様式 4－2

稚　内　市

一般廃棄物最終処分場整備・運営事業

様　式　集

平成29年5月24日

稚　内　市

平成 29年 8月 24日修正

様　式　一　覧

（１） 入札説明書等に関する質問の際の提出書類（様式１－１）質問書

（２） 参加資格審査時の提出書類（様式２－１）参加表明書（様式２－２）グループ構成員及び協力会社一覧表（様式２－３）事業実施体制（様式２－４）委任状（様式２－５）資格審査書（様式２－６）配置予定技術者届（処分場の設計責任者）（様式２－７）配置予定技術者届（建築物の設計技術者）（様式２－８）設計実績（様式２－９）配置予定技術者届（工事監理責任者）（様式２－１０）配置予定技術者届（建築物の工事監理担当者）（様式２－１１）施工実績（クローズド型最終処分場）（様式２－１２）施工実績（埋立容量５万㎥以上の最終処分場）（様式２－１３）維持管理実績

（３） 参加資格審査通過後に入札を辞退する場合の提出書類（様式３－１）入札辞退届

（４） 入札時の提出書類（様式４－１）入札書（様式４－２）入札価格内訳書

（様式５－１）事業提案書（様式５－２）事業提案書一覧表(図面を除く)

　（様式６－１）事業計画に関する提案書 表紙（様式６－２）事業実施方針（様式６－３）事業推進体制（様式６－４）提案技術の信頼性

　（様式７－１）設計・建設・運転に関する提案書 表紙（様式７－２）施設配置（様式７－３）遮水（様式７－４）貯留構造物および覆蓋施設（様式７－５）安定化促進・浸出水処理（様式７－６）埋立作業（様式７－７）施工（様式７－８）埋立終了後の考え方（様式７－９）災害・事故等への対策

　（様式８－１）環境および住民への配慮に関する提案書 表紙（様式８－２）環境および住民への配慮

　（様式９－１）地域や社会への貢献に関する提案書 表紙（様式９－２）地域や社会への貢献［建設時および運営・維持管理］

　（様式１０－１）運営・維持管理計画に関する提案書 表紙（様式１０－２）運営体制（様式１０－３）経費節減（様式１０－４）主要業務管理（様式１０－５）安全・衛生

　（様式１０－６）点検・検査、補修・機器更新 （*）

　（様式１１－１）経営計画に関する提案書 表紙　（様式１１－２）整備費内訳書 （*）

　（様式１１－２－２）整備費内訳書（工事等種別） （*）　（様式１１－３）運営・維持管理費及び終了措置費用内訳書 （*）

　（様式１１－４）資金計画 （*）　（様式１１－５）整備・運営委託料支払い予定表（年度毎：①、四半期毎：②） （*）

（様式１１－６）運営委託料算定根拠（様式１１－６－２）終了措置委託料算定根拠（様式１１－７）事業収支計画に関する考え方

　（様式１１－７－２）事業収支計算書 （*）　（様式１１－７－３）キャッシュフロー計算書 （*）

（様式１１－８）リスク対応計画　（様式１１－９）その他収入計画 （*）

　（様式１２－１）設計資料等 表紙（様式１２－２）設計基本数値計算書（様式１２－３）浸出水処理プロセス説明書（様式１２－４）主要機器類メーカーリスト（様式１２－５）主要設備仕様（様式１２－６）土木・建築工事仕様

　（様式１３－１）提案図面 表紙（様式１３－２）提案図面一覧表（様式任意）パース図（鳥瞰、埋立地内部）（様式任意）全体配置図（様式任意）施設平面図（様式任意）標準断面図（様式任意）動線計画図（様式任意）横断図（様式任意）貯留構造物構造図（様式任意）地下水排水平面図（様式任意）雨水排水平面図（様式任意）排水作工物詳細図（様式任意）遮水シート詳細図（様式任意）浸出水集排水設備平面図（様式任意）浸出水集排水渠構造図（様式任意）浸出水マンホール一般図（様式任意）覆蓋施設平面図

（様式任意）覆蓋施設断面図（様式任意）覆蓋施設立面図（様式任意）覆蓋施設電気設備図（様式任意）覆蓋施設換気設備図（様式任意）散水設備図（配置平面図含む）（様式任意）発生ガス対策設備平面図（様式任意）発生ガス対策設備構造図（様式任意）道路平面図（様式任意）道路定規図（様式任意）防災調整池一般図（様式任意）浸出水処理施設フローシート（様式任意）浸出水処理施設水位高低図（様式任意）浸出水処理施設平面図（様式任意）浸出水処理施設立面図（様式任意）浸出水処理施設主要機器配置平面図（様式任意）浸出水処理施設主要機器配置断面図（様式任意）計量設備一般図（様式任意）その他説明図

※本様式集で使用する用語の定義は、同一の名称によって入札説明書において使用される用語の定義と同じものとする。

※「＊印」のついた様式は、Microsoft　Excelにより作成すること。ただし、点検・検査、補修・機器更新（様式１０－６）及び資金計画（様式１１－４）については、MicrosoftWordの様式と併せて提出すること。

（１）入札説明書等に関する質問の際の提出書類

（様式１－１）質問書平成　　年　　月　　日

質　　問　　書

（質問者）商号又は名称

所在地

所属

担当者名

連絡先 電話

ファックス

メールアドレス

稚内市一般廃棄物最終処分場整備・運営事業に係る入札説明書等に関して以下の質問がありますので提出します。

番　　号 ／

質問箇所

（書類名） 例：入札説明書

（項目番号） 例：２(1)５）①

（ページ） 例：２ページ

（項目名） 例：本施設の設計及び建設に関する業務

質問内容

非公開の希望 （　　）本質問及び質問に対する回答の非公開を希望します。

注）１．質問事項は本様式１枚につき１項目とし、簡潔にとりまとめて記述すること。また、質問数が複数の場合、番号欄に通しの質問番号を明記すること。

２．提出方法は、原則として郵送又は電子メール（ファイル添付）にて稚内市環境水道部環境エネルギー課廃棄物処理グループに提出のこと。なお、電子メールによる提出の場合、ファイル形式はMicrosoft　Word（2010以下、Windows版）とする。

３．質問の内容が、質問者の特殊な技術、ノウハウ等に係り、質問者の権利、競争上の地位その他正当な利益を害するおそれがあると考えられるときは、非公開の希望欄に○印を記載のこと。ただし、市が、質問の内容が、特に質問者の権利、競争上の地位その他正当な利益を害するおそれがあるとは言えないと判断したときは、公開をすることがあることを承知すること。

（２）参加資格審査時の提出書類

（様式２－１）参加表明書

参　加　表　明　書

平成　　年　　月　　日

稚内市長　　工　藤　　広　様

［応募企業又は応募グループの代表企業］所 在 地商号又は名称代表者氏名 印

［応募企業又は応募グループの代表企業］は、平成 29年　月　日付で稚内市が公表した「稚内市一般廃棄物最終処分場整備・運営事業」の応募者として、同日入札公告された入札に参加します。

なお、構成員及び協力会社は、他の応募者として「稚内市一般廃棄物最終処分場整備・運営事業」の入札に参加しないことを誓約します。

（様式２－２）グループ構成員及び協力会社一覧表平成　　年　　月　　日

グループ構成員及び協力会社一覧表（１／２）

１ 応募企業又は応募グループの代表企業

所 在 地

商号又は名称

代表者氏名 印

稚内市競争入札参加資格登録番号 第 号

担当者 氏 名 所 属電 話 ファックスメールアドレス

［本事業における役割］

２ グループ構成員又は協力会社

所 在 地

商号又は名称

代表者氏名 印

稚内市競争入札参加資格登録番号 第 号

担当者 氏 名 所 属電 話 ファックスメールアドレス

［本事業における役割］

３ グループ構成員又は協力会社

所 在 地

商号又は名称

代表者氏名 印

稚内市競争入札参加資格登録番号 第 号

担当者 氏 名 所 属電 話 ファックスメールアドレス

［本事業における役割］

注）構成員又は協力会社の記入欄が足りない場合は、本様式に準じて追加・作成すること。

（様式２－２）平成　　年　　月　　日

グループ構成員及び協力会社一覧表（２／２）

４ グループ構成員又は協力会社

所 在 地

商号又は名称

代表者氏名 印

稚内市競争入札参加資格登録番号 第 号

担当者 氏 名 所 属電 話 ファックスメールアドレス

［本事業における役割］

５ グループ構成員又は協力会社

所 在 地

商号又は名称

代表者氏名 印

稚内市競争入札参加資格登録番号 第 号

担当者 氏 名 所 属電 話 ファックスメールアドレス

［本事業における役割］

６ グループ構成員又は協力会社

所 在 地

商号又は名称

代表者氏名 印

稚内市競争入札参加資格登録番号 第 号

担当者 氏 名 所 属電 話 ファックスメールアドレス

［本事業における役割］

注）構成員又は協力会社の記入欄が足りない場合は、本様式に準じて追加・作成すること。

（様式２－３）事業実施体制

事　業　実　施　体　制

○ＳＰＣ（特別目的会社）と応募企業又は応募グループの代表企業、グループ構成員、協力会社、融資機関、稚内市等、本事業に関係する各主体について、それぞれの役割、相互関係が把握できるよう事業実施体制を図示すること。

（様式２－４）委任状

委　　任　　状

平成　　年　　月　　日稚内市長　　工　藤　　広　様

委任者（構成員）

商号又は名称

所 在 地

代表者氏 名 印

委任者（構成員）

商号又は名称

所 在 地

代表者氏 名 印

委任者（構成員）

商号又は名称

所 在 地

代表者氏 名印

委任者（構成員）

商号又は名称

所 在 地

代表者氏 名 印

注）構成員の記入欄が足りない場合は、本様式に準じて追加・作成すること。

私達は、下記の企業を応募グループの代表企業とし、「稚内市一般廃棄物最終処分場整備・運営事業」に関し、下記の権限を委任します。

受任者

商号又は名称

所 在 地

代表者氏 名 　　　　　　印

委任事項

１．参加表明について２．参加辞退について３．入札書について４．事業提案書について５．契約締結について（ＳＰＣ設立前まで）

（様式２－５）資格審査書

資　格　審　査　書

平成　　年　　月　　日稚内市長　　工　藤　　広　様

［応募企業又は応募グループの代表企業］所 在 地商号又は名称代表者氏名 印

平成 29年　月　日付で稚内市が公表した「稚内市一般廃棄物最終処分場整備・運営事業」に係る参加資格の確認のために、入札説明書に基づき関係書類を添えて本資格審査書を提出します。

なお、入札説明書に定められた参加資格要件等を満たしていること、並びに、提出書類の記載事項及び添付書類について事実と相違ないことを誓約します。

（様式２－６）配置予定技術者届（処分場の設計責任者）

配置予定技術者届（処分場の設計責任者）

平成　　年　　月　　日［応募企業又は応募グループの代表企業］

［下記の技術者を有する企業名］所 在 地商号又は名称代表者氏名 印

平成 29年　月　日付で市が公表した「稚内市一般廃棄物最終処分場整備・運営事業」に配置予定の処分場の設計責任者として次のとおり届け出ます。

記

ふりがな

氏　　名生年月日 年　　月　　日

会　社　名 入社年月日 年　　月　　日

勤務地（市町村名ま

で）実務経験年数 　　　　　　　　　　年

所属・役職

経歴等

資　格※

資格名称（部門・分野） 登録番号 取得年月

※資格を有することが確認できる書類（資格証等の写し）を添付すること。

（様式２－７）配置予定技術者届（建築物の設計技術者）

配置予定技術者届（建築物の設計技術者）

平成　　年　　月　　日［応募企業又は応募グループの代表企業］

［下記の技術者を有する企業名］所 在 地商号又は名称代表者氏名 印

平成 29年　月　日付で市が公表した「稚内市一般廃棄物最終処分場整備・運営事業」に配置予定の建築物の設計技術者として次のとおり届け出ます。

記

ふりがな

氏　　名生年月日 年　　月　　日

会　社　名 入社年月日 年　　月　　日

勤務地（市町村名ま

で）実務経験年数 　　　　　　　　　　年

所属・役職

経歴等

資　格※

資格名称（部門・分野） 登録番号 取得年月

※資格を有することが確認できる書類（資格証等の写し）を添付すること。

（様式２－８）設計実績

設計実績

平成　　年　　月　　日［応募企業又は応募グループの代表企業］

［下記の実績を有する企業名］所 在 地商号又は名称代表者氏名 印

一般廃棄物処理施設のうち、一般廃棄物最終処分場の設計実績

業　務　名

発注機関名

施設所在地

工　　　期

施設概要

1※ 　施設概要には、必要最小限の具体的項目を記載すること2※ 　上記の設計実績を有していることを証する書類（写し）を添付すること

（様式２－９）配置予定技術者届（工事監理責任者）

配置予定技術者届（工事監理責任者）

平成　　年　　月　　日［応募企業又は応募グループの代表企業］

［下記の技術者を有する企業名］所 在 地商号又は名称代表者氏名 印

平成 29年　月　日付で市が公表した「稚内市一般廃棄物最終処分場整備・運営事業」に配置予定の工事監理責任者として次のとおり届け出ます。

記

ふりがな

氏　　名生年月日 年　　月　　日

会　社　名 入社年月日 年　　月　　日

勤務地（市町村名ま

で）実務経験年数 　　　　　　　　　　年

所属・役職

経歴等

資　格※

資格名称（部門・分野） 登録番号 取得年月

※資格を有することが確認できる書類（資格証等の写し）を添付すること。

（様式２－１０）配置予定技術者届（建築物の工事監理担当者）

配置予定技術者届（建築物の工事監理担当者）

平成　　年　　月　　日［応募企業又は応募グループの代表企業］

［下記の技術者を有する企業名］所 在 地商号又は名称代表者氏名 印

平成 29年　月　日付で市が公表した「稚内市一般廃棄物最終処分場整備・運営事業」に配置予定の建築物の工事監理担当者として次のとおり届け出ます。

記

ふりがな

氏　　名生年月日 年　　月　　日

会　社　名 入社年月日 年　　月　　日

勤務地（市町村名ま

で）実務経験年数 　　　　　　　　　　年

所属・役職

経歴等

資　格※

資格名称（部門・分野） 登録番号 取得年月

※資格を有することが確認できる書類（資格証等の写し）を添付すること。

（様式２－１１）施工実績（クローズド型最終処分場）

施工実績（クローズド型最終処分場）

平成　　年　　月　　日［応募企業又は応募グループの代表企業］

［下記の実績を有する企業名］所 在 地商号又は名称代表者氏名 印

クローズド型の一般廃棄物最終処分場又は公共関与型産業廃棄物管理型最終処分場

工　事　名

発注機関名

施設所在地

施 工 期 間

受注形態 単体・共同企業体（出資比率　　　％）

埋立容量

被覆施設 構造 建築面積

施設概要施工内容

1※ 　施設概要、施工内容欄には、必要最小限の具体的項目を記載すること2※ 　上記の施工実績を有していることを証する書類（写し）を添付すること

（様式２－１２）施工実績（埋立容量５万㎥以上の最終処分場）

施工実績（埋立容量５万㎥以上の最終処分場）

平成　　年　　月　　日［応募企業又は応募グループの代表企業］

［下記の実績を有する企業名］所 在 地商号又は名称代表者氏名 印

埋立容量 50,000　立方メートル以上の一般廃棄物最終処分場又は公共関与型産業廃棄物管理型最終処分場

工　事　名

発注機関名

施設所在地

施 工 期 間

受注形態 単体・共同企業体（出資比率　　　％）

埋立容量

施設概要施工内容

1※ 　施設概要、施工内容欄には、必要最小限の具体的項目を記載すること2※ 　上記の施工実績を有していることを証する書類（写し）を添付すること

（様式２－１３）維持管理実績

維持管理実績

平成　　年　　月　　日［応募企業又は応募グループの代表企業］

［下記の実績を有する企業名］所 在 地商号又は名称代表者氏名 印

一般廃棄物最終処分場または産業廃棄物最終処分場（管理型）の管理実績（埋立管理及び水処理施設管理）

施設名

発注機関名

施設所在地

維持管理期間

受注形態 単体・共同企業体（出資比率　　　％）

施設概要維持管理内容

1※ 　施設概要、維持管理内容欄には、必要最小限の具体的項目を記載すること2※ 　上記の維持管理実績を有していることを証する書類（写し）を添付すること

（３）参加資格審査通過後に入札を辞退する場合の提出書類

（様式３－１）入札辞退届

入　札　辞　退　届

平成　　年　　月　　日稚内市長　　工　藤　　広　様

［応募企業又は応募グループの代表企業］所 在 地商号又は名称代表者氏名 印

平成 29年　月　日付で稚内市が公表した「稚内市一般廃棄物最終処分場整備・運営事業」について、参加表明書及び資格審査書等を提出し、稚内市から資格審査を通過したという通知を受領しましたが、都合により入札の参加を辞退します。

（４）入札時の提出書類

（様式４－１）入札書

入　　札　　書

平成　　年　　月　　日稚内市長　　工　藤　　広　様

［応募企業又は応募グループの代表企業］所 在 地商号又は名称代表者氏名 印

事業名　　稚内市一般廃棄物最終処分場整備・運営事業

平成 29年　月　日付で稚内市が公表した「稚内市一般廃棄物最終処分場整備・運営事業」の入札説明書等を承諾のうえ、上記金額により入札します。上記金額に、取引にかかる消費税及び地方消費税の額を加算した金額をもって表記の事業を実施します。

注）１　金額は、算用数字で表記し、数字の直前に「金」を付記すること。

２　本入札書は、入札価格内訳書（様式４－２）とあわせて市が指定する封筒に入れ、封印し提出すること。

３　封筒の表には、必ず応募企業又は応募グループの代表企業名を記載すること。

千億 百億 拾億 億 千万 百万 拾万 万 千 百 拾 円

金 額

（様式４－２）入札価格内訳書

入札価格内訳書

入札価格内訳書

１　入札価格内訳（単位：円）　

*

１：現在価値は、平成 29年度を基準として算定すること。

２　運営委託料（変動費）積算単価

項　　目 総　　額

整備委託料

建設一時払金

整備割賦払金割賦元金

割賦金利

小 計

合 計

運営委託料

固定費

人件費相当

用役費（基本料金相当）

補修 機器更新費･試験 測定費･保守点検費

ＳＰＣ事務経費

その他

小 計

変動費

合 計

終了措置委託料

維持管理等委託料

工事等委託料

合 計

入札価格

現在価値換算*１

単　価 単　位

円／埋立対象物トンあたり

（様式５－１）事業提案書

事　業　提　案　書

平成　　年　　月　　日稚内市長　　工　藤　　広　様

［応募企業又は応募グループの代表企業］所 在 地商号又は名称代表者氏名 印

平成 29年　月　日付で稚内市が公表した「稚内市一般廃棄物最終処分場整備・運営事業」について、入札説明書等に基づき必要書類を添付して事業提案書を提出します。

なお、提出書類の記載事項及び添付書類について、事実と相違ないことを誓約します。

（様式５－２）事業提案書一覧表(図面を除く)

事業提案書一覧表（１／３）

書類 様式名 枚数 備考

①事業計画に関する提案書・表紙 様式６－１

・事業実施方針 様式６－２

・事業推進体制 様式６－３

・提案技術の信頼性 様式６－４

②設計・建設・運転に関する提案書・表紙 様式７－１

・施設配置 様式７－２

・遮水 様式７－３

・貯留構造物および覆蓋施設 様式７－４

・安定化促進・浸出水処理 様式７－５

・埋立作業 様式７－６

・施工 様式７－７

・埋立終了後の考え方 様式７－８

・災害・事故等への対策 様式７－９

③環境および住民への配慮に関する提案書・表紙 様式８－１

・環境および住民への配慮 様式８－２

④地域や社会への貢献に関する提案書・表紙 様式９－１

・地域や社会への貢献[建設時および運営・維持管理] 様式９－２

⑤運営・維持管理計画に関する提案書・表紙 様式１０－１

・運営体制 様式１０－２

・経費節減 様式１０－３

・主要業務管理 様式１０－４

・安全・衛生 様式１０－５

・点検・検査、補修・機器更新 様式１０－６

事業提案書一覧表（２／３）

書類 様式名 枚数 備考

⑥経営計画に関する提案書・表紙 様式１１－１

・整備費内訳書（*） 様式１１－２

・整備費内訳書　工事等種別（*） 様式１１－２－２

・運営・維持管理費内訳書（*） 様式１１－３

・資金計画（*） 様式１１－４

・建設一時払金計算書（*） 様式１１－４－２

・整備・運営委託料支払い予定表（年度毎：①、四半期毎：②）（*） 様式１１－５

・運営委託料算定根拠 様式１１－６

・終了措置委託料算定根拠 様式１１－６－２

・事業収支計画に関する考え方 様式１１－７

・事業収支計算書（*） 様式１１－７－２

・キャッシュフロー計算書（*） 様式１１－７－３

・リスク対応計画 様式１１－８

・その他収入計画（*） 様式１１－９

⑦設計資料等・表紙 様式１２－１

・設計基本数値計算書 様式１２－２

・浸出水処理プロセス説明書 様式１２－３

・主要機器類メーカーリスト 様式１２－４

・主要設備仕様 様式１２－５

・土木・建築工事仕様 様式１２－６

⑧提案図面・表紙 様式１３－１

・提案図面一覧表 様式１３－２

・パース図（鳥瞰、埋立地内部） 様式任意

・全体配置図 様式任意

・施設平面図 様式任意

・標準断面図 様式任意

・動線計画図 様式任意

・横断図 様式任意

・貯留構造物構造図 様式任意

事業提案書一覧表（３／３）

書類 様式名 枚数 備考

・地下水排水平面図 様式任意

・雨水排水平面図 様式任意

・排水作工物詳細図 様式任意

・遮水シート詳細図 様式任意

・浸出水集排水設備平面図 様式任意

・浸出水集排水渠構造図 様式任意

・浸出水マンホール一般図 様式任意

・覆蓋施設平面図 様式任意

・覆蓋施設断面図 様式任意

・覆蓋施設立面図 様式任意

・覆蓋施設電気設備図 様式任意

・覆蓋施設換気設備図 様式任意

・散水設備図（配置平面図含む） 様式任意

・発生ガス対策設備平面図 様式任意

・発生ガス対策設備構造図 様式任意

・道路平面図 様式任意

・道路定規図 様式任意

・防災調整池一般図 様式任意

・浸出水処理施設フローシート 様式任意

・浸出水処理施設水位高低図 様式任意

・浸出水処理施設平面図 様式任意

・浸出水処理施設立面図 様式任意

・浸出水処理施設主要機器配置平面図 様式任意

・浸出水処理施設主要機器配置断面図 様式任意

・計量設備一般図 様式任意

・その他説明図 様式任意

（様式６－１）事業計画に関する提案書　表紙

事業計画に関する提案書

（様式６－２）事業実施方針

事業実施方針

以下の項目毎に提案内容を記載してください。(1)基本的な考え方(2)民間資金、ノウハウ活用の効果(3)事業組み立ての考え方

（様式６－３）事業推進体制

事業推進体制

以下の項目について提案内容を記載してください。・グループ内での各企業の役割、指揮系統等マネジメント体制

（様式６－４）提案技術の信頼性

提案技術の信頼性

以下の項目毎に提案内容を記載してください。(1)提案技術の実績、信頼性(2)ハード、ソフト両面における提案内容の特徴

（様式７－１）設計・建設・運転に関する提案書　表紙

設計・建設・運転に関する提案書

（様式７－２）施設配置

施設配置

以下の項目毎に提案内容を記載してください。(1)施設配置計画(2)動線計画（埋立地内動線を含む）

（様式７－３）遮水

遮水

以下の項目毎に提案内容を記載してください。(1)遮水工構造(2)遮水工破損検知システムと地下水監視(3)遮水工修復方法

（様式７－４）貯留構造物および覆蓋施設

貯留構造物および覆蓋施設

以下の項目毎に提案内容を記載してください。(1)貯留構造物、覆蓋施設計画(2)覆蓋施設移設方法（移設する計画の場合）(3)地域特性（気象条件）への配慮

（様式７－５）安定化促進・浸出水処理

安定化促進・浸出水処理

以下の項目毎に提案内容を記載してください。(1)安定化の考え方(2)浸出水処理計画(3)散水方法

（様式７－６）埋立作業

埋立作業

以下の項目毎に提案内容を記載してください。(1)埋立作業環境(2)埋立作業に配慮した施設(3)安全対策

（様式７－７）施工

施工

以下の項目について提案内容を記載してください。(1)品質管理(2)環境管理(3)工程(4)設計・施工体制、実績

（様式７－８）埋立終了後の考え方

埋立終了後の考え方

以下の項目毎に提案内容を記載してください。(1)最終覆土の考え方(2)覆蓋施設撤去の考え方(3)閉鎖管理の考え方

（様式７－９）災害・事故等への対策

災害・事故等への対策

以下の項目毎に提案内容を記載してください。(1)ハード対策(2)ソフト対策

（様式８－１）環境および住民への配慮に関する提案書　表紙

環境および住民への配慮に関する提案書

（様式８－２）環境および住民への配慮

環境および住民への配慮

以下の項目毎に提案内容を記載してください。(1)施設周辺の環境対策(2)景観(3)エネルギー対策(4)運営・維持管理における環境管理（モニタリング）(5)環境都市構築への協力に関する考え方(5)情報公開(6)環境教育、見学者対応

（様式９－１）地域や社会への貢献に関する提案書　表紙

地域や社会への貢献に関する提案書

（様式９－２）地域や社会への貢献［建設時および運営・維持管理］

地域や社会への貢献［建設時および運営・維持管理］

以下の項目毎に提案内容を記載してください。(1)地元雇用(2)燃料・資材調達(3)地元企業等の活用(4)その他

（様式１０－１）運営・維持管理計画に関する提案書　表紙

運営・維持管理計画に関する提案書

（様式１０－２）運営体制

運営体制

以下の項目毎に提案内容を記載してください。(1)運営計画（SPCマネジメント等）(2)人員、人材配置

（様式１０－３）経費節減

経費節減

以下の項目毎に提案内容を記載してください。・経費節減の取り組み（SPC運営費用、及び維持管理費）

（様式１０－４）主要業務管理

主要業務管理

以下の項目について提案内容を記載してください。(1)受付業務、埋立業務、浸出水処理業務、情報管理業務に対する考え方（安全性、安定性、正確性等）

(2)市が実施するモニタリングに対する協力の考え方

（様式１０－５）安全・衛生

安全・衛生

以下の項目について提案内容を記載してください。・運営、維持管理における安全性および衛生性

（様式１０－６）点検・検査、補修・機器更新　（*）

点検・検査、補修・機器更新

以下の項目毎に提案内容を記載してください。(1)点検・検査の考え方と点検・検査計画(2)補修・機器更新の考え方と補修・機器更新計画

※点検・検査、補修・機器更新計画は、Microsoft　Excelで提出すること

1※ 年度ごとの点検・検査、補修・機器更新計画を作成すること。2　※ 消費税、物価変動率は除いて計算すること。3　A3※ ヨコで記述すること。また、Microsoft　Excelにて作成し、計算式及び関数がわかる形でDVD-ROM若しくはCD-ROMに保存の上提出すること。4　※ 点検・検査、補修・機器更新が不要な年度は、「0（ゼロ）」と記述すること。5　※ 提案内容により便宜費目を追加すること。6　※ 千円未満は四捨五入すること。7　※ 他の他の様式と関連のある項目の数値は 整合をとって記述すること。､

（単位：千円）

点検 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

小計 ・・・・・検査 ・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・

小計 ・・・・・補修 ・・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・

小計 ・・・・・機器 ・・・・・更新 ・・・・・

・・・・・・・・・・

小計 ・・・・・その他 ・・・・・

・・・・・・・・・・

小計 ・・・・・・・・・・

43平成 年度 合計 費目

合計

備考

・・・・・ 42平成 年度 年度

32平成 年度 33平成 年度 34平成 年度

（様式１１－１）経営計画に関する提案書　表紙

経営計画に関する提案書

（様式１１－２）整備費内訳書　（*）

整備費内訳書

Microsoft　Excel※ で提出すること

1※ 　提案内容により、適宜費目を訂正・追加の上記述すること。2※ 　消費税、物価変動率は除いて計算すること。3※ 　事業者の登録免許税（不動産登記）は非課税とする。4※ 　算定根拠は可能な範囲で具体的に記述すること。（別紙を用いて説明する場合様式は任意とする）5※ 　千円未満は四捨五入すること。6※ 　二次製品の定義は、環境省「循環型社会形成推進交付金交付取扱要綱」の特殊製品の規定による。7※ 　Ａ３ヨコで記述すること。また、Microsoft　Excelにて作成し、計算式及び関数がわかる形でDVD-ROM若しくはCD-ROMに保存の上提出すること。

( )単位：千円

工 種 別 工 事 別 種 別 金 額 二次製品 金 額 二次製品 金 額 二次製品 金 額 二次製品 金 額 二次製品 積 算 根 拠

整備費

本工事費

直接工事費 土地造成工事

貯留構造物工事

地下水集排水設備工事

遮水設備工事

雨水集排水設備工事

浸出水集排水設備工事

埋立ガス処理設備工事

浸出水処理設備工事

覆蓋設備工事

道路整備工事

門扉・囲障設備工事

地下水モニタリング設備工事

散水設備工事

処理水放流設備工事

計量設備工事

その他附帯設備工事 直接工事費

計

共通仮設費

現場管理費

一般管理費

本工事費計

調査費（設計費含む）

その他

　 　整備費 計

（参考）

附帯事業

附帯事業費計

全体 29平成 年度 30平成 年度 31平成 年度 32平成 年度

（様式１１－２－２）整備費内訳書（工事等種別）　（*）

整備費内訳書（工事等種別）

Microsoft　Excel※ で提出すること

1※ 　様式１１-２に示す工事等種別毎に作成すること。ただし、本工事費及び調査費を対象とする。2※ 　消費税、物価変動率は除いて計算すること。3※ 　千円未満は四捨五入すること。4※ 　二次製品の定義は、環境省「循環型社会形成推進交付金交付取扱要綱」の特殊製品の規定による。5※ 　Ａ 4ヨコで記述すること。また、Microsoft　Excelにて作成し、計算式及び関数がわかる形でDVD-ROM若しくはCD-ROMに保存の上提出すること。

一金 円也 二次製品 円也

名 称 形 状 寸 法 単位 数 量 単 価 金 額 単 価 金 額

材 料 費

施 工 費

内 訳

全 体 二次製品

○ ○ ○ ○ 工 事 1 式

（様式１１－３）運営・維持管理費及び終了措置費用内訳書　（*）

運営・維持管理費及び終了措置費用内訳書Microsoft　Excel※ で提出すること

1※ 消費税、物価変動を除いた額を記述すること。2※ 他の様式と関連のある項目の数値は 整合をとって記述すること。､3※ Ａ３ヨコで記述すること。また、Microsoft　Excelにて作成し、計算式及び関数がわかる形でDVD-ROM若しくはCD-ROMに

保存の上提出すること。4※ 各年度の想定される費用を記述すること。5※ 各費目について可能な範囲で具体的に記述すること。6※ 提案内容により、適宜費目を訂正・追加の上記述すること。7※ 千円未満は四捨五入すること。8※ 算定根拠は可能な範囲で具体的に記述すること。（別紙を用いて説明する場合様式は任意とする）

費目 算定根拠 29年度 30年度 42年度 43年度 合計

人件費 （内訳） ×（役割別）単価 人数 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

補修・機器更新費 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

用役費 電気 基本料金 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・変動費 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

水道 基本料金 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・変動費 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

下水道 基本料金 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・変動費 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

燃料 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

薬品 （薬品名） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

副資材 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

小計 基本料金 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・変動費 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・計 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

試験・測定費 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

保守点検費 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

SPC事務経費 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

保険料 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

終了措置に関する費用 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

その他費用 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

総額 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

小計

小計

小計

細分

小計

小計

小計

小計

小計

（様式１１－４）資金計画　（*）

資金計画（１/２）

１．資金計画書

(1)整備費の調達に関する考え方

(2)整備費の調達内訳

金　額 調達割合事業費 100％

内　訳

建設一時払金外部借入出資金

その他調達

注）１．必要に応じて欄を追加・作成すること。なお、本様式への記入が困難な場合、様式任意で本様式の記入事項を網

羅したものを提出すること。

２．金額は千円単位で、千円未満は四捨五入すること。

３．他の様式と関連のある項目の数値は 整合をとって記述すること､(3)外部借入

借入先借入額 借入条件

千円

借入時期借入期間金利返済条件その他条件

千円

借入時期借入期間金利返済条件その他条件

千円

借入時期借入期間金利返済条件その他条件

合　計

注）１．必要に応じて欄を追加・作成すること。なお、本様式への記入が困難な場合、様式任意で本様式の記入事項を網

羅したものを提出すること。

２．金額は千円単位で、千円未満は四捨五入すること。

３．融資機関名は可能な範囲で具体名を記入すること。具体名を記入することが困難な場合でも、想定される融資

機関名をできる限り具体的に記入すること。

４．借入条件は、金利の説明については具体的な金利水準、金利水準の算出根拠（基準金利、スプレッド、変動・

固定の別）、返済方法（元利均等返済等）等をできる限り詳細に記入すること。

５．他の様式と関連のある項目の数値は 整合をとって記述すること､

（様式１１－４）

資金計画（２／２）※建設一時払計算書（様式 11－４－２）含む

(4)出資金　①出資金の構成

出資者 出資金額 出資比率 出資者の役割

合　計 100％

　　②配当の考え方（時期、配当性向など）

(5)金利変動に伴う整備割賦払金の改定10① 年物円－円金利スワップレートに上乗せするスプレッド

スプレッド ％

②スプレッドの算出根拠

２．建設一時払金計算書（様式 11－４－２）※Microsoft　Excelで提出すること

1※ 　消費税、物価変動を除いた額を記述すること。2※ 　Ａ４ヨコで記述すること。また、Microsoft　Excelにて作成し、計算式及び関数がわかる形でDVD-ROM若しくはCD-ROMに保存の上提出すること。

3※ 　千円未満は四捨五入すること。4※ 　平成 29年度から平成 32年度までを対象に算定すること。

（単位：千円）

29年度 30年度 31年度 32年度

設計・工事費 ①

補助対象事業費 ②国庫補助金（防衛施設周辺民生安定施設整備事業）

③

地方債（一般廃棄物処理事業債） ④

事業者負担金 ⑤

補助対象外事業分（産廃処理に該当費用） ⑥

事業者負担金 ⑦

設計・工事費以外の整備費 ⑧

⑨

合計 ①+⑧

出来高

財源別内訳

（単位：千円）

29年度 30年度 31年度 32年度

建設一時払金 ③+④

③

④

事業者負担金 ⑤+⑦+⑨

合計 ①+⑧

国庫補助金等（防衛施設周辺民生安定施設整備事業）

地方債（一般廃棄物処理事業債）

② × 50％（補助率）

②-③ × 90（ ） ％（起債充当率）

金額年度別内訳

備考

②-③ × 10（ ） ％（事業者負担）

事業者負担金

金額年度別内訳

割合

（様式１１－５）整備・運営委託料支払い予定表（年度毎：①、四半期毎：②）　（*）整備・運営委託料支払い予定表（年度毎：①）

Microsoft　Excel※ で提出すること

1　※ 他の様式と関連のある項目の数値は 整合をとって記述すること。､2　※ 消費税、物価変動を除いた額を記入すること。3　※ Ａ３ヨコで記述すること。また、Microsoft　Excelにて作成し、計算式及び関数がわかる形でDVD-ROM若しくはCD-ROMに

保存の上提出すること。4　※ 千円未満は四捨五入すること。5　※ 各費目の内訳はできる限り具体的に記述すること。

整備・運営委託料支払い予定表（四半期毎：②）

Microsoft　Excel※ で提出すること

1.※ 他の様式と関連のある項目の数値は 整合をとって記述すること。､2.※ 消費税、物価変動を除いた額を記述すること。3.※ Ａ３ヨコで記述すること。また、Microsoft　Excelにて作成し、計算式及び関数がわかる形でDVD-ROM若しくはCD-ROMに保存の上提出すること。

4※ 「Ⅰ」は第１四半期（4月～6月末まで）、「Ⅱ」は第２四半期（7月～9月末）、「Ⅲ」は第３四半期（10月～12月末）、「Ⅳ」は第４四半期（1月～3月末）とする。

5.※ 千円未満は四捨五入すること。

(単位：千円）設計・建設期間 運営・維持管理期間 終了措置期間

29年度 30年度 31年度 32年度 33年度 ・・・・・・・・・・・ 41年度 42年度 43年度整備委託料 建設一時払金 ・・・・・・・・・・・

整備割賦払金 ・・・・・・・・・・・割賦元金 ・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・割賦金利 ・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・運営委託料 固定費 ・・・・・・・・・・・

人件費相当 ・・・・・・・・・・・基本料金相当 ・・・・・・・・・・・その他固定費相当 ・・・・・・・・・・・

補修・機器更新費相当 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ・・・・・・・・・・・

変動費 ・・・・・・・・・・・

小計 ・・・・・・・・・・・終了措置委託料 維持管理等委託料

工事等委託料最終覆土費用覆蓋等撤去費用・・・・・・・・

小計 ・・・・・・・・・・・委託料合計現在価値換算（ 2割引率 ％） ・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・

細分 合計

小計

期末残高

費目

整備・運営委託料・終了措置委託料

( )単位：千円

・・・・・・・・・・・ 43年度

Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ ・・・・・・・・・・・ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅰ 合計1 2 3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ・・・・・・・・・・・ 34 35 36 37 38 39 40整備委託料 建設一時払金 ・・・・・・・・・・・

整備割賦払金 ・・・・・・・・・・・割賦元金 ・・・・・・・・・・・割賦金利 ・・・・・・・・・・・

小計 ・・・・・・・・・・・運営委託料 固定費 ・・・・・・・・・・・

人件費相当 ・・・・・・・・・・・基本料金相当 ・・・・・・・・・・・その他固定費 ・・・・・・・・・・・補修費相当 ・・・・・・・・・・・・・・・ ・・・・・・・・・・・

変動費 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

小計 ・・・・・・・・・・・終了措置 維持管理等委託料 ・・・・・・・・・・・委託料 工事等委託料 ・・・・・・・・・・・

最終覆土費用 ・・・・・・・・・・・覆蓋等撤去費用 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ・・・・・・・・・・・

小計 ・・・・・・・・・・・委託料合計 ・・・・・・・・・・・現在価値換算（ 2割引率 ％） ・・・・・・・・・・・

・・・・・・・・・・・期末残高

42年度終了措置期間

41年度29年度 30年度 31年度 33年度 34年度32年度

4

設計・建設期間

整備・運営委託料・終了処置委託料

年度

対象期支払回（建設一時払金）

支払回（整備割賦払金、運営委託料）

（様式１１－６）運営委託料算定根拠

運営委託料算定根拠

以下の項目について提案内容を記載してください。・運営委託料（固定費、変動費）とその算定根拠

（様式１１－６－２）終了措置委託料算定根拠

終了措置委託料算定根拠

以下の項目について提案内容を記載してください。・終了措置委託料（維持管理等委託料、工事等委託料）とその算定根拠

（様式１１－７）事業収支計画に関する考え方

事業収支計画の考え方

以下の項目毎に提案内容を記載してください。(1)予期せぬ事態等により運転資金に不足が生じる可能性及び生じた場合における対応策(2)委託料収入とタイミングの異なる補修・機器更新費、事業終了時の措置に関する費用の

確保等に関する考え方及びその対応策(3)余剰積立金の考え方

（様式１１－７－２）事業収支計算書　（*）

事業収支計算書※Microsoft　Excelで提出すること

※1消費税、物価変動を除いた額を記述すること。2※ 他の様式と関連のある項目の数値は 整合をとって記述すること。また、諸経費、内部留保金運用益、その他項目等の算出根拠､を別紙に記述すること。

3※ 各費目について、可能な範囲で具体的に記述すること。4※ 収入、費用項目は、適宜追加のうえ、記述すること。5※ 千円未満は四捨五入すること。6※ Ａ３ヨコで記述すること。また、Microsoft　Excelにて作成し、計算式及び関数がわかる形でDVD-ROM若しくはCD-ROMに保存の上提出すること。

7※ 借入の種類別に借入状況、返済状況、支払利息状況を記入すること。

①損益計算書 （単位：千円）0 1 2 ・・・・ 12 13 1429平成 年度 30平成 年度 31平成 年度 ・・・・ 41平成 年度 42平成 年度 43平成 年度

営業収入 建設一時払金 ・・・・割賦払整備委託料 ・・・・運営委託料（固定費分） ・・・・運営委託料（変動費分） ・・・・その他収入 ・・・・

※ 4その他 ・・・・収益計 ・・・・

営業費用 人件費 ・・・・補修・機器更新費 ・・・・用役費 ・・・・試験・測定費 ・・・・保守点検費 ・・・・保険料 ・・・・公租公課 ・・・・割賦原価 ・・・・

※ 4その他 ・・・・費用計 ・・・・

・・・・営業外収入 内部留保金運用益 ・・・・

営業外収入計 ・・・・営業外費用 支払金利 ・・・・

・・・・営業外費用計 ・・・・

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

②資金収支計算書 （単位：千円）0 1 2 ・・・・ 12 13 1429平成 年度 30平成 年度 31平成 年度 ・・・・ 41平成 年度 42平成 年度 43平成 年度

資金調達 建設一時払金 ・・・・資本金 ・・・・借入金 ・・・・営業収入 ・・・・営業外収入 ・・・・

※ 4その他 ・・・・計 ・・・・

資金需要 整備費 ・・・・営業支出 ・・・・営業外支出 ・・・・法人税等 ・・・・配当 ・・・・借入金返済 ・・・・

※ 4その他 ・・・・計 ・・・・

・・・・・・・・

借入金残高 期首借入金残高 ・・・・借入金 ・・・・借入金返済 ・・・・期末借入金残高 ・・・・

合計

資金収支累積資金収支

法人税等税引後当期損益配当配当後利益累積損益

年度

年度合計

営業利益

営業外収支計税引前利益（経常利益）

（様式１１－７－３）キャッシュフロー計算書　（*）

キャッシュフロー計算書

※Microsoft　Excelで提出すること

1※ 消費税、物価変動を除いた額を記述すること。

2※ 他の様式と関連のある項目の数値は 整合をとって記述すること。､3※ 各費目について、可能な範囲で具体的に記述すること。

4※ キャッシュインフロー、キャッシュアウトフローの項目は、適宜追加のうえ、記述すること。

5※ 千円未満は四捨五入すること。

6※ Ａ３ヨコで記述すること。また、Microsoft　にて作成し、計算式及び関数がわかる形でDVD-ROM若しくはCD-ROMに保存の上提出すること。

（単位：千円）0 1 2 3 ・・・・ 13 14

29年度 30年度 31年度 32年度 ・・・・ 42年度 43年度キャッシュ 税引後当期損益 ・・・・インフロー 割賦原価 ・・・・

資本金 ・・・・借入金 ・・・・建設一時払金その他 ・・・・小計 ・・・・

キャッシュ 整備費 ・・・・アウトフロー 元本 ・・・・

利息 ・・・・その他 ・・・・小計 ・・・・

ネットキャッシュフロー ・・・・2現在価値換算（割引率 ％） ・・・・

・・・・評価指標 ・・・・

Min. Ave.LLCR

IRRプロジェクト %

年度合計

配当

DSCR

（様式１１－８）リスク対応計画

リスク対応計画

以下の項目毎に提案内容を記載してください。(1)想定するリスクの種類及びその対応策　　・保険付保の場合、保険名、補償リスク内容、補償対象外リスク、補償範囲（限度

額）、補償期間、被保険者、更新方法を記載(2)事業破綻回避の考え方(3)ＳＰＣ又は出資者の破綻時の対処方法（権利移転等）

（様式１１－９）その他収入計画　（*）

その他収入計画

以下の項目毎に提案内容を記載してください。(1)附帯事業の内容・収支見通しなど(2)附帯事業以外の収入の内容・収支見通しなど(3)その他収入計算書

Microsoft　Excel※ で提出すること

1※ 消費税、物価変動を除いた額を記述すること。2※ 他の様式と関連のある項目の数値は 整合をとって記述すること。､3※ 各費目について、可能な範囲で具体的に記述すること。4※ 千円未満は四捨五入すること。5※ Ａ 4ヨコで記述すること。また、Microsoft　Excelにて作成し、計算式及び関数がわかる形でDVD-ROM若しくはCD-ROMに保存の上提出すること。

（単位：千円）

その他収入 附帯事業収入 ・・・・（その他収入：具体的に記載） ・・・・（その他収入：具体的に記載） ・・・・

附帯事業収入計 ・・・・

合計・・・・ 40年度 41年度 42年度 年度 32年度 33年度 34年度

（様式１２－１）設計資料等　表紙

設　計　資　料　等

（様式１２－２）設計基本数値計算書

設計基本数値計算書

以下の項目について提案内容を記載してください。

・本施設の設計に伴う基本数値とその説明

注）仕様の作成にあたり、様式は任意とする。Microsoft　Excelにて作成し、計算式及び関数がわかる形でDVD-ROM若しくはCD-ROMに保存の上提出すること。

（様式１２－３）浸出水処理プロセス説明書

浸出水処理プロセス説明書

以下の項目毎に提案内容を記載してください。・浸出水処理プロセス

（様式１２－４）主要機器類メーカーリスト

主要機器類メーカーリスト

以下の項目について提案内容を記載してください。・主要機器及び設備等メーカーリスト及び耐用年数

使用設備 主要機器名 メーカー名 耐用年数 備考

注）必要に応じて欄を追加・変更すること。なお、本様式での記入が困難な場合、様式任意で本様式の記入事項を網羅したものを提出すること。

（様式１２－５）主要設備仕様

主要設備資料

以下の項目について提案内容を記載してください。・設備別主要機器仕様の形式、数量、性能、構造、容量、材質、操作条件等

なお、要求水準書に規定する主な設備は下記の通りである。

◇遮水設備工事・漏水検知システム

◇浸出水集排水設備工事・浸出水集水ピット

◇浸出水処理設備工事・プラント機械・電気設備・土木・建築設備

◇覆蓋設備工事・上屋設備・換気、照明

◇地下水モニタリング設備工事・地下水モニタリング井戸

◇散水設備工事・覆蓋設備内及び埋立完了区域（覆蓋設備が移設方式の場合）に設置する散水設備

◇計量設備工事・計量設備

◇その他附帯設備工事・洗車設備

（様式１２－６）土木・建築工事仕様

土木・建築工事仕様

以下の項目について提案内容を記載してください。(1)建設配置計画仕様・建築築面積、延べ面積・浸出水処理施設平面計画（室名、面積）・構造計画（浸出水処理設備）・防災計画（浸出水処理設備）・一般構成材（浸出水処理設備）・仕上・色彩計画（浸出水処理設備及び覆蓋設備）

(2)仮設工事等・仮設工事

（様式１３－１）提案図面　表紙

提　案　図　面

注）表紙の大きさは、Ａ３版とする。

（様式１３－２）提案図面一覧表

提案図面一覧表図面 書類番号 備考

パース図（鳥瞰、埋立地内部）

全体配置図

施設平面図

標準断面図

動線計画図

横断図

貯留構造物構造図

地下水排水平面図

雨水排水平面図

排水作工物詳細図

遮水シート詳細図

浸出水集排水設備平面図

浸出水集排水渠構造図

浸出水マンホール一般図

覆蓋施設平面図

覆蓋施設断面図

覆蓋施設立面図

覆蓋施設電気設備図

覆蓋施設換気設備図

散水設備図（配置平面図含む）

発生ガス対策設備平面図

発生ガス対策設備構造図

道路平面図

道路定規図

防災調整池一般図

浸出水処理施設フローシート

浸出水処理施設水位高低図

浸出水処理施設平面図

浸出水処理施設立面図

浸出水処理施設主要機器配置平面図

浸出水処理施設主要機器配置断面図

計量設備一般図

その他説明図

注１ 提案図面の様式は任意とし、サイズは「Ａ３版」とする。

注２ 本様式のサイズは「Ａ４版」とする。

注３ 必要に応じて欄を追加・変更すること。