Vomissements : étiologies et conduite à tenir

Vomissements : étiologies et conduite à tenir

Emesia: aetiology and management

M. Richecoeur (Spécialiste des hôpitaux des Armées) a*

J.-A. Bronstein (Spécialiste des hôpitaux des Armées) a

A.-S. Lipovac (Spécialiste des hôpitaux des Armées) a

J.-L. Caumes (Assistant des hôpitaux des Armées) a

C. Blanchard (Assistant des hôpitaux des Armées) b

a Service de gastroentérologie, Hôpital d’Instruction des Armées Clermont Tonnerre, Brest Naval, Franceb Service de neurologie, Hôpital d’Instruction des Armées Clermont Tonnerre, Brest Naval, France

MOTS CLÉSVomissement ;Étiologie desvomissements

KEYWORDSVomiting;Vomiting aetiology

Résumé Les vomissements constituent un symptôme courant en médecine d’urgence. Laphysiopathologie est complexe mettant en jeu de multiples afférences susceptiblesd’être stimulées et de déclencher le réflexe de vomissement. Cela en explique lesnombreuses étiologies. En distinguant d’une part les vomissements aigus des vomisse-ments chroniques, puis en analysant les caractéristiques du symptôme et le contexteclinique dans lequel il évolue, il est possible le plus souvent d’en identifier rapidement lacause.© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract Vomiting is a common symptom in emergency care. The pathophysiology ofemesis is complex and involves various afferents that are likely to be activated andsubsequently trigger the vomiting reflex. This may explain its numerous underlyingcauses. Most of the time, the cause may be rapidly identified by distinguishing acute andchronic emesis, and then by analysing the symptom features and the clinical history andcontext.© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction

Le vomissement est un acte mettant en jeu unecontraction coordonnée des muscles abdominaux etdu diaphragme qui aboutit au rejet actif par labouche du contenu gastrique et intestinal.La finalité physiologique du vomissement est

d’être un réflexe de défense vis-à-vis d’un toxiqueingéré. L’organisation fonctionnelle est complexemettant en jeu des récepteurs (mécano-, chémoré-

cepteurs, récepteurs à la sérotonine), des afféren-ces (X, tractus du faisceau solitaire), des noyaux dutronc cérébral (noyau dorsal du X, noyau ambigu,area postrema), des efférences (X, fibres issues dela réticulée bulbaire).49 Cette organisation peutêtre activée lors de dysfonctionnements organiquesou de troubles métaboliques faisant alors du vomis-sement un symptôme pathologique. Le diagnosticétiologique, sur lequel s’appuie la prise en chargethérapeutique, peut être évident ou au contrairedifficile. Il nécessite toujours une analyse soi-gneuse du contexte clinique qui repose sur un inter-rogatoire précis et un examen clinique complet.* Auteur correspondant.

EMC-Chirurgie 1 (2004) 481–492

www.elsevier.com/locate/emcchi

© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi: 10.1016/j.emcchi.2004.04.002

Définitions et diagnostic positif

La nausée correspond à une sensation désagréablemais non douloureuse, intéressant la région pharyn-gée et la partie haute de l’abdomen.3,52 Elle estassociée à une envie de vomir ou à une sensation devomissement imminent.3 Le « haut-le-cœur » peutêtre comparé à des vomissements avortés. Les dif-férents groupes musculaires se contractent de fa-çon coordonnée mais n’aboutissent pas à l’expul-sion du contenu gastrique.3

Le diagnostic positif est clinique. Il est en géné-ral facile. Il repose sur l’identification des deuxcaractéristiques du vomissement que sont la notionde rejet actif et celle de contenu ayant séjournédans l’estomac. Les vomissements sont souventprécédés de nausées et de haut-le-cœur, mais peu-vent aussi être isolés.3 D’autres signes prodromi-ques complètent le tableau : sueurs froides, pâleur,mydriase, tachycardie liées à une stimulation sym-pathique ; hypersialorrhée due à une stimulationparasympathique.3,49 Par définition, les vomisse-ments se distinguent :

• des régurgitations qui se manifestent par uneremontée passive dans la cavité buccale ducontenu de l’œsophage et/ou de l’estomac ;

• du mérycisme qui correspond à une remontéevolontaire consciente ou non du contenu gas-trique dans la bouche où il est de nouveauruminé.

Étiologies

Les causes de vomissements sont très nombreuses(Tableau 1) et la plupart des étiologies sont traitéesdans des chapitres spécifiques. On distingue quatresituations cliniques :

• les vomissements de causes évidentes ;• les vomissements aigus évoluant dans uncontexte d’urgence chirurgicale ou médicale ;

• les vomissements chroniques ou récurrents ;• les vomissements de la femme enceinte.

Vomissements de causes évidentes

Mal des transportsLes circonstances permettent facilement d’attri-buer des vomissements à un mal des transports. Lacinétose qui peut survenir quel que soit le mode detransport, résulte d’un conflit entre les informa-tions visuelles, vestibulaires, proprioceptives.48

Iatrogénie

MédicamentsLes vomissements font partie des effets secondai-res classiques de nombreux médicaments intéres-

sant la plupart des spécialités (Tableau 1).47,48 Ilspeuvent être en rapport avec un surdosage (digita-line) ou bien avec une simple intolérance (antibio-tique). Ils peuvent être isolés ou bien associés à unsyndrome dyspeptique ou à une pathologie gastro-duodénale, hépatique ou pancréatique plus sé-vère.13,19,46

Les chimiothérapies sont hautement, modéré-ment ou faiblement émétiques en fonction desmolécules utilisées.47 La dose, le protocole d’admi-

Tableau 1 Principales causes de vomissements aigus.

DigestivesGastroentérite aiguë (virale, bactérienne)Toxi-infection alimentaireOcclusion quelle que soit la causePéritoniteHépatites (virales, médicamenteuses)CholécystiteAngiocholitePancréatiteIschémie mésentériqueNeurologiquesHypertension intracrânienneMéningiteHémorragie méningéeMigraineVertigeCinétoseEndocriniennes et métaboliquesAcidocétose diabétiqueInsuffisance surrénalienne aiguëPhéochromocytomeHyperthyroïdieHypercalcémieHyponatrémieInsuffisance rénale aiguëGynécologiquesTorsion de kyste de l’ovaireGrossesse extra-utérineMédicamenteuses (liste non exhaustive)AntimitotiquesOpioïdesDigitaliquesThéophyllineColchicineAntibiotiquesAnti-inflammatoiresAntiparkisoniensBromocriptineDérivés de l’ergot de seigleToxiquesAlcoolMonoxyde de carboneAutres causesInfarctus du myocardeColique néphrétiquePyélonéphriteGlaucome

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nistration, l’association à d’autres molécules cyto-toxiques ou à une radiothérapie ainsi que la suscep-tibilité individuelle sont les autres facteursfavorisant les vomissements.31

RadiothérapieL’incidence et la sévérité des nausées et des vomis-sements au cours d’une radiothérapie dépendentdu site et de la surface irradiée ainsi que de la doseadministrée par séance et de l’existence d’unechimiothérapie concomitante. Les irradiations ab-dominales et épigastriques comportent le risque leplus élevé.6

Vomissements postopératoireset postanesthésiquesPlusieurs facteurs de risques ont été identifiés.Certains sont liés au malade : le jeune âge, le sexeféminin, la surcharge pondérale, l’anxiété, les an-técédents de cinétose ainsi que les antécédents denausées et vomissements postopératoires. D’autressont liés aux procédures chirurgicales. La chirurgiepar voie laparoscopique gynécologique ou abdomi-nale, la chirurgie du strabisme, la chirurgie ORL oude la face et du cou sont associées à une incidenceélevée de vomissements postopératoires. D’autresfacteurs de risque sont liés aux techniques d’anes-thésie : prémédication, choix de l’inducteur et dumaintien de l’anesthésie, décompression gastri-que, décurarisation, contrôle de la douleur post-opératoire.6

Vomissements aigus évoluant dansun contexte d’urgence chirurgicaleou médicale

Gastroentérites infectieuseset intoxications alimentairesLes gastroentérites infectieuses évoluent dans uncontexte évocateur. Elles sont le plus souventd’origine virale en rapport avec un Rotavirus ou unAdenovirus et évoluent de façon épidémique etsaisonnière, touchant préférentiellement les en-fants. La diarrhée, principal symptôme, peut êtreaccompagnée de douleur abdominale, de fièvre etde vomissement.24

Une intoxication alimentaire est évoquée devantdes cas groupés de malades ayant consommé unmet contaminant et présentant un tableau cliniquesimilaire associant : nausées, vomissements, dou-leurs abdominales, diarrhée.63

Une intoxication par les champignons, recher-chée à l’interrogatoire, survient le plus souvententre juillet et octobre. Une incubation longue,supérieure à 6 heures, doit faire craindre une in-toxication potentiellement grave.28

Intoxication alcooliqueIl s’agit d’une cause fréquente de vomissementsaigus ou chroniques. L’interrogatoire de l’intéresséou bien de l’entourage est le plus souvent suffisantpour faire le diagnostic. La mesure de l’alcoolémieconfirme le diagnostic si cela est nécessaire. Il fautcependant être prudent et ne pas méconnaître unhématome sous- ou extradural chez le malade al-coolique chronique présentant un syndromeébrieux, des vomissements et parfois une somno-lence excessive.

Intoxication par des produits industrielsDe nombreuses substances chimiques utilisées à desfins industrielles, agricoles ou ménagères (Ta-bleau 2) peuvent être à l’origine d’intoxicationaccidentelle ou bien volontaire dans un but suici-daire. Les troubles gastro-intestinaux, notammentles vomissements sont fréquents.17 Lorsque l’in-toxication est accidentelle le diagnostic est parfoisdifficile. Des cas groupés amènent à rechercher undénominateur commun. Lorsqu’une seule personneest en cause, c’est la récurrence des manifestations

Tableau 2 Principaux produits industriels, ménagers ouagricoles susceptibles d’entraîner des vomissements au coursd’intoxications volontaires ou accidentelles.

Acides fortsAlcalins fortsAntirouilleProduitsoxydantsEau de JavelPermanganate de potassiumAcide sulfamique et sulfanilique(détartrants pour cafetières)MétauxArsenicPlombMercureSels de ferProduitsagricolesInsecticides : organochlorés, organophosphorés, carbama-tes, pyréthrinoïdesHerbicides : paraquat, chlorates de sodium et de potassiumRaticides : phosphore blancBenzèneet dérivésToluèneXylèneHydrocarburesEssenceWhite-spiritKérosèneMéthanolSolvantsMonoxydede carbone

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et le lien chronologique avec un poste à risque quiest évocateur d’une intoxication professionnelle.

Urgences abdominales

Des vomissements accompagnent une douleur ab-dominale aiguë dans un cas sur deux.

La douleur précédant les vomissements est évo-catrice d’une urgence chirurgicale, l’inverseoriente vers une urgence médicale.12 La douleur esten fait le principal symptôme de l’urgence abdomi-nale aiguë et c’est son analyse séméiologique quiapporte le plus de renseignements.12,27

Occlusions

L’occlusion est le premier diagnostic à évoquerdevant des vomissements aigus.25 Il est évidentlorsque le tableau associe : douleur abdominale,météorisme, arrêt des matières et des gaz et vo-missements. L’absence de météorisme, un arrêtdes matières et des gaz retardé et des vomisse-ments bilieux précoces orientent vers une occlusionhaute. Un météorisme important, un arrêt des ma-tières et des gaz précoce et des vomissementsretardés évoquent une occlusion basse. La radio-graphie de l’abdomen sans préparation (ASP) de-bout de face recherche des niveaux liquides dont larépartition peut orienter vers un obstacle gréliqueou colique. L’absence ou la rareté des niveauxliquides et la distension aérique intestinale diffuseorientent vers une occlusion fonctionnelle et uniléus paralytique. Actuellement, la tomodensito-métrie est plus performante que l’ASP pour préciserle mécanisme et différencier une occlusion fonc-tionnelle d’une occlusion mécanique.62 Cet examenutile devant un tableau trompeur ne doit pas êtresystématique et retarder un geste chirurgical salva-teur.

Péritonites

Elles sont la conséquence d’une inflammation oud’une infection brutale de la séreuse péritonéale.Les péritonites secondaires sont les plus fréquen-tes. Initialement localisées puis diffuses, elles sontliées à une perforation d’un organe creux dans lepéritoine responsable d’une diffusion septique (ap-pendicite, ulcère perforé, diverticulite compli-quée, cancer perforé, pyocholécyste). Le diagnos-tic est clinique et repose sur la mise en évidenced’une contracture avec un aspect rigide de l’abdo-men, une diminution, voire l’absence de mouve-ment respiratoire abdominal. La palpation montreune contraction intense, permanente, invincible etdouloureuse de tous les muscles pariétaux. Il existeune hyperesthésie cutanée. Le toucher rectal dé-clenche une vive douleur.

AppendiciteL’appendicite représente avec les douleurs nonspécifiques la moitié des causes des syndromesdouloureux abdominaux.8 Les vomissements sontprésents dans 70 % des cas. Une douleur brutale desiège initial épigastrique migrant vers la fosse ilia-que droite et devenant continue est évocatrice.L’existence d’une hyperesthésie cutanée au pointde McBurney et la perception d’une défense témoind’une réaction pariétale confortent le diagnostic.La fièvre est modérée et inconstante autour de38 °C. Une hyperleucocytose avec polynucléosedépassant 10 000 éléments/ml témoigne du proces-sus infectieux. Lorsque tous ces signes sont pré-sents le diagnostic est posé et l’intervention suit,aucun autre examen n’est nécessaire. Les formesincomplètes faisant hésiter avec une douleur abdo-minale non spécifique justifient une surveillance etun nouvel examen 6 à 12 heures plus tard.1 Lesexamens d’imagerie, moins le cliché d’ASP quel’échographie abdominale ou la tomodensitomé-trie, peuvent être utiles.10,62

Affections hépatiques, biliaires et pancréatiquesEn pratique, toute affection hépatique ou biliairequ’elle soit tumorale, infectieuse, métabolique ouvasculaire peut s’accompagner de nausées ou devomissements. Parmi les causes les plus fréquen-tes, citons les complications des lithiases vésiculai-res (colique hépatique simple, cholécystite, angio-cholite),2 les abcès hépatiques, les tumeurshépatiques primitives ou secondaires, les hépatitesvirales,33 médicamenteuses13 et l’insuffisance hé-patocellulaire quelle qu’en soit la cause.Au cours des pancréatites aiguës, les vomisse-

ments sont présents dans 80 % des cas.59 Ils accom-pagnent la douleur abdominale et sont favorisés parl’iléus réflexe mais ne sont pas spécifiques et neconstituent pas un signe de gravité.53

Ischémie et infarctus mésentériqueIls doivent être évoqués systématiquement devanttoute douleur abdominale, d’apparition brutale,atypique, intense chez un malade présentant un« terrain vasculaire » ou un trouble du rythme.L’intensité des douleurs qui sont le plus souventépigastriques ou diffuses, sans irradiation, sans po-sition antalgique contraste avec la pauvreté dessignes généraux et physiques au début. Les vomis-sements apparaissent dans un second temps, ilssont abondants et fétides, associés à un météo-risme, à une diarrhée sanglante, à un choc.9

Affections uronéphrologiquesLes manifestations digestives : nausées, vomisse-ments, constipation avec iléus, sont les signes d’ac-compagnement les plus fréquents des coliques


néphrétiques. Le diagnostic est clinique et reposesur l’analyse de la douleur. Des signes vésicaux etune hématurie complètent volontiers le tableau.Des vomissements peuvent révéler une insuffi-

sance rénale aiguë, ils sont souvent secondaires auxdésordres métaboliques et hydroélectrolytiquesqu’entraîne le syndrome urémique.

Affections gynécologiquesLa symptomatologie douloureuse abdominopel-vienne domine le tableau.57 Les vomissements sontdes signes d’accompagnement qui restent au se-cond plan. L’interrogatoire et l’examen cliniquesont primordiaux. Aidés par quelques examenscomplémentaires orientés (test de grossesse, nu-mération formule, protéine C réactive, échogra-phie), on identifie une grossesse extra-utérine ouune infection pelvienne. La nécrose ischémiqued’un fibrome utérin se voit plus fréquemment chezles femmes de plus de 40 ans. Un kyste ovariencompliqué d’une torsion d’annexe, d’une ruptureou d’une hémorragie est plus difficile à diagnosti-quer. La cœlioscopie porte le diagnostic et assurele traitement.57

Causes neurologiquesLe vomissement neurologique ou cérébral est sou-vent brutal, en jet. Il survient sans effort, sponta-nément ou aux changements de position. Il estrarement isolé. Le symptôme le plus fréquemmentassocié est une céphalée dont la sémiologie varieselon la pathologie sous-jacente. Parfois, mais defaçon inconstante, le vomissement peut soulager ladouleur. Le scanner, réalisé en urgence, est l’exa-men clé pour aboutir rapidement à un diagnostic.Dans certains cas, un examen du liquide céphalora-chidien (LCR) est nécessaire.

Syndrome méningéAvec les céphalées et la constipation, les vomisse-ments font partie du trépied méningitique. Il existesouvent une photophobie et une obnubilation.L’examen retrouve une raideur de nuque, un signede Kernig ou de Brudzinski. La plainte douloureuse,parfois imprécise du patient, son attitude recro-quevillé en chien de fusil ne doivent pas conduire àsuspecter un syndrome douloureux abdominal, enparticulier une occlusion.Selon la brutalité de survenue et le contexte

infectieux ou non, on suspecte une hémorragieméningée par rupture anévrismale (souvent visibleau scanner) ou une méningite, plus bactérienne quevirale (scanner normal, LCR pathologique).

Hypertension intracrânienneElle est due à un obstacle à l’écoulement du LCR, àun défaut de sa résorption ou à la présence d’unemasse intracérébrale. La céphalée, souvent fron-

tale, est classiquement à prédominance matinale.Le vomissement en jet au changement de positionsurvient à l’acmé de la douleur et est suivi d’unesensation de soulagement. Ce symptôme peut êtreisolé dans les hydrocéphalies, ou s’accompagner designe de focalisation en cas de processus expansifintracrânien. Le scanner cérébral ou l’imagerie parrésonance magnétique éclairent le diagnostic.

MigraineLes nausées et les vomissements font partie descritères diagnostiques de la crise de migraine avecl’hémicrânie pulsatile durant plus de 4 heures et laphoto- ou la phonophobie.34 Les nausées sont sou-vent signalées au début et les vomissements plutôtau paroxysme.

Syndrome vestibulaireCaractérisé par des vertiges vrais, le syndromevestibulaire s’accompagne fréquemment de vomis-sements majorés par le changement de position. Ils’y associe de nombreux signes, orthosympathiquesd’accompagnement (pâleur, sueurs, tachycardie).L’examen retrouve un trouble de l’équilibre, unedéviation des index, un nystagmus. Les symptômesdigestifs semblent plus fréquents dans les atteintesvestibulaires périphériques.

Causes métaboliques et endocriniennesCertains désordres métaboliques ou endocrinopa-thiques, surtout lorsqu’ils s’installent de façon bru-tale, peuvent s’accompagner de nausées, de vomis-sements, de diarrhées et de douleurs abdominales,parfois pseudochirurgicales. Ces urgences ne sontpas fréquentes et le tableau initial peut égarer lemédecin. Le diagnostic doit être soupçonné deprincipe afin d’éviter tout retard thérapeutique.55

Acidocétose diabétiqueLes vomissements sont fréquents au cours de l’aci-docétose diabétique.37,55 Des douleurs abdomina-les sont parfois au premier plan. L’existence d’unsyndrome cardinal plus ou moins complet dans lesjours qui ont précédé la décompensation est unélément d’orientation, de même que la classiqueodeur de pomme verte de l’haleine. Une glycosurieet une cétonurie massive à la bandelette urinaireréalisée au lit du malade confirment le diagnostic.

Insuffisance surrénalienne aiguëL’insuffisance surrénale aiguë peut se manifesterpar un syndrome douloureux abdominal associé àdes vomissements. Le tableau est souvent précédépar une asthénie progressive, un amaigrissement,des myalgies diffuses, des malaises en rapport avecune hypotension orthostatique, plus rarement avecune hypoglycémie. L’insuffisance surrénalienneaiguë est plus fréquemment secondaire au sevrage


brutal d’une corticothérapie au long cours. Le dia-gnostic peut aussi être soupçonné sur des antécé-dents de maladies auto-immunes, de traitementsanticoagulants ou stéroïdien.65 Le diagnostic estconfirmé par le dosage du cortisol et de l’hormoneadrénocorticotrophique (ACTH) plasmatique.55 Letraitement doit débuter en urgence sans attendreles résultats de ces dosages.

HypercalcémieUne hypercalcémie d’installation rapide peut être àl’origine d’une symptomatologie fonctionnelle ri-che et bruyante.42 Les signes sont peu spécifiqueset associent de façon variable un syndrome polyu-ropolydipsique, une déshydratation, des signes di-gestifs, des signes neurologiques, des signes cardio-vasculaires avec hypertension artérielle et surtoutdes troubles du rythme ventriculaire qui engagentle pronostic vital.30,41,42 Le diagnostic n’est pastoujours soupçonné d’emblée mais doit être évo-qué systématiquement comme pour toute endocri-nopathie. Le dosage de la calcémie, de la phospho-rémie, du pH sanguin et de l’albuminémie doit êtresystématique. Les étiologies sont dominées par lescauses néoplasiques les plus fréquentes et par l’hy-perparathyroïdie primaire.

PhéochromocytomeLa majorité des phéochromocytomes se manifes-tent par une hypertension artérielle paroxystiqueou permanente. Les crises hypertensives déclen-chées par un phénomène mécanique ou par uneprise médicamenteuse se manifestent par unetriade classique associant : céphalées, sueurs, pal-pitations. Cependant, des nausées, des vomisse-ments, au même titre que des douleurs abdomina-les ou thoraciques, une pâleur et des tremblementsaccompagnent volontiers ces crises paroxysti-ques.5,55

HyperthyroïdieDes nausées, des vomissements, des douleurs abdo-minales et parfois un ictère peuvent accompagnerune hyperthyroïdie notamment au cours d’une criseaiguë thyréotoxique qui représente la forme gravemenaçant le pronostic vital. Cependant, d’autressignes dominent souvent le tableau, amaigrisse-ment massif, signes cardiovasculaires avec tachy-arythmie et insuffisance cardiaque, signes neurop-sychiques avec agitation, confusion,désorientation, délire.43,55

HyponatrémieLorsque son installation est rapide, l’hyponatrémiepeut être à l’origine d’un dégoût de l’eau, d’uneanorexie, de vomissements. Le tableau est dominépar des signes neurologiques (céphalée, troubles du

comportement, de l’humeur, de la vigilance,confusion, obnubilation, coma sans signe de locali-sation, convulsions, hypertonie extrapyramidale)en rapport avec un œdème cérébral.

PorphyrieLa porphyrie aiguë intermittente est une maladiehéréditaire autosomique dominante rare, se mani-festant sous forme de crises aiguës. Ces dernièresse traduisent par un tableau clinique riche et dé-routant d’autant plus que le diagnostic est rare-ment évoqué de prime abord.7,50 Effectivement, lamaladie emprunte des signes digestifs, des signesneurologiques et des signes psychiatriques parfoisau premier plan.7 Les douleurs abdominales, laconstipation et les vomissements constituent unetriade classique. Les vomissements sont présentsneuf fois sur dix.20

Autres causes

Infarctus du myocardeLes nausées et les vomissements sont des signesd’accompagnement classiques de l’infarctus dumyocarde.32,35,45,67 Ils peuvent être révélateurs etprécéder la douleur thoracique.32 La symptomato-logie douloureuse peut être minime, de siège abdo-minal et trompeuse. L’ensemble de ces manifesta-tions atypiques, notamment chez le sujet âgé,impose la réalisation systématique d’un électrocar-diogramme chez un malade qui vomit.

GlaucomeLa crise de glaucome aigu à angle fermé survientchez la femme âgée avec des douleurs oculaires,unilatérales, intenses, accompagnée d’une baissebrutale de l’acuité visuelle, d’une photophobie etd’un blépharospasme. La constatation d’un œilrouge et dur confirme le diagnostic. La crise s’ac-compagne volontiers de manifestations généralesparfois au premier plan. Les nausées et les vomis-sements sont classiques mais rarement isolés. Lepatient doit être confié sans délai au spécialiste.39

Vomissements chroniques

On parle de vomissements chroniques lorsque lasymptomatologie persiste plus de 1 semaine ou plusde 1 mois selon les auteurs.37,54 Cette définitionn’est pas satisfaisante mais permet de restreindrel’éventail étiologique. Il peut s’agir de vomisse-ments quotidiens et persistants associés ou non àune altération de l’état général, ou de vomisse-ments récidivants après des périodes asymptomati-ques plus ou moins longues.Ces vomissements chroniques amènent à recher-

cher une étiologie digestive, neurologique ou psy-chiatrique.37


Causes digestivesElles doivent être évoquées en premier lieu. Onpeut distinguer les vomissements répétés, perma-nents, s’aggravant au fil du temps qui doivent fairerechercher un obstacle organique et les vomisse-ments anciens mais intermittents contrastant avecun état général conservé qui sont plus évocateursde troubles fonctionnels gastroduodénaux.

Causes organiques• Obstacles gastro-pyloro-duodénaux.Des vomissements abondants, constitués d’ali-ments non digérés, survenant peu de temps ouquelques heures après la fin du repas évoquentun obstacle gastrique, pylorique ou duodénal.L’existence d’une symptomatologie doulou-reuse est une aide précieuse, mais elle peutfaire défaut, surtout chez les sujets âgés.37

L’ensemble de la pathologie gastroduodénalepourrait être passé en revue. Chez l’adulte, ils’agit le plus souvent d’une affection acquisequi peut être bénigne (ulcère gastrique ouduodénal, duodénite, tumeur bénigne, mala-die de Crohn, tuberculose...)37 ou maligne(adénocarcinome, lymphome, tumeur stro-male, léiomyosarcome, ...).37 Le processus lé-sionnel peut obstruer partiellement ou com-plètement la lumière digestive. La fibroscopieœso-gastro-duodénale permet facilement defaire le diagnostic lésionnel, après aspirationgastrique si nécessaire.43

Au niveau du duodénum, la sténose peut êtreen rapport avec une compression extrinsèqued’origine pancréatique (tumeur céphalique,pancréatite chronique, pseudokyste, dystro-phie kystique), plus rarement biliaire (cholan-giocarcinome ou tumeur vésiculaire évoluée),ganglionnaire, colique, mésentérique, vascu-laire.18 De façon plus rare, la sténose peut êtreen rapport avec une malformation congénitalede révélation tardive.40 Lorsqu’une compres-sion extrinsèque est soupçonnée, le diagnosticlésionnel repose sur les explorations morpholo-giques (échographie abdominale, transit dugrêle, tomodensitométrie abdominale).Exceptionnellement, la triade de Borchardt as-sociant : douleur épigastrique, vomissements etintubation nasogastrique impossible amène àsuspecter un volvulus de l’estomac. Il s’agit leplus souvent d’un tableau brutal et aigu, maisdes formes récidivantes ont été rapportées.64

• Sténoses chroniques du grêle.Les obstacles chroniques de l’intestin grêlesont beaucoup plus rares que les obstructionshautes. Le mécanisme initial peut être : isché-mique, inflammatoire, infectieux, parasitaire,

médicamenteux ou tumoral ; les causes sontmultiples (Tableau 3). Les zones sténotiquesuniques ou multiples, incomplètes au début,sont responsables d’une symptomatologie sou-vent atypique associant : douleurs abdomina-les, ballonnements, nausées et vomissements.Il peut s’agir d’un syndrome subocclusif plustypique comme le syndrome de König qui al-terne avec une débâcle diarrhéique. Ces sténo-ses favorisent une stase et une pullulationmicrobienne d’amont à l’origine d’une mal-absorption aux conséquences nutritionnellesparfois sévères.44

La difficulté diagnostique est fonction des don-nées de l’interrogatoire et du contexte. Lors-que le tableau est révélateur, les étiologiessont trop nombreuses pour proposer une stra-tégie diagnostique univoque.44 Cependant,l’identification d’une ou de plusieurs sténosesrepose sur une opacification de l’intestin grêleau mieux par une technique d’entéroclyse.54

Cet examen est souvent précédé par une iléo-coloscopie. La place de l’entéroscanner reste àdéfinir.

Causes fonctionnelles• Troubles fonctionnels gastroduodénaux.La normalité des explorations endoscopiqueset l’existence de vomissements récidivantssouvent de façon intermittente doivent faireenvisager l’éventualité d’un trouble moteur.37

Ces derniers sont primitifs ou secondaires à unemaladie générale. La dyspepsie, motif fré-quent de consultation, est une entité difficile à

Tableau 3 Principales causes de sténoses chroniques del’intestin grêle.

Maladies infectieusesTuberculoseAnisakiaseAscaridioseTæniasisMaladies inflammatoires et tumoralesMaladie de CrohnEntérite radiqueJéjuno-iléite ulcéreuseEntérite sténosanteUlcère du grêleMaladie cœliaqueLymphomePneumomatose kystiqueVascularitesPériartérite noueuseLupus érythémateuxDermatomyositeMaladie de BehçetSéquelles d’infarctus mésentérique


cerner tant sur le plan physiopathologique quediagnostique ou thérapeutique. Elle se définitpar une douleur ou une sensation d’inconfortcentrée sur la partie haute de l’abdomen.61 Lessymptômes sont vagues et sans spécificité. Ilssurviennent plutôt en période postprandiale.Le malade décrit volontiers une sensation d’in-confort digestif, signale des douleurs épigastri-ques peu intenses avec sensation de plénitudepostprandiale et de satiété précoce. Des bal-lonnements et des éructations sont souventprésents, associés à des nausées et à des vo-missements. Ces derniers sont généralementoccasionnels et soulagent le malade. Ces symp-tômes, tout du moins au début, ne sont pasdifférents de ceux observés au cours d’un obs-tacle organique. Ainsi est-il indispensable deréaliser une endoscopie digestive qui montreratout au plus un bézoard. De nombreuses causespeuvent être responsables d’anomalies motri-ces complexes favorisant la stase et le ralentis-sement de la vidange gastrique.22,23,36

Le diabète et les séquelles de chirurgie gastri-que constituent les deux principales causes dedyspepsie fonctionnelle secondaire.16,22,36,58

La dyspepsie idiopathique demeure un diagnos-tic d’élimination, de même que les vomisse-ments isolés fonctionnels, entité distincte etplus rare dont le diagnostic repose sur descritères d’exclusion strictes.23,36,61

• Pseudo-obstructions chroniques de l’intestingrêle.Ils s’agit d’affections rares qui se manifestent parun tableau de subocclusion intestinale évoluantpar poussées, entrecoupées de périodes de rémis-sion où l’on note souvent une diarrhée et unedénutrition. Le diagnostic est initialement mé-connu. Il est porté à l’occasion d’une laparoto-mie. L’exploration ne constate aucun obstacleorganique, peut montrer un intestin atone à paroiparfois épaissie ou diverticulaire.44 Les étiolo-gies sont multiples (Tableau 4).

Causes neurologiquesL’hypertension intracrânienne d’installation pro-gressive liée à une tumeur cérébrale peut être àl’origine de vomissements chroniques longtempsisolés. Le caractère matinal en jet sans effort etsans nausée est évocateur. Les céphalées peuventêtre absentes au début ou au second plan.

Causes psychiatriquesMême si le tableau est évocateur, une cause psy-chiatrique ne peut être envisagée qu’après avoirécarté une affection organique sous-jacente.7,51

Les troubles du comportement alimentaire sedéclenchent à la puberté avec une nette prédomi-

nance féminine. Les vomissements sont provoqués,postprandiaux et souvent dissimulés à l’entouragefamilial.

L’anorexie mentale est évoquée devant la triadeclassique anorexie-amaigrissement-aménorrhée.Elle correspond à une conduite active de restrictionalimentaire et de lutte contre la faim par peur degrossir.4 La restriction alimentaire est rarementreconnue d’emblée, mais doit être évoquée devantcertains rites alimentaires : refus de participer aurepas familial ou saut systématique d’un repas, trides aliments.

La boulimie compulsive normopondérale corres-pond à une consommation exagérée d’aliments in-gérés de façon impulsive et irrésistible avec unsentiment de perte totale de contrôle. Cetteconsommation s’effectue par accès plus ou moinspréparés. Après une ingurgitation massive et ra-pide, l’accès se termine le plus souvent par desvomissements toujours provoqués au début maisqui deviennent automatiques au fil du temps.

Les vomissements psychogènes sont évoqués de-vant des vomissements intermittents et anciens. Ilssurviennent plutôt en période postprandiale immé-diate ou à jeun. L’état général est conservé sansperte de poids. On retrouve comme facteur déclen-chant une période de stress ou d’anxiété. Ils dispa-raissent souvent au cours de l’hospitalisation.66

Tableau 4 Principales causes de pseudo-obstructions intes-tinales chroniques.

Pseudo-obstructions intestinales chroniques primitives- Type I Myopathies viscérales

Myopathies familiales autosomiques dominantes ourécessives

Diverticuloses intestinales avec myopathie- Type II Pseudo-obstructions avec neuropathie

Neuropathie familiale récessive ou dominanteSporadiqueAnomalie du développement des plexus myentériques

et aganglionoseNeurofibromatose diffuse

- Type III Formes mixtes

Pseudo-obstructions intestinales chroniques secondairesConnectivites : sclérodermie – lupus érythémateux disséminéAmyloseHypothyroïdieHypoparathyroïdieHypokaliémieDiabèteMaladie de ChagasSyndromes paranéoplasiques (cancer à petites cellules dupoumon, lymphome)Pathologie iatrogénique : neuroleptiques, antidépresseur,antiparkinsoniens


Vomissements et grossesse

Vomissements gravidiques simpleset hyperemesis gravidarumEn début de grossesse, les nausées, les vomisse-ments et le ptyalisme sont des manifestations fonc-tionnelles qui touchent une femme sur deux.60 Laphysiopathologie est mal connue. Les vomisse-ments apparaissent vers la 4e ou 6e semaine d’amé-norrhée (SA), s’intensifient volontiers jusqu’à la8e ou 12e SA pour s’atténuer et disparaître au coursdu 4e mois. Il s’agit de vomissements plutôt mati-naux, survenant sans effort, favorisés par certainsaliments ou odeurs. Les formes graves peuvent êtreà l’origine d’un amaigrissement, de désordres hy-droélectrolytiques et de complications métaboli-ques.11,29,60

Hépatopathies gravidiques spécifiquesLes nausées et les vomissements survenant plustardivement au cours du 2e et du 3e trimestrepeuvent annoncer une hépatopathie gravidiquespécifique.38

Au cours de la stéatose hépatique aiguë gravidi-que, les symptômes débutent en moyenne à la 36e

SA. Les nausées et les vomissements sont présentsdans 70 % des cas.38,56 Plus évocatrices sont lesdouleurs abdominales intéressant l’hypocondredroit et la région épigastrique. Plus rare mais trèsévocatrice est l’existence d’un syndrome polyuro-polydipsique.La prééclampsie ou toxémie gravidique est une

maladie du 2e ou 3e trismestre atteignant le sys-tème nerveux central, le rein et le foie. Elle estcaractérisée par la triade : hypertension artérielle,protéinurie, œdèmes. Les douleurs abdominaleshautes en barre sont également présentes. Cepen-dant, les signes fonctionnels peu spécifiquescomme des nausées et des vomissements peuventêtre révélateurs.38

Conduite à tenir

La multitude d’étiologies rend la démarche dia-gnostique complexe. Les vomissements constituentun symptôme peu spécifique qui ne peut être ana-lysé en dehors de son contexte clinique.Comme pour toute pathologie, l’enquête repose

dans un premier temps sur l’interrogatoire qui pré-cise les antécédents médicaux et chirurgicaux dumalade, identifie des facteurs de risque (intoxica-tion alcoolique, exposition à des produits indus-triels, prise médicamenteuse), étudie le contexteépidémiologique (gastroentérites saisonnières, in-toxication collective). L’interrogatoire préciseensuite les caractéristiques des vomissements : an-

cienneté et date d’apparition, évolution, fré-quence, horaire par rapport aux repas, caractèrespontané ou provoqué et leur nature alimentaire,bilieux ou fécaloïde.64 Au terme de cette premièreétape, ont été identifiées les causes évidentes etdistingués les vomissements aigus et les vomisse-ments chroniques.Les vomissements matinaux avant le petit déjeu-

ner se rencontrent au cours de la grossesse, del’insuffisance rénale, de l’intoxication alcoolique,de l’hypertension intracrânienne. Des vomisse-ments survenant plus de 1 heure après la prise d’unrepas sont évocateurs d’un obstacle gastroduodé-nal ou d’une gastroparésie. En revanche, des vomis-sements survenant immédiatement après le repasou pendant le repas suggèrent un trouble du com-

Tableau 5 Signes d’appel et d’orientation étiologique.

Signes d’appel orientant vers une urgence neurologiquePertes de connaissance transitoires ou durablesCéphaléesTroubles visuelsVertigesTroubles de l’équilibreTroubles du langageDéficit moteurTrouble sensitifTroubles sphinctériensParalysies des paires crâniennesSignes d’appel orientant vers une urgence digestiveDouleurs abdominalesOcclusionDiarrhéeHématémèseMélénaRectorragieIctèreSignes d’appel orientant vers une urgencecardiovasculaireDouleur thoracique ou abdominaleMalaise avec ou sans perte de connaissancePalpitationsDyspnéeSignes d’appel orientant vers une urgence métaboliqueet endocrinienneTroubles du comportement et de la conscienceComitialitéAsthénieAmaigrissementFaiblesse, atrophie, douleur musculaireDyspnée, polypnéeTachycardie, insuffisance cardiaqueDéshydratation, hypotension artérielleSyndrome polyuropolydipsiqueHyperpigmentationSignes d’appel orientant vers une urgence gynécologiqueDouleurs pelviennesMétrorragiesLeucorrhée


portement alimentaire. L’aspect et la quantité desvomissements apportent aussi des informations.Des vomissements constitués d’aliments partielle-ment digérés évoquent une obstruction gastriqueou duodénale. Des vomissements bilieux évoquentun obstacle au niveau de l’intestin grêle. Des vo-missements fécaloïdes évoquent une occlusion.La recherche de signes associés fonctionnels ou

physiques même discrets est primordiale car ils ontsouvent une grande valeur d’orientation (Ta-bleau 5). L’examen clinique doit être complet eninsistant sur l’appareil digestif et neurologique. Laréalisation d’une bandelette urinaire doit être sys-tématique.Les examens complémentaires ont pour but de

rechercher une complication, d’identifier ou deconfirmer une étiologie. Ils ne sont pas systémati-ques mais orientés en fonction des hypothèses dia-gnostiques que suggère l’approche clinique. Ils sontinutiles au cours de vomissements aigus de causeévidente et sans signe de gravité (mal des trans-ports, gastroentérite infectieuse, toxi-infection ali-mentaire, intoxication alcoolique aiguë). Ils sontincontournables au cours des vomissements chroni-ques.Les examens biologiques comprennent une étude

de la numération formule sanguine, de l’iono-gramme sanguin, de la fonction rénale, de la glycé-mie, de la calcémie, de la phosphorémie et destests fonctionnels hépatiques. Chez la femme enâge de procréer, le test de grossesse doit êtresystématique. D’autres explorations biologiquesendocriniennes ou toxicologiques sont réalisées aucas par cas. Il en est de même pour les examens

radiologiques (radiographie pulmonaire, abdomensans préparation, échographie abdominale, transitdu grêle, examen tomodensitométrique de l’abdo-men, de l’encéphale) et pour les explorations en-doscopiques.En revanche, l’électrocardiogramme est effec-

tué au moindre doute et de façon systématiquechez tout sujet présentant des facteurs de risquecardiovasculaires.

Traitement

Le traitement des vomissements est avant toutétiologique. Cependant, les complications mécani-ques, respiratoires, métaboliques nécessitent uneprise en charge spécifique.14,15,21,59 Parmi les trai-tements les mieux codifiés, ce sont les traitementspréventifs des vomissements postopératoires ou in-duits par une chimiothérapie qui ont surtout faitl’objet d’études contrôlées et ont permis de validercertains protocoles.6,47,48 En ce qui concerne lesvomissements aigus survenant dans d’autres cir-constances les études sont moins nombreuses.26 Letraitement symptomatique peut faire appel à diffé-rentes molécules (Tableau 6). Le choix dépend ducontexte, du mécanisme déclenchant et descontre-indications liées au terrain.

Conclusion

Le vomissement est un signe fréquent. Il peut té-moigner d’affections bénignes dont l’évolution estrapidement favorable et sans lendemain. A contra-

Tableau 6 Principaux médicaments antiémétiques.

Action DCI Nom commercial® FormesAction centraleAntihistaminique H1 Diphénhydramine Nautamine p.o.

Dramamine p.o.Phénothiazines Alizapride Plitican p.o. i.m. i.v.

Métopimazine Vogalène p.o. i.m. i.v.Chlorpromazine Largactil p.o. i.m. i.v.

Butyrophénones Halopéridol Haldol p.o. i.m. i.v.Dropéridol Droleptan i.m. i.v.

Action centrale et périphériqueAntidopaminergique Métoclopramide Primpéran p.o. i.m. i.v.

Anausin p.o.Dompéridone Motilium p.o.

Péridys p.o.Antisérotoninergique Ondansétron Zophren p.o. i.v.

Granisétron Kytril p.o. i.v.Tropisétron Navoban p.o. i.v.

Action périphériqueCholinergique spécifique Cisapride Prepulsid p.o.Agoniste de la motiline Érythromycine Érythrocine p.o.

p.o. : per os ; i.m. : intramusculaire ; i.v. : intraveineux


rio, il peut se rencontrer au cours de nombreusesurgences médicales ou chirurgicales pour lesquellestout retard diagnostique et thérapeutique est pré-judiciable. Il s’agit d’un signe d’appel ou d’accom-pagnement peu spécifique qui doit impérativementêtre intégré au contexte et aux autres signes clini-ques présentés par le malade. On peut opposerchronologiquement les vomissements aigus aux vo-missements chroniques bien que certaines étiolo-gies soient communes (porphyrie, insuffisance sur-rénalienne). Dans le premier cas, il est importantde reconnaître une urgence médicale, chirurgicaleou toxicologique justifiant une prise en charge thé-rapeutique spécifique. Dans le second cas, il estindispensable d’écarter une cause organique avantd’envisager une étiologie psychiatrique.

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Vomissements : étiologies et conduite à tenir