VVM 5-2012

№ 5 (51) октябрь 2012

ISSN 2078-1962

9 772078 196008

Нашим авторам и читателям

Вполне закономерно, что категории читателя и автора научного журнала

часто объединяются в одном лице и диалектически взаимосвязаны, что опре-

деляется, как минимум, двумя обстоятельствами. Во-первых, авторы во все

времена, а теперь особенно, заинтересованы в том, чтобы их статьи читались

и цитировались. Не секрет, что цитируемость статей автора, его персональ-

ный индекс h-Хирша сегодня является одним из основных наукометрических

показателей, характеризующих публикационную активность научных работ-

ников. Во-вторых, авторы заинтересованы в том, чтобы их статьи печатались

в изданиях с высоким импакт фактором, т.е. с высокими показателями цити-

руемости статей, опубликованных в этих журналах за последние 2 года.

Оба обстоятельства определяют и современную редакционную политику нашего журнала.

В частности, на заседании редколлегии были приняты и в 4-ом номере журнала опубликованы до-

полнительные требования для авторов. Цель нововведений – существенно повысить импакт фактор

журнала и войти в международную библиографическую и реферативную базу данных «Scopus» –

инструмент для отслеживания цитируемости статей, опубликованных в научных изданиях. Соответ-

ственно, от авторов теперь требуется провести анализ статей, ранее опубликованных по схожей те-

матике за последние два года в нашем и других профильных изданиях, зарегистрированных в базе

«Scopus».

Дополнительные требования для авторов включают также перевод и транслитерацию пристатей-

ного списка литературы, что также является обязательным для регистрации журнала в базе данных

«Scopus» и автоматически способствует повышению индекса цитируемости публикаций, вошедших

в указанные списки.

Естественно, читаемость и цитируемость статей зависят от их содержательности, научной и

практической значимости представленных результатов. Первое, что оценивается рецензентами на

стадии предварительной экспертизы – это соответствие материалов статьи паспорту научной спе-

циальности 14.03.11 «Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура,

курортология и физиотерапия». Ознакомиться с паспортом данной специальности можно на офи-

циальном сайте ВАК Минобрнауки России.

Требования по актуальности статей, представленных для опубликования в нашем журнале,

предусматривают в качестве приоритетных направлений исследований по тематике журнала раз-

работки на стыке проблем восстановительной медицины и научных платформ, представленных

в Стратегии развития медицинской науки (проект стратегии опубликован на официальном сайте

Минздрава России.

Еще одним важнейшим требованием является доказательность и обоснованность результатов

работы. При оценке эффективности новых медицинских технологий, используемых в практике оздо-

ровления лиц групп риска и медицинской реабилитации больных, актуальной является разработка

показаний для их дифференцированного применения ( определение критериев их выбора из прочих

медицинских услуг, приведенных в соответствующем стандарте оказания медицинской помощи).

В заключение, хочется выразить надежду, что дополнительные требования к содержанию и

оформлению статей для нашего журнала встретят понимание авторов и помогут его читателям

шире и активнее использовать научные достижения восстановительной медицины в практике здра-

воохранения.

.

С уважением,

заместитель Главного редактора журнала

«Вестник восстановительной медицины»,

доктор медицинских наук,

профессор И.П.Бобровницкий

Москва, Зеленоград, Сосновая аллея, д. 6а, стр. 1

ВЕСТНИКВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙМЕДИЦИНЫ

Главный редакторакад. РАМН, д.м.н.,

проф. А. Н. РАзуМов

ПредседательредакционноГо совета

акад. РАМН, д.м.н.,проф. Н. А. АгАджАНяН

ЗаместительГлавноГо редактора

д.м.н., проф. И. П. БоБРовНИцкИй

ответственный редакторк.м.н. д. в. кАлугИНА

основан в 2002 году•

орган Ассоциации специалистоввосстановительной медицины

•

учредители: Ассоциация специалистоввосстановительной медицины

•

ФгБу «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии

Министерства здравоохраненияи социального развития России»

•

журнал включен в перечень ведущихрецензируемых журналов вАк

ответственностьза достоверность сведений, содержащихся

в рекламных объявлениях, несут рекламодатели.все права данного издания защищены. ни однаиз частей журнала не может быть воспроизве-дена или передана ни в обычной форме, ни с

помощью любых средств, включая электронныеи механические, а также фотокопирование, без

предварительного письменного разрешенияего учредителей.

Журнал зарегистрирован в министерстве российской Федерациипо делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций.

регистрационный номер Пи № 77-13601 от 20 сентября 2002 г.Подписано в печать 24.09.2012. Формат 60 х 84 1/8. Бумага мелованная.

Печать офсетная. объем 10 п. л. тираж 1000 экз. Заказ № 12-197.отпе ча та но в типо гра фии Зао « Группа море»

101000, мос ква, Хох лов ский пер., д.9; тел. (495) 917-80-37; e-ma il: sea.mo re@ma il.ru

Россия, 125040, Москва,Россия, 125040, Москва, ул. Правды, д. 8, корп. 35

Тел.: (495) 742-44-40, доб. 115, (499) 557-00-91www.asvomed. ru; e-mail: [email protected]

адрес редакции

редакционнаЯ коллеГиЯ

редакционный совет

вАсИлеНко А. М., д.м.н., проф.дАМИНов в. д., к.м.н.звоНИков в. М., д.м.н., проф.зИлов в. г., д.м.н., акад. РАМНИвАНовА г.е., д.м.н., проф.кАРгАНов М. Ю., д.б.н.коРчАжкИНА Н.Б., д.м.н., проф.кочетков А. в., д.м.н., проф.кРутько в. Н., д.т.н., проф.кузНецов А. Н., д.м.н., проф.куРАшвИлИ в. А., д.м.н.овечкИН И. г., д.м.н., проф.оРеховА Э. М., д.м.н., проф.Поляев Б. А., д.м.н., проф.ПоРтНов в. в., д.м.н., проф.ПРеоБРАжеНскИй в. Н., д.м.н., проф.скАльНый А. в., д.м.н., проф.соколов А. в., д.м.н., проф.тРухАНов А. И., д.б.н.хАН М. А., д.м.н., проф.шАкулА А. в., д.м.н., проф.шАлыгИН л. д., д.м.н., проф.шеНдеРов Б. А., д.м.н., проф.Щегольков А. М., д.м.н., проф.

АРетИНскИй в. Б., д.м.н., проф. (г. екатеринбург)АРутЮНяН Б.Н., д.м.н., проф. (Армения, г. ереван)Безуглый А. П., к.м.н.Быков А. т., д.м.н., член-корр. РАМНБелякИН с. А., д.м.н., проф.БугАНов А. А., д.м.н., член-корр. РАМН (г. Надым)вИссАРИоНов в. А., д.м.н., проф.влАдИМИРскИй е. в., д.м.н., проф. (г. Пермь)гИльМутдИНовА л. т., д.м.н., проф. (г. уфа)коРкИНА л. г., д.м.н., проф. (Италия, Рим)кРошНИН с. М., д.м.н., проф.кулИков в. П., д.м.н., проф. (г. Барнаул)лИНок в. А., заслуженный врач РФлядов к. в., д.М.Н., член-корр. РАМНМухАМеджАНов Н. з., д.м.н., проф. (узбекистан, г. ташкент)НотовА с. в., д.м.н., проф. (г. оренбург)оРАНскИй И. е., д.м.н., проф. (г. екатеринбург)ПоНоМАРеНко г. Н., д.м.н., проф. (г. с.-Петербург)РАхМАНИН Ю. А., д.м.н., акад. РАМНсИдоРов в. д., д.м.н., проф.стуПАков г. П., д.м.н., акад. РАМНтуРовА е. А., д.м.н., проф.тутельяН в. А., д.м.н., акад. РАМНушАков И. Б., д.м.н., акад. РАМН, член-корр. РАНчеРНИковА л. А., д.м.н., проф.штАРк М. Б., д.м.н., акад. РАМН (г. Новосибирск)ЮдИН в. е., к.м.н., доцент

№ 5 • 2012

Вестник восстановительной медицины № 5•2012

Технологии восстановительной медицины и реабилитации2

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

И РЕАБИЛИТАЦИИ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЧРЕЗКОЖНОЙ ЭЛЕКТРОНЕЙРОСТИМУЛЯЦИИ ПРИ ДИСКОГЕННЫХ ДОРСОПАТИЯХ ПОЯСНИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

УДК 616-7

1рявкин с.Ю.: первый вице-президент;2Пономаренко Г.н.: заведующий кафедрой курортологии и физиотерапии, д.м.н., профессор; 3дробышев в.а.: заведующий курсом медицинской реабилитации, д.м.н., профессор;4Шашуков д.а.: заведующий неврологическим отделением, к.м.н.;1власов а.а.: директор по медицине, к.м.н., доцент;1сафронов а.а.: ведущий сотрудник медицинского отдела;5василенко а.м.: главный научный сотрудник, д.м.н., профессор.1Группа компаний «ДЭНАС», г. Екатеринбург, Россия2ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный Медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», г. Санкт-Петербург, Россия3ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», г. Новосибирск, Россия4МБУЗ «Городская клиническая больница №2», г. Новосибирск, Россия5ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздравсоцразвития России, г. Москва, Россия

введениевозрастающая популярность чрескожной электро-

нейростимуляции как альтернативы фармакологиче-ским аналгетикам приводит к расширению ассорти-мента соответствующей аппаратуры. её нынешний парк представлен как универсальными, так и специ-ализированными моделями [1]. каждый класс ап-паратуры имеет свои преимущества и недостатки. очевидные достоинства универсальных аппаратов, обеспечивающие широкие возможности выбора лока-лизации и параметров стимуляции, могут сочетаться с повышением риска «человеческого фактора» вслед-ствие различий школ профессиональной подготовки специалистов, их опыта и элементарных ошибочных действий. Аппараты этой группы (дЭНАс, диадЭНс-т, диадЭНс-ПкМ и др.), позволяющие осуществлять произвольный выбор локализации лечебного воздей-ствия и обеспечивающие широкие возможности ре-гулировки его параметров, находят широкое приме-нение при лечении разнообразных заболеваний [2-4]. особенности универсальных аппаратов, удовлетво-ряющие требованию персонификации лечебно-про-филактических процедур [5], одновременно ограни-чивают возможности их унификации, которая является обязательным условием ныне действующих консоли-дированных стандартов сообщений о рандомизиро-ванных контролируемых испытаниях [6,7].

в отличие от универсальных специализированные модели предназначены для работы на определённых участках поверхности тела, имеют большую степень

автоматизации, практически не требуют предвари-тельных настроек. они максимально просты и удобны. Последней разработкой в этой области является ап-парат дЭНАс-вертебра [8], регистрационное удосто-верение № ФсР 2010/08179 от 06.07.2010 г., разре-шение Фс №2011/ 426 от 20.12.2011. Аппарат создан для воздействия на сегментарные зоны области спи-ны, состоит из модуля электростимуляции (1), пульта управления с блоком индикации (2), сетевого блока питания (3). На модуле располагаются 48 электродных групп (4), на протяжении всех отделов позвоночни-ка: от шейного до крестцового (рис. 1). Электродные

рис. 1. Схема аппарата ДЭНАС-Вертебра.


Технологии восстановительной медицины и реабилитации 3

группы имеют различную высоту и различный угол, об-разуя поверхность, максимально близкую к поверхно-сти спины, со всеми характерными для нее изгибами. Аппарат дЭНАс-вертебра осуществляет 4 автомати-зированные программы.

важной отличительной особенностью дЭНАс-вертебра является возможность стимуляции по типу «бегущая волна», позволяющая моделировать элек-тромассажный эффект. Эта опция осуществляется программой «А» предназначенной для воздействия на всю область спины, обладающей выраженным стресс-лимитирующим и седативным эффектом. для воздействия на область преимущественной локали-зации острой боли шейный, грудной или поясничный отделы позвоночника используется программа «в». Программа «с» обеспечивает локальное воздействие на индивидуально выбранную зону при хронических болевых синдромах как вертебрального, так и экстра-вертебрального генеза в соответствии с сегментарной иннервацией внутренних органов. Программа «D» ло-кальное воздействие на зону небольшого размера для быстрого обезболивания при интенсивных болевых синдромах. включается как дополнение к программам А, в, с при остром болевом синдроме.

целью данного исследования явилась оценка клинической эффективности, эргономических и эко-номических характеристик дЭНАс-вертебра в срав-нении с модельным рядом универсальных аппаратов производства группы компаний «дЭНАс».

материалы исследования: результаты двух независимых рандомизированных контролируе-мых испытаний (РкИ) эффективности динамической электронейростимуляции (дЭНс) аппаратом дЭНАс-вертебра в комплексном лечении 118 больных, стра-дающих дискогенными дорсопатиями поясничного отдела позвоночника, проведенных на клинических базах санкт-Петербургского государственного Меди-цинского университета им. академика И.П. Павлова (РкИ1) и Новосибирского государственного Медицин-ского университета (РкИ2).

методы исследования:вертеброневрологическое обследование: сустав-

ное и мышечное тестирование; определение парал-лельности границ регионов, смещения регионального и общего центра тяжести, определение регионарного

постурального дисбаланса мышц, выявление патоби-омеханически значимого региона позвоночника на ос-новании постурометрических показателей визуальной диагностики, измерение объема нижних конечностей. оценка подвижности в поясничном отделе позвоноч-ника по пробе шобера (см).

оценка интенсивности боли по визуально-аналого-вой шкале (вАш) и миофасциальной болевой чувстви-тельности с использованием альгезиметра Фишера.

оценка влияния болевого синдрома на качество жизни по русскоязычной версии краткой формы Medical Outcomes Study Short Form (SF-36) и жизне-деятельность больных по опроснику освестри (2009) с расчетом индекса ODI (%).

оценка состояния и регуляции кровообращения методами реовазографии и лазерной доплеровской флоуметрии анализатором скорости поверхностного капиллярного кровотока (лАкк-01).

оценка эффективности лечения вычислялась как доля пациентов из исследованной выборки у которых было достигнуто состояние «улучшения» и «значительно-го улучшения» в соответствии с рекомендациями гостР 52379-2005 «Надлежащая клиническая практика».

все данные обрабатывали методами математиче-ской статистики с использованием стандартных па-кетов программ (SPSS for Windows. Release 13.0). для оценки достоверности нормальности распределения полученных данных был использован метод колмо-горова-смирнова, сравнительные внутригрупповые оценки результатов до и после лечения проводились по критерию вилкоксона.

Экономическую эффективность эксплуатации ап-парата дЭНАс-вертебра в условиях медицинский учреждений определяли на основании необходимых трудозатрат, закупочной цены аппарата, срока его службы, амортизационных расходов и сравнительной стоимости других медицинских услуг, оказываемых пациентам с дорсопатиями.

результаты исследования и их обсуждениесведения о пациентах обоих РкИ представлены

в табл.1.как следует из данных табл. 1, основные характе-

ристики пациентов, включённых в РкИ, проведенных в санкт-Петербурге и Новосибирске существенно не различались, что обеспечивает сопоставимость полу-

таблица 1. Характеристика групп пациентов – участников РКИ аппарата ДЭНАС-Вертебра

Признак рки1 рки2

к-во пациентов 58 60

возраст 40–60, средний: 44,3±6,4 25–55; средний: 36,5±4,2

Пол: муж/жен 38/20 29/31

ведущие синдромы люмбаго, люмбалгия, люмбоишиалгия, компрессионно-корешковый синдром с изменением чувствительности (гипестезии), снижением мышечной силы и сухожильных рефлексов по ходу иннервации, ограничением объема движений в поясничном отделе позвоночника.

критерии включения

1. Наличие рефлекторных или компрессионных проявлений дискогенных дорсопатий поясничного отдела позвоночника. 2. Подострый период заболевания.

критерии исключения

1. секвестрированные грыжи и грыжи дисков более 12 мм. 2. спондилолистезы более 5 мм. 3. заболевания сердечно – сосудистой системы, бронхо-легочного аппарата, печени и почек в стадии декомпенсации или обострения. 4. Имплантированный кардиостимулятор. 5. Индивидуальная непереносимость тока. 6.Ноообразования любой локализации и этиологии. 7. тромбозы вен. 8. острые лихорадочные состояния неясной этиологии. 9. острые психопатические состояния алкогольного, наркотического или неясного происхождения.



ченных результатов. в обеих группах давность забо-левания варьировала от 1 до 10 лет, при этом у 72% больных манифестация обострения отмечалась в пе-риод от 2 до 4-х недель, у 29% свыше двух месяцев. Профессиональная деятельность 68,4% обследован-ных лиц была связана со статической нагрузкой на по-ясничный отдел позвоночника (офисные работники, профессиональные водители); у остальных професси-ональная деятельность сочетала вынужденную рабо-чую позу со значительными физическими нагрузками и переохлаждениями.

Исходный отбор пациентов в основные группы осу-ществляли в случайном порядке из общего количества больных, находящихся на стационарном лечении. кон-трольные группы формировали по критериям макси-мально возможного соответствия параметров (пол, возраст, клиническое состояние) основных групп. со-отношение пациентов основной и контрольной групп в РкИ1 составляло 36/22, а в РкИ2 – 40/20. все паци-енты получали однотипную базисную медикаментоз-ную терапию (нестероидные противовоспалительные препараты, аналгетики, спазмолитики и др. по пока-заниям). в РкИ2 базисная медикаментозная терапия была дополнена занятиями лФк и сегментарно-реф-лекторным массажем грудного и поясничного отдела позвоночника.

в обоих РкИ пациенты опытных групп наряду с ука-занными лечебными мероприятиями в течение 10–12 дней получали ежедневные процедуры дЭНс аппа-ратом дЭНАс-вертебра по программе «в» длитель-ностью 25 минут при комфортном уровне мощности. Процедуры проводили в утренние часы, в одно и то же время для каждого больного. другие виды физиотера-пии в период проведения исследования пациентам не назначались. Пациентам контрольной группы в том же порядке проводили плацебо процедуры, при которых аппарат включался в сеть, но ток на электроды не по-давался.

Показатели клинического состояния пациентов ос-новной и контрольной групп в РкИ1 до после лечения представлены в табл. 2.

в ходе курса дЭНс отмечено более выраженное, чем в контрольной группе, снижение среднего пока-

зателя вАш в состоянии покоя в 1,5 раза, а при ходь-бе – в 1,7 раза. в контрольной группе эти показатели составили 1,2 и 1,4 соответственно. в основной груп-пе отмечена более выраженная положительная дина-мика восстановления дефицита двигательной функ-ции и качества жизни. улучшение состояния больных после курса дЭНс позволило полностью отменить ме-дикаментозную терапию аналгетиками у 30% больных.

После курса дЭНс у 85% больных отмечена по-ложительная динамика качественных характеристик реовазограммы – повышение амплитуды анакроты и катакроты, ускоренный крутой подъем ее восходя-щей части, острая вершина, выраженная инцизура и четкие дополнительные волны. у пациентов опытной группы наблюдали повышение показателей крове-наполнения (Пк) и удельного периферического объ-емного кровотока (Покуд). степень повышения Пк и Покуд у больных под действием дЭНс достоверно отличалась от аналогичных показателей у больных контрольных групп. значимыми (р ≤ 0,05) оказались и различия между динамикой нарастания амплиту-ды анакроты реовазограмм обеих конечностей (А2), снижением времени кровенаполнения (ти) и соот-ношения амплитуд анакроты и катакроты (А2/А4), за-регистрированные у больных под действием иссле-дованных факторов, по сравнению с изменениями данных показателей в контрольных группах. выявлена устойчивая корреляция динамики интегральных ха-рактеристик регионарного кровотока (Пк и Покуд) и регресса болевого синдрома (r=0,55). Аналогичные по направленности, но менее выраженные изменения зарегистрированы в контрольной группе больных. Эф-фективность комплексного восстановительного лече-ния больных с дорсопатиями поясничной локализации с использованием дЭНАс-вертебра составила 87%, а в контрольной группе – 65% (p ≤ 0,05 по критерию спирмена).

доказательства эффективности использования дЭНс аппаратом дЭНАс-вертебра при рефлектор-ных (63,3% пациентов) и компрессионных (36,7% пациентов) проявлениях дискогенной дорсопатии поясничной локализации были получены и в РкИ2 (рис.2).

Примечание: 1 – до лечения, 2 – После лечения, * – достоверность различий по сравнению с исходным уровнем (p ≤ 0,05).

таблица 2. Сравнительная эффективность лечения больных в РКИ1

Показатель опытная группа (n=36) контрольная группа (n=22)

1 2 1 2

вАш покоя, мм 31,7±6,2 20,9±5,4* 32,1±5,1 26,7±5,7*

вАш ходьбы, мм 52,6±9,5 30,5±7,4** 51,4±9,1 37,2±8,5*

степень нарушения двигательной функции, баллы

2,6±0,4 1,4±0,4* 2,6±0,4 1,9±0,4

степень выраженности напряжения паравертебральных мышц, баллы

2,3±0,4 1,5±0,4* 2,2±0,3 1,9±0,4

выраженность рефлекторных синдромов. люмбаголюмбалгиялюмбоишиалгия

2,5±0,12,4±0,22,7±0,3

1,4±0,11,8±0,21,8±0,2

2,4±0,32,6±0,32,7±0,3

1,5±0,11,4±0,21,8±0,2

Потребность в НПвП, мг/сут 50,0±5 23±4* 50,0±7 28±5*

Показатели качества жизни по SF-36 баллы

62±5 87±6** 63±4 72±4*



у больных с рефлекторными проявлениями дорсо-патий, включенных в основную группу, выраженность боли через 5 и 10 сеансов снизилась в 1,9 и 2,7 раза соответственно. у пациентов контрольной группы в те же сроки уровень боли снижался в 1,2 и 1,9 раза соот-ветственно (р ≤ 0,05). Несколько менее выраженной, но тоже достоверной была динамика боли при ком-прессионных проявлениях дорсопатии. достоверные различия в оценках боли в основной группе и группе сравнения начинали проявляться на 5-й день лечения. При использовании самого совершенного из линейки универсальных аппаратов диадЭНс-ПкМ в аналогич-ной группе пациентов они были отмечены только на 7-й день [9,10].

в основной группе средние показатели порога боли увеличились на фоне лечения в области триггер-ных точек m. rhomboidei maior на 20,9% (с 6,94±0,45 по 8,77±0,63 кг/см2), m. erector spinae на 19,2% (до лечения 7,12±0,32, после 9,33±0,47 кг/см2), что пре-высило аналогичные показатели в группе сравнения на 19,6%, и 14,5% соответственно (с 6,92±0,34 по 7,05±0,36 кг/см2 и с 7,18±0,28 до 7,98±0,58 кг/см2 соответственно, р>0,05). Показатели болезненно-сти в lig. intestinale L3-S1 (задняя точка гара) были на 10,6% ниже, чем в группе сравнения (с 5,05±0,22 до 8,17±0,46 кг/см2, по сравнению с 4,98±0,61 до 7,26±0,53 кг/см2, р ≤ 0,05). достоверное увеличение порога боли отмечено у пациентов основной груп-пы в проекции аrticulatio sacroiliaca (с 5,32±0,34 по 9,67±0,33 кг/см2, р ≤ 0,01), что оказалось на 20,9% лучше, чем аналогичные показатели группы плацебо (с 5,41±0,23 по 7,65±0,38 кг/см2, р ≤ 0,05).

указанные изменения оказали влияние на степень выраженности вертебрального синдрома. После лечеб-ного курса проявления вертебрального синдрома про-должали фиксироваться у 15,4% больных с рефлектор-ными синдромами дорсопатий из группы сравнения, а частота регистрации парестезий составляла 14,2%, тогда как в основной группе, на фоне курса дЭНс та-ковые отсутствовали. в основной группе пациентов с компрессионными синдромами, частота регистрации

парестезий уменьшились на 68,2% (р ≤ 0,01), но на фоне стандартной терапии тоже достоверно снизилась на 57,2%. кроме того, в основной группе выраженность мышечной дистонии в нижних конечностях отличалась от первоначальных показателей на 67,5%, а в груп-пе сравнения только 45,5%. количество пациентов с вертебральными синдромом уменьшилось на 86,4%, в группе сравнения только на 62,0% (р ≤ 0,01). таким образом, влияние дЭНс на выраженность вертебраль-ного синдрома у больных с рефлекторными и компрес-сионными проявлениями поясничных дорсопатий ока-залась выше в 1,2 раза и 1,4 раза соответственно, чем при использовании базисной терапии.

Изучение параметров биомеханики во фронталь-ной плоскости показало, что нарушения параллель-ности границ регионов, регионарного постурального дисбаланса мышц, смещения регионального и общего центра тяжести восстанавливались у 42,5% пациентов основной группы, тогда как в группе сравнения – лишь у 10,0%. те же показатели в сагиттальной плоскости, в основной и контрольной группе составили 75% и 50,0%. в обеих плоскостях различия между основной и контрольной группой были достоверны (p ≤ 0,05).

к концу лечения у больных основной группы с ком-прессионными проявлениями дорсопатий показатели объема движений в поясничном отделе позвоночни-ка (флексии) увеличились от исходного в 2,2 раза (от 2,65±0,15 до 5,54±0,25 см р ≤ 0,01), а латерофлексии в 1,7 раза (от 3,13±0,25 до 5,54±0,51 см р ≤ 0,05), тог-да как в группе сравнения в 1,7 раза (от 2,53±0,25 до 4,52±0,55 см, и от 3,05±0,15 до 5,05±0,25 см, р ≤ 0,05). у больных основной группы с рефлекторными синдро-мами дорсопатий параметры флексии увеличилась в 1,8 раза (от 3,15±0,15 до 5,56±0,45 см, р ≤ 0,05), латерофлексии в 1,4 раза (от 4,15±0,25 до 5,65±0,55 см, р ≤ 0,05). у пациентов из группы сравнения из-менения оказались меньшими 1,4 раза (от 3,25±0,10 до 4,53±0,75 см, р ≤ 0,05) и 1,2 раза (от 4,15±0,15 до 5,15±0,15 см) соответственно (р ≤ 0,05).

частота регистрации функциональных блоков (рис. 3) у пациентов основной группы сократилась

рис. 2. Изменение выраженности болевого синдрома в основных и контрольных группах. ^ – достоверные (р ≤ 0,05) внутригрупповые различия, * – достоверные (р ≤ 0,05) межгрупповые различия после лечения.



в грудном отделе позвоночника на 70% (р=0,023), в двигательных сегментах грудопоясничного пере-хода на 83,4% (р=0,014), в поясничном отделе – на 80% (р=0,016). в группе сравнения количество Пдс с ограниченной подвижностью сократилось в меньшей степени, и составляло 56,6%, 76,6% и 58,3% соответ-ственно (р ≤ 0,05).

Применение дЭНс способствовало повышению по-казателей жизнедеятельности обследованных относи-тельно аналогичных параметров у пациентов из груп-пы плацебо. так, у лиц с рефлекторными синдромами, было выявлено снижение расчетного индекса ODI на 45,7% (с 53,7% до 8,0%), тогда как при использовании базисного лечения и дЭНс-плацебо – на 39,2% (с 54,2 до 15%). в основной группе пациентов с компресси-онными синдромами показатели ODI уменьшились на 64,7% (с 76,5% до 11,8%), тогда как в группе сравнения на 43,4% (с 74,3% до 31%). таким образом, уменьше-ние выраженности болевого синдрома под влиянием

дЭНс положительно повлияло на показатели жизнеде-ятельности больных, в большей степени – с компресси-онными синдромами (разница индекса ODI 21,3%.).

При изучении и показателей периферического кро-вотока (табл. 3) у обследованных пациентов исходно были выявлены нарушения в микроциркуляторном русле по спастическому типу, степень выраженности которых коррелировала с изменением биомеханики позвоночника.

к завершению лечебного курса наибольшие изме-нения микроциркуляции были зафиксированы в ос-новной группе. у лиц с рефлекторными и компрес-сионными проявлениями дорсопатий, показатель микроциркуляции одинаково увеличился в 1,5 раза (p ≤ 0,05). Практически одинаково (в 1,98 и 2,03 раза) возрос показатель вазомоторных колебаний тканево-го кровотока (LF), что свидетельствует об уменьше-нии спастических явлений. у лиц, включенных в группу дЭНс-плацебо, также прослеживались позитивные

рис. 3. Частота (%%) выявления функциональных блоков позвоночно-двигательных сегментов у паци-ентов сравниваемых групп. Обозначения достоверности различий те же, что на рис. 2.

Примечание: перф. ед. – перфузионные единицы, ПМ – показатель микроциркуляции, LF – вазомоторные колебания, CF –пульсовые колебания, дП Ркк – резерв капиллярного кровотока при дыхательной пробе, 1 – показатели до лечения, 2 – показатели после лечения, в числителе – показа-тели основной группы («дэнас-вертебра-02»), в знаменателе показатели группы сравнения (плацебо),* – достоверность различий между группами после лечения, р < 0,05; ^ – достоверность внутригрупповых различий до и после лечения, р < 0,05.

таблица 3. Показатели базальной микроциркуляции у больных с различными проявлениями дорсопатий пояснич-ного отдела на фоне дифференцированного лечения (М ± σ)

Показатель контроль рефлекторные проявления дорсопатий

компрессионные проявления дорсопатий

1 2 1 2

ПМ 5,32±0,37 3,45±0,263,42±0,21

5,17±0,33*^4,01±0,22

3,25±0,143,15±0,17

4,88±0,25*^3,48±0,17

LF 0,09±0,06 1,81±0,161,78±0,13

0,91±0,04*^1,60±0,09

2,16±0,092,13±0,11

1,06±0,05*^1,75±0,07

CF 0,50±0,01 0,41±0,010,42±0,01

0,49±0,06*^0,46±0,04

0,37±0,020,38±0,18

0,48±0,07*^0,41±0,04

дП Ркк 21,88±0,62 47,58±2,5246,47±1,52

22,42±0,53*^41,37±1,31

52,62±1,2551,45±0,8

24,59±2,11*^46,15±0,84



изменения параметров периферической микроцир-куляции, однако статистически значимые различия с контрольными показателями отсутствовали.

При исходном проведении дыхательной про-бы в основной группе отмечалось увеличение реак-ции кожного кровотока, превышающее величину Ркк в контрольной группе, что было связано со спазмом приносящих микрососудов, возникающего на высоте вдоха вследствие активации волокон симпатической нервной системы. На фоне проводимого лечения от-мечена положительная динамика указанного параме-тра, более выраженная в группе дЭНс. Полученные результаты, позволяют предположить, что дЭНс поло-жительно влияет на венозную составляющую сосуди-стого бассейна и уменьшает явления венозного застоя в микроциркуляторном русле посредством влияния на сосудодвигательные центры рефлекторно и через ве-гетативную нервную систему.

Результаты обоих РкИ свидетельствуют о высо-кой эффективности применения аппарата дЭНАс-вертебра для обширного контингента пациентов с рефлекторными и компрессионно-корешковыми син-дромами поясничных дорсопатий. конструктивные особенности дЭНАс-вертебра, обеспечивающие проведение процедур в анталгической позе на спине и наличие электромассажного эффекта в виде бегу-щей волны обусловливают более высокую обезболи-вающую эффективность при поясничных дорсопатиях в сравнении с универсальными аппаратами. Исклю-чая оценки минимального улучшения эффективность применения дЭНАс-вертебра в РкИ 1 составила 86% против 59% в контрольной группе. соответствующие показатели РкИ 2 составили 90% и 65%. уровень до-стоверности различий между опытными и контроль-ными группами в обоих РкИ составил 95%. Резуль-таты свидетельствуют о высокой эффективности применения аппарата дЭНАс-вертебра для обшир-ного контингента пациентов с рефлекторными и ком-прессионно-корешковыми синдромами поясничных дорсопатий. учитывая, что электростимуляционные и массажные воздействия в области позвоночника ши-роко используются не только при дорсопатиях, мож-но ожидать дальнейшего расширения показаний для его применения. так программа в может применять-ся при болях связанных с заболеваниями внутренних органов и реабилитации пациентов в послеопера-ционный период. Полная автоматизация лечебной процедуры, 4 универсальные программы лечения в сочетании с жёсткой стандартизацией выбора зоны воздействия обеспечивает дальнейшее приближение новой технологии, реализуемой дЭНАс-вертебра, к стандартам проведения РкИ.

клиническая эффективность – главный, но не един-ственный фактор, определяющий выбор необходимой аппаратуры для применения в лечебных учреждениях. Немалое значение имеют эксплуатационные характе-ристики и экономика использования аппаратуры.

универсальные модели аппаратов дЭНс, хорошо приспособленные к самостоятельному использова-

нию пациентами, требуют относительно высоких тру-дозатрат при проведении процедур в условиях лПу. Проведение процедуры наиболее совершенным из ли-нейки универсальных аппаратов диадЭНс-ПкМ зани-мает от 30 до 90 минут. При этом персонал, проводя-щий процедуру, не может отвлекаться для каких-либо иных процедур. длительность процедуры аппаратом дЭНАс-вертебра составляет 20–30 минут, при этом возможно одновременное обслуживание 2-х и более пациентов.

таким образом, проведение процедур с примене-нием модели диадЭНс-ПкМ, по трудозатратам может быть приравнено к проведению процедур массажа или сеансов акупунктуры. также при этом исключается возможность проведения одним оператором несколь-ких процедур одновременно. Применение же аппара-та дЭНАс-вертебра, благодаря большой степени ав-томатизации и конструктивным особенностям в плане трудозатрат сравнимо со стандартными процедурами электротерапии. Эти особенности могут в значитель-ной степени влиять на стоимость услуг при приме-нении различных моделей. сравнительный порядок стоимости услуг с использованием аппаратуры дЭНс и персонифицированной работы в кабинетах массажа и рефлексотерапии приведен в табл. 4.

Наряду с трудозатратами, формирование конеч-ной стоимости услуги и её прибыльность зависят от закупочной цены аппарата, срока его службы и амор-тизационных расходов. спрос на медицинские услуги рассчитывается по формуле с=N х П где с – спрос на медицинские услуги, N – число пациентов П – средний коэффициент обращения за медицинскими услуга-ми (приобретение). Медицинские учреждения имеют ограниченные возможности на изменение числа паци-ентов (N), но могут активно влиять на средний коэф-фициент приобретения услуги (П) за счет изменения ценовых и неценовых факторов.

в табл. 5 представлены закупочные цены и средние амортизационные расходы дЭНАс-вертебра и попу-лярного аппарата импортного аппарата Endomed 682, поставляемого компанией ENRAF-NONIUS (Нидерлан-ды) с одинаковым сроком службы.

Предположим, что 100 человек в среднем обра-щаются за медицинскими услугами 4 раза в год (П=4)

название аппарата Закупочная стоимость (руб) амортизационные расходы

дЭНАс-вертебра 76 680 1280 руб/мес (42,7 руб/день)

Endomed 682 134400 2240 руб/мес (86 руб/день)

таблица 5. Стоимость амортизации аппаратуры в зависимости от закупочной стоимости

* выборка составлена на основании данных клиник г. екатеринбурга на 15.05.2012 г.

таблица 4. Сравнительная стоимость различных видов медицинских услуг*

Услуга стоимость одного сеанса (руб.)

дЭНс аппаратом дЭНАс-вертебра 250–260

дЭНс аппаратом диадЭНс-ПкМ 400–800

Массаж спины 550–600

корпоральная иглотерапия 429–1600

Микроиглотерапия су-джок 325–668



тогда с=100 х 4=400 услуг. Принимая отпускную сто-имость услуги одинаковой для аппарата дЭНАс-вер-тебра и Endomed 682 одинаковой (250 руб), выручка от реализации услуг за год составит 100 000 руб. за вычетом амортизационных расходов прибыль от экс-плуатации дЭНАс-вертебра составит: 100 000 – (42,7 х 400) = 82 920 руб., а от более дорогого аппарата Endomed 682: 100 000 – (86 х 400) = 65 600 руб. с учё-том возможности одновременного обслуживания бо-лее чем одного пациента аппаратом дЭНАс-вертебра, сокращающую трудозатраты на проведение процедур, разница в прибыльности эксплуатации сравниваемых изделий будет увеличиваться.

действующая доктрина восстановительной ме-дицины предусматривает повышение персональной ответственности человека за собственное здоровье. Развитие этого положения актуализирует активное применение пациентами оздоровительных и реаби-литационных мероприятий вне лПу. Проведение фи-зиотерапевтических процедур на дому освобождает пациентов от нередко непосильных для них посеще-ний поликлиники. однако такая медицинская помощь имеет существенные ограничения как со стороны лПу, так и финансовых возможностей пациентов. На-пример, цена курса физиотерапевтических услуг дли-тельностью 30 календарных дней при двигательных постинсультных нарушениях в компании столица-Медикл может достигать 130 000 руб. [http://neuro.smed.ru/prices/], что почти в 2 раза превышает сто-

имость аппарата дЭНАс-вертебра, который может активно использоваться в течение минимум 5 лет.

ЗаключениеПрограммируемая биоуправляемая дЭНс, реа-

лизованная в аппарате дЭНАс-вертебра оказывает аналгетическое, миорелаксирующее, спазмолитиче-ское действие, улучшает процессы микроциркуляции и вегетативной регуляции, функционального состоя-ния центральной и периферической нервной систе-мы. Болеутоляющее действие специализированного аппарата дЭНАс-вертебра более выражено по срав-нению с универсальным аппаратом диадЭНс-ПкМ. конструктивные особенности полипрограммного автоматизированного комплекса дЭНАс-вертебра обеспечивают возможность его эффективного и ком-фортного применения как в условиях стационарных и амбулаторных медицинских учреждений, так и в ре-жиме самостоятельного использования пациентом. Эргономические характеристики дЭНАс-вертебра обеспечивают достижение определённого уровня кон-сенсуса между требованиями стандартизации и пер-сонификации процедур чЭНс, а также экономическую эффективность эксплуатации в условиях медицинских учреждений. дЭНс аппаратом дЭНАс-вертебра мо-жет эффективно использоваться в различных лечебно-профилактических и санаторно-курортных учрежде-ниях в качестве монотерапии, а также в комплексном восстановительном лечении больных с дегенератив-но-дистрофическими заболеваниями позвоночника.

сПисок литератУры:1. Иванов в.в., гуров А.А., василенко А.М. Медико-технические требования к современной аппаратуре для чрескожной электронейростимуляции

и их инженерные решения, реализованные в технологии дЭНс // Рефлексотерапия. – 2009. –№1(25). –2 (26). – с. 21–29.2. Разумов А.Н., василенко А.М., Бобровницкий И.П., черемхин к.Ю., черныш И.М., гуров А.А. динамическая электронейростимуляция: учебное

пособие для врачей. – Москва-екатеринбург. – 2008. – 136 с.3. черемхин к.Ю., власов А.А., губернаторова е.в., умникова М.в. возможности применения динамической электронейростимуляци в восстано-

вительной медицине (обзор) // вестник восстановительной медицины. – 2008. – №2(24). – с.17–19.4. Поляев Б.А., корышев в.И., орус-оол в.к. восстановительное лечение остеоартроза коленных суставов методом динамической электроней-

ростимуляции // вестник восстановительной медицины. 2009. № 4 (32). с. 45– 49.5. Пономаренко г.Н. Физические методы лечения – 4-е изд. перераб., доп. – сПб.:, 2011. – 319 с.6. Moher D., Hopewell S., Schulz K. F., Altman D.G. Resources for authors of reports of randomized trials: harnessing the wisdom of authors, editors, and

readers. Trials 2011, 12:98.7. Boutron I, Moher D, Altman DG, Schulz KF, Ravaud P. Extending the CONSORT statement to randomized trials of nonpharmacologic treatment:

explanation and elaboration. Ann Intern Med 2008. 2008;148: 295–309.8. Рявкин с.Ю., черемхин к.Ю., Иванов в.в. Патент RU 90334 U1 устройство для динамической электростимуляции (варианты). опубл. 10.01.2010.9. Ахмадеева л.Р., сетченкова Н.М., Магжанов Р.в., Абдрашитова е.в. Эффективность чрескожной адаптивной динамической электронейрости-

муляции для лечения неспецифических болей в нижней части спины (рандомизированное слепое плацебо-контролируемое исследование) // журнал неврологии и психиатрии им. с.с. корсакова. – 2010. – №4. – с. 57–62.

10. Ахмадеева л.Р., сетченкова Н.М., Раянова г.ш. оценка анальгетического эффекта методов чрескожной электронейростимуляции в лечении пациентов с болями в нижней части спины: два рандомизированных контролируемых исследования // Российский журнал боли. –2011. – т.2. – с.117–118.

реЗЮмеПредставлены результаты двух рандомизированных контролируемых испытаний нового специализирован-

ного аппарата дЭНАс-вертебра, позволяющего осуществлять программируемую биоуправляемую динамиче-скую электронейростимуляцию. Аппарат предназначен как для воздействия на всю область спины в режиме электромассажного воздействия по типу «бегущая волна», так и для воздействия на область преимуществен-ной локализации боли от шейного до пояснично-крестцового отделов позвоночника. данные комплексного вер-теброневрологического обследования, оценки выраженности болевого синдрома, миофасциальной болевой чувствительности, состояния и регуляции кровообращения методами реовазографии и лазерной допплеров-ской флоуметрии, динамики показателей качества жизни (SF-36) и жизнедеятельность больных по опроснику освестри показали достоверно более высокую клиническую эффективность в основных группах по сравнению с группами плацебо-контроля. Эргономические характеристики дЭНАс-вертебра обеспечивают достижение определённого уровня консенсуса между требованиями стандартизации и персонификации процедур чрескож-ной электронейростимуляции, а также экономическую эффективность эксплуатации в условиях медицинских учреждений.

ключевые слова: чрескожная электронейростимуляции (чЭНс), динамическая электронейростимуляция (дЭНс), аппарат дЭНАс-вертебра, дорсопатии поясничной локализации.



Показания к применению:• Терапия острых и хронических болевых синдромов

• Профилактика и лечение стресса и его последствий

• Коррекция функциональных нарушений при заболева-ниях внутренних органов

• Реабилитация после травм, оперативных вмешательств

• Повышение адаптационных возможностей организма

Автоматизированные программы

Выбор зоны (паравертебральное, сегментарное воздействие)

Возможность сетевого и аккумулятор-ного питания

г. Екатеринбург,ул. Академика Постовского, д. 15тел./факс: (343) [email protected]

г. Москва ул. Госпитальный вал д. 14/1тел.: (495) [email protected]

àïïàðàò äëÿ ïðîâåäåíèÿ äèíàìè÷åñêîé ýëåêòðîíåéðîñòèìóëÿöèè â îáëàñòè ñïèíû è øåè

Показания к применению:• Терапия острых и хронических болевых синдромов

• Профилактика и лечение стресса и его последствий

• Коррекция функциональных нарушений при заболева-ниях внутренних органов

• Реабилитация после травм, оперативных вмешательств

• Повышение адаптационных возможностей организма

Автоматизированные программы

Выбор зоны (паравертебральное, сегментарное воздействие)

Возможность сетевого и аккумулятор-ного питания

г. Екатеринбург,ул. Академика Постовского, д. 15тел./факс: (343) [email protected]

г. Москва ул. Госпитальный вал д. 14/1тел.: (495) [email protected]

àïïàðàò äëÿ ïðîâåäåíèÿ äèíàìè÷åñêîé ýëåêòðîíåéðîñòèìóëÿöèè â îáëàñòè ñïèíû è øåè



МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ ПО ПРОГРАММЕ, ОСНОВАННОЙ НА РАСЧЕТЕ УДЕЛЬНОЙ МОЩНОСТИ НАГРУЗКИ

УДК 616

Юдин в.е., начальник филиала, к.м.н., доцент;климко в.в., заведующий отделением гипербарической оксигенации, д.м.н., доцент;Будко а.а.: заместитель начальника филиала по медицинской части, д.м.н.;еделев д.а.: д.м.н;арсений т.в.: заведующая отделением функциональной диагностики;косухина е.в.: врач отделения функциональной диагностики.Филиал № 2 ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского» Минобороны России, г. Москва, Россия

введениеНакопленный в течение нескольких десятилетий

опыт хирургического лечения ишемической болезни сердца методом коронарного (аорто-коронарного и маммаро-коронарного) шунтирования (кш) свиде-тельствует о его высокой эффективности [2, 7, 8, 13].

Благодаря кш достигается уменьшение ишемии миокарда, устраняется дисфункция левого желу-дочка, если она была вызвана ишемией, происходит полное прекращение или значительное уменьшение по частоте и интенсивности приступов стенокардии [5, 9, 15].

целью комплексной реабилитации больных по-сле операций реваскуляризации миокарда являются раннее восстановление трудоспособности, снижение инвалидизации больных и урежение обострений ИБс. Реабилитация на позднем госпитальном этапе являет-ся основной в процессе восстановления нарушенного состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, цен-тральной нервной систем, в ликвидации и предотвра-щении серьезных послеоперационных осложнений, нормализации психического статуса больных, улучше-нии адаптационно-коменсаторных процессов, резерв-ных возможностей организма [5, 15].

ABSTRACTThe results of two randomize controlled studies of the new specialized DENAS-Vertebra device making possible

programmed biooperated dynamic electrical nerve stimulation are presented. The device is intended as for influence on all back area in a mode of «a running wave» electro massage and for influence on pain localization from cervical up to lumbosacral area of the backbone. Neurological findings, painful syndrome intensity and myofascial painful sensitivity assessment, a condition of blood circulation examined by rheography and laser Doppler flowmetry, parameters of quality of life (SF-36) and patients vital activity assessed by the Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire have shown reliably higher clinical efficiency in the DENAS-Vertebra groups in comparison with control groups. Ergonomic characteristics of DENAS-Vertebra device provide the achievement of the certain consensus between requirements of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) procedures standardization and personification as well as economic efficiency of DENAS-Vertebra using in medical facilities.

Keywords: Federal District, medical rehabilitation, rehabilitation treatment.

контакты:рявкин сергей Юрьевич. E-mail: [email protected] Пономаренко Геннадий николаевич. E-mail: [email protected]дробышев виктор анатольевич. E-mail: [email protected]Шашуков дмитрий александрович. E-mail: [email protected]власов андрей александрович. E-mail: [email protected]сафронов алексей александрович. E-mail: [email protected]василенко алексей михайлович. E-mail: [email protected]



ведущее место в реабилитации этой категории больных занимает физический аспект реабилитации при условии строго соответствия режима физических тренировок функциональным резервам пациента. Фи-зическими методами реабилитации достигаются улуч-шение микроциркуляции миокарда, общего и тканево-го кислородного режима, экономизация потребления кислорода, повышение эффективности выполненной работы [2, 7, 13, 14].

Программы физической реабилитации включают различные виды лечебной физкультуры: лечебную гимнастику, дозированную ходьбу и рациональный двигательный режим в течение дня, плавание в бас-сейне, спортивные игры, дозированные тренировки на тредмиле и велоэргометре.

в основу большинства программ физической ре-абилитации положена зависимость дозирования нагрузки от уровня толерантности к физической на-грузке – определение пороговой нагрузки по данным нагрузочного теста и отнесение пациента к опреде-ленному функциональному классу [1, 3, 10, 12].

тренирующие нагрузки должны быть ниже уров-ня пороговых и в то же время вызывать максимально возможное напряжение сердечно-сосудистой и дру-гих систем организма. Имеются различные методи-ки расчета тренирующих нагрузок основанных на:

– определении тренировочного уровня как суммы пульса покоя и 60% от его прироста в процессе нагрузки;

– определения тренировочного уровня по потре-блению кислорода (70% от максимального потребле-ния кислорода);

– построение тренировочных программ по выявле-нию анаэробного порога.

в ряде научных работ [4, 5, 9, 11, 12] описаны ме-тодики индивидуального дозирования физических на-грузок, основанные на принципе их эквивалентности с учетом пороговой мощности. в основу дозирования нагрузок положено определение удельной мощности пороговой нагрузки, достигнутой пациентом при про-ведении велоэргометрической пробы. удельная мощ-ность нагрузки наиболее точно определяет физиче-скую работоспособность больного, т.к. учитывает на только мощность пороговой нагрузки, но и массу тела пациента.

целью нашего исследования была сравнительная оценка эффективности физической реабилитации па-циентов после операции кш на позднем госпитальном этапе по общепринятой схеме (с учетом мощности по-роговой нагрузки пациента) и по программе, разрабо-танной с учетом удельной мощности нагрузки в усло-виях реабилитационного центра.

материал и методыв соответствии с поставленными задачами про-

анализированы результаты восстановительного ле-чения 90 больных ИБс, перенесших операцию кш. все обследованные больные – мужчины в возрасте от 39 до 61 года (средний возраст 54,1+5,6 года) по-ступившие на 10–24 (в среднем 14,4+4,6) сутки после операции на восстановительное лечение в реабили-тационный центр. Методом простой рандомизации больные были разделены на 2 клинически сопостави-мые группы: 60 человек основной группы (ог), и 30 человек контрольной группы (кг). группы сопоста-вимы по возрасту, клиническому состоянию, сопут-ствующей патологии и получаемой медикаментозной терапии.

оперативное лечение проводилось в главном во-енном клиническом госпитале им. Н.Н.Бурденко и 3-м центральном военном клиническом госпитале им. А.А.вишневского Мо РФ. у обследованных больных проведено шунтирование 1–4 коронарных артерий (кА): шунтирование одной кА выполнено у 4 (6,7%) больных ог и у 2 (6,7%) кг; двух кА у 19 (31,7%) и у 10 (33,3%), трех кА у 33 (55,0%) и у 16 (53,3%); четырех кА у 3 (5,0%) и 1 (3,3%) соответственно.

длительность ИБс более 5 лет наблюдалась у 45 (75,0%) больных основной группы и 21(70,0%) кон-трольной. в анамнезе перенесли ИМ 40 (66,7%) больных ог и 21 (70%) кг. среди сопутствующей па-тологии наиболее часто диагностировалась гипер-тоническая болезнь: у 31 (51,7%) больных основной и у 16 (53,3%) контрольной групп, сахарный диабет 2 типа у 7 (11,7 %) и 3 (10,0%), хронические неспец-ифические заболевания легких – у 12 (20%) и 6 (20%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – у 8 (13,3%) и 4 (13,3%), избыточный вес у 8 (13,3%), и у 3 (10,0%) соответственно.

клинико-функциональное обследование состоя-ло из сбора анамнеза, анализа субъективных жалоб, непосредственного осмотра, оценки симптомов за-болевания. в состав лабораторных исследований входили общий клинический анализ крови, мочи, био-химический анализ крови, показатели свертывающей и противосвертывающей системы крови, углеводно-го и липидного обменов по общепринятым методи-кам. Электрокардиографическое (Экг) исследование проводили в 12 стандартных отведениях с помощью многоканального аппарата «МАс-5000» (сшА), при необходимости снимали 3 дополнительных отведения (по Нэбу). Исследование толерантности к физическим нагрузкам проводили методом велоэргометрии на аппарате «Cardio-soft V5-15» фирмы (GE). Эхокардио-графию выполняли на аппарате «Vivid 3» фирмы (GE). Исследование функции внешнего дыхания и бронхи-альной проходимости производили при помощи спи-роанализатора «Spirolab 11» MIR (Италия). Психологи-ческое исследование включало самооценочный тест суммарного показателя качества жизни и тест спил-берга-ханина, по которому определяли уровень лич-ностной и реактивной тревожности.

По данным велоэргометрической пробы и Эхокг толерантность к физической нагрузке и показатели центральной гемодинамики у больных обеих групп су-щественно не отличались (табл.1). достигнутая мощ-ность нагрузки у больных основной группы составила 69,2+4,7 вт, контрольной – 68,7+4,3 вт, фракция из-гнания была умеренно снижена (в основной группе 49,7+ 1,2 %, в контрольной – 49,1+ 2,3 %). Различия значений жизненной емкости легких (жел), индекса тиффно и показателей мгновенной объемной скоро-сти выдоха между группами статистически были недо-стоверны (р > 0,05).

Программа реабилитации больных кг включала климато-двигательный режим в зависимости от состо-яния больного (щадяще-тренирующий или тренирую-щий), диету с ограничением поваренной соли и живот-ных жиров или диету № 9, утреннюю гигиеническую гимнастику, групповую лечебную гимнастику, дозиро-ванную ходьбу, аппаратную физиотерапию (низкоин-тенсивное лазерное излучение на послеоперационные рубцы грудины и голеней, внутривенную гелий-неоно-вую лазерную терапию), медикаментозное лечение



(дезагреганты, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, статины, нитраты) по показаниям. велотренировки больных контрольной группы проводились на велоэр-гометре в течение 20–30 мин, рассчитывались исходя из показателей пороговой нагрузки и определения тренировочного пульса.

с целью повышения эффективности реабилита-ции программа физической реабилитации пациентов ог проводились на велотренажере по индивидуально составленным программам с учетом удельной мощ-ности нагрузки. удельная мощность нагрузки опре-делялась делением мощности пороговой нагрузки, достигнутой каждым пациентом при проведении ве-лоэргометрической пробы (вт) на его массу тела.

тренировки на велоэгрометре проводили интер-миттирующим способом – с чередованием нагрузок двух видов. одни из них – интенсивные, мощностью 75% пороговой, длительностью 3 мин чередовались с неинтенсивными (фоновыми) нагрузками мощно-стью 50% от пороговых продолжительностью 7–8 мин.

в отличие от пациентов основной группы, для больных контрольной группы тренировки на вело-эргометре включались в комплекс лечебной гимна-стики, проводились в течение 20–30 мин, рассчиты-вались исходя из показателей пороговой нагрузки и определения тренировочного пульса.

определение удельной мощности интенсивных на-грузок производилось по формуле:

W порог. х 0,75 масса тела

опредение удельной мощности фоновых нагрузок производилось по формуле:

уд.W инт. нагр. 2

в исследование не включали пациентов 4 Фк из-за низкого коронарного резерва, а также пациен-тов с осложненным послеоперационным периодом: больные с длительным заживлением послеопераци-онной раны, явлениями выраженного перикардита и плеврита, нестабильностью грудины, передним ме-диастинитом, рестернотомией, а также с сохраняю-щимися приступами стенокардии и ее эквивалента-ми, признаками недостаточности кровообращения 2 ст, нарушениями ритма сердца выше 2-й градации по лауну.

статистические данные обрабатывали с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0.

результаты и их обсуждение При поступлении на поздний госпитальный этап

реабилитации пациенты наиболее часто предъявляли жалобы на боли в области послеоперационных руб-цов, в мышцах грудной клетки и плечевого пояса, уси-ливающиеся при глубоком вдохе, кашле. значитель-ная часть больных 71 (78,9%) предъявляли жалобы на неинтенсивные колющие или ноющие боли в грудной клетке, не купирующиеся нитроглицерином, без чет-кой связи с нагрузками. у большинства больных 68 (75,6%) сохранялись слабость, бессонница, отмеча-лась повышенная раздражительность.

При объективном обследовании больных и при оценке их психосоматического состояния выявля-лись нарушения со стороны сердечно-сосудистой

системы и изменения в психоэмоциональной сфе-ре. чаще всего у пациентов обеих групп отмеча-лась синусовая тахикардия (у 42 (70,0%) основной и у 20 (66,7%) контрольной группы). Нарушения ритма в виде супра вентрикулярной и желудочковой экстра-систолии регистрировались у 28 (46,7%) основной и 14 (46,7%) контрольной группы. На Экг рубцовые изменения миокарда левого желудочка выявлялись у 31 (51,7%) и 16 (53,3%) кг, признаки недостаточ-ного кровоснабжения миокарда левого желудочка и признаки постперикардтомного синдрома выявля-лись у 39 (65%) ог и 20 (66,7%) кг. среди нарушений проводимости преобладали нарушения внутрижелу-дочковой проводимости и неполные блокады ножек пучка гиса (8 –13,3% ог и 4–13,3% кг). Анемия выяв-лялась у 46 (76,7%) больных ог и 22 (73,3% кг), по-вышение соЭ – у 46 (76,7%) ог и 22 (73,3%) кг.

у большого количества пациентов, 43 (71,7%) ог и 21 (70,0%) кг выявили нарушения состояния кар-диореспираторной системы, проявляющееся незна-чительной или умеренной одышкой при физической нагрузке. данные нарушения были обусловлены как скрытой сердечной недостаточностью, так и рестрик-тивными, обструктивными и смешанными нарушения-ми функции внешнего дыхания.

Исследование психоэмоционального статуса па-циентов обеих групп выявило наличие стрессовой реакции на оперативное вмешательство и последу-ющий послеоперационный период (соответственно 38 (63,3%) – ог и 17 (56,7%) – кг). чаще всего больные отмечали астению и нарушение сна. Физическая асте-ния сопровождалась быстрой утомляемостью, повы-шенной тревожностью, сердцебиением.

таким образом, на позднем госпитальном эта-пе реабилитации у больных ИБс после операций кш в подавляющем большинстве случаев выявлялись нарушение сократительной способности миокарда, снижение толерантности к физической нагрузке, на-рушения функции внешнего дыхания, анемия, астения и повышенная тревожность.

в результате выполнения программ медицинской реабилитации была отмечена положительная динами-ка у пациентов обеих групп. уменьшилось количество жалоб и их интенсивность. у всех пациентов отсутство-вали проявления стенокардии, возросла толерант-ность к физическим нагрузкам и работоспособность, значительно уменьшились проявления астеноневро-тического синдрома.

Результаты исследования (табл.1) показывают, что курс лечения больных основной группы, про-грамма физической реабилитации которых состав-лялась с учетом удельной мощности нагрузки, приводил к достоверному повышению мощности пороговой нагрузки и статистически значимому уве-личению показателя двойного произведения в ос-новной группе и лишь тенденцию к их увеличению в контрольной группе, что указывает на улучшение потребления кислорода миокардом при составлении индивидуальных программ физической реабилита-ции. кроме того важным моментом мы считаем тот факт, что при проведении физической реабилитации по индивидуальным программам (с учетом удельной мощности нагрузки) только 6 пациентам (10%) ог потребовалась коррекция реабилитационной про-граммы в связи с недостаточностью или избыточ-ностью тренировочных нагрузок и не было отмечено

уд.W инт. нагр. =

уд.W фон. нагр. =



таблица 1. Динамика показателей ТФН и гемодинамики у больных ИБС после КШ на позднем госпитальном этапе, (M+m)

Показатель оГ (n=60) кГ (n=30)

до лечения

После лечения

t P до лечения


t P

тФН, вт 69,2±4,7 97,0±3,5 4,74 Р≤0,001 68,7±4,3 85,5±4,8 2,6 Р<0,01

дП, усл.ед. 163±6,2 194,3±7,1 3,33 Р≤0,001 160±5,7 178,5±6,8 2,1 Р<0,05

ФИ % 48,7±2,1 55,5±1,9 2,4 Р<0,05 49,1±1,2 50±2,1 0,37 Р>0,05

ксо, мл 81,7±6,4 70,3±5,7 1,35 Р>0,05 82,3±4,8 79,3±4,8 0,44 Р>0,05

кдо, мл 174,3±7,5 168±8,6 0,55 Р>0,05 172,1±7,5 169,2±8,4 0,26 Р>0,05

уо, мл 65,4±3,7 76,6±4,1 2,03 Р<0,05 66,9±3,5 71,8±4,2 0,9 Р>0,05

Мо, л/мин 4,6±0,3 5,4±0,4 1,6 Р>0,05 4,8±0,2 5,2±0,3 1,11 Р>0,05

сИ, л/мин/м2 2,1±0,08 2,4±0,09 2,5 Р<0,05 2,2±0,1 2,3±0,1 0,7 Р>0,05

таблица 2. Динамика основных показателей ФВД у больных ИБС после КШ на позднем госпитальном этапе, (M+m)

Показатель оГ (n=60) кГ (n=30)

до лечения


t P до лечения


t P

жел,

% от должн.

84,1±4,1 105,7±5,3 3,22 Р≤0,001 83,6±3,9 91,3±6,1 1,06 Р>0,05

Фжел,

% от должн.

75,5±3,5 89,1±4,3 2,45 Р<0,05 76+3,3 84,6+4,4 1,56 Р>0,05

оФв/жел,

% от должн.

82,3±5,2 94,9±3,5 2,0 Р<0,05 83,2+4,9 87,8+3,8 0,73 Р>0,05

Мос 25 81,1±5,4 98,3±5,2 2,29 Р<0,05 85,2±4,8 92,01±4,4 1,05 Р>0,05

Мос 50 91,9±4,1 104±5,6 1,7 Р>0,05 95,9±5,1 98,2±4,9 0,33 Р>0,05

Мос 75 93,2±3,8 105,5±4,1 2,2 Р<0,05 95,2±4,6 99,4±4,2 0,67 Р>0,05

ни одного случая срыва программы из-за передози-ровки физической активности, тогда как коррекция программы физической реабилитации проводилась 16 (53,3%) пациентам контрольной группы.

следует отметить, что наиболее эффективной эта программа оказалась для больных более низкого функционального класса (3-го и 2-го). очень немно-гочисленная группа пациентов 1-го Фк менее нужда-лась в этой программе.

в результате проведенного лечения у больных ос-новной группы отмечалось достоверное увеличение жел, индекса тиффно, скоростных показателей вен-тиляции (табл.2). в результате реабилитации норма-лизация показателей Фвд произошла у 45 (75,0%) пациентов, сохранились нарушения в конце лечения у 15 (25%) больных. в контрольной группе в конце позднего госпитального этапа нарушения Фвд со-хранялись у 22 (73,3%) человек, нормализация по-казателей произошла у 9 (30%).

На основании полученных результатов можно констатировать более выраженное улучшение по-казателей кардиореспираторной системы у паци-ентов, физическая реабилитация которых проводи-лась по предложенной программе с учетом удельной мощности выполненной нагрузки.

Практика построения индивидуальных программ физической реабилитации с учетом удельной мощ-ности нагрузки и методика их проведения (непо-средственное присутствие и контроль врача в про-цессе занятий) оказали благоприятное воздействие и на психологический статус пациентов. Это прояви-лось в улучшении настроения, повышении активно-сти, уверенности в себе, исчезновении страха, тре-воги, болезненной фиксации на состоянии своего здоровья у 50 (83,3%) больных основной и только у 16 (53,3%) контрольной группы.

При анализе суммарного показателя качества жизни больных основной группы выявлено его повы-шение с 5,3± 0,56 до 2,1±0,62, что говорит о повы-шении удовлетворенности больных уровнем своего физического и психического состояния. в контроль-ной группе показатель качества жизни изменился с 5,2±0,63 до 4,7±0,57, что соответствует сниженно-му качеству жизни.

таким образом, проведение на позднем госпи-тальном этапе физической реабилитации больных ИБс после кш по индивидуальным программам, со-ставленным с учетом удельной мощности нагрузки, обеспечивает более выраженный реабилитацион-ный эффект.



реЗЮмев статье показано, что построение комплексной программы физической реабилитации больных ишемической

болезнью сердца после операций коронарного шунтирования на основе удельной мощности нагрузки позволяет более точно определять режим физической активности и тренировок и, таким образом, более эффективно прово-дить реабилитацию.

ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, операция коронарного шунтирования, физическая реабили-тация, расчет удельной мощности нагрузки, тренировки на велоэргометре.

ABSTRACTThe article shows that the construction of a comprehensive program of physical rehabilitation of patients with coronary

artery disease after CABG operations, based on the specific power load can more accurately determine the mode of physical activity and exercise and, thus, more effectively carry out rehabilitation.

Keywords: coronary heart disease, coronary bypass surgery, physical rehabilitation, the calculation of specific power load on the cycle ergometerexercise.

контакты:климко в.в. тел. служебный:(495) 455-87-19

сПисок литератУры:1. Аксельрод А.с., чомахидзе П.ш., сыркин А.л. // Нагрузочные Экг-тесты, М. 2008, с.94–96.2. Аретинский в.Б., Антюфьев в.Ф., Щегольков А.М., и соавт. //. восстановительное лечение больных ишемической болезнью сердца после

хирургической реваскуляризации миокарда. екатеринбург-М. 2007, с.175–1803. Аронов д.М., лупанов в.П.// Функциональные пробы в кардиологии. – М., 2003, с. 67–84, 131–132.4. дубровский в.И. //спортивная физиология. – М.2005, с.269-2935. замотаев Ю.Н., кремнёв Ю.А., Подшибякин с.е. и др. очерки медицинской реабилитации больных, перенесших аортокоронарное шунти-

рование. – М.: Агенство «Мед S.A». 1998. – 191 с.6. клинические рекомендации европейского общества кардиологов – 2007 – М.2008, с. 93–123. 7. климко в.в. оптимизация этапной медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших коронарное шунти-

рование // Автореф. дисс. док. мед. наук. – М.,2009. – 42 с.8. клюжев в.М., Ардашев в.Н., Брюховецкий А.г., Михеев А.А. // Ишемическая болезнь сердца. – М.2004, с.270-281.9. клячкин л.М., Щегольков А.М. //Медицинская реабилитация больных с заболеваниями внутренних органов: Руководство для врачей,

М. 2000, с.127–130.10. корнеев Н.в., давыдова т.в. //Функциональные нагрузочные пробы в кардиологии, М. 2007, с.9–11, 74–76.11. Медицинская реабилитация. Руководство для врачей (под ред. Боголюбова в.М.), М., 2007, т.3, с.93–124.12. Медицинская реабилитация, Руководство для врачей (под ред. епифанова в.А.), М. 2005, с.19–40.13. Руководство по медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аорто-коронарного шунтиро-

вания (под ред. Ракова А.л.), М. 2001, с.14–20.14. Щегольков А.М., клячкин л.М., Баранцев Ф.г. и др. Медицинская реабилитация больных в клинике внутренних болезней. Избранные лек-

ции. М., 2005. – 234 с.15. Щегольков А.М., клячкин л.М., Будко А.А., климко в.в. оптимизация построения реабилитационной программы больных с ИБс перенес-

ших операцию Акш на госпитальном этапе реабилитации. / сб.тез. 1 Международн.конгр. «совр.подходы к профессиональной и меди-цинской реабилитации спасателей», 29–30. 1х.99 г., М., с. 140–141.

выводы1. у больных ИБс, перенесших операцию коронар-

ного шунтирования, при поступлении на поздний госпитальный этап медицинской реабилитации со-храняются выраженные кардио-респираторные и психоэмоциональные нарушения, проявляющиеся дыхательной, сердечной недостаточностью и асте-но-вегетативными расстройствами.

2. Проведение физической реабилитации по обще-применяемым программам, составленным с учетом пороговой нагрузки в целом обеспечивает улучше-

ние клинико-функционального состояния больных, повышение адаптационно-компенсаторных процес-сов и резервных возможностей пациентов, однако у части больных требуется коррекция программ фи-зической реабилитации.

3. Построение комплексной программы физической реабилитации больных на основе удельной мощ-ности нагрузки позволяет более точно определять режим физической активности и тренировок и, таким образом, более эффективно проводить реа-билитацию больных ИБс после операций кш.



ОБОСНОВАНИЕ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПОСТИНСУЛЬТНОЙ БОЛИ В ПЛЕЧЕ, ОСЛОЖНЕННОЙ ЛИМФАТИЧЕСКИМ ОТЕКОМ

УДК 616.764-002-009.2-615.8

Шагивалиева т.П.: доцент кафедры неврологии и реабилитации, к.м.н.;тахавиева Ф.в.: профессор кафедры неврологии и реабилитации, д.м.н.ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Мнздравсоцразвития РФ, г. Казань, Республика Татарстан

введениеБоль в области плеча и плечевого пояса у пациен-

тов перенесших инсульт, весьма часто встречающаяся патология, оказывающая отрицательное влияние на результаты восстановления и качество жизни пациен-тов после инсульта.

Распространенность развития постинсультного бо-левого синдрома в области плеча, по данным разных авторов, составляет от 16% до 80% [1,2]. столь высо-кая частота поражения в значительной степени объяс-няется особенностями анатомии и биомеханики плече-вого сустава, а также физиологией сухожильной ткани. основными условиями формирования боли в области плеча являются: большая подвижность и недостаточ-ная стабильность головки плеча в суставной впадине лопатки, уязвимость структур периферической нерв-ной системы в области плечевого пояса и плеча, значи-тельные функциональные нагрузки на нервно-мышеч-ный аппарат плечевого сустава. довольно часто боль в плечевом суставе сопровождается лимфатическим отеком. Развитие сопутствующего отека в ряде случаев вызывает диагностические трудности и осложняет так-тику восстановительного лечения этих больных.

столь пристальное внимание к изучению лимфати-ческой системы обусловлено той причиной, что она, являясь одним из основных звеньев гомеостаза и гу-морального транспорта [3], вовлекается во все пато-логические процессы, вне зависимости от этиологии и патогенеза. как и в кровеносной системе, органоспе-цифичность лимфатической системы прослеживается на уровне микроциркуляции [4]. в клинической прак-тике не должна иметь места недооценка расстройств системы микроциркуляции, одним из звеньев которой является лимфовенозное русло.

материалы и методы исследованияНами проведено обследование 101 больного с по-

стинсультным гемипарезом, клиническими проявле-ниями плечелопаточного периартроза, осложненного лимфатическим отеком.

всем больным проводилось клинико-неврологиче-ское исследование с использованием приемов ману-ального тестирования [5].

объем движения в плечевом суставе обследовался в трех плоскостях. в качестве метода объективного кон-троля использовалось измерение динамики движений в суставе до и после курса лечения в градусах с матема-тическим расчетом степени восстановления функции и коэффициента восстановления функции сустава. с це-лью выявления динамики лимфостаза до и после курса восстановительного лечения использовался метод со-матометрии, соматоскопии [7].

Помимо общепринятого клинического исследова-ния, всем больным проводилася радионуклеидный ме-тод исследования: лимфосцинтиграфия с использова-нием тс 99 технофита, тск17 (РФП) методом введения в подкожную клетчатку межпальцевых промежутков 1–2 и 4–5 пальцев верхних конечностей [7] с целью опре-деления характера поражения лимфатической систе-мы на различных уровнях. являясь малоинвазивным и практически безвредным исследованием, лимфосцин-тиграфия позволяет достоверно оценить дренажную функцию лимфатического коллектора, выявить уровень его блока и механизмы коллатерального лимфотока.

Больные были разделены на 2 группы. основная группа (71 больной) получала разработанный нами ком-плекс восстановительного лечения, 30 больных вошли в контрольную группу, которым проводились общепри-нятые методы лечения.

результаты исследованияосновными проявлениями клинической картины

являлись: отечность плеча, предплечья, кисти; огра-ничение движений в плечевом суставе во всех пло-скостях; боль в области плечевого сустава; изменение окраски кожи; похолодание конечности; в некоторых случаях уплотнения подкожно-жировой клетчатки.

При обследовании больных отмечалось наличие отека мягких тканей верхних конечностей, который подтверждался соматометрическими данными. При измерении окружности кисти выявлялась разница в среднем на 3,0 см. На «больной» руке окружность кисти составляла – 28,1 ± 1,1 см, а на «здоровой» – 25,0 ± 0,5 (Р < 0,05).

в клинической картине у всех больных был выяв-лен лимфатический отек (ло). характерными его при-знаками были: сплошная консистенция, отсутствие ямки при надавливании, утолщение кожной складки, уменьшение смещаемости кожи и подкожно-жировой клетчатки, блестящая и напряженная бледная кожа, сглаженность кожного рисунка [8,9]. Было отмечено усиление папилломатоза ло в тепле. При ло прокол отечных тканей сопровождался лимфоистечением. от-мечалось ускорение рассасывания волдыря до 30 ми-нут при пробе Мак-клюра-олдрича. При лимфэдеме отсутствуют дерматиты, изъязвления, гиперпигмента-ция. отличительной их особенностью являлось то, что отек локализовался в проекции бассейна лимфатиче-ских коллекторов с соответствующими регионарными лимфатическими узлами.

По клинической феноменологии в ряде случаев от-ека преобладают признаки лимфостаза. гипотетически, предпосылками возникновения лимфостаза являются анатомические взаимоотношения плечевого сплетения,



сосудистых образований и особенности расположения лимфатических коллекторов в области плечевого пояса.

лимфосцинтиграфические исследования показа-ли, что лимфатический отек являлся обязательным компонентом у всех обследованных больных [10]. Наи-более характерным признаком нарушения лимфотока верхних конечностей является ассиметрия изображе-ния лимфатических сосудов по сравнению со «здоро-вой» стороной. На «больной» стороне лимфатические коллекторы или не визуализируются, или визуализи-руются нечетко, с измененным просветом разной сте-пени, нечеткими контурами (Рис.1).

Накопление РФП снижено с неравномерным и/или диффузно-неравномерным его распределением. лим-фатические узлы или не визуализируются или слабо визуализируются, со значительным снижением нако-пления РФП. встречается «обрыв» коллектора на раз-личных уровнях, поступление РФП выше не происходит.

Нами был разработан комплекс восстановитель-ного лечения для улучшения лимфодинамики, в кото-рый вошли:• Постуральная коррекция. Элевация конечности в со-

четании с абдукцией в плечевом суставе. Регулярная элевация способствует лимфовенозному оттоку, по-нижает лимфообразование за счет снижения гидро-статического давления тканевой жидкости.

• Ритмичное статическое напряжение мышц плеча, предплечья, кисти.

• Активные и пассивные упражнения в суставах с со-противлением (отягощением).

• упражнения на сближение точек прикрепления мышц. При этом важно включение отдельного тренируемого движения в двигательный акт и в целе направленное действие. такой прием является затруднением для выполнения движения, так как любой двигательный акт состоит из нескольких последовательных или од-новременных движений, кото рые между собой долж-ны быть строго координированы.

• Рефлекторные упражнения.• кинезиотерапия по Brunner-Bonni (движения в лок-

тевом суставе с приподнятым плечом) [9, 11]. • лимфатический массаж.

После проведенного курса восстановительного лечения отмечалось уменьшение отека, нормализа-ция тургора тканей, снижение чувства тяжести и боли. у подавляющего большинства больных незначитель-ная боль появлялась только при движениях в плечевом суставе с максимально возможной амплитудой. у 76% больных практически отмечалось отсутствие болевого синдрома. лишь у 15% больных сохранялся незначи-тельный болевой синдром, не сопровождающийся при тестировании двигательными и мимическими реакция-ми. у 9% больных при тестировании боль сопровожда-лась мимическими и двигательными реакциями. кожа приобретала бледно-розовый оттенок. увеличивался объем активных движений в плечевом суставе во всех плоскостях (рис.3). уменьшалась скованность и увели-чивался объем координированных движений по резуль-татам специальной методики тестирования (табл.).

После лечения отмечалось уменьшение отека ко-нечности. При сравнении данных контрольной и ос-новной групп больных выявлялось достоверное умень-шение окружности конечности у основной группы после проведенного курса восстановительного лече-ния, средняя треть плеча – на 2,1 + 0.003 см. (Р <0,01), средняя треть предплечья – на 2,7 + 0,07 см (Р <0,01), кисть – на 4,8 + 0,01 см (Р <0,001).

данные лимфосцинтриграфии, проведенной после курса восстановительного лечения, убедительно сви-детельствуют об уменьшении лимфо динамической не-достаточности (Рис.2). четко визуа лизируются лимфа-тические коллекторы и подмышечные лимфа тические узлы, накопление РФП хорошее и рав номерное.

ЗаключениеАнализ патогенетических механизмов развития

клинических проявлений ПлП, сопровождающегося отеком, позволяет утверждать о несомненном участии в этом процессе лимфатической системы, что под-твердилось нами данными лимфосцинтиграфических исследований. Наблюдались признаки лдН или даже полная блокада лимфатических коллекторов. включе-ние в комплекс восстановительного лечения мероприя-тий по улучшению лимфодинамики позволил не только уменьшить отек, но и снизить болевой синдром, а также увеличить объем движений в плечевом суставе.

следует также отметить, что лимфодинамическая недостаточность в системе левых лимфатических коллекторов в клинической практике встречается в два раза чаще, нежели правых. данное обстоятель-ство, по-видимому, объясняется большей функцио-нальной значимостью системы левого грудного лим-фатического протока.

рис. 1.

рис. 2.



рис. 3. Восстановление объема активных движений в плечевом суставе (в градусах)До лечения – , после лечения –

таблица. Результаты пробы по de Seze (в процентах к общему числу обследованных)

ограничение движений в плечевом суставе

1 степеньНе может достать пальцами заднюю область шеи, располагает тыл кисти только в области крестца

2 степеньМожет достать до уха, может завести руки до поясницы

3 степеньдостает угол рта, может завести руки в межлопаточную область

до лечения

63 31 7


20 47 34

сПисок литератУры:1. Bender L, Mckenna K. Hemiplegic shoulder pain: Defining the problem and its management. Disabil Rehabil 2001; 23(16): 698–705. 2. Lindgren, I., et al., Shoulder pain after stroke: a prospective population-based study. Stroke, 2007. 38(2): p. 343–8.3. Миннебаев М.М., Мухутдинова Ф.И., Мухутдинов д.А., тагирова д.Р. современные представления о функционировании лимфатической

системы в норме и патологии // казанский медицинский журнал, 2006. –N 1. – с. 43–47.4. Микролимфология. /куприянов в.в., Бородин Ю.И., караганов я.л., выренков Ю.М. М.: Медицина, 1983. – 288 с.5. Попелянский, я.Ю. ортопедическая неврология (вертеброневрология): руководство для врачей. – М.: Медпресс-информ, 2003. – 670 с.6. чоговадзе А.в., круглый М.М. врачебный контроль в физическом воспитании и спорте. – М.: Медицина: –1977. –174с. 7. габуния Р.И., зубовский г.А. клиническая рентгенорадиология. М.: Медицина, 1985. – т.4. – 365 с.8. Русньяк И., Фельди М., сабо д. Физиология и патология лимфообращения. – Будапешт, 1957. – 356с. 9. Бенда к. цыб А.Ф. лимфэдема конечностей – Прага: Авиценум, мед. издательство, 1987. 131 с. 10. Havas E. Limph flow dynamics in exercising human skeletal muscle as detected by scintography. //Jounal of Physiology, 504.1, 1997. Р– 233–239.11. Casley-Smith J.R Wonderful result in the treatment of lymphedema // Lympology. – 1982. – V. 15.– P 126–127.

реЗЮмеНа основании данных лимфосцинцографии показана роль лимфодинамической недостаточности у постин-

сультных больных с болевым синдромом в области плеча, сопровождающимся отеком. Проанализирована эффек-тивность предлагаемого комплекса восстановительного лечения для улучшения лимфодинамики.

ключевые слова: инсульт, боль в плече, лимфатический отек, восстановительное лечение.ABSTRACTLimph flow dynamics insufficiency in poststroke patients with hemiplegic shoulder pain is shown as detected by

scintography. Аn effectiveness of rehabilitation of lymphedema was analysed.Keywords: stroke, shoulder pain, lymphedema, rehabilitation.

контакты:Шагивалиева татьяна Павловна. E-mail: [email protected]тахавиева Фарида вазиховна. E-mail: [email protected]



ИНФОРМАТИВНОСТЬ ЛАЗЕРНОЙ ДОППЛЕРОВСКОЙ ФЛОУМЕТРИИ В ОЦЕНКЕ И ПРОГНОЗЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ МАГНИТОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

УДК 615-84

1кульчицкая д.Б.: ведущий научный сотрудник отдела физиотерапии, д.м.н, доцент;1кончуговат.в.: заведующая отделом физиотерапии, д.м.н., профессор;1Бобровницкий и.П.: заместитель директора по научной работе, д.м.н., профессор; 1Эктова т.в.: ведущий научный сотрудник отдела физиотерапии, д.м.н.;2сидоров в.в.: к.т.н., генеральный директор ооо НПП «лАзМА»;1нагорнев с.н.: главный научный сотрудник отдела диагностических технологий, д.м.н., профессор; 1Пузырева Г.а.: старший научный сотрудник биомедицинских исследований, к.б.н.1ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздравсоцразвития России, г. Москва, Россия2ООО НПП «ЛАЗМА», г. Москва, Россия

введениеПо современным представлениям, важным зве-

ном патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний и соответственно, мишенью их патогенетически обу-словленной терапии являются нарушения процессов гемомикроциркуляции. Экспериментальными и кли-ническими исследованиями показано, что коррекция таких негативных изменений является неотъемлемым условием осуществления патогенетической терапии больных с этой патологией, в том числе с использова-нием различных по своим характеристикам физиче-ских факторов [1].

в последние годы в практике физиотерапии широ-кое распространение получила магнитотерапия, вклю-чающая применение импульсных и переменных низ-кочастотных магнитных полей различных параметров [2]. Исследованиями установлено, что такие поля ин-дуцируют в биологических тканях вихревые токи низкой частоты, благодаря которым активируются микроцир-куляторные и обменные процессы в организме без вы-раженного теплообразования в месте воздействия [3]. Показано, что при применении импульсного режима магнитотерапевтических процедур значительно снижа-ется энергетическая нагрузка на пациента при сохране-нии выраженности физиологических эффектов за счет генетически обусловленного реагирования организма на ритмические воздействия. в свою очередь высокая магнитная проницаемость биологических тканей, об-ладающих диамагнитными свойствами, обеспечивает проникновение импульсных магнитных полей в ткани без существенных потерь на любую глубину, что позво-ляет оптимизировать магнитотерапевтическое воздей-ствие при необходимой его локализации [4].

вместе с тем следует признать, что существующие на сегодняшний день данные литературы, свидетель-ствующие о возможности использования отдельных разновидностей магнитных полей при сердечно-сосу-дистых заболеваниях, недостаточно учитывают характер и степень нарушения гемомикроциркуляции при дан-ной патологии. Известно, что дополнить необходимые для этого данные возможно путем использования вы-сокоинформативной технологии исследования микро-циркуляции крови на основе лазерной допплеровской флоуметрии (лдФ) [5,6]. Этот метод позволяет изучить

состояние микроциркуляторного звена гемодинамики и оценить его значение в формировании ответной реакции организма на лечебные воздействия магнитными поля-ми, а также установить характер этого влияния на со-стояние центральной гемодинамики, выяснить особен-ности механизмов лечебного действия магнитных полей в зависимости от локализации и режимов. кроме того, применение лдФ позволяет оценить эффективность ис-пользования оптимизированных по различным параме-трам магнитотерапевтических воздействий и на этой ос-нове разработать эффективные физиотерапевтические технологии при сердечно-сосудистой патологии, в том числе на ранних этапах ее развития, а также для профи-лактики сердечно-сосудистых заболеваний у лиц групп риска, имеющих начальные проявления микроциркуля-торных нарушений [7]. Актуальность настоящей работы только увеличивается с учетом известных преимуществ нелекарственной терапии [8,9] и развитием персонали-зированных подходов к применению комплексных про-грамм медицинской реабилитации больных распростра-ненными заболеваниями [10,11,12].

все вышеизложенное определило цель и задачи настоящей работы.

цель исследованиявыявление предикторов эффективности магнито-

терапии у больных с артериальной гипертензией I и II степени.

для достижения цели и решения поставленных в работе задач нами проведено исследование у 130 больных с артериальной гипертензией (Аг) первой и второй степени, среди которых 78 пациентов были с Аг I и 52 с Аг II степени.

все больные с Аг в зависимости от применявше-гося метода лечения были разделены на четыре сопо-ставимых по клинико-функциональным характеристи-кам группы:

1 группа (n-33) – пациентам осуществлялись воз-действия низкочастотным переменным магнитным полем (Нч ПеМП) по лобной локализации; 2 группа (n-33) – проводились воздействия переменным магнит-ным полем в непрерывном режиме на воротниковую область; 3 группа (n-32) –воздействовали импульсным магнитным полем на воротниковую область; 4 группа (n-32) – осуществляли воздействия «плацебо».



материалы и методы исследованиядля решения поставленных задач, кроме общекли-

нического обследования, были проведены специаль-ные методы исследования:

– оценка центральной гемодинамики осуществля-лась методом эхокардиографии (Эхокг) на ультразву-ковом аппарате «Combison-5» с допплер-приставкой «Doppler-300», производства фирмы «Kretz-technic» (Австрия). При изучении гемодинамики нами оцени-вались следующие показатели сердечного выброса: ударный объем крови (уок), ударный индекс (уИ), ми-нутный объем крови (Мок), сердечный индекс (сИ), частота сердечных сокращений (чсс). также оценива-лись показатели сосудистого сопротивления – общее периферическое сосудистое сопротивление (оПсс). тип центральной гемодинамики определялся в соот-ветствии с критериями вкНц (1983);

– для оценки состояния микроциркуляторного рус-ла (МцР) проводили изучение капиллярного кровотока методом лазерной допплеровской флоуметрии с помо-щью аппарата лАкк (НПП «лазма», Россия). Изучались следующие показатели лдФ сигнала: среднее значе-ние показателя микроциркуляции (ПМ) и его средне-квадратичное отклонение (ско), а также его ритми-ческие составляющие: низкочастотные (медленные) колебания (ALF) или вазомоции, связанные с активно-стью собственных компонентов МцР, высокочастотные (быстрые) колебания (AHF), связанные с дыхательными экскурсиями и пульсовые колебания (ACF). Проводи-лось нормирование показателей амплитуды каждого ритма по уровню лдФ сигнала (ПМ): А ритма/ ПМ*100% и к величине его максимального разброса (ско): А рит-ма / ско*100%, которое характеризует состояние ак-тивных и пассивных механизмов микроциркуляции;

статистическую обработку материала проводили на персональном компьютере с применением пакета программ «Microsoft Excel» и «Statistical v. 6.0».

результаты и их обсуждениедля изучения гемодинамических особенностей

формирования гипотензивного эффекта при магнито-терапии было проведено исследование центральной гемодинамики методом Эхокг, что позволило выявить у 55% больных Аг гиперкинетический вариант кровоо-бращения, преимущественно у пациентов Аг I степени, у 35% больных – гипокинетический тип, который пре-валировал у пациентов Аг II степени и у 10% пациентов определялся эукинетический тип гемоциркуляции.

На основании проведенных исследований установ-лено, что оптимальные изменения центральной гемо-динамики в формировании гипотензивного эффекта у больных артериальной гипертонией под влиянием пе-ременного низкочастотного магнитного поля наиболее выражены при исходном гиперкинетическом типе кро-вообращения при всех видах локализации и режимах. При исходном гипокинетическом варианте кровообра-щения формирование гипотензивного эффекта про-исходило за счет достоверного изменения оПсс при трансцеребральной локализации и при применении Нч ПеМП в импульсном режиме. При воздействии на воротниковую зону в непрерывном режиме и в группе «плацебо» у больных с гипокинетическим типом крово-обращения не происходило существенных достоверных изменений показателей центральной гемо динамики.

При изучении состояния микроциркуляции, кото-рой в настоящее время придается большое значение как одному из важных предикторов ремоделирования

органов «мишеней» при Аг, у большинства больных были выявлены различные нарушения микроциркуля-ции (Мц). Это дало основание разделить всех больных на три группы по классификации, предложенной в.И. Маколкиным и соавт. 1999 г.: первая группа (А) – боль-ные c гиперемическим гемодинамическим типом ми-кроциркуляции (гтМ); вторая группа (в) – больные со спастическим гтМ; третья группа (с) – больные с нор-моциркуляторным гтМ.

таким образом, по данным лдФ установлена гете-рогенность микроциркуляторных нарушений у пациен-тов с артериальной гипертонией.

так, у больных Аг I степени чаще встречался гипе-ремический гтМ – 51%, спастический – наблюдался у 30%, и у 19% больных был выявлен нормоциркуля-торный гтМ. среди пациентов Аг II степени отмеча-лось другое соотношение: у 37% больных наблюдал-ся гиперемический гтМ, у 52% – спастический гтМ, и у 11% больных – нормоциркуляторный гтМ.

у больных с гиперемическим гемодинамическим типом установлено снижение активных механиз-мов модуляции кровотока, о чем свидетельствовали низкие амплитуды вазомоций (ALF) 0,17±0,02 перф.ед. (р<0,01), низкие показатели флаксомоций (ско) 0,19±0,01перф.ед. (р < 0,01) и снижение тонуса арте-риол (ALF/ ско х 100%) 97,9% ±2,4 (р < 0,001). Пока-затель микроциркуляции (ПМ) превышал нормальные значения 4,5±0,1 перф.ед. (р < 0,05). Наблюдалось увеличение показателя, характеризующего вклад пульсовых колебаний в модуляции кровотока (ACF/ скох100%). При проведении дыхательной пробы от-мечалось большее, чем в норме снижение ПМ – 35% (при норме – 20%). При проведении окклюзионной пробы выявлялся гиперреактивный тип реакции кро-вотока на артериальную окклюзию в виде снижения ПМ более, чем на 3,2 перф. ед.(р < 0,05), резерв ка-пиллярного кровотока был снижен – 159,2% ±6,1, при норме 244,7% ± 5,9 (р < 0,001).

следовательно, у больных группы А были установле-ны изменения в системе микроциркуляции на уровне ар-териол и капилляров. Нарушения выражались в сниже-нии тонуса артериол и в наличии застойных явлений на уровне резистивных и нутритивных сосудов Мц русла.

у больных второй группы (B) наблюдались Мц на-рушения спастического типа, что выражалось в уве-личении амплитуды вазомоций, повышении тонуса артериол (ALF/ ско - 100%) 280,37% ±6,8 (р < 0,001) и наличии застойных явлений в венулярном звене ми-кроциркуляторного русла (AHF/ ско х 100%) 102,8% ±2,4 (р < 0,05). установлено достоверное снижение показателя, характеризующего вклад пульсовых коле-баний в модуляции кровотока (ACF/ ско х 100%). По-казатель микроциркуляции (ПМ) был ниже нормальных значений (р < 0,05), что указывало на снижение прито-ка крови в микроциркуляторное русло за счет спазма приносящих сосудов. в дыхательной пробе снижение ПМ составляло 17% (при норме 20%). При проведении окклюзионной пробы резерв капиллярного кровотока не отличался от нормы 240,1%±9,5.

Под влиянием курсовых воздействий ПеМП Нч у па-циентов с гиперемическим типом микроциркуляции во всех группах наблюдалось снижение изначально увели-ченного показателя микроциркуляции, но более значи-мые изменения этого показателя (до значений нормы) отмечены в группе больных, получавших импульсную магнитотерапию. Было установлено достоверное уве-



личение изначально сниженного тонуса артериол (ALF/CKO х 100%)на 26% (р < 0,001) , 26% (р < 0,001) и 37%(р < 0,001) соответственно по группам, что сопровожда-лось улучшением кровенаполнения в капиллярном рус-ле (ACF/CKO х 100%) на 17% (р < 0,05), 21% (р < 0,1) и 23% ( р < 0,01) соответственно по группам. у пациентов 4 группы установлена лишь тенденция в коррекции от-дельных показателей лдФ.

в качестве примера приводим частотные гисто-граммы больного д-ва, 42 лет, с гиперемическим ти-пом микроциркуляции до и после курса импульсной магнитотерапии (рис.1). На частотных гистограммах наблюдается выраженное уменьшение изначально увеличенной амплитуды пульсовых колебаний.

у пациентов со спастическим типом микроциркуля-ции, получавших магнитные воздействия, было установ-лено достоверное снижение исходного гипертонуса арте-риол на 45% (р < 0,001), 29% (р < 0,001) и 45% (р < 0,001) соответственно по группам, а также снижение показателя AНF/CKO х 100% характеризующего вклад дыхательных колебаний, что свидетельствовало об улучшении оттока в венулярном отделе микроциркуляторного русла на 35% (р < 0,05), 20% (р < 0,05) и 28% (р < 0,01) соответственно по группам. у пациентов 4 группы установлена лишь тен-денция в коррекции отдельных показателей лдФ.

в качестве примера приводим на рисунке частотные гистограммы больного Аг в-на, 49 лет, со спастическим типом микроциркуляции до и после курса трансцере-бральной магнитотерапии (рис.2). На частотной гисто-

грамме после лечения видно снижение изначально увели-ченной амплитуды медленных и дыхательных колебаний.

в результате анализа взаимосвязей показателей микроциркуляции, по данным лдФ и параметров арте-риального давления Ад, у больных Аг была обнаруже-на положительная связь между сАд и ALF/CKO х 100%, т.е. активностью гладкомышечных клеток артериол и прекапиллярных сфинктеров (r = 0,316, р < 0,01), а так-же между дАд и ALF/CKO х 100% (r = 0,414, р < 0,001).

выявленные взаимосвязи показателей микро-циркуляции, по данным лдФ и параметров суточного профиля Ад у больных Аг, свидетельствуют о наличии прямой связи механизмов активной регуляции крово-тока на микроциркуляторном уровне с сАд и дАд.

Нами получены также данные о тесной корреляци-онной зависимости показателей микроциркуляции и центральной гемодинамики. так, наряду с прямыми кор-реляционными связями между показателями тонуса ар-териолярных сосудов ALF/CKO х 100% и оПсс (r=0,64, р < 0,001) и между уо и ACF(r =0,48, р < 0,05), выявлена тесная обратная зависимость между показателями сер-дечного выброса уо и амплитудой медленных колеба-ний кровотока ALF (r = –0,357, р < 0,05) (рис. 3).

совокупная оценка регресса клинической симпто-матики и динамики объективных методов исследования позволила выявить следующую терапевтическую эффек-тивность у больных с сердечно-сосудистыми заболева-ниями. значительное клиническое улучшение отмечено у 19,10 и 12 больных соответственно по группам. улучше-

рис.1. Частотная гистограмма больного АГ Д-ва, 42 лет, с гиперемическим типом микроциркуляции до и после курса импульсной магнитотерапии.

рис.2. Частотные гистограммы больного АГ В-на, 49 лет, со спастическим типом микроциркуляции до и после курса трансцеребральной магнитотерапии.



рис.3. Корреляционные связи между показателями микроциркуляции и центральной гемодинамики

рис.4. Взаимосвязь динамики показателей ЛДФ и эф-фективности магнитотерапии у больных с АГ и гипере-мическим типом микроциркуляции через 6 месяцев.

ALF/CKO х 100% и оПсс уо и ACFr = 0,48r= 0,64

уо и ALF= –0,357

ние – у 11, 16 и 15 больных соответственно по группам. в результате вычислений χ2 составил 12,67 при р=0,005.

таким образом, большее число случаев со значи-тельным улучшением и улучшением установлено в груп-пе больных, получавших транцеребральную магнито-терапию. в процентном выражении у этих пациентов наблюдались и более значимые положительные измене-ния параметров лдФ, характеризующих тонус артериол, капиллярный кровоток и венулярный отток.

Нами были проанализированы отдаленные резуль-таты магнитотерапии у больных Аг через 6 месяцев.

в течение 6 месяцев у пациентов с гиперемическим типом микроциркуляции тонус артериол сохранялся на уровне значений в конце курса у 70%, 51% и 60% больных соответственно по группам, а показатель, ха-рактеризующий вклад пульсовых колебаний в общий уровень флаксмоций, у 71%, 50% и 59% пациентов со-ответственно по группам (рис.4).

в течение 6 месяцев у пациентов со спастическим типом микроциркуляции тонус артериол сохранялся на уровне значений в конце курса у 61%, 41% и 54% больных соответственно по группам, а показатель, ха-рактеризующий вклад дыхательных колебаний в общий уровень флагсомацой, у 67%, 52% и 59% пациентов со-ответственно по группам.

На основании проведенных исследований уста-новлено, что в большем числе случаев клинический

эффект сохранялся в течение 6 месяцев у больных, подвергавшихся воздействию трансцеребральной магнитотерапии. в этой группе больных в процентном выражении больше всего пациентов, у которых тонус артериол, капиллярный кровоток и венулярный отток сохранялись на уровне значения в конце курса.

При проведении корреляционного анализа была установлена тесная корреляционная взаимосвязь по-казателей терапевтической эффективности с пара-метрами лдФ, характеризующими тонус артериол, капиллярный кровоток и венулярный отток (r=0,73 (р < 0,05), r=0,68 (р < 0,01), r=0,57 (р < 0,05), что по-зволяет нам с определенной долей достоверности рассматривать эти показатели микроциркуляции как предикторы эффективности различных методов маг-нитотерапии при сердечно-сосудистой патологии.

таким образом, проведенные исследования позво-ляют выявить основные предикторы эффективности применения магнитотерапии, которыми являются по-казатели тонуса артериол, капиллярного кровотока и венулярного оттока, что необходимо учитывать при разработке и применении физиотерапевтических тех-нологий для лечения больных ссердечно-сосудистыми заболеваниями.



Заключение Полученные нами данные свидетельствуют о том,

что лдФ является высокоинформативным, неинва-зивным методом, который может служить объектив-

ным критерием результативности физиотерапевти-ческих воздействий и предиктором эффективности нелекарственной терапии больных с артериальной гипертензией.

сПисок литератУры:1. козлов в.И. гистофизиология системы микроциркуляции. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2003; 4:79–85.2. Миненков А.А., орехова Э.М., сорокина е.И., зубкова с.М. Импульсная магнитотерапия. здоровье здорового человека. Научные основы вос-

становительной медицины. Москва. 2007; 419420.3. луферова Н.Б., кончугова т.в., гусакова е.в. теоретические аспекты современной магнитобиологии и магнитотерапии. вопросы курортоло-

гии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2011; 3: 52–55.4. григорян г.е. Магнитотерапия и механизмы действия магнитных полей на биосистемы. ереван. 1999; 8–12. 5. лукьянов в.Ф. состояние периферических сосудов и сосудов микроциркуляторного русла при гипертонической болезни: Материалы второй

Международной конференции «Микроциркуляция и гемореология» – ярославль-Москва, 29–30 августа 1999;138–140.6. Маколкин в.И., Подзолков в.И., Ренскова т.в. оценка влияния периндоприла на величину Ад, ремоделирование сосудов и микроциркуляцию

при гипертонической болезни. кардиология. 2001; 41: 13–17. 7. кульчицкая д.Б. лазерная допплеровская флоуметрия в оценке эффективности магнитных воздействий у больных с хронической венозной не-

достаточностью нижних конечностей. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2010; 1: 13–15.8. Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., шакула А.в. служба восстановительной медицины и ее роль в охране здоровья населения. вестник восста-

новительной медицины. 2003; 4: 3–5. 9. Разумов А.Н., Бобровницкий И.П. восстановительная медицина: 15 лет новейшей истории – этапы и направления развития. вестник восстано-

вительной медицины. 2008; 3: 7–13. 10. яковлев М.Ю., Бобровницкий И.П., лебедева о.д. Применение диагностического программного модуля мониторинга функциональных резер-

вов организма для оценки эффективности оздоровительно-реабилитационных мероприятий. вопросы курортологии, физиотерапии и лечеб-ной физической культуры. 2011; 5: 25–29.

11. Бобровницкий И.П., лебедева о.д., яковлев М.Ю. оценка функциональных резервов организма и выявление лиц групп риска распространен-ных заболеваний. вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2011; 6: 40–43.

12. Бобровницкий И.П., Нагорнев с.Н., лебедева о.д., яковлев М.Ю., татаринова л.в., Бадтиева в.А., Эфендиева М.т., Полунин А.А. Персонализа-ция программ медицинской реабилитации больных распространенными соматическими заболеваниями. курортные ведомости. 2012; 5: 4–5.

реЗЮмедля оценки влияния магнитотерапии на состояние микроциркуляции и выделения предикторов эффективности

метода были обследованы 130 больных с артериальной гипертензией I и II степени с помощью лазерной доппле-ровской флоуметрии.

выявлены взаимосвязи показателей микроциркуляции, по данным лазерной допплеровской флоуметрии и па-раметров суточного профиля артериального давления у больных с артериальной гипертензией. Получены данные о тесной корреляционной зависимости показателей микроциркуляции и центральной гемодинамики. так, наряду с прямыми корреляционными связями между показателями тонуса артериолярных сосудов и общего перифериче-ского сопротивления выявлена тесная обратная зависимость между показателями сердечного выброса и ампли-тудой медленных колебаний кровотока ALF. Проведенные исследования позволили выявить основные предикто-ры эффективности применения магнитотерапии, которыми являются показатели тонуса артериол, капиллярного кровотока и венулярного оттока, что необходимо учитывать при разработке индивидуальных программ и оценке эффективности применения физиотерапевтических технологий при сердечно-сосудистых заболеваниях.

ключевые слова: лазерная допплеровская флоуметрия, предикторы эффективности, магнитотерапия, арте-риальная гипертензия, микроциркуляция крови, персонализированная физиотерапия.

ABSTRACTFor the assessment of magnet therapy impact on the state of microcirculation and distinguishing the effectiveness

predictors of the method 130 patients with arterial hypertension of 1st and 2nd degrees were examined. The examination was conducted using laser Doppler flowmetry.

The analysis showed interrelations between the microcirculation (stated by LDF) indicators and the indicators of the daily blood pressure of patients suffering from arterial hypertension. The researchers received data stating the correlation between the indicators of microcirculation and central hemodynamics. Along with the correlation between the parameters of arterial vessels tonus and the general peripherical reluctance the researchers identified the inverse dependence between the parameters of cardiac output and the amplitude of slow blood oscillation ALF. The conducted research permitted to determine the main effectiveness predictors of magnet therapy, which include the indicators of arteriole tonus, capillary bloodflow and venular deflux. This should be taken into account when developing individual programmes and assessing the effectiveness of physical therapy technologies in treating cardiovascular diseases.

Keywords: laser Doppler flowmetry, effectiveness predictors, magnet therapy, arterial hypertension, blood microcirculation, personalization of physical therapy.

контакты:кульчицкая детелина Борисовна. E-mail: [email protected]Эктова татьяна валерьевна. E-mail: [email protected]сидоров виктор васильевич. E-mail: [email protected]



СИНДРОМ ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕМИПАРЕЗА И НАРУШЕНИЕ РАВНОВЕСИЯ

УДК 616.831-005.1-06-08

Прокопенко с.в.: заведующий кафедрой нервных болезней, тредиционной медицины с курсом По, д.м.н., профессор;ондар в.с.: ассистент кафедры нервных болезней, традиционной медицины с курсом По;аброськина м.в.: ассистент кафедры нервных болезней, традиционной медицины с курсом По.ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития РФ, г. Красноярск, Россия

введениев мире ежегодно инсульт переносят от 5,6 до

6,6 миллионов человек. в России, по данным Нацио-нальной ассоциации по борьбе с инсультом, регистри-руется около 450 тысяч случаев оНМк в год [1]. затра-ты в России на лечение одного больного, перенесшего оНМк, включающие стационарное лечение, медико-социальную реабилитацию, вторичную профилакти-ку инсульта, составляют 127 тыс. рублей в год. При этом, в случае инвалидизации больного, расходы воз-растают до 1 247 000 рублей [1]. среди последствий оНМк, наиболее часто приводящих к инвалидности, на первом месте находится нарушение двигательной функции [8]. синдром центрального гемипареза на-блюдаются у 81% больных, перенесших инсульт в ка-ротидном бассейне к концу острого периода. в ряде исследований было отмечено, что риск падений и на-рушение самостоятельного передвижения не столько связаны с выраженностью синдрома центрального гемипареза, сколько обусловлены смещением центра давления тела в сторону интактной конечности [3, 5]. смещение центра давления на здоровую конечность является компенсаторным механизмом для разгрузки пораженной стороны и обусловлено снижением мы-шечной силы, либо наличием афферентного пареза [6, 10, 13]. данный стереотип сохранения равновесия и ходьбы значительно увеличивает риск падения боль-ного при ходьбе. в течение полугода у 38% больных перенесших инсульт в каротидном бассейне проис-ходит, как минимум, 1 падение, в 8% случаев данные падения приводят к переломам [11].

ожидаемо, что при восстановлении функции равно-весия при синдроме центрального гемипареза будет улучшаться не только равновесие, но и ходьба [12, 14]. золотым стандартом восстановления равновесия явля ется метод стабилометрической Бос-коррекции [2, 3, 5, 7].

целью исследования явилась оценка эффектив-ности программ биологической обратной связи в вос-становлении функций равновесия, ходьбы и снижении риска падений у больных с синдромом центрально-го гемипареза вследствие перенесенного инсульта в каро тидном бассейне.

материалы и методы Бос – коррекция, а так же компьютерная стаби-

лометрия (кс) проводилась на стабилометрическом комплексе МБН-биомеханика [9]. При исследовании состояния равновесия методом компьютерной стаби-лометрии оценивались основные показатели: площадь статокинезиограммы (S), скорость смещения оцд (V), длина пути цд (L), характеризующие устойчивость па-циента. для синдрома центрального гемипареза ха-

рактерно смещение цд во фронтальной плоскости на «здоровую» конечность, поэтому для данной группы пациентов дополнительно были оценены показатели кс (X) – расположение центра давления во фронталь-ной плоскости и (Y) – расположение центра давления в сагиттальной плоскости. Исследование функции ходьбы проводилось с использованием авторской методики «лазерного анализатора кинематических пара метров ходьбы лА-1» [патент на полезную модель № 2009139545]. данный способ позволял объективно оценить перемещение испытуемого в пространстве при ходьбе и время каждого шага [4]. определялись следующие показатели ходьбы: средняя относитель-ная длина шага (отношение средней длины шага к от-весному расстоянию от большого вертела до поверх-ности опоры) [5]; коэффициент вариабельности шага (квш) (отношение разности длин максимального и минимального шага к средней длине шага), средне-квадратическое отклонение шага для каждого иссле-дования, характеризующее равномерность ходьбы, коэффициенты временной (Kt) и пространственной (Kl) асимметрии, значения которых характеризуют различия шага по длительности и длине между правой и левой ногой.

Помимо объективных методов оценки функции равновесия и ходьбы больным была проведена функ-циональная оценка с использованием функциональ-ных шкал Berg Balance Scale (BBS) и Dynamic Gait Index (DGI). шкала Berg Balance Scale дает представ-ление о функции равновесия пациента в положении сидя, при смене положения тела, в положении стоя. шкала Dynamic Gait Index позволяет оценить функцию ходьбы в простых условиях, ходьбы с препятствиями, ходьбы по лестнице и установить риск падения боль-ного при ходьбе.

в исследование вошли 93 пациента с синдромом центрального гемипареза после перенесенного ин-сульта в каротидном бассейне в раннем или позд-нем восстановительных периодах. возраст выборки варьи ровал от 26 до 65 лет. Мужчин было 73 чело-век, женщин – 20. острое нарушение мозгового кро-вообращения происходило по ишемическому типу в 70 случаях, в 19 – по геморрагическому, смешан-ный вариант развития оНМк наблюдался в 4 случаях. диаг ноз развития оНМк был установлен впервые в 83 случаях, у 10 больных оНМк развилось повторно. клинический диагноз подтверждался результатами параклинических методов обследования: данными компьютерной томографии (кт), магнитно-резонанс-ной томографии (МРт), ангиографии, эхоэнцефало-скопии, дуплексного сканирования экстракраниаль-ных артерий.



в 43 случаях синдром центрального гемипареза был левосторонним, в 50 случаев правосторонним. степень выраженности синдрома центрального ге-мипареза соответствовала выраженной в 36 случаях, в 43 – умеренной и в 14 – легкой. выраженность па-реза оценивалась по шестибальной шкале оценки мышечной силы L. McPeak (1996), М. вейсс (1986). в 61 случаях присутствовали нарушения глубокой чув-ствительности легкой и умеренной степени выражен-ности.

для определения эффективности коррекционных программ Бос при восстановлении функции равно-весия, ходьбы, снижения риска падений при синдро-ме центрального гемипареза постинсультного про-исхождения пациенты были рандомизированы на три подгруппы. Больные в первой подгруппе (n=32) полу-чали традиционные методы нейрореабилитации: ки-незиотерапию, физиолечение, массаж, занятия с ис-пользованием костюма проприоцептивной коррекции. во второй подгруппе (n=30) больным проводились занятия только методом Бос – коррекции. Пациентам в третьей подгруппе (n=31), наряду с традиционными методами нейрореабилитации, проводились занятия на стабилометрическом комплексе методом Бос.

Противопоказания для проведения лечения на основе принципа биологической обратной связи яв-лялись наличие грубых когнитивных нарушений, эпи-лепсии, выраженного снижения зрения. Пациентам 2 и 3 групп занятия по программе Бос проводились на комплексе «МБН-биомеханика». Продолжитель-ность тренировок составляла от 20 до 30 минут, в за-висимости от самочувствия больного. целью занятий пациентов с синдромом центрального гемипареза являлось смещение цд в сторону паретичной ко-нечности (приближение реального центра давления к «идеальному»). Параметры игр на комплексе МБН-биомеханика позволяют дозировать нагрузку, как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях. с больными проводились следующие игры: «мыль-ные пузыри», «стрелок», «сенсомоторный тест», «ми-шень». На первых занятиях во время игры большая часть нагрузки приходилась на «здоровую конеч-ность» с постепенным увеличением фронтальных смещений в обе стороны. По нашему мнению, сразу полностью включать в работу «паретичную» конеч-ность являлось нецелесообразным, поскольку это могло привести к декомпенсации пациента. с каж-дым больным проводилось 10–12 занятий.

статистическая обработка данных включала в себя методы описательной статистики, а также сравнения зависимых и независимых рядов данных. количественные показатели оценивались на нор-мальность распределения с использованием теста шапиро-уилкса. Непараметрические количествен-ные и ранговые данные представляли в виде меди-аны и интерквартильного интервала (Me [Р25:Р75]). При сравнении групп статистическую значимость различий количественных признаков оценивали с ис-пользованием непараметрических критериев: вил-коксона для зависимых рядов данных, и Манна-уитни для независимых. При сравнении трех групп исполь-зовался критерий крас кел-уолиса. При выполнении оценки статистических гипотез принят уровень ста-тистической значимости p=0,05. Нулевая гипотеза об отсутствии значимых различий не отклонялась, если полученный уровень статистической значимо-сти превышал заданный. в противном случае нулевая гипотеза откланялась и принималась альтернативная гипотеза о существовании различий групп с уровнем статистической значимости p. для определения эф-фективности лечения была определена оценка рас-четного показателя эффективности лечения (r).

результаты степень выраженности нарушений равновесия

и ходьбы в подгруппах была сопоставимой (таб-лицы 1, 2).

как следует из представленных данных, статисти-чески значимых различий по основным показателям компьютерной стабилометрии, а так же по данным шкалы Berg Balance Scale между подгруппами больных с синдромом центрального гемипареза до начала кур-са нейрореабилитации получено не было.

отсутствие различий в показателях состояния равновесия и функции ходьбы между группами го-ворит о сопоставимой степени выраженности двига-тельного дефекта, и соответственно о возможности сопоставления результатов лечения в подгруппах.

После традиционного курса нейрореабилитации в первой подгруппе получены результаты кс, метода лА-1 и функциональных шкал, представленные в таб-лице 3.

как следует из представленных данных, по окон-чанию курса восстановительного лечения, показате-ли компьютерной стабилометрии в первой подгруппе больных с синдромом центрального гемипареза, по-лучающих только традиционные методы нейрореаби-

таблица 1. Показатели компьютерной стабилометрии у больных с синдромом центрального гемипареза в первой (n=32), второй (n=30), третьей (n=31) подгруппах

Параметры Подгруппа 1(Me [р

25:р

75])

Подгруппа 2(Me [р

25:р

75])


25:р

75])

p*

X (мм) 24,47 [19,01: 38,82] 25,18 [17,35: 41,02] 28,41 [19,72: 40,01] 0,682

Y (мм) -15,04 [-31,16: (-8,64)] -20,84 [-37,61: (-9,78)] -13,8 [-27,33: (-6,24)] 0,240

S(мм^2) 687,22 [432,01:1007,48] 799,36 [492,79: 1756,54] 750,69 [564,42: 933,26] 0,884

L (мм) 672, 03 [604,21: 902,38] 948,96 [587,89: 1234,08] 739,35 [562,45: 952,88] 0,163

V (мм/с) 13,18 [11,85: 17,7] 18,61 [11,53: 24,21] 14,5 [11,03: 18,69] 0,163

BBS 38 [33: 45] 38 [29: 42] 41,5 [34: 45] 0,250

* – критерий краскел – уоллеса



литации, статистически значимо различаются только по параметру х. другими словами, у больных проис-ходило смещение центра давления во фронтальной плоскости. остальные показатели кс значимо не ме-нялись. По данным шкалы Berg Balance Scale отмеча-лось статистически значимое улучшение состояния равновесия. Параметры ходьбы больных подгруппы 1 после лечения принципиально не менялись. Риск

падения при ходьбе, оцененный по шкале DGI, после проведенного курса нейрореабилитации в первой подгруппе снижался.

во второй подгруппе после курса методом Бос – коррекции получены результаты, представленные в таблице 4.

как следует из представленных данных, во второй подгруппе отмечаются статистически значимые из-

таблица 2. Сравнение параметров ходьбы в первой (n=32), второй (n=30), третьей (n=31) подгруппах больных с синдромом центрального гемипареза до курса лечения

Параметры Подгруппа 1(Me [р

25:р

75])


25:р

75])


25:р

75])

p*

время шага, с. 0,98 [0,83: 1,07] 0,93 [0,86: 1,15] 0,84 [0,71: 0,91] 0,649

длина шага, м. 0,33 [0,19: 0,44] 0,36 [0,19: 0,41] 0,32 [0,24: 0,45] 0,393

коэффициент временной асимметрии

0,26 [0,22: 0,32] 0,28 [0,16: 0,35] 0,22 [0,17: 0,30] 0,978

коэффициент пространственной асимметрии

0,25 [0,16: 0,29] 0,17 [0,15: 0,29] 0,21 [0,11: 0,31] 0,859

время шага паретичной ногой 1,23 [0,94: 1,43] 1,29 [0,98: 1,51] 1,0 [0,8: 1,13] 0,660

длина шага паретичной ногой 0,43 [0,26: 0,49] 0,41 [0,26: 0,49] 0,42 [0,32: 0,51] 0,847

время шага интактной ногой 0,71 [0,67: 0,77] 0,66 [0,63: 0,79] 0,66 [0,59: 0,75] 0,748

длина шага интактной ногой 0,25 [0,14: 0,40] 0,31 [0,18: 0,34] 0,29 [0,18: 0,40] 0,660

стандартное отклонение времени шага

0,28 [0,19: 0,43] 0,29 [0,19: 0,45] 0,24 [0,13: 0,36] 0,978

стандартное отклонение длины шага

0,08 [0,06: 0,1] 0,07 [0,07: 0,11] 0,08 [0,06: 0,11] 0,454

квш времени шага 0,93 [0,65: 1,34] 1,10 [0,68: 1,36] 1,0 [0,54: 0,54] 0,487

квш длины шага 1,03 [0,57: 1,35] 1,12 [0,74: 1,45] 0,99 [0,48: 1,65] 0,978

относительная длина шага 0,37 [0,23: 0,49] 0,39 [0,22: 0,48] 0,36 [0,27: 0,50] 0,730

DGI 16 [12: 19] 14 [11: 18] 18 [11: 19] 0,102

* – критерий краскел – уоллеса

таблица 3. Результаты компьютерной стабилометрии, метода ЛА-1, функциональных шкал до и после курса восстановительного лечения в первой подгруппе (n=32)

Параметры до курса лечения(Me [р

25:р

75])

После курса лечения(Me [р

25:р

75])

p*

X (мм) 24,47 [19,01: 38,82] 20, 16 [12,39: 34,18] 0,001

Y (мм) -15,04 [-31,16: (-8,64)] -22,41 [-26,85: (-1,64)] 0,745

S (мм^2) 687,22 [432,01: 1007,48] 646,64 [469,55: 927,43] 0,897

L (мм) 672, 03 [604,21: 902,38] 716,25 [594,29: 045,34] 0,561

V (мм/с) 13,18 [11,85: 17,7] 14,05 [11,85: 17,7] 0,637

BBS 38 [33: 45] 45 [40: 50] 0,001

Kt 0,25 [0,22: 0,29] 0,207 [0,13: 0,305] 0,141

Kl 0,19 [0,16: 0,29] 0,18[0,07: 0,26] 0,141

стандартное отклонение времени шага 0,28 [0,18: 0,42] 0,22 [0,15: 0,41] 0,509

стандартное отклонение длины шага 0,08 [0,06: 0,101] 0,09 [0,07: 0,11] 0,331

квш времени шага 0,87 [0,63: 1,29] 0,89 [0,55: 1,34] 0,681

квш длины шага 1,006 [0,58: 1,27] 1,02 [0,76: 1,46] 0,974

относительная длина шага 0,36 [0,21: 0,502] 0,38 [0,29: 0,45] 0,239

DGI 16 [12: 19] 19 [14: 19] 0,001

* – критерий вилкоксона



таблица 4. Результаты компьютерной стабилометрии, шкалирования (BBS, DGI), метода ЛА-1 до и после курса БОС – коррекции во второй подгруппе (n=30)


25:р

75])


25:р

75])

p*

X (мм) 25,18 [17,35: 41,02] 9,58 [2,11: 23,15] 0,001

Y (мм) -20,84 [-37,61: (-9,78)] -21,76 [-4,66: (-31,44)] 0,444

S (мм^2) 799,36 [492,79: 1756,54] 802,61 [352,88: 1200,54] 0,034

L (мм) 948,96 [587,89: 1234,08] 856,23 [571,49: 1338,39] 0,367

v (мм/с) 18,61 [11,53: 24,21] 16,8 [11,21: 26,25] 0,414

BBS 38 [29: 42] 44 [40: 50] 0,001

коэффициент временной асимметрии 0,25 [0,14: 0,36] 0,21 [0,103: 0,26] 0,019


0,17 [0,11: 0,28] 0,14 [0,08: 0,23] 0,026



квш времени шага 1,105 [0,68: 1,36] 0,85 [0,54: 1,65] 0,569

квш длины шага 1,12 [0,74: 1,45] 1,11 [0,66: 1,55] 0,917


Dynamic Gait Index 14 [11: 18] 18 [16: 22] 0,027


менения показателей состояния равновесия и функ-ции ходьбы (согласно оценке по шкалам BBS, DGI). в результате изолированной коррекции равновесия больных с постинсультным гемипарезом, происходи-ло значительное перераспределение центра давле-ния на паретичную конечность (p=0,001), уменьшалась площадь стабилограммы (p=0,034), уменьшается риск падений (p=0,027). При исследовании ходьбы с исполь-зованием метода лА-1, после лечения происходило улучшение временных и пространственных параме-

тров шага (уменьшение пространственной, временной асимметрии, времени шага паретичной ноги).

Результаты изменения состояния равновесия и функции ходьбы после традиционного курса восста-новительного лечения в третьей подгруппе представ-лены в таблице 5.

в результате проведенного курса реабилитации (включающего занятия по целенаправленному сме-щению цд методом Бос и общепринятые нейрореа-билитационные методы) в третьей подгруппе больных

таблица 5. Результаты компьютерной стабилометрии, шкалирования (BBS, DGI), модола ЛА-1 до и после курса БОС – коррекции в третьей подгруппе (n=31)


25:р

75])


25:р

75])

p*

X (мм) 28,41 [19,72: 40,01] 11,36 [6,02: 20,24] 0,001

Y (мм) -13,8 [-27,33: (-6,24)] -24,33 [-32,97: (-6,26)] 0,416

S (мм^2) 750,69 [564,42: 933,26] 792,98 [552,88: 1545,04] 0,166

L (мм) 739,35 [562,45: 952,88] 726,08 [621,79: 945,97] 0,481

V (мм/с) 14,5 [11,03: 18,69] 14,24 [12,2: 18,56] 0,454

BBS 41,5 [34: 45] 47 [43: 52] 0,001

коэффициент временной асимметрии 0,21 [0,17: 0,29] 0,13 [0,08: 0,27] 0,001


0,17 [0,11: 0,29] 0,108 [0,05: 0,26] 0,011



квш времени шага 1,0 [0,54: 1,32] 0,64 [0,64: 0,92] 0,097

квш длины шага 0,99 [0,48: 1,65] 0,72 [0,46: 1,32] 0,234


Dynamic Gait Index 17 [13: 19] 20 [18: 22] 0,001




с синдромом центрального гемипареза по данным кс произошло приближение реального цд к «идеальному» во фронтальной плоскости (p=0,001). Показатель шка-лы BBS статистически значимо улучшился (p=0,001). При оценке параметров ходьбы методом лА-1 отмеча-лось уменьшение коэффициентов пространственной и временной асимметрии шага. Функциональная шкала DGI также изменилась статистически значимо.

Наглядно видно уменьшение пространственной и временной асимметрии шага больного после курса лечения.

обсуждение: в ходе проведенного исследова-ния можно сделать вывод об эффективности метода объективной оценки параметров ходьбы с использо-ванием лазерного дальномера у больных, перенес-ших острое нарушение мозгового кровообращения с синдромом центрального гемипареза. Применение данной методики целесообразно как для оценки вы-раженности дефекта, так и для оценки эффективности проводимого лечения.

Подтвержден факт наличия высокого риска паде-ний у больных, перенесших инсульт с синдромом цен-трального гемипареза. Наиболее эффективным для целенаправленного смещения цд и уменьшения риска

падения является сочетанное применение программ на основе принципа биологической обратной связи с традиционными методами нейрореабилитации (мас-саж, кинезиотерапия, проприоцептивная коррекция и др.). Применение только традиционного комплекса восстановительного лечения не позволяет снизить риск падений при постинсультном центральном ге-мипарезе. При изолированной коррекции равновесия методом Бос не отмечается достоверного улучшения функции ходьбы, однако достоверно снижается риск падений.

выводы: очевидна необходимость диагностики и коррекции координаторной сферы у больных с син-дромом центрального гемипареза постинсультного происхождения. Наиболее эффективным для сни-жения риска падения у данной категории пациентов является применение стабилометрических комплек-сов с программами биологической обратной связи в сочетании с традиционным курсом нейрореаби-литации. для установления нарушений параметров ходьбы при синдроме центрального гемипареза це-лесообразно применение метода объективной оцен-ки параметров ходьбы с использованием лазерного дальномера.

рис. Сопоставление длины и времени шага больного Т., 58 лет, до (слева) и после (справа) курса лечения.

сПисок литератУры:1. Алиферова, в.М. Инсульт эпидемиология, диагностика, лечение, профилактика / в.М. Алиферова, о.М. Антухова. – томск : Печатная мануфак-

тура, 2009. – 291 с.2. Белова, А. Н. Нейрореабилитация / А. Н. Белова, с. в. Прокопенко. – М. : т. М. Андреева, 2010. – 1288 с. 3. восстановление функции ходьбы у больных неврологического профиля с применением нового комбинированного метода двигательной реаби-

литации / в. д. даминов, И. г. горохова, е. в. зимина и др. // вестн. восстановительной медицины. – 2009. – №4. – с. 42–45.4. королев, А. А. Факторы, определяющие возможности восстановления функций у пациентов, перенесших церебральный ишемический инсульт

/ А. А. королев, г. А. суслова // вестн. восстановительной медицины. – 2009. – №2. – с. 20–26.5. космические технологии в реабилитации больных после инсульта / з. суслина, л. черникова, И. козловская и др. // соврем. мед. технологии.

– 2010. – №5. – с. 46–48.6. Маркин, с. П., Реабилитация больных с острым нарушением мозгового кровообращения / с.П.Маркин // Неврология. – 2010. №1. – с. 53–58.7. Прокопенко, с. в. особенности статической координации при дисциркуляторной энцефалопатии у ветеранов спорта / с. в. Прокопенко, М.И.

комлева // сибирское медицинское обозрение. – 2010. – №1. – с. 50–53.8. скворцова, в. И. современный подход к восстановлению ходьбы у больных в остром периоде церебрального инсульта / в.И. скворцова,

г.И. Иванова, Н. А. Румянцева // журн. неврологии и психиатрии им. с. с. корсакова. – 2010. – №4. – с. 26–30.9. скворцов д. в. диагностика двигательной патологии инструментальными методами: анализ походки, стабилометрия. - М.: т. М. Андреева,

2007. – с. 51–54.10. современный подход к восстановлению ходьбы у больных в остром периоде церебрального инсульта / в.И. скворцова, г.е. Иванова, Н.А. Ру-

мянцева и др. // журнал неврол. и психиатрии. – 2010. – вып. 4 с. 25–30.11. Appelros, P. Sex differences in stroke epidemiology: A systematic review / P. Appelros, B. Stegmayr, A. Terént // Stroke. – 2009. – V. 40. – P. 1082-1090.12. Freund, J. E. Use of trunk stabilization and locomotor training in an adult with cerebellar ataxia: A single system design / J. E. Freund, D. M. Stetts //

Physiother. Theory Practice. – 2010. – V. 26, № 7. – P. 447–458.13. Heart disease and stroke statistics 2011 update: A report from the American Heart Association / V. L. Roger, A. S. Go, D. M. Lloyd-Jones et al. // J. Am.

Heart Assoc. – 2011.– V.121. – P. e1-e192.14. Nardone, A. Stabilometry is a predictor of gait performance in chronic hemiparetic stroke patients / A. Nardone //Gait & Posture. – 2009. – V. 30, № 1. – P. 5–10.



реЗЮмев статье представлены результаты исследования равновесия и ходьбы у больных с синдромом центрального

гемипареза в восстановительном периоде инсульта. в исследовании отражено влияние традиционных методов нейрореабилитации и тренингов с Бос на состояние равновесия и ходьбы. Исследование ходьбы производили с использованием нового метода диагностики – «лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы». в результате исследования выявлено, что для объективной диагностики синдрома центрального гемипареза не-обходимо изучение таких параметров ходьбы как длина, время шага, коэффициента вариабельности шага и асим-метрии шага.

ключевые слова: синдром центрального гемипареза, центр тяжести, методы исследования ходьбы, асимме-трия шага.

ABSTRACTArticle presents the results of the state of equilibrium and gait assessing study in post-stroke patients with central

hemiparesis syndrome. The influence of the traditional rehabilitation methods and biofeedback programs on the balance and gait function was assessed in this study. Gait analysis performed by a new diagnostic method with a laser rangefinder using. The obtained data showed that the patients with central hemiparesis syndrome need to equilibrium restore, as well as confirmed the center of gravity deviation impact of on the main gait parameters such as step length, time, asymmetry, and gait variability.

Keywords: : central hemiparesis, center of gravity deviation, gait, laser rangefinder, step asymmetry, gait variability.

контакты:Прокопенко семен владимирович. E-mail: [email protected]ондар вера семеновна. E-mail:[email protected]аброськина мария васильевна. E-mail: [email protected]

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ

УДК 616.6; 616-053.2

Хан м.а.: заведующая научно-исследовательским отделением педиатрии, д.м.н., профессор; новикова е.в.: заведующая отделом медицинской реабилитации детей, к.м.н., доцент. ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздравсоцразвития РФ, г. Москва, Россия

введениеПиелонефрит является самым частым заболева-

нием мочевыделительной системы, имеет тенденцию к длительному течению и хронизации процесса. среди причин первичной инвалидизации вследствие заболе-ваний мочевой системы доля хронического пиелонеф-рита составляет 21–25%. чаще всего пиелонефрит возникает на фоне органических или функциональных изменений уродинамики, сопровождающихся нару-шением лимфо-, кровообращения [5, 7].

На сегодняшний день применение антибактериаль-ных препаратов остается основным методом лечения больных пиелонефритом. ведущими противомикроб-ными препаратами являются «защищенные пеницил-лины», нитрофураны, триметоприм-сульфаметокса-зол. Аминогликозиды используются реже, в основном при пиелонефрите неколибациллярной этиологии и/или его структурно-обструктивном варианте. высоко-активными в отношении грамотрицательной флоры являются цефалоспориновые антибиотики, преиму-

щественно третьего и четвертого поколения. Наряду с традиционной схемой назначения антибактериальных препаратов, в последние годы появилась так называ-емая «ступенчатая терапия», которая предусматрива-ет использование на фоне максимальной активности воспалительного процесса в почках в течение 3–4 дней парентеральное введение препаратов с последующей сменой на пероральную дачу препаратов по мере купи-рования воспалительного процесса. При этом возмож-но сочетание препаратов одной группы. Наметилась тенденция к укорочению курсов лечения [1, 11].

однако главными задачами терапии при пиелонеф-рите являются не только ликвидация микробно-воспа-лительного процесса в почечной ткани и мочевых пу-тях, но и восстановление уродинамики; нормализация обменных нарушений и функционального состояния почек; стимуляция регенераторных процессов; пред-упреждение процессов склерозирования.

для решения этих задач в период обратного раз-вития симптомов пиелонефрита используют методы



физиотерапии, обладающие выраженным противо-воспалительным действием.

с этой целью в период стихания обострения хрони-ческого пиелонефрита применяют: электромагнитные поля сверхвысокой частоты дециметрового и сантиме-трового диапазонов, оказывающие благоприятное дей-ствие на внутрипочечное крово- и лимфообращение, что приводит к увеличению кровотока интермедиарной зоны с эффектом перераспределения в корковые от-делы и уменьшению венозного стаза в почках; э. п. увч, оказывающее бактериостатический эффект, улучшаю-щее ренальный кровоток и лимфоток, снижающее отек интерстиция; электрофорез различных лекарственных веществ (фурадонина, натриевой соли гепарина, уро-сульфана, никотиновой кислоты, димексида) на область почек, что усиливает эффект антибактериальной тера-пии, улучшает показатели парциальных функций почек.

у дошкольников с успехом применяются токи над-тональной частоты от аппарата «ультратон», обладаю-щие противовоспалительным и противоотечным дей-ствием. воздействие проводят на область проекции почек, при сопутствующей патологии нижних мочевы-водящих путей используют ректальную методику.

в последние годы в детской нефрологии шире стало применяться лазерное излучение. При взаимодействии лазерного излучения с тканями организма происходит поглощение световой энергии клетками, преимущест-венно молекулами дНк, ферментами (цитохромокси-даза, каталаза и др.), молекулами нуклеиновых кислот и кислородом. Передача энергии приводит к возбуж-дению биомолекул и к их активному участию в клеточ-ном метаболизме. Под влиянием лазерного излучения стимулируется синтез белков и нуклеиновых кислот, гликолиз, липолиз и окислительное фосфорилиро-вание, повышается активность фагоцитоза. с целью улучшения микроциркуляции и реологии крови, повы-шения концентрации антибактериальных препаратов в пораженной почке и снижения факторов патогенности уроштаммов мочи лазерное излучение проводят на об-ласть проекции почек и надвенно. Наиболее показано лазерное излучение инфракрасного диапазона, спо-собного проникать на глубину до 5–6 см, с частотной характеристикой 150–80гц.

Новым, более щадящим, мягким видом светолече-ния является поляризованный свет. сегодня доказа-но благоприятное влияние поляризованного света на воспалительный процесс при пиелонефрите у детей первого года жизни.

Известно, что хронический воспалительный про-цесс мочевыводящих путей сопровождается гипото-нией чашечно-лоханочной системы и мочеточников, что значительно нарушает экскреторную функцию по-чек, в связи с чем является оправданным назначение в период частичной клинико-лабораторной ремиссии заболевания физических факторов, способных влиять на восстановление уродинамики, таких как синусои-дальные модулированные токи и интерференционные токи, обладающие малой энергетической нагрузкой, мягким воздействием, возможностью целенаправлен-ного воздействия на глубоко расположенные органы.

в настоящее время разработаны дифференцирован-ные технологии применения интерференционных токов в лечении хронического пиелонефрита у детей без и с сопутствующей нейрогенной дисфункцией мочевого пу-зыря. воздействия проводят на рефлекторно-сегмен-тарную зону и область проекции мочевого пузыря у детей

с сопут ствующей нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря или только на рефлекторно-сегментарную зону.

сегодня доказана эффективность ультразвука в лечении хронического пиелонефрита, оказывающе-го благоприятное влияние на уродинамику верхних и нижних мочевыводящих путей, процессы мембрано-лиза, способного предупредить процессы склерози-рования в почечной ткани.

санаторно-курортное лечение является важным этапом медицинской реабилитации детей с заболева-ниями почек и мочевыводящих путей. Эффективность лечения в значительной степени зависит от преем-ственности на этапах поликлиника-стационар- санато-рий. санаторное лечение, в отличие от стационарного, включает широкое использование немедикаментозных средств. основными методами лечения нефроурологи-ческих больных являются:

• санаторный режим;• лечебное питание;• фитотерапия;• внутренний прием минеральной воды;• аппаратная физиотерапия;• теплолечение (лечебная грязь, озокерит);• бальнеотерапия;• лечебная физкультура.в комплексном лечении хронического пиелонефрита

на санаторно-курортном этапе широко применяют мине-ральные ванны, аппликации озокерита и лечебной грязи на область почек, внутреннее питье минеральных вод.

в настоящее время доказана высокая эффектив-ность внутреннего приема минеральных вод при хрони-ческом пиелонефрите у детей. с лечебной и профилак-тической целью используются маломинерализованные щелочные углекислые гидрокарбонатно-сульфатные натриево-кальциевые воды (типа смирновской, ижев-ской, обуховской) и маломинерализованные воды, содержащие органические вещества (типа нафтуся), которые обладают выраженным диуретическим и про-тивовоспалительным действием.

лечебный эффект минеральных вод связан с осмо-тическим действием минеральных солей и увеличени-ем объема выпитой жидкости, что способствует более интенсивному выведению из тканей продуктов обмена, вымыванию из мочевых путей слизи, солей, изменению реакцию мочи и улучшению уродинамику. Применяют углекислые гидрокарбонатно-сульфатные, хлоридно-сульфатные, натриево-магниевые, хлоридные натри-евые ванны. в детской практике оптимальный эффект и наиболее выраженное специфическое действие про-является при концентрации 10–20 мг/кг. Под влиянием этих ванн увеличивается кровообращение в коже, акти-визируется потоотделение, что в свою очередь способ-ствует выходу продуктов распада, азотистых шлаков из организма и создает более благоприятные условия для функционального состояния почек.

в детской практике применяют также йодобромные ванны. йодобромные воды представляют собой, глав-ным образом, хлоридные натриевые воды с повышен-ным содержанием йода (не менее 10 мг/л) и брома (не менее 25 мг/л.) Ионы йода восстанавливают основной обмен, стимулируют синтез белков, окисление угле-водов и липидов, оказывают противовоспалительное действие, улучшают регенерацию тканей, повышают сопротивляемость организма к заболеваниям. Ионы брома оказывают регулирующее действие на нерв-ную систему, усиливают процессы торможения в коре



головного мозга, снижают болевую и тактильную чув-ствительность.

одним из эффективных методов лечения хрониче-ского пиелонефрита является теплолечение (озокери-товые, парафиновые, грязевые аппликации).

лечебный эффект теплолечения связан с термиче-ским, механическим (компрессионным) и химическим действием на организм ребенка. химическое действие теплолечения обусловлено содержанием, главным об-разом в лечебных грязях и озокерите, минеральных со-лей, газов, микроэлементов, органических и биологиче-ски активных веществ, часть из которых может проникать через неповрежденную кожу. Это способствует репара-тивной регенерации, рассасыванию воспалительных ин-фильтратов, стимуляции защитных сил организма.

в последние годы появилась возможность исполь-зования пакетированной лечебной грязи и ее пре-паратов (экстракт лечебной грязи с рапой, масляные растворы лечебной грязи, ректальные суппозитории) как в условиях санатория, так и во вне курортных ус-ловиях. Под влиянием грязевых аппликаций отмеча-ется благоприятная динамика клинико-лабораторных показателей и функционального состояния почек. отда ленные результаты лечения выявили уменьшение числа рецидивов в 3,4 раза у детей с хроническим пи-елонефритом в течение 5 лет.

в условиях санаторно-курортного лечения природ-ные физические факторы назначаются в комплексе с лечебной физкультурой, дозированной двигательной активностью, что является патогенетически обоснован-

ным. Использование лечебной физкультуры в качестве неспецифического стимулирующего фактора способ-ствует не только улучшению состояния почечного кро-вотока и функции почек, но и повышает адаптационные возможности детского организма. Методика строится в зависимости от активности пиелонефрита, состояния почечных функций и двигательного режима. допусти-мая физическая нагрузка – средняя. в занятия вклю-чаются соответствующие режиму и уровню развития общеразвивающие физические упражнения для мышц брюшного пресса, спины, таза, в основных движениях, в расслаблении и дыхательные. детям с хроническим пиелонефритом показаны также утренняя гигиениче-ская гимнастика, занятия на велотренажерах, терренку-ры, оздоровительный бег, спортивные массовые игры. Исключаются прыжки, подскоки, акробатические эле-менты, быстрый бег, силовые упражнения с задержкой дыхания. Массаж проводится только в период клинико-лабораторной ремиссии, включает воздействия на по-ясничную область и переднюю брюшную стенку живота, в щадящем режиме с исключением ударной вибрации.

Заключениетаким образом, физические факторы применяются

сегодня дифференцированно на всех этапах медицин-ской реабилитации, использование их в комплексной терапии детей с хроническим пиелонефритом по-зволяет уменьшить неблагоприятные моменты меди-каментозного лечения, улучшить функциональное состояние почек и предупредить прогрессирование заболевания.

сПисок литератУры:1. Антимикробная терапия инфекций мочевой системы у детей. // Руковод. для врачей. сост.: Н.А.коровина и др. – Москва.,1998.– 64 с.2. джавад-заде М.-М.д. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря у детей. М. Медицина.-1989. – 383 с.3. карпухин И.в., ли А.А., гусев М.е. восстановительная терапия урологических и андрологических больных на курортах европы. – М.: Интел

Принт. – 2001. – с. 6–35.4. с.в. Москвин, А.Н. Наседкин, А.я. осин, М.А. хан «лазерная терапия в педиатрии». Москва, 2009. 5. Нефрология: Руководство для врачей: в 2 томах./Под редакцией И.е. тареевой. – М., 1995. – 902 с.6. Нефрология: Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии../Под редакцией А.д. царегородцева, в.А. таболина. –

М. Медпрактика-М, 2003. – 438 с.7. соматические болезни у детей: Руководство для врачей / Под ред. М. с. Игнатовой. – Москва – оренбург, 2002. – 672 с. 8. «техника и методики физиотерапевтических процедур» справочник под ред. академика РАМН проф. Боголюбова в.М., Москва 2008.9. ушаков А.А. Практическая физиотерапия. - М., 2009. – 605 с.10. ушаков А.А. Руководство по практической физиотерапии. М.:АНМИ. 1996. – 272 с.11. Формуляр диагностики и лечения пиелонефрита у детей. //Руков. для врачей. сост: Н.А.коровина, И.Н.захарова.М., – 1999. – 68с.12. Физиотерапия: Национальное руководство/под ред. г. Н. Пономаренко. - М.: гЭотАР-Медиа, 2009. – 864 с.

реЗЮмев статье представлен обзор методов восстановительного лечения, применяемых в комплексной терапии детей

с хроническим пиелонефритом на различных этапах медицинской реабилитации. Изложены характеристики и ме-ханизмы действия физических факторов при лечении хронического пиелонефрита у детей, приведены методики лечения.

ключевые слова: хронический пиелонефрит, медицинская реабилитация, токи надтональной частоты, лазер-ная терапия, поляризованный свет, ультразвук, микроволновая терапия, лекарственный электрофорез, интерфе-ренционные токи, бальнеотерапия, пелоидотерапия, лечебная физкультура, массаж.

ABSTRACTThis paper reviews the methods of rehabilitation treatment, used in the treatment of children with chronic pyelonephritis

in various stages of medical rehabilitation, described the characteristics and mechanisms of action of physical factors in the treatment of chronic pyelonephritis in children, are the methods of treatment.

Keywords: chronic pyelonephritis, medical rehabilitation, current supersonic frequency, laser therapy, polarized light, ultrasound, microwave therapy, medicine electrophoresis, interference currents, balneotherapy, peloidotherapy, physiotherapy, massage.

контакты:Хан майя алексеевна. E-mail: [email protected]



СКРИНИНГ-ДИАГНОСТИКА ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ЖЕНЩИН ПОЗДНЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

УДК 618.173

1Гайдарова а.Х.: руководитель отдела гинекологии, д.м.н.;2разинкин с.м.: заведующий отделом экспериментальной спортивной медицины, д.м.н., профессор; 1котенко н.в.: научный сотрудник отдела гинекологии, к.м.н.;1алисултанова л.с.: старший научный сотрудник отдела гинекологии, к.м.н.;1миорова а.м.: старший научный сотрудник отдела гинекологии, к.м.н.;1князева т.а.: заведующая отделом кардиологии, д.м.н., профессор 1ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздравсоцразвития России, г. Москва, Россия2ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, г. Москва, Россия

введениев России почти 10 млн. трудоспособного населе-

ния страдают ишемической болезнью сердца (ИБс), смертность от которой за последние 40 лет хотя и сни-зилась среди мужчин примерно на треть, но продол-жает оставаться одной из самых распространенных. Положительных сдвигов в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у женщин не отме-чено [6,11].

до настоящего времени не придается должного зна-чения вопросам сердечно-сосудистого риска у женщин позднего репродуктивного возраста, когда подвержен-ность развитию этих заболеваний значительно увели-чивается. Активный подход к выявлению факторов ри-ска сердечно-сосудистых заболеваний и тщательное наблюдение за женщинами в этот период имеет важное значение для их первичной профилактики. только в по-следние несколько лет поднимается вопрос о суще-ственной роли, которую может играть гинеколог в со-хранении здоровья женщины на долгую перспективу.

определенные трудности представляет диагностика сердечно-сосудистых заболеваний у женщин, поскольку результаты некоторых рутинных тестов и диагностиче-ских процедур могут быть неадекватными. так, резуль-таты часто применяющейся для диагностики пробы с дозированной физической нагрузкой у молодых женщин с низким риском сердечно-сосудистых заболеваний могут быть ложно-положительными, ИБс с поражением одного коронарного сосуда или сосудов малого калибра (что более характерно для женщин, чем для мужчин) не диагностируется [1, 2, 3, 4, 13]. женщины реже подвер-гаются углубленному дополнительному обследованию с применением инвазивных методов обследования, например, коронарной ангиографии, что нередко при-водит к запоздалой медицинской помощи, особенно при необходимости срочного хирургического лечения и ухудшает исход. с другой стороны, даже в случае сво-евременного проведения этих исследований, примерно у 1/5 женщин при наличии ишемии миокарда и типичных «болей за грудиной» не выявляется никаких нарушений. Это может быть связано с быстро развивающейся у жен-щин в постменопаузе на фоне эстрогенного дефицита эндотелиальной дисфункцией и с нарушением процес-сов микроциркуляции в сердечной мышце задолго до появления структурных атеросклеротических изменений

в стенке сосудов, что служит крайне негативным прогно-стическим фактором будущих серьезных сердечно-со-судистых осложнений [18, 21].

у женщин в возрасте до 40 лет, вероятность раз-вития сердечно-сосудистых заболеваний является низкой. еще до проведения WHI в ходе крупного Фре-мингемского исследования (Framingham Heart Study) выявлено постепенное увеличение частоты сердеч-но-сосудистых заболеваний и смертности у женщин между 40 до 55 годами, затем в постменопаузе эти показатели значительно повышаются независимо от возраста женщин [10]. Это свидетельствует о том, что прекращение функции яичников и последующее раз-витие дефицита половых гормонов способствует раз-витию метаболических и сосудистых изменений, по-явлению или проявлению латентных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, особенно у жен-щин с неблагоприятной наследственностью.

специальными вопросами, требующими внима-ния и обсуждения с женщинами в позднем репродук-тивном возрасте 35–40 лет, являются контрацепция и планирование семьи, осознание важности следования базовым принципам сохранения здоровья, представ-ляющим своего рода «инвестиции» в будущее благо-получие и качество жизни.

в этот период число фертильных циклов может остаться неизменным. так, при длительности мен-струальных циклов от 21 до 35 дней, как правило, до 95% всех циклов являются фертильными.

тем не менее, биологические изменения, связан-ные с «угасанием» функции яичников могут прояв-ляться и становиться клинически заметными именно в этом периоде, начиная с 35 лет.

для части женщин сохранение фертильности в этот период может стать жизненно важной проблемой. в последние годы в нашей стране, как и во всем мире, отмечается тенденция к повышению частоты поздних первых родов – после 35–37 лет, а то и 40 лет. Не-редко лишь к этому возрасту современная женщина, достигнув определенного социального статуса и фи-нансовой независимости, осознанно начинает пла-нировать бере менность. Этому способствуют такие медицинские и демографические факторы как высо-коэффективные методы контрацепции и увеличение продолжительности жизни в целом [7].



количество первородящих старших возрастных групп растет из года в год не только в России, но и во всех экономически развитых странах, что связа-но с увеличением профессиональной роли женщины в обществе на фоне повышения уровня акушерской и педиатрической помощи, бурного развития репродук-тивных технологий. так, в 1975 г. средний возраст пер-вородящих, зарегистрированный в европе, составлял 25,7 лет (в швейцарии), и в большинстве стран этот показатель находился между 22 и 24 годами. А в насто-ящее время возраст матери при рождении первого ре-бенка в швейцарии, великобритании, Испании возрос до 30 лет, а средний возраст первородящих по евро-пейскому региону составил 26,4. Большинство иссле-дователей рассматривают данный фактор как часть общей тенденции к откладыванию времени рождения первого ребенка, и этот процесс почти необратим.

в РФ к группе повышенного перинатального риска относят беременных в возрасте 35 лет и старше, од-нако относительно возраста, с которого беременная должна относиться к группе высокого риска, нет одно-значного мнения.

Принадлежность первородящей к старшим воз-растным группам традиционно считается фактором повышенного перинатального риска.

во многих исследованиях было показано, что у пер-вородящих старших возрастных групп повышается ча-стота развития гестационного диабета, артериальной гипертензии, преэклампсии, предлежания плаценты, преждевременного излития околоплодных вод, крово-течения, асфиксии новорожденного[9].

Рост перинатальной заболеваемости прямо кор-релирует со степенью перинатального риска, которая, в свою очередь, увеличивается пропорционально воз-расту. Первородящие 30–39 лет достоверно чаще име-ют среднюю степень перинатального риска – около 50 %, а первородящие 40 лет и старше – высокую, 67,9 %.

таким образом, рост степени риска с течением вре-мени происходит в основном за счет накопленной экс-трагенитальной патологии, некоторых гинекологических заболеваний, осложнений беременности и родов [9].

критерием полноценной репродуктивной функции является оценка овариального резерва. у женщины со сниженным овариальным резервом повышен риск преждевременного выключения функции яичников, что становится причиной дефицита эстрогенов и раз-вития вазомоторных симптомов, обменно-трофиче-ских нарушений, повышения риска сердечно-сосуди-стых заболеваний.

в последние годы во всем мире активно разрабаты-вается программа по предупреждению сердечно-сосу-дистых заболеваний у женщин. в 2004 г. в сшА впервые были изданы специальные рекомендации, посвящен-ные этой проблеме [14], обновленные в 2007 г. евро-пейское общество кардиологов содействовало созда-нию программы «женское сердце» [17] и это начинание встретило полное взаимопонимание со стороны евро-пейских, в том числе российских, гинекологов.

в мае 2006 г. во Франции состоялась встреча ве-дущих европейских кардиологов и гинекологов, в ходе которой имел место широкий обмен клиническим и на-учным опытом по различным аспектам сердечно-сосу-дистого риска у женщин в перименопаузе. отмечено, что в переходный период женщины обычно наблюда-ются у гинеколога и/или врача общей практики/тера-певта, в связи с чем, у гинекологов существует уни-

кальная возможность существенно повлиять на риск сердечно-сосудистых заболеваний. состоялось глу-бокое обсуждение различных вопросов своевремен-ного выявления факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и наблюдения за женщинами в этот пе-риод, результаты которого легли в основу документа, озаглавленного «ведение женщин с сердечно-сосу-дистым риском в перименопаузе: консенсус европей-ских кардиологов и гинекологов».

выявление факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в позднем репродуктивном периоде и пременопаузе является этапом первичной профи-лактики для формирования «программы здоровья» женщины.

существует ряд систем по оценке риска сердечно-сосудистых заболеваний, из которых наиболее известны Фремингемская шкала оценки риска, SCORE (систем-ная оценка коронарного риска), ASSIGN (шотландская модель оценки риска), PROCAM (Проспективное Мюн-стеровское исследование сердечно-сосудистых забо-леваний) и воз (всемирной организации здравоохра-нения). На практике большинство систем оценки риска дают сходные результаты при применении их в популя-циях, сходных с теми, для которых они разрабатывались, однако они могут модифицироваться для применения в различных популяциях пациентов. [17].

для предложенных систем оценки рисков сердеч-но-сосудистых заболеваний наиболее актуальны такие изменяемые факторы риска как атерогенная дислипи-демия (низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (хс лПвП), повышение содержания триглицеридов (тг) и преобладание мелких плотных частиц холестерина липопротеинов низкой плотности (хс лПНП), артериальная гипертензия (Аг), курение, инсулинорезистентность (ИР), висцеральное ожирение.

Исходя из представленных данных, в качестве пер-вого этапа обследования женщин позднего репродук-тивного периода и пременопаузы, планирующих бе-ременность, была предложена система интегральной комплексной скрининговой оценки функционального состояния организма.

На базе ФгБу «РНц МР и к Минздравсоцразви-тия» был применен аппаратно-программный комплекс «диамед-МБс» для оценки здоровья данной группы пациенток с повышенными рисками сердечно-сосуди-стых заболеваний.

целью данного исследования стало выявление корреляционных зависимостей между показателями факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и данными обследования при помощи диагностиче-ского комплекса «диамед-МБс» в группе пациенток позднего репродуктивного возраста с сердечно-со-судистой патологией.

материалы и методы исследования Было обследовано 32 женщины планирующих бе-

ременность, в возрасте 35–45 лет. обследуемые явля-лись пациентками Реабилитационного центра. в этой группе проводился анализ корреляционных зависи-мостей показателей клинико-лабораторного обсле-дования и данных комплексной скрининг-диагностики функционального состояния организма человека.

в ходе исследования оценивались антропометриче-ские параметры (рост, вес, индекс массы тела, объем талии), данные анамнеза жизни (образ жизни, вредные привычки), клинические данные (пульс, артериаль-ное давление, параметры объемной осциллометрии),



лабораторные данные (холестерин, лПвП, лПНП, три-глицериды, индекс атерогенности, глюкоза крови). Проводилась скрининговая оценка функционального состояния пациенток на аппаратно-программном ком-плексе «диамед-МБс» методами кардиоинтервалогра-фии, электросоматографии и биоэлектрографии.

общим принципом исследовательской работы явилось обследование всех пациентов в стандартных условиях (время и место), которое включало в себя обследование, проводимое в первые 2-а дня посту-пления, до назначений лекарственной, бальнео-, фи-зиотерапии и других методов лечения.

для того чтобы оценить линейные корреляционные связи между исследуемыми признаками использовал-ся статистический параметрический метод расчета коэффициента Браве-Пирсона (r), оценивающий сте-пень, силу и тесноту взаимозависимых параметров.

общая классификация корреляционных связей (по Ивантер Э.в., коросову А.в., 1992): сильная, или тес-ная при коэффициенте корреляции r>0,70, средняя при 0,50<r<0,69, умеренная при 0,30<r<0,49, слабая при 0,20<r<0,29, очень слабая при r<0,19.

Полученные результаты исследования обраба-тывались с помощью программного обеспечения STATISTICA 6.0 методами с использованием корреля-ционного анализа.

результаты проведенного исследования учитывая цели и задачи исследования, были вы-

явлены корреляционные связи параметров комплек-са скрининг диагностики с полученными клинически-ми, лабораторными и инструментальными данными

в группе обследованых. Наибольший интерес пред-ставляли данные факторов риска заболеваний сер-дечно-сосудистой системы.

в ходе исследования был определен высокий и средний уровень корреляции клинических данных обследования пациенток с данными скрининг-оцен-ки указанных выше рисков сердечно-сосудистых за-болеваний и функциональных изменений кровотока миокарда, определяемых с помощью аппаратно-про-граммного комплекса «диамед-МБс».

коэффициент корреляции составил >0,6 ( р<0,05) между риском развития функциональных отклонений коронарного кровотока по данным скрининг-диагнос-тики и курением более 10 сигарет в день, биохими-ческими данными липидного спектра, артериальной гипертензии более 140/90 мм.рт.ст. в анамнезе и из-менения параметров центрального и периферического кровотока, показателями веса, объема талии (рис. 1).

Показатели липидного спектра крови имели высо-кий уровень корреляции с данными скрининг-диагно-стики. Наиболее актуальными факторами риска явля-ются данные о лПНП, лПвП и тг, что нашло отражение в анализе результатов скрининга (Рис. 2).

данные сердечного выброса, ударного объема, общего периферического сопротивления сосудов, скорости пульсовой волны коррелировали с пока-зателем активности регуляторных систем методики кардиоинтервалографии и высоким кардиологиче-ским риском по данным электросоматографии, ко-эффициент корреляции находился в диапазоне зна-чений 0,50<r<0,69 (рис.3).

рис.1. Корреляционные зависимости факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, оцениваемых кли-ническими методами и при помощи комплексной скрининг-диагностики «Диамед-МБС»

рис.2. Корреляция липидов крови и риска сердечно-сосудистых заболеваний по данным АПК «Диамед-МБС»



оценка рисков функциональных изменений сер-дечно-сосудистой системы по параметрам биоэлек-трографии выявила обратную зависимость со сред-ними значениями коэффициента корреляции.

коэффициенты корреляции триглицеридов и объема талии с выявленным риском сердечно-сосудистых забо-леваний по данным «диамед-МБс» были приблизитель-но равными, что, вероятно, объясняется патогенетиче-ским механизмом висцерального ожирения (табл.1).

уровень глюкозы капиллярной крови имел умерен-ную связь с рисками функциональных изменений ко-ронарного кровотока по данным скрининг-диагности-ки «диамед-МБс», среднее значение коэффициента корреляции составило 0,5 (р<0.05). Полученные дан-ные представлены в таблице 1.

выводы в группе пациенток с повышенными рисками сер-

дечно-сосудистых заболеваний отмечается высокая и средняя корреляционная зависимость изменений по параметрам комплексной скрининг-диагностики «диамед-МБс» с курением, изменением липидного состава крови по биохимическим маркерам, артери-альной гипертензией, изменением центрального и пе-риферического кровотока по данным осциллометрии, объема талии, данными веса.

относительно низкие коэффициенты корреляции с данными глюкозы натощак в капиллярной крови мо-гут быть следствием отсутствия клинически выявлен-ной инсулинорезистентности у женщин в группе ис-следования.

Расчетный показатель ИМт имел умеренный уро-вень корреляции с параметрами электросоматогра-фии и не коррелировал с параметрами кардиоинтер-валографии и биоэлектрографии «диамед-МБс». Это может быть связано с тем, что ИМт отражает не только величину массы жира, но и количество мышечной мас-сы, а также зависит от роста женщины. у женщин край-не неблагоприятным фактором является резкое повы-шение веса тела в позднем репродуктивном периоде и перименопаузе. в отличие от констатации ИМт на данный момент, прибавка веса является динамичным показателем и представляется лучшим маркером не-благоприятных метаболических изменений в организ-ме. в настоящее время многие эксперты не относят ИМт к маркеру центрального ожирения у женщин, от-давая предпочтение величине объема талии.

Исходя из полученных данных: 1) методика ком-плексной скрининг-оценки функционального состоя-ния «диамед-МБс» может применяться на первичном этапе обследования для оценки рисков заболевания

рис.3. Корреляция липидов крови и риска сердечно-сосудистых заболеваний по данным АПК «Диамед-МБС»

таблица 1. Коэффициенты корреляции Браве-Пирсона (r), связывающие показатели методов АПК «Диамед-МБС» и результаты лабораторных и инструментальных методов обследования

Показатели Показатель активности регуляторных систем по данным кардио- интервалографии

риск заболеваний сердечно-сосудистой системы по данным электросоматографии

Функциональные изменения коронарного кровотока по данным биоэлектрографии

вес - 0,62 -

объем талии - 0,68 0,58

ИМт - 0,57 -

Индекс атерогенности 0,53 0,68 0,63

холестерин 0,5 0,64 0,68

триглицериды 0,51 0,67 0,59

глюкоза 0,52 0,51 0,5

сердечный выброс 0,6 0,75 -

ударный объем 0,65 0,63 -

общее периферическое сопротивление сосудов

0,62 0,6 -0,65

скорость пульсовой волны 0,67 0,58 -0,62



сПисок литератУры:1. Бобровницкий И.П., Разумов А.Н., Разинкин с.М. Развитие системы охраны здоровья здорового человека на курорте: роль курортной науки и

практики в охране здоровья населения России. Юбилейная научно-практич. конференция. Пятигорск – 2003. – с. 47–51.2. Бобровницкий И.П., лебедева о.д., яковлев М.Ю. оценка функциональных резервов организма и выявление лиц групп риска распространен-

ных заболеваний. вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2011; 6: 40–43.3. гайдарова А.х., Разинкин с.М., котенко Н.в. Алисултанова л.с., Миорова А.Б., тарасова л. Ю., гарасько А.А. Анализ корреляционных зависи-

мостей между данными клинического обследования и результатами скрининг-диагностики. высокие технологии, фундаментальные и приклад-ные исследования в физиологии и медицине. сборник статей третьей международной научно-практической конференции. 2012; т. 1: 30–35.

4. Разумов А.Н., Бобровницкий И.П .восстановительная медицина: 15 лет новейшей истории – этапы и направления развития. вестник восстано-вительной медицины. 2008; 3: 7–13.

5. Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., шакулаА.в.служба восстановительной медицины и ее роль в охране здоровья населения. вестник восстано-вительной медицины. 2003; 4: 3–5.

6. Разумов А.Н., Бобровницкий И.П.восстановительная медицина: научные основы и пути интеграции первичной и вторичной профилактики. вестник восстановительной медицины; 2004: 2: 4–9.

7. леончук А.л. Меркулова г.А. коррекция дислипидемии у больных ишемической болезнью сердца при санаторно-курортном лечении. вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 2012; 4: 8-9.

8. Маколкин в.И. оптимизация лечения стабильной стенокардии. Consilium Medicum 200; т. 7 .9, №5: 44-48.9. Радзинский в. е., князев с. А., костин И. Н. Акушерский риск. Максимум информации – минимум опасности для матери и младенца. М.2009,

Изд-во «Эксмо». с.17–34 .10. сметник в.П., Ильина л.М. коррекция климактерического синдрома (индивидуализация терапии). в кн. «Медицина климактерия» под. ред. в.П.

сметник, 2006. Изд-во «литера». с. 50–6711. Юдочкина И.в. Резервы снижения перинатальной заболеваемости и смертности у первородящих старших возрастных групп: Автореф. дисс. .

канд. мед. наук. – М., 2009.; 95–11012. Castelli WP, Anderson K, Wilson PW, Levy D. Lipids and risk of coronary heart disease. The Framingham Study. Ann Epidemiol 1992; 2: 23–813. Collins P, Rosano G, Casey C et al. Management of cardiovascular risk in the perimenopausal women: a consensus statement of European cardiologist

and gynaecologist. Eur Heart J 2007; 28: 2028-414. Cooney MT, Dudina AL, Graham IM. Value and limitations of existing scores for the assessment of cardiovascular risk. A review for clinical. J Am Coll

Cardiol 2009; 54: 1209–1227.15. Mires JH, Shaw LJ, Arai A et al. Role of noninvasive testing in the clinical evaluation of women with suspected coronary artery disease: Consensus

statement from the Cardiac Imaging Committee, Council on Clinical Cardiology and the Cardiovascular Imaging and Intervention Committee. Circulation 205;111:682–696

16. Mosca L, Appel LJ, Benjamin EJ et al. Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women. Circulation 2004;109: 672–69317. Naftolin F, Schneider HP, Sturdee DW, et al. Executive Committee of the International Menopause Society. Guidelines for hormone treatment of

women in the menopausal transition and beyond. Climacteric 2004;7:333–718. Peterson S, Peto V, Rayner M, Luengo-Fernandez R, Gray A. European Cardiovascular Disease Statistics, 2nd edn. London: British Heart Foundation, 200519. Stramba-Badiale M, Fox KM, Priori SG, et al. Cardiovascular diseases in women: a statement from the policy conference of the European Society of

Cardiology. Eur Heart J 2006; 27: 994–100520. Quyyumi AA. Women and ischemic heart study: pathophysiologic implications from the Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) Study and

future research steps. J Am Coll Cardiol 2006 47 (3 Suppl): 66–7121. Rosamond W, Flegal K, Friday G et al. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke

statistics – 2007 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2007; 115: 69–171

22. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmeno-pausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: 321–33

23. von Mering GO, Arant CB, Wesselb TR et al. Abnormal coronary vasomotion as a prognostic indicator of cardiovascular events in women: results from the National Heart, Lung and Blood Institute-Sponsored Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE). Circulation 2004; 09: 722–725.

реЗЮмеПроведенные клинические исследования выявили высокую корреляцию результатов клинических, биохимиче-

ских и инструментальных методов обследования с данными скрининг-метода оценки факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациенток позднего репродуктивного возраста.

ключевые слова: скрининг, факторы риска, функциональное состояние, резервы здоровья, стресс-устойчивость, поздний репродуктивный период.

ABSTRACTThe clinical study showed a high correlation of the results of biochemical and instrumental methods of examination of

the data screening method for assessing risk factors for cardiovascular disease in women of late reproductive age.Keywords: screening, risk factors, functional status, health provisions, stress-resistant, late reproductive period.

контакты:Гайдарова ажа Халидовна. E-mail: [email protected].разинкин сергей михайлович. E-mail: [email protected]котенко наталья владимировна. E-mail: [email protected]

сердечно-сосудистой системы, формирования «Па-спорта здоровья» женщин позднего репродуктивного периода, планирующих беременность. Беременность, протекающая в позднем репродуктивном периоде на фоне высоких сердечно-сосудистых факторов риска может потенцировать определенные осложнения, такие как гипертензия беременных, преэклампсия, задержка роста плода, диабет беременных и другие

состояния. Поэтому важным этапом подготовки к бе-ременности является ранняя оценка факторов риска и снижение их при динамическом контроле; 2) кроме того, эти данные могут быть скрининг-предикторами проведения мероприятий по борьбе с факторами ри-ска развития ишемической болезни сердца у женщин в пострепродуктивном периоде, отмечающейся суще-ственной агрессивностью, как было изложено выше.



КОРРЕКЦИЯ ПСЕВДОБУЛЬБАРНОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ С ОРГАНИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА

УДК 615.847

1Уханова т.а.: ведущий детский невролог, к.м.н.;2Горбунов Ф.е.: главный научный сотрудник отдела неврологии, д.м.н., профессор;1Гришина и.Г.: заведующая детским отделением неврологии и рефлексотерапии;1Поддубнова е.в.: врач рефлексотерапевт.1ЗАО «Самарский терапевтический комплекс «Реацентр», г.Самара, Россия 2ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздравсоцразвития России, г. Москва, Россия

введениев настоящее время болезни нервной системы яв-

ляются одним из основных классов причин детской инвалидности, большая часть из этих детей имеет ин-валидность в связи с диагнозом дцП. согласно опу-бликованным данным на 2010 год в стране насчиты-валось более 70 000 детей с дцП в возрасте от 0 до 14 лет [1, 2]. Более 65% детей больных дцП, помимо двигательных нарушений, так же имеют речевые нару-шения, в виде задержки речевого развития и явлений псевдобульбарной дизартрии, препятствующие обу-чению и социальной адаптации [3, 4].

для купирования псевдобульбарной дизартрии наиболее перспективной представляется технология применения микротоковой рефлексотерапии в соче-тании с логопедическими занятиями, логопедическим массажем и ноотропами. такой подход имеет ряд оче-видных преимуществ. во-первых, под влиянием аффе-рентной импульсации при проведении неинвазивной рефлексотерапии может происходить перестройка и реорганизация синапсо-архитектоники, которая ле-жит в основе компенсации нарушенных функций моз-га [5,6]. во-вторых, дополнение рефлексотерапии логопедическим массажем, купирующим проявления псевдобульбарного синдрома, может существенно повысить функциональную активность речевых цен-тров Брока и вернике головного мозга и одновремен-но стабилизировать тонус артикуляционной мускула-туры [7,8]. в-третьих, использование в комплексном лечении ноотропов позволит не только улучшить ней-рометаболические процессы в структурах головного мозга [9], но так же может повысить потенциальную активность нервных клеток коры головного мозга и их функциональный ответ на электрическую стимуляцию биологически активных точек. однако эти методологи-ческие подходы до настоящего времени не нашли при-менения при медицинской реабилитации пациентов, страдающих дцП.

материалы и методы Настоящие исследования проведены на 99 боль-

ных с диагнозом дцП, гемипаретическая форма, ко-торые проходили курс реабилитационного лечения в детском отделении неврологии и рефлексотерапии самарского терапевтического комплекса «Реацентр».

критериями включения пациентов в исследование служили: установленный диагноз: детский церебраль-ный паралич, гемипаретическая форма; возраст па-циента от 3-х до 7-и лет; наличие псевдобульбарного синдрома; отсутствие аномалий развития речевого

аппарата, микроцефалии. отсутствие судорожных приступов в течение как минимум 12 месяцев до на-чала исследования на фоне продолжения приема про-тивосудорожной терапии. отсутствие аллергических реакций к препарату кортексин и актовегин.

все пациенты (n=99) с диагнозом дцП, гемипаре-тическая форма получали базовую терапию: повтор-ные курсы массажа, комплексы лечебных физических упражнений и логопедические занятия. Методом рандомизации дети были разделены на 4 группы. в 1-ю (основную) группу вошли 24 ребенка, получав-шие МтРт в сочетании с логопедическим массажем. во 2-ю группу (сравнения) вошли 27 пациентов, полу-чавших МтРт в сочетании с логопедическим массажем и нейропротектором кортексин. в 3-ю группу (сравне-ния) вошли 26 пациентов, получавших МтРт в сочета-нии с логопедическим массажем и нейропротектором актовегин. в 4-ю группу (контрольную) вошли 22 ре-бенка, получавшие только базовую терапию.

МтРт проводилась с использованием аппара-та «МЭкс» (регистрационное удостоверение ФсР 2008/02226 от 17.03.2008 г.). МтРт проводилась 3 курсами, состоящими из 15 процедур, длительность каждой процедуры составляла 40–50 мин. курсы ле-чения проводили с перерывами: 1 месяц между 1-м и 2-м курсами лечения и 2 месяца между 2-м и 3-м кур-сами лечения МтРт. Методика лечения заключалась в следующем: воздействие осуществлялось последо-вательно на БАт краниоспинальной области, на зоны краниоакупунктуры, на БАт над артикуляционными мышцами. воздействие осуществляли в двух режи-мах: Режим торможения – постоянный отрицательный ток, силой 80 мкА. Режим возбуждения – перемен-ный ток, с частотой смены полярности 0,5 гц, силой 80 мкА. время воздействия на каждую БАт – 60 сек [8]. При проведении процедур МтРт пациенты находились в состоянии спокойного бодрствования, в положении лежа.

логопедический массаж проводился с использо-ванием зондов Новиковой е.в. [9]. комплект зондов позволяет воспроизводить массаж мимической и ар-тикуляционной мускулатуры с целью: нормализа-ции мышечного тонуса; устранения патологической симптоматики (гиперкинезы, синкинезии, девиация, гиперсаливация); снижения глоточного рефлекса; улучшения процессов жевания, глотания; повыше-ния точности и переключаемости артикуляционных движений; увеличения силы произвольных мышечных сокращений речевого аппарата; активизации тонких



дифференцированных движений; устранения смазан-ности и нечеткости дикции, за счет стимуляции про-приоцептивных ощущений. логопедический массаж проводился в индивидуальном порядке, в спокойной обстановке, набором стерильных зондов, пациент при этом находится на кушетке в положении лежа на спине, длительность процедуры 20 минут. лечебный курс со-ставляет 10 процедур.

Медикаментозное лечение проводилось 2 курсами, после окончания 1 и 3 курса МтРт. Препарат кортексин использовался в дозе 10 мг, каждый лечебный курс со-стоял из 10 инъекций однократно через день в первой половине дня. Препарат актовегин так же применялся 2 курсами, в виде 10 внутримышечных инъекций в дозе 0,2 мл/кг/сут., но не более 5 мл однократно.

статистическая обработка результатов исследо-вания была выполнена на персональном компьютере в среде Windows с использованием пакета программ «STATISTICA 7.0».

результаты и их обсуждениеПо окончании курса реабилитационной программы

у всех пациентов (n=99), участвующих в исследовании, при проведении клинико-неврологической оценки по экспресс-методике горшеневой с.в. у больных с ге-мипаретической формой дцП, после окончания про-граммы реабилитации, не претерпели изменений та-кие проявления, как асимметрия носогубных складок, девиация языка и маленького язычка, а так же наруше-ние движений небной занавески (табл. 1). однако нами было обнаружено достоверное уменьшение следую-щих показателей во всех группах, получавших микро-токовую рефлексотерапию: нарушение физиологиче-ских рефлексов на 41,7–63,6% (p<0,05), выраженность рефлексов орального автоматизма и оральных син-

кинезий снизилась на 38,5–50,0% (p<0,05), гиперто-ния мышц артикуляционного аппарата на 31,8–54,2% (p<0,05), гиперсаливация на 61,5–75,0% (p<0,05), на-рушение координации языка на 58,3–71,4% (p<0,05). Положительная динамика в контрольной группе по этим показателям была минимальна. оценка суммар-ного балла неврологической дисфункции выявила тен-денцию к снижению по этому показателю в группе, где применялась микротоковая рефлексотерапия, более значимое достоверное снижение неврологической дисфункции на 34,4 % (p<0,05) отмечалось при вклю-чении в программу реабилитации ноотропа кортек-син. в то время как достоверного снижения суммар-ного балла неврологической дисфункции у пациентов в группе, где применялась микротоковая рефлексо-терапия в сочетании с ноотропом актовегин не отме-чалось, что возможно было связано со способностью актовегина улучшать выработку ацетилхолина в ство-ловых структурах, которая могла способствовать не-значительному повышению мышечного тонуса артику-ляционной мускулатуры.

весьма показательной была так же динамика раз-вития речевой функции на фоне применения разра-ботанных реабилитационных программ с включением микротоковой рефлексотерапии, логопедического массажа, логопедических занятий, а так же ноотро-пов (кортексин и актовегин) (таблица 2). так, у паци-ентов с гемипаретической формой дцП отмечалось положительная тенденция в виде развитии речевой функции до 3-го уровня общего недоразвития речи: до 48,1–58,3%. в целом ряде случаев так же отмечалось развитие речи до возрастной нормы, однако достовер-ное улучшение по этому показателю отмечалось лишь в группе, получавшей микротоковую рефлексотерапию

Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значения – до лечения (первичный осмотр), нижние – после окончания лечения; надстрочные индексы показывают достоверность отличия по критерию стьюдента (* – от данных при первичном осмотре, # – от соответствующих значений контрольной группы № 4).

таблица 1. Влияние разработанных реабилитационных программ на клинико-неврологические проявления дизартрии при гемипаретической форме ДЦП (в баллах)

Экспресс-методика Горшеневой с.в. (2009)

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Асимметрия носогубных складок 1,22±0,061,16±0,05

1,35±0,071,19±0,05*

1,12±0,061,01±0,04#

1,23±0,061,14±0,05

девиация языка 1,10±0,051,03±0,04#

1,08±0,040,92±0,03*#

1,25±0,061,00±0,04*#

1,17±0,041,20±0,05

девиация маленького язычка 1,86±0,081,72±0,06#

1,93±0,071,64±0,06*#

1,83±0,071,77±0,06

2,02±0,081,93±0,07

Нарушение движений небной занавески

1,52±0,071,38±0,05*

1,60±0,071,52±0,06

1,48±0,061,27±0,05*

1,50±0,071,38±0,06

Нарушение физиологических рефлексов

1,24±0,060,75±0,03*#

1,11±0,050,42±0,02*#

1,08±0,050,59±0,03*#

1,22±0,061,01±0,05*

Рефлексы орального автоматизмаоральные синкинезии

1,33±0,060,84±0,04*#

1,20±0,050,66±0,03*#

1,08±0,050,60±0,03*#

1,12±0,051,07±0,04

гипертония мышц речевого аппарата 2,20±0,091,53±0,07*#

2,43±0,101,15±0,05*#

2,08±0,111,33±0,02*#

2,32±0,122,30±0,12

гиперсаливация 1,31±0,060,50±0,03*#

1,22±0,070,32±0,02*#

1,30±0,070,48±0,02*#

1,14±0,051,08±0,04

Нарушение координации языка 1,21±0,050,57±0,03*#

1,47±0,070,33±0,02*#

1,42±0,060,32±0,02*#

1,32±0,070,97±0,04*

суммарный балл неврологической дисфункции

12,8±0,219,63±0,19*#

13,1±0,248,46±0,18*#

12,2±0,238,67±0,19#

12,8±0,2511,1±0,23*



в сочетании с ноотропом кортексин у 25,9% (p<0,05), достигнутая положительная динамика носила стойкий характер.

в процессе исследования была выявлена тенденция к увеличению числа пациентов с эффектом «последей-ствия» в виде дифференцировки и автоматизации зву-ков, продолжающегося расширения словарного запа-са, усложнения речевых конструкций, развития навыка описания и пересказа, с изменением уровня недораз-вития речи у 25,0% (p<0,05) пациентов, имеющих 2-й уровень развития речи до 3-го уровня, и у 23,0% паци-ентов (p<0,05), имеющих 3-й уровень развития речи до соответствия возрастной норме, однако указанная положительная динамика, в виде продолжения речево-го развития после окончания реабилитационной про-граммы, отмечалась только у пациентов, получавших а рамках комплексного реабилитационного лечения пре-парат кортексин.

При проведении анализа динамики электрофизио-логических показателей головного мозга у пациентов с дцП была отмечена следующая положительная ди-намика: во всех группах, где применялась микротоко-вая рефлексотерапия, не зависимо от использования ноотропов отмечено примерно равнозначное досто-верное снижение дисфункции срединно-стволовых структур в виде уменьшения представленности била-терально-синхронной медленно-волновой активности (тета- и дельта-ритм). При этом полностью купирована дисфункция срединно-стволовых структур к оконча-нию реабилитационной программы была в 81,5–84,6% (p<0,05) случаев. так же во всех группах, где применя-лась МтРт отмечалось увеличение доли пациентов с развитием корковой ритмики пораженного полушария в виде формирования доминирующего альфа ритма в затылочных отведениях и появления бета ритма в пе-редних отведениях, достоверное увеличение данного показателя составило 27–40%, с максимальной поло-жительной динамикой в группе, получавшей ноотроп кортексин. в рамках реабилитационной программы

у пациентов не было зафиксировано ни одного слу-чая появления новых или исчезновения старых очагов ЭПИ-активности. купи рование признаков судорожной готовности отмечалось только у пациентов 1-ой группы (21,6%) при включении ноотропа кортексин в комплекс-ную медицинскую реабилитацию.

На основании динамического наблюдения за паци-ентами (100% от всех пролеченных больных) в течение 6 месяцев после окончания лечения были выявлены сле-дующие результаты: достигнутая положительная дина-мика в виде снижения гипертонуса мышц речевого ап-парата, расширения словарного запаса и усложнения речевых конструкций носила стойкий характер у всех пациентов из 1-ой, 2-ой и 3-ей группы. Эффект после-действия отмечался только у пациентов 1-ой группы с 3х до 5-и лет. таким образом комплексное лечение позволяет в целом ряде случаев не только уменьшить степень выраженности псевдобульбарной дизартрии, но и способствует дальнейшему усложнению речевых функций.

стойкое улучшение речевых функций и хорошая переносимость комплексного лечения включающего МтРт, логопедический массаж и препарат кортексин, позволяет рекомендовать его применение в реабили-тации больных с гемипаретической формой дцП, при выявлении псевдобульбарной дизартрии. однако для оптимального развития речевых навыков более целе-сообразно применение указанного комплекса у паци-ентов данной группы в возрасте до 5-и лет.

Анализ результатов применения МтРт и логопе-дического массажа в сочетании с нейропротекторами у пациентов с гемипаретической формой дцП для вос-становления речевых функций, показал, что высокая эффективность данного метода связана с возможно-стью оказывать воздействие на центральное и перифе-рическое звено патогенеза, с постепенным снижением патологической рефлекторной деятельности стволовых структур, а так же со стабилизацией мышечного тонуса артикуляционного аппарата. Положительные резуль-

Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значения – до лечения (первичный осмотр), средние – сразу после окончания лечения; нижние – через 6 месяцев после окончания лечения. надстрочные индексы показывают достоверность отличия по критерию стьюдента (* – от данных при первичном осмотре).

таблица 1. Влияние разработанных реабилитационных программ на клинико-неврологические проявления дизартрии при гемипаретической форме ДЦП (в баллах)

Уровень нарушения речи: Гемипаретическая форма дцП

1 группа n=24

2 группа n=27

3 группа n=26

4 группа n=22

оНР I уровень 4 (17%) 6 (22%) 5(19%) 4 (18%)

2 (8%) 3 (11%) 3 (12%) 4 (18%)

2 (8%) 3 (11%) 3 (12%) 4 (18%)

оНР II уровень 12 (50%) 10 (37%) 12 (46%) 9 (41%)

6 (25%)* 4 (15%)* 5 (19%)* 8 (36%)

6 (25%)* 3 (11%)* 5 (19%)* 8 (36%)

оНР III уровень 8 (33%) 11(41%) 11(42%) 9 (41%)

14 (58%) 13 (48%) 15 (58%) 10(46%)

14 (58%) 11(41%) 15 (58%) 10(46%)

Речь соответствует возрастной норме 0 0 0 0

2 (8%) 7 (26%)* 3 (12%) 0

2 (8%) 10 (37%)* 3 (12%) 0



таты проводимого лечения находят так же объяснение в нормализации биоэлектрической активности головно-го мозга, в том числе за счет восстановления кор ково-подкорковых взаимоотношений и дифференцировки речевых зон головного мозга. Наиболее перспективным представляется применение в рамках реабилитацион-ного комплекса нейропротектора кортексин.

Заключениетаким образом, комплексную медицинскую реаби-

литацию, в виде курсового применения МтРт, логопе-дического массажа в сочетании с нейропротектором кортексин, целесообразно применять при реабилита-ции пациентов, страдающих дцП, с явлениями псевдо-бульбарной дизартрии.

сПисок литератУры:1. светличная т.г. Нестерова И.в. Медико-социальные факторы риска детей инвалидов // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и

истории медицины, М., 2007, №3, с.10–142. семенова к.А. восстановительное лечение детей с перинатальным поражением нервной системы и с детским церебральным параличом. - М.,

2007. – с. 242–260.3. Архипова е.Ф. к вопросу ранней диагностики и коррекции отклонений в развитии речи детей / е.Ф: Архипова // сб. тр.: Актуальные вопросы

логопатологии. Материалы конференции логопедов системы здравоохранения РФ. сПб., 2009. с. 52–55.4. левина Р.е. Нарушение речи и письма у детей. М.:Аркти, 2005, 222 с.5. гаврилова Н.А., левин А.в., Резаев к.А., Микротоковая рефлексотерапия в реабилитации больных после перенесенного острого нарушения

мозгового кровообращения // восстановительная медицина и реабилитация: тезисы докл. седьмой международный конгресс - спб., 2010. – с. 30.

6. крюков Н.Н., левин А.в., уханова т.А., и др. Электропунктурная диагностика и терапия заболеваний нервной системы и расстройств психоло-гичекого развития у детей: учебно-методическое пособие для врачей. - самара, 2008. 44 с.

7. горшенева с.в. Методические рекомендации по курсу «Нейропсихология», самгПу самара 1999, 115с.8. Новикова е.в. зондовый массаж: коррекция звукопроизношения. Наглядно-практическое пособие. М; Издательство гНоМ и д , 2008. – 496с.9. шабалов Н.П., скоромец А.П., шумилина А.П. и др. Ноотропные и нейропротективные препараты в детской неврологической практике // вест-

ник Российской военно-медицинской академии. – 2001. №1 (5). – с.24–29.

реЗЮмеПроведено лечение 99 пациентов в возрасте от 3 до 7 лет с диагнозом: детский церебральный паралич, геми-

паретическая форма, псевдобульбарная дизартрия. Пациенты были разделены на 4 рандомизированные группы, пациентам 1 группы было проведено 3 курса микротоковой рефлексотерапии и логопедического массажа, паци-енты второй группы получали микротоковой рефлексотерапии и логопедического массажа и 2 курса лечения пре-паратом кортексин, пациентам 3 группы было проведено по 3 курса МтРт и логопедического массажа. Пациенты 4 контрольной группы получали логопедические занятия, общий массаж. к окончанию реабилитационной програм-мы была выявлена положительная динамика: отмечалось увеличение доли пациентов с улучшением речевого раз-вития до оНР 3 уровня: в 1-ой группе до 58 %, в 2-ой группе до 48%, в 3-ей группе до 58 %. у 7 пациентов (26 %) 2 группы так же отмечалось развитие речи до возрастной нормы.

ключевые слова: речевые нарушения, детский церебральный паралич, гемипаретическая форма, микротоко-вая рефлексотерапия.

ABSTRACT99 patients with the diagnosis “Cerebral palsy with hemiparesis” spastic dysarthria at the age of 3 to 7 were treated.

The patients were divided into 4 randomized groups. The patients of the first group were given 3 microcurrent reflexology courses and logopedic massage And the second group patients were given 3 microcurrent reflexology courses and logopedic massage and 2 cortexin courses. The patients of the 3 group were given 3 microcurrent reflexology courses and logopedic massage and 2 actovegin courses. Patients of the fourth control group received logopedic occupations, the general massage. This treatment showed the beneficial effects: the increase in a share of patients with improvement of speech development to general violation of speech 3 levels was noted: in the 1st group to 58 %, in the 2nd group to 48 %, in the third group to 58 %. At 7 patients (26 %) 2 groups as speech development to age norm was noted.

Keywords: speech violations, cerebral palsy, hemiparesis, microcurrent reflexology.

контакты:Уханова татьяна алексеевна. E-mail: [email protected]Поддубнова елена викторовна. E-mail: [email protected]



АДАПТАЦИОННЫЕ РЕАКЦИИ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У СПОРТСМЕНОВ ПАРАШЮТИСТОВ ПРИ ВЫСОТНЫХ ПОЛЕТАХ

УДК 616-003

1агаджанян н.а.: профессор кафедры нормальной физиологии медицинского факультета, д.м.н., профессор, академик РАМН; 2Башкирева т.в.: доцент, к.б.н.1ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», г. Москва, Россия 2ФГБОУ ВПО «Рязанский государственный университет имени С.А. Есенина», г. Рязань, Россия

введениеПарашютный спорт в мировом сообществе стал

как спортом, так и профессией. Примером тому яв-ляются войска: десантные, морские, космические, авиационные. у военнослужащих спортсменов пара-шютистов работа в небе с различных высот, направ-ленная на спортивные достижения, рекорды – стала профессией.

Наравне с классическим парашютным спортом се-годня интенсивно развиваются: «групповая парашют-ная акробатика», «купольная парашютная акробатика», «пара-ски» (парашютное горнолыжное многоборье), «скайсерфинг» (воздушная акробатика на доске-лы-же), «фристайл» (воздушный балет в свободном па-дении), «фрифлай» (выполнение вертикальных фигур в свободном падении), «пилотирование куполов».

И не случайно, особое значение имеет адаптация, связанная с профессиональной деятельностью. ха-рактер взаимодействия основных стрессоров, дей-ствующих на человека опасных профессий, сложен и недостаточно изучен [6]. Риск в жизни человека – не-отъемлемая суть его существования, а в професси-ональной деятельности сопряжен с опасностью для жизни человека [1-2]. важно знать и изучать экопор-трет человека при отборе людей для работы в экс-тремальных условиях, опасных профессий, экстре-мальных видов спорта [1]. у людей с различными генотипическими характеристиками различная цена адаптации не только к условиям среды обитания, но и к различным профессиям, видам спорта [там же]. По-этому необходимо определить стратегию адаптации к тому или иному экстремальному фактору.

Функциональное состояние, адаптационные реак-ции, адаптационные ресурсы спортсменов парашю-тистов в условиях выполнения комплекса заданий, в частности в условиях соревнований, не достаточно из-учены. Адаптационные реакции – это колебательная си-стема, в которых присутствует периодичность, позво-ляющая организму, как приспособиться к изменениям факторов внешней среды, так и расширить границы воздействия, в переделах которых организм остается жизнеспособным [3]. особый интерес представляют адаптационные реакции на воздействие комплекса стресс-факторов. спортсмену парашютисту приходит-ся прыгать с различных высот, выполняя в свободном падании разнообразные задания. однако, следует учесть, что на высоту от 2000 м и выше парашютисты поднимаются на разных летательных аппаратах (верто-лет, самолет) и гипоксическая нагрузка длиться разное время. На высоте, прежде, чем парашютист отделится от самолета, он испытывает воздействие низких темпе-

ратур, дефицит кислорода. После отделения он с боль-шой скоростью преодолевает те километры, которые набирал постепенно, поднимаясь на заданную высоту. свободное падание парашютиста – это падание от мо-мента отделения от самолета с нарастанием скорости падения впервые 10–14 секунд, с постепенной стаби-лизацией скорости до 180–200 км/час. за первые 10 секунд парашютист пролетает 300 м, последующие 300 м за 5,5 секунд. Меняя положение тела, парашютист может влиять на скорость, увеличивать или уменьшать ее. При выполнении комплекса фигур в одиночной или групповой акробатике парашютисты могут достигать скорости до 400 км/час. в групповой акробатике боль-ших формаций спортсмены парашютисты покидают самолет с высоты 4500 м и более. в таком случае, про-фессиональная деятельность спортсменов парашюти-стов сопряжена с работой в условиях гипоксии.

Нами было исследовано состояние кардиоре-спираторной системы спортсменов парашютистов в тренировочных, соревновательных условиях и вы-полнении рекордов среди больших формаций с ис-пользованием аппаратно-программных комплексов «AnnaFlash» и «варикард», в статистической обработ-ке «ISCIM6»

цель исследования: изучение адаптационных ре-акций по показателям вариабельности сердечного ритма у спортсменов парашютистов при выполнении высотных полетах.

материал и методыИсследования проведены в естественных условиях

на аэродромах городов Рязань, Псков, коломна, Ива-ново с 2005 по 2010 гг. Прыжки спортсменов парашю-тистов осуществлялись с высоты от 2000 до 4700 м. осуществлялось суточное и дневное мониторирова-ние с использованием приборов холтера и «варикард» в 5-минутном кардиоинтервале.

в мониторинге обследовано спортсменов 63 (39 мужчин и 24 женщины) уровня зМс, МсМк, Мс с количеством прыжков 4500–10000 в период соревно-ваний и установления мирового рекорда.

На протяжении исследований скорость ветра у земли была 4–8 м/сек, порывами до 10–12 м/сек. Прыжки осуществлялись на специальных легких пара-шютах для высотных прыжков американской фирмы «Parafoil». особенностью легкого парашюта является то, что он облегчает вес спортсмена в воздухе и яв-ляется минимальным сопротивлением при групповой или одиночной акробатической работе в воздухе. вме-сте с тем, купол способен развивать высокую горизон-тальную скорость с учетом скорости ветра по высотам, для того, чтобы спортсмен, несмотря на удаленность



открытия от аэродрома, имел возможность на него прийти. гасится скорость только перед приземлени-ем, что создает безопасность при приземлении, как в сильный ветер, так и штиль.

в обработке материала использовалось теорети-ческое описание математических методов анализа вариабельности ритма сердца (всР или HRV – heat rate variability), в соответствии с которыми дана ха-рактеристика отдельных его показателей: среднее значение частоты сердечных сокращений (HR); стресс-индекс (SI – степень напряжения регулятор-ных систем), активность парасимпатического звена (RMSSD ms), суммарный эффект вегетативной регу-ляции (SDNN ms), степень активности автономного контура регуляции (сс1), степень активности цен-трального контура регуляции (сс0), степень центра-лизации ритмом сердца (IC) – соотношение уровней активности центрального и автономного контуров ре-гуляции; отношение значений сверхнизкочастотно-го и высокочастотного компонента вариабельности сердечного ритма (VLF/HF ). Акцент в работе сделан на медленно-волновых компонентах управления рит-мом сердца: волны высокой частоты – суммарный уровень активности парасимпатического звена (HF – High Frequency) – 0,40–0,15 гц (2,5-6,7 с), волны низ-кой частоты – суммарный уровень активности вазо-моторного центра (LF – Low Frequency) – 0,15-0,04 гц (6,6–25 с), волны очень низкой частоты – суммарный уровень активности симпатического звена регуляции (VLF – Very Low Frequency) – 0,04-0,0033 гц (25–303 с), волны ультранизкой частоты – суммарный уро-вень активности высших вегетативных центров (ULF – Ultra Low Frequency) – менее 0,0033 гц (более 303 с). HF отражает трофотропные (ваго-инсулярная ветвь барорецептиного рефлекса), LF – изменение баро- и хеморецепторов (симпатическая ветвь барорецеп-тиного рефлекса), VLF – эрготропные процессы [8].

в работах Р.М. Баевского и его сотрудников уста-новлена связь вариабельности сердечного ритма с нейрогуморальной регуляцией и адаптивными реак-циями организма человека на стресс [5].

важным вопросом при анализе случайных про-цессов явился вопрос о стационарности. стационар-ным называется процесс, если его среднее значение не меняется во времени, протекает приблизительно однородно и имеет вид непрерывных колебаний во-круг некоторого среднего значения [6]. На ритм серд-ца оказывают постоянное воздействие центральная и вегетативная нервная системы, насыщение крови кис-лородом и углекислым газом, различные рефлексы, эти влияния относят к стационарным. вместе с тем, существуют преходящие факторы, связанные с функ-ционированием системы кровообращения (например, при изменении положения тела) их называют нестаци-онарными. Нестационарный или переходный процесс имеет определенную тенденцию развития во времени [там же]. При проверке стационарности случайного процесса мы следовали общепринятым рекомендаци-ям проверки статистических гипотез.

гистограммы анализировались в соответствии с приятыми характеристиками [3, 6, 8–9]. Нормальная гистограмма – распределение величин RR интервалов близко к нормальному (гауссовскому) распределе-нию. Асимметричная гистограмма – наблюдается при переходных (нестационарных) состояниях ритма. Экс-цессивная гистограмма – характеризуется очень уз-

ким основанием и заостренной вершиной, что говорит о малой изменчивости RR интервалов, регистрируется при выраженном стрессе, ряде патологий. Многовер-шинная гистограмма характерна для мерцательной аритмии, экстрасистолии, перемежающемуся ритму, множественным артефактам.

При статистическом анализе использовались стандартные методы вариантной статистики: постро-ение диаграмм, гистограмм, вычисление средне-статистических показателей и ее отклонений (М±m), среднеквадратичное отклонение (±σ), достоверность различий для параметрических показателей опре-делялись по t-критерию стьюдента, взаимосвязи (ρ) – корреляционным анализом в программе Microsoft еexcel, 2007. определение достоверности корре-ляции проведено также в автоматическом режиме программного обеспечения Statistica 6.0. значимы-ми принимались прямые и обратные связи c учетом уровня достоверности.

результаты и их обсуждениеНа протяжении прыжков с высоты 4000 метров

замеры артериального давления осуществлялись на момент приземления парашютиста. у мужчин и у женщин Ад и HR вывялены от верхнего предела нор-мы до высокого. у 53,8 % спортсменов сАд, у 61,5% дАд и 33,3 %, HR отмечены выше нормы или в верх-нем пределе нормы.

Рекордные прыжки больших формаций осущест-влялись спортсменами с высоты от 4500 метров и выше. Результатами исследования вариабельности сердечного ритма до прыжка на установление рекорда мира у женщин спортсменок-парашютисток выявлен взаимопереход частотно-спектральных компонентов LF, VLF, ULF. осцилляция HF захватывает осцилляции других частот (рис. 1).

Известно, что в период адаптации осуществляется взаимопереход спектров физиологических ритмов, в данном случае синхронизация осуществляется за счет осциллирования с общей частотой HF. После установ-ления рекорда у женщин наблюдается когерентность VLF и ULF и вновь осцилляция НF захватывает осцил-ляции других частот. такая согласованность ритмов наблюдается при антистрессовых реакциях и характе-ризуется гиперсинхронизацией.

Можно сказать, что в групповом свободном па-дании с большим число спортсменов парашютистов (более 70 человек) и комплексном воздействии стресс-факторов различной природы, индивидуаль-ные ритмы подчиняются групповым и синхрониза-ция достигается общим осциллированием частот-но-спектральных компонентов и характеризуется гиперсинхронизацией.

Фазовый портрет является наглядным геометриче-ским методом оценки всР. На рисунке 3 представле-ны фазовые портреты парашютисток с преобладанием активности парсимпатикотонической (ПсНс) и сим-патикотонической нервной системы (сНс), осущест-влявших прыжки на установление рекорда мира боль-ших формаций среди женщин с высоты 4500 м (рис. 2).

Повышенная активность автономного контура ре-гуляции (HF) у одной спортсменки и выраженное уси-ление активности вазомоторного центра (LF), регу-лирующего сосудистый тонус у другой спортсменки, являются адаптационной реакцией на мощное воздей-ствие комплекса других стресс-факторов различной природы, включая психо-эмоциональную сферу.



важным аспектом изучения адаптационных воз-можностей и реакций спортсменов парашютистов на воздействие гипоксии является свободное падание. Поскольку спортсмен в свободном падении находится 30–50 секунд, то изучить особенности реакций VLF и ULF не представляется возможным. Но рассмотреть ре-акции парасимпатического и симпатического звеньев регуляции возможно.

с использованием приборов холтера были изуче-ны адаптационные реакции быстрых (HF) и медлен-ных (LF) волн у 12 мужчин парашютистов. для анализа выбраны показатели некоторых спортсменов: зМс –

многократный абсолютный чемпиона мира (<10000 прыжков), зМс (<8000 прыжков) – чемпион мира среди военнослужащих; Мс (<6000 прыжков).

Изучение всР адаптационных реакций парашюти-стов в свободном падении с выполнением комплекса фигур показало срыв адаптационных систем регуля-ции ритмом сердца (таб. 1).

у спортсмена парашютиста зМс – многократно-го абсолютного чемпиона мира (<10000 прыжков) в свободном падании с выполнением комплекса фигур с высоты 2000 м наблюдался выраженный стресс. у зМс (<8000 прыжков) чемпиона мира сре-

рисунок 1. График распределения частотно-спектральных компонентов у женщин парашютисток до и после уста-новления рекорда больших формаций среди женщин с высоты 4500 м

рисунок 2. Фазовые портреты спортсменок парашютисток с разным типом адаптационных реакций при прыжках на установление мирового рекорда больших формаций среди женщин.Примечание: ПСНС – с преобладанием активности парсимпатикотонической нервной система; СНС – с преобла-данием активности симпатикотонической нервной системой.



рисунок 3. Гистограмма спортсменов парашютистов в свободном падании с выполнением комплекса фигур оди-ночной акробатики с высоты 2000 м на соревнованиях.Примечание: диаграммы: 1 – эксцессивная и ассиметричная; 2 – многовершинная и ассиметричная; 3 – много-вершинная и нормальная.

таблица 1. Показатели ВСР у мужчин парашютистов с выполнением комплекса фигур в свободном падении с высоты 2000–3000 м

Показатели

Змс (<10000 прыжков) Змс (<8000 прыжков) мс (<6000 прыжков).

с высоты 3000 м № прыжка с высоты 2000 м

свобод. падение

После открытия

№ 1 № 2 № 1 № 2 № 1 № 2

HRуд/м 148 169 179 83 70 98 116 181

RR 405 366 335 726 859 611 515 332

RMSSDms 4 16 3 11 38 12 8 7

SDNN ms 4 39 7 16 39 21 8 5

CC1 0,720 0,921 0,805 0,413 0,519 0,746 0,616 0,776

CC0 2,84 15,39 6,53 1,77 1,75 3,00 2,50 8,07

SI 62005 1096 23896 1726 231 849 11896 31054

HF ms2 2,31 11,97 0,94 67,58 824,9 82,68 6,88 2,83

LF ms2 11,33 25,34 3,36 31,44 737,9 435,4 14,4 5,11

VLF ms2 0,0 35,72 0,87 0,17 3,59 28,77 0,30 1,49

HFt s 6,65 6,32 6,28 6,24, 6,65 4,68 3,74 2,09

LFt s 8,90 24,98 20,08 6,69 6,92 8,53 12,49 20,90

LF/HF 4,90 2,12 3,59 0,47 0,89 5,27 2,10 1,81

VLF/HF 0,01 2,99 0,93 0,0 0,0 0,35 0,04 0,53

IC 4,91 5,10 4,52 0,47 0,90 5,59 2,14 2,3

IARS 10 5 9 7 4 9 10 8

ди военнослужащих и Мс (<6000 прыжков) – экстра-систолии (рис 3.)

Мониторинговое наблюдение ультрадианных ритмов (c 9.40 до 15.10 час) выявило, что адаптаци-онные реакции на физическую нагрузку заданий по

одиночной акробатике у спортсменов зМс (<10000 прыжков) – соответствуют нормотоническому типу, зМс (<8000 прыжков) – парасимпатикотоническо-му и Мс (<6000 прыжков) – симпатикотоническому (рис. 4).

1 2 3



следуя классификации гипоксических состояний Н.А. Агаджаняна и А.я. чижова (1998), результаты полученных данных по показателям вариабельности сердечного ритма, у спортсменов парашютистов в свободном падании, при высотных полетах, следует отнести по экзогенному критерию – к гипобарической высотной гипоксии, а по эндогенному – физиологиче-ской нагрузки [3].

Исследование психологических особенностей лич-ности вышеуказанных парашютистов показали, что нормотоник обладает максимальными возможностя-ми адаптации к комплексу стресс-факторов, характе-ризуется высокой лабильностью, мотивированностью к достижению успеха, эмоциональной устойчивостью, целеустремленностью. ваготоник и симпатикотоник менее лабильны. у ваготоника успешность зависит от скорости включения парасимпатикотонии, более под-вержен смене эмоциональных состояний и депрессив-ности. симпатотоник высокоэнергетичен, работоспо-собен, оптимистичен. По результатам исследования у симпатотоника самая высокая цена адаптации к ус-ловиям воздействия комплекса стресс-факторов при высотных прыжках.

таким образом, при прыжках с больших высот (от 3000–4500 м и выше) и воздействии комплекса стресс-факторов различной природы, адаптация у спортсменов парашютистов достигается как взаи-мопереходом спектров физиологических ритмов, так и осциллирования с общей частотой HF. такая согласованность ритмов наблюдается при анти-

стрессовых реакциях и характеризуется гиперсин-хронизацией. в групповой акробатике больших формаций с большим числом участников (более 70 человек) при комплексном воздействии стресс-факторов различной природы, индивидуальные ритмы подчиняются групповым, и синхронизация достигается общим осциллированием частотно-спектральных компонентов и также характеризует-ся гиперсинхронизацией.

в свободном падении угнетается деятельность как парасимпатикотонии, так и симпатикотонии, од-нако хорошо отслеживается гармоничность, либо дисгармоничность протекающих процессов управ-ления ритмом сердца. в связи с большой скоростью падания состояние спортсменов характеризуется нестационарным состоянием и управляется осцил-ляцией быстрых (HF) волн. за счет чего достигается общая синхронизация управления ритмом сердца. Индивидуальная адаптация зависит от типа управ-ления ритмом сердца (нормотоник, ваготоник, сим-патотоник).

выводыПолученные сведения позволяют заключить,

что при индивидуальной и групповой деятельности в экстремальных условиях следует учитывать осо-бенности адаптационных реакций в зависимости от типа нервной системы, управляющей ритмом серд-ца. И при отборе лиц для опасных профессий жела-тельно проводить мониторинговые исследования с использованием современных АПк.

рисунок 4. Индивидуальные ультрадианные ритмы HR, RMSSD, SDNN в аппроксимации полинома 3-ей степени у спортсменов парашютистов в день выполнения упражнений по одиночной акробатике с высоты 2000 м. Примечание: ЗМС – заслуженный мастер спорта; МС – мастер спорта; 2 – второй спортсмен; (М.Д, С.А., Х.В.) – сокращенные инициалы спортсменов.



сПисок литератУры:1. Агаджанян Н.А., кислицын А.Н. Резервы организма и экстремальный туризм. – М.: Издательство «ПРосветИтель», 2002. – 304 с.2. Агаджанян Н.А., кислицын А.Н., сизова М.в. Физиология человека в полете. сочи.: тип. «Феникс», 2004. – 184 с.3. Агаджанян Н.А., Батоцыренова т.е., семенов Ю.Н. Эколого-физиологические и этнические особенности адаптации человека к различным ус-

ловиям среды. Монография. владимир: Изд-во владим. гос.ун-та, 2010. – 239 с.4. Анюронов А.М., копытов е.А., гринглаз л.я. теория вероятностей и математическая статистика. – сПб.: Питер, 2004. – 481 с.5. Баевский Р.М. оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний. М.: Медицина, 1997. – 236 с.6. Беляев к.Р. Методы анализа вариабельности ритма сердца. http://konstb.newmail.ru 7. Приображенский в.Н., ушаков И.Б., лядов к.в. Активационная терапия в системе медицинской реабилитации лиц опасных профессий. М.:

«Паритет граф», 2000. – 320 с.8. Флейшман А.Н. Медленные колебания гемодинамики: теория, практическое применение в клинической медицине и профилактике. Новоси-

бирск: Наука. сиб. предприятие РАН, 1999. – 264 с.9. http://kardi.ru

реЗЮмеИзучены адаптационные реакции вариабельности сердечного ритма у спортсменов- парашютистов в условиях

высотных прыжков с использованием аппаратно-программных комплексов «AnnaFlash» и «варикард», в статисти-ческой обработке «ISCIM6». в естественных условиях проведено обследование спортсменов парашютистов сбор-ной России по классическому парашютизму, парашютистов вдв, ввс, вкс, вМФ, рекордсменов мира. выявлено, что у спортсменов- парашютистов в свободном падении адаптация достигается за счет взаимоперехода спектров физиологических ритмов и осциллирования с общей частотой, характерной для синхронизации. в групповой акро-батике больших формаций с большим числом участников при комплексном воздействии стресс-факторов индиви-дуальные ритмы подчиняются групповым, и синхронизация достигается общим осциллированием частотно-спек-тральных компонентов и характеризуется гиперсинхронизацией. Индивидуальная адаптация к высотным полетам у спортсменов парашютистов зависит от типа управления регуляцией ритмом сердца (нормотоник, ваготоник, симпатотоник).

ключевые слова: адаптационные реакции, вариабельность сердечного ритма, частотно-спектральные компо-ненты, свободное падение.

ABSTRACTSportsmen-parachutists blood circulation system adaptation reactions in natural conditions of Campoinship “CISM”

are studied. Study is conducted by using “Varicard” device in static treatment with 5-th minute interval. Survey of sportsmen parachutists of Airborne troops, AF, Military Space Force, Navy, world record-holders members of Russian classic parachuting team performed in natural conditions. Revealed what during free fall sportsmen parachutist reach the adaptation by physiological rhythms specter mutual transitions and general frequency oscillating which is typical for synchronizing. In group skydiving with big quantity of sportsmen during complex stress-factor influence, personal rhythms are subordinates to group and synchronizing is reaches by general frequently-specter components oscillating and looks like hyper-synchronization. Individual high flying sportsmen parachutists adaptation depends on heart rhythm control type (normatonic, vagotonic, sympatonic).

Keywords: Adaptation reactions, heart rhythm variability, frequently-specter components, free fall.

контакты:Башкирева татьяна валентиновна. E-mail: [email protected]



АНАЛИЗ КОМПЛЕКСНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ КАВИТАЦИИ И ЦИТОКИНОТЕРАПИИ НА ФАКТОРЫ АНТИМИКРОБНОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ПРИ КАНДИДОЗНО-МИКОПЛАЗМЕННОЙ ИНФЕКЦИИ ГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА

УДК 618.1-022:579.882.11-085.849.19-036.8-078.33

Гизингер о.а.: профессор кафедры микробиологии вирусологии иммунологии и клинической лабораторной диагностик, старший научный сотрудник, д.б.н.;долгушин и.и.: ректор, заведующий кафедрой микробиологии, вирусологии, иммунологии и клинической лабораторной диагностики, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАМН.ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, г. Челябинск, Россия

введениеПовышение эффективности терапии воспалитель-

ных заболеваний органов малого таза является весь-ма актуальной задачей в связи с наблюдаемым в по-следнее десятилетие стабильно-устойчивым ростом инфекций, передаваемых половым путем, характери-зующихся торпидным течением, частыми рецидивами и значительным количеством осложнений [1, 2]. Наи-более часто среди заболеваний нижнего отдела ре-продуктивного тракта регистрируется микст-инфекция (C.albicans+U.urealyticum+M. hominis), где главной составляющей в процентном отношении являются грибы C.albicans [3, 4]. особенности существования и взаимоотношений грибов рода кандида и мико-плазм с другими патогенными и условно-патогенны-ми микроорганизмами отражаются на специфичности клинической картины, влияют на стадийность и дли-тельность заболевания. снижение факторов местной противоинфекционной защиты, изменение реактив-ности организма, регистрируемое при заболеваниях, передающихся половым путём, ведет к длительной персистенции инфекционного агента, хронизации и рецидивированию воспалительного процесса [5, 6, 7]. Поэтому течение и исход заболеваний урогениталь-ного тракта, вызванных микоплазмами, как и любого инфекционного процесса, определяется состоянием факторов местной противоинфекционной защиты ре-продуктивного тракта [8, 9]. Исследования клеточных и гуморальных факторов местного иммунитета в секре-тах репродуктивного тракта женщин свидетельствуют о выраженных нарушениях антимикробной защиты слизистых оболочек при микоплазменной инфекции [6]. Недостаточная эффективность антибактериаль-ной терапии, длительные и неоднократные курсы ле-чения приводят к ещё большему угнетению факторов местного иммунитета [1, 9]. вышеперечисленные об-стоятельства требуют поиска новых методов, норма-лизующих локальный иммунный статус. клинические и экспериментальные исследования, проведённые в последнее десятилетие, свидетельствуют о возмож-ности модуляции иммунных реакций организма при воздействии на него физиотерапевтических агентов и иммуномодулирующих препаратов [3, 4, 5]. в стра-тегическом плане заслуживает внимание изучение ультразвуковых кавитационных воздействий для оцен-ки его влияния на факторы врожденного иммунитета репродуктивного тракта и возможности повышения

эффективности терапевтических мероприятий при ле-чении урогенитальных микст-инфекций [3, 4]. ультра-звуковые кавитационные воздействия низкой частоты, с успехом применяемые на протяжении многих лет для лечения воспалительных заболеваний урогенитально-го тракта, могут выступить в роли средства положи-тельно влияющего на нормализацию локальных им-мунных факторов поскольку, установлено, что данный тип воздействий влияет практически на все составляю-щие патологического процесса: клеточный, гумораль-ный, тканевой и органный, оказывая местное неспец-ифическое воздействие на факторы колонизационной резистентности репродуктивного тракта [3, 4, 5]. Под воздействием низкочастотного ультразвука создаётся переменное звуковое давление, акустические течения, приводящие к макроочистка слизистых оболочек, ми-кромассажное воздействие и кавитация озвучиваемой среды, происходит повышение проницаемости клеточ-ных мембран, улучшение микроциркуляции тканей и снижение активности воспалительного процесса. кро-ме того, воздействие ультразвука сопровождается об-разованием перекисей, действующих бактерицидно. вышеперечисленные обстоятельства делают возмож-ным его применение в комплексной терапии урогени-тальных инфекций [3, 4]. Это подтверждается и рядом публикаций, о включении комплекса физиотерапевти-ческих мероприятий в лечебный процесс, совместно с традиционными (базисными) методами [1, 2, 3, 5, 6, 8]. Немаловажным является и тот факт, что воздействие ультразвуком низкой частоты в комплексе с иммуно-модулирующей терапией позволяет, на сегодняшний день, провести направленную коррекцию не только локомоторных нарушений нейтрофилов- доминирую-щих клеток секретов репродуктивного тракта, и инди-каторов локального воспалительного процесса, но и их секреторных возможностей. в связи с вышеизложен-ными обстоятельствами и с учетом наработок коллек-тива НИИ Иммунологии гБоу вПо челгМА Минздрав-соцразвития под руководством член-корреспондента РАМН И.И. долгушина разработка и изучение ком-плексных неинвазивных методов (ультразвуковая ка-витация и локальная цитокинотерапия), устраняющих дисфункции локальных факторов антимикробной за-щиты представляется авторам актуальной и своевре-менной темой исследования [1, 2]. кроме того, мест-ное лечение с применением ультразвуковой кавитации и цитокинотерапии позволяет добиться клинической



и этиологической излеченности даже в тех случаях, когда предшествующая терапия антибиотиками не была успешной. доказанная активность рекомбинант-ного IL-2 в отношении вирусов герпеса, хламидий и микоплазм с учётом спектра его биологической актив-ности делает возможным его применение в комплексе терапевтических мероприятий при лечении воспали-тельных заболеваний нижнего отдела репродуктивно-го тракта, вызванных уреамикоплазмами тем более, что ранее проведёнными исследованиями доказано, что рекомбинантный IL-2, восстанавливая синтез эн-догенного (собственного) IL-2 активированными сD4+ и сD8+ клетками, приводит к регуляции иммунных ме-ханизмов, стимулирует реализацию иммунного ответа, включает синтез IFN, исключая передозировку, не об-ладая при этом антигенностью. Эффекты комплексно-го воздействия ультразвуковой кавитации и локальной цитокинотерапии обусловлены тем, что струйное оро-шение ультраозвученным раствором рекомбинантного IL-2 позволяет сочетать мелкодисперсное распыление раствора лекарственного вещества с одновременным низкочастотным ультразвуковым воздействием, ко-торое уже само по себе оказывает антисептический (бактерицидный или бактериостатический эффект). вполне возможно, что ультразвуковая кавитация мо-дифицируя конформацию белковых молекул мембран нейтрофилов клеток-эффекторов воспалительной реакции организма человека клетками [8], играющих важнейшую роль в поддержании иммунного гомеоста-за, наиболее активно воспринимающими данный вид воздействий, приводит к изменению метаболических процессов и, как следствие, функциональной актив-ности нейтрофила, а иммуномодулирующий препарат Ронколейкин закрепляет это воздействие. вышепе-речисленные обстоятельства делают проводимое ис-следование актуальным и своевременным, что и опре-делило следующую цель- изучить влияние локальной ультразвуковой кавитационной и цитокинотерапии раствором рекомбинантного IL-2 на состояние антими-кробной защиты цервикального канала у женщин с со-четанной кандидозно-микоплазменной инфекцией.

материалы и методы исследованиядля достижения поставленной цели было прове-

дено краткосрочное, проспективное, простое, рандо-мизированное исследование комплексного влияния ультразвуковой кавитационной терапии и локальной иммуномодулирующей терапии рекомбинантным IL-2 на состояние антимикробной защиты цервикально-го канала у женщин с сочетанной кандидозно-мико-плазменной инфекцией у 120 пациенток в возрасте от 19 до 39 лет, у которых, выявлена методом ПцР с использованием тест-систем «Амплисенс» произ-водства ФгуН «цНИИЭ» Роспотребнадзора (Москва) микоплазменная инфекция, (U.urealyticum+M.hominis в титре ≥кое 104), а наличие грибов рода Candida под-тверждено культуральным методом с посевом на сре-ду сабуро. диагностика урогенитальных микоплазм проводилась согласно медицинской технологии Фс № 2010/007 «Показания и тактика терапии пациен-тов с урогенитальной микоплазменной инфекцией в зависимости от генетической вариабельности гени-тальных микоплазм», рекомендованной Фгу «урНИ-ИдвиИ» г. екатеринбург. Пациентки, участвовавшие в исследовании, дали письменное добровольное ин-формированное согласие в соответствии с требова-ниями хельсинской декларации всемирной Медицин-

ской Ассоциации от 1964 года, дополненной в 1975 г., 1983 г., 1989 г., 2000 г., 2002 г.; основами законода-тельства Российской Федерации «об охране здоровья граждан, правил проведения клинической практики в РФ», (приказ Мз РФ № 266 от 19.07.03; приказ Росз-дравнадзора № 2325-Пр/06 от 17.10.06). Материа-лом для исследования служил секрет цервикального канала, который забирали с помощью стерильной градуированной пипетки. в цервикальной слизи был исследован качественный и количественный состав лейкоцитов, абсолютное и относительное содержа-ние жизнеспособных клеток. При оценке функцио-нальной активности нейтрофилов слизи, изучали их фагоцитарную и лизосомальную активность по мето-ду И.с.Фрейдлин, кислородзависимый метаболизм и функциональный резерв в Нст-тесте был исследован по методикам, разработанным А.Н Маянским в мо-дификации проф. И.И.долгушина. определение со-держания цитокинов (IL-1α, IL-1β, IL-8, TNF-α, IFN-γ), концентрацию IgА, IgМ, IgG в цервикальном секрете проводилось с использованием соответствующих тест-систем для иммуноферментного анализа (ооо «цитокин» санкт-Петербург; ооо «вектор-Бест», Но-восибирск; «Hycult biotechnology», Нидерланды). для исключения сопутствующих ИППП всем женщинам было проведено бактериологического исследования на наличие гонококков и трихомонад согласно мето-дическим рекомендациям Мз РФ «стандартизация медицинской помощи больным гонококковой инфек-цией» (Приказ №176 от 28.02.05), и положения Мз РФ «о мерах по предупреждению распространения заболеваний, передающихся половым путём (Приказ № 291 от 30.07.01). всем пациенткам был проведено количественное определение этих возбудителей с по-мощью тест-системы «Микоплазма-дуо», установ-ленный титр ≥104 кое/мл, считался диагностически значимым. культуральной диагностике предшество-вало бактериоскопическое исследование материала из заднего свода влагалища и цервикального канала. Микроскопии подвергались окрашенные по граму и метиленовым синим мазки. определение грибов рода Candida проходило с использованием среды сабуро и 5% кровяного агара. диагностическим повышенным титром грибов рода Candida была концентрация 103 кое/мл и выше.

в качестве источника кавитационных ультразвуко-вых кавитационных воздействий низкой интенсивно-сти был использован аппарат с частотой акустических колебаний на момент проведения терапевтических мероприятий 29 кгц, амплитуда колебаний 25 мкм. курс лечения составил 10 ежедневных процедур длительностью 10 минут. сеансы проводились в ам-булаторных условиях, в специально оборудованном кабинете. Положение больной при проведении кавита-ционной терапии терапии – лёжа в гинекологическом кресле или на кушетке, на спине, ноги были согнуты в тазобедренных суставах и разведены. Процедура ультразвуковых орошений ультраозвученным раство-ром рекомбинантного IL-2 проводилась при помощи специальной разовой насадки. Полученные результа-ты были подвергнуты статистической обработке с ис-пользованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows 6.0» с вычислением средней арифметиче-ской и её стандартной ошибки. о достоверности раз-личий средних величин судили с помощью непараме-трического критерия Манна-уитни. статистические



процедуры, используемые для анализа качественных признаков, включали построение таблиц сопряженно-сти с вычислением одностороннего точного критерия Фишера. Различия считали значимыми при р≤0,05.

в зависимости от метода (с применением или без применения ультразвуковой кавитации) 120 женщин с воспалительными заболеваниями нижнего отдела репродуктивного тракта, ассоциированных с гени-тальными микоплазмами (U.urealyticum+M. hominis) и грибами рода Candida, были разделены, по прин-ципу адаптивной рандомизации, на группы, сопо-ставимые по возрасту (средний возраст 27,00±2,55 лет), отсутствию соматической патологии, клини-ческим проявлениям. группу «Базис» составили 60 женщин, которым проводилась этиотропная тера-пия, включающая приём джозамицина по 500 мг 2 раза в сутки, дифлюкан по 150 мг однократно; группа «Базис+комплекс ультразвуковая кавитация и реком-бинантный IL-2» представлена 60 пациентками, кото-рым наряду с базисными методами были предложены орошения шейки матки ультраозвученным раствором препарата рекомбинантного IL-2 по 500 тыс. ед раз-веденного в 100.0 мл 0,9% физиологического раство-ра. шейка матки как точка приложения ультразвуковой кавитации выбрана с учётом того, что именно она, по мнению абсолютного большинства авторов является местом наибольшей иммунологической активности и наиболее частой локализации возбудителей воспа-лительных заболеваний урогенитального тракта [1, 2, 3, 4]. воздействие производилось согласно методи-ческим рекомендациям производителя аппарата уль-тразвуковой кавитационной терапии, генерирующе-го низкочастотное излучение после анализа, данных лабораторных исследований, купирования явлений интоксикации и исключения процессов в придатках матки, требующих оперативных вмешательств. группа сравнения представлена 50 женщинами, отобранны-ми при профилактических осмотрах в возрасте от 17 до 35 лет, не имевшими в анамнезе декомпенсирован-ных системных заболеваний, вИч инфекции, ИППП. в качестве материала для исследования был выбран цервикальный секрет, забор которого для проведения иммунологических исследований осуществлялся до лечения и через 4 недели после его окончания. кон-троль элиминации возбудителя проводился методом ПцР через 4 недели и через 8 недель после заверше-ния лечения.

результаты и их обсуждениесбор клинико-анамнестических данных показал,

что пациенток, с воспалительными заболеваниями нижнего отдела репродуктивного тракта, вызванными уреамикоплазмами и грибами рода Candida, беспоко-или боли внизу живота (у 34%), зуд половых органов умеренной интенсивности отмечали 98% женщин, рези при мочеиспускании были у 79% инфицирован-ных. Патологические выделения были у 100% инфи-цированных микоплазмами женщин, количество их было умеренным, по характеру выделялись гнойные, мутные и слизистые выделения. После окончания те-рапии с использованием ультразвуковой кавитаци-онной и цитокинотерапии жалобы предъявляли лишь 2,8% пациенток по сравнению с группой, получавших базисное лечение, различные жалобы на момент за-вершения лечения оставались у 12,7%.

в группе больных, в комплекс мероприятий кото-рым было включёно орошение воспалительного оча-

га ультраозвученным раствором препарата Ронко-лейкин®, клиническое выздоровление и эрадикация микоплазм наступила в 99,15 % случаев, тогда как у пациенток, пролеченных по базисной схеме клини-ческое выздоровление наступило в 91,23 % случаев. По нашим предположениям это связано с тем, что по мере освобождения организма от патогена оста-ётся больше возможностей для активации системы местного иммунитета репродуктивного тракта [2, 6]. Полученные результаты позволяют рассматривать терапию низкочастотной ультразвуковой кавитацией и локальную иммунотерапию препаратом рекомби-нантного IL-2 по 500 тыс. ед разведенного в 100.0 мл 0,9% физиологического раствора в качестве метода повышения неспецифической резистентности репро-дуктивного тракта.

для оценки иммунологической эффективности применения ультраозвученного раствора препарата рекомбинантного IL-2 по 500 тыс. ед разведенного в 100.0 мл 0,9% физиологического раствора в ком-плексной терапии генитальных микоплазмозов со-четанных с кандидозной инфекцией нижнего отде-ла репродуктивного тракта сравнивали показатели факторов врождённого иммунитета цервикального секрета у больных, получавших терапию с использо-ванием ультразвуковых воздействий и леченых по ба-зисной схеме (табл.1). до начала терапии у женщин с микоплазменной инфекцией отмечена дисфункция клеточных факторов местной противоинфекционной защиты, выраженная в увеличении количества лей-коцитов в цервикальном секрете, повышении % жиз-неспособных нейтрофилов, усилении лизосомальной активности, кислородозависимого метаболизма по Нст-тесту, снижении функционального резерва, ак-тивности и интенсивности фагоцитоза нейтрофиль-ных гранулоцитов слизи. выявленный дисбаланс в со-стоянии клеточных факторов местной антимикробной защиты может служить основанием для включения в комплексную терапию микоплазменной инфекции нижнего отдела репродуктивного тракта локальной ультразвуковой кавитации с учётом параметров воз-действия, предложенных производителем аппарата.

При включении в схему лечения ультразвуковых кавитационных воздействий на шейку матки ультра-озвученным раствором рекомбинантного IL-2 по 500 тыс. ед разведенного в 100.0 мл 0,9% физиологиче-ского раствора нами было выявлено снижение числа лейкоцитов с 11,61±0,59х109 до 6,38±0,3х109, коли-чества жизнеспособных нейтрофилов с 7,61±0,50% до 3,92±0,20%. После окончания лечения с использова-нием ультразвука низкой частоты выявлено снижение лизосомальной активности нейтрофилов в цервикаль-ном секрете по отношению к показателям до нача-ла терапии с 66,10±2,39% до 18,67±1,30%. учитывая преобладание в цервикальной слизи нейтрофилов, обеспечивающих микробоцидные свойства секре-та, нами была изучена их бактерицидная функция по Нст-тесту. в группе «Базис» уровень спонтанной Нст-редуцирующей активности составил 34,72±1,33%, что оказалось на 17% выше показателя здоровых жен-щин – 28,72±1,40%.

у пациенток, получавших терапию с примене-нием ультразвука низкой интенсивности и раство-ром препарата рекомбинантного IL-2 по 500 тыс. ед разведенного в 100.0 мл 0,9% физиологическо-го раствора отмечалась нормализация спонтанной



Нст-редуцирующей активности нейтрофилов цер-викального секрета 29,72±1,40% на момент оконча-ния лечения. Применение локальных ультразвуковых кавитационных воздействий в комплексе с цитоки-нотерапией способствовало восстановлению актив-ности и интенсивности фагоцитоза нейтрофилов, вос-становлению лизосомальной активности фагоцитов цервикального секрета. После завершения терапии, в группе «Базис+комплекс ультразвуковая кавитация и рекомбинантный IL-2», активность фагоцитоза со-ставила 52,21±1,74% и достоверно не отличалась от показателей в группе здоровых женщин – 53,44±1,7%, аналогичная позитивная динамика была выявлена при изучении активности и интенсивности лизосом нейтрофилов шеечного секрета. у пациенток с гени-тальной микоплазменной инфекцией нижнего отдела репродуктивного тракта, пролеченных по базисной методике, отмечено нарастание локальных иммуно-логических расстройств к моменту проведения кон-трольного исследования (табл.1)

гуморальные факторы местной противоинфекци-онной защиты были оценены по содержанию в секрете IL-1α, IL-8, TNF-α, IFN-γ, концентрации IgА, IgМ, IgG. выявленная нами недостаточность IL-1α, TNF-α игра-ющих важнейшую роль в реализации воспалительного ответа, в шеечном секрете инфицированных женщин может быть причиной выявленного нами снижения функциональной активности нейтрофилов цервикаль-ного секрета у инфицированных женщин. в процессе комплексной ультразвуковой терапии изучаемые по-казатели восстанавливались в полном объёме. Повы-шенная до начала лечения концентрация IL -8 после завершения лечения снизилась как в группе «Базис»,

так и в группе «Базис+комплекс ультразвуковая ка-витация и рекомбинантный IL-2», однако в послед-ней процесс был более выраженным, что, по наше-му мнению, могло бы быть связано с нормализацией количества нейтрофилов в очаге воспаления, как раз повлиявшей на снижение продукции IL-8. сниженное до начала терапевтических мероприятий содержание IFN-γ после локальной ультразвуковой и цитокиноте-рапии раствором препарата Ронколейкин достоверно повышалось до 0,30±0,02 пг/мл.

Изучение иммуноглобулинов в цервикальном се-крете инфицированных женщин показало, достовер-ное повышение содержания IgА, наблюдаемое нами до начала лечения могло быть как следствием наруше-ния проницаемости слизистой оболочки шейки матки, так и активной продукцией антител в ответ на анти-геннную стимуляцию лимфоидных структур под влия-нием инфекционного агента, усиливающуюся при вос-палительном процессе. После комплексной терапии с использованием ультразвуковой кавитации этот по-казатель нормализовался. уровень Ig G в цервикаль-ной слизи, повышенный до начала лечения нормали-зовался после терапии с применением ультразвука низкой частоты и составил 3,03±0,10 г/л. достоверных различий по содержанию Ig M в цервикальном секре-те женщин до и после лечения во всех сравниваемых группах не выявлено (табл. 2).

выводы 1. включение низкочастотных ультразвуковых кавита-

ционных воздействий в комплексе с цитокинотера-пией в схему лечения женщин с воспалительными заболеваниями нижнего отдела репродуктивного тракта, вызванными уреамикоплазмами и грибами

таблица 1. Состояние клеточных факторов цервикального секрета у женщин с сочетанной кандидозно-микоплазменной инфекцией нижнего отдела репродуктивного тракта при различных способах терапии (М±m).

Показатели Здоровые n=50 Базис n=60 «Базис+комплекс ультразвуковая кавитация и рекомбинантный IL-2» n=60

до лечения После лечения


лейкоциты, x109 /л 6,33±0,29 11,55±0,59* 9,23±0,27 11,61±0,59* 6,38±0,30***

лейкоциты жизнеспособные, (абс.) x109

3,99±0,28 7,41±0,34* 5,9±0,17 7,61 ± 0,50* 3,92±0,2***

лейкоциты жизнеспособные,% 59,44±2,79 62,4±1,55* 60,1±2,2 63,52±1,70* 58,1±2,6***

лизосомальная активность нейтрофилов, %

18,24±1,4 66,0±2,3* 30,6±1,12** 66,10±2,39* 18,67±1,30**

лизосомальная активность нейтрофилов, у.е.

29,4±2,56 155,5±22,0* 45,4±2,12** 145,5±22,0* 37,4±2,50***

Активность фагоцитоза нейтрофилов, %

53,44±1,7 37,9±1,71* 47,12±1,74 39,9±1,71* 52,21±1,74***

Интенсивность фагоцитоза нейтрофилов

2,25±0,16 1,57±0,03* 1,99±0,74 1,50±0,08* 2,29±1,12***

Нст-тест спонтанный, % 28,72±1,40 49,33±2,0* 34,72±1,33** 49,7±2,0* 29,72±1,40***

Нст-тест спонтанный, у.е. 0,33±0,02 0,75±0,04* 0,37±0,02** 0,77±0,04* 0,35±0,02***

Нст-тест индуцированный, % 52,52±1,9 62,8±2,0* 54,22±1,90 63,8±2,0* 53,52±1,90***

Нст-тест индуцированный, у.е. 0,69±0,03 1,07±0,05* 0,75±0,04** 1,09±0,05* 0,71±0,03***

ФРН 2,10±0,16 1,39±0,10* 1,41±0,16 1,42±0,10* 2,17±0,16***

Примечание: здесь и в табл. 2: сравнения между группами проведены по критерию Мана-уитни; *р<0,05 по отношению к показателям в группе здоровых **р<0,05 по отношению к показателям до лечения, ***р<0,05 по отношению к показателям группы «Базис+комплекс ультразвуковая ка-витация и рекомбинантный IL-2» после лечения по отношению к группе «Базис»



таблица 2. Состояние гуморальных факторов цервикального секрета у женщин с микоплазменной инфекцией нижнего отдела репродуктивного тракта при различных способах терапии (М±m).

Показатели Здоровые n=50 Базис n=60 «Базис+комплекс ультразвуковая кавитация и рекомбинантный IL-2» n=60



Ig А, г/л 0,67 ± 0,08 1,99 ±0,2* 0,91±0,03** 1,81 ±0,2* 0,65 ±0,06***

Ig M, г/л 0,24 ± 0,03 0,23 ± 0,15 0,25 ± 0,02 0,30±0,2* 0,32 ± 0,01**

Ig G, г/л 3,28 ± 0,3 5,40 ±0,78* 3,7 ± 0,2** 4,86±0,8* 3,03 ± 0,1***

IL-8, пг/мл 0,43±0,11 11,4±3,4* 5,44±0,1** 12,5±3,4* 4,47±0,11***

IFN-γ, пг/мл 0,03±0,003 0,012±0,001* 0,02±0,003** 0,01±0,001* 0,03±0,002***

IL-1α, пг/мл 3,31±0,21 0,17±0,03* 2,81±0,22** 0,2±0,05* 3,52±0,21***

TNF-α, пг/мл 19,22±1,53 1,43±0,41* 7,12±1,54** 1,4±0,51* 17,2±1,5***

Примечание: здесь и в табл. 1: сравнения между группами проведены по критерию Мана-уитни; *р<0,05 по отношению к показателям в группе здоровых**р<0,05 по отношению к показателям до лечения, ***р<0,05 по отношению к показателям группы «Базис+комплекс ультразвуковая кави-тация и рекомбинантный IL-2» после лечения по отношению к группе «Базис».

рода Candida способствует исчезновению большего числа клинических проявлений.

2. Применение рекомбинантного IL-2 с целью локаль-ной иммунокоррекции при лечении генитального микоплазмоза, оказывает нормализующее действие на клеточные факторы местной противоинфекцион-

ной защиты цервикального секрета. Это выражает-ся в снижении общего числа нейтрофилов, лизосо-мальной активности, нормализации их спонтанной и индуцированной Нст-редуцирующей активности, функционального резерва нейтрофилов, повышении активности и интенсивности фагоцитоза этих клеток.

сПисок литератУры:1. Прилепская, в.Н. к вопросу о роли микоплазм в урогенитальной патологии / в.Н. Прилепская, в.И. кисина, е.в. соколовский и др. // гинеколо-

гия. – 2007. –т. 9, № 1. – с. 31–38.2. гизингер, о.А. Факторы местного иммунитета репродуктивной системы у женщин с хламидийной инфекцией / о.А. гизингер, И.И. долгушин,

о.И. летяева // журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. – 2005. – № 4. – с. 65–69.3. гизингер, о.А. влияние индукторов эндогенных интерферонов на антимикробную резистентность при микоплазменной инфекции гениталь-

ного тракта у женщин/ о.А. гизингер, о.И.летяева, о.Р.зиганшин, т.А.зиганшина, И.в.семенова// Материалы IV междисциплинарной науч-но-практической конференции «современные методы диагностики, лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путём».-казань.-2010.с. 42-50

4. гурбатов, с.Н. Использование низкочастотных акустических волн для линейной и нелинейной диагностики медико-биологических сред / с.Н. гурбатов, И.Ю. демин, Н.в. Прончатов-Рубцов// труды 4-й научной конференции по радиофизике. – Нгту, 2004., с. 45–67

5. корнеев, Ю.А. Медицинская и биологическая физика / Ю.А. корнеев, А.П. коршунов, в.И. Погадаев. – М.: Мед. кн.; Н. Новгород: Изд-во НгМА, 2001. – 250 с.

6. стругацкий, в.М. Физические факторы в акушерстве и гинекологии / в.М. стругацкий. – М., 2001. – 206 с.7. Фрейдлин, И.с. Регуляторные функции провоспалительных цитокинов и острофазных белков / И.с. Фрейдлин, П.г. Назаров / вестн. РАМН. –

1999. – № 5. – с. 28-32.8. Povlsen, K. Relationship of Ureaplasma urealyticum biovar 2 to nongonococcal urethritis / K. Povlsen, E. Bjmelius, P. Lidbrink et al. // Eur. J. Clin.

Microbiol. Infect. Dis. – 2002. – Vol. 21, N 2. – P. 97–101.9. Pereyre, S. Life on arginine for Mycoplasma hominis: clues from its minimal genome and comparison with other human urogenital mycoplasmas /

S. Pereyre, P. Sirand-Pugnet, L. Beven et al. // PLoS Genet. – 2009. – Vol. 5, N 10. – P. e1000677.

реЗЮмеПроведено клинико-иммунологическое исследование 90 женщин репродуктивного возраста с микоплазмен-

ной инфекцией нижнего отдела урогенитального тракта. выявленный дисбаланс в системе врожденного иммуни-тета, выраженный в дисфункциях нейтрофильных гранулоцитов был успешно скорректирован с помощью ультра-звуковых кавитационных воздействий.

ключевые слова: микоплазменная инфекция, урогенитальный тракт, мукозальный иммунитет, ультразвуко-вые воздействия низкой интенсивности.

ABSTRACTThe clinical immunological study of 90 women in reproductive age with mycoplasmal infection of the lower urogenital

tract was spent. Low-frequency ultrasonic cavitations and Roncoleukin medication successfully corrected the revealed disbalance in system of immunity. Local treatment by Low-frequency ultrasonic cavitations and Roncoleukin normalizes concentration of neutrophil defensins in cervical secretion as well as the number and function of neutrophils.

Keywords: mycoplasmal infection, urogenital tract, mucosal immunity, Low-frequency ultrasonic cavitations, Roncoleukin.

контакты:Гизингер оксана анатольевна. E-mail: [email protected]

вестник восстановительной медицины № 5•2012

медицина антистарения и активное долголетие 51

введениеожирение, в том числе возрастное ожирение, рас-

пространено повсеместно и частота его в развитых странах нарастает. в сшА ожирением страдает до 30% населения; в странах европейского региона еже-годно более миллиона человек умирает от болезней, связанных с избыточной массой тела [1, 2]; в России доля больных ожирением среди пациентов, обратив-шихся за медицинской помощью, составляет порядка 20% [3]. в большинстве случаев исследуют связь ожи-рения с небольшим количеством функций, между тем, несомненно, ожирение носит системный характер и влияет на многие физиологические пара метры. кро-ме того, функции организма сами находятся в тесной связи друг с другом, что является требованием для сохранения целостности организма и согласованного реагирования при адаптационных реакциях на внеш-ние влияния.

целью настоящего исследования было одновре-менное изучение ряда функций организма женщин при развити ожирения и выявление корреляционно связанных групп функций для выяснения основных механизмов его развития.

материалы и методы исследованияПод наблюдением находились 102 женщины, от 25

до 71 года, обратившиеся в 2009–2011 гг. в Медицин-ский центр снижения веса г. Москвы по поводу ожи-рения. Масса тела пациентов находилась в пределах от 53 до 167 кг. все они были оповещены и дали со-гласие на участие в расширенном обследовании.

обследование включало, кроме обычного кли-нического осмотра и опроса, изучение показателей физиологических функций и биохимических показа-телей. Использовали методы антропометрии, Экг, спирографии, биоимпеданса, биофизических иссле-дований на основе аппарата АМП-2 и комплекс био-химических исследований.

данные подвергали корреляционному анализу с вычислением коэффициента корреляции (r) функ-ций, как с весом тела, так и между собой.

результаты исследованияБыло обнаружено 46 значимых корреляций

(p<0,05) функций с весом тела, показанных в табли-це 1. Из них: показателей с очень высокой корреля-цией (r>0,8) не обнаружилось; высокая корреляция

(0,8>r>0,6) обнаруживалась только для корреляции веса с выделением со

2; средние корреляции (0,6>

r>0,4) обнаруживались для веса и 7 показателей: ле-гочная вентиляция, максимальный воздушный поток, жизненная ёмкость лёгких, гемоглобин, эритроциты, триглицериды крови, амилаза; для остальных 50 по-казателей, хотя их корреляции с весом и были стати-стически значимы, но степень корреляции была низка (0,4>r>0,18). с возрастом вес тела обнаруживал низ-кую, хотя и достоверную, корреляцию

(r =0, 22, P<0,05).для показателей с высокой и средней корреляци-

ей рассчитывали множественные корреляции между собой (таблица 2).

очень высокие корреляции параметров (r>0,8) были обнаружены только для корреляции эритроци-тов с гемоглобином, что естественно.

высокие корреляции параметров (0,8>r>0,6) об-наруживались для корреляции выделения со

2 с ле-

гочной вентиляцией. средние значения корреляции (0,6>r>0,4): обнаруживались для корреляции мак-симального воздушного потока с выделением со

2 и

гемоглобином; выделение со2 коррелировало с со-

держанием эритроцитов крови; возраст коррелиро-вал с триглицеридами крови; а триглицериды крови – с амилазой.

обсуждениесравнение корреляционной и физиологической

значимости параметров показывает, что они группи-руются в 3 независимых связанных внутри группы:1. Показатели повышенной функции легких и переноса

кислорода: выделение со2 – легочная вентиляция –

максимальный воздушный поток – содержание эри-троцитов и гемоглобина.

2. Показатели, связанные с возрастными изменениями липидного обмена: возраст – триглицериды крови.

3. Показатели, связанные с алиментарными функция-ми: амилаза – содержание триглицеридов.Интересно, что возраст слабо коррелирует с ожире-

нием, хотя и выражено коррелирует с триглицеридами крови.

таким образом, возраст и возрастные изменения липидного обмена, хотя и предрасполагают к ожире-нию, но это предрасположение выражено корреляци-онно слабо и не носит обязательный характер.

МЕДИЦИНА АНТИСТАРЕНИЯ И АКТИВНОЕ ДОЛГОЛЕТИЕ

СИСТЕМНЫЕ ЭФФЕКТЫ ВОЗРАСТНОГО ОЖИРЕНИЯ У ЖЕНЩИН

УДК 612-017.1

1крутько в.н.: генеральный директор, д.т.н., к.б.н., профессор; 2Гаврилов м.а.: старший научный сотрудник, к.м.н.; 2донцов в.и.: заведующий лабораторией, д.м.н.; 1Национальный геронтологический центр, г. Москва, Россия2ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет», г. Москва, Россия


медицина антистарения и активное долголетие52

таблица 1. Корреляции физиологических показателей с весом тела.

№ Физиологические показатели коэффициент корреляции (r)

очень высокая корреляция (r > 0,8) Нет

высокая корреляция (0,8 > r > 0,6)

1 выделение со2 (мл/мин)* 0,643

средняя корреляция (0,6 > r > 0,4)

2 Максимальный воздушный поток (л/мин)* 0,498

3 жизненная ёмкость лёгких (см куб.)* 0,477

4 гемоглобин (г/л)* 0,467

5 триглицериды крови (ммоль/л)* 0,445

6 Эритроциты (х 1012/л)* 0,421

7 легочная вентиляция (л/мин)* 0,410

8 Амилаза (г/л * час)* 0,402

Низкая корреляция (0,4 > r)

9 холестерин общий (ммоль/л)* 0,387

10 Ад систолическое (мм рт ст)* 0,380

11 Мочевина крови (ммоль/л)* 0,359

12 чд* 0,326

13 время кровообращения большого круга (сек) * -0,332

14 сопротивление малого круга кровообращения (дин/см*сек)* 0,322

15 Бэта-липопротеиды (ммоль/л)* 0,321

16 липопротеиды низкой плотности (ммоль/л)* 0,321

17 время кровообращения малого круга (сек)* 0,284

18 тромбоциты (тыс)* -0,282

19 глюкоза крови (ммоль/л)* 0,269

20 скорость продукции со2 (мл/мин)* -0,267

21 объём циркулирующей крови (мл/кг)* 0,251

32 Ад диастолическое (мм рт ст)* 0,247

23 Билирубин общий (мкмоль/л)* 0,245

24 Билирубин непрямой* 0,245

25 AST (е/л)* 0,244

26 липопротеиды очень низкой плотности (ммоль/л)** 0,239

27 AST (ммоль/л)** 0,238

28 концентрация Н2 желудочного сока** 0,225

29 центральное венозное давление (мм вод ст)** -0,234

30 лимфоциты (%)** -0,229

31 гематокрит (%)** 0,228

32 Потребление о2/100 г. головного мозга (мл)** -0,228

33 калий крови (ммоль/л)** -0,223

34 возраст** 0,221

35 Нейтрофилы сег.-ядерн (%)** 0,219

36 Интервал PQ (cек)** 0,209

37 дыхательный коэффициент** 0,210

38 Билирубин прямой (мкмоль/л)** 0,205

39 внеклеточная вода (%)** -0,197

40 Потребление о2 на кг (мл/мин/кг)** 0,196

41 Начало свёртывания крови (мин)** 0,193

42 сердечный выброс (мл)** -0,192

43 кровоток миокарда (мл/мин)** -0,191

44 Молочная к-та крови (ммоль/л)** 0,190

45 Интервал QT (cек)** 0,190

46 Потребление о2 (мл/мин)** 0,184

* P<0,01 ** P<0,05


медицина антистарения и активное долголетие 53

Повышение амилазы и триглицеридов, видимо, зависит от характера пищевых предпочтений, что со-гласуется с данными опроса и пищевого дневника, и физиологической связи углеводного и жирового об-мена.

значимость 2-й и 3-й групп для ожирения достаточ-но ясна. Наиболее частые нарушения липидного обме-на для пациентов с избыточной массой тела и ожирени-ем – это снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности и повышение уровня триглицери-дов. Многочисленные исследования показывают, что даже умеренное снижение массы тела (5–10%) путем ограничения калорийности пищи и повышения физи-ческой нагрузки сопровождается снижением уровня триглицеридов и повышением уровня холестерина ли-попротеидов высокой плотности [4, 5, 6]. улучшение липидного и углеводного обмена снижает степень ри-ска сахарного диабета, атеросклероза, сердечно-сосу-дистых заболеваний, улучшает качество и увеличивает продолжительность жизни [1, 2]

в то же время, четкие связи повышения веса и по-казателей повышения функции легких остаются мало понятными и требуют специального исследования. в большинстве случаев в связи с повышением мас-сы тела и ожирением отмечается снижение функции легких; что, как правило, происходит на фоне сопут-ствующих заболеваний, таких как астма, сахарный диабет, сердечнососудистые заболевания [7, 8, 9]; в то же время, повышение массы тела повышает на-грузку и на органы дыхания.

другой возможной причиной повышения легочной функции в нашем исследовании является нарушение экологии в мегаполисе, отражающиеся на атмосфе-ре, содержании кислорода и углекислоты, а также

многих токсических примесях, влияние которых на метаболизм является весьма вероятным. токсиче-ское влияние подтверждается статистически зна-чимой (P>0,01) корреляционной связью повышения билирубина крови с легочной вентиляцией (r=0,374), выделением со2 (r=0,287), гемоглобином (r=0,242) и эритроцитами крови (r=0,188, P>0,05), что характе-ризует вовлеченность печени, а также вовлеченность в процесс почек – корреляция уровней общего били-рубина и креатинина крови (r=0,347, P>0,01).

обращает внимание, что данный тип ожирения оказывается гораздо более значимым, чем возраст-ной, алиментарный и связанный с нарушениями ли-пидного обмена.

ЗаключениеИсследование множественных корреляций фи-

зиологических параметров с весом показывает сис-темный характер ожирения, затрагивающего более 50 различных физиологических функций. Эти изме-нения группируются в 3 корреляционно и физиоло-гически связанных группы: 1– группа показателей, связанных с повышением показателей внешнего ды-хания и кислородного обмена; 2 – связанных с воз-растом и триглицеридами крови; 3 – связанных с али-ментарными нарушениями.

возраст и изменения липидного обмена, хотя и предрасполагают к ожирению, но не носят обязатель-ный характер.

особый интерес представляют обнаруженные вы-раженные связи повышения веса и показателей по-вышения функции легких, которые могут быть связа-ны с экологическими ухудшениями состава воздуха в мегаполисе и токсическими влияниями на обмен веществ.

таблица 2. Множественные корреляции для показателей с высокой и средней корреляцией.

№ тест 1 2 3 4 5 6 7 8

1 гемоглобин (г/л)

2 Эритроциты (х1012/л) 0,92*

3 Амилаза (г/л*час) 0,36* 0,31*

4 жизненная ёмкость лёгких (см куб) 0,12 0,09 -0,06

5 легочная вентиляция (л/мин) 0,39* 0,30* 0,20* 0,25*

6 Максимальный воздушный поток (л/мин) 0,46* 0,39* 0,36* 0,25* 0,12

7 триглицериды крови (ммоль/л) 0,28* 0,21** 0,41* -0,15 0,37* 0,11

8 выделение со2 (мл/мин) 0,57* 0,52* 0,36* 0,31* 0,75* 0,43* 0,24*

9 возраст (календарных лет) 0,17 0,23** 0,38* 0,01 0,19 0,19 0,43* 0,08

* P<0,01 ** P<0,05

сПисок литератУры:1. европейская хартия по борьбе с ожирением. европейская министерская конферениция по борьбе с ожирением 803. стамбул, Ноябрь, 2006,

http://euro.who.int/Document/E89567r.pdf2. Obesity and overweight What are overweight and obesity? WHO Fact sheet N*311 September 2006. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/

en/index.html3. дробижев. Н.Ю. ожирение среди больных, обратившихся за медицинской помощью//ожирение и метаболизм. – 2009.– т.19, № 3. – с. 35–40. 4. гинсбург М.М., крюков Н.И. ожирение: влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение. М.: Медпрактика. – 2002. –

128 с.5. Brixner D., Ghate S., McAdman-Marx C, et.al. Association between cardiometabolic risk (actors and body mass index based on diagnosis and treatment

codes in an electronic medical record database //JMPC.– 2008.– Vol.14, № 8. – P.756–767.6. Datillo A., Kris-Etherton P. Effects ol weight reduction on blood lipids and lipoproteins: a meta-analysis// Am. J. Clin. Nutr.– 1992. – № 56. – P. 320–328.7. Chow J.S., Leung A.S., Li W.W., et.al. Airway inflammatory and spirometric measurements in obese children //Hong Kong Med. J.– 2009.– Vol.15,– №5.–

Р. 346–352.8. Li A.M, Chan D., Wong E., et.al. The effects of obesity on pulmonary function//Arch. Dis. Child.– 2003.– Vol.4, № 88.– P.361-363.9. Prado D.M., Silva A.G., Trombetta I.C., et.al. Weight loss associated with exercise training restores ventilatory efficiency in obese children//Int. J. Sports

Med. – 2009.– Vol.30, № 11. – P. 821–826.


медицина антистарения и активное долголетие54

реЗЮмеПод наблюдением находились 102 женщины в возрасте от 25 до 71 года. обследование включало, кроме обыч-

ного клинического осмотра и опроса, изучение показателей физиологических функций и биохимических показа-телей. Исследование множественных корреляций физиологических параметров с весом показывает системный характер ожирения, затрагивающего более 50 различных физиологических функций. Эти изменения группиру-ются в 3 корреляционно и физиологически связанных группы: 1 – группа показателей, связанных с повышени-ем показателей внешнего дыхания и кислородного обмена; 2 – связанных с возрастом и триглицеридами крови; 3 – связанных с алиментарными нарушениями. возраст и изменения липидного обмена, хотя и предрасполагают к ожирению, но не носят обязательный характер. особый интерес представляет обнаруженная прямая связь меж-ду повышением веса и повышением функции легких. Это явление может быть объяснено влиянием загрязнений воздуха в мегаполисе на обмен веществ.

ключевые слова: медицина антистарения, активное долголетие, ожирение, системный анализ, корреляцион-ный анализ, возрастные изменения.

ABSTRACTMonitoring included 102 women from 25 to 71 years old. The survey included, besides the usual clinical examination

and interview, the study of indicators of physiological functions and biochemical parameters. Study of the correlation of physiological parameters with weight indicates systemic obesity, affecting more than 50 different physiological functions. These changes are grouped into three correlation and physiologically related groups: 1 – group of indicators associated with higher rates of respiratory and oxygen exchange, 2 – related to age and blood triglycerides, 3 – related to alimentary disorders. Age and changes of lipid metabolism, although predisposed to obesity, but not mandatory. Of particular interest is the observed direct relationship between increased weight and increased lung function. This phenomenon can be explained by the effect of megalopolis air pollutions on the metabolism.

Keywords: anti-aging medicine, active longevity, obesity, systems analysis, correlation analysis, age-related changes.

контакты:крутько вячеслав николаевич. E-mail: [email protected]Гаврилов михаил алексеевич. E-mail: [email protected]донцов виталий иванович. E-mail: [email protected]


диссертационная орбита 55

введениеПатология суставов по праву считается болезнью

нашего века или болезнью цивилизации, и ее частота не имеет тенденции к снижению [3, 5, 6]. одним из наиболее эффективных методов лечения заболева-ний суставов является эндопротезирование, которое по праву относится к числу самых значимых дости-жений медицины хх века [8]. Никакой другой метод не позволяет столь эффективно и в короткий срок существенно ослабить болевой синдром, восстано-вить подвижность в суставе и опороспособность ко-нечности, вернуть возможность самообслуживания, поднять жизненный и психологический тонус [1, 2, 7].

Активное внедрение операций тотального эн-допротезирования крупных суставов ноги (тЭсНк) в хирургическую практику поставило перед врачами смежных специальностей – анестезиологами, реани-матологами, врачами лФк, физиотерапевтами целый ряд вопросов, связанных с ведением этих пациентов. Реабилитационная составляющая является важней-шим моментом в комплексном лечении пациентов после операций тЭсНк и только своевременно нача-тая и настойчиво проводимая восстановительная те-рапия позволяет закрепить результаты проведенной операции, которая является лишь этапом длительно-го процесса лечения.

совершенствование хирургических и анестезио-логических пособий, а именно сокращение продол-жительности операции, минимилизация кровопоте-ри, а также использование эпидуральной аналгезии с постоянной инфузией норопина диктует необходи-мость разработки и совершенствования реабилита-

ционных программ ведения эндопротезированных больных в послеоперационном периоде. в первую очередь основной задачей медицинской реабилита-ции в раннем послеоперационном периоде является вертикализация пациента, с целью восстановления функции ходьбы, что позволяет решить важнейшую задачу восстановительной медицины – улучшение мобильности пациента и тем самым повышение каче-ства его жизни.

материалы и методыНами было обследовано 87 пациентов, 47 из ко-

торых перенесли операцию тотального эндопро-тезирования тазобедренного сустава (тЭтс) и 40 больных операцию тотального эндопротезирования коленного сустава (тЭкс), все пациенты имели 3 стадию выраженности артроза. Пациенты были раз-делены на две группы: группа стандартного восста-новительного лечения (свл), включала 41 пациен-та и группа быстрого восстановительного лечения (Бвл) состояла из 46 больных. сравниваемые груп-пы были сопоставимы по полу, возрасту, основным антропометрическим показателям (таблица 1), сте-пени выраженности артроза на контралатеральной стороне (Рисунок 1) и генезу артроза оперирован-ного сустава (Рисунок 2).

со всеми пациентами мы проводили два груп-повых занятия – инструктажа (в день поступления и в день выписки из стационара). На методическом тренинге пациентам подробно предоставлялась ин-формация об особенностях оперативного вмешатель-ства и послеоперационной аналгезии, важности воз-можно более ранней активизации и риска развития

ДИССЕРТАЦИОННАЯ ОРБИТА

АНАЛИЗ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ НА ПРОВЕДЕНИЕ РАННЕЙ ХОДЬБЫ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ СУСТАВОВ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

УДК 616.72

конева е.с.: заведующая отделением лФк центра восстановительной медицины и реабилитации, к.м.н. ФГБУ «Лечебно – реабилитационный центр» Минздравсоцразвития России, г. Москва, Россия

таблица 1. Антропометрические показатели в сравнительном аспекте по группам сравнения

Показатели Группа Бвл Группа свл

возраст 55,04+12,38 лет Мин 20 летМакс 76 лет

57,74+12,64 лет Мин 23 летМакс 78 лет

Пол жен 22Муж 24

47,8%52,2%

жен 31Муж 10

75,6%24,4%

Масса тела 85,33+15,25 кг Мин 48 кгМАкс 120 кг

84,95+16,77 кг МИН 55 кгМАкс 135 кг

Рост 170,5+9,59 см МИН 150 смМАкс 188 см

165,24+8,47 см МИН 150 смМАкс 183 см

ИМт 29,26+4,39 31,79+9,28


диссертационная орбита56

осложнений, в случае ее отсроченности, об особен-ностях передвижения и реализации элементарных ги-гиенических навыков в послеоперационном периоде, подбиралась высота костылей и обучение правиль-ной ходьбе на них с дозированной нагрузкой на по-раженную нижнюю конечность, а так же раздавались разработанные нами методические рекомендации.

со всеми пациентам непосредственно в день операции проводились процедуры лФк. в группе свл пациенты выполняли дыхательную гимнасти-ку и комплекс упражнений с дистальными отдела-

ми конечностей, обучение ходьбе проводилось на следующий после операции день. в группе Бвл со всеми пациентами осуществлялось присаживание и ходьба по палате пробуждения уже в день опера-ции, сразу после регрессии моторного блока, при условии адекватной аналгезии. всем пациентам был установлен катетер эпидуральной аналгезии и осуществлялась постоянная инфузия наропина. все пациенты осуществляли ходьбу с дозированной опо-рой на оперированную ногу (до 10% от массы тела), в случае эндопротезирования тБс пациенты приса-

рис. 1. Степень выраженности артроза на контралатеральной стороне в группах сравнения (% соотношение)

рис. 2. Генез развития артроза в группах сравнения (% соотношение)

диспластический генез травматический генез



живались с амплитудой сгибания оперированного сустава в диапазоне тупого угла.

для объективизации безопасности осуществления ранней ходьбы у пациентов осуществлялся контроль артериального давления (Ад) и частоты сердечных сокращений (чсс) до и после первой ходьбы, а также учитывались жалобы на головокружение и тошноту. во всех случаях при возникновении ортостатической реакции процедуру ходьбы прекращали.

результаты в группе свл 38 больных (92,8%) на следующие

сутки после операции успешно осуществили ходьбу с внешней опорой на подмышечные костыли и дози-рованной нагрузкой на оперированную ногу. ходьба не была осуществлена у двух пациентов ввиду выра-женной ортостатической реакции и у одного пациента в связи с развитием психо-моторного возбуждения. однако, с этими тремя пациентами (7,2% от обще-го количества в группе) ходьба успешно была осу-ществлена позже (на вторые сутки после операции). во время ходьбы на первые после операции сутки в группе свл было отмечено: возникновение голо-вокружения у 21 пациента (51,2%) и возникновение тошноты у 12 пациен тов (29,3%).

в группе Бвл после редукции моторного блока нижних конечностей, в среднем через 2,93+0,95 ча-сов после операции (минимально через 60 минут, максимально через 5 часов) осуществлялась про-цедура первой ходьбы. в результате чего нами было отмечено возникновение жалоб на головокружение у 12 пациентов (26,1% случаев) и на чувство тошноты

у 3 пациентов (6,5% случаев). с учетом возникнове-ния указанных симптомов ходьба оказалась возмож-ной у 36 пациентов (78,3% случаев), присаживание же было осуществлено у всех 46 больных данной группы (100% случаев).

При мониторировании артериального давления (Ад) и частоты сердечных сокращений (чсс) нами было выявлено три типа гемодинамической реакции на раннюю вертикализацию больных (по гипотони-ческому, нормотоническому и гипертоническому типам), в результате чего все пациенты группы Бвл были разделены на три подгруппы соответственно. Анализ гемодинамических показателей после вер-тикализации пациента в сравнении с исходными по-казателями выявил достовернозначимое изменение лишь у пациентов с гиподинамическим типом реа-гирования сердечно – сосудистой системы: мы от-метили снижение систолического Ад. Изменение остальных гемодинамических параметров не было достовернозначимым (таблица 2).

оценку уровня мобильности и готовности паци-ентов к осуществлению самостоятельной ходьбы мы проводили путем анализа времени ходьбы пациен-том, необходимого ему для преодоления дистанции 10 мет ров с внешней опорой на костыли. Анализ, про-веденного в день выписки пациента теста 10-метро-вой ходьбы указал на отсутствие снижения мобильно-сти пациентов в группе Бвл по сравнению с группой свл. так, скорость ходьбы составила 14,8+5,65 се-кунд (мин.10; макс. 45) в группе Бвл и 14,8+2,96 се-кунд (мин.10; макс. 28) в группе свл.

таблица 2. Показатели гемодинамической реакции пациентов на первую вертикализацию в группе БВЛ.

Показатели Гр тип Гр ПоказательГр (мм.рт.ст/уд. в мин.)

мин.величинапоказателя

макс.величинапоказателя

P

Ад сист. до вертикализации 121,73+8,06 108 1300,023

Ад сист. после вертикализации 112, 09+10,1 93 124

Ад диаст. до вертикализации 71,0+ 8,93 58 870,078

Ад диаст. после вертикализации 64,64+7,05 53 75

чсс до вертикализации 66,0+ 2,25 50 890,779

чсс после вертикализации 67,27+8,17 55 85


Ад сист. После вертикализации 138,07+13,91 110 160

Ад диаст. до вертикализации 75,0+10,39 59 860,219


чсс до вертикализации 66,0+10,09 52 850,076



Ад сист. после вертикализации 125,55+15,16 105 168

Ад диаст. до вертикализации 74,50+12,99 58 1030,876


чсс до вертикализации 68,20+8,66 53 861,107


гипотонический

гипертонический

Нормотонический


диссертационная орбита58

сПисок литератУры:1. войтович А.в. тотальный эндопротез тазобедренного сустава / А.в. войтович, в.л. пеньков, М.Ю. гончаров и др. // травматология и ортопедия

России. 1996. – №3. – с. 60–61.2. демьянов в.М. тотальное эндопротезирование при патологических состоягиях тазобедренного сустава / в.М.демьянов, в.М. Машков //Акту-

альные вопросы ортопедии. – JL, 1987. – с.13–19.3. корнилов Н.в. Ревизионные операции после эндопротезирования тазобедренного сустава / Н.в. корнилов, в.И. карпцов, с.А. воронцов и др.

// травматология и ортопедия России. – 1995. – №6. _с. 29–33.4. коваленко Н.А., сафина А.г., 2008. Физическая реабилитация больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: Мате-

риалы всероссийской научно – практической конференции. – кам гАФкс, 2008. – с.86.5. корнилов Н.в. внедрение эндопротезирования в Российской Федерации \ Н.в. корнилов, А.И. Анисимов, т.М. Иванцова и др. // человек и его

здоровье: Материалы \ конгресс. – сПб., 1996. – с.132.6. Мовшович И.А. Эндопротезирование в ортопедии и травматологии: Актовая речь / И.в. Мовшович. М.: цИто, 1990. – 19 с.7. Мовшович И.А. Эндопротезирование тазобедренного суставатпротезом Мовшовича – гаврюшенко с резервным механизмом трения и изменя-

емым шду / И.А.Мовшович // вестник травматологии и ортопедии. – 1994. – №4. – с.1014.8. сабодашевский в.в. Эндопротезирование при заболеваниях и повреждениях тазобедренного сустава с применением усовершенствованных

конструкций и костного цемента НПП «Феникс» // диссертационная работа доктора медицинских наук. санкт Петербург, 2005. – 32 с.

реЗЮмеодним из наиболее эффективных методов лечения заболеваний суставов является эндопротезирование.

количество операций выполняемых по поводу эндопротезирования суставов нижних конечностей в России не-уклонно растёт. в связи с этим актуальность разработки и внедрения новых программ восстановительного ле-чения пациентов после артропластики не вызывает сомнения. Разработан и внедрен новый подход к восста-новлению двигательной активности пациентов после операции по поводу эндопротезирования суставов нижних конечностей в послеоперационном периоде. Нами была исследована ортостатическая реакция у пациентов во время осуществления первой вертикализации и ходьбы в день операции. в ходе исследования, проведенного у пациентов, осуществляющих ходьбу в день операции, мы выделили три типа гемодинамического реагирова-ния, при этом достоверной реакция была только у пациентов с гиподинамическим типом реагирования сердеч-но-сосудистой системы. таким образом, проведенная работа продемонстрировала принципиальную возмож-ность осуществления ходьбы пациентами после тотального эндопротезирования суставов нижних конечностей в день операции.

ключевые слова: ранняя ходьба, эндопротезирование суставов нижних конечностей, гемодинамический тип, ортостатическая реакция.

обсуждение результатов в течение 6 лет в ФгБу «лечебно-реабилита-

ционный центр» Минздравсоцразвития России успешно проводится разработанный и внедренный коллективом учреждения стандарт активизации и обучения ходьбе всех больных, перенесших опера-цию тЭсНк в раннем послеоперационном периоде. Анализ проводимой работы, указал нам на возмож-ность осуществления ранней ходьбы у пациентов данной нозологической группы непосредственно в день самой операции, что подвело нас к дальней-шему усовершенствованию уже отработанной ме-тодики и таким образом, нами была разработана и внедрена программа Бвл. задачей программы Бвл является, возможно, более раннее осуществление ходьбы оперированными пациентами, с целью вос-становления утраченной ранее мобильности и, та-ким образом, максимально быстрое восстановле-ние возможности самообслуживания и повышение качества их жизни.

Анализ гемодинамических показателей после вер-тикализации пациента в сравнении с исходными по-казателями выявил достовернозначимое изменение лишь у пациентов с гиподинамическим типом реаги-рования сердечно-сосудистой системы: мы отметили снижение систолического Ад. Изменение остальных гемодинамических параметров не было достовер-нозначимым (таблица 2). Это позволяет нам сделать вывод о безопасности и возможности практического осуществления ходьбы у пациентов уже через не-

сколько часов после операции эндопротезирования суставов нижней конечности.

Проводимая нами работа продемонстрировала практическую возможность и безопасность в плане возможного возникновения ортостатических реакций ходьбы пациентами после тЭсНк непосредственно в день операции.

На данном этапе реализации программы Бвл нами были проанализированы лишь непосредствен-ные резуль таты, звучащие обнадеживающе в отноше-нии проведения дальнейшей работы в этом направ-лении. Это дает нам предпосылки для дальнейшей реализации и изучения результатов программы бы-строго восстановления и ранней ходьбы у пациентов после тЭсНк в раннем послеоперационном периоде, а также сбора и анализа отдаленных результатов на предмет частоты встречаемости послеоперационных осложнений и изучения уровня независимости паци-ентов в позднем послеоперационном периоде.

Заключениетаким образом, возможно более ранняя ходьба

у больных после тЭсНк в раннем послеоперацион-ном периоде при анализе непосредственных ре-зультатов продемонстрировала практическую воз-можность и безопасность ее осуществления в плане изучения ортостатических реакций. При этом сама методика раннего подъема и ходьбы пациентами в день операции должна осуществляться с учетом типа гемодинамического реагирования в каждом конкрет-ном случае.



ABSTRACTOne of the most effective treatments of joints diseases of the is joint replacement. The number of operations

performed on the replacement of lower limbs joints of in Russia is growing steadily. In this regard, the relevance of the development and implementation of new programs, rehabilitation of patients after arthroplasty is not in doubt. In «Medical-Rehabilitation Center» Russian Health Ministry developed and implemented a new approach in the motor activity restoration of patients after surgery for replacement of joints of lower limbs in the postoperative period. We have investigated the postural response in patients during the first implementation of verticalization and walk to-day operations. In a study conducted in patients carrying walking to-day operations, we have identified three types of hemodynamic response, and the reaction was significant only in patients responding hypodinamic type of cardio-vascular system. Thus, the work demonstrated the fundamental possibility of walking patients after total hip joints of the lower extremities to-day operations.

Keywords: early walking, total joint replacement of the lower limbs, hemodynamic type, orthostatic reaction.

контакты:конева елизавета сергеевна. E-mail: [email protected]


обзоры, лекции, доклады60

введениеНа современном этапе развития российского

общества образование и здравоохранение стали одними из основных стратегических приоритетов. сохранить здоровье нации, приумножить населе-ние страны, дать образование подрастающему по-колению – сейчас это основная системная задача всех ветвей российской власти, всех специализи-рованных и общественных институтов страны. в на-стоящее время остается актуальным поиск новых средств, повышающих адаптационные возможности человека и избавляющих от возникающих психопа-тологических явлений. оптимизация системы сана-торно-курортной помощи населению рассматривает в качестве приоритетного направления деятельности в этой сфере нелекарственные технологии лечения на основе психологической коррекции психоэмоцио-нального состояния у пациентов с «синдромом эмо-ционального выгорания» (сЭв). в Международной классификации болезней (МкБ-х) сЭв отнесен к ру-брике Z73 – «стресс, связанный с трудностями под-держания нормального образа жизни».

особенности синдрома эмоционального выгорания у педагоговПрофессия педагога, относящаяся к професси-

ям типа «человек-человек», неизбежно связана с высокими эмоциональными тратами. Причины про-фессионального стресса преподавателя могут быть объективными и субъективными. к объективным от-носят физическую и психологическую напряженность труда, высокий уровень ответственности и связанное с ним высокое нервно-эмоциональное напряжение, постоянную необходимость принимать оперативные решения, неравномерность нагрузки, высокую плот-ность межличностных контактов, возможность кон-фликтов при необходимости выполнять запланиро-ванный объем работы в жестких временных рамках, постоянное оценивание со стороны других людей с тенденцией агрессивного отношения со стороны родителей и студентов и т.д. субъективными причи-нами являются фрустрации потребностей педагога в уважении, одобрении плодов деятельности, психоло-гической поддержки [1]. к сожалению, как професси-ональная группа (в процентном отношении к другим профессиям) учительство отличается крайне низки-ми показателями физического и психического здо-

ровья. И эти показатели снижаются по мере увеличе-ния стажа работы. По данным многих исследований, даже у молодых преподавателей частыми являются болезни сердечно-сосудистой системы, язвенные заболевания желудочно-кишечного тракта, нервные истощения, неврозы. для педагогов со стажем ра-боты 15–20 лет характерны педагогические кризы, истощение, профессиональное выгорание. если мы вспомним нравственно-этические нормы препода-вателей, то станет понятно, насколько опасным явля-ется развитие данного процесса для педагогов. ведь выгоревший по какой-либо причине человек неэф-фективен в своих действиях и целях, особенно если это касается обучения и воспитания здоровой моло-дежи.

Это понятие – синдром выгорания – довольно широко разрабатывается в отечественной и зару-бежной психологии со второй половины хх в. Ис-следованию данного феномена посвящены работы таких авторов, как х. Фройденбергер, к. Маслач, с. джексон, А. Пайнс и др. внимание отечественных психологов (Н.А. Аминов, в.в.Бойко, М.в. Борисо-ва, А.в. Буданов, в.е. орел, л.А. китаев-смык, т.в. Форманюк и др.) данная проблема привлекла на рубеже 70–80-х гг. Причем вначале она в основном изучалась в контексте проблем профессионального стресса и профессиональной деформации личности в профессиях системы «человек – человек». в на-стоящее время феномен профессионального вы-горания определяется как состояние физического, эмоционального и умственного истощения, которое затрагивает личность в целом, разрушая ее и оказы-вая негативное влияние на эффективность профес-сиональной деятельности, в конечном итоге при-водя к профессиональной деформации личности. По данным многих исследований именно педагоги, вследствие особенностей своей профессии наибо-лее подвержены этому синдрому [ 1].

основными симптомами синдрома выгорания являются эмоциональное, психическое истощение, личностная отстраненность, ощущение специали-стом утраты эффективности [1; 2]. в качестве причин, обусловливающих выгорание педагогов, чаще всего указываются две группы факторов: индивидуальные характеристики (социальные, возрастные, половые, а также индивидуально-психологические особен-

ОБЗОРЫ, ЛЕКЦИИ, ДОКЛАДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ «СИНДРОМА ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ» ПЕДАГОГОВ В УСЛОВИЯХ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ

УДК 616-084

манько о.м.: зав. кафедрой охраны труда и промышленной экологии, д.м.н.; миляева м.в.: доцент кафедры педагогики и психологии; Поспелова и.Ю.: доцент кафедры охраны труда и промышленной экологии, к.псх.н.ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет технологий и управления им. К.Г. Разумовского», г. Москва, Россия


обзоры, лекции, доклады 61

ности самого профессионала, включая нейротизм, экстраверсию, локус контроля и др.) и организацион-ные факторы, связанные с содержанием и условия-ми самой профессиональной деятельности: острота проблем профессиональной деятельности, глубина контакта со студентом, обратная связь, справедли-вая оценка результатов деятельности, рабочие пере-грузки, продолжительность рабочего дня и др.) [1].

Развитие синдрома выгорания носит фазовый характер. 1-я фаза – это фаза напряжения, на ко-торой педагог, переживая различные стрессовые ситуации, испытывая при этом выраженные чув-ства тревоги, депрессии, безвыходности и неудов-летворенности собой, тем не менее, стремится гиперкомпенсировать начинающиеся симптомы дезадаптации. часто как следствие экстремально положительной установки педагога на выполнение профессиональной деятельности, наблюдается ги-пертрофированная включенность в педагогический процесс (чрезмерная активность, чувство незаме-нимости, отказ от потребностей, не связанных с ра-ботой, вытеснение неудач и разочарований, ограни-чение социальных контактов).

во второй фазе педагог начинает сопротивляться стрессу, но делает это с помощью уменьшения сво-их профессиональных обязанностей и эмоциональ-ной отстраненности от работы. По мере развития синдрома у педагога появляется чувство усталости, которое пос тепенно сменяется разочарованием, снижением интереса к своей работе. в дальнейшем педагог сталкивается с нарастанием отчужденности к окружающим и к профессиональной деятельности, нарастает цинизм, снижается или пропадает эмпа-тия, появляется безразличие, нежелание выполнять свои обязанности. Эмоциональные реакции уплоща-ются, нарастает депрессивное и/или агрессивное состояние.

Название третьей фазы – истощение – говорит само за себя. конечная фаза синдрома выгорания от-личается выраженной деструктивностью во всех сфе-рах психического функционирования. На этой стадии у человека проявляется эмоциональный дефицит, де-персонализация и целый спектр психосоматических и психовегетативных дисфункциональных признаков. Разочарование педагога в собственной профессии, личности, других людях приводят к отрицательным жизненным установкам, хроническому чувству бес-помощности и бессмысленности жизни, экзистенци-альному отчаянию, безысходности.

Психологический портрет педагогов, наиболее подверженных синдромуПо результатам исследований феномена выгора-

ния в зарубежной и отечественной психологии мож-но составить социально-психологический портрет педагога, у которого с наибольшей вероятностью может проявиться эффект психического выгорания. к сожалению, от выгорания в первую очередь стра-дают педагоги с высоким уровнем притязаний, счи-тающих свою работу высокозначимой и общественно полезной. как правило, это ответственные и добро-совестные работники, имеющие высокий уровень об-разования, экстернальный (внешний) локус контро-ля, высокий уровень эмоциональной сензитивности и тревожности, пассивные тактики сопротивления стрессу, низкую личностную выносливость и зани-женную самооценку. люди, сгоревшие на работе, как

правило, начинают трудиться, имея высокие идеалы и самые лучшие намерения.

Наиболее подвержены развернутому синдрому психического выгорания женщины 40–50 лет, а так-же мужчины этого же возраста, никогда не состояв-шие в браке. однако нередко выгорание обнаружи-вается уже у молодых работников. склонность более молодых по возрасту к выгоранию объясняют эмо-циональным шоком, который они испытывают при столкновении с реальной действительностью, часто не соответствующей их ожиданиям [2].существенны также гендерные различия. синдром выгорания чаще испытывают именно женщины. И не только потому, что они отличаются большей сензитивностью и чаще заняты в педагогической сфере. вероятно, более значимо для формирования феномена выгорания то, что работающая женщина испытывает более высо-кие по сравнению с мужчинами рабочие перегрузки из-за домашних и семейных обязанностей. При этом женщина чаще испытывает и более глубоко пережи-вает пресловутый конфликт ролей (роль «отличного работника» зачастую трудно совместима с ролью «хо-рошей матери» или «заботливой жены»).

Факторы эмоционального выгорания у педагоговсреди организационных факторов выгорания пе-

дагогов выделяют: физическую и психологическую напряженность труда, высокий уровень ответствен-ности и связанное с ним высокое нервно-эмоцио-нальное напряжение, постоянную необходимость принимать оперативные решения, неравномерность нагрузки, высокую плотность межличностных кон-тактов, возможность конфликтов при необходимости выполнять запланированный объем работы в жестких временных рамках, постоянное оценивание со сторо-ны других людей с тенденцией агрессивного отноше-ния со стороны родителей и студентов и т.д.

для объяснения причин профессионального вы-горания недостаточно рассматривать индивидуаль-ные и организационные факторы сами по себе. вы-горание – это, скорее, результат взаимодействие личностных и ситуационных факторов. Поэтому сле-дует рассматривать, прежде всего, несоответствие между личностью, ее социально-демографическими и индивидуально-психологическими особенностями и работой независимо от типа профессиональной деятельности (несоответствие между требованиями, предъявляемыми к работнику и его ресурсами; не-соответствие между трудовым вкладом личности и уровнем ее вознаграждения; несоответствие между этическими принципами личности и требованиями работы и др.). Перспективность такого подхода опре-деляется тем, что он позволяет найти совокупное влияние различных факторов в каждом конкретном случае выгорания и перейти от рассмотрения выго-рания к его устранению [2].

Формы и методы работы с синдромом у педагоговкомплексные подходы к решению проблемы про-

фессионального здоровья педагогов мы нашли в ра-ботах л.М. Митиной, выделяющей следующие на-правления в решении данной проблемы: воспитание и поддержание мотивации на педагогическую дея-тельность, сотрудничество со студентом; обеспече-ние социально-психологических условий повышения уровня психолого-педагогической компетентности,


обзоры, лекции, доклады62

прежде всего, коммуникативной и конфликтной; психологическое обеспечение повышения культуры эмоциональной жизни педагога; повышение его про-фессионального самосознания, осознание себя лич-ностью, хозяином жизни, способным проектировать своё будущее [1]. Подобный комплексный подход, по сути, является лучшим отражением идей профи-лактики профессионального выгорания педагогов и как любая профилактика должен разрабатываться и реализовываться на трех уровнях – государствен-ном, общественном и личном. все три уровня равно значимы для профилактики, но если их реализация на государственном уровне должна осуществляться в законодательном порядке, то реализация програм-мы на общественном уровне и личной профилактики профессионального выгорания возможна только при активном содействии администрации учебных заве-дений и самим педагогом, ведь принудить к здоро-вью, равно как и к счастью – невозможно.

восстановление профессионального здоровья – это процесс постепенного преодоления и изживания дезадаптивных компонентов собственного внутрен-него мира, повышение степени согласованности ин-тегральных характеристик личности педагога, его мотивация к здоровому образу жизни, гармоничному личному и профессиональному развитию.также как и в целом, в педагогике, наиболее эффективными в деле научения самих педагогов профилактике про-фессионального выгорания являются активные фор-мы и методы обучения, в том числе различные виды психологического тренинга. При использовании пси-хотерапии в условиях санаторно-курортного лечения наибольшую эффективность продемонстрировала групповая психотерапия.

в настоящее время во всем мире в подготовке и психологическом сопровождении специалистов, ра-ботающих с людьми в различных областях социаль-ной практики, в том числе и в педагогике, все боль-шую популярность приобретают так называемые балинтовские группы, названые так по имени их осно-вателя английского психотерапевта Микаэля Балинта (М.Balint, 1896–1970). Их эффективность обуслов-лена самой технологией работы балинтовской груп-пы – выражением эмпатии и поддержки друг другу, которые тесно связаны с атмосферой эмоциональной безопасности в процессе обсуждения представляе-мых случаев из практики участников.

в работе балинтовской группы может использо-ваться ряд известных психотерапевтических приемов и тренинговых методов: элементы психодрамы, тре-

нинг сензитивности, приемы эмпатического слуша-ния, приемы невербальной коммуникации, ролевые игры и др. группа помогает участнику осознать его внутреннюю коммуникацию, научает его четче опре-делять характер своих внешних коммуникативных ролей, особенно неформальных и нередко противо-речащих конвенциональной роли, осознавать эмо-циональные переживания и связанные с ними психо-логические защиты. открытость опыту переживаний участников в безопасной атмосфере группы способ-ствуют пониманию собственного внутреннего мира и принятию миров других, а также помогают получить предметную помощь группы и ведущего в анализе не-посредственных тревожащих ситуаций практики.

в отличие от разрозненных установочных тренин-гов балинтовская группа является реальным устой-чивым опытом обретения эмпатии и поддержки, соответственно, опыт, приобретаемый в подобной группе, наиболее полно и быстро может быть пере-несен специалистом в его повседневную практику. встречи в балинтовской группе позволяют обеспе-чить определенный сдвиг в самосознании участни-ков группы и в соответствии со знаменитой «фор-мулой Балинта» позволяют достичь «ограниченных, хотя и значительных изменений» не только в про-фессиональной жизни, но и во всех аспектах бытия специалиста. ее можно рекомендовать как активную форму работы по подготовке и самоусовершенство-ванию педагогов в условиях санаторно-курортного лечения.

ЗаключениеПодводя итоги, подчеркнем, что профессиональ-

ное выгорание педагогов крайне опасно, т.к. его последствиями являются низкая эффективность и продуктивность преподавательской деятельности, неудовлетворенность своим трудом, резкое ухудше-ние состояния здоровья педагога и как следствие – ухудшение здоровья студентов. Профилактика про-фессионального выгорания педагогов в комплексе курортного лечения должна осуществляться систем-но, и главным в этой системе должен стать сам пе-дагог. таким образом, методы групповой психоте-рапии (на примере «балинтовских групп») в условиях санаторно-курортного лечения могли бы эффективно воздействовать на психоэмоциональную сферу не только педагогов, но и представителей других про-фессий, страдающих сЭв. очевидна необходимость формирования в условиях санаторно-курортного ле-чения современных программ превенции сЭв, пси-хологической и социальной адаптации.

сПисок литератУры:1. Митина л.М., Митин г.в., Анисимова о.А. Профессиональная деятельность и здоровье педагога. М.: Издательство Академия, 2005.2. китаев-смык л.А. Психология стресса. М.: Академический проект, 20093. Бабич о.И. Профилактика синдрома профессионального выгорания педагогов: диагностика, тренинги, упражнения/ о.И Бабич – волго-

град: учитель, 2009. – 116 с.4. Манько о.М. Поспелова И.Ю. синдром профессионального выгорания как новый риск безопасности труда. Москва. сборник статей все-

российской научно-практической конференции «Модернизирование состояния здоровья качества образа жизни населения России» 7–8 июня 2011 г.

5. суховершин А.в. Психотерапевтическая коррекция психопатологических расстройств у лиц с синдромом профессионального выгорания / А.в. суховершин, А.в. Пантин // Психосоциальные факторы и внутренние болезни: состояние и перспективы: материалы всероссий-ского конгресса с международным участием (г. Новосибирск 12–13 мая 2011 г.). – Новосибирск, 2011. – с. 247–248.

6. суховершин А.в. Перспективы использования санаторно-курортных методов лечения лиц с синдромом эмоционального выгорания на курорте Белокуриха / А.в. суховершин, А.в. Пантин // современные аспекты реабилитации в медицине: материалы всероссийской на-учно-практической конференции, посвященной 30-летнему юбилею кафедры восстановительной медицины ФПк и ПсгБоувПо «АгМу Россздрава» (г. Барнаул, 06–07 октября 2011 г.). – Барнаул, 2011. – с. 209–210.


обзоры, лекции, доклады 63

реЗЮмев статье рассматриваются вопросы профессионального здоровья педагога, раскрывается понятие синдро-

ма эмоционального выгорания, его этиопатогенез и фазовоспецифичность, а также профилактика выгорания у педагогов. Предлагается использование балинтовских групп в профилактике профессионального выгорания педагогов в условиях санаторно-курортного лечения.

ключевые слова: профессиональное здоровье педагогов, синдром эмоционального выгорания, профилакти-ка профессионального выгорания педагогов, балинтовские группы.

ABSTRACTThis article addresses the occupational health of teachers, reveals the concept of burnout syndrome and its

etiopathogenesis and phase specificity, as well as prevention of burnout among educators. It is proposed the use of Balint groups in the prevention of professional burnout of teachers.

Keywords: professional health educators, professional burnout syndrome, prevention of professional burnout of teachers, Balint group.

контакты:Поспелова и.Ю. E-mail: [email protected]манько о.м. E-mail: [email protected]


оригинальные статьи64

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ КОНКУРЕНТОСПОСОБНОСТИ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ

УДК 65.011+615. 8–7

1Герцик Ю.Г.: заведующий кафедрой фундаментальных основ медико-технических технологий Исот, докторант, к.б.н., доцент; 2–1Федущак т.а.: научный сотрудник, к.х.н.; 3–1Федущак в.Ф.: старший научный сотрудник;1–2Герцик Г.Я.: руководитель направления «Биомедицинская техника и здоровьесберегающие технологии» Исот, к.т.н, доцент.1ФГБОУ ВПО «Московский государственный технический университет им. Н.Э. Баумана», г. Москва, Россия2Учреждение РАН «Институт химии нефти Сибирского отделения РАН», г. Томск, Россия3ФГБУН «Объединенный институт высоких температур РАН», г. Москва, Россия

введениезначимость и пути возможного решения вопро-

сов обеспечения качества разработок, производ-ства, учета рисков предприятий и учреждений для увеличения конкурентоспособности продукции лю-бого предприятия частично отражены в [1–4]. Необ-ходимость международного торгово-промышленного сотрудничества, вступление России во всемирную торговую организацию (вто) уже определяют и бу-дут определять в дальнейшем значительное увели-чение конкуренции и борьбы за рынки сбыта между отечественными и между отечественными и зарубеж-ными компаниями, в том числе, в сфере медицины и медицинской промышленности. в настоящее время используются различные способы обеспечения пре-имуществ своей продукции по сравнению с продук-цией, выпускаемой или применяемой компаниями – конкурентами за рынки сбыта своих товаров и услуг. в частности, широко применяются инновации, на-правленные на улучшение качества продукции и услуг для реализации и внедрения в клиническую практику социально значимых и, соответственно, востребо-ванных на рынке производства и услуг, медико-тех-нических проектов [5].

одним из инструментов повышения качества, со-ответственно, конкурентоспособности продукции и услуг в сфере медицины и медицинской техники яв-ляется внедрение систем маркетинга и различных видов менеджмента качества (сМк) [6,7]. совре-менные стандарты менеджмента качества Исо 9000 (ISO серии 9000) – это первые и, на сегодня, прак-тически, единственные, признанные мировым со-обществом стандарты качества продукции и общего управления производством и организацией. Между-народные стандарты Исо в настоящее время активно внедряются и в России: на основе их перевода соз-даются российские стандарты (госты Р Исо) [2,3], представляющие собой либо полностью аутентичные тексты, либо аутентичные тексты с поясняющими и конкретизирующими дополнениями: введением, до-полнительными справочными разделами и примеча-

ниями. для обеспечения контроля качества в сфере медицинской техники руководствуются международ-ными стандартами семейства Исо 13485, последние изменения в них были внесены в январе 2010 года. стандарт получил название Исо 13485:2010-01. от-метим, что Приказом Федерального Агентства по техническому регулированию и метрологии № 471-ст от 18 декабря 2008 года утверждены следующие на-циональные стандарты: гост Р Исо 9000-2008 «си-стемы менеджмента качества. основные положения и словарь» с датой введения 9 октября 2009 года и правом досрочного применения; гост Р Исо 9001-2008 «системы менеджмента качества. требования» с датой введения 13 ноября 2009 года и правом до-срочного применения. для создания, внедрения, по-вышения эффективности работы, мониторинга, ана-лиза, поддержания в рабочем состоянии и улучшения системы менеджмента информационной безопасно-сти разработан стандарт ISO/IEC 27001 (Исо/МЭк 27001), а обеспечения жестких стандартов электро-безопасности медицинского оборудования в европе – новейший стандарт DIN EN 60601-1 (3-я редакция). Без соответствия указанным стандартам разработчи-кам физиотерапевтической аппаратуры будет сложно рассчитывать на сертификацию последнего не только на международном, но и на внутреннем рынке в силу упомянутых ранее причин.

другим фактором, влияющим на конкурентоспо-собность предприятия и разрабатываемой им про-дукции для физиотерапии, является охрана интел-лектуальной собственности [8]. в полной мере эти положения, как и положение о необходимости про-ведения углубленных маркетинговых исследований, относится и к физиотерапевтическим аппаратам, и к методикам физиотерапии [6].

По мнению авторов данной статьи, помимо требо-ваний международных стандартов к документированию воздействующих факторов, знание и обоснование этих параметров во многом определяет конкурентоспособ-ность медицинских изделий, и особенно физиотерапев-тических аппаратов. Понимание физических процессов,


оригинальные статьи 65

возникающих при использовании в лечебной процедуре того или иного физиотерапевтического фактора, нали-чие гипотезы воздействия, ее экспериментальная про-верка и выбор параметров воздействия, исходя из при-нятой гипотезы, определяет эффективность применения как терапевтических методик, так и используемых меди-цинских изделий. в этой связи, по мнению авторов дан-ной статьи, маркетинговые исследования, рекламные и, особенно, эксплуатационная документация, должны содержать аннотацию этой информации, или ссылки на нее, предоставляя таким образом клиническому врачу – физиотерапевту возможность выбора и оценки как пара-метров воздействия, так и сферы применения аппарата, врачу – физиотерапевту - исследователю – возможность разработки дополнительных или уточняющих медико-технических требований к физиотерапевтическому ап-парату с учетом возможности расширения области его применения.

в качестве примера рассмотрим наиболее из-вестные авторам, и, по их мнению, наиболее малоиз-ученные до настоящего времени (с точки зрения по-нимания физики механизмов воздействия) аппараты физиотерапии, предназначенные для воздействия магнитными полями различной интенсивности и раз-личного частотного диапазона с лечебной и диагно-стической целями. для более объективного анализа этой аппаратуры и, главное, – оценки ее конкуренто-способности на рынке, кратко остановимся на, до-ступной авторам, истории применения магнитных полей в медицине и биологии, влияющей на дальней-шее развитие как самого метода, так и аппаратуры для магнитотерапии.

история применения магнитных полей в биологии и медициневопросы клинического использования магнитных

полей для лечения многих заболеваний был поднят достаточно давно, и проблемы магнитотерапии и маг-нитобиологии освещены в многочисленных публика-циях. вместе с тем, в ряде работ (волькенштейн М.в. и др.) ставится вопрос о невозможности физической интерпретации описываемых клинических эффектов низкоинтенсивной (до 10 мтл) магнитотерапии из-за значительного превышения энергии теплового движе-ния внутренних сред организма над энергией воздей-ствующего магнитного поля.

одно из первых упоминаний о применении маг-нитных полей для лечебных целей содержится в опи-саниях врачебных методик Франца Антона Месмера (1734–1815), придворного врача при французском королевском дворе. лечение проводилось постоян-ными магнитами при передвижении их вдоль тела пациента. успехи применения такой технологии Мес-мер объяснял наличием у планет магнитного поля, которое не может не оказывать влияния на объекты, находящиеся в этом поле. сочетанное воздействие искусственных магнитных полей и магнитных полей планет, по мнению Месмера, должно оказывать ле-чебное воздействие на пациента. однако, после того, как Месмер ввел технологию магнитотерапии, полно-стью использовавшую только магнитное поле планет и появления многочисленных негативных отзывов о результатах такого лечения, Месмер был отстранен от клинической практики применения магнитных по-лей, а магнитотерапия, как метод лечения, была при-знана шарлатанством и на многие годы исключена из лечебной практики.

в сссР наиболее признанными работами в этой области считались работы доцента Мгу Прессмана А.с. клиническое же применения метода во многом обязано профессору Мгу, доктору биологических наук холодову Ю.А., по инициативе которого вначале был реализован цикл магнитобиологических иссле-дований, выпускался библиографический указатель по издаваемым в стране и за рубежом работам, по-священным физико-математическим и биологиче-ским проблемам действия электромагнитных полей. в том числе. Ю.А. холодов организовал всесоюзный семинар, который посещали биологи, медики, специ-алисты естественных наук и технического профиля. однако полноценное применение магнитотерапии как лечебного фактора стало возможным после освое-ния серийного выпуска аппарата для магнитотерапии «Полюс-1», прошедшего технические и клинические испытания, метрологически обеспеченного, разра-ботанного во вНИИ медицинского приборостроения (соловьева г.Р.). Аппарат «Полюс-1» обеспечивал создание индукторами различного типа магнитных полей с индукцией до 30 млт частотой 50 гц и 100 гц. впоследствии были разработаны, выпускались и вы-пускаются различные модификации этих аппаратов, отличающиеся схемно-конструкторскими решениями, расширением частотного диапазона до 1000 гц.

одновременно шло создание аппаратов со специ-ализированными режимами воздействия, например, «бегущее магнитное поле» – АлМАг» и др. (Берлин Ю.в.).

в Мвту им. Н.Э. Баумана было сконструировано (на основе анализа режимов работы аппарата «По-люс») малогабаритное устройство для магнитотерапии «Магнитер-АМ-01» (лощилов в.И, Мироненко Ю.П., герцик г.я.), серийный выпуск которого, при участии сотрудников Мвту им. Н. Э. Баумана, был освоен на горьковском предприятии НПо «Полет» (Белоусов е.л., долотов Б.к., суханинский Ю.Н.).увеличилось коли-чество публикаций по клиническому применению маг-нитных полей (улащик в.с., демецкий А.М., деген И.л., Ромашов Ф.Н., Баранович в.Ю. и др.). Позднее, также в Мвту им. Н.Э. Баумана (Щукин с.И.) была разработа-на и изготовлена серия аппаратов для низкочастотной магнитотерапии «каскад» [9].

другим, не менее важным направлением магнито-терапии, явились работы, начатые в НИИ физики твер-дого тела и полупроводников Белорусской академии наук (говор г.А). Первые результаты работ также были доложены на семинаре у профессора холодова Ю.А. в дальнейшем устройство было защищено авторски-ми свидетельствами на изобретения. Проводилась работа по внедрению устройства в клиническую прак-тику. Работы продолжаются в лаборатории физики магнитных материалов гНто «Научно-практический центр НАН Беларуси по материаловедению». выпуска-ется в современном исполнении аппарат для импульс-ной высокоинтенсивной магнитной (до 4,0 тл) индук-ционной терапии – «сетА».

Проведенные исследования перспектив примене-ния в клинике импульсных магнитных полей c магнит-ной индукцией до 1 тл были проведены (на основании договоров о совместном работе Института физики твердого тела АН Белоруссии (говор г.А.) и Мвту им. Н.Э. Баумана (герцик г.я., Невский д.И., елин в.А.) под непосредственным руководством профес-сора лощи лова в.И. на базе Института физиологии



в каунасе при участии профессора Бредикиса Ю.И. целью исследований являлось изучение возможно-сти влияния магнитных полей на биоэлектрическую активность сердца. в ходе экспериментальных ис-следований регистрируемого ответа на воздействие импульсного магнитного поля на биоэлектрическую активность сердца отмечено не было (в эксперимен-те проводилось изучение влияния МП на сердце со-баки). дальнейшие экспериментальные исследова-ния (проводились на различных животных на кафедре физиологии РгМу, Москва, в Институте курортологии и физиотерапии Министерства здравоохранения (ка-линовский е.М.)) показали, что воздействие магнитно-го поля наблюдалось только при наличии связей цНс и периферической нервной системы). обоснование эффективности проведенных экспериментальных ис-следований магнитных полей различной, в том числе, высокой интенсивности и различного частотного диа-пазона представлена в работе [10].

в настоящее время аппараты с высокой индукци-ей (до 3,9 тл) магнитного поля выпускаются и в РФ, в частности, предприятием «Нейрософт» выпускаются аппараты серии «Нейро-Мс». «Нейрософт» в линейке магнитотерапевтических аппаратов выпускает также аппарат «Магнитер – АМт-02», аппарат «Полюс -4».

Применение более сильных (до 20тл и более) по-лей в исследованиях и медицинской практике ранее было практически исключено из-за невозможности реализации в разумных массогабаритных пределах источников таких полей (до недавнего времени рас-четная масса таких устройств исчислялась в тоннах). в последние годы появились возможности реализа-ции таких полей с индукцией достигающей 100тл, при габаритах источников порядка 0,006 м3 , массой – по-рядка 10 кг [11, 12].

На первый взгляд применение таких полей в ме-дицинской практике практически исключается, во-первых, из-за и отсутствия в физиотерапевтической практике аналогичных исследований, во вторых из-за опасений негативного влияния на организм такого воздействия. вместе с тем, переменные магнитные поля с градиентом индукции до 20 тл/с широко при-меняются в МРт (магниторезонансной томографии) и яМР спектроскопии, побочных явлений не выявле-но (или эти эффекты не могут быть сравнимы с по-ложительным эффектом диагностики и выявления нарушений в деятельности организма посредством применения МРт и яМР, который не достигается при применении других методов). в частности, проведен-ные экспериментальные исследования показали воз-можность применения сильных магнитных полей при терапии рака и его метастазов [13–15].

возможные механизмы воздействия магнитныхполей на живые системы.существует достаточно большое количество гипо-

тез с различных сторон подходящих к эффекту воздей-ствия магнитного поля на биологические структуры жи-вых организмов. Перечислим некоторые из них:

– магнитное поле влияет на физико – химические процессы в организме, на молекулярном уровне (Ари-стархов в.М., семенов г.А. и др.);.

– магнитное поле воздействует на воду, изменяя ее структуру таким образом, что омагниченная вода, попадая в организм, становится способной, проявляя новые свойства, влиять на процессы, протекающие в орга низме (загурская г.в., лисин в.в. и др.);

существуют и другие гипотезы о механизмах биологического действия магнитных полей. Рассмо-трим одну из них, которая, по нашему мнению, так-же должна учитываться при рассмотрении данного вопроса (основным автором гипотезы являлся про-фессор, д.х.н. гладышев г.П., соавторы – д.т.н., про-фессор лощилов в.И., к.т.н., с.н.с. герцик г.я., аспи-рант хасанов М.Н.). данная гипотеза исходит из того, что объяснение эффектов слабых магнитных полей следует, прежде всего, искать на макроскопическом (надмолекулярном) уровне. При этом, сложность биологических систем последовательно учитывается и используется в термодинамическом подходе, при-меняемом при рассмотрении эволюции и поведения этих систем. в соответствии с таким подходом суще-ствующей иерархии биологических структур сопо-ставляется иерархия частных процессов (эволюций), рассматриваемых как процессы достижения частных равновесий. воздействие внешних возмущений на биологическую систему проявляется в смещении не-которых квазиравновесий под действием внешних сил. частным процессам (эволюциям), компонента-ми которых являются и биологические структуры раз-личной степени сложности, соответствуют различные категории существенных сил, от которых в заметной степени зависит установление квазиравновесий. таким образом, иерархии биологических структур и процессов может быть поставлена в соответствие иерархия существенных сил. Построение последней должно проводиться по принципу влияния соответ-ствующих энергетических вкладов на изменение сво-бодной энергии процессов.

Авторы данной гипотезы считают, что воду, ко-торая является одним из основных компонентов биосистем, можно рассматривать как совокупность «высокомолекулярных» конгломератов (фрагментов кристаллической решетки льда) и считать ее ква-зикристаллической фазой. Исходя из этого, можно говорить о существовании в водных системах, соот-ветственно, и в живых системах, доменов, которые, в связи с кооперативным характером образования, являются достаточно устойчивыми, несмотря на то, что образуются за счет водородных связей с энерги-ей (2–5) ккал/моль. опираясь на экспериментальные факты можно оценить средний размер таких доме-нов. таким образом, средний размер домена имеет величину порядка 103 А0. Авторы полагают, что во-дные системы, также как и жидкие кристаллы орга-нической природы, обладают сегнетоэлектрически-ми свойствами, поэтому и целесообразно говорить о водных системах, присущих, в том числе, живым системам, как о жидкокристаллическом состоянии вещества.

Предлагаемая гипотеза может служить основой для разработки полуколичественной модели процессов воздействия слабых магнитных полей различной ин-тенсивности и частоты на атеросклеротические отло-жения (в начальной стадии их возникновения), последу-ющего выбора и обоснования параметров воздействия используемого аппарата магнитотерапии для профи-лактики и терапии заболеваний нижних конечностей (Баранович в.Ю.), во многом приводящих к нарушени-ям двигательной активности, требующих проведения мероприятий восстановительной медицины.

Рассмотрим возможности применения сильных (до 4-х тл) магнитных полей в клинической практике.



в частности, в работах профессора улащика в.с., со-держащих современный анализ возможных меха-низмов воздействия высокоинтенсивного (до 4-х тл) магнитного поля и перспектив его применения, также содержится предположение о воздействии магнитно-го на водные структуры, с которыми надмолекулярные структуры организма образуют комплексы, по нашему мнению, имеющие жидкокристаллическое строение, свойственное, в том числе, липидным образованиям. в этой же работе отмечено, что «по степени выражен-ности обезболивающего и противовоспалительного действия импульсная магнитотерапия многократно превосходит все известные виды магнитотерапии». в данном случае индукция магнитного поля значи-тельно больше величины индукции магнитных полей, создаваемых ранее рассмотренными в статье аппа-ратами. Можно предположить, что частично механизм воздействия и такого сильного поля может включать и воздействие на жидкокристаллические структуры. вместе с тем, проведенные исследования, показыва-ют, что в этом случае возможно воздействие и на пере-дачу нервных импульсов, имеющих биоэлектрическую природу.

в настоящее время проводится исследование воз-можности применение в медицинской практике им-пульсных магнитных полей с индукцией поля до 20 тл. как указывалось выше, магнитные поля с индукцией до 20 тл применяются при МРт (магниторезонансной то-мографии) и яМР-спектроскопии.

как указывалось выше, исследования, частично от-раженные в [13–15], показали результативность при-менения магнитных полей при экспериментальной терапии рака. Была разработана методика, заключа-ющаяся в использовании липосом для транспорта и целенаправленной доставки противоопухолевых пре-паратов (цитостатиков). Методика позволяет решить проблему побочных действий химиотерапевтических препаратов, проявляющихся в виде аллергических ре-акций, токсических явлений, дисбактериоза, суперин-фекции. структура кровеносных сосудов в опухоли и небольшой размер липосом способствует устойчивому накоплению липосомального лекарственного вещества в опухоли, обеспечивая этим пассивную направленную доставку и повышение терапевтической активности препаратов. в ряде лабораторий начались работы по синтезу нетоксичных магниточувствительных инкапсу-лированных цитостатиком липосомальных систем для адресного их удержания под действием стационарно-го магнитного поля. Предложенный биотехнический подход, использующий низкие дозы цитостатика и на-ноферромагнетика в сочетании с липидными компо-нентами, что согласуется с гипотезой (гладышев г.П.), и показывает хорошие результаты для региональной иммуно(био)терапии рака и его метастазов. Получен-ные экспериментальные данные убедительно свиде-тельствуют о высокой противоопухолевой активно-сти синтезированного липидного композита. Причем, в качестве носителя магнитных свойств в такого рода композитах был использован нанопорошок железа в пироуглеродной оболочке, на поверхности частиц ко-торого углерод имеет графеновую структуру. согласно данным дифференциального термического анализа, сплошность углеродной оболочки нарушается на воз-духе лишь при температуре 100ос, так что химически активное металлическое ядро надежно экранировано от контакта с компонентами биологических жидкостей.

При этом эффективность терапевтического патомор-фоза опухоли для собственно цисплатина отличалась от его содержащего липидного композита. в серии экс-периментов in vitro было показано, что добавление в со-став липидного композита наноразмерных частиц Fe(с) в значительной степени увеличивает эффективность терапевтического патоморфоза, о чем свидетельству-ет появление в большом объеме грануляционной и фи-брозной ткани, и опухолевый узел более, чем на 60 % замещается соединительной тканью. указанный меха-низм воздействия на опухолевую ткань прежде описан не был. Наложение внешнего магнитного поля усилива-ет описанные выше эффекты.

Перспективы клинического использования разрабо-танной методики в рамках комбинированного лечения больных со злокачественной опухолью желудочно-ки-шечного тракта достаточно высоки. Представляется, что магнитоуправляемый липидный композит можно будет применять как транспортное средство для адрес-ной доставки и удержания цисплатина в ложе удаленной опухоли, либо в местах, наиболее частого регионарно-го метастазирования при местно-распространенной форме рака желудка.

Были проведены предварительные клинические исследования по использованию магнитных липосом для целенаправленной доставки противоопухолевых препаратов, что позволило снизить побочное дей-ствие химиотерапевтических средств и управлять их подвижностью посредством внешнего магнитно-го поля. При этом в качестве наноферромагнетиков чаще всего использовались наноразмерные порошки железа, его гидроксиды или оксиды (FeO, Fe

3O

4), а

в качестве фосфолипидных компонентов – высоко-очищенный фосфатидилхолин из яичного желтка (или растительного сырья) в сочетании с холестерином и стерическими стабилизаторами. Недостатками являются методики являются низкая стабильность липосомальных систем, токсичность ферромагнит-ной компоненты относительно тканей и компонентов биологических жидкостей, а также проявление бло-кирующего действия наноферромагнетика при пере-даче электрических импульсов по нейронной сети. Известно, что нанопорошки металлов, синтезиро-ванные физическими методами (например, методом электрического взрыва проводника или газофазного синтеза), характеризуются высокой метастабильно-стью и энергонасыщенностью, что, в свою очередь, обуславливает их высокую реакционную способность и каталитическую активность. Представляется целе-сообразным для медицинских целей использовать наноферромагнетики с химически неактивной по-верхностью. с этой точки зрения идеальными носите-лями магнитных свойств могут оказаться нанопорош-ки металлов, покрытые защитной пироуглеродной оболочкой, которая отделяет металлическое ядро от внешних реагентов.

Известно, что существенную роль при доставке ин-капсулированной формы лекарственного препарата в клетку играет химическое сродство биологических мембран двух субстратов. в последние годы появились работы, касающиеся использования при изготовлении инкапсулированных лекарственных форм, липидов жи-вотного происхождения (подкожный жир морских тюле-ней, якутских лошадей и т.д.), которые, в свою очередь, характеризуются высокой органотропностью, что спо-собствует повышению иммунного статуса.

целью предварительных клинических иссле-дований (т.А. Федущак, А.е. ермаков, М.А. уймин, с.А. Антипов) являлось получение малотоксичных магниточувствительных инкапсулированных ком-позитов на основе липидных концентратов расти-тельного и животного проихождения, цитостатика и наноферромагнетиков в защитной углеродной обо-лочке, исследование их биологической и фармако-логической активности in vivo и in vitro, а также па-таморфоза. в качестве цитостатика использовали цисплатин (0.05%-ный раствор в физрастворе), ли-пидные концентраты из животного сырья (фракции барсучьего и медвежьего жира), фосфатидилхолин растительного происхождения, выделенный из ап-течного препарата Фосфоглив, нанопорошки Fe, Ni, Co в углеродной оболочке, наноразмерный магние-вый феррит MgFe

2O

4, оксид железа Fe

3O

4, полученные

методом газофазного синтеза. устойчивость нано-порошков на воздухе определяли на дериватографе Q-1500 D; форма и размер частиц – на электронном микроскопе Jeol-840; Ик и кР-спектры записаны на Ик-Фурье спектрометре Nexus Nikolet N5700, элек-тронные спектры поглощения – на спектрофотометре UVIKON-943. химическую активность нанопорошков в реакциях, протекающих по свободно радикаль-ному механизму, оценивали на микрокалориметре дАк-1 в модельной реакции окисления изопропил-бензола. Наличие поверхностных кислотных центров в наноферромагнетиках определяли методом тер-модесорбции газообразного аммиака. Магнитные свойства нанопорошков и чувствительность липосо-мальных систем к воздействию внешнего магнитно-го поля, наблюдали в присутствии магнита рамочной конструкции из пластин сплава Nd-Fe-B с напряжен-ностью создаваемого вокруг них магнитного поля 0,3 тл на приборе сквИд-3. Фосфолипидные компози-ты синтезировали методом обращения фаз. степень включения цисплатина определяли в соответствии с калибровкой. Экспериментальные исследования in vivo проведены на 60 половозрелых мышах обо-его пола линии C57BL/6, массой тела 18–22 г. в ра-боте использованы штаммы асцитной карциномы Эрлиха (Н-2d). Разовая доза перевивки в солидную форму составляла 5 х106 клеток в 0,2 мл физиологического раствора. окраску препаратов при изу-чении морфологии осуществляли гема-токсилином-эозином.

как следует из рис. 1, где представ-лены типичная микрофотография, нано-порошок железа в углеродной оболочке Fe(с) представляет собой агломераты из высокодисперсных частиц, размер кото-рых не превышает 10 нм с толщиной по-крывающей оболочки 1–2 нм. в ряду ис-следованных нанопорошков наименьшей способностью к намагничиванию обла-дает Ni(C) (рис.2).

Присутствие двух пиков в Раманов-ском спектре нанопорошка Ni(C) (рис.3) (как и в спектрах других нанопорошков) позволяет предполагать присутствие двух типов состояний углерода вокруг металлического ядра, предположитель-но: sp3 и sp2 .в соответствии со спектра-ми дифференциального термического

анализа, углеродная оболочка для нанопорошков в углероде «вскрывается» на воздухе при температуре свыше 180 градусов (рис.4). в Ик-спектрах иссле-дованных нанопорошков отсутствуют полосы, ответ-ственные за наличие функциональных групп. Резуль-таты по термодесорбции газообразного аммиака показали, что молекулы-зонды NH3 на гетерогенной поверхности нанопорошков не сорбируются. в мо-дельной реакции окисления изопропилбензола также не было зарегистрировано тепловых эффектов для нанопорошков Fe(с), Co(с), Ni(с). Эти факты свиде-тельствуют об отсутствии химической активности на-нопорошков в реакциях, протекающих по кислотному и свободно радикальному механизмам. кроме этого, электронный спектр поглощения цисплатина (l1=180 нм; l2=300 нм) остается неизменным после суточно-го контакта с нанопорошками Fe(с), Co(с), Ni(с), что подтверждает первоначальное предположение об их химической индифферентности.

По оригинальным методикам наноферромагнети-ки вводили в мембранные оболочки микроэмульсий и во внутреннее везикулярное пространство. в первом



рис. 2. Кривые намагничивания, для нанопорошков Ni (С), Fe (C), FeO, MgFe

2O

4

рис. 1. Микрофотографии нанопорошка Fe (С)

трехкомпонентный липидный композит с нанопорошком Fe(C) обеспечивает пол-ное уничтожение опухолевых клеток (на рис. 5, №14, цП+Фх+Feс).

в отношении селезеночных клеток (модель нормальных клеток) синтези-рованные липосомальные композиты проявляют токсичность, которая, тем не менее, остается в допустимых пределах (т.е. более 20 %).

Ниже приведен состав липидных композитов, для которых исследовали их влияние на рост первичных узлов не-метастазирующих экспериментальных опухолей мышей в экспериментах in vivo (шесть групп мышей; доза цисплатина 0,1 мг/мл):

1 группа – [фосфатный буфер];2 группа – [цисплатин + фосфатный

буфер]; 3 группа – [липидная форма цисплати-

на + фосфатный буфер];4 группа – [липидная форма цисплати-

на + фосфатный буфер + жир];5 группа – [липидная форма цисплати-

на + фосфатный буфер + жир + нанопоро-шок Fe(с)];

6 группа – [липидная форма циспла-тина + фосфатный буфер + нанопорошок Fe(с)]

Были обнаружены существенные эф-фекты сокращения размера опухоли и уменьшения ее относительной массы для 2-ой и 6-ой групп животных (когда цисплатин вводился без других компо-нентов, и цисплатин в составе липид-ного композита с ферромагнетиком). Результаты, полученные при изучении патоморфоза опухоли для цисплатина (2-я группа) и его липидного компози-та в сочетании с наноферромагнети-ком (6-я группа) показали, что для по-следнего отчетливо видно появлении грануляционной и фиброзной ткани в большом объеме, а также замещение ими опухолевой ткани (рис. 6 и 7). как известно, основным побочным действи-ем цисплатина является его нефроток-сичность, что нашло отражение в виде отека и повреждения почечной ткани. для препаратов 6-ой группы (животным вводили цисплатин в составе композита)

также наблюдаются патологические изменения, тем не менее, проявляющиеся в более мягкой форме. величина намагниченности композита (липидный цисплатин+FeC) во внешнем магнитном поле со-ставила 0,18 А.м2/г, что является достаточным для его накопления в определенном месте при лечении онкологических больных. таким образом, исполь-зование нанопорошков металлов с защитной угле-родной оболочкой в составе фосфолипидных компо-зитов позволяет в значительной степени повысить противоопухолевый эффект цисплатина и получить малотоксичные органотропные инкапсулированные цитостатиком композиты с регулируемой подвиж-ностью во внешнем магнитном поле, которые могут



случае образуются липидные композиты в виде «тем-ной» фракции, во втором случае – в виде «светлой» фракции, степень включения цис-платина составила 20–80%, размер микросфер 1–2 мкм и ниже. На ги-стограмме (рис. 5) приведены результаты экспери-ментов по тестированию противоопухолевой актив-ности липидных систем и их компонентов in vitro. в сравнении со свободным цисплатином, активность которого относительно опухолевых клеток Эрлиха со-ставила всего 23%, цитостатик, инкапсулированный в липидные композиты, понижает выживаемость кле-ток аденокарциномы уже на 80%, а в сочетании с ком-понентами барсучьего или медвежьего жира – до 2%.

рис. 3. Рамановский спектр нанопорошка Ni (C)

рис. 4. ДТА-спектр Ni (С)



рис.5. Влияние состава композита на опухолевые клетки; 1 – контроль; 2 – ЦП; 3 – (ФХ+Fe

3O

4); 4 – М(ЦП+ФХ+FeС); 5 – (ЦП+ФХ+Ж+Fe

3О

4); 6 – (Ж+ФХ+ЦП+FeС); 7 –

(ЦП+ФХ); 8 – (ЦП+ФХ+Ж); 9 – (ЦП+ФХ+Ж+FeС); 10 – (ФХ+Fe3O

4); 11 – (Ж+ФХ); 12 –

(ЦП+ФХ+Ж+Fe3О

4); 13 – (ФХ+Fe); 14 – (ЦП+ФХ+FeС)

быть рекомендованы к дальнейшим клиническим ис-пытаниям в процессе лечения онкологических боль-ных. (Авторы выражают благодарность А.е. ермако-ву, М.А. уймину, с.А. Антипову за предоставление образцов и участие в выполнении экспериментов).

другим, не менее важным применением «транс-портной» функции магнитных полей в медицине мо-жет быть их использование в терапии также социаль-но-значимых заболеваний, как вИч/сПИд [5, 16].

Изменение реакционной способности нанораз-мерных кристаллических реагентов в магнитных по-лях было обнаружено и для химических превраще-ний. в [13–16] приводятся полученные различными исследователями результаты экспериментов, в ко-торых зафиксировано понижение температуры ре-акции темплатного синтеза медьфталоцианина от 170 ос до 20 ос при использовании в качестве соре-агента 1,3-дииминоизоиндолина электровзрывного наноразмерного порошка меди вместо аналогичного порошка микронных размеров. При этом время реак-ции составляло 8 часов, а выход продукта 100%. вме-сте с тем, было установлено, что предварительная кратковременная обработка нанопорошка меди во внешнем, сравнительно слабом магнитном поле с ин-дукцией 0,3 тл позволяет уменьшить время реакции в 8 раз, что свидетельствует о возможности управля-емого воздействия и на живые организмы, содержа-щие в том или ином виде структуры с наличием маг-нитных свойств.

весьма перспективным представляется исполь-зование высокоинтенсивных импульсных магнитных полей в лучевой терапии. в данном случае генерато-ры импульсных магнитных полей, они же являются и генераторами импульсов тока, служат инструментом

для получения нейтронов. в [16] показано, что воз-можно получение до 1020 нейтронов при разогреве дейтериево – тритиевой смеси за 100 нс. также при-водятся данные о получении 1012 нейтронов за 25 нс и токе 2,1 мА при энергии питания 30 кдж. с уче-том постоянного снижения массы и габаритов таких устройств, использование мощных генераторов тока является перспективным направлением для исполь-зования их в качестве источников нейтронов при лу-чевой терапии, что позволит снизить массо-габарит-ные показатели существующих устройств и повысить их эффективность за счет большей вариабельности основного воздействующего фактора – интенсивно-сти нейтронного потока, снижения массо-габаритных показателей и упрощения эксплуатационных характе-ристик.

как следует из вышеизложенного, большое зна-чение для обеспечения конкурентоспособности как разрабатываемых, так и внедряемых в клиническую практику физиотерапевтических медицинских изде-лий представляет определение областей применения изделия в инструкции по эксплуатации, вытекающих из анализа гипотез и результатов клинических испы-таний, в том числе, предварительных (с использова-нием математических, физических и биофизических моделей) каждого конкретного аппарата.

Авторы считают целесообразным привлечение внимания медиков – исследователей и разработчи-ков к необходимости расширения программ клини-ческих испытаний медицинских изделий по физио-терапии в целях их государственной регистрации. После отмены административного регламента на выдачу разрешений на применение медицинских технологий в практике здравоохранения именно ин-



струкция по эксплуатации определяет спектр показа-ний, по которым разрешено использовать то или иное медицинское изделие во врачебной практике. Про-ведение доказательных клинических исследований по оценке эффективности разрабатываемых физио-терапевтических изделий в широком диапазоне их возможного лечебного применения позволит прийти к новым научным и практическим решениям, которые могут обеспечить большую конкурентоспособность отечественных высокотехнологичных медицинских изделий, в том числе, и для физиотерапии. в против-ном случае в страну по – прежнему будут поступать импортные образцы, требующие дорогостоящего монтажа, ремонта и технического обслуживания, в основном, с решенными, в отличие от отечественных медицинских изделий, вопросами правовой и патент-ной охраны своих изделий и методик [5, 8, 17]. в част-

ности, проведение дальнейших исследо-ваний по применению магнитного поля для терапии социально-значимых забо-леваний, в том числе, связанных с на-рушением двигательной активности и необходимостью применения методов восстановительной медицины, позволи-ло бы расширить область применения магнитных полей различной интенсив-ности и частоты. Эта работа обеспечи-ла бы возможность «занятия» этого сег-мента не только на отечественном, но и на зарубежных рынках, тем самым, увеличивая конкурентоспособность от-ечественных медицинских изделий и ме-тодик. Информация, представляемая в научных и научно-технических публика-циях, в нас тоящее время дает шанс на приоритетное развитие отечественной науки и практики, в том числе, в сфере медицины и медицинской техники.

выводы1. конкурентоспособность меди-

цинских изделий вообще и физиотера-певтической аппаратуры, в частности, в большей части случаев определяется клинической эффективностью воздей-ствующих факторов, областью примене-ния, надежностью, доступностью, в том числе и ценовым аспектом эксплуатации, ремонта (как гарантийного, так и постга-рантийного), технического и метрологиче-ского обеспечения.

2. целесообразно для увеличения конкурентоспособности предлагаемого оборудования оценить перспективные ва-рианты развития данного вида физиоте-рапевтических медицинских изделий, при возможности, совместно с разработчиком предложить расширить показания для их применения в практической деятельности, провести соответствующие клинические испытания и наметить пути/направления улучшения технических, функциональных и эксплуатационных параметров аппара-туры.

3. для оценки возможной эффектив-ности применения, соответственно, оцен-ки конкурентоспособности, потребитель

перед принятием окончательного решения о закупке изделия должен ознакомиться с технической и экс-плуатационной документацией, в частности, с той их составляющей, где приведены доказательства их эффективности по всем заявляемым показаниям при-менения физиотерапевтического фактора, сравнить ценовые, технические, функциональные и эксплуата-ционные характеристики приобретаемого аппарата и его аналогов.

4. Непременным условием достижения конкурен-тоспособности медицинского изделия является па-тентно-правовая охрана изделия, заключающаяся в наличии патентов на изобретение, как на техниче-ское устройство, желательно, и на технологию/способ применения изделия, в наличии публикаций с доказа-тельствами эффективности клинического применения в медицинских организациях.

рис.6. Гистологический препарат опухоли (2 группа, цисплатин). Увеличение в 650 раз

рис.7. Гистологический препарат опухоли 6 группы (композит). Увеличение в 715 раз



реЗЮмев статье даны основные положения по конкурентоспособности продукции, в том числе, относящейся к изде-

лиям медицинской техники. На примере анализа некоторых вопросов развития физиотерапевтической техники, в частности, для воздействия магнитными полями различной интенсивности и частоты, показана значимость учета наличия доказательных гипотез, биофизических, биохимических, физиологических и клинических исследований по обоснованию показаний для дифференцированного применения этих изделий в медицинской практике, воз-можно, в сочетанных вариантах с другими видами терапевтического, хирургического воздействия и диагностики, создавая новые высокотехнологичные медицинские изделия, в том числе «физиотерапевтические комбайны» для физиотерапии и восстановительной медицины.

ключевые слова: разработка и производство медицинского оборудования, физиотерапия, магнитотерапия, конкурентоспособность.

ABSTRACTThis article is devoted to the basic principles of the medical equipment competitiveness. On the example of analysis

of some items of physiotherapeutic equipment development, in particular, according to the effects of magnetic fields of various intensity and frequency, the article shows the significance of the proved biophysical, biochemical, physiological theories or hypotheses devoted to the influence mechanisms, perceptivity of the medical equipment development of this class in order to substantiate the necessity of differentiated use of these products in the medical practice, possibly, in combination with other types of therapeutic, surgical impact and diagnosis, creating new high-tech medical products, including «physical therapy combines» for physiotherapy and rehabilitation medicine.

Keywords: design and manufacturing of medical equipment, physiotherapy, magneto therapy, competitiveness.

контакты:Герцик Юрий Генрихович. E-mail: [email protected].Федущак таисия александровна. E-mail: [email protected]Федущак владимир Федорович. E-mail: [email protected]Герцик Генрих Яковлевич. E-mail: [email protected].

сПисок литератУры:1. герцик Ю.г. управление рисками в проектном финансировании (при реализации инвестиционных проектов в области здравоохранения)//

контроллинг, №34, 2010. – с.54–61.2. гост Р 51609-2000 «Изделия медицинские. классификация в зависимости от потенциального риска применения. общие требования» 3. гост Р 15013-94 «система разработки и постановки продукции на производство. Медицинские изделия»4. Федеральный закон от 04.05.2011 №99-Фз «о лицензировании отдельных видов деятельности»5. герцик Ю.г. влияние инновационных технологий в сфере медицины и медицинской техники на эффективность реализации социально-

значи мых медико-технических проектов//Инновации, 6 (152), июнь, 2011. – с. 67–74.6. Пономаренко г.Н. Маркетинг в физиотерапии. – сПб: ИИц вМА, 2007. – 248с.7. герцик Ю.г., кайдалов с.А. Метрологический менеджмент и управление качеством как факторы, способствующие переходу предприятий

медицинской промышленности на инновационную модель развития // вестник Росздравнадзора, №5 (2011). – с. 34–40.8. герцик Ю.г., семенов в.А., герцик г.я. охрана интеллектуальной собственности в сфере медицины и медицинской техники – фактор, влия-

ющий на конкурентоспособность и организационно-экономическую устойчивость предприятий медицинской промышленности// вестник Росздравнадзора, №3 (2012). – с. 64–70.

9. лужнов П.в., шамкина л.А., Щукин с.И., Алексеева А.А., кошкин в.М. Исследование медленных колебаний гемодинамики при биоадекват-ном электромагнитном воздействии у пациентов с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей//Биомедицинские технологии и радиоэлектроника.– №10. – 2009

10. основы импульсной магнитотерапии. справочник. Авторы: золотухин е.И., улащик в.с. – 2008, 144 с.11. Петин в.к., Ратахин Н.А., саушкин А.в., Федущак в.Ф., шляхтун с.в. Быстрый вывод энергии из сильноточного импульсного конденсатора с

помощью псевдоискрового разрядника//ПтЭ, 2006, № 3,с. 96–9911. А.в. саушкин, Н.в. жарова, А.А. ким, Н.А. Ратахин, в.Ф. Федущак. Малогабаритный низкоиндуктивный конденсатор с импульсной зарядкой

на 200 кв// ПтЭ, 2006, №4, с. 91–9512. с.А. Антипов, г.ц. дамбаев, А.е. ермаков, т.А. Федущак, М.А. уймин. Экспериментальное обоснование применения магнитоуправляемых

липосомальных композитов в противоопухолевом лечении // Российский биотерапевтический журнал.– 2009. – т.8. – №1.– с.4 13. с.А. Антипов, г.ц. дамбаев, о.в. кокорев, л.И. сваровская, М.А. уймин, т.А. Федущак, А.е. ермаков, И.А. хлусов Наноразмерные носители

противоопухолевых препаратов. Новые возможности в онкологическом лечении//сибирский медицинский журнал. – 2009. – №6. – с. 45–49.14. с.А. Антипов, И.А. хлусов, г.ц. дамбаев, т.А. Федущак. Новые методы биотерапии рака пищеварительного тракта Патофизиологические

и клинические аспекты (обзор)//сибирский медицинский журнал. –2009. – №6.– с.31–36.15. герцик Ю.г. , семикин г.И., Нарайкин о.с., омельченко И.Н. к вопросу о целесообразности инвестиций в развитие нанотехнологий для диа-

гностики и терапии социально опасных инфекционных заболеваний: статья//Электронный журнал «Наука и образование», №1, 2008, заре-гистрировано 19.03.2008 под номером 04200800025/00025.

16. Yermakov A.Ye. , T.A. Feduschak, V.S. Sedoi, M.A. Uimin, A.A. Mysik. Magn etomodified catalyston the base of nanocrystalline CuO// Journal of Manetism and Magnetic Materials. – 2004. – V.272–276.-P. 2445–2447.

17. Ю.г. герцик, А.А. Афанасьев. влияние качества технического и метрологического обеспечения в сфере здравоохранения на конкурентоспо-собность медицинских учреждений и предприятий медицинской промышленности. Менеджмент качества в сфере здравоохранения и со-циального развития, № 4, 2012.

II МЕЖДУНАРОДНЫЙ КОНГРЕСС «МЕДИЦИНА ДОЛГОЛЕТИЯ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ»СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ВЫСТАВКА

Научные открытия

Инновационные продукты

Восстановительная и anti-age медицина

Технологии высокого качества

жизни

ГРУППА «АСВОМЕД»(495) [email protected]

ЭКСПОМЕДИАГРУППА «СТАРАЯ КРЕПОСТЬ»(495) [email protected]

ОРГАНИЗАТОРЫ

ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ИНФОРМАЦИОННЫЙ ПАРТНЕР

ОФИЦИАЛЬНЫЙ САЙТ

WWW.ANTIAGE-EXPO.RU

11–13 СЕНТЯБРЯ 2013 ГОДАМОСКВА, ЦЕНТР МЕЖДУНАРОДНОЙ ТОРГОВЛИ


Профессиональное пространство восстановительной медицины. Хроника жизни ассоциации. организации и люди

79

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ.

ХРОНИКА ЖИЗНИ АССОЦИАЦИИ. ОРГАНИЗАЦИИ И ЛЮДИ

С ЮБИЛЕЕМ!

10 октября 2012 года исполнилось 55 лет начальнику филиала № 2 Фгку «3 цен-тральный военный клинический госпиталь

им. А.А. вишневского» Министерства обороны Рос-сийской Федерации, заслуженному врачу Россий-ской Федерации, доктору медицинских наук, доценту Юдину владимиру егоровичу.

владимир егорович родился в городе Бийске Алтайского края. в 1979 г. окончил военно-меди-цинский факультет томского государственного ме-дицинского института и был назначен в 4-ю гвардей-скую кантемировскую танковую дивизию. служил начальником медицинской службы батальона, мед-пункта мотострелкового полка, начальником ме-дицинской службы полка, командиром отдельного медицинского батальона. в качестве начальника ме-дицинской службы 25-й бригады химической защи-ты Московского военного округа оказывал медицин-скую помощь военным специалистам – ликвидаторам аварии на чернобыльской атомной электростанции. После окончания факультета руководящего меди-цинского состава «военно-медицинской академии имени с.М. кирова» назначен начальником госпита-ля в город тейково, затем – начальником гарнизон-ного госпи таля в г. Иваново.

с 1999 г. – заместитель начальника окружного во-енного клинического госпиталя (г. Подольск), затем – начальник воронежского военного госпиталя. Пред-ставлял это 600-коечное лечебное учреждение – одно из лучших в вооруженных силах РФ – Президенту Рос-сийской Федерации в.в. Путину. в последующие годы

в.е. Юдин – заместитель начальника 3 центрального военного клинического госпиталя имени А.А. виш-невского, начальник 150-го военного клинического госпиталя космических войск (г. краснознаменск). с 2008 г. – начальник 6 цвкг Мо РФ (с 2010 г. – фили-ал № 2 Фгку «3 цвкг им. А.А. вишневского» Мо РФ). в 2011 году успешно защитил диссертацию на соис-кание ученой степени доктора медицинских наук на тему: «система комплексного и дифференцированно-го применения технологий восстановительной меди-цины в реабилитации специалистов опасных профес-сий на позднем гос питальном этапе».

в 2010 году в.е. Юдин назначен нештатным глав-ным специалистом Мо РФ по медицинской реаби-литации. в своей работе особое внимание уделяет вопросам организации медицинской реабилитации в вооруженных силах РФ, медицинской реабилита-ции военных специалистов, раненых и больных, по-следипломной подготовке военно-медицинских ка-дров. Под его научным руководством выполняется 3 диссертации на соискание ученой степени канди-дата медицинских наук. в.е. Юдин автор более 150 научных работ в т.ч. 5 методических рекомендаций и 7 учебно-методических пособий.

Правление Ассоциации специалистов восстано-вительной медицины и Редакционная коллегия жур-нала «вестник восстановительной медицины», колле-ги и друзья искренне благодарят Юдина владимира егоровича за вклад в развитие медицинской реаби-литации и восстановительной медицины и сердечно поздравляют с Юбилеем.


требования к материалам для публикации80

ТРЕБОВАНИЯ К МАТЕРИАЛАМ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫМ ДЛЯ ПУБЛИКАЦИИ В ЖУРНАЛЕ «ВЕСТНИК ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ»

Предоставляемые материалы должны быть ори-гинальными.

Не принимаются статьи, готовящиеся к печати или уже опубликованные в других изданиях.

Рукописи статей принимаются в двух экземплярах машинописного или компьютерного текста, напечатан-ного на одной стороне стандартного листа формата А4 (210 х 295 мм). обязательно одновременное представ-ление материалов статьи в электронном виде на CD. Электронные копии всех документов обязательно высы-лаются на e-mail: [email protected].

Новый порядок экспертизы научных изданий, пред-ставляемых в международной реферативной базе дан-ных SCOPUS, предусматривает наличие интернет-вер-сии журнала. для ее создания авторы в электронном виде должны предоставлять следующую информацию.

Блок 1 — на русском языке: название статьи; ав тор(ы); организация(и), адресные данные авторов и органи-зации(й); если авторы статьи работают в разных органи-зациях, необходимо с помощью условных обозначений (1,2) соотнести каждого автора с его организацией; электронная почта автора (авторов) статьи для указания в контактной ин-формации по статье; индекс удк; резюме; ключевые слова.

если авторы статьи работают в разных организациях, необходимо с помощью условных обозначений (1,2) соот-нести каждого автора с его организацией.

Резюме должно быть:– информативным (не содержать общих слов);– оригинальным (не быть копией русскоязычной

аннотации);– содержательным (отражать основное содержа-

ние статьи и результаты исследований);– структурированным (следовать логике описа-

ния результатов в статье);– написано качественным английским языком;– компактным (укладываться в объем от 100 до

250 слов).Предмет, тема, цель работы указываются в том случае,

если они не ясны из заглавия статьи. Метод или методо-логию проведения работы целесообразно описывать в том случае, если они отличаются новизной или представляют интерес с точки зрения данной работы. Результаты работы описывают предельно точно и информативно. Приводятся основные теоретические и экспериментальные резуль-таты, новые научные факты, обнаруженные взаимосвязи и закономерности. сведения, содержащиеся в заглавии статьи, не должны повторяться в тексте резюме. в тексте резюме следует употреблять терминологию и синтакси-ческие конструкции, свойственные языку научных и тех-нических документов, избегать сложных грамматических конструкций и лишних вводных фраз (например, в статье рассматривается…).

Блок 2 — информация Блока 1 в романском алфави-те в той же последовательности. Название статьи, резю-ме и ключевые слова даются в переводе на английский. Фамилии и инициалы авторов, название организаций и их адреса транслитерируются на латинице.

Блок 3 — полный текст статьи на русском языке.собственно текст статьи состоит из следующих раз-

делов: введение; материал и методы исследования; ре-зультаты исследования и их обсуждение; выводы; список литературы.

При необходимости дополнительно могут использо-ваться другие (не перечисленные) заголовки и подзаго-ловки.

Методы, оборудование (включая название фирмы-изготовителя), процедуры и прочее описываются как можно подробнее, чтобы другие исследователи смогли воспроизвести результаты.

текст набирается 12-м кеглем шрифта Times New Roman в текстовом редакторе Microsoft Word.

Текст набирается без дополнительного форматиро-вания и переносов.

Не следует печатать ПРоПИсНыМИ, выделять полу-жирным, подчеркиванием или курсивом и т.п.. Мате-матические символы (± α β γ δ ε κ l μ π Σ и пр.) должны набираться шрифтом Symbol. Формулы набираются в редакторе формул.

Сокращение слов, имен, названий (кроме общепри-нятых) допускается только с первоначальным указанием полного названия.

Объем иллюстраций – минимально необходимый и в оригинальных статьях не должен превышать одной страницы журнала. в статье обязательно должны быть ссылки на все имеющиеся рисунки и таблицы по мере их упоминания, начиная с № 1. все иллюстрации представ-ляются отдельно в конце текста статьи. в тексте статьи место, где должен быть помещен рисунок или таблица, отмечается квадратом с номером рисунка (таблицы), либо надписью в тексте – «Место Рисунка (таблицы) 1».

графики и диаграммы в цвете не рекомендуются – авторами должна производиться обработка соответ-ствующих изображений в черно-белых (серых) тонах. в противном случае – за искажение цветовой информа-ции графиков при переводе в серые тона редакция от-ветственности не несет. графики и диаграммы не долж-ны включать свои заголовки, а выполняться отдельными надписями. На электроннограммах следует помещать масштабный отрезок, в подписях к микрофотографиям – указать расшифровку обозначений, способ окраски или обработки препаратов, увеличение (ув. 400).

Таблицы должны иметь свой порядковый номер по мере упоминания и название, не повторяющееся в тек-сте. все незаполненные графы отмечаются прочерком. в таблице не должно быть никаких сокращений и аббре-виатур, не упоминающихся в статье. шрифт для текста таблиц должен быть Times New Roman (Symbol), кегль не менее 10 pt.

Иллюстрации к статье предоставляются отдельно, в виде графических файлов TIFF или JPEG с разреше-нием не менее 300 dpi при ширине 100 мм (т.е., один из размеров изображения д.б. не менее 1200 пикселей). Электронные копии рисунков, схем, графиков, микро-фотографий, элетроннограмм представляются отдель-ными файлами (Иванов_рис1.tif, и т. д).

Подписи к рисункам обязательны, они не должны повторять основной текст статьи, нумеруются соответ-ственно иллюстрациям. если в рисунках используются символы, стрелки, цифры или буквы, все они должны быть расшифрованы в подрисуночных подписях.

Конфиденциальность. запрещается публиковать любую информацию, позволяющую идентифициро-вать больного (письменные описания, фотографии, родословную), за исключением тех случаев, когда она представляет большую научную ценность и боль-ной (его родители или опекуны) дал на это письмен-ное согласие. Несущественные детали, помогающие установить личность больного, должны быть опущены, однако запрещается искажать или фальсифицировать данные для достижения анонимности. как правило,


требования к материалам для публикации 81

полную анонимность сохранить очень трудно, поэто-му при появлении малейших сомнений необходимо проинформировать больного и получить его согласие на публикацию имеющихся материалов. Например, чёрная полоса, закрывающая глаза больного на фото-графиях, – недостаточная гарантия анонимности. При получении согласия об этом следует сообщать в пуб-ликуемой статье.

Больной имеет право на сохранение конфиденциаль-ности, которое не должно нарушаться без его согласия!

Блок 4 — список литературы, составленный в по-рядке упоминания в тексте статьи на языках оригиналов (за исключением арабского, китайского, корейского и японского).

списки литературы (Блок 4). в оригинальных статьях и обзорах следует в основном ссылаться на статьи, вы-шедшие в течение последних 2–3, максимально – 5 лет. в оригинальных статьях допускается цитировать не бо-лее 30 источников, в обзорах литературы — не более 60, в лекциях и других материалах – до 15. в библио-графических ссылках необходимо указывать фамилии и инициалы всех авторов без принятых ранее сокращений списка авторов типа с соавт. (et al.) и принятые сокраще-ния названий журналов.

При рецензировании статей редакция обращает внимание, насколько в ней учтены близкие по тематике публикации, размещенные в нашем журнале. При отсут-ствии соответствующих ссылок редакция оставляет за собой право возвращать рукопись на доработку.

общий порядок библиографического описания ис-точника:

1) автор(ы) книги или статьи; 2) если в качестве авто-ров книг выступают редакторы, после фамилии следует ставить (ред.), в иностранных (ed.); 3) название книги (статьи); 4) выходные данные.

выходные данные книги указываются в следующем порядке: город (где издана); после двоеточия название издательства; после точки с запятой — год издания. если ссылка дается на главу книги: автор(ы); название гла-вы; после точки ставится «в кн.:» или «In:» и фамилия(и) автора(ов) или редактора(ов), затем название книги и вы-ходные данные.

выходные данные статьи из журнала: название жур-нала; год; номер журнала (для иностранных журналов том, в скобках номер журнала), после двоеточия цифры первой и последней страниц.

Блок 5 — список литературы (References) с русскоя-зычными и другими ссылками на латинице.

для транслитерации русскоязычного текста (кирил-лицы) в латиницу следует использовать систему, приве-денную в таблице.

Наряду с транслитерацией названий организаций и ведомств следует приводить и их перевод на английский язык.

список литературы (References) для SCOPUS (Блок 5) полностью повторяет список блока 4, независимо от того, имеются в нем иностранные источники или нет. если в списке есть ссылки на иностранные публикации, они полностью повторяются в списке, готовящемся в ро-манском алфавите. Название источника и выходные данные отделяются от авторов и заглавия статьи типом шрифта, точкой или запятой.

Ссылки на русскоязычные журнальные статьи: авто-ры (транслитерация), перевод названия статьи на ан-глийский язык в квадратных скобках, название источни-ка (транслитерация), выходные данные (год, том, номер, страницы) с обозначениями на английском языке, либо только цифровые, указание на язык оригинала.

Ссылки на материалы конференций должны содер-жать выделенное курсивом название конференции на

языке оригинала (в транслитерации). в скобках дается перевод названия на английский язык. выходные дан-ные (место и год проведения конференции, место из-дания, страницы) должны быть представлены на англий-ском языке.

Ссылки на книги (монографии, сборники, материалы конференций в целом). ссылки на книги, вышедшие на иностранных языках, приводятся в виде копий библио-графических описаний оригиналов. ссылки на русскоя-зычные монографии приводятся в виде транслитерации фамилии и инициалов автора и названия монографии, английского перевода названия в квадратных скобках, указания города, издательства, года издания и количе-ства страниц.

Представленные дополнительные требования долж-ны быть учтены авторами статей, направляемых в ре-дакцию.

Редколлегия готова оказывать авторам техническую помощь в транслитерации необходимых элементов ста-тей и оформлении пристатейных списков литературы. стоимость этой работы исчисляется из тарифа 10 копе-ек/знак. о желании авторов воспользоваться указанной помощью следует сообщать в сопроводительном пись-ме при направлении материалов в редакцию.

для повышения собственного индекса цитируемости и импакт-фактора журнала рекомендуется также рассы-лать коллегам оригиналы ваших новых статей с выход-ными данными.

Статьи, оформленные без соблюдения настоя-щих требований, к печати не принимаются и не воз-вращаются!!!

статьи подписчиков журнала публикуются в первую очередь.

с аспирантов, единственных авторов публикации, плата за публикацию статей не взимается.

Статьи для публикации направлять по адресу: Россия, 125040, г. Москва, ул. Правды, д.8, корп. 35. Ре-дакция журнала «вестник восстановительной медицины»

Электронные копии статей и платежных доку-ментов направлять на e-mail: [email protected].

Простая система транслитерации русскоязычного текста в латиницу

Буква транслит Буква транслит

А A Р R

Б B с S

в V т T

г G у U

д D Ф F

е E х KH

Ё E ц TS

ж ZH ч CH

з Z ш SH

И I Щ SCH

й Y Ъ “ либо опускается

к K ы Y

л L ь ‘ либо опускается

М M Э E

Н N Ю YU

о O я YA

П P


содержание номера82

1. орГаниЗационно-методиЧеские основы

восстановительной медицины и реаБилитации

Эффективность применения чрезкожной электронейростимуляции при дискогенных

дорсопатиях поясничной локализации ...................................................................................................2

Рявкин с.Ю.; Пономаренко г.Н.; дробышев в.А.; шашуков д.А.; власов А.А.;

сафронов А.А.; василенко А.М.

медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца после операции

коронарного шунтирования по программе, основанной на расчете удельной

мощности нагрузки .....................................................................................................................................10

Юдин в.е.; климко в.в.; Будко А.А.; еделев д.А.; Арсений т.в.; косухина е.в.

обоснование и эффективность восстановительного лечения при постинсультной боли

в плече, осложненной лимфатическим отеком ..................................................................................15

шагивалиева т.П.; тахавиева Ф.в.

информативность лазерной допплеровской флоуметрии в оценке и прогнозе эффективности

магнитотерапии у больных с артериальной гипертензией ..............................................................18

кульчицкая д.Б.; кончуговат.в.; Бобровницкий И.П.; Эктова т.в.; сидоров в.в.; Нагорнев с.Н.;

Пузырева г.А.

синдром центрального гемипареза и нарушение равновесия ...................................................... 23

Прокопенко с.в.; ондар в.с.; Аброськина М.в.

медицинская реабилитация детей с хроническим пиелонефритом ........................................... 28

хан М.А.; Новикова е.в.

скрининг-диагностика факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний

у женщин позднего репродуктивного возраста ..................................................................................31

гайдарова А.х.; Разинкин с.М.; котенко Н.в.; Алисултанова л.с.; Миорова А.М.; князева т.А.

коррекция псевдобульбарного синдрома у пациентов с органическим поражением головного

мозга .............................................................................................................................................................. 36

уханова т.А.; горбунов Ф.е.; гришина И.г.; Поддубнова е.в.

адаптационные реакции вариабельности сердечного ритма у спортсменов парашютистов

при высотных полетах ................................................................................................................................40

Агаджанян Н.А.; Башкирева т.в.

анализ комплексного воздействия ультразвуковой кавитации и цитокинотерапии на факторы

антимикробной резистентности при кандидозно-микоплазменной инфекции генитального

тракта ..............................................................................................................................................................46

гизингер о.А.; долгушин И.И.

СОДЕРЖАНИЕ НОМЕРА


содержание номера 83

2. медицина антистарениЯ и активное долГолетие

системные эффекты возрастного ожирения у женщин .................................................................. 51

крутько в.Н.; гаврилов М.А.; донцов в.И.

3. диссертационнаЯ орБита

анализ гемодинамической реакции на проведение ранней ходьбы у пациентов после

операций тотального эндопротезирования суставов нижней конечности ................................55

конева е.с.

4. оБЗоры, лекции, доклады

Практические аспекты профилактики «синдрома эмоционального выгорания» педагогов

в условиях санаторно-курортного лечения ......................................................................................... 60

Манько о.М.; Миляева М.в.; Поспелова И.Ю.

5. ориГинальные статьи

Пути повышения конкурентоспособности отечественных физиотерапевтических медицинских

изделий .........................................................................................................................................................64

герцик Ю.г.; Федущак т.А.; Федущак в.Ф.; герцик г.я

6. ПроФессиональное Пространство восстановительной медицины.

Хроника ЖиЗни ассоциации. орГаниЗации и лЮди

с Юбилеем! исполняется 55 лет Юдину в.е. ......................................................................................79

восхождение на монблан (альпы)

требования к материалам, представляемым для публикации в журнале «вестник

восстановительной медицины»» ........................................................................................................... 80


Подписка84

Подписка на 1-ое полугодие 2013 г.

Нашим авторам и читателям

Вполне закономерно, что категории читателя и автора научного журнала

часто объединяются в одном лице и диалектически взаимосвязаны, что опре-

деляется, как минимум, двумя обстоятельствами. Во-первых, авторы во все

времена, а теперь особенно, заинтересованы в том, чтобы их статьи читались

и цитировались. Не секрет, что цитируемость статей автора, его персональ-

ный индекс h-Хирша сегодня является одним из основных наукометрических

показателей, характеризующих публикационную активность научных работ-

ников. Во-вторых, авторы заинтересованы в том, чтобы их статьи печатались

в изданиях с высоким импакт фактором, т.е. с высокими показателями цити-

руемости статей, опубликованных в этих журналах за последние 2 года.

Оба обстоятельства определяют и современную редакционную политику нашего журнала.

В частности, на заседании редколлегии были приняты и в 4-ом номере журнала опубликованы до-

полнительные требования для авторов. Цель нововведений – существенно повысить импакт фактор

журнала и войти в международную библиографическую и реферативную базу данных «Scopus» –

инструмент для отслеживания цитируемости статей, опубликованных в научных изданиях. Соответ-

ственно, от авторов теперь требуется провести анализ статей, ранее опубликованных по схожей те-

матике за последние два года в нашем и других профильных изданиях, зарегистрированных в базе

«Scopus».

Дополнительные требования для авторов включают также перевод и транслитерацию пристатей-

ного списка литературы, что также является обязательным для регистрации журнала в базе данных

«Scopus» и автоматически способствует повышению индекса цитируемости публикаций, вошедших

в указанные списки.

Естественно, читаемость и цитируемость статей зависят от их содержательности, научной и

практической значимости представленных результатов. Первое, что оценивается рецензентами на

стадии предварительной экспертизы – это соответствие материалов статьи паспорту научной спе-

циальности 14.03.11 «Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура,

курортология и физиотерапия». Ознакомиться с паспортом данной специальности можно на офи-

циальном сайте ВАК Минобрнауки России.

Требования по актуальности статей, представленных для опубликования в нашем журнале,

предусматривают в качестве приоритетных направлений исследований по тематике журнала раз-

работки на стыке проблем восстановительной медицины и научных платформ, представленных

в Стратегии развития медицинской науки (проект стратегии опубликован на официальном сайте

Минздрава России.

Еще одним важнейшим требованием является доказательность и обоснованность результатов

работы. При оценке эффективности новых медицинских технологий, используемых в практике оздо-

ровления лиц групп риска и медицинской реабилитации больных, актуальной является разработка

показаний для их дифференцированного применения ( определение критериев их выбора из прочих

медицинских услуг, приведенных в соответствующем стандарте оказания медицинской помощи).

В заключение, хочется выразить надежду, что дополнительные требования к содержанию и

оформлению статей для нашего журнала встретят понимание авторов и помогут его читателям

шире и активнее использовать научные достижения восстановительной медицины в практике здра-

воохранения.

.

С уважением,

заместитель Главного редактора журнала

«Вестник восстановительной медицины»,

доктор медицинских наук,

профессор И.П.Бобровницкий

Москва, Зеленоград, Сосновая аллея, д. 6а, стр. 1

№ 5 (51) октябрь 2012

ISSN 2078-1962

9 772078 196008

Documents

VVM 5-2012