VOL. 10 • FASC. 1 • NÚM. 19 • ABRIL 2003web0.aeartroscopia.com/sites/default/files/documentos/Cuadernos/... · Dr. Miguel Llobet (Barcelona) Dr. Manuel Mendoza (Barcelona)

V O L . 1 0 • F A S C . 1 • N Ú M . 1 9 • A B R I L 2 0 0 3

REVISTA INCLUIDA ENEXCERPTA MEDICA/EMBASE

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revista de la asociacion española de artroscopia (a.e.a.)

Vol. 10 - Fasc. 1 - NÚm. 19 - abril 2003

Director: Prof. Javier Vaquero MartínRedactor Jefe: Dr. Pedro Luis Ripoll

Junta Directiva Actual:

Presidente:Dr. J. Achalandabaso Alfonso

Vice-Presidente:Dr. A. Estévez Ruiz de Castañeda

Secretario:Dr. M. Díaz Samada

Tesorero:Dr. J. Mª Altisench Bosch

Vocales:Dr. A. Calvo DíazDr. E. Estany RaluyDr. G. Garcés Martín

Copyright de los textos originales 2003. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo foto-copias, grabaciones o cualquier sistema de reproducción, sin la autoriza-ción por escrito de los titulares del Copyright. Los editores no se declaran responsables de las opiniones reflejadas en los artículos publicados.

Consejo de Redacción:

Dr. Manuel Baro (Tenerife)Dr. Joaquín Cabot (Barcelona)Dr. Ramón Cugat (Barcelona)Dr. Miguel Llobet (Barcelona)Dr. Manuel Mendoza (Barcelona)Dr. Raúl Puig-Adell (Barcelona)Dr. Juan José Rey (Pamplona)

Corresponsales:

Andalucía: Dr. Manuel Zabala GamarraAragón: Dr. Antonio LaclérigaBaleares: Dr. Félix Pons DelgadoCanarias: Dr. José Luis Pais BritoCantabria: Dr. Angel SerranoCastilla: Dr. José Díaz ValeroCataluña: Dr. José Mª Altisench BoschExtremadura: Dr. José Mª Cortés VidaGalicia: Dr. Luis Fernández GilinoMurcia: Dr. Pedro Luis RipollNavarra: Dr. J. Ramón Valentí NinPaís Vasco: Dr. J. Achalandabaso AlfonsoValencia: Dr. Enrique Gastaldi Rodrigo

Secretario de redacción:

Dr. Juan Ramón Valentí

Fundador: Dr. Enrique Galindo Andújar

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Vol. 10 - Fasc. 1 - NÚm. 19 - abril 2003

S U M A R I OHemos cumplido 10 añosE. Galindo Andújar ........................................................................................................................ 10

Aplicación de plasma autólogo rico en factoresde crecimiento en cirugía artroscópicaM. Sánchez, J. Azofra, B. Aizpurúa,R. Elorriaga, E. Anitua, I. Andía .................................................................................................... 12

Relación anatómica del tendón poplíteo y el cuerno posterior del menisco lateral de la articulación de rodilla.Implicaciones funcionales.D. Sánchez, P. Ripalda, F. Forriol ................................................................................................ 20

Meniscos discoideos en los niños y adolescentes.Nuestra experiencia en los últimos 15 años.R. Ullot, S. Cepero, S. Sastre, J.A. Guillén, J.C. Martínez ........................................................... 28

Luxación recidivante de hombro. Tratamiento conBankart artroscópico. Estudio de las recidivas postquirúrgicas.E. Galindo Martens, E. Galindo Andújar ..................................................................................... 34

La artroscopia de tobilloJ. Achalandabaso, E. Estany, R. Puig-Adell, P. Golanó ............................................................ .... 44

Ligamento coracoacromial: anatomía de superficie.¿Lo representamos correctamente?P. Golanó, O. Fariñas, I. Sáenz, E. Estany,J. Achalandabaso, A. Estévez ....................................................................................................... 52

Agenda .......................................................................................................................................... 58

Noticias .................................................................................................................................... .... 61


c u a r n o s

ArtroscopiA de

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Vol. 10 - Fasc. 1 - Num. 19 - april 2003

C O N T E N T SWe are now ten years oldE. Galindo Andújar ......................................................................................................................... 10

Use of autologous plasma rich in growth factorsin arthroscopic surgeryM. Sánchez, J. Azofra, B. Aizpurúa,R. Elorriaga, E. Anitua, I. Andía .................................................................................................... 12

Anatomic relationship between the m. popliteustendon and the posterior horn of the lateralmeniscus of the knee. Functional implications.D. Sánchez, P. Ripalda, F. Forriol ................................................................................................ 20

Discoid meniscus in children and adolescents.Our experience in the last 15 years.R. Ullot, S. Cepero, S. Sastre, J.A. Guillén, J.C. Martínez ........................................................... 28

Recurrent luxation of the shoulder. Management with anarthroscopic Bankart procedure. Study of post-surgical recurrences.E. Galindo Martens, E. Galindo Andújar ..................................................................................... 34

Arthroscopy of the ankleJ. Achalandabaso, E. Estany, R. Puig-Adell, P. Golanó ............................................................ .... 44

Coracoacromial ligament: surface anatomy. Do we represent it correctly?P. Golanó, O. Fariñas, I. Sáenz, E. Estany,J. Achalandabaso, A. Estévez ....................................................................................................... 52

Agenda .......................................................................................................................................... 58

News ......................................................................................................................................... .... 61


c u a r n o s

ArtroscopiA de

9

Editorial

Cuadernos de Artroscopia, Vol. 10, fasc. 1, nº 19. Abril 2003.

asi parafraseando al famoso tango, podríamos decir que 10 años no es nada, pero a los que pusimos toda nuestra ilusión y nuestro empeño en hacer una

revista propia que fuera el medio de comunicación de nuestras ideas y experiencias en el apasionante mundo de la artroscopia, nos llena de satisfacción el completar una década.

No es fácil encontrar tiempo para preguntarnos sobre lo que estamos haciendo, ni mucho menos plasmar las ideas en un papel bien escrito, pero cuando todo esto se consigue, es raro que destinemos este esfuerzo a una revista de las que no tienen “impacto” según los cánones importados de fuera de nuestras fronteras. Sin embargo, Cuadernos ha conseguido mantener un nivel científico digno y una presentación excelen-te, y quizás sea este formato novedoso en el que se impone el impacto visual de las imágenes en color sobre las tediosas explicaciones en el texto lo que ha dado “gancho” a nuestra revista y nos permite estar vivos, cuando otras publicaciones han ido extin-guiéndose paulatinamente. Su inclusión en Excerpta Médica y Embase nos proporcionó la mayor alegría de su corta andadura.

Es tiempo de celebraciones y aniversarios, pero también de pensar lo que queremos hacer de cara al futuro para mantener la longevidad de esta publicación, amenazada en su subsistencia por las revistas de más prestigio, por un lado, y por la accesibilidad y espectacularidad que Internet nos ofrece. Ésta será la decisión de la Junta y de todos los socios de la Asociación Española de Artroscopia, pero desde aquí quiero ratificar mi renovado compromiso y mi inalterable ilusión al frente de este proyecto mientras que lo creáis oportuno.

Sólo me queda decir muchas gracias a todos los que habéis robado unas horas a vuestras obligaciones y a vuestra familia para contribuir a que nuestro Cuadernos de Artros-copia siga cumpliendo años.

Prof. Javier Vaquero MartínDirector de la revista Cuadernos de Artroscopia

C

e todos es sabido, que una ce-lebración de cumpleaños que

se precie, requiere al menos de unas palabras de agradecimiento por parte del que, por suer-te, ha llegado a cumplirlos..., palabras que han de ser, por fuerza, espontáneas, sentidas, y a ser posible breves, siguiendo el aforismo de D. Baltasar Gracián que afirma que “lo bueno, si breve, dos veces bueno”; aunque si este erudito poeta hubiera sido consecuente con ese pensa-miento, mejor hubiera dicho “lo bue..., si bre... dos ve... bue...”.

El mérito de la brevedad, sobre todo en char-las y conferencias, empecé a intuirlo hablando con un colega mexicano, que me confesó que habiendo sido invitado a dar una charla de nuestra especialidad en un selecto Club de la capital azteca le preguntó al Presidente del Club cuánto tiempo le parecía oportuno o con-veniente que debía hablar..., a lo que el Presi-dente le contestó: “No, Doctor, usted puede hablar todo el tiempo que quiera,… pero noso-tros a las tres nos vamos...”

También es sabido que la cosa que más con-serva y sostiene las obras, tanto de la Naturale-za como del Hombre, en la memoria de los mortales, son las “historias” y los libros en que se hallan escritas, para que puedan pasarse de generación en generación... puesto que “tem-pus fugit, opera manent...”.

Acorde con ese pensamiento, hace ya 10 años que un grupo de profesionales universita-rios quisieron plasmar por escrito, de mejor o peor manera sus “historias”, y ello porque co-mo dice el clérigo sevillano Francisco López de Gómara, “toda historia, aunque no esté bien escrita, deleita...”

Y la realidad es que, como en un suspiro, ya han pasado 10 años y parece que fue ayer...

No nos gustaban nuestras fotos en blanco y negro de otras revistas, y teníamos que inten-tarlo; era difícil, era muy costoso, no habría suficiente tirada, era un sueño... quizás una locura...

Era punto menos que imposible, dijeron nuestros asesores.

Y tal vez ese fue el reto, y por eso lo hicimos. Habían pasado 10 años haciendo “lo difícil”,

de manera que, como en cualquier empresa humana creativa, que tiende a superarse, nece-sitábamos hacer “algo imposible”.

Recuerdo que nos sentamos alrededor de una vieja mesa en nuestra entrañable Facultad de Medicina de la Complutense, y allí estábais todos otra vez: Javier Vaquero, R. Puig-Adell, R. Cugat, Achalandabaso, Luis Alcocer, Ton Estévez, J.J. Rey... Enrique Noguera nos mira-ba, nos seguirá mirando.

Ya teníamos menos pelo y barba, pero la mis-ma renovada energía.

Os dije mi sueño, entre todos hicimos una tormenta de ideas, miré vuestras caras y supe que el sueño no tardaría en convertirse en rea-lidad.

Se procedió a diseñar la primera portada uti-lizando para ello el fondo de una diapositiva con la alegoría de la tormenta, que supuso la artroscopia en el mundo de la cirugía articular... y coherentes con nuestra eterna mal disimulada modestia, no nos atrevimos a llamarla “Revista”, y pensamos que el término “Cuadernos”, cua-draba mejor con nuestras intenciones. Todo en color y papel de 135 gramos y así fue que nació nuestra “niña bonita”.

D

10 Cuadernos de Artroscopia, Vol. 10, fasc. 1, nº 19. Abril 2003, págs. 10-11

Hemos cumplido10 años…

E. Galindo Andújar

Fundador de la revista Cuadernos de Artroscopia

Los de siempre, los de mal agüero, los es-cépticos pronosticaron que no llegaríamos a publicar ni siquiera tres números... pero es que ser escéptico es algo fácil de conseguir en la vida..., basta con deslizar el labio inferior y medio balbucir la expresión ¡bah! Ellos siem-pre se conforman con lo que tienen, no aspi-ran a más, y lo que es peor les molesta que los demás lo hagan... Su eslogan podría ser: “Hay que conformarse y pensar que sólo hay una cosa peor que encontrarse un gusano en una manzana..., y es encontrarse con la mitad del gusano”.

Pero los hechos suelen ser tozudos, y siempre acompañan a los que tienen fe en sus ideas y proyectos; y así, Javier Vaquero recogió el “tes-tigo”, y con su habitual maestría ha venido manejando el timón de esta nave, hasta llegar a los 10 años. Nuestro “Cuadernos...”, ha pasado la infancia y ahora empieza su adolescencia.

“Cuadernos de Artroscopia” es ahora una Re-vista madura, y la técnica se ha consolidado hasta el punto de que las nuevas generaciones

de cirujanos traumatólogos no han visto ningu-na meniscectomía o reconstrucción de LCA abierto,...

Creo, como tú, querido Presidente Acha, que en el futuro será lo que nosotros queramos que sea pero, de momento, “Cuadernos de Artros-copia” es sin duda la mejor Revista de Artrosco-pia de España.

En definitiva, felicitémonos por estos diez años de vida de “Cuadernos”, que hemos he-cho posible entre todos, formando una gran familia, aunque como en toda familia haya ha-bido y hay y habrá sus diferencias lógicas y naturales, y hasta es bueno que las haya, pues ellas, sin duda, han ayudado al crecimiento y desarrollo de “Cuadernos”.

Es el momento de que brindemos por estos primeros 10 años que estamos cumpliendo, y porque Dios nos dé salud a todos para poder ver crecer a nuestro querido “Cuadernos de Artroscopia” al menos otros diez años.

¡Felicidades a todos¡ y gracias por vuestra co-laboración entusiasta.

11Cuader. Artroscopia, Vol. 10, fasc. 1, nº 19. Abril 2003.

E. Galindo andÚjar

n la actualidad, los avances en las diferentes especialidades de la

medicina se deben al esfuerzo y a la participa-

ción de distintas ramas de la ciencia: bioinge-niería, informática, química, biología y medici-na. De esta colaboración entre disciplinas han

La utilización de plasma autólogo rico en factores de crecimiento (PRGF), tiene como objetivo mejo-rar la evolución quirúrgica, reforzando y poten-ciando el proceso de reparación fisiológica, ade-más de permitir una regeneración más rápida y de mayor calidad en los tejidos conjuntivos dañados. Se describe el método de aplicación de PRGF en la cirugía artroscópica de las plastias del liga-mento cruzado anterior. Se compara la evolución clínica en 50 plastias realizadas sin PRGF y 50 plastias aplicando PRGF. Cuando se utiliza PRGF, asociado a la cirugía, las complicaciones postoperatorias y los signos inflamatorios son menores, se acelera la cicatrización de las heri-das y la integración de la plastia. La utilización de PRGF no implica ningún riesgo ni complicación para el paciente, y los beneficios de su aplicación son considerables.

Palabras clave: Artroscopia de rodilla, recons-trucción del ligamento cruzado anterior, factores de crecimiento.

Use of autologous plasma rich in growth fac-tors in arthroscopic surgery. The application of an autologous plasma rich in growth factors (PRGF), is beneficial in restoring connective tissues through the enhancement and accelera-tion of the healing process. This is achieved by creating conditions that allowed natural healing to proceed. The procedure for the application of PRGF during the reconstruction of the anterior cruciate ligament (ACL) is described. Clinical outcome following ACL reconstruction, with and without PRGF, was evaluated. Postoperative complications and inflammation are reduced; healing and remodeling rates of the autologous tendon graft are improved with the use of PRGF. It has not got risks and the benefits for the pa-tient are enormous.

Key words: Knee arthroscopy, ACL reconstruc-tion, growth factors.

E12 Cuadernos de Artroscopia, Vol. 10, fasc. 1, nº 19. Abril 2003, págs. 12-19

Aplicación de plasma autólogo rico en factores de crecimiento

en cirugía artroscópicaM. Sánchez(1), J. Azofra(1), B. Aizpurúa(1),

R. Elorriaga(1), E. Anitua(2), I. Andía(3)

(1)Unidad de Cirugía Artroscópica. Clínica USP La Esperanza. Vitoria-Gasteiz.

(2)Biotechnology Institute (BTI). Vitoria-Gasteiz.(3)Dpto. Investigación Neuroquímica. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud.

Correspondencia: D. Juan Azofra

Unidad de Cirugía ArtroscópicaClínica USP La Esperanza

01002 Vitoria-Gasteize-mail: juan.azofra@cle,uspeurope.com

surgido progresos espectaculares en los últimos años; obtener aplicaciones clínicas prácticas derivadas de estas investigaciones biológicas y moleculares es uno de los retos a los que ahora nos enfrentamos(1).

Entre los objetivos prioritarios de estas disci-plinas está averiguar los mecanismos molecula-res que controlan la señalización celular y con-ducen a la regeneración de los tejidos conjuntivos: cartílago, hueso y tejidos conjunti-vos blandos.

Estos conocimientos aportan una nueva per-cepción de los procesos fisiológicos implicados en la reparación y regeneración de estos tejidos y permiten el desarrollo de nuevos abordajes terapéuticos.

Las proteínas son las responsables directas del estado y destino celulares en las distintas situaciones patológicas o traumatológicas; den-tro de este contexto biológico están los factores de crecimiento, que controlan la evolución de los procesos de regeneración y reparación de los distintos tejidos. Los factores de crecimiento tienen capacidad para regular funciones celula-res importantes como son la proliferación, mi-gración y diferenciación celular y síntesis de matriz extracelular, todos ellos procesos esen-ciales en la reparación y regeneración(2,3).

Estudios recientes in vivo e in vitro han mostrado aumentos significativos en parámetros indica-dores de la actividad celular, así como mejoría de la regeneración mediante la aplicación de diversos factores de crecimiento(4,5,6).

También, derivado de estos trabajos de inves-tigación, se sabe que la expresión de los facto-res de crecimiento y de sus receptores se en-cuentra modulada después de una lesión y las células de los tejidos en proceso de regenera-ción son sensibles a la interacción con los fac-tores de crecimiento(7,8).

A pesar de las evidencias experimentales en modelos animales y cultivos celulares, hasta ahora no existían evidencias clínicas del poten-cial terapéutico de los factores de crecimiento en el área de la Traumatología(9, 10).

Nuestro trabajo está basado en la utilización de un plasma autólogo rico en factores de cre-cimiento (PRGF), obtenido de la sangre del propio paciente, mediante un procedimiento sencillo. Nuestra hipótesis se basa en que la presencia de PRGF en el lugar de la lesión ace-lera la regeneración de los tejidos locales me-diante un mecanismo que reproduce las etapas fisiológicas iniciales de la reparación tisular(11)

Este proceso implica, inicialmente, la forma-ción de un trombo que garantice la hemostasia. Atrapadas en este trombo se encuentran las plaquetas, cuya función fisiológica reconocida hasta ahora era impedir el sangrado, pero en la actualidad, y como resultado de estudios re-cientes, se les asigna el papel de transportado-ras de distintas proteínas(12). Una vez activadas las plaquetas, liberan diversas proteínas entre las que se encuentran: el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), factor de crecimiento transformante beta-1 (TGF-β1), fac-tor de crecimiento vascular endotelial (VEGF), factor de crecimiento fibroblástico básico (bFGF), factor de crecimiento insulínico tipo I (IGF-I) y factor de crecimiento epidérmico (EGF)(13,14). Esta combinación de sustancias ac-túa sobre las células locales provocando res-puestas específicas.

Las primeras aplicaciones clínicas del PRGF autólogo fueron en cirugía oral(15). El benefi-cio clínico obtenido en esta especialidad se debe a la capacidad de estas proteínas para acelerar la reparación de los tejidos blandos, así como la regeneración ósea en la prepara-ción de áreas futuras para la colocación de implantes dentales(16). Estos resultados clíni-cos en el área de la implantología oral, junto con los trabajos experimentales en cultivos celulares y modelos animales citados anterior-mente, sientan las bases para la utilización del PRGF en Traumatología.

El objetivo de este trabajo es describir nuevas estrategias de aplicación de PRGF en la cirugía artroscópica. Hemos elegido las plastias de LCA ya que disponemos de una casuística conside-rable (más de 75 pacientes con plastias de LCA en los que se ha aplicado PRGF) y más de un año y medio de evolución (comenzamos a apli-carlo a finales de 2001).

MATERIAL Y MÉTODOS

Para valorar las ventajas de la utilización del PRGF se ha realizado un estudio retrospectivo, utilizando los datos extraídos de las historias clínicas de 100 plastias de LCA realizadas en la Unidad de Cirugía Artroscópica, Clínica USP La Esperanza, Vitoria-Gasteiz

Se han dividido en dos grupos:Grupo A: 50 últimas plastias realizadas sin

PRGF.Grupo B: primeras 50 plastias realizadas con

PRGF.


M. Sánchez et al.

Descripción de los grupos

• Grupo AEdad media: 26,7 ± 8,4 años.- 41 plastias de pata de ganso tetrafascicula-

res, fijación transversa transcondílea.- 9 aloinjertos de tendón rotuliano congelado.Gestos adicionales sobre meniscos y/o lesio-

nes condrales:58% (29 rodillas):- Meniscectomías: 13 internas, 4 externas, 1

doble. - 8 suturas meniscales. - 3 desbridamientos sobre lesiones osteocon-

drales.

• Grupo BEdad media: 29,6 ± 9,5 años- 39 plastias de pata de ganso tetrafascicula-

res, fijación transversa transcondílea.- 11 aloinjertos de tendón rotuliano congela-

do.Gestos adicionales sobre meniscos y/o lesio-

nes condrales:76% (38 rodillas):- Meniscectomías: 10 internas, 10 externas y 4

dobles.- 9 suturas meniscales.- 7 desbridamientos sobre lesiones osteocon-

drales.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Preparación del PRGF

Se realiza una extracción de 40 ml de sangre al paciente mediante punción venosa, unos minu-tos antes de comenzar la cirugía y de la admi-nistración de la anestesia.

La sangre se recoge en tubos que contienen citrato sódico 3,8% como anticoagulante.

El plasma se separa mediante centrifugación a 450 g (1800 rpm) durante ocho minutos (PRGF System III, BTI, Vitoria-Gasteiz) (Figura 1A).

El volumen de plasma por tubo de 4,5 ml, que se obtiene tras la centrifugación, será de unos 2 ml, cuando el hematocrito esté dentro de los parámetros clínicos habituales.

Como resultado de esta centrifugación se consigue un gradiente en la concentración de plaquetas, siendo la cantidad de plaquetas máxima en la fracción plasmática de 0,5 ml si-tuada inmediatamente por encima de la serie roja (Figura 1B).

Utilizando este procedimiento, se obtienen cuatro fracciones plasmáticas que se diferencian en el contenido de factores de crecimiento: la fracción situada inmediatamente por encima de la serie roja es muy rica en plaquetas y en facto-res de crecimiento; dicha fracción, además de contener mayor número de plaquetas, contiene las plaquetas más densas, con mayor contenido de factores de crecimiento. Para activar las pla-quetas y coagular el fibrinógeno, se añaden 50 µl de cloruro cálcico por cada ml de plasma. Dependiendo de la aplicación concreta, esta preparación se utilizará directamente en estado líquido, para que la coagulación ocurra en el lugar de la lesión. Como alternativa, se dejará coagular en el tubo o en el recipiente adecua-do y se colocará a continuación (Figura 1C).

Aplicación del PRGF encirugía artroscópica

La aplicación del PRGF apenas interfiere en los gestos habituales de las técnicas de las plastias con pata de ganso o HTH. Así, los tendones (autólogos o aloinjertos), una vez obtenidos, se colocan en un recipiente estéril con el PRGF

14 Cuader. Artroscopia, Vol. 10, fasc. 1, nº 19. Abril 2003.

AplicAciÓn de plASMA AutÓlogo...

Figura 1. A) Equipo para la obtención de plasma rico en factores de crecimiento (PRGF); B) Sepa-ración de las diferentes fracciones plasmáticas en un gradiente de densidad; C) Coágulo recién for-mado, rico en factores de crecimiento.

A

B C

“activado”, de forma que se van a empapar con fibrina y factores de crecimiento (Figuras 2A y 2B). La fibrina va a servir de adherente inicial, además de favorecer la migración y el soporte de las células implicadas en la reparación, ace-lerando y favoreciendo la integración de la plastia. En nuestra técnica con “pata de ganso”

M. Sánchez et al.


Figura 2. Injertos bañados por el PRGF en reci-pientes estériles. A) Aloinjerto de tendón rotulia-no. B) Tendones semitendinoso y recto interno. C) Taco óseo de tibia.

C

B

A

Figura 3. Imágenes artroscópicas en “vacío” de plastias impregnadas con PRGF. A) Aloinjerto. B) Pata de ganso. C) Infiltración de plastia con PRGF.

C

B

A

también empapamos el taco óseo obtenido del túnel tibial (Figura 2C) para, posteriormente, reponerlo en el mismo túnel y aumentar la fija-ción de la plastia.

Cuando finalmente se introduce la plastia in-traarticular (Figuras 3A y 3B), se cierra la entra-da del suero de irrigación para evitar arrastrar el PRGF y se aspira el suero de la articulación para evitar diluirlo. Una vez colocada la plastia, el PRGF activado (pero aún en forma líquida) se infiltra con una aguja (Figura 3C) el interior de la plastia, los túneles y la condiloplastia.

A nivel de las zonas donantes (inserción en metáfisis tibial interna para “pata de ganso” o

en su caso en la rótula, TTA y tendón rotuliano para los HTH) se coloca el PRGF activado en forma coagulada para favorecer la hemostasia y la reparación de la zona.

RESULTADOS

Los datos obtenidos de las historias clínicas co-rrespondientes a las 50 últimas plastias realiza-das antes de la utilización del PRGF y las 50 primeras plastias en las que se utilizó PRGF son los siguientes (Tabla I).

En las exploraciones radiológicas, realizadas al mes de la intervención, se ha objetivado en



Tabla I

Resultados obtenidos

Evolución clínica Grupo A Grupo A 50 pacientes 50 pacientes (sin PRGF) (conn PRGF)

Presencia de grandes hematomas postoperatorios 18% 6%que cursan con dolor, edema pretibial y febrícula. (9 pacientes) (3 pacientes) Presencia de hematomas menores 30% 16% (15 pacientes) (8 pacientes)

Artritis infecciosa (se resolvieron con sinovectomía, 2% 2%lavado artroscópico y tramiento antibiótico, 6 semanas) (1 paciente) (1 paciente)

Derrames postoperatorios que al menos requirieron 26% 24%de una artrocentesis evacuadora (13 pacientes) (12 pacientes) El síndrome del “Cíclope” ha obligado a realizar una artrolisis 6% 2% (3 pacientes) (1 paciente)

Manipulaciones forzadas 4% 0 (2 pacientes)

Rodillas perfectamente estables 70% 82% (35 pacientes) (41 pacientes)

Rodillas que presentan una maniobra de Lachman 30% 18%con un tope anterior, con test dinámico (pívot-shift) (15 pacientes) (9 pacientes)negativo ó insinuación del mismo. Movilidad completa 62% 62% (31 pacientes) (31 pacientes)

La limitación de la flexión por debajo de los 120º 4% 4% (2 pacientes) (2 pacientes)

Falta de extensión, sin contar los casos de cíclopes: 8% 18%“flexo” menor ó igual a 5º y tolerable. (4 pacientes) (9 pacientes)

el grupo B, que los túneles óseos de la tibia apenas son visualizados en comparación con las radiografías del grupo A (Figuras 4A y 4B).

La imagen artroscópica de la plastia, en una reintervención realizada en el grupo B (extrac-ción de grapas) a los ocho meses de la inter-vención, muestra un excelente aspecto (Figura 5A) y una óptima integración de la plastia, que también se aprecia en las imágenes de resonan-cia magnética (Figura 5B).

DISCUSIÓN

Durante los últimos años, en el área de la Trau-matología, se ha puesto un énfasis especial en los aspectos mecánicos. En la actualidad, se reconoce que el entorno mecánico tiene una gran influencia en la regeneración de los teji-dos músculo-esqueléticos, pero no se puede ignorar el entorno biológico y los aspectos ce-lulares. Las bases racionales para el tratamiento de lesiones traumatológicas dependerá, por tanto, de la interacción de los elementos bioló-gicos con el entorno mecánico y de la optimi-zación de ambos(17,18).

En este sentido, se han desarrollado en la actualidad múltiples líneas de investigación que estudian cómo mejorar, por ejemplo, la integra-ción de las prótesis al hueso, la regeneración precoz de tejidos blandos o la formación acele-rada del callo de fractura, procurando conse-guir una recuperación funcional óptima, en un periodo de tiempo lo más corto posible. Dentro de este contexto, en los últimos tiempos han aparecido múltiples trabajos dedicados al estu-dio y a la utilización clínica de las proteínas

morfogenéticas, BMPs(19,20,21) y de los factores de crecimiento(22,23); el objeto de estos estudios es determinar las combinaciones más adecua-das de estas proteínas y con mayor potencia, el tiempo de exposición más eficaz, las dosis tera-péuticas más efectivas, así como definir los ve-hículos adecuados para su liberación.

Mientras se avanza en este sentido, la utiliza-ción clínica de los factores de crecimiento pla-quetarios es una alternativa eficaz. En los teji-dos intraarticulares, es posible que las dificultades en la reparación pueden ser debi-das a la falta de vascularización, tras la lesión; en este sentido, en la actualidad se realizan trabajos experimentales en animales, para valo-rar el papel del VEGF y de sus receptores en la remodelación de los injertos de tendón utiliza-dos en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior(7). La preparación de PRGF que utiliza-mos contiene, entre otras proteínas, una con-centración considerable del factor de creci-miento derivado de las plaquetas, PDGF, al que se le atribuyen importantes efectos mitógenos. La aplicación de PRGF intraarticular va a provo-car, por tanto, la proliferación de las células

M. Sánchez et al.


Figura 4. Radiografías postoperatorias, al mes de la intervención. Se observa la diferente integra-ción de los túneles tibiales (flechas). A) Con PRGF; B) Sin PRGF.

A B

A

Figura 5. A) Aspecto artroscópico de la plastia del ligamento cruzado anterior tetrafascicular de “pata de ganso”, tratado con PRGF, después de ocho meses. B) Aspecto con RM.

B

locales de los tejidos conjuntivos densos, facili-tando la reparación.

Los excelentes resultados obtenidos por el Dr. E. Anitua en el campo de la implantología dental nos animaron a incorporar la utilización de PRGF en nuestra especialidad. En octubre de 2001, iniciamos la aplicación de PRGF en diferentes patologías y situaciones como úlce-ras cutáneas, roturas tendinosas(10) y muscula-res, fracturas, pseudoartrosis, lesiones condra-les(9) y plastias de LCA, consiguiendo grandes beneficios para nuestros pacientes.

Nuestros datos clínicos indican que la utili-zación de PRGF favorece la minimización de hematomas y de signos inflamatorios en el

período postoperatorio; el proceso de recupe-ración es mejor tolerado, ya que disminuye el dolor, y además es más rápido. También pare-ce que se acelera la integración de la plastia, hecho que podemos observar al valorar la in-tegración de los túneles en las radiografías simples (Figura 4A) y en las resonancias (Figu-ra 5B).

El análisis de las observaciones clínicas indica que el grupo con PRGF presenta un mayor nú-mero de rodillas estables; los tests exploratorios (Lachman y Pivot-Shift) que se realizaron trans-curridos seis meses de la intervención indican que el grupo tratado con PRGF presenta un mayor índice de estabilidad.



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on el movimiento articular, la posición de cada menisco vie-

ne determinada por sus estructuras tanto acti-vas como pasivas.

Durante la flexión, los meniscos retroceden y se adaptan de forma desigual. El menisco

lateral recorre 2 veces la distancia del medial y los cuernos anteriores más que los posterio-res para mantener la congruencia de la super-ficie articular, mientras que los cóndilos femo-rales giran sobre las superficies tibiales(1-3). Esto explica que las inserciones posteriores de

Se estudia la relación del cuerno posterior del menisco lateral con el tendón del m. poplíteo en tres especies con distinta forma de marcha (hombre, macaco y oveja). No se han encontra-do uniones directas entre ambas estructuras en ninguna de las especies analizadas, por lo que no parece posible que una de las funciones del m. poplíteo sea la de tirar del menisco lateral hacia atrás para evitar su pinzamiento durante el movimiento articular.

Palabras clave: Rodilla, anatomía, tendón poplí-teo, menisco lateral.

Anatomic relationship between the m. popli-teus tendon and the posterior horn of the late-ral meniscus of the knee. Functional implica-tions. The relationship between the posterior horn of the lateral meniscus and the m. popliteus tendon has been examined in three species with different gait forms (man, macaque and sheep). No direct unions have been found between the two structu-res; it thus does not seem possible that one of the functions of the m. popliteus migth be pulling the lateral meniscus backwards in order to prevent it from becoming pinched during articular movement.

Key words: Knee, anatomy, m. popliteus tendon, lateral meniscus.

C20 Cuadernos de Artroscopia, Vol. 10, fasc. 1, nº 19. Abril 2003, págs. 20-27

Relación anatómica del tendón poplíteo y el cuerno posterior

del menisco lateral dela articulación de la rodilla.Implicaciones funcionales

D. Sánchez, P. Ripalda, F. Forriol

Laboratorio de Ortopedia Experimental. Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Clínica Universitaria, Facultad de Medicina.Universidad de Navarra.

Correspondencia: D. Francisco Forriol

Dpto. COTClínica Universitaria

Avda. Pío XII, s/n. 31008 Pamplona

los meniscos, sobre todo las del menisco me-dial, restrinjan su movilidad(3).

El menisco lateral queda fijo en su asta ante-rior por un ligamento meniscal antero-externo a la superficie prespinal. La cápsula externa está unida al menisco lateral por medio de los vasos del tracto íliotibial(4), excepto en su parte posterior, que es libre donde cruza el tendón del m. poplíteo. El menisco lateral está cruzado postero-lateralmente por el tendón del m. po-plíteo que lo separa del ligamento lateral exter-no, y se ha descrito una zona avascular en el cuerno posterior del menisco lateral que se corresponde con el área en contacto con el tendón del m. poplíteo(5,6).

El cuerno posterior del menisco lateral se inser-ta en la parte media de la fosa interglenoidea posterior y, en ocasiones, surgen expansiones a la cara lateral del cóndilo femoral interno, por detrás del ligamento cruzado posterior, el liga-mento menisco-femoral posterior o ligamento de Wrisberg o por delante del mismo, el ligamento menisco-femoral anterior o ligamento de Hum-phrey. Lahlaidi(7) diferencia seis grupos de unio-nes del cuerno posterior del menisco lateral. Dentro de los ligamentos menisco-femorales postero-externos, a la variedad posterior, tam-bién se conoce con el nombre de tercer ligamen-to cruzado o ligamento accesorio posterior(8).

Diferentes estudios han examinado la inci-dencia de estos ligamentos desde que Radoie-vich(9), en 1931, efectuase el primer estudio sistemático de su incidencia. Encontró el liga-mento menisco-femoral en el 94% de los 105 especímenes estudiados. Heller y Langman(10) los vieron en el 71% de las 140 piezas estudia-das, y Gupte et al.(11) vieron que el ligamento cruzado posterior está formado siempre por dos fascículos, aunque los ligamentos menisco-femorales los encontraron en el 50% de las ro-dillas estudiadas. Otros autores encuentran, al menos, uno de los ligamentos en todos los ca-sos(12-17).

Gupte et al.(18) encontraron que ambos liga-mentos menisco-femorales coexisten en especí-menes de donantes jóvenes, sugiriendo que pueden degenerar con la edad. También se ha señalado que el ligamento menisco-femoral posterior es siempre mayor en longitud, en an-chura y en grosor que el menisco-femoral ante-rior (Candiollo – Poynton – Yamamoto).

Radoievich(9) señaló que también es posible que no exista la inserción del cuerno posterior del menisco lateral, constituyendo un cuerno

posterior flotante y es fácil, por otro lado, que los ligamentos menisco-femorales se confun-dan con los fascículos del ligamento cruzado posterior(8).

También las uniones menisco-tibiales del cuerno posterior del menisco lateral son muy variadas. La clasificación efectuada por Lahlai-di(7) distingue cinco tipos distintos; también Candiollo y Gautero(19) han descrito la posibili-dad del menisco lateral sin inserción tibial.

El cuerno posterior del menisco lateral que-da, por tanto, sólidamente unido al ligamento cruzado posterior (LCP), al ligamento cruzado anterior (LCA) y a la superficie articular tibial. Sin embargo, según Last(20,21), la parte más in-terna del tendón del m. poplíteo se inserta en el menisco lateral para controlar la movilidad de su cuerno posterior con los ligamentos me-nisco-femorales y por el propio m. poplíteo, que Segal y Jacob(22) denominan amarre lateral dinámico.

El objetivo de este trabajo es establecer la relación del tendón del m. poplíteo con el me-nisco lateral de la articulación de la rodilla en la rodilla humana, del mono y del cordero, tres especies con tres tipos de marcha diferentes.

MAteRiAl y MétoDoS

Como material de estudio analizamos: a) Meniscos laterales procedentes de donantes

humanos del programa de donación de órga-nos para trasplantes, con edades comprendidas entre los 14 y los 40 años. En el momento de la extracción se desecharon los meniscos de rodi-llas con alteraciones macroscópicas articulares. Se aprovecharon 14 rodillas de 9 donantes.

b) Meniscos laterales de mono (Macaca fascicula-ris o Synomologus monkey), entre 3 y 4 años de edad (adolescente), y de peso comprendido entre 2,5 y 3 kg. Se emplearon 15 rodillas de 13 ani-males.

c) Meniscos laterales de cordero (Ovis aries) de raza churra, entre 4-6 meses de edad y un peso comprendido entre 20 y 25 kg. Se emplearon 13 rodillas procedentes de otros tantos animales.

Los meniscos se obtuvieron, en el caso de los animales, tras su sacrificio mediante la inyec-ción endovenosa de 5 meq de cloruro potásico (KCl), previa anestesia con pentobarbital sódi-co (1,5 mg/kg peso). Tras la desarticulación de la rodilla se extirparon ambos meniscos, segui-do de su inclusión en líquido de Bouín, apun-tando el número del animal, lado de la extremi-


D. SÁnchez et al.

dad y menisco interno o externo y resecando la superficie articular femoral.

En el caso del hombre, los meniscos latera-les fueron extraídos en el quirófano, bajo téc-

nicas de rigurosa asepsia, inmediatamente después de la suspensión de los mecanismos de soporte vital artificial del donante.

En todos los casos seguimos la misma técnica de extracción, que explicamos señalando las modificaciones empleadas para cada especie.

Mediante una incisión media o pararrotulia-na en la cara anterior de la rodilla, se realizó una disección del aparato extensor a ambos lados del tendón cuadricipital, rótula y liga-mento rotuliano, seguido de su desinserción distal en la tuberosidad tibial anterior en el caso de las rodillas de Macaca fascicularis y Ovis aries, mientras que en el hombre la desinser-ción fue proximal, seccionando el tendón cuadricipital, pues el ligamento rotuliano fue utilizado como aloinjerto criopreservado, in-cluyendo una porción de la tuberosidad tibial anterior para las cirugías de reconstrucción del ligamento cruzado.

Posteriormente, se disecó y desinsertó proxi-malmente la cápsula articular hasta dejar expues-tas las estructuras meniscales en el reborde de ambas mesetas tibiales y protegidas de una posi-ble lesión de su reborde periférico (Figura 1).

A continuación, se practicó la luxación de la rodilla, seccionando ambos ligamentos cruza-dos usando la vía intercondílea, y desinsertan-do proximalmente los ligamentos colaterales. Este procedimiento permitió una maniobra de cajón anterior con la que se expuso gran parte de ambos meniscos. Se accedió a la visualiza-ción completa de los meniscos liberando las estructuras posteriores en los casos en que fue necesario. Finalmente, con una cuidadosa di-sección, se extrajeron los meniscos.


RelaciÓn anatÓmica Del tenDÓn...

Figura 1. A) Menisco lateral. Hiato del m. poplíteo. B) Ligamento lateral externo (LLE) e inserción del m. poplíteo en el cóndilo femoral. C) Resección del LLE viendo la inserción del tendón del m. poplíteo. D) LCP y ligamento de Wrisberg.

C D

A B

Tabla I

DistribuciÓn De los meniscos

Menisco Humano Macaco Cordero

Número 9 13 13

Lado 3 derecho 7 derecho 9 derecho 6 izquierdo 8 izquierdo 4 izquierdo

Edad media (años) 33 a. 4 a. 3 meses 14-48 a. 3-4 a. 2-6 meses

Sexo 6 hombres 13 machos 13 hembras 3 mujeres

La distribución de las muestras obtenidas se especifica en la Tabla I.

eStuDioS ReAlizADoS

Una vez desarticulado el menisco lateral con el tendón poplíteo, se localizó la zona de contac-to entre ambos y se procedió a seccionar el menisco obteniendo el menisco lateral con el tendón poplíteo. Cada pieza fue fijada en for-mol, al 4%, tamponado con fosfatos, durante 24 horas. Una vez fijadas, para evitar durezas, las piezas fueron decalcificadas en una solución de polivinilpirrolidona (PVP), al 7,5%, y EDTA, al 10%, en Tris Buffer, 0,1 M y pH 6,95, durante 1 semana y a 4 °C.

La deshidratación de las piezas se realizó me-diante alcoholes de gradación creciente (70%, 80%, 96% y 100%), cambiando dichos alcoholes cada 12 horas en agitación constante. Se introdu-jeron en xileno, durante 4 horas, y se incluyeron en parafina a una temperatura de 60 °C. Final-mente, se realizaron series de 10 cortes de 4 µm de grosor en un microtomo convencional (Mi-crom®, Modelo HM 340-E, Alemania), espacia-das entre sí un milímetro con el fin de abarcar toda la zona en la que el tendón del m. poplíteo se haya próximo al menisco lateral. Las prepara-ciones se tiñeron con tricrómico de Masson.

Todos los estudios fueron realizados en un microscopio de luz NIKON® (Optiphot-2, Ja-pón) y en un estereomicroscopio WILD (Leica, modelo M3Z, Suiza).

ReSultADoS

Ovis aries

En el análisis de las rodillas disponibles se en-contró relación entre el cuerno posterior del menisco lateral y el tendón poplíteo en diez de ellas. La unión entre ambas estructuras fue por medio de la sinovial, que partiendo del cuerno posterior del menisco, bordea proximalmente el tendón para insertarse en éste por su cara distal.

En las dos rodillas restantes no se apreció unión entre el menisco y el tendón, si bien encontramos tejido sinovial que se dirigió ha-cia el tendón sin alcanzarlo (Figura 2).

Macaca fascicularis

Descartamos cinco rodillas al no conseguir aislar en ellas el tendón poplíteo. En una rodilla

no se encontró ningún tipo de unión entre el cuerno posterior del menisco lateral y el ten-dón poplíteo. En otras seis rodillas se apreció conexión entre ambas estructuras, de las mis-mas características que la descrita para Ovis aries. En las tres rodillas restantes no se apreció unión, pero se pudo observar una porción de sinovial que se dirigió hacia el tendón sin al-canzarlo, como se ha descrito también en la oveja (Figura 3).

Hombre

En las seis rodillas estudiadas se observó una relación entre el tendón poplíteo y el menisco lateral; sin ser tan definida como en Ovis aries, siguió el mismo esquema por medio de tejido sinovial. En ninguna de las rodillas se encontra-ron fibras musculares ni unión tendinosa del músculo poplíteo, insertándose en el menisco lateral (Figura 4).

D. SÁnchez et al.


A B

C D

e F

Figura 2. Cortes de la relación del menisco lateral con el tendón o m. poplíteo en distintos corderos A) (x 0,5); B) (x 0,5); C) Detalle del tejido de unión (x 4); D) (x 0,5); E) (x 0,5); F) Detalle del tejido de unión (x 4).

DiSCuSiÓn

El estudio de la función del m. poplíteo, así como de su inserción meniscal, es un tema que muestra resultados contradictorios en la litera-tura científica(23).

Clásicamente, se considera que el menisco lateral se relaciona con el “complejo arqueado” formado por el ligamento arcuato, porción cap-sular que se arquea sobre el m. poplíteo, el tendón del m. poplíteo y el ligamento lateral

externo de la articulación de la rodilla. El m. poplíteo se inserta en sus dos tercios mediales en el ligamento arcuato y en el cuerno poste-rior del menisco lateral(8).

El tercio lateral restante, mediante su tendón, pasa bajo el ligamento colateral externo para insertarse en el cóndilo femoral externo, ejer-ciendo así un control sobre el menisco y sobre el cóndilo lateral del fémur, desplazándolos hacia atrás durante la flexión(24). La morfología y relaciones del ligamento arcuato ha sido con-siderado por algunos autores como parte inde-pendiente del m. poplíteo y por otros parte del mismo músculo(25,26).

La porción postero-externa de la articulación de la rodilla está constituida básicamente por el ligamento poplíteo arqueado y el tendón del músculo poplíteo, constituyendo ambos el de-nominado ángulo de Trillat-Bousquet. En un 70% de los casos se encuentra, también, el



B

Figura 3. Relación del menisco lateral del macaco con el tendón o el m. poplíteo. Se aprecia un tejido sinovial muy vascularizado A, B, C (x 0,5).

C

A

A B

e F

Figura 4. Diferentes cortes de distintos meniscos laterales humanos y su relación con el tendón o el músculo poplíteo. Se aprecia un tejido sinovial sin uniones fibrilares directas A, B, C, D, E, F (x 0,5).

C D

músculo delgado plantar(27). Hay que señalar la continuidad de fibras des-

de el ligamento cruzado posterior hasta la cáp-sula y secundariamente a la fascia de recubri-miento del músculo poplíteo. Guillén et al.(28) consideran la encrucijada postero-lateral forma-da por el ligamento lateral externo, el tendón del m. poplíteo, el ligamento capsular postero-medial, el m. bíceps femoral y el tercio poste-rior del menisco lateral, y para Bousquet et al.(30) el conocido como ángulo postero-externo (PA-PE) estaría compuesto por el músculo poplíteo y los elementos cápsulo-ligamentosos situados por detrás del “segmento capsular medio”, es decir, el ligamento poplíteo-arcuato (arco ex-terno); el ligamento fabelo-peroneo, el casque-te del cóndilo externo con el gemelo externo y el cuerno posterior del menisco lateral.

Según Basmajian y Lovejoy(25), el m. poplíteo es el único músculo que posee una íntima re-lación con un menisco articular y una inver-sión de sus inserciones tendinosas y carnosas, ya que el tendón es el origen, hueso proximal, mientras la porción carnosa forma su inser-ción. Para Benninghoff(29), Lovejoy(26) y Bous-quet(30) el m. poplíteo posee tres orígenes, el más fuerte, del cóndilo femoral externo, bien conocido, pero también nace de una banda de la cabeza del peroné y de una firme inserción del cuerno posterior del menisco lateral. El origen peroneo y femoral forman los brazos de una “Y” oblicua, unidos con la cápsula y el origen meniscal, constituyen el ligamento ar-cuato de los autores clásicos.

Hollinshead(31) considera que el músculo po-plíteo presenta inserciones al menisco lateral y también al ligamento arcuato mientras que Müller(32) sostiene que el tendón del m. poplí-teo tiene dos partes, un tendón que pasa por detrás del cóndilo femoral y otra expansión al ligamento arcuato, al cuerno posterior del me-nisco lateral y a la porción posterior de la cáp-sula. Hemos podido observar en artroscopia, en más de un 10% de los casos, un tendón bi-fasciculado(33).

La posible inserción secundaria del m. poplí-teo en el menisco ha hecho que Higgins(34) y Last(20,21) consideren como función principal de este músculo llevar el menisco hacia atrás duran-te la flexión, y el fascículo peroneo-poplíteo mantiene la dirección del tendón principal para que no se desplace en la interlínea articular. Last(20,21) realizó la primera descripción detallada de la relación del m. poplíteo con el menisco

lateral, indicando que las fibras superiores del m. poplíteo alcanzaban el menisco lateral, así como al ligamento arcuato. De esta forma, arras-tran el menisco hacia atrás al realizar la rotación medial de la tibia en flexión y se evita la lesión por pinzamiento del menisco lateral entre el cóndilo femoral y la meseta tibial.

También Last(21) sostuvo que el menisco late-ral tiene una menor incidencia de lesiones trau-máticas debido al control de su movilidad por sus conexiones con los ligamentos menisco-fe-morales, aunque un trabajo reciente realizado con RMN no ha confirmado esta hipótesis(35).

Gupte et al.(36) también hacen referencia a la función del m. poplíteo como retractor del me-nisco lateral, pero hacen hincapié en la fijación del menisco lateral con los ligamentos menisco femorales, y Shahane et al.(37) le atribuyen una función estática al ligamento poplíteo-peroneo y una función dinámica al m. poplíteo en la tracción del menisco lateral.

Tria et al.(38), en cuarenta rodillas de cadáver, encontraron una fuerte inserción del m. poplí-teo en el menisco lateral únicamente en el 17,5% de los especímenes. El 45% no mostraba ningún tipo de unión meniscal, y en un 37% había una fina unión por medio de lo que des-criben como un “fascículo traslúcido”. Por ello, no consideran que la retracción del menisco lateral sea una función del m. poplíteo.

En esta misma línea, Jones et al.(39) en un es-tudio artroscópico en cincuenta rodillas, vieron que en 31 de ellas el menisco se retraía el me-nisco, tras electroestimulación del m. poplíteo, y en las otras 19 no observaron ningún efecto. Aunque la retracción producida no era suficien-te para proteger el menisco, concluyeron que el m. poplíteo ejerce un efecto retráctil sobre el cuerno posterior del menisco lateral, si bien esta influencia es variable y su relevancia clíni-ca cuestionable.

Las diferencias encontradas en unos sujetos y en otros se puede explicar con los trabajos de Fabriciani et al.(40) y Jones et al.(41) que indican que la inserción tibial del m. poplíteo es conse-cuencia de su desarrollo filogenético. En mamí-feros inferiores la inserción distal del músculo se halla en la cabeza del peroné y se desplaza hasta insertar en la tibia en el hombre. Así, el vientre muscular y el tendón quedarían próxi-mos al cuerno posterior del menisco lateral.

Según Last(20,21), los diferentes tipos de rela-ción encontrados podrían ser variantes anató-micas producidas por la migración del múscu-

D. SÁnchez et al.


lo. Embriológicamente, la cabeza del peroné se haya más proximal que en el recién nacido y en éste más que en el adulto. La cercanía embriológica podría establecer uniones mus-culares en algunos sujetos, mientras que en otros, la mayoría, quedaría una unión sinovial, fruto del desplazamiento intracapsular del músculo.

En nuestro trabajo no hemos visto relación entre menisco y tendón sin encontrar ningu-na fibra muscular(20) ni tendinosa(40) que, desde el m. poplíteo, se inserte en el cuerno posterior del menisco lateral en ninguna de las tres especies. Tampoco hemos encontra-do diferencias entre las tres especies (maca-co, oveja y hombre), por lo que no podemos justificar su función retráctil sobre el menisco lateral.

Por el contrario, sí hemos hallado con fre-cuencia una prolongación de la sinovial que los une que no tiene la consistencia de un tendón. Es posible que esta estructura produz-ca un ligero movimiento hacia atrás del menis-co en los movimientos de flexión o rotación extremos, pero insuficiente para responsabili-zarle de la protección del menisco.

El m. poplíteo es el único rotador monoarti-cular de la articulación de la rodilla, lo que hace que su acción no esté influida por la

posición de la articulación de la cadera, aun-que por su localización, posterior al eje de flexión, también es un músculo flexor, aun-que esta acción es muy pequeña debido a su corto brazo de palanca(29). Es un músculo rotador interno de la tibia; rotador externo del fémur; así como un refuerzo del m. bí-ceps y del tracto íliotibial y un estabilizador del lado externo cuando la rodilla se acerca a la extensión(32).

Según Basmajian y Lovejoy(25), la misión del músculo es ayudar al ligamento cruzado posterior en la prevención de la luxación del fémur sobre la tibia, pues como señala Mü-ller(32), vistos el m. poplíteo y su tendón sagi-talmente se disponen paralelos al LCP.

Barnett y Richardson(42) han demostrado actividad del músculo durante la rotación in-terna de la tibia sobre el fémur. Para Guillén et al.(28) el m. poplíteo impide la subluxación posterior del platillo tibial externo con la pierna en rotación externa y, según Hollins-head(31), actúa como un rotador interno de la pierna sobre el fémur y un rotador externo del fémur sobre la pierna además de flexor, poco importante, de la rodilla. En un sujeto de pie con la pierna parcialmente flexionada, su contracción ayuda a prevenir el desplaza-miento anterior del fémur sobre la tibia.



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os meniscos discoideos, una varian-te anómala de la morfología menis-

cal(1), fueron descritos por primera vez en el año 1889 por Young según citan diversos autores(2). Su prevalencia ocurre entre un 0,4%(3) y un 17%(4) según los autores. Esta variante anatómica aparece casi exclusivamente en el menisco externo(5).

El progreso en el tratamiento de esta patología ha sido complejo, tanto por la dificultad de su diagnóstico correcto como por la elección de la mejor terapéutica. Al contrario de los adultos, los niños presentan síntomas frecuentemente: resalte a la flexión de la rodilla, dolor, disminución del

rango de movimiento(3,5,6). El tratamiento quirúrgi-co es necesario en los casos sintomáticos. La reso-nancia nuclear magnética (RNM) y la artroscopia aportan una identificación precisa de la lesión(2,6).

En 1951, Kaplan(1) recomendaba la meniscecto-mía total del menisco discoideo; desde entonces, muchos autores han recomendado la meniscecto-mía parcial artroscópica(6,7). El seguimiento a largo término sugiere una mayor prevalencia de cam-bios artrósicos en los niños tratados con meniscec-tomía total(3,5). Además, la inestabilidad lateral ha sido descrita en algunos casos de meniscectomía total del menisco discoideo externo, sobre todo

Presentamos una revisión de 32 pacientes afec-tos de un menisco discoideo externo sintomático, visto en nuestro centro en los últimos 15 años, con un rango de edad que oscila entre los 4 y los 17 años, con un media de edad de 9 años. Se han realizado 37 artroscopias, y en todos los ca-sos se ha realizado una meniscectomía parcial. Los resultados, siguiendo la escala de Ikeuchi, son: 28 excelentes, 3 regular y un mal resultado. La artroscopia es considerada como medio diag-nóstico y de tratamiento de los meniscos discoi-deos sintomáticos.

Palabras clave: Menisco discoide, niño, adoles-cente, artroscopia, meniscectomía parcial.

Discoid meniscus in children and adolescents. Our experience in the last 15 years. We present a revisión of 32 patients affected of symptomatic ex-ternal discoid meniscus, who have been treated in our center in the last 15 years, with range age bet-ween 4 and 17 years old and an average of 9 years old. Thirty-seven (37) arthroscopies were carrried out, and in all cases partial meniscectomy was per-formed. The results, following the Ikeuchi test, were 28 excellent, 3 averanges and 1 bad. The arthros-copy is considered as diagnostic and treatment way of symptomatic external discoid meniscus.

Key words: Discoid meniscus, children, adoles-cents, arthroscopy, partial meniscectomy.

L


Meniscos discoideos en losniños y adolescentes. Nuestra

experiencia en los últimos 15 años.R. Ullot, S. Cepero, S. Sastre,

J.A. Guillén, J.C. Martínez

Departamento de Cirugía Ortopédica.Hospital Infantil San Joan de Déu. Barcelona.

Correspondencia: D. Sergi Sastre Solsona

c/ Rambla Josep Mª Pujol, 33, 1º, 3º. 08970 Sant Joan Despí. Barcelona.e-mail: [email protected]

en los niños(8).

MAteRiAl y MétODOS

Nuestra serie comprende una revisión de 32 pa-cientes atendidos en nuestro servicio desde enero del año 1987 a diciembre de 2001, para tratarles mediante artroscopia de un menisco externo dis-coideo sintomático; este número de casos corres-ponde al 9,2% del total de artroscopias realizadas en nuestro centro (354). El número total de artros-copias realizadas en los 32 niños es de 37, todas ellas meniscectomías parciales. Hemos tratado a 20 niñas y 12 niños; el promedio de edad ha sido de 9 años, con un rango de 4-17 años. En 18 ca-sos, la rodilla afecta era la derecha, en 12 la iz-quierda y en 2 la afectación fue bilateral. Se preci-saron 3 revisiones.

El diagnóstico de estos meniscos se hace por la sintomatología y la exploración clínica: crujidos casi patognomónicos en el compartimento exter-no, acompañados habitualmente de molestos bloqueos y de dolor. La intensidad de estas moles-tias varía en relación con el grado de ocupación del compartimento externo (tanto en anchura co-mo en altura) y en relación a la ruptura o integri-dad meniscal. La exploración física también pone de manifiesto un movimiento de flexo-extensión “peculiar”: para conseguir la extensión completa, estos niños se ayudan de una rotación tibial com-binada.

La RNM nos indica el grado ocupación del com-partimento externo, sobre todo en los cortes ante-ro-posteriores, y la afectación o integridad menis-cal(2,9,10)(Figura 1).

Consideramos esta exploración complementaria como una herramienta preoperatoria de utilidad.

Para el estudio morfológico de los meniscos discoideos usamos la clasificación de Watanabe, utilizada por varios autores(3, 5), que se basa en el grado de cobertura del platillo tibial y en la pre-sencia o ausencia del anclaje posterior habitual, identificando los menisco discoideos como com-pletos, incompletos o como tipo Wrisberg (anclaje meniscal posterior anormal o ausente).

Los resultados clínicos se determinaron según una modificación de la escala de Ikeuchi(4). Un resultado era excelente cuando no había signos mecánicos, con movilidad completa e indolora (consiguiéndose la extensión fácilmente, sin ma-niobras “especiales”), y cuando el paciente alcan-zaba un nivel normal de actividad física sin ningún tipo de molestia. El resultado era regular si el pa-ciente presentaba dolor al hacer ejercicio. Consi-

deramos como mal resultado aquel en el que existe un limitación de la movilidad y dolor con o sin ejercicio.

ReSUltADOS

Todos los casos observados en nuestra serie co-rresponden a meniscos discoideos externos (Fi-gura 2). No hemos tenido ocasión de ver ningún menisco discoideo interno, ni tampoco altera-ciones morfológicas valorables de los mismos.

Según la clasificación de Watanabe, todas las formas discoideas eran completas y no hemos encontrado ningún caso de ligamento de Wris-berg.

En 11 de los 32 pacientes que presentamos se referencia en la hora operatoria de la artroscopia algún tipo de ruptura meniscal, referida a la parte central y posterior del menisco. Representa un 34,37% del total de la serie; 6 de estas rupturas eran en asa de cubo y 2 casos se explican como estrías de la cara superior del menisco produci-das por el estrés del cóndilo externo.

Sobre 32 pacientes, 2 de ellos bilaterales, los resultados obtenidos según la escala modificada de Ikeuchi(4) han sido los siguientes: 28 excelentes


R. Ullot et al.

Figura 1. Imagen de RMN en T1 en plano frontal (A) y perfil (B) de un menisco discoide externo.

A

B


(87,5%), regulares (9,3%) y 1 malo (3,1%). Este mal resultado se refería a un paciente con menis-copatía discoidea bilateral, con una buena evolu-ción inicial, que a los 5 años de la intervención sobre la rodilla derecha y a los 2 años de la inter-vención en la rodilla izquierda, empezó a presen-tar dolor y edema con el ejercicio en la rodilla iz-quierda. Sin embargo, no refería los bloqueos previos a la artroscopia.

En lo que respecta a las complicaciones, las en-tendemos más desde un punto de vista evolutivo que desde el simplemente quirúrgico, puesto que debido a la cirugía han sido prácticamente inexis-tentes, salvo algún discreto derrame que ha cedi-do a los pocos días. Las complicaciones han apa-recido en 4 niñas: en 2 ha aparecido osteocondritis del cóndilo femoral externo y en las otras 2 la meseta tibial externa (Figura 3). La característica común en las osteocondritis femorales externas ha sido su tardía aparición (a los 5,5 y 6 años, respec-tivamente). El primer caso se resolvió espontánea-mente (caso excelente, cursando finalmente sin dolor, con movilidad completa y con actividad fí-sica normal), y el segundo está pendiente de evo-lución (caso regular, con algunas molestias al rea-lizar la actividad física).

La aparición de las osteocondritis de la meseta tibial externa ha sido más precoz (a los 21 y 24 meses, respectivamente). El primer caso, detecta-do a los 21 meses, requirió una segunda artrosco-pia, practicándose perforaciones “shaving” y des-carga durante 2 meses. Su evolución posterior ha sido excelente. El segundo caso se detectó a los 24 meses; era una úlcera condral grado III. Se solu-cionó también mediante revisión artroscópica, utilizando la sistemática del caso anterior. Dado que ha quedado un dolor ocasional con el ejerci-cio físico, se considera un caso regular.

El tratamiento de los dos casos de afectación de la meseta tibial y una segunda artroscopia por meniscectomía parcial insuficiente de la primera (actualmente con evolución excelen-te), constituyen las 3 revisiones artroscópicas que han precisado nuestros pacientes.

DiSCUSiÓn

El menisco externo anatómicamente normal tie-ne la forma de la letra “O” con una pequeña abertura. Cubre la cúpula de la meseta tibial ex-terna y crea una superficie congruente con el cóndilo femoral externo. En 1948, Smillie, citado por otros autores(5), señaló: “el menisco existe como un disco cartilaginoso en un estado precoz de desarrollo, y.... el menisco discoideo congénito se debe a la presencia ocasional del estado fetal”. En 1957, Kaplan(1) defendió que el menisco dis-coideo era secundario a la ausencia del anclaje tibial posterior de los menisco normales.

El diagnóstico se fundamenta en la exploración clínica y se confirma con RNM(2,9). La clínica habi-tual de estos pacientes es el dolor, con la sensa-ción de bloqueo y crujidos(3,6,11-13). La radiología no sirve para el diagnóstico directo, pero sí para descartas otras Patologías(14-16). La artrografía es positiva en el diagnóstico del menisco discoideo lateral en 26 de 27 rodillas en el estudio de Wash-ington(5), pero nosotros no la hemos empleado en

Meniscos discoideos...

Figura 2. Visión artroscópica inicial de un menis-co discoide externo de la rodilla derecha.

Figura 3. Imagen RMN en T2 donde se observa edema óseo y alteración de la señal en el compar-timento externo meseta tibial.

ningún caso, dado que pensamos que no nos va a aportar una mejor información preoperatoria.

Consideramos que la artroscopia es, en la ac-tualidad, el mejor medio de diagnóstico y trata-

miento del menisco discoideo sintomático en niños y adolescentes.

Al igual que otros autores(3,5-7, 11,17,18), defen-demos la meniscectomía parcial artroscópica (Figura 4) frente a la total. Recomendamos la resección en forma de semiluna del menisco no dañado o ligeramente lesionado pero fijo. Los artículos comentados coinciden con nues-tra revisión, refiriendo una menor incidencia de cambio artrósicos a largo término en los casos tratados con resección artroscópica par-cial. Un menisco intacto normal absorbe el 50-70% de la presión transmitida a la articula-ción tibio-femoral(8). Una complicación a me-dio-largo plazo asociada a la meniscectomía es la osteocondritis de la meseta tibial o cón-dilo femoral(19), los cuales pierden la protec-ción del menisco.

La decisión operatoria se basa en los síntomas persistentes de dolor, bloqueo y crujidos.

R. Ullot et al.


Figura 4. Resultado final de la meniscectomía ar-troscópica, donde se observa la semejanza con un menisco externo de morfología normal.

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BIBLIOGRAFÍA

a cirugía artroscópica ha iguala-do en resultados a la cirugía

abierta mediante técnica de Bankart(1-18), que

continúa siendo el “Gold Standard” en el trata-miento de la luxación recidivante del hom-bro(8,11,19-25).

La cirugía artroscópica ha igualado en cuanto a resultados a la cirugía abierta mediante técnica de Bankart en la luxación recidivante de hombro, disminuyendo la morbilidad, tiempo quirúrgico y costes. Para analizar los factores que podrían influir en la luxación postoperatoria, entre 1997 y 2001, incluimos en un estudio prospectivo, 94 luxaciones recidivantes de hombro tratadas ar-troscópicamente y mediante técnica de Bankart. Mantuvimos constantes las variables: cirujano, técnica quirúrgica y rehabilitación, para evitar factores que alterasen el resultado. El segui-miento mínimo fue de 20 meses. Analizamos los resultados estadísticamente mediante la χ2 y el Modified Rowe Score, y observamos la evolu-ción de los diferentes pacientes en función de los factores anatómicos de la lesión y etiopatogéni-cos del paciente.

Palabras clave: Luxación anterior de hombro, inestabilidad de hombro, artroscopia glenohume-ral, lesión Bankart, estabilización artroscópica.

Recurrent luxation of the shoulder. Manage-ment with an arthroscopic Bankart procedure. Study of post-surgical recurrences. As far as the results are concerned, arthroscopic surgery has equalled the open surgical management with the Bankart procedure in recurrent luxation of the shoulder, decreasing morbidity, surgical time and costs. In order to analyse the factors that might in-fluence postoperatory luxation, we included from 1997 to 2001 in a prospective study 94 recurrent luxations of the shoulder managed either arthrosco-pically or with the Bankart technique. The variables “surgeon”, “surgical technique” and “rehabilitation” were maintained constant so as to obviate confoun-ding factors. The minimum follow-up was twenty months. The results were analysed statistically using the χ2 test and the Modified Rowe Score. The evolution of the patients was put in correlation to the anatomic factors and features of the lesion and the aetiopathogenetic factors in each patient.

Key words: Anterior luxation of the shoulder, shoul-der instability, glenohumeral arthroscopy, Bankart lesion, arthroscopic stabilisation.

L34 Cuadernos de Artroscopia, Vol. 10, fasc. 1, nº 19. Abril 2003, págs. 34-43

Luxación recidivante de hombro. Tratamiento con Bankart

artroscópico. Estudio de lasrecidivas postquirúrgicas.

E. Galindo Martens(1), E. Galindo Andújar(2)

(1)Fraternidad-Muprespa. Madrid. (2)Clínica Moncloa. Madrid.

Correspondencia: D. Enrique Galindo

Paseo de la Habana, 83-85. 28026 Madride-mail: [email protected]

El porcentaje de luxación postoperatoria es similar a la cirugía abierta, pero hay menos complicaciones, menor tiempo quirúrgico, cos-tes y menor pérdida de movilidad(3-5,8,26-38). Sin embargo, la dificultad de la técnica artroscópi-ca, requiere una curva de aprendizaje mayor.

La controversia actual se centra en la indica-ción, qué casos son susceptibles de tratamiento artroscópico, y cuáles sobrepasan el nivel de riesgo establecido en cuanto a recidiva de la luxación, y se beneficiarán de una reconstruc-ción abierta, a veces, con injerto óseo.

Por este motivo, realizamos un estudio pros-pectivo consecutivo (N = 94) en el que decidi-mos incluir a todos los pacientes con luxación recidivante de hombro que acudieran a la con-sulta.

Empleamos la técnica quirúrgica descrita por Snyder(9), con anclajes óseos tipo Minirevo® y capsulorrafia por radiofrecuencia o “Shrinkage” a 65 ºC, 300 Hz, 40 W(29).

Los resultados expuestos nos acercan un po-co más a las indicaciones y a los límites de la cirugía artroscópica en el tratamiento de la luxación recidivante de hombro.

MAtERiAl y Método

Estudiamos 94 hombros de 89 pacientes con luxación de hombro recidivante que fueron in-cluidos de forma consecutiva en el estudio en-tre agosto de 1997 y agosto de 2001 (4 años), con la única condición de haber sufrido al me-nos dos luxaciones de hombro. Decidimos ex-cluir solamente a los pacientes con importante pérdida ósea en la glenoides, que fueron trata-dos con otra técnica.

Todas las artroscopias fueron realizadas por el mismo cirujano con experiencia en esta téc-nica antes de iniciar el estudio, eliminando así las posibles variaciones interpersonales y debi-das a la curva de aprendizaje(11,30).

Todos los pacientes fueron seguidos durante al menos 20 meses (rango 20-68 meses).

Del total de los pacientes, el 85,1% fueron varones y el 14,9% mujeres.

La edad media fue 26,16 años (error estándar de la media ± 0,78)(rango 16-48).

El lado derecho fue afectado en un 62,8%, el lado izquierdo en un 37,2%. Un 5,3% fueron bilaterales.

La luxación fue anterior o antero-inferior en un 95,7% y en el 4,3%, fue multidireccional o posterior.

Tiempo medio entre la primera luxación y la cirugía: 51 meses (error estándar de la media ± 6,82 meses).

Número medio de luxaciones hasta la cirugía: 6,79 (error estándar de la media ± 0,63) (rango 2-23) (Figura 1).

El diagnóstico se efectuó siempre contrastan-do la etiología y clínica del paciente con una exploración minuciosa y pruebas radiológicas determinantes como la RMN simple o con ga-dolinio.

La cirugía artroscópica fue realizada en decú-bito lateral con anestesia general o regional del plexo interescalénico (Figura 2).

Realización de tres portales artroscópicos y sutura mediante anclajes óseos tipo MiniRevo® de Linvatec, en numero de 2 a 4 y, habitualmen-te, capsulorrafia térmica por radiofrecuencia.

técnicA quiRÚRGicA

Previa exploración clínica y comprobación de la dirección de la luxación bajo anestesia, se tiene acceso a la articulación mediante los tres abordajes habituales (Figura 3). Por la cánula


E. Galindo MartEns, E. Galindo andÚjar

Figura 1. Epidemiología.

Figura 2.

posterior de 6 mm y 2 cánulas por vía anterior. La más inferior de estas dos, es de 8,4 mm ros-cada, y la superior, lisa de 5,5 mm.

En la exploración glenohumeral (Figura 4) se apreciará la situación articular y la lesión de

Bankart (Figura 5), teniendo acceso a la misma desde las tres cánulas, con la óptica introducida en vaina de doble grifo.

Después de realizar el desbridamiento (Figu-ra 6), se procede a la cruentación de la zona ósea de la lesión, mediante despegador y fresa esférica de 4,2 mm (Figura 7).

Utilizando la técnica MiniRevo®, con la broca de 1,5 mm montada en el motor neumático, se perforará en el borde de la glenoides en zona cartilaginosa. Con el dilatador manual y el mar-tillo se termina de preparar el orificio.

El destornillador y los perforadores se intro-ducen en la articulación por la cánula anterior (8,4 mm), y el mini-anclaje óseo, se atornillará hasta que la señal llegue al borde de la glenoi-des (Figura 8).

Se extrae el destornillador dejando los dos hi-los por la cánula I (Figura 9). Con un gancho introducido por la cánula II, se captura uno de los hilos (Figura 10). Por la cánula I se introduce el dispositivo de sutura y se pasa por el tejido


luxaciÓn rEcidivantE dE hoMbro...

Figura 3. Figura 4.

Figura 5. Figura 6.

Figura 7.

capsular lo más distal posible, hasta llegar a la articulación. En el interior se desliza el Shutle-relay® o pasahilos (Figura 11). Con una pinza desde la cánula II, se recupera el Shuttle-relay® a la cánula II, nos aseguramos que tenemos su-

ficiente tejido capsular (Figura 12). Se enhebrará el hilo trenzado en el ojal del pasahilos y tirando del Shuttle-relay® desde fuera de la cánula I, se traerá el hilo a través del tejido capsular.

Una vez que el tornillo está anclado en el cuello de la glenoides y uno de los hilos atrae al tejido capsular, se procede a realizar los nu-dos y hacerlos resbalar con el empuja-nudos (Figura 13). El tipo de nudo es diferente si el hilo no desliza.

Este proceso se repite para los distintos torni-llos, hasta un numero habitual de 3 (Figura 14).

Si es necesario extraer algún tornillo implan-tado por rotura del hilo, o nudo inadecuado, se puede realizar con la guía y el destornillador.

Tras la implantación de los tornillos y realizar la sutura, practicaremos la última inspección y palpación para asegurarse que la articulación queda firme.

La capsulorrafia térmica, se realiza mediante el dispositivo VAPR® de Mitek con una tempe-ratura de 60 ºC a 300 Hz (Figura 15)(35).



Figura 8. Figura 9.

Figura 11.Figura 10.

Figura 12.



Finalmente, realizamos la aspiración del líqui-do de irrigación.

La frecuencia con que encontramos las distin-tas lesiones durante la cirugía son las siguientes (Figura 16):

• Bankart asociado a fractura de Hill-Sachs en un 51,1%.

• Bankart aislado en un 23,4%.• SLAP: 6%.• Bankart asociado a fractura de Hill-Sachs y

SLAP en un 9,6%• ALPSA: 9,9%.

REhABilitAciÓnPoStquiRÚRGicA

Dividimos la rehabilitación postquirúrgica en 4 fases:

La primera fase comienza ya el primer día de postoperatorio, se inicia al paciente que debe tener un recorrido articular completo del codo

y la muñeca. Para ello, no debe dejar de reali-zar ejercicios de estiramiento activos de estas articulaciones con el brazo fuera del cabestrillo.

El cabestrillo se retira precozmente en cortos periodos de tiempo, y sólo durante el día para comenzar con ejercicios de penduleo, activo asistidos con sistemas de cuerda y poleas para conseguir en las 2 primeras semanas una ante-pulsión de 90°, una abducción de 45° y rota-ción interna de 45°.

A partir de la segunda semana y hasta la cuar-ta, el paciente debe incrementar la movilidad hasta una abducción de 90° y una rotación in-terna hasta 65°.

Posteriormente, continuar ampliando el ran-go de movilidad mediante ejercicios activo-asistidos.

En la segunda fase, el paciente debe conti-nuar igual, llegando a la movilidad completa en las octava semana, sin forzar la rotación externa.

La tercera fase comienza con ejercicios de resistencia progresiva de todos los músculos hasta la semana 16. A partir de este momento,

Figura 13. Figura 14.

Figura 15.

Figura 16. Descripción de las lesiones

el paciente retorna gradualmente a la actividad recreacional.

La cuarta fase consiste en el mantenimiento y potenciación muscular, y concluye en la sema-na 26.

RESultAdoS

Mediante el sistema de puntuación modificado de Rowe, valoramos de forma objetiva el resul-tado postquirúrgico y lo contrastamos con la situación prequirúrgica(32-34) (Figura 16). Este sistema de evaluación con un máximo de 100 puntos, es muy útil para evaluar los procesos de inestabilidad de hombro, y valorar la estabi-lidad, movilidad, función y dolor del pacien-te(35). La escala de Rowe considera una puntua-c ión mayor de 85 como resu l t ado satisfactorio(6,12,36-41).

Finalmente, utilizamos la χ2 para realizar las comparaciones estadísticas, estableciendo el nivel de significación en p < 0,05 a partir del cual consideraremos una asociación estadística-mente significativa. La Somers’d, Kendall’s tau-b, Kendall’s tau-c, la correlación de Spearman y la Gamma para cuantificar la potencia de esta asociación estadística, en caso de existir.

De las 94 artroscopias realizadas, 7 (7,5%) sufrieron una luxación postquirúrgica, ocasio-nadas por una nueva causa traumática. De es-tos 7 pacientes, 5 fueron subsidiarios de una nueva cirugía artroscópica utilizando la misma técnica, lo que solucionó el problema. Los 2 pacientes restantes padecían epilepsia, y fueron intervenidos por cirugía abierta tras el primer proceso de luxación postoperatoria, practican-do la técnica de Magnuson-Stack para limitar la rotación externa.

De los 5 pacientes reoperados por artroscopia, 1 (20%) se volvió a luxar, realizamos entonces una cirugía abierta según la técnica descrita.

Observamos una asociación estadísticamente significativa entre la técnica artroscópica descrita como tratamiento de la luxación recidivante gle-nohumeral y la mejoría objetiva valorada según la escala de Rowe modificada, encontrando una valoración media preoperatoria de 34,7 puntos y una media postquirúrgica de 92,3 puntos.

Se considera como buen resultado los pa-cientes que presentan un Rowe mayor de 85 puntos(6,12,36-41). Un 83% de nuestros pacientes acabaron con un resultado satisfactorio.

Con la cirugía se eliminó también la sensa-ción de aprensión que refieren los pacientes

en los movimientos límites, manteniendo el rango de movilidad (Figura 17). En un 8% de los pacientes, encontramos una limitación de la movilidad a los 6 meses de la cirugía. Prin-cipalmente en la rotación externa y nunca mayor a un 10% del total del rango de movi-miento.

Esta pérdida de movilidad la encontramos prin-cipalmente en pacientes con lesión de Bankart asociada a fractura de Hill-Sachs (Figura 18).

Las variables que afectaron al resultado final son las siguientes:

Epilepsia

Dos pacientes epilépticos fueron diagnostica-dos de luxación gleno-humeral en la consulta y, por tanto, incluidos en el estudio. Ambos aseguraban estar bajo tratamiento, bien contro-lados y sin crisis desde hacia “años”. Se some-tieron al protocolo quirúrgico y rehabilitador.



Figura 17. Movilidad a los seis meses de la cirugía.

Figura 18. Porcentaje de movilidad a los 6 meses en función del tipo de lesión.



Los resultados fueron desalentadores; la mo-vilidad postoperatoria fue buena pero el Rowe no pasó de 55 puntos debido, fundamental-mente, a la inestabilidad residual y aprensión que refirieron los pacientes tras nuevas luxacio-nes de hombro. Los pacientes aseguraban no haber tenido nuevos episodios epilépticos co-mo causa de las nuevas luxaciones. Ambos fueron intervenidos antes de 1 año mediante cirugía abierta y técnica de Magnuson. Se con-siguió un hombro estable, pero con limitación de la rotación externa y antepulsión.

Encontramos una asociación estadísticamente significativa (p < 0,01) al realizar la χ2. Las pruebas de Somers’d, Kendall’s tau-b y Gamma indican una asociación fuerte entre epilepsia y reluxación de hombro.

Por tanto, en pacientes epilépticos recomen-damos directamente una cirugía abierta tipo Magnuson.

defectos óseos:lesión en pera invertida en la galena

Al observar la glenoides de frente, podemos apreciar que normalmente tiene una forma de pera con la base más ancha que la parte superior.

En la lesión de Bankart, ocasionalmente po-demos encontrar un defecto óseo en el margen anterior de la glena, pasando a tener una forma de pera invertida. En este caso, la superficie articular está disminuida y el vector resultante de fuerzas generadas por la cabeza humeral tiende, con frecuencia, a estar fuera de la cavi-dad glenoidea, lo que origina una inestabilidad anterior y una mayor probabilidad de tener una luxación después de una cirugía artroscópica con reconstrucción del labrum(43,44).

hill-Sachs

El 61% de los pacientes operados, presentaban una lesión de Hill-Sachs. Sin embargo, el 85% de pacientes operados con lesión de Hill-Sachs no tuvieron episodios de luxación gleno-humeral postquirúrgica. Determinar qué tipo de lesión de Hill-Sachs puede incrementar el riesgo de una luxación postquirúrgica es primordial.

K. Mishra revisa a 42 pacientes intervenidos quirúrgicamente de luxación de hombro con lesión de Bankart, clasifica las lesiones de Hill-Sachs encontradas intraoperatoriamente en función del porcentaje de la cabeza humeral fracturada. Mishra concluye señalando no en-

contrar relación estadística entre el porcentaje fracturado y el resultado final en la escala modi-ficada de Rowe, o la luxación postquirúrgica(42).

Burkhart y De Beer, en 1994, describen un tipo de lesion de Hill-Sachs llamada “engaging”, como una lesión cuyo diámetro mayor es paralelo al borde anterior de la cavidad glenoidea en algún punto del arco de movimiento deportivo (90° de abducción y rotación externa entre 0 y 135°)

Burkhart y de Beer(43), y Trenhaile y Savoi(44), describen que en la rotación externa y en la abducción hay una disminución de la compre-sión entre la cabeza humeral y la glenoides, y que aquellas luxaciones glenohumerales con una fractura de Hill-Sachs de tipo “engaging” se engranan en la rotación externa y abducción con el margen anterior de la glena. La fractura en esta posición es paralela al borde anterior de la glena.

Burkhart concluye que los resultados de la ci-rugía artroscópica son idénticos a la cirugía abierta cuando no existen lesiones óseas signifi-cativas, y demuestra una asociación estadística-mente significativa (p < 0,05) entre luxaciones postquirúrgicas y lesiones Hill-Sachs tipo “enga-ging”.

Decidimos realizar dos grupos, aquellos con lesión ósea significativa y otro grupo con los pa-cientes sin lesion de Hill-Sachs. Al analizar los datos, encontramos que los pacientes sin lesión ósea no sufrieron una luxación postoperatoria, y al realizar la prueba de la χ2 se obtuvo una aso-ciación estadísticamente significativa (p < 0,05) entre integridad ósea y estabilidad postoperatoria.

tiempo hasta la cirugía

Hemos observado unos tiempos desde la prime-ra luxación hasta el momento de la cirugía exce-sivamente largos. La media hasta la cirugía fue de 51 meses, y el máximo fue de 180 meses. Teniendo en cuenta que la probabilidad de su-frir una segunda luxación de hombro se incre-menta hasta el 75%(7) en pacientes jóvenes y activos, y no habiendo encontrado luxaciones postquirúrgicas en pacientes operados antes de los 3 meses de la primera luxación, es muy im-portante recomendar, o al menos valorar, la rea-lización de una estabilización artroscópica en pacientes de riesgo, incluso tras la primera luxa-ción de hombro, como recomienda Arciero(6,7).

Encontramos una asociación estadísticamen-te significativa (p < 0,05) entre los operados antes de los tres primeros meses y la estabili-

dad postoperatoria. También aumenta el por-centaje de pacientes que refieren sensación de aprensión y mayor limitación de la movilidad en los operados después de los seis meses de la primera luxación.

tipo de lesión

Después de analizar todos los tipos de lesio-nes encontrados intraoperatoriamente, se ob-servó que únicamente en la lesion tipo Bankart asociada a fractura de Hill-Sachs se aprecia una disminución de la movilidad a los seis meses levemente mayor que en cualquier otro tipo de lesión, pero sin llegar a ser de-mostrable de forma estadística (p > 0,05).

En el análisis del número de luxaciones antes de la cirugía, así como en el número de ancla-jes óseos empleados, dirección de la luxación, edad, sexo y lado lesionado, no se encontró relación estadísticamente significativa con la luxación postquirúrgica (Tabla I).

complicaciones (Figura 19)

La complicación más importante fue la luxa-ción postoperatoria del hombro intervenido; esto ocurrió en un 7,5% de los pacientes. Esta complicación fue tratada mediante la reinter-vención quirúrgica.

Encontramos una aprensión o posible sub-luxación, en máxima abducción y rotación ex-terna, en un 8,5% de los pacientes.

Ningún paciente sufrió complicaciones de ti-po médico durante la intervención ni el posto-peratorio.

Encontramos sólo un caso dudoso de infec-ción superficial del portal artroscópico, resuelto sin incidencias con antibióticos.

concluSiÓn

El estudio prospectivo de nuestra experiencia en el tratamiento de la inestabilidad de hom-bro, mediante la técnica artroscópica descrita, nos ha permitido valorar los resultados y ma-tizar alguna ventaja en cuanto a la cirugía abierta. Sin embargo, en algunas situaciones, como ocurre con la pérdida ósea en la glena, no es posible estabilizar la articulación gleno-humeral sólo con la reconstrucción de las par-tes blandas.

La lesión de Hill-Sachs no es una contraindi-cación absoluta, en principio, y en nuestro es-tudio no hay una incidencia mayor de reluxa-ción cuando es detectada. Aunque quizá deberíamos valorar la aportación de injerto en las fracturas tipo “engaging”, que pueden que-dar bloqueadas en la rotación externa. No he-mos podido confirmar peores resultados aso-ciados a otros factores descritos en la literatura, tales como dirección o etiología de la primera luxación.

La incidencia de la luxación postoperatoria es similar al Bankart mediante cirugía abierta; sin embargo, la pérdida de movilidad, y especial-mente la rotación externa, es menor.

Las mayores ventajas son una recuperación postoperatoria más rápida, menor lesión de



Tabla I

Resultados obtenidos

Asociación No asociaciónestadística estadística(p < 0,05) (p > 0,05)

Epilepsia Nº de luxaciones

Más de 3 meses Nº de anclajes hasta la cirugía

No Hill-Sachs Dirección de la luxación

Escala Rowe Slap Edad, sexo, lado

Figura 19. Complicaciones.



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a artroscopia de tobillo ha expe-rimentado en estos últimos años

un avance importante como consecuencia de la mejoría en la tecnología y la experiencia qui-rúrgica acumulada.

En 1931, Burman publicó sus resultados so-bre la exploración artroscópica de tobillo en tres tobillos utilizando un artroscopio de 3 mm y una camisa de 4 mm. Llegó a la conclusión de que el tobillo era una articulación inaccesi-ble a la artroscopia, por el reducido espacio

articular y la imposibilidad de distracción ma-nual(1).

Las primeras experiencias clínicas corres-ponden a Takagi, con la publicación de un trabajo de artroscopia en diferentes articula-ciones entre las que se encuentra una artros-copia de tobillo(2). Watanabe diseñó el Selfos-cope y, entre 1970 y 1976, examina 28 tobillos 3 articulaciones metatarsofalángicas, publican-do en 1972 la descripción de los portales ar-troscópicos(3).

La artroscopia de tobillo ha experimentado en estos últimos años un importante avance. Al tra-tarse de una técnica relativamente nueva, cada cirujano va descubriendo por sí mismo esos pe-queños detalles que hacen posible el desarrollo de la misma. El objetivo de este trabajo es el de realizar una sistemática de la técnica que permi-ta ese “ambiente estable” que nos prepare para cualquier eventualidad. La colocación de una tracción estable, los conocimientos anatómicos, la sistemática de los abordajes, la vía de agua accesoria y el instrumental adecuado, vuelven a ser, como siempre, los protagonistas de una his-toria que se repite en cada articulación a la que nos acercamos. Repasamos, asimismo, en este trabajo las indicaciones más frecuentes de la ar-troscopia de tobillo.

Palabras clave: Tobillo, artroscopia.

Arthroscopy of the ankle. Arthroscopy of the ankle has experienced considerable progress over the last few years. As it is a relatively new technique, each particular surgeon continuously discovers by himself those small details that ren-der possible its development and advance. The aim of the present work is to provide a systematic review of the technique that may provide that “stable environment” that will prepare the sur-geon for any eventuality. The application of a stable traction, anatomic knowledge, systematic approach, the accessory irrigation system and adequate instruments again are, as always, the cornerstones of a story that repeats itself for every single joint we approach. In this paper, the most frequent indications for arthroscopy of the ankle are also reviewed.

Key words: Ankle, arthroscopy.

L


La artroscopia de tobilloJ. Achalandabaso(1), E. Estany(2)

R. Puig-Adell(2), P. Golanó(3)

(1)Servicio de COT. Policlínica Guipúzcoa. San Sebastián. (2)Servicio COT. Clínica Sagrada Familia. Barcelona.

(3)Departamento de Ciencias Morfológicas.Universidad de Barcelona.

Correspondencia: D. José Achalandabasoc/ San Marcial, 26, 1º2005 San Sebastián

e-mail: [email protected]

J. Guhl preconiza en 1982 el uso de la distrac-ción esquelética mediante un aparato de diseño propio, así como un sistema de distracción so-bre partes blandas mediante cinchas y pesos(4).

La artroscopia de tobillo ha sido desarrollada recientemente por Ferkel(5), incluyendo la dis-posición del campo, así como el desarrollo de métodos e instrumentales para el tratamiento de las diversas patologías.

ConsidERACionEs AnAtÓmiCAs

La técnica artroscópica exige un perfecto cono-cimiento de la anatomía de la región, ya que a través de una pequeña incisión en la piel va-mos a tener que abordar una articulación sin producir lesiones ni en su interior ni en los elementos nobles que rodean la articulación. Deberemos, por tanto, diseñar unos abordajes que se alejen lo más posible de las estructuras neurovasculares y tendinosas.

En la cara anterior del tobillo tenemos tres zonas seguras para abordar la articulación en su zona interna, media y externa.

En el lado anterointerno y entre el maléolo tibial y el tendón del tibial anterior sólo encontra-remos la vena safena interna y alguna rama sen-sitiva del nervio del mismo nombre (Figura 1).

En el lado anteroexterno, y entre el exten-sor común de los dedos y el maléolo peroneal, sólo encontraremos entre la piel y la cápsula articular las ramas cutáneas del peroneo super-ficial que, en ocasiones, son visibles al hacer flexión plantar y supinación del antepié y, por ello, fácilmente evitables.

En la zona central, entre el tendón del exten-sor del dedo gordo y el tendón extensor común de los dedos, se ha descrito por algunos auto-res(6-8) una zona para acceder a la articulación. Esta localización tiene el riesgo de lesionar el paquete vascular pedio y el nervio peroneo profundo.

Golanó y cols.(9) han descrito una localización más segura entre el extensor del dedo gordo y el tibial anterior.

En la cara posterior del tobillo tenemos una zona central ocupada por el tendón de Aquiles, que puede servir de referencia para un posible abordaje transtendinoso. Debe utilizarse sólo para portales de inspección o palpación por el riesgo de lesión tendinosa.

La zona posterointerna está ocupada por el paquete tibial posterior, lo que en la práctica lo inutiliza como abordaje artroscópico. La zona

posteroexterna, entre el tendón de Aquiles y el maléolo peroneal, sólo contiene algunas ra-mas sensitivas del N. sural y pequeñas venas dependientes de la safena.

téCniCA QuiRÚRGiCA yAnAtomÍA ARtRosCÓPiCA

El paciente debe ser colocado en decúbito supino y se elevará la pelvis del lado a operar hasta que ambos maléolos queden paralelos al suelo. Realizamos la instalación según las recomendaciones de Ferkel(10) (Figuras 2-5). El muslo se bloquea en un soporte que inclu-ye el manguito de isquemia. Utilizamos siste-máticamente una tracción continua que deja la articulación suspendida y suficientemente alejada de la mesa quirúrgica como para po-der trabajar en el tobillo simultáneamente, por delante y por detrás, bajo una persistente trac-ción continua.

El material quirúrgico incluye el instrumen-tal habitual de artroscopia de rodilla, con óptica y material de 4 mm, que nos servirá para el trabajo en el compartimento anterior. Algunos tobillos excepcionalmente laxos permiten reali-zar toda la técnica con este tipo de material, pero lo más frecuente es que precisemos la utilización de ópticas de 3 mm e incluso de 2 mm en algunas ocasiones. Asimismo, el trabajo a través del abordaje posterior exige instrumen-tal de corto tamaño que quepa entre la mesa y el abordaje posterior.


J. AchAlAndAbAso et al.

Figura 1. Imagen anatómica del abordaje ante-rointerno. Imagen cedida por el Prof.Golanó.

La técnica quirúrgica es similar a la empleada en otras articulaciones. Numerosos autores(11)

han descrito los abordajes de entrada, así como sus ventajas e inconvenientes. Como en cualquier artroscopia necesitamos tres abordajes básicos: visión, irrigación e instrumentación. A partir de estos tres portales básicos podremos diseñar otros accesos según la patología a tratar o la localiza-ción de la misma.

AboRdAJEs AntERo-intERno yAntERo-intERno ACCEsoRio

Entre el tendón del tibial anterior y el maléolo

interno introduciremos una aguja del número 16, hasta verificar que estamos en el interior de la articulación. La tracción continua facilita la entrada notándose en muchas ocasiones un rui-do característico al desaparecer la presión nega-tiva intraarticular con la entrada de la aguja. Esto permite la distensión articular imposibilitada hasta este momento por dicha presión negativa. Se incinde la piel con el bisturí del 11 disecándo-se en profundidad con una pinza hemostática recta. Introducimos la cánula de artroscopia más gruesa posible (normalmente de 4 mm) dirigida hacia la zona posterior a través de la articula-ción. Palpamos el borde interno del tibial ante-


lA ArtroscopiA de tobillo

Figura 2. Detalle de la instalación. Véase la estabi-lización del muslo con la isquemia y la distancia del tobillo a la mesa.

Figura 3. Disposición del campo quirúrgico. Ob-sérvese la posición del cirujano, la mesa auxiliar y la situación de la instrumentista. Cualquiera que sea el método de tracción elegido, debe permitir un cómodo acceso al tobillo.

Figura 4. La mirada del cirujano, la cámara y el monitor deben estar en línea recta para permitir un trabajo eficaz. Es necesario un segundo monitor en el lado contralateral al tobillo operado para permi-tir el trabajo desde el abordaje anterolateral.

Figura 5. La distancia entre el tobillo y la mesa debe permitir el uso del instrumental desde el abordaje posterior. El instrumental debe tener las dimensiones adecuadas para su uso sin provocar movimientos no deseados en el tobillo.

rior, practicando otro abordaje antero-interno accesorio 2 cm inferior al anterior, donde colo-caremos una segunda cánula de 3 mm sobre el cuello del astrágalo en dirección hacia el maléo-lo externo. Colocamos un sistema de irrigación en el abordaje accesorio verificando el libre la-vado entre ambos abordajes. De la correcta y minuciosa realización de estos portales depen-derá, en gran parte, la posibilidad de realizar actos quirúrgicos más complejos (Figuras 6-8).

A través de la cánula, colocaremos la óptica correspondiente para visualizar las superficies articulares recorriendo desde el maléolo inter-no al externo pasando por la cúpula astragali-na, la sindesmosis tibio peronea y la cara arti-cular del maléolo peroneo (Figuras 9-11).

Abordaje antero-externo

Se localiza con la aguja entre el maléolo pero-neo y el extensor común de los dedos, obser-vando si la aguja penetra libremente en la arti-culación, pudiendo corregir en este momento la situación del portal. En el punto elegido in-cindiremos la piel, que dilataremos con una pinza hemostática. Opcionalmente, podremos utilizar una cánula de artroscopia e intercam-biando la óptica de abordaje veremos con más facilidad los elementos del lado interno.

Abordaje posteroexterno

Dirigiremos la óptica hacia la zona posterior, has-ta ver los ligamentos tibio peroneos posteriores y

el receso capsular posterior (Figura 12). Habi-tualmente llegado este punto deberemos cam-biar de óptica, utilizando tamaños de 3 mm.

Palpamos la zona blanda localizada por de-trás del maléolo peroneo y el tendón de Aqui-les, introduciendo una aguja a dicho nivel.

La anatomía artroscópica de la zona posterior ha sido recientemente estudiada por Golanó y cols.(12). Dichos autores recomiendan el abor-daje en el intervalo del ligamento intermaleolar o “tibial split” y el ligamento tibioperoneo posteroinferior (Figura 13). Una vez estableci-do, el abordaje, nos permitirá trabajos en la zona posterior, especialmente el acceso a lesio-nes del borde posterior de la cúpula astragalina y el pilón tibial.



Figura 6. Los abordajes anteriores. Anterointerno (AM) y anterointerno accesorio (AMA) y el ante-roexterno (AL). Obsérvese el grupo extensor (E), la referencia del nervio peroneo superficial (NPS), casi siempre visible en inversión del pie.

Figura 7. Véase el abordaje AM y el AMA, así como el abordaje simultáneo anterior y posterior sin necesidad de mover al paciente.

Figura 8. Cánula de lavado en el abordaje AMA, visto desde el abordaje AL.



El abordaje posterocentral o transaquíleo es poco utilizado por el riesgo de lesionar las fibras

tendinosas. De precisarlo, se deberá realizar de la forma más atraumática posible, limitándolo para

Figura 9. Maléolo interno visto desde el abordaje AM.

Figura 10. Visión de la zona supero interna del astrágalo desde el abordaje AM.

Figura 11. Cúpula astragalina en su zona media. Figura 12. Visión de la cápsula posterior.

Figura 13. Abordaje posteroexterno (PL) en el in-tervalo ligamentoso posterior.

Figura 14. En ocasiones, como en este caso de os-teocondritis disecante, el abordaje anterior no permite ni el acceso a la zona deseada ni la co-rrecta dirección instrumental.



Figura 17. Extensa lesión cartilaginosa.

Figuras 15 y 16. Utilizando una guía, atravesamos el maléolo para el acceso de la zona posterior

el uso de cánulas de irrigación y evitando el paso repetido de instrumental a través del mismo.

Acevedo y cols.(13) han descrito un abordaje posterior “coaxial” que permite, según sus au-tores, un doble abordaje posteroexterno y pos-terointerno a salvo de riesgos vasculares. Otros autores(14) describen igualmente abordajes pos-terointernos destinados, más bien, para el trata-miento de las lesiones de la cola del astrágalo, que como abordaje de la articulación tibio pe-roneo astragalina.

Abordaje transmaleolar

Opcionalmente, se han descrito abordajes a través del maléolo interno(15). Se utiliza una guía que permite la colocación de una aguja a través del maléolo. Aprovechando los movi-mientos de flexo extensión, es posible perforar lesiones condrales. Opcionalmente, puede am-pliarse con una broca hasta los 4 mm, lo que permitiría introducir una óptica para visualizar zonas del margen posterior (Figuras 14-16).

indiCACionEs

Desde el inicio de la artroscopia de tobillo, los ci-rujanos han ido ampliando las indicaciones para su uso

En el tobillo doloroso de origen desconoci-do, las enfermedades reumáticas como la artri-tis reumatoidea, las artritis cristalinas, villonodular pigmentada, condromatosis sinovial y en la artritis séptica, la artroscopia está formalmente indica-da(16-18) como método diagnóstico o terapéutico mediante la sinovectomía y la limpieza articular.

En las lesiones traumáticas de tobillo ten-dremos la posibilidad de controlar la reducción de los fragmentos en las fracturas intraarticula-res y de tratar las fracturas condrales y os-teocondrales extirpando los fragmentos des-prendidos o planeando una osteosíntesis(19).

Las secuelas artrósicas de todas estas lesiones (Figura 17) pueden ser tratadas en su estadio final mediante artrodesis bajo control artros-cópico(20-23).

Una de las lesiones más características del tobillo es la osteocondritis disecante. Las técnicas artroscópicas permiten planear, o in-cluso realizar, la extirpación del secuestro en algunos casos, la estabilización mediante os-teosíntesis en otros, o la práctica de autoinjerto para resolver el problema(24-25).

Las lesiones del ligamento peroneo astra-galino anterior pueden ser tratadas en la fase

aguda como preconiza Parisien, mediante la reinserción con grapas a nivel del astrágalo.

La interposición de partes blandas entre las superficies articulares (impingement), está siendo estudiada cada vez con más detalle(26). La presencia de bandas fibrosas y fragmentos libres fibrosos pseudomeniscales descritos por Guhl pueden también ser eliminados mediante la extirpación artroscópica de los mismos.

La interposición de partes duras se agru-pa en dos grandes síndromes, el síndrome exostosante anterior (Figura 18) y el poste-rior. En ambos casos, el dolor y la limitación de la movilidad en flexión dorsal o plantar pueden mejorar tras la resección osteofítica.

ConCLusionEs

La artroscopia de tobillo ha sufrido un im-portante auge debido en gran parte al mejor conocimiento de la patología y a la mejora de los medios técnicos.

Además de las indicaciones clásicas, como las lesiones cartilaginosas y osteocondrales, existe un gran número de “nuevas” lesiones que están siendo publicadas de la mano de las exploraciones artroscópicas.

La sistemática en la técnica es el factor fun-damental del desarrollo.

La colocación del campo, la tracción blanda y disponer del instrumental de pequeño tama-ño son fundamentales a la hora de establecer ese “ambiente estable” que permite el desarro-llo de la técnica.

AGRAdECimiEntos

Al Laboratorio de Artroscopia del Departamento de Ciencias Morfológicas de la Universidad de Barcelona, a Pau, Óscar, Iván, Patricia, Mari y to-do el resto de personas que han hecho posible un espacio donde aprender es sencillo, experimentar es fácil y aburrirse imposible.

A la Dra. Barrenechea por su incondicional apo-yo a las técnicas artroscópicas y muy especialmen-te al conocimiento y desarrollo de la artroscopia de tobillo.



Figura 18. Síndrome exostosante anterior. Extir-pación de osteofito.

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l adecuado emplazamiento de los portales artroscópicos para acceder

tanto a la articulación glenohumeral como al espacio subacromial es fundamental para una

correcta visualización de estas cavidades. La incorrecta colocación de estos portales implica, no tan sólo un incremento en el riesgo de le-sión de estructuras anatómicas, especialmente

E52 Cuadernos de Artroscopia, Vol. 10, fasc. 1, nº 19. Abril 2003, págs. 52-57

Ligamento coracoacromial:anatomía de superficie.

¿Lo representamos correctamente?*P. Golanó(1), O. Fariñas(1), I. Sáenz(1), E. Estany(2),

J. Achalandabaso(3), A. Estévez(4)

(1)Laboratorio de Anatomía Artroscópica.Departamento de Anatomía y Embriología Humana.

Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona. Barcelona.(2)Unidad de Artroscopia. Clínica Sagrada Familia. Barcelona.

(3)Unidad de Artroscopia. Policlínica Guipúzcoa. San Sebastián.(4)Unidad de Artroscopia. Policlínico Nuestra Señora de América. Madrid.

Correspondencia: D. Pau Golanó Álvarez

Laboratorio de Anatomía Artroscópica. Dpto. de Anatomía y Embriología Humana.Universidad de Barcelona. Campus Bellvitge. c/ Feixa Llarga, s/n. (Edificio Aulario)

08907 L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. e-mail: [email protected]

*Este trabajo obtuvo el premio a la mejor comunicación presentada en el XX Congreso de la Asociación Españo-la de Artroscopia

Para el correcto emplazamiento de los portales a realizar en la artroscopia de hombro, es necesa-rio marcar una serie de puntos de referencia anatómicos entre los que se encuentra el liga-mento coracoacromial. Diferentes morfologías del mismo se han descrito, siendo la más fre-cuente la cuadrangular o trapezoidal. Se observa una discrepancia entre la morfología de este liga-mento y su representación cutánea. Por ello se realiza estudio anatómico sobre 10 especímenes con el objetivo de describir los márgenes de di-cho ligamento y proponer una nueva representa-ción de su anatomía de superficie.

Palabras clave: Ligamento coracoacromial, anatomía, hombro, artroscopia, variaciones ana-tómicas, síndrome subacromial.

Coracoacromial ligament: surface anatomy. Do we represent it correctly?. In order to establish a correct placement of shoulder arthroscopic portals it is necesary to draw some anatomic landmarks inclu-ding the coracoacromial ligament. Different types of coracoacromial ligament morphology have been described. The quadrangular morphology is the most frequent. A disagreement has been observed between its morphology and its cutaneous represen-tation. For this reason we have made an anatomic study, in 10 shoulder specimens, in order to establish the margins of the ligament as well as to propose a new surface anatomical representation.

Key words: Coracoacromial ligament, anatomy, shoulder, arthroscopy, anatomical variants, suba-cromial syndrome.

neurovasculares, sino también problemas técni-cos para visualizar correctamente el área de interés, o incluso impedirnos el acceso a la misma.

Por todo ello, se considera necesario, una vez practicada la tracción de la extremidad, la loca-lización de una serie de relieves óseos. Estos puntos de referencia nos permitirán una mejor orientación en el momento de la realización de los diferentes portales a establecer durante to-do el proceso quirúrgico, dado el inevitable edema de partes blandas inherente a la técnica artroscópica. Estos relieves óseos, que habitual-mente delimitamos con rotulador dermográfi-co, incluyen: los bordes anterior, lateral y pos-terior del acromion, la espina de la escápula, la apófisis coracoides, la clavícula y la articulación acromioclavicular. Del mismo modo, y de for-ma habitual, también es representado el liga-mento coracoacromial, dado que la explora-ción endoscópica del espacio subacromial sigue a la exploración artroscópica glenohume-ral. Además, deberemos actuar sobre él en el caso de una descompresión del espacio suba-cromial o de patología del manguito rotador, pues tradicionalmente su resección se conside-ra un gesto quirúrgico habitual. Asimismo, la colocación de agujas intramusculares delimi-tando el área de inserción de dicho ligamento es frecuente, proporcionándonos una inestima-ble ayuda en la orientación espacial durante la endoscopia del espacio subacromial. Dichas agujas se colocan normalmente a nivel del án-gulo anterolateral y anteromedial del acromion.

Dentro de las diferentes posibilidades de re-presentación de estos puntos de referencia, la propuesta por Ellman(1) (Figura 1) es las más utilizada por múltiples cirujanos y numerosos autores(2,3). Este modo de representación nos muestra el ligamento coracoacromial como una estructura triangular, con base en el borde ante-rior del acromion y vértice en la apófisis coracoi-des. Según este autor, las agujas situadas a nivel del ángulo anterolateral y anteromedial del acro-mion delimitarían la inserción acromial del li-gamento coracoacromial.

Las descripciones anatómicas clásicas, como la propuesta por Testut(4), mencionan que este ligamento presenta una morfología triangular y se dirige transversalmente desde la apófisis co-racoides al acromion. Su base se origina en el borde lateral de la apófisis coracoides en toda su extensión. Su vértice se inserta en el borde anterior del acromion. Esta inserción se prolon-

ga sobre la cara inferior del mismo llegando hasta su borde lateral. Su cara superior se halla cubierta por el músculo deltoides. Su cara infe-rior, orientada hacia la articulación glenohume-ral, se halla separada de ésta por la bolsa serosa subacromiodeltoidea. Su borde posterior, relati-vamente grueso, se continúa con la fascia del músculo supraespinoso. Su borde anterior, más delgado, se confunde con la fascia profunda del músculo deltoides. Habitualmente el liga-mento no es homogéneo, en cuanto a su cons-titución anatómica, pues es grueso en sus már-genes anterior y posterior, y delgado en su zona media. Por ello Testut menciona que este ligamento se compone de dos fascículos (ante-rior y posterior) que fusionados a nivel acro-mial van a separarse progresivamente en direc-ción a su inserción coracoidea, delimitando entre ellos un espacio triangular cuya base co-rresponde a la apófisis coracoides y que, habi-tualmente se halla ocupado por diferentes ha-ces fibrosos de escasa consistencia. Del mismo modo es frecuente observar en esta zona dos o tres orificios, más o menos ovalados, a través de los cuales discurren ramos vasculares proce-dentes de la arteria acromial y tejido graso. En ocasiones, podemos encontrar una expansión del músculo pectoral menor, que atraviesa esta zona, cuando éste se prolonga sobre el liga-mento coracohumeral.

Gracias al interés suscitado por el papel etio-patogénico de este ligamento en el desarrollo del síndrome del espacio subacromial, junto con la evolución de las técnicas quirúrgicas, su


P. GolanÓ et al.

Figura 1. Representación cutánea de los puntos de referencia. Obsérvese la delimitación triangular del ligamento coracoacromial. Imagen obtenida de Ellman H, Gartsman GM. Arthroscopic shoul-der surgery and Related procedures. Lea & Febi-ger, Pennsylvania 1993.

morfología y función han ido adquiriendo una creciente importancia siendo objeto, en la últi-ma década, de numerosos estudios anatomo-quirúrgicos.

Estos recientes estudios nos clasifican la mor-fología del ligamento coracoacromial en tres tipos: cuadrangular (o trapezoidal), en forma de “Y” o formado por una única banda (Figura 2). No obstante, Holt(5) mencionó la existencia de una nueva posibilidad en la que este liga-mento estaba compuesto por dos bandas (me-dial y lateral) con la presencia de una tercera

banda originándose en la parte inferior del borde lateral de la apófisis coracoides. Las dife-rentes frecuencias de aparición de estas varian-tes morfológicas son referenciadas en la Tabla I(5-9).

Como podemos observar en dicha tabla, la morfología más frecuente de este ligamento es la cuadrangular o trapezoidal. Esta morfología estaría en contraposición con la representación cutánea habitualmente utilizada por los ciruja-nos artroscopistas, en la que el ligamento pre-senta una forma triangular de base acromial y vértice coracoideo. Esta disposición triangular, al contrario de lo expuesto por Testut(4), es re-presentada en sentido inverso.

Esta contraposición, entre la descripción morfológica del ligamento coracoacromial y su representación cutánea, nos motivó a la reali-zación de un estudio anatómico con el objeto de determinar los límites morfológicos de di-cho ligamento, intentar plantear el motivo de esta discrepancia y, en caso de ser necesario, proponer una nueva representación.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realiza un estudio anatómico sobre diez hombros criopreservados en el Departamento de Anatomía y Embriología Humana de la Uni-versidad de Barcelona. Seis pertenecían a espe-címenes masculinos y cuatro a femeninos. En el proceso de selección no fue determinante la bilateralidad ni el sexo.

Inicialmente, previo a la realización de la di-sección anatómica, marcamos con rotulador


liGamento coracoacromial…

Figura 2. Tipos morfológicos del ligamento cora-coacromial descritos. 1: Cuadrangular o trapezoi-dal. 2: Forma de “Y”. 3: Banda única. Obtenido de Iannoti JP, Williams GR. Disorders of the shoul-der. Diagnosis and management. Lippincot Wi-lliams & Wilkins, Philadelphia 1999, modificado de Holt EM, Alibone RO. Anatomical variants of the coracoacromial ligament. J Shoulder Elbow Surg 1995; 4: 370-375.

Tabla I

Frecuencias de apariciÓn de las diFerentes morFologÍasdel ligamento coracoacromial

Autor Trapezoidal Forma de “Y” Banda única Múltiples bandas

Holt et al.(5) (1995) 48% (23) 42% (20) 8% (4) 2% (1)

Edelson et al.(6) (1995) 66% (66) 33% (33) - -

Shaffer et al.(7) (1997) 64% (18) 36% (10) - -

Gallino et al.(8) (1995) 100% (40) - - -

Pieper et al.(9) (1997) 25,8% (32) 59,7% (74) - 14,5% (18)

Se muestra el porcentaje y el número de casos entre paréntesis.

dermográfico los siguientes puntos de referen-cia: tercio lateral de la clavícula, acromion, apófisis coracoides y ligamento coracoacromial siguiendo la descripción realizada por Ell-man(1).

La disección, realizada por planos, consistió en la desinserción de la masa muscular del músculo deltoides, así como la del músculo pectoral mayor a nivel del tercio lateral de la clavícula y borde lateral del acromion. Poste-riormente a la visualización del ligamento cora-coacromial, se practicó la resección de la bursa subacromiodeltoidea con el fin de exponer el límite anterior del ligamento y sus inserciones tanto en la base de la apófisis coracoides como del acromion.

A continuación, para poder observar el límite posterior del ligamento, desarticulamos la claví-cula y rechazamos la musculatura periescapular conservando únicamente las inserciones del li-gamento coracoacromial. Finalmente, se proce-dió a la desarticulación escapulohumeral para permitir una correcta visualización de las inser-ciones de este ligamento en la cara inferior del acromion.

Todo el proceso fue iconografiado en soporte digital, del mismo modo que se realizaron ano-taciones sobre los hallazgos obtenidos.

RESULTADOS

En todos los especímenes observados se en-contró, a diferencia de lo propuesto por los

diferentes estudios publicados, un único patrón morfológico de este ligamento coracoacromial que se correspondería al tipo cuadrangular o trapezoidal (Figuras 3 y 4). No obstante, el motivo del presente estudio no era realizar una serie estadística sobre los patrones de variabili-dad morfológica de este ligamento, sino definir de una forma clara sus márgenes y compararlos con su representación cutánea.

En referencia a los márgenes del ligamento, los hallazgos obtenidos se hallaron en conso-nancia con lo descrito por Testut.

CONCLUSIONES

El papel etiopatogénico del ligamento coracoa-cromial en el síndrome del espacio subacromial ha motivado múltiples estudios. Algunos de ellos, encaminados a determinar su morfología, han descrito distintos tipos o patrones de los cuales el más frecuente es el cuadrangular o trapezoidal(5-8). Nuestro estudio no muestra di-cha variabilidad, pues el único patrón hallado ha sido el cuadrangular, posiblemente debido al pequeño número de especímenes utilizados como muestra, tal y como sugirió Holt(5) en su trabajo. Dicha morfología se halla totalmente en contraposición con la representación cutá-nea triangular que habitualmente se realiza de este ligamento.

Uno de los posibles motivos de la existencia de esta contradicción sería, a nuestro entender, una errónea representación cutánea de la apófisis cora-

P. GolanÓ et al.


Figura 3. Visión anterior de hombro derecho. Se han desinsertado los músculos deltoides y pecto-ral mayor. 1. Ligamento coracoacromial. 2. Apófi-sis coracoides. 3. Acromion. 4. Tendón común músculo coracobraquial y porción corta músculo bíceps braquial. 5. Tendón músculo pectoral me-nor. 6. Ligamentos coracoclaviculares.

Figura 4. Visión superior ligamento coracoacro-mial. Se muestra la dirección de fibras de sus di-ferentes componentes. 1. Apófisis coracoides. 2. Acromion. 3. Clavícula. 4. Articulación acromio-clavicular. 5. Fascículo anterior. 6. Fascículo pos-terior. 7. Zona media.

coides. Su representación habitual en forma de círculo, localizado a nivel de su punta, correspon-dería a una visión en sentido anteroposterior. Por el contrario, el cirujano observa el hombro del pa-ciente, en decúbito lateral, en una visión superior.

El uso de las agujas intramusculares situadas a nivel de los ángulos anterolateral y anteromedial del acromion, delimitando la inserción del liga-mento coracoacromial(1), probablemente ha con-tribuido a esta errónea representación cutánea, al obligar al cirujano a hacer confluir una amplia zona acromial en un único punto coracoideo. Además, la representación circular de la apófisis coracoides impide mostrar la amplia inserción del

ligamento coracoacromial a lo largo de todo su borde lateral, condicionando inevitablemente sus límites cutáneos.

Esta discrepancia, desde nuestro punto de vista, contribuye a aumentar el grado de confusión exis-tente en referencia a la morfología de este liga-mento no sólo al cirujano artroscopista, sino tam-bién a todas aquellas personas que habitualmente observan o colaboran en el desarrollo de la prác-tica artroscópica.

Por todo ello, proponemos un nuevo modo de representación cutánea, tanto de la apófisis cora-coides como del ligamento coracoacromial. La apófisis coracoides la representaremos desde una

liGamento coracoacromial…


Figura 5. Propuesta clásica de representación cutánea de los puntos de referencia en artrosco-pia de hombro. Visión anterior. Obsérvese la mor-fología circular de la apófisis coracoides. 1. Apó-fisis coracoides. 2. Acromion. 3. Clavícula. 4. Ligamento coracoacromial.

Figura 6. Visión anterior disección región delto-pectoral. Manipulada digitalmente mediante Ado-be‚ Photoshop‚ 7.0 versión Macintosh. 1. Apófisis coracoides. 2. Acromion. 3. Clavícula. 4. Ligamento coracoacromial.

Figura 7. A. Nueva propuesta de representación cutánea de los puntos de referencia. Visión ante-rior. Obsérvese la morfología cilíndrica de la apó-fisis coracoides. Borde anterior del ligamento co-racoacromial uniendo la parte más medial de la apófisis coracoides y ángulo anterolateral del acromion. B. Representación simplificada.

Figura 8. Nueva propuesta de representación cu-tánea de los puntos de referencia. Visión superior. Nótese que la representación cutánea es represen-tada del mismo modo que en la visión anterior.

A B

P. GolanÓ et al.


perspectiva superior, tal y como el artroscopista observa los puntos de referencia cutáneos, adop-tando una morfología cilíndrica (Figuras 5 y 6) mediante un trazo que se prolongará medialmen-te desde su punta hasta el margen anterior de la clavícula.

El margen anterior del ligamento coracoacro-mial será representado mediante un trazo que unirá la parte más anterior de la apófisis coracoi-des con el ángulo anterolateral del acromion. El

espacio comprendido entre este margen anterior del ligamento coracoacromial y el borde anterior de la clavícula correspondería a la mayor parte del ligamento (Figuras 5, 6, 7 y 8).

Este nuevo modo de representación cutánea del ligamento coracoacromial, adoptando una morfología trapezoidal, creemos que se adapta mejor a su morfología anatómica real y por ello evita la posible confusión que generaba la anti-gua representación.

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Knee arThroscopic surgery:advenced and Basic course

30-31 de mayo de 2003Universidad de Buenos Aires, Argentina

Información: Marta Harriague Producciones

Fax: 54 11 4815 1714E-mail: [email protected]

Jornada soBre TÉcnicas QuirÚrgicas en paTologÍa de la rodilla: sisTema de anclaJe

de plasTias ligamenTosas 19 de junio de 2003

Centro de Formación y Rehabilitación FREMAPMajadahonda, Madrid, España

Información: Fundación Mapfre Medicina

Tfno.: 916 265 852E-mail: [email protected]

Web: www.mapfremedicina.es

Cuadernos de Artroscopia, Vol. 10, fasc. 1, nº 19. Abril 2003.58

AGENDA

Cuadernos de Artroscopia, Vol. 10, fasc. 1, nº 19. Abril 2003.60

AGENDA

The 17th congress of The europeansocieTy for surgery of The shoulder

and The elBow (essse)24-27 de septiembre de 2003Convention Hall Stadthalle

Heidelberg, Alemania

Información: Intercongress GmbH

Krautgartenstr 30. 65202 Wiesbaden, AlemaniaFax: 49 611 97716 16

E-mail: [email protected]

reuniÓn de la aea40º congreso de la secoT

1-4 de octubre de 2003Tenerife, España

Información: Torres Pardo

Diputación, 401. 08013 BarcelonaE-mail: [email protected]

iii curso prÁcTico de arTroscopia: diversas TÉcnicas para la reconsTrucciÓn del lca

16-17 de octubre de 2003Coslada, Madrid, España

Información: Hospital de Traumatología, Cirugía Ortopédica

y Rehabilitación (ASEPEYO)c/ Joaquín de Cárdenas, 2. 28820 Coslada, Madrid

Tfnos.: 916 735 011 - 916 276 280Fax.: 916 276 260

61Cuadernos de Artroscopia, Vol. 10, fasc. 1, nº 19. Abril 2003.

Nuevo sistema de extirpaciÓN de hueso y tejidos blaNdos

l día 29 de marzo se probó en la Cátedra de Anatomía de la Universidad Complu-tense de Madrid un nuevo y revoluciona-rio sistema para la extirpación de hueso

y tejidos blandos en cirugía artroscópica deno-minado “EXOJET” de la casa Mitek. La peculia-ridad de este equipo consiste en la utilización de un chorro de agua a alta presión que permi-te, según el tipo de terminal utilizado, el corte meniscal, la extirpación de sinovial y partes

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La prueba previa a su comercialización lleva-da a cabo en cadáver por los doctores Estévez y Vaquero deparó momentos de gran excita-ción por el diferente manejo en relación a los sistemas tradicionales y abrió grandes expecta-tivas sobre sus posibilidades en la cirugía artroscópica de rodilla.

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Cuadernos de Artroscopia, Vol. 10, fasc. 1, nº 19. Abril 2003.

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VOL. 10 • FASC. 1 • NÚM. 19 • ABRIL 2003web0.aeartroscopia.com/sites/default/files/documentos/Cuadernos/... · Dr. Miguel Llobet (Barcelona) Dr. Manuel Mendoza (Barcelona)