· Web view「（様式12-1）入札書」及び「（様式12-2）入札価格内訳書」を封筒に入れ、「事業名称」、「入札参加者グループ名

別添資料２

小山水処理センター

汚泥処理・有効利用施設整備及び運営事業

様式集

令和２年８月５日

小山市

目　　次

１　記載要領..................................................................................................................1（１）共通事項.........................................................................................................1

２　提出要領..................................................................................................................2（１）入札説明書等に関する質問書............................................................................2（２）参加表明書及び入札参加資格審査に関する提出書類.............................................2（３）入札の辞退に関する提出書類............................................................................3（４）技術提案書提出時の提出書類............................................................................3

（様式 2-1）入札参加表明書.............................................................................................6（様式 2-2）[1/●] 入札参加グループ構成表.......................................................................7（様式 2-3）委任状（代表企業）......................................................................................9（様式 2-4）委任状（受任者）........................................................................................10（様式 2-5）入札参加資格審査申請書（設計企業）...........................................................11（様式 2-6）入札参加資格審査申請書（建設企業）...........................................................12（様式 2-7）入札参加資格審査申請書（維持管理企業）.....................................................13（様式 2-8）入札参加資格審査申請書（その他企業）........................................................14（様式 2-9）参加資格がないと認めた理由の説明要求書.....................................................15（様式 2-10）構成員又は協力企業の変更申請書兼誓約書...................................................16（様式 3-1）入札辞退届.................................................................................................17（様式 4-1）技術提案書類提出届....................................................................................18（様式 4-2）企業名対応表..............................................................................................19（様式 4-3）提案概要説明書...........................................................................................20（様式 5-1）見積書.......................................................................................................21（様式 6-1）要求水準に関する誓約書..............................................................................22（様式 6-3）施設計画....................................................................................................23（様式 6-4）配置計画....................................................................................................24（様式 6-5）環境に関する提案.......................................................................................25（様式 6-6）安定運転に関する提案.................................................................................26（様式 6-7）安全対策に関する提案.................................................................................27（様式 6-8）機械設備に関する提案.................................................................................28（様式 6-9）電気設備に関する提案.................................................................................30（様式 6-10）土木・建築施設に関する提案......................................................................31（様式 6-11）有資格者の配置.........................................................................................32（様式 6-12）届出等.....................................................................................................37（様式 6-13）工事における環境保全...............................................................................38（様式 6-14）汚泥消化タンクの立ち上げ計画..................................................................39（様式 6-15）水処理維持管理者との連携（連携する場合）................................................40

（様式 6-16）固形燃料の利用.........................................................................................41（様式 6-17）栃木県資源化工場への脱水汚泥の搬出計画...................................................42（様式 6-18）ＦＩＴ売電の場合の提案単価......................................................................43（様式 7-1）本事業の実施体制........................................................................................44（様式 7-2-1）資金調達.................................................................................................45（様式 7-3-1）収支計画.................................................................................................46（様式 7-4）リスク管理.................................................................................................47（様式 7-5）モニタリング.............................................................................................48（様式 7-6）地域経済への貢献.......................................................................................49（様式 8-1）施工実績....................................................................................................50（様式 8-2）施設計画....................................................................................................51（様式 8-3）施工計画・工程計画....................................................................................52（様式 9-1）維持管理実績..............................................................................................53（様式 9-2）維持管理計画..............................................................................................54（様式 9-3）危機管理計画..............................................................................................55（様式 9-4）消化ガス利活用...........................................................................................56（様式 9-5）固形燃料の利活用........................................................................................57（様式 10-1）ＣＯ 2削減量.............................................................................................58（様式 10-2）周辺環境..................................................................................................61（様式 11-1）技術提案書等に係る変更事項一覧表............................................................62（様式 12-1）入札書.....................................................................................................63

【提出書類一覧表】

様式

番号書式名及び記載内容

様式

ﾌｫｰﾏｯﾄ書式

ｻｲｽﾞﾌｧｲﾙ形式

枚数

制限

１　入札参加資格審査前の入札手続きに関する提出書類

1-1入札参加資格に関する質問書

指定 A4Exce

l適宜

1-2入札説明書に関する質問書

指定 A4Exce

l適宜

1-3要求水準書に関する質問書

指定 A4Exce

l適宜

1-4様式集に関する質問書

指定 A4Exce

l適宜

1-5落札者決定基準に関する質問書

指定 A4Exce

l適宜

1-6基本協定書（案）に関する質問書

指定 A4Exce

l適宜

1-7事業契約書（案）に関する質問書

指定 A4Exce

l適宜

２　入札参加表明及び入札参加資格審査に関する提出書類

2-1入札参加表明書

指定 A4Wor

d1枚

2-2入札参加グループ構成表

指定 A4Wor

d適宜

2-3委任状（代表企業）

指定 A4Wor

d適宜

2-4委任状（受任者）

指定 A4Wor

d適宜

2-5入札参加資格審査申請書（設計企業）

指定 A4Wor

d

適宜

2-6入札参加資格審査申請書（建設企業）

指定 A4Wor

d

適宜

2-7入札参加資格審査申請書（維持管理企業）

指定 A4Wor

d

適宜

2-8入札参加資格審査申請書（その他企業）

指定 A4Wor

d

適宜

入札参加資格審査結果通知後に用いる提出書類

2-9 参加資格がないと認めた理由の説明要求書指定 A4 Wor 適宜

様式


様式



枚数

制限

d

2-10構成員又は協力企業の変更申請書兼誓約書

指定 A4Wor

d適宜

３　資格審査通過後に入札を辞退する場合の提出書類

3-1入札辞退届

指定 A4Wor

d1枚

４　技術提案及び見積に関する提出書類

技術提案全般に関する提出書類

4-1技術提案書類提出届

指定 A4Wor

d1枚

4-2企業名対応表

指定 A4Wor

d適宜

4-3 提案概要説明書任意 A3 任意 5枚

見積価格に関する提出書類

5-1見積書

指定 A4Wor

d1枚

5-2見積金額内訳書

指定 A4Exce

l1枚

要求水準基礎審査に関する提出書類

6-1要求水準に関する誓約書

指定 A4Wor

d1枚

6-2要求水準基礎審査書

指定 A4Exce

l任意

6-3 施設計画任意 A4 任意任意

6-4 配置計画任意 A4 任意任意

6-5環境に関する提案

指定 A4Wor

d2枚

6-6安定運転に関する提案

指定 A4Wor

d2枚

6-7安全対策に関する提案

指定 A4Wor

d2枚

6-8機械設備に関する提案

指定 A4Wor

d任意

6-9電気設備に関する提案

指定 A4Wor

d任意

様式


様式



枚数

制限

6-10土木・建築施設に関する提案

指定 A4Wor

d任意

6-11有資格者の配置

指定 A4Wor

d各 1枚

6-12届出等

指定 A4Wor

d適宜

6-13工事における環境保全

指定 A4Wor

d2枚

6-14汚泥消化タンクの立ち上げ計画

指定 A4Wor

d2枚

6-15水処理維持管理者との連携（連携する場合）

指定 A4Wor

d2枚

6-16固形燃料の利用

指定 A4Wor

d1枚

6-17栃木県下水道資源化工場への脱水汚泥の搬出

指定 A4Wor

d2枚

6-18ＦＩＴ売電の場合の提案単価

指定 A4Wor

d1枚

事業計画に関する提案書

7-1本事業の実施体制

指定 A4Wor

d3枚

7-2-1 資金調達指定 A4Wor

d2枚

7-2-2 資金調達・収支計画等の前提指定 A4Exce

l2枚

7-2-3 資金調達計画指定 A4Exce

l2枚

7-3-1収支計画

指定 A4Wor

d適宜

7-3-2設計・建設費内訳書

指定 A3Exce

l1枚

7-3-3維持管理・運営費内訳書

指定 A3Exce

l1枚

7-3-4事業収支計画書（資金収支計算）

指定 A3Exce

l1枚

様式


様式



枚数

制限

7-3-5事業収支計画書（損益計算書・消費税計算書）

指定 A3Exce

l1枚

7-3-6サービス購入料の支払予定表

指定 A3Exce

l1枚

7-3-7サービス購入料A-2の支払予定表（詳細）

指定 A3Exce

l1枚

7-3-8サービス購入料Ｂ－１，Ｂ－２の支払予定表

指定 A3Exce

l1枚

7-3-9売電収入及び固形燃料の売却収入

指定 A3Exce

l1枚

7-4リスク管理

指定 A4Wor

d3枚

7-5モニタリング

指定 A4Wor

d3枚

7-6地域経済への貢献

指定 A4Wor

d3枚

設計・建設及び施設の性能に関する提案書

8-1施工実績

指定A4 Wor

d1枚

8-2施設計画

指定 A4Wor

d10枚

8-3施工計画・工程計画

指定 A4Wor

d3枚

維持管理・運営業務に関する提案書

9-1維持管理実績

指定A4 Wor

d1枚

9-2 維持管理計画指定

A4Wor

d10枚

9-3危機管理計画

指定 A4Wor

d3枚

9-4消化ガス利活用

指定 A4Wor

d3枚

9-5 固形燃料の利活用指定 A4Wor

d1枚

環境に関する提案書

様式


様式



枚数

制限

10-1ＣＯ 2削減量

指定A4 Wor

d適宜

10-2周辺環境

指定 A4Wor

d5枚

再技術提案に関する提出書類

11-1技術提案書等に係る変更事項一覧表

指定 A4Wor

d適宜

５　入札時の提出書類

12-1入札書

指定 A4Wor

d1枚

12-2入札価格内訳書

指定 A4Exce

l1枚

１　記載要領

（１）共通事項

ア　記載内容

（ア）提出書類の作成にあたっては、入札説明書、本様式集に記載された指示に従って、

明確かつ具体的に記述すること。

（イ）造語、略語は、専門用語、一般用語を用いて初出の箇所に定義を記述すること。

（ウ）他の様式や補足資料に関連する事項が記載されている等、参照が必要な場合には、

該当するページを記入すること。

（エ）提案書類に用いる言語は日本語、単位は計量法（令和 4年法律第 51号）に定めるも

の、通貨単位は日本円、時刻は日本標準時とすること。

イ　書式等

（ア）各様式及び添付資料の作成様式、書式サイズ、枚数等は、前掲の【提出書類一覧表】

及び各様式に記載の指示に従うこと。

（イ）図面等を除き、提出書類で使用する文字の大きさは、10 ポイント以上とし、上下左

右に 20 ｍｍ程度の余白を設定すること。また、カラー・片面印刷とすること。

（ウ）ページ数に制限がある場合は、それを遵守すること。

（エ）各様式における記載内容が複数ページにわたるときは、右肩に番号を振ること。

（例[1/3]）（オ）図表等は適宜使用して構わないが、規定のページ数に含めること。

（カ）提出書類は様式ごとに仕切りに仕切りインデックスカードを入れて見出しを記載す

ること。

1

２　提出要領

（１）入札説明書等に関する質問書

入札説明書を参照すること。

様式番号書類名提出方法

1-1 入札説明書参加資格に関する質問書電子メール

1-2 入札説明書に関する質問書電子メール

1-3 要求水準書に関する質問書電子メール

1-4 様式集に関する質問書電子メール

1-5 落札者決定基準に関する質問書電子メール

1-6 基本協定書（案）に関する質問書電子メール

1-7 事業契約書（案）に関する質問書電子メール

（２）参加表明書及び入札参加資格審査に関する提出書類

ア　（様式 2-1）から（様式 2-8）まで及び添付書類（会社概要等）をＡ４版ファイルに番

号の小さい順に一括して綴じ、表紙及び背表紙に「入札参加資格審査に関する提出書

類」と書いたものを１部提出すること。

イ　各様式及び構成企業ごとに仕切りインデックスカードを入れて見出しを記載すること。

様式番号書類名部数

2-1 入札参加表明書

１部

2-2 入札参加グループ構成表

2-3 委任状（代表企業）

2-4 委任状（受任者）

2-5入札参加資格審査申請書（設計企業）

・添付書類

2-6入札参加資格審査申請書（建設企業）

・添付書類

2-7入札参加資格審査申請書（維持管理企業）

・添付書類

2-8入札参加資格審査申請書（その他企業）

・添付書類

※添付書類のうち、各企業共通のものとして、次の資料を提出すること。

1

会社概要（役員名が分かる資料を添付すること）

※様式は任意とし、会社概要を含むパンフレット等を当該様式の代わりとすることも可とす

る。

※全ての構成員及び協力企業について提出すること。

2 決算報告書

2

※様式は任意とするが、株式を公開し、有価証券報告書を作成している企業は、有価証券報告書

を、その他の企業は財務諸表（連結財務諸表がある場合はそれを含む）を提出すること。

※全ての構成員及び協力企業について直近３期分を提出すること。

3

納税証明書の写し（国税（法人税、消費税）、県税（法人事業税）及び市税（法人市

民税））

※すべての構成員及び協力企業について、最近１年間の未納がないことを証明できるものを提

出すること。

3

（３）入札の辞退に関する提出書類

入札説明書を参照すること。


3-1 入札辞退届１部

（４）技術提案書提出時の提出書類

ア　企業名の記載

（ア）提出書類には、入札参加資格審査結果通知書に提示した入札参加者グループ名のみ

を付すこととし、正本・副本とも構成員及び協力企業の名称が類推できるような記載

を行わないこと。構成員及び協力企業を建設企業Ａ、維持管理企業Ｂ等に置き換え、

「（様式 4-2）企業名対応表」を正本に綴じ込むこと。

イ　提出書類及び部数

（ア）Microsoft Excelの電子データは、計算過程が分かるよう関数、計算式等が確認で

きる状態にして提出すること。

（イ）以下の提出書類を準備すること。


技術提案全般に関する提出書類

4-1 技術提案書類提出届正本１部

4-2 企業名対応表

4-3 提案概要説明書正本１部

副本 11 部

見積価格に関する提出書類

5-1 見積書正本１部

副本 11 部5-2 見積金額内訳書

技術提案内容に関する提出書類

6-1 ～ 6-17 要求水準基礎審査に関する提出書類

正本１部

副本 11 部

7-1 ～ 7-6 事業計画に関する提案書

8-1 ～ 8-6 設計・建設及び施設の性能に関する提案書

9-1 ～ 9-5 維持管理・運営業務に関する提案書

10-1 ～ 10-2 環境に関する提案書

－技術提案書類の電子データ（CD-R又はDVD-R）正本 1枚再技術提案に関する提出書類

11-1 技術提案書等に係る変更事項一覧表正本１部

副本 11 部

4

ウ　技術提案内容に関する提出書類

正本は様式 4-1 から様式 10-2 までについて、副本は様式 5-1 から様式 10-2 までにつ

いて、Ａ４版ファイル（縦２穴）に番号の小さい順に一括して綴じ、提案書表紙（様式は

任意）及び背表紙に「事業名」、「提案書」、及び「入札参加者グループ名」を記載し、

以下のラベルを下部に添付すること。

＜正本の場合＞＜副本の場合＞

正本副本　○／11（代表企業名）（入札参加者グループ名）

エ　提案内容に関する提出書類の電子データ

技術提案書類の電子データをＣＤ－Ｒ又はＤＶＤ－Ｒに一括保存し、本体及びケースの

表紙に「事業名」、「入札参加者グループ名」を記載して正本に添付すること。

オ　再技術提案書の提出について

再提出の際は、上記と同様の書類を提出する。あわせて、当初提出時との変更箇所がわ

かるように「様式 11-1　技術提案書等に係る変更事項一覧表」を作成し、あわせて提出す

ること。

カ　入札時の提出書類

「（様式 12-1）入札書」及び「（様式 12-2）入札価格内訳書」を封筒に入れ、「事業名

称」、「入札参加者グループ名」、「入札参加者の代表企業名（代理人が入札する場合は代

理人名も記載すること。）、押印（代理人が入札する場合は代理人印も押印すること。）、

封印（代理者が入札する場合は代理人印を押印すること。）及び「入札書在中」（朱書

き）と記載し、厳封の上、提出すること。


入札に関する提出書類

12-1 入札書各１部

12-2 入札価格内訳書

5

《参考　入札書用封筒見本》

入札書用封筒見本

（例）

注　裏面 3 か所に届出印により割印すること。

6

小山市下水道事業管理者　小山市長　浅野正富　様

入　札　書　在　中

件名　小山水処理センター汚泥処理・有効利用施設整備及び運営事業

所　在　地　商号又は名称　代表者名　

（様式 2-1）入札参加表明書

令和　年　月　日

入札参加表明書

小山市

下水道事業管理者　小山市長　浅野正富　様

〔入札参加者の代表企業〕

所在地

商号又は名称

代表者氏名印

令和２年８月５日付けで公告された「小山水処理センター汚泥処理・有効利用施設整備及び

運営事業」に係る総合評価一般競争入札への参加について、参加資格を証する書類を添えて表

明いたします。

なお、次の各構成員又は協力企業は、入札説明書「３（２）入札参加者の参加資格要件」に掲

げられている事項を満たしていること、並びにこの申請書及び添付種類の全ての記載事項が事

実と相違ないことを誓約します。

【入札参加グループの構成（役割分担）】通番

構成員又は協力企業 ※1 役割 ※2 商号又は名称

1 代表企業

2 構成員

3 協力企業

4

5

6

7

8※１　「代表企業」、「構成員」、「協力企業」のいずれかを記入してください。※２　「設計」、「建設」、「維持管理」、「その他業務」のいずれかを記載してください。※３　記入欄が足りない場合は、追加してください。

7

（様式 2-2）[1/●] 入札参加グループ構成表令和　年　月　日

入札参加グループ構成表1．代表企業

所在地

商号又は名称

代表者名印

担当者　氏　名

所　属

所在地

電　話

E-mail

2．設計に当たる者（構成員・協力企業）※

所在地

商号又は名称

代表者名印


所　属

所在地

電　話

E-mail

3．建設に当たる者（構成員・協力企業）※

所在地

商号又は名称

代表者名印


所　属

所在地

電　話

E-mail備考 1．※は、「構成員」又は「協力企業」のいずれかを「○」で囲んでください。

8

2．構成員が代表企業を兼任する場合でも省略せず各欄に記入してください。

3．記入欄が足りない場合は、本様式に準じて作成・追加してください。

9

（様式 2-2）[2/●]4．維持管理に当たる者（構成員・協力企業）※

所在地

商号又は名称

代表者名印


所　属

所在地

電　話

E-mail

5．その他企業（構成員・協力企業）※

所在地

商号又は名称

代表者名印


所　属

所在地

電　話

E-mail

6．○○

所在地

商号又は名称

代表者名印


所　属

所在地

電　話

E-mail備考 1．※は、「構成員」又は「協力企業」のいずれかを「○」で囲んでください

2．構成員が代表企業を兼任する場合でも省略せず各欄に記入してください。

3．記入欄が足りない場合は、本様式に準じて作成・追加してください。

10

（様式 2-3）委任状（代表企業）令和　年　月　日

委　任　状（代表企業）

　

小山市


委任者〔入札参加者の構成員又は協力企業〕

所在地

商号又は名称

代表者氏名印

私は、入札参加グループ代表企業代表者を代理人と定め、入札参加表明書の提出日からＳＰ

Ｃ設立日まで、小山水処理センター汚泥処理・有効利用施設整備及び運営事業に関する小山市

との契約について、次の権限を委任します。

受任者〔入札参加者の代表企業〕

所在地

商号又は名称

代表者氏名印

１．委任事項

(1)入札への参加表明について

(2)入札への参加資格審査申請について

(3)入札辞退について

(4)入札及び提案について

(5)ＳＰＣ設立までの契約に関することについて

(6)復代理人の選任及び解任について

２．事業名

小山水処理センター汚泥処理・有効利用施設整備及び運営事業

※１　この委任状は、構成員又は協力企業から代表企業へ権限を委任する際に用いること。

※２　入札参加グループに属する構成員又は協力企業ごとに提出してください。

11

（様式 2-4）委任状（受任者）令和　年　月　日

委　任　状（受任者）

小山市


委任者〔入札参加者の代表企業〕

所在地

商号又は名称

代表者氏名印

私は、次の者を復代理人と定め、参加表明書の提出日からＳＰＣ設立日まで、小山水処理セ

ンター汚泥処理・有効利用施設整備及び運営事業に関する小山市との契約について、次の権限

を委任します。

受任者

所在地

商号又は名称

役職名

氏名

１．委任事項

(1)入札への参加表明について

(2)入札への参加資格審査申請について

(3)入札辞退について

(4)入札及び提案について

(5)ＳＰＣ設立までの契約に関することについて

２．事業名

小山水処理センター汚泥処理・有効利用施設整備及び運営事業

受任者使用印鑑

印

※１　この委任状は、代表企業代表者から代表企業の復代理人へ権限を委任する際に用いること。

12

（様式 2-5）入札参加資格審査申請書（設計企業）

入札参加資格審査申請書（設計企業）企業名

構成員又は協力企業の別・構成員　　・協力企業　[いずれかを「○」で囲む]

一級建築士事務所登録番号　　　　　　　　　　　　　　　（登録年月日：○年○月○

日）

資格者の配置

入札参加資格者名簿の登録

業務実績の内容

業務の名称 ○○○○業務（施設名称：　　　　　　　）

種別土木建築構造物　・　機械設備　・　電気設備

発注者名

受注形態・単独　　・共同企業体（出資○％） [いずれかを「○」で囲

む]

業務場所 ○○県○○市○○町

履行期間平成○年○月○日～平成○年○月○日

利用用途

施設規模※１　実績の有無に係らず、建設に当たる者が複数ある場合は、企業ごとに本様式を作成してください。※２　実績は１社につき５件までとし、必要に応じて欄を追加してください。※３　業務実績が無い場合は、欄を削除してください。

■添付書類

添付書類入札参加者

確認市確認

設計１

入札説明書３（１）イ（イ）aに示す(d),(e),(f)の業務実績を証明できる資料（契約書の写し等、業務内容が確認できる仕様書等を含む。）

２配置する下水道法第 22 条に規定された資格者の資格を証する書類と雇用関係がわかる書類

※４　必要書類が揃っていることを確認した上で、「入札参加者確認」欄に「○」をつけてください。※５　添付書類２は、配置する職員の保有する資格を証明する資料及び雇用関係がわかるものの写し（在籍証明書、健

康保険証等）を別途提出してください。

13

（様式 2-6）入札参加資格審査申請書（建設企業）

入札参加資格審査申請書（建設企業）企業名


建設業許可番号　　　　　　　　　　　　　　　（許可年月日：○年○月○

日）




種別土木建築構造物　・　機械設備　・　電気設備

発注者名


む]



利用用途

施設規模※１　実績の有無に係らず、建設に当たる者が複数ある場合は、企業ごとに本様式を作成してください。※２　実績は１社につき５件までとし、必要に応じて欄を追加してください。※３　業務実績が無い場合は、欄を削除してください。

■添付書類


確認市確認

建設１

入札説明書３（１）イ（イ）bに示す(d),(e)の業務実績を証明できる資料（契約書の写し等、業務内容が確認できる仕様書等を含む。）

２特定建設業の許可を受けたものであることを証する書類（許可区分及び当該営業所が確認できる項のみで可）

※４　必要書類が揃っていることを確認した上で、「入札参加者確認」欄に「○」をつけてください。※５　添付書類１は、共同企業体の実績を記入する場合は、代表企業としてその共同企業体中最大の出資を行ったこと

を証明する資料を添付してください。

14

（様式 2-7）入札参加資格審査申請書（維持管理企業）

入札参加資格審査申請書（維持管理企業）企業名


資格者の配置




種別

発注者名


む]



利用用途

施設規模※１　実績の有無に係らず、維持管理企業が複数ある場合は、企業ごとに本様式を作成してください。※２　実績は１社につき５件までとし、必要に応じて欄を追加してください。※３　業務実績が無い場合は、欄を削除してください。

■添付書類


確認市確認

維持管理

１入札説明書３（１）イ（イ）cに示す(c)の業務実績を証明できる資料（契約書の写し等、業務内容が確認できる仕様書等を含む。）

２配置する下水道法第 22 条第 2項に規定された資格者の資格を証する書類と雇用関係がわかる書類

３国土交通省に下水道処理施設維持管理業の登録をしていることを証する書類

※４　必要書類が揃っていることを確認した上で、「入札参加者確認」欄に「○」をつけてください。※５　添付書類２は、配置する職員の保有する資格を証明する資料及び雇用関係がわかるものの写し（在籍証明書、健

康保険証等）を別途提出してください。

15

（様式 2-8）入札参加資格審査申請書（その他企業）

入札参加資格審査申請書（その他企業）

企業名



本事業における役割

本事業実施にあたり必要とされる資格（許可、登録、認定等）

※１　その他企業が複数ある場合は、企業ごとに本様式を作成してください。※２　本業務実施にあたり必要とされる資格が無い場合は、欄を削除してください。

■添付書類


確認市確認

その他１業務を実施するために必要となる資格及び資格者を有することを証明できる資料

※３　必要書類が揃っていることを確認した上で、「入札参加者確認」欄に「○」をつけてください。

16

（様式 2-9）参加資格がないと認めた理由の説明要求書


参加資格がないと認めた理由の説明要求書

小山市


入札参加者グループ名


所在地

商号又は名称

代表者氏名印

小山水処理センター汚泥処理・有効利用施設整備及び運営事業に係る総合評価一般競争入札への参

加資格がないと認められた理由についての説明を求めます。

17

（様式 2-10）構成員又は協力企業の変更申請書兼誓約書


構成員又は協力企業の変更申請書兼誓約書

小山市




所在地

商号又は名称

代表者氏名印

小山水処理センター汚泥処理・有効利用施設整備及び運営事業に係る総合評価一般競争入札につい

て、入札参加表明書及び入札参加資格確認申請書兼誓約書を提出いたしましたが、下記の理由により、

別添のとおり（構成員・協力企業）を変更させていただきたく、当該変更後の企業に係る関係書類

を添えて提出いたします。

なお、別添における変更後の（構成員・協力企業）は、本件入札説明書に示される参加資格要件

を満たしていること、並びにこの申請書及び別添書類のすべての記載事項について、事実と相違ない

ことを誓約いたします。

記

(変更する理由を記載すること)

18

（様式 3-1）入札辞退届


入札辞退届

小山市




所在地

商号又は名称

代表者氏名印

令和２年８月５日付けで公告された「小山水処理センター汚泥処理・有効利用施設整備及び運営事

業」に係る総合評価一般競争入札について、入札参加資格審査に関する提出書類を提出しましたが、

入札の参加を辞退します。

19

（様式 4-1）技術提案書類提出届令和　年　月　日

技術提案書類提出届

小山市




所在地

商号又は名称

代表者氏名印

代理人氏名印

令和２年８月５日付けで公告された「小山水処理センター汚泥処理・有効利用施設整備及び運営事

業」に係る総合評価一般競争入札に対する提案書類を提出します。

企業名

所在地

所属・役職

担当者名

電話

Ｅ－ｍａｉｌ

20

（様式 4-2）企業名対応表

企業名対応表

通番

構成員又は協力企業※1 商号又は名称提案書記載名

1 代表企業（例）建設企業Ａ

2 構成員

3 協力企業

45678※１　「代表企業」、「構成員」、「協力企業」のいずれかを記入してください。※２　記入欄が足りない場は、追加してください。

21

（様式 4-3）提案概要説明書提案概要説明書

本提案における提案概要を簡潔に分かりやすく記載すること。

A3 ×5 枚以内とし、その他各項目の構成、様式は任意とする。

・技術提案に関する基本的な考え方や内容等

・汚泥処理・有効利用施設のフローや特徴等

・様式 7～10を中心としたＰＲポイント等

22

（様式 5-1）見積書令和　年　月　日

見　　積　　書

小山市




所在地

商号又は名称

代表者氏名印

代理人氏名印

事　業　名小山水処理センター汚泥処理・有効利用施設整備及び運営事業

事　業　場　所栃木県小山市塩沢 609番地

入　札　価　格千百十億千百十万千百十円

※１　入札価格には、消費税及び地方消費税の額を除いた価格を記入してください。※２　価格は、１わくに１字ずつアラビア数字で記入し、価格の前に￥をつけてください。※３　価格は、訂正しないでください。

23

（様式 6-1）要求水準に関する誓約書令和　　年　　月　　日

要求水準に関する誓約書

小山市




所在地

商号又は名称

代表者氏名印

小山水処理センター汚泥処理・有効利用施設整備及び運営事業に係る総合評価一般競争入札に対す

る提出書類の一式は、入札説明書等に規定される要求水準と同等若しくはそれ以上の水準であること、

また、入札説明書等に規定される事業条件等の内容をすべて了解・遵守した上で提出することを誓約

いたします。

24

（様式 6-3）施設計画施設計画

記述する内容は以下の内容を含み、様式 6-2において本様式を参照する要求事項への対応内容に

ついて具体的に記載すること。各項目の構成、様式、枚数などは任意とする。

１．主要設備

採用する主要設備の実証事業、共同研究、評価または１年以上の安定的な稼働実績等を示す

こと。

２．本施設の提案にあたっての基本的な考え方（設計諸元）

フローシート・機種・容量等システム全体を決定するに当たっての設計諸元、設計基本事

項、方針等、基本的な考え方を記述すること。

　３．関係法令

　　　本事業の実施にあたり遵守する関係法令、関係機関、届出、内容等について記述すること。

　４．基準、指針等

　　　本事業の実施にあたり準拠する基準、指針、仕様書等について記述すること。

また、別途以下の資料を提示すること。各項目の構成、様式、枚数などは任意とする。

　１．計画検討書

①機械設備（物質・熱収支計算書（フロー含む）、容量計算書、機器一覧表（負荷リスト・機

器重量表等））

②電気設備（容量計算書等）

③土木・建築（基礎形状、建築概要（構造、階数、建築面積、延べ床面積、高さ、仕上げ）

等）

④概略工事工程表（設計、機器製作、現地工事、試運転等）

２．図面

　①全体配置置図

②機械設備：配置図、フローシート図（色別を配慮して作成する。）等

③電気設備：単線結線図、主要機器配置図、監視制御システム系統図、計装フロー図等

④土木建築：基礎図、構造図、立面図等

※図面の作成にあたっては、設備管理分界点を明示すること。

25

（様式 6-4）配置計画配置計画

26



１．配置計画図

以下に示す処理の流れや維持管理動線等を配置計画図に示すこと。

・汚泥等処理の流れ

・資材、薬品等の動線

・車両動線（一般車両、脱水汚泥搬入車両、固形燃料搬出車両、工事用車両等）

・維持管理動線（維持管理作業、緊急通路等）

・見学者ルート

※線種・線色を分けて分かりやすく図示すること。

※流向を矢印で示すこと。

２．効率的、合理的および安全（車両交通含む）な配置とするための考え方を具体的に記述する

こと。

27

（様式 6-5）環境に関する提案環境に関する提案


ついて具体的に記載すること。

１．騒音、悪臭、粉塵、排ガス対策

周辺住民等の生活環境を考慮した対策について記述すること。

２．温室効果ガス排出量の削減

　温室効果ガス排出量を削減するための取り組みについて記述すること。

注）提案内容を補足するための資料が必要な場合は添付すること。様式、枚数等は任意とする。

28

（様式 6-6）安定運転に関する提案安定運転に関する提案

29



１．下水汚泥、消化ガスの量及び性状の変動に対する安定運転

下水汚泥、消化ガスの量及び性状の変動に対する安定運転の方法について記述すること。ま

た、消化ガスが腐食性ガスであること、シロキサンが発生することへの対策について記述するこ

と。

２．固形燃料化施設の安定運転

　粉塵やタール等による付着等の閉塞対策について記述すること。


30

（様式 6-7）安全対策に関する提案安全対策に関する提案



１．固形燃料化施設の安全対策

・固形燃料の貯留容量、設備仕様、発熱、発酵時対策方法

・発熱特性、発酵特性の把握、粉塵対策及びそれに基づく安全対策

・緊急時において施設を安全に停止できるシステム

・緊急停止後の固形燃料発火等の対策のために必要な設備

などについて記述すること。

２．本施設に共通する安全対策

　・無停電化の対象とする設備とその考え方

・災害時、故障時等のフェールセーフ機能としてのインターロック回路、予備機バックアップ

の対応とその考え方



31

（様式 6-8）機械設備に関する提案機械設備に関する提案



１．機械濃縮設備

・機器形式、容量、系列数の考え方を具体的に記述すること。

・腐食、磨耗に十分耐え、堅牢であることに対する材質選定の考え方を具体的に記述するこ

と。

・汚泥性状変動、負荷変動において安定的に対応するための考え方を具体的に記述すること。

２．汚泥消化設備


・エネルギー効率について、「下水道事業におけるエネルギー効率に優れた技術の導入について（平

成 29年 9月 15日国水下事第 38号）」に示される性能指標を満足しているか確認できるように記

述すること。


と。また、防食塗装の耐用年数について 20年以上となっているか記述すること。


３．消化ガス発電設備


・エネルギー効率について、「下水道事業におけるエネルギー効率に優れた技術の導入につい

て（平成 29年 9月 15日国水下事第 38号）」に示される性能指標を満足しているか確認で

きるように記述すること。

・腐食、磨耗及び高温に十分耐え、堅牢であることに対する材質選定の考え方を具体的に記述

すること。

・消化ガス性状変動、負荷変動において安定的に対応するための考え方を具体的に記述するこ

と。

・騒音、振動対策に対する考え方を具体的に記述すること。

４．汚泥脱水設備

・機器形式、容量、既設脱水機の利用の考え方を具体的に記述すること。


すること。


５．汚泥移送設備



すること。

32


６．脱臭設備

・機器形式、容量、系列数、既設脱臭設備利用の考え方を具体的に記述すること。

・腐食に十分耐え、堅牢であることに対する材質選定の考え方を具体的に記述すること。

・臭気の負荷変動において安定的に対応するための考え方を具体的に記述すること。

７．用水設備

・機器形式、容量、系列数、既設用水設備利用と既設用水使用先への給水の考え方を具体的に

記述すること。


と。

・安定的に送水するための考え方を具体的に記述すること。

８．固形燃料化設備

・機器形式、容量、系列数、資源化工場への搬出の考え方を具体的に記述すること。


すること。


・定常及び非定常時の安全性（フェールセーフ機能、異常高温、粉塵爆発等）に対する考え方

を具体的に記述すること。

・地震時及び停電時の安全性に対する考え方を具体的に記述すること。

・騒音、振動対策に対する考え方を具体的に記述すること。

・粉塵、タールの付着等による閉塞に対する考え方を具体的に記述すること。

・脱水汚泥等の飛散、臭気拡散に対する考え方を具体的に記述すること。

　注）提案内容を補足するための資料が必要な場合は添付すること。様式、枚数等は任意とする。

（様式 6-9）電気設備に関する提案電気設備に関する提案

33



１．高圧受変電設備

・各機器の選定理由、定格容量、遮断容量、変圧器容量等を具体的に記述すること。

・高圧幹線ルート、高圧受変電設備設置位置を明示すること。

・環境対策、機能性、安全性、耐久性、保全性、維持管理性、互換性、保守性等を明示するこ

と。

２．特殊電源設備

・機器の選定理由、対象負荷、蓄電池形式、容量、停電補償時間等を明示すること。


と。

３．運転操作設備

・動力配電盤方式の選定理由、盤設置場所を明示すること。

・監視制御設備とのデータ伝送方式を明示すること。

・速度制御方式の選定、制御の目的、経済性、維持管理性、高調波対策を明示すること。

・接地極の選定、接地系統図を明示すること。

・各機器の選定、定格容量、遮断容量等を明示すること。


と。

４．計装設備

・各機器の選定理由、計測目的を明示すること。


と。

５．監視制御設備

・各機器の選定理由、容量、仕様、監視項目、日報、月報、年報等を明示すること。


と。

注）提案内容を補足するための資料が必要な場合は添付すること。様式、枚数等は任意とす

る。

34

（様式 6-10）土木・建築施設に関する提案土木・建築施設に関する提案



１．施設の基礎計画

・対象地震動ごとの液状化判定結果

・液状化判定の結果を踏まえた土質定数の低減係数について

・採用した基礎形式

・液状化対策について


２．荷重条件

・施設ごとの採用した荷重条件

・地震動ごとの荷重組合せ


３．施工計画

・採用した仮設工法および採用理由

・隣接建物に対する仮設工事が与える影響（騒音、振動の計算値）および対策に対する考え方

・施設建設時の荷役計画および想定している資材ヤード


４．耐震安全性

・施設ごとの採用した構造設計法

・対象地震動ごとの目標とする部材損傷度および部材照査方法



35

（様式 6-11）有資格者の配置有資格者の配置

36

１．設計業務の配置計画

職種資格実績

（記入例）

管理技術者技術士（上下水道部門－下水

道）

業務経歴書による

機械担当者－ ●▲浄化センター維持管理業務

電気担当者－ ●▲浄化センター維持管理業務

土木担当者－業務経歴書による

建築担当者一級建築士業務経歴書による

　　・

　　・

　　・

２．維持管理業務の配置計画

職種資格実績

（記入例）

総括責任者業務経歴書による

運転管理責任者 ●▲浄化センター維持管理業務

運転員Ａ ●▲浄化センター維持管理業務

運転員Ｂ ●▲浄化センター維持管理業務

　　・

　　・

　　・

　※本事業において必要な有資格者が配置されていること。

37

業務経歴書（配置予定管理技術者の業務実績(設計業務)）

配置予定管理技術者の氏名：

発注者件名処理場名業務概要

（業務内容を具体的に記入）施設規模(m3/日) 従事期間

　　　　　～

※最大５件の実績を記載すること。※技術士（上下水道部門（選択科目を「下水道」とする者に限る。）又は総合技術監理部門（上下水道部門（選択科目を「下水道」とする者に限る。）の登録証明書を添付すること。※実績を確認できるテクリスや契約書の写し又は発注者の証明書、業務体制表等の資料を添付すること。

38

業務経歴書（配置予定土木担当者の業務実績(設計業務)）

配置予定土木担当者の氏名：



　　　　　～

※最大５件の実績を記載すること。※実績を確認できるテクリスや契約書の写し又は発注者の証明書、業務体制表等の資料を添付すること。

39

業務経歴書（配置予定建築担当者の業務実績(設計業務)）

配置予定建築担当者の氏名：



　　　　　～

※最大５件の実績を記載すること。※一級建築士の登録証明書を添付すること。※実績を確認できるテクリスや契約書の写し又は発注者の証明書、業務体制表等の資料を添付すること。

40

業務経歴書（配置予定総括責任者の業務実績(維持管理業務)）

配置予定総括責任者の氏名：


（業務内容を具体的に記入）

施設規模

(m3/日)従事期間

　　　　　～

※最大５件の実績を記載すること。※実績を確認できる契約書の写し又は発注者の証明書、業務体制表等の資料を添付すること。

41

（様式 6-12）届出等届出等

本施設の工事にあたって必要とする関係官庁への申請、報告、届出等を記載すること。

関係法令等届出名称届出窓口届出時期

42

（様式 6-13）工事における環境保全工事における環境保全



１．建設副産物対策

　　掘削土砂、地下水及び排水、建設廃棄物リサイクル計画（建設副産物対策）の考え方を具体的

に記述すること。

　

２．建設公害防止

騒音、振動、塵埃等の周辺環境に対する（建設公害防止）対策の考え方を具体的に記述するこ

と。

３．地球温暖化対策

施工段階における CO2排出抑制など、作業所で対応可能な地球温暖化対策の取り組みについ

て、具体的に記述すること。

注）提案内容を補足するための資料が必要な場合は添付すること。様式、枚数等は任意とす

る。

43

（様式 6-14）汚泥消化タンクの立ち上げ計画汚泥消化タンクの立ち上げ計画

44

汚泥消化タンクの立ち上げ手順、工程等を記載すること。


45

（様式 6-15）水処理維持管理者との連携（連携する場合）水処理維持管理者との連携

水処理維持管理者に一部の業務を依頼する場合、依頼する業務の内容、連携方法等について記載

すること。


46

（様式 6-16）固形燃料の利用固形燃料の利用

　固形燃料の利用について記載すること。

１．固形燃料買取価格

　　　　　　　　円/t（消費税及び地方消費税抜き）

２．固形燃料利用先

利用先名所在地利用量逆有償該当輸送費

（記載例）

○○(株) 栃木県小山市 100t/年無－

△△(株) 東京都千代田区 10t/年有 1,000 円/t

※利用量の合計は、本事業で製造する固形燃料全量とすること。

※輸送費は、市が事業者にサービス購入料Ｂ－２に含め支払う単価を記載すること。

47

（様式 6-17）栃木県資源化工場への脱水汚泥の搬出計画栃木県資源化工場への脱水汚泥の搬出計画

48

要求水準書に記載されている条件を踏まえ、固形燃料化施設の運転方法と栃木県資源化工場への

搬出方法について記載すること。


49

（様式 6-18）ＦＩＴ売電の場合の提案単価ＦＩＴ売電の場合の提案単価

ＦＩＴ売電の場合の提案単価（円/kWh）は場内利用の場合に削減される市の費用を上回る水準と

すること。

提案単価の条件　①　＜　②

　①　場内利用の場合の市の投資効果＝

削減される電気料金－消化ガス発電設備にかかる費用（国費控除後）

　②　ＦＩＴ売電の場合の市の投資効果＝

提案単価×予定発電量－消化ガス発電設備にかかる費用（国費控除後）

①　場内利用の場合の市の投資効果

1 場内利用の場合の市の投資効果 2－3 （円/20年）2 削減される電気料金（円）

3 消化ガス発電設備にかかる費用（国費控除後） 4＋5 （円）

4 設計・建設費（国費控除後）（円）

5 維持管理・運営費（円/20年）

②　ＦＩＴ売電の場合の市の投資効果

1 ＦＩＴ売電の場合の市の投資効果 2－5 （円/20年）2 市への還元額 3×4 （円）

3 提案単価（円/kWh）4 予定発電量（kWh/20年）5 消化ガス発電設備にかかる費用（国費控除後） 6＋7 （円）

6 設計・建設費（国費控除後）（円）

7 維持管理・運営費（円/20年）

注）内訳を添付すること。様式、枚数等は任意とする。

50

（様式 7-1）本事業の実施体制１．事業実施計画に関する事項

本事業の実施体制

記載要領（提案書作成にあたり、本記載要領は削除すること。）

※１　「要求水準書」の内容及び「落札者決定基準」に示す次の重視する点を踏まえて、【（１）本事業の実施体制】について具体的かつ簡潔に記載すること。

（１）本事業の実

施体制

本事業の目的や基本方針を踏まえて、事業の実施方針について優

れた提案がなされているか。

代表企業、構成企業、協力企業の明確な役割（責任分担、連携・

協力、補完体制、指揮命令系統など）、事業期間にわたり事業を

円滑に遂行するための工夫について提案があるか。

市との連携、報告・連絡が適切かつ確実に実施されるための提案

があるか。


51

（様式 7-2-1）資金調達１．事業実施計画に関する事項

資金調達


※１　「要求水準書」の内容及び「落札者決定基準」に示す次の重視する点を踏まえて、【（２）資金調達】について具体的かつ簡潔に記載すること。

（２）資金調達金融機関等との融資に係る合意状況について、関心表明以上のも

のを得ているなど、確実性の高い資金計画が提案されているか。

※２　提案内容は、（様式 7-2-2）の「資金調達・収支計画等の前提」、（様式 7-2-3）の「資金調達計画」との整合に留意すること。

※３　金融機関の関心表明書等があれば添付すること。


52

（様式 7-3-1）収支計画１．事業実施計画に関する事項

収支計画


※１　「要求水準書」の内容及び「落札者決定基準」に示す次の重視する点を踏まえて、【（３）事業計画】について具体的かつ簡潔に記載すること。

（３）収支計画

収支の算定根拠が明確であり、妥当な計画が提案されているか。

不測の事態による資金不足への対応等、事業収支の安定化のため

の合理的な提案があるか。


53

（様式 7-4）リスク管理１．事業実施計画に関する事項

リスク管理


※１　「要求水準書」の内容及び「落札者決定基準」に示す次の重視する点を踏まえて、【（４）リスク管理】について具体的かつ簡潔に記載すること。

（４）リスク管理

各業務に係るリスクについて、適切な認識のもと、当該リスクに

対する責任体制、リスク管理体制について効果的な提案がある

か。

事業者の負担するリスクが顕在化した時の対応策について効果的

な提案があるか。


54

（様式 7-5）モニタリング１．事業実施計画に関する事項

モニタリング


※１　「要求水準書」の内容及び「落札者決定基準」に示す次の重視する点を踏まえて、【（５）モニタリング】について具体的かつ簡潔に記載すること。

（５）モニタリン

グ

セルフモニタリングによるサービス水準の維持・向上や、市が実

施するモニタリングへの協力について、優れた提案がされている

か。


55

（様式 7-6）地域経済への貢献１．事業実施計画に関する事項

地域経済への貢献


※１　「要求水準書」の内容及び「落札者決定基準」に示す次の重視する点を踏まえて、【（６）地域経済への貢献】について具体的かつ簡潔に記載すること。

（６）地域経済へ

の貢献

設計・建設業務の市内企業※への発注額を下式により評価する。

■小配点×（市内企業への発注額比率（提案者値））／（市内企業へ

の発注額比率（提案者中最大値））

※市内企業：小山市内に本店、支店又は営業所を有する企業

維持管理・運営業務に関して市内企業※の活用等、地域経済への貢献

について効果的な提案があるか。

※市内企業：小山市内に本店、支店又は営業所を有する企業

※２　市内企業への発注額の割合（％）を記載してください。

（記載例）

期　間

ＡＢＣ＝Ｂ／Ａ×100％

発注の件数及び額（円）本事業全体の

発注件数及び発注額（円）

市内企業が行う業務への

発注件数及び発注額（B）の割合（％）

件数金額件数金額件数割合金額割合

設計

建設

維持管理

事業期間合計


56

（様式 8-1）施工実績２．設計・建設及び施設の性能に関する事項

施工実績

　　機械設備工事を担当する企業における、日最大汚水量 52,000m3/日※1 以上の下水処理場※2の汚泥消化施設及び汚泥燃料化施設の施工実績※3について、該当する記載欄に ○ を記載すること。｢｣

（１）施工実績

機械設備工事を担当する企業における、日最大汚水量 52,000m3/日※1 以上の下水処理場※2の汚泥消化施設及び汚泥燃料化施設の施工実績※3について評価する。

■平成 17年度以降に施工した汚泥消化施設、汚泥燃料化施設それぞれ

１件あたり 0.5点（但し、5 件：2.5点を上限）1※ 　平成 30年度版下水道統計により確認

2※ 　下水道法上の終末処理場に限る

3※ 　技術提案書提出日までに完工した実績

新設、増設、更新を問わない。

工事単位が中分類以上（別表（平成３年４月 23日事務連絡別表、平

成 15年６月 19日改正）参照）の実績を対象とする。

元請の工事を対象とする。

平成 17年度以降に施工した汚泥消化施設１件あたり 0.5点（但し、5件：2.5点を上限）

記載欄

0 件（0点）1 件（0.5点）2 件（1.0点）3 件（1.5点）4 件（2.0点）5 件以上（2.5点）

平成 17年度以降に施工した汚泥燃料化施設１件あたり 0.5点（但し、5件：2.5点を上限）

記載欄

0 件（0点）1 件（0.5点）2 件（1.0点）3 件（1.5点）4 件（2.0点）5 件以上（2.5点）

※　施工実績の工事請負契約書等を添付すること。

57

58

（様式 8-2）施設計画２．設計・建設及び施設の性能に関する事項

施設計画


※１　「要求水準書」の内容及び「落札者決定基準」に示す次の重視する点を踏まえて、【（２）施設計画】について具体的かつ簡潔に記載すること。

（２）施設計画

小山水処理センター内の既存施設や車両・維持管理動線を考慮した効

率的な施設配置となっているか。

本施設を安定的に運転するための優れた施設計画が提案されている

か。

省エネに努めた優れた施設計画が提案されているか。

水処理や水処理維持管理業者との連携を踏まえた優れた施設計画と

なっているか。

汚泥消化施設、消化ガス発電設備、固形燃料化施設の特性を踏まえた

優れた施設計画が提案されているか。

故障時、災害時、異常時等においても安全性を確保するための優れた

技術が提案されているか。


59

（様式 8-3）施工計画・工程計画２．設計・建設及び施設の性能に関する事項

施工計画・工程計画


※１　「要求水準書」の内容及び「落札者決定基準」に示す次の重視する点を踏まえて、【（３）施工計画・工程計画】について具体的かつ簡潔に記載すること。

（３）施工計画・

工程計画

周辺環境に配慮した施工計画となっているか。

安全性及び品質を保つための優れた施工計画が提案されているか。

設計、許認可等取得、建設工事及び試運転等の工程全般について、的

確な計画がなされているか。


60

（様式 9-1）維持管理実績３．維持管理・運営業務に関する事項

維持管理実績

維持管理を担当する企業における、日平均汚水量 33,000m3/日※1 以上の下水処理場※2の汚泥消化施設及び汚泥燃料化施設の維持管理実績※3について、該当する記載欄に ○ を記載すること。｢｣

（１）維持管理実

績

維持管理を担当する企業における、日平均汚水量 33,000m3/日※1以上

の下水処理場※2の汚泥消化施設及び汚泥燃料化施設の維持管理実績※3

について評価する。

■平成 17年度以降に実施した汚泥消化施設、汚泥燃料化施設それぞれ

１件あたり※40.3点（但し、5 件：1.5点を上限）1※ 　平成 30年度版下水道統計により確認

2※ 　下水道法上の終末処理場に限る

3※ 　令和 2年 3月までの実績

4※ 　同一処理場の維持管理を複数回受託している場合は重複して計上

しない。

平成 17年度以降に実施した汚泥消化施設１件あたり※40.3点（但し、5件：1.5点を上限）

記載欄

0 件（0点）

1 件（0.3点）

2 件（0.6点）

3 件（0.9点）

4 件（1.2点）

5 件以上（1.5点）

平成 17年度以降に実施した汚泥燃料化施設１件あたり※40.3点（但し、5件：1.5点を上限）

記載欄

0 件（0点）

1 件（0.3点）

2 件（0.6点）

3 件（0.9点）

4 件（1.2点）

5 件以上（1.5点）

※　維持管理実績の維持管理業務契約書等を添付すること。

61

（様式 9-2）維持管理計画３．維持管理・運営業務に関する事項

維持管理計画


※１　「要求水準書」の内容及び「落札者決定基準」に示す次の重視する点を踏まえて、【（２）維持管理計画】について具体的かつ簡潔に記載すること。

（２）維持管理計

画

初沈汚泥及び余剰汚泥の変動に対して適切な運転計画がなされている

か。

効率的かつ安全・安定的な維持管理・運営が可能となるよう、平常時

の日中・夜間・休日の実施体制（配置人員数、有資格者等）につい

て、優れた提案がなされているか。

的確な保守点検及び修繕計画の提案がなされているか。また、その提

案はストックマネジメント計画を勘案した計画になっているか。

水処理や水処理維持管理業者との連携や、栃木県下水道資源化工場へ

の汚泥搬出計画（平準化）を踏まえた優れた維持管理計画となってい

るか。

小山水処理センター全体の最適化の観点から、優れた提案がなされて

いるか。

汚泥消化施設、消化ガス発電設備、固形燃料化施設（固形燃料含む）

の特性を踏まえた優れた維持管理計画が提案されているか。

汚泥消化タンクの汚泥浚渫頻度や浚渫量が現状よりも低減される維持

管理手法の提案があるか。また、その維持管理手法は本事業終了後に

も適用できるか。

※消化ガス発電設備に対して、ＦＩＴと場内利用で提案内容が異なる

場合はそれぞれについて記載すること。


62

（様式 9-3）危機管理計画３．維持管理・運営業務に関する事項

危機管理計画


※１　「要求水準書」の内容及び「落札者決定基準」に示す次の重視する点を踏まえて、【（２）危機管理計画】について具体的かつ簡潔に記載すること。

（３）危機管理計

画

① 故障、災害時等における緊急体制、復旧までの対応、故障等を未

然に防ぐ対策や工夫などについて、「下水道ＢＣＰ策定マニュアル

2019年版」の考え方も踏まえた優れた提案がなされているか。


63

（様式 9-4）消化ガス利活用３．維持管理・運営業務に関する事項

消化ガス利活用


※１　「要求水準書」の内容及び「落札者決定基準」に示す次の重視する点を踏まえて、【（４）消化ガス利活用】について具体的かつ簡潔に記載すること。

（４）消化ガス利

活用

① 消化ガスや汚泥等の変動を考慮して効率的、安定的な消化ガス利

用が行えるような優れた維持管理計画が提案されているか。


64

（様式 9-5）固形燃料の利活用３．維持管理・運営業務に関する事項

固形燃料の利活用

固形燃料を利用する事業所、企業について、該当する記載欄に ○ を記載すること。｢｣

（５）固形燃料の

利活用

長期的な汚泥利用をより安定・確実にするため、維持管理・運営開始

当初に固形燃料を利用する事業所の利用施設数（石炭ボイラ等）を評

価する。

■次のいずれかの条件を満たす場合に 1点、これ以外を 0点とする。

・受入予定事業所を複数有している。

・受入予定事業所内に受入施設（石炭ボイラ等）を複数有している。

長期的な汚泥利用をより安定・確実にするため、維持管理・運営開始

当初に固形燃料を利用する企業の経営状況を評価する。

■次の条件を満たす場合に 1点、これ以外を 0点とする。

・令和元年 12月末以前の直近５期の決算が連続で赤字でないこと。

・令和元年 12月末以前の直近５期の決算が連続で債務超過でないこ

と。

次のいずれかの条件を満たす場合に 1点、これ以外を 0点とする。記載欄

受入予定事業所を複数有している。

受入予定事業所内に受入施設（石炭ボイラ等）を複数有している。

次の条件を満たす場合に 1点、これ以外を 0点とする。記載欄

令和元年 12月末以前の直近５期の決算が連続で赤字でないこと。

令和元年 12月末以前の直近５期の決算が連続で債務超過でないこと。

※　固形燃料利用先企業の施設概要（ボイラ数が把握できる資料）及び直近 5 期の決算書類を添付す

ること。

65

（様式 10-1）ＣＯ 2削減量

４．環境に関する事項ＣＯ 2削減量

１．本施設の運転に起因する温室効果ガス排出量を記載すること。

温室効果ガス排出量　　　　　　　　　　　　　　　　t-CO2/年温室効果ガス排出量（t-CO2/年）計算書

項　目 CO2排出係数使用量・排出量 CO2排出量

灯　油

軽　油

Ａ重油

2.492.582.71

kg-CO2/lkg-CO2/lkg-CO2/l

klklkl

t-CO2

t-CO2

t-CO2

液化石油ガス（ＬＰＧ）

液化天然ガス（ＬＮＧ）

3.002.70

kg-CO2/kgkg-CO2/kg

tonton

t-CO2

t-CO2

都市ガス 2.23 kg-CO2/m3 ｋm3 t-CO2

電　力 0.462 kg-CO2/kWh MWh t-CO2

高分子凝集剤 6.5 kg-CO2/kg ton t-CO2

ポリ硫酸第二鉄 0.0308

kg-CO2/kg ton t-CO2

洗浄水等の排水 0.053 kg-CO2/m3 km3 t-CO2

固形燃料製造（N2O） 298 kg-CO2/kg-N2O ton-N2O t-CO2

合　計 t-CO2

注 1）温室効果ガス排出源は、固形燃料の製造に伴う燃料等のエネルギー消費とする。また、施工

およびリサイクルに伴う排出量は加算しない。

注 2）洗浄水等の排水（水処理）の CO2排出係数は次の係数により設定している。（水処理から送

る汚泥に由来する排水は含めないこと。）

項　目排出係数温暖化係数備　考

CH4 0.00088 kg-CH4/ m3 25

N2O 0.0000292

kg-N2O / m3 298

CO2 0.022 kg-CO2/m3 1 Ｒ元年度電気由来実績

注 3）固形燃料を製造する際に発生する一酸化二窒素（N2O）の排出係数（kg-CO2/t-脱水ケー

キ）は実績に基づいた数値を使用し、算出は下記のとおりとする。

一酸化二窒素（N2O）の排出係数（kg-CO2/t-脱水ケーキ）

＝一酸化二窒素（N2O）排出量(kg-N2O/t-脱水ケーキ)*1×298（kg-CO2/kg-N2O）*1　一酸化二窒素（N2O）排出量(kg-N2O/t-脱水ケーキ)は実績値を使用し、その根拠データ

も示すこと。

注 4）補助燃料に由来する温室効果ガスについては、使用する化石燃料を算出対象とすること。

66

２．消化ガス発電による温室効果ガス削減量を記載すること。

温室効果ガス削減量　　　　　　　　　　　－　　　　　　t-CO2/年温室効果ガス削減量（t-CO2/年）計算書

項　目 CO2排出係数発電量 CO2削減量

電　力 0.462 kg-CO2/kWh MWh t-CO2

合　計 t-CO2

３．固形燃料の有効利用による温室効果ガス削減量を記載すること。

温室効果ガス削減量　　　　　　　　　　　－　　　　　　t-CO2/年温室効果ガス削減量（t-CO2/年）計算書

項　目 CO2排出係数使用量・排出量 CO2排出量・削減量

輸　送 kg-CO2/l kl t-CO2

運転時排出（N2O） 298 kg-CO2/kg-N2O ton-N2O t-CO2

石炭等使用量の削減 kg-CO2/kg ton t-CO2

合　計 t-CO2

注 1）排出量は固形燃料の輸送に伴う CO2の排出量と、固形燃料の石炭等代替利用による一酸

化二窒素（N2O）の排出量および石炭等使用量の削減に伴う CO2削減量（マイナス計上）

の合計とする。

注 2）固形燃料の輸送に伴う CO2の排出量は燃費法により算出することとし、輸送距離および

燃費についての根拠を示すこと。燃費に関して実測燃費が不明な場合は、次表の数値を使

用すること。

表　燃料別最大積載量別燃費（実測燃費が不明な場合）

輸送の区分燃費（km/l）

燃料最大積載量（kg）営業用

ガソリン

軽貨物車 9.33

～1,999 6.57

2,000kg 以上 4.96

軽　油

～999 9.32

1,000～1,999 6.19

2,000～3,999 4.58

4,000～5,999 3.79

6,000～7,999 3.38

8,000～9,999 3.09

10,000～11,999 2.89

12,000～16,999 2.62

注 3）固形燃料の石炭等代替利用による一酸化二窒素（N2O）の排出量とは、下水汚泥由来

の固形燃料を有効利用先のボイラ等で燃焼させた場合に発生するN2O 発生量を示し、

67

以下の方法により算出する。

N2O排出量（t-CO2/年）＝脱水ケーキ処理量*2（t-脱水ケーキ/年）×N2O排出係数（t-N2O/t-脱水ケーキ）*3×298（t-CO2/t-N2O）

*2 有効利用する固形燃料を製造するために処理した脱水汚泥量。

*3 排出係数は温室効果ガス排出量算定・報告マニュアルによる「下水汚泥の流動床

炉での焼却（通常燃焼）および（高温燃焼）」を使用することとし、ここではボ

イラ等での燃焼温度が 850℃未満の場合は「通常燃焼」を、850℃以上の場合は

「高温燃焼」の排出係数を適用するものとする。900℃を超える燃焼温度の場合

は 0とする。また、有効利用先のボイラ等の燃焼温度を確認できる根拠データを

示すこと。

注 4）石炭代替燃料によるCO2削減量の算出は、固形燃料の発熱量に相当する石炭等が、本

来燃焼した場合に発生するCO2量として算出する。

表　主な排出係数

68

排出源名単位 CO2排出係数一般炭コークス

kg-CO2/kgkg-CO2/kg

2.333.17

通常焼却高温焼却

kg-N2O/ｔkg-N2O/t

1.510.645

（様式 10-2）周辺環境４．環境に関する事項

周辺環境


※１　「要求水準書」の内容及び「落札者決定基準」に示す次の重視する点を踏まえて、【（２）周辺環境】について具体的かつ簡潔に記載すること。

（２）周辺環境

脱水汚泥、固形燃料の保管及び搬出時における臭気漏洩対策につい


本施設の通常運転時、修繕時・緊急停止時等の臭気漏洩対策につい


周辺環境への配慮がなされた施設計画が提案されているか。（臭気に

関する事項を除く。）


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（様式 11-1）技術提案書等に係る変更事項一覧表

技術提案書等に係る変更事項一覧表

様式番号変更箇所・項目変更内容

注）必要に応じて行を追加すること。

70

（様式 12-1）入札書令和　年　月　日

入　　札　　書

小山市




所在地

商号又は名称

代表者氏名印

代理人氏名印

事　業　名小山水処理センター汚泥処理・有効利用施設整備及び運営事業

事　業　場　所栃木県小山市塩沢 609番地

入　札　価　格千百十億千百十万千百十円

※１　入札価格には、消費税及び地方消費税の額を除いた価格を記入してください。※２　価格は、１わくに１字ずつアラビア数字で記入し、価格の前に￥をつけてください。※３　価格は、訂正しないでください。

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Documents

· Web view「（様式12-1）入札書」及び「（様式12-2）入札価格内訳書」を封筒に入れ、「事業名称」、「入札参加者グループ名