BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Syok bukanlah merupakan suatu diagnosis. Syok merupakan suatu
sindrom klinis kompleks yang mencakup sekelompok keadaan dengan
berbagai manifestasi hemodinamik. Syok yaitu hambatan di dalam
peredaran darah perifer yang menyebabkan perfusi jaringan tidak
cukup untuk memnuhi kebutuhan sel akan zat makanan dan membuang
sisa metabolisme atau perfusi jaringan yang kurang sempurna.
Perfusi organ secara langsung berhubungan dengan MAP yang
ditentukan oleh volume darah, curah jantung dan ukuran vaskuler.
Anafilaksis berasal dari bahasa Yunani, dari 2 kata, ana artinya
jauh dan phylaxis artinya perlindungan. Secara bahasa artinya
adalah menghilangkan perlindungan. Istilah ini pertama kali
diperkenalkan oleh Portier dan Richet pada tahun 1902 ketika
memberikan dosis vaksinasi dari anemon laut untuk kedua kalinya
pada seekor anjing. Hasilnya, anjing tersebut mati mendadak.
Reaksi syok harus dibedakan dengan reaksi anafilaktoid.
Gejala,terapi, dan risiko kematiannya sama tetapi degranulasi sel
mast atau basofil terjadi tanpa keterlibatan atau mediasi dari IgE.
Data yang menjelaskan jumlah insidensi dan prevalensi dari syok dan
reaksi anfilaksis saat ini sangat terbatas. Dari beberapa data yang
diperoleh di Indonesia menunjukkan sepuluh dari 1000 orang
mengalami reaksi anafilaksis tiap tahunnya. Saat ini diperkirakan
setiap 1 dari 3000 pasien rumah sakit di Indonesia mengalami reaksi
anafilaksis. Sehingga, resiko mengalami kematian sebesar 1% dari
yang mengalami reaksi anafilaksis, yaitu sebesar 500-1000 kematian
yang terjadi. (Depkes, 2008).
Pada kematian akibat reaksi anafilaksis, onset gejala biasanya
muncul pada 15 hingga 20 menit pertama, dan menyebabkan kematian
dalam 1-2 jam. Reaksi anafilaktik yang fatal terjadi akibat adanya
distress pernafasan akut dan kolaps sirkulasi. Oleh karena itu
penting sekali memahami dan mengetahui tentang syok anafilaksis.
Dalam referat ini, selain akan dipaparkan aspek klinis dari syok
anafilaktik, dan penatalaksanaan terkini serta sedikit pembahasan
tentang sudut medikolegalnya akan turut pula disertakan.
Insiden anafilaksis sangat bervariasi, di Amerika Serikat
disebutkan bahwa angka kejadian anafilaksis berat antara 1-3
kasus/10.000 penduduk, paling banyak akibat penggunaan antibiotik
golongan penisilin dengan kematian terbanyak setelah 60 menit
penggunaan obat. Insiden anafilaksis diperkirakan 1-3/10.000
penduduk dengan mortalitas sebesar 1-3/1 juta penduduk. Sementara
di Indonesia, khususnya di Bali, angka kematian dari kasus
anafilaksis dilaporkan 2 kasus/10.000 total wisatawan dan mengalami
peningkatan prevalensi pada tahun 2006 sebesar 4 kasus/10.000 total
wisatawan. Berdasarkan latar belakang ini maka sebagai seorang
perawat harus mampu mengenal tanda dan gejala syok anafilaktik dan
melaksanakan penatalaksanaannya, sehingga ketika menemukan kasus
syok anafilaktik pada wisatawan, seorang perawat mampu memberikan
pertolongan pertama pada klien.
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas, maka dapat dirumuskan masalah
Bagaimana pertolongan pertama wisatawan dengan syok
anafilaktik?
1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Tujuan Umum dari penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui
pertolongan pertama wisatawan dengan syok anafilaktik.
1.3.2 Tujuan Khusus
Adapun tujuan khusus dari penulisan makalah ini adalah untuk
mengetahui
1. Definisi Syok Anafilaktik.
2. Etiologi Syok Anafilaktik.
3. Manifestasi Syok Anafilaktik.
4. Patofisiologi Syok Anafilaktik.
5. Komplikasi Syok Anafilaktik.
6. Penatalaksanaan (preventif, promotif dan kuratif) Syok
Anafilaktik bagi wisatawan.
1.4 Manfaat
1. Bagi Tenaga Kesehatan
Penulisan makalah ini dapat dijadikan bahan informasi bagi
tenaga kesehatan kepada wisatawan yang akan atau sedang melakukan
perjalanan wisata dalam hal promotif, preventif dan kuratif.
2. Bagi Wisatawan
Penulisan makalah ini diharapkan dapat memberikan informasi
kepada wisatawan mengenai bahaya dan pentingnya melakukan tindakan
preventif terhadap risiko terjadinya reaksi syok anafilatik.
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Definisi Syok Anafilaktik
Syok anafilaktik adalah suatu reaksi aleri yang hebat, segera
menyebabakan orang pingsan dan menyebabakan kematian (E. Oswari.
1985). Syok anafilaktik adalah syok yang terjadi secara akut yang
disebabakan oleh reaksi alergi atau reaksi hipersensitifitas
(Tabrani, Rab. 1999). Reaksi syok anafilaksis adalah terjadinya
reaksi renjatan (syok) yang memerlukan tindakan emergency karena
bisa terjadi keadaan yang gawat bahkan bisa menimbulkan kematian.
Kalangan awam menerjemahkan keracunan, padahal sesungguhnya adalah
resiko dari tindakan medis atau penyebab lain yang disebabkan
faktor imunologi. Perlu diingat bahwa reaksi alergi tidak semata
ditentukan oleh jumlah alergen, namun pada kenyataannya setiap
pemberian obat tertentu (umumnya antibiotika secara parenteral)
dilakukan test kulit untuk melihat ada tidaknya reaksi alergi
(Aswin, 2006).
Dikatakan medical error apabila nyata-nyata seseorang yang
mempunyai riwayat alergi obat tertentu tetapi masih diberikan obat
sejenis. Karena itu penting untuk memberikan penjelasan dan cacatan
kepada wisatawan yang mempunyai riwayat alergi, agar tidak terjadi
reaksi syok anafilaksis.
2.2 Etiologi Syok Anafilaktik
1. Obat-obatan
Protein: Serum heterolog, vaksin, ekstrak allergen
Non Protein: Antibiotika, sulfonamide, anestesi local,
salisilat.
2. Makanan: kacang-kacangan, manga, jeruk, tomat, wijen, ikan
laut, putih telor, susu, coklat, zat pengawet.
3. Lain-lain: berlari, olahraga, sengatan serangga
2.3 Manifestasi Klinis Syok Anafilaktik
Syok anafilaktik yang terjadi dapat disebabakan oleh antibiotic
terutama penicillin, serum, vaksin, sari bunga, anestesi local, dan
gigitan ular.Pemberian oral dapat pula terjadi akibat pemberian
iodium dan asetil salisilat. Gejala gejalanya adalah gatal,
urtikari, dispnea, wheezing, sinkope, nyeri abdomen, nausea dan
muntah.
Pada pemerikasaan fisik didapatkan ronki, susah bernafas,
hipotensi, muka merah atau pucat dan sianosis.
Syok ini dapat dibagi atas dua tipe, yaitu:
1. tipe I atau anafilaksis, disebaakan oleh reaksi
hipersensitifitas. Secara serologis terdapat antigen, anti bodi Ig
E dan terdapat mediator yang disebabakan oleh sel mast ataupun
basofil. Mediator berupa granula terdapat dalam sel mast atau
dibentuk sesudah masuknya antigen. Yang bertindak sebagai mediator
adalah histamine, prostaglandin D2, leukotrin yang meliputio C4,
D4, E4, PAF, triptase, simase, heparin, vasodilatori, sitokines,
factor tumor nekrosis dan kondroitin sulfat.Factor mediator ini
menyebabakan permeabilitas kapiler bertambah, dilatasi pembuluh
sistemik, vasokontriksi pulmoner, bronkokonstriksi, aritmia dan
negative inotropik.
2. tipe II atau reaksi anafilaktoid, sama dengan reaksi
anafilaksis akan tetapi tidak terdapat antibody Ig E. Shock
anafilaktik seperti ini disebabakan oleh kontras media, NSAID atau
aspirin.
Pada manusia kegagalan sirkulasi dan respirasi merupakan
penyebab kematian yang utama. Secara klinis kecurigaan terhadap
syok anafilaktik adalah bila terjadi nadi irregular atau tak
teraba, distress respirasi, sianosis, serak, disfagia yang
disebabakan oleh edema laring dan keluhan pernafasan.
Reaksi anafilaksis dapat dilihat dalam bentuk urtikaria,
angiodema, obstruksi respirasi sampai dengan kolaps pembuluh darah.
Sebaba kematian utama dari shock anafilaksis adalah shock dan
obstruksi saluran pernafasan.
2.4 Patofisiologi Syok Anafilaktik
Secara patofisiologi yang memegang peranan penting dalam syok
anafilaktik adalah antigen, sel T, IL-4,sel plasma, dan produksi Ig
E, resting sel B, prostaglandin, leukotrin dan asam arakidonat.
Sensitasi yang diikuti oleh reaksi alergi dapat merupakan reaksi
sendiri atau kombinasi dengan happen, sintesis Ig E atau dapat pula
terikat pada permukaan sel mast atau basofil. Pada re- eksposure
antigen terikat Ig E, di permukaan sel dapat terjadi degranulasi
sel mast sehingga dibebaskan histamine, slow reacting substance of
anaphylaxis (SRC-A), eusinophilic chemopilic factor anafilakxis
(ECF-A) dan PAF.
Tekanan arteri ditentukan oleh sfingter arteriol. Bila sfingter
ini berelaksasi secara sistemik maka terjadilah shock distributive.
Ada empat hal yang menyebabakan relakasasi dari sfingter ini yakni
karena factor neural, adanya meditor dalam sirkulasi, defek pad
autoregulasi dank arena mediator local.
Secara neural, reseptor stimulasi adrenergic alfa menyebabakan
vasodilatasi. Adanya zat mediator di dalam sirkulasi seperti
ketokolamin, angatensin, dan mediator inflamasi menyebabakan tonus
vasikuler sistemik menurun. Sementara hormone glukokortikoid
menambah sensivitas terhadap katekolmin. Autoregulasi terutama
terdapat sebagai mekanisme pembuluh darah ginjal dan otak untuk
mempertahankan pengaliran darah kedua organ ini bila terjadi
penurunan tekanan darah sistemik. Mediator local mungkin sebagai
pertahanan terakhir pembuluh darah. Zat zat seperti kalium,
hydrogen, adenosine, karbondioksida dan asam laktat yang dihasilkan
oleh sel dapat menyebabakan vasodilatasi. Bila terjadi pengurangan
resistensi vaskuler secara sistemik (SVR) menyebabakan tekanan
darah meningkat.
Dasar terjadinya syok septic adalah sifat homeostatis dan
kemudian terjadi shock septic. Lamany inflamasi sistemik menentukan
klinis dari pasien. Manifestasi kardiovaskuler bergantung pada
jenis mediator yang disebabakan jumlah dan lamanya mediator ini
dibentuk serta disebabakan dan kemampuan kompensasi dari host, akan
tetapi tiga keluhan pokok yang terjadi adalah vasodilatasi, mal
distribusi aliran darah dan depresi miokard yang merupakan penyebab
penyebab utama syok anafilaktik:
1. Vasodilatasi
vasodilatasi disebabakan oleh aktifasi asam arakidonat dan
pembebasan komplemen sebagai vasoaktif substansi.
2. Mal distribusi aliran darah
pada permulaan shock terjadi reaksi simpatetik dengan pembebasan
katekolamin, angiotensin, dan tromboksan yang menyebabkan perubahan
aliran darah, paru, ginjal, dan terjadinya vasokontriksi splangnik.
Akibatnya aliran darah mengalami mal distribusi di samping itu
terjadinya oklusi vaskuler juga makin memperburuk perfusi.
3. Depresi miokard
apabila aliran darah ke pankreas menurun terjadi pembebasan
enzim seperti lipase, amylase, dan MDF ke cairan limfatik dan
cairan sistemik.
2.5 Komplikasi Syok Anafilaktik
Syok dapat menyebar ke jantung sedangkan komplikasi jantung itu
sendiri dapat berupa aritmia, gagal jantung, iskemia, infark,
stroke bahkan sampai kematian. Walaupun demikian sebab kematian
utama dari anafilaksis adalah syok dan obstruksi saluran
pernafasan. Obstruksi pernafasan dapat berupa edema laring,
bronkospasme dan edema bronkus, dan dapat pula terjadi dalam bentuk
syok- lang syndrome.
2.6 Penatalaksanaan Syok Anafilaktik bagi wisatawan
1. Penatalaksanaan Promotif bagi wisatawan
Dalam pelayanan kesehatan wisata, orang yang datang umumnya
adalah orang sehat yang membutuhkan informasi dan tidak menganggap
dirinya seorang pasien, meskipun mungkin saja statusnya berubah
menjadi pasien setelah pulang dari perjalanan. Di sini ada
perbedaan bentuk komunikasi yang fundamental yang harus dipahami
oleh tenaga kesehatan. Dalam kesehatan wisata hubungan pemberi
layanan kesehatan (perawat) dengan pasien umumnya adalah hubungan
terapeutik dengan model paternalistik ketika menentukan apa yang
terbaik untuk si pasien. Namun, dalam pelayanan kesehatan wisata,
perawat dan klien mempunyai hubungan sejajar yang bersifat
informative (perawat berperan sebagai ahli teknis), interpretive
(perawat berperan sebagai konselor untuk membantu klien memutuskan
yang penting bagi dirinya) dan deliberative (perawat berperan
sebagai guru yang memberi tahu klien apa yang harus dikerjakan dan
mengapa hal itu harus dikerjakan). Dalam bidang kesehatan wisata,
perawat tidak hanya mengupayakan pencegahan penyakit serta
menangani masalah-masalah kesehatan pada travellers namun juga
mengambil bagian dalam advokasi untuk perbaikan pelayanan kesehatan
dan keamanan untuk wisatawan. Oleh karena itu, perawat wisata perlu
mempunyai pengetahuan yang luas dan selalu up-to-date karena
perubahan-perubahan yang cepat di seluruh dunia, yang meliputi
pengetahuan wabah penyakit, terutama emerging infectious diseases,
pola resistensi antibiotika, iklim global, ekologi, dan bahkan
perubahan politik negara lain.
Khusus untuk syok anafilaktik wisatawan yang mau berkunjung
harus diberi informasi tentang apa itu syok anafilaktif. Syok
anafilaktik berhubungan dengan alergi, alergi merupakan reseptor
sistem imun yang tidak tepat dan kerapkali membahayakan terhadap
substansi yang biasanya tidak berbahaya. Reaksi alergi marupakan
manifestasi cedera jaringan yang terjadi akibat interaksi antara
antigen dan antibodi. Kalau tubuh diinvasi oleh antigen yang
biasanya berupa protein yang dikenali tubuh sebagai benda asing.
Maka akan terjadi serangkaian peristiwa dengan tujuan untuk membuat
penginvasi tersebut tidak berbahaya, menghancurkanya dan kemudian
membebaskan tubuh darinya, kalau limfosit tereaksi terhadap
antigen, kerapkali antibodi dihasilkan, reaksi alergi umum akan
terjadi ketika sistem imun pada seseorang yang rentan bereaksi
secara agresif terhadap suatu substansi yang normalanya tidak
berbahaya (misal : debu, tepung sari gulma) produksi mediator kimia
pada reaksi alergi dapat menimbulkan gejala yang dapat membawa
kematian. Sistem imun tersusun dari banyak sel serta orang dan
substansi yang disekresikan oleh sel -sel serta oragan-organ ini.
Berbagai bagaian sistem imun ini harus bekerja bersama untuk
memastikan pertahanan yang memadai terhadap para penginvasi (yaitu
: virus, bakteri, substansi asing lainya) tanpa menghancurkan
jaringan-jaringan tubuh sendiri lewat reaksi yang terlampau
agresif.
Sehingga wisatawan yang mau melakukan perjalanan harus melakukan
general check up untuk mengetahui kondisi tubuh, serta dapat
menghindari hal-hal yang dapat memicu syok anafilaktik bagi tubuh
wisatawan tersebut.
2. Penatalaksanaan Preventif bagi wisatawan
Pencegahan merupakan aspek yang terpenting pada penatalaksanaan
anafilaksis diantaranya sebagai berikut.
1) Anamnesis teliti
Anamnesis mengenai riwayat penyakit dan riwayat reaksi terhadap
IgE dari pemberian antigen. Dalam riwayat penyakit ini harus
dicurigai pula terdapatnya cross sensitive terhadap obat yang lain.
Kemungkinan terdapatnya reaksi terhadap antigen yang dicurigai yang
mungkin terjadi diwaktu yang lalu harus dikerjakan sebelum kita
memberikan setiap obat, terutama obat suntikan. Edukasi juga dapat
diberikan pada pasien, antara lain membaca label obat dengan teliti
dan mempunyai catatan mengenai jenis obat yang dicurigai
menimbulkan gejala alergi.
2) Penggunaan antibiotik
Penggunaan antibiotik atau obat lainnya harus dengan indikasi
khusus, dan pemberian per oral lebih baik, bila hal ini
memungkinkan
3) Skin test dan konjungtiva
Skin test dan konjungtiva terhadap beberapa antitoksin yang
berasal dari serum hewan, dianjurkan untuk dilakukan test alergi
terlebih dahulu sebelum diberikan. Jika diperlukan anti serum,
sebisa mungkin diberikan preparat serum manusia.
4) Pemantauan
Syok anafilaksis dapat terjadi berulang oleh karena itu
diperlukan adanya pemantauan dan mengetahui faktor pemicu
terjadinya syok serta melakukan observasi minimal 30 menit setelah
pemberian obat.
5) Pemberian obat pencegahan reaksi alergi
Menjelaskan pada wisatawan untuk selalu membawa obat penawar
untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya reaksi anafilaktik.
6) Pemeriksaan Laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium didapat kadar histamine yang
tinggi, rendahnya serum komplemen dan berkurangnya kadar kinogen
yang berat molekul yang tinggi.
3. Penatalaksanaan Kuratif bagi wisatawan
Sebagai penolong yang berada di tempat kejadian, hal yang
pertama-tama dapat dilakukan apabila melihat ada korban dalam
keadaan syok adalah :
1. melihat keadaan sekitar apakah berbahaya (danger), baik untuk
penolong maupun yang ditolong ( contoh keadaan berbahaya : ditengah
kobaran api)
2. Buka jalan napas Koran dan pertahankan kepatenan jalan napas
(Airway)
3. Periksa pernapasan korban (Breathing)
4. Periksa nadi dan cegah perdarahan yang berlanjut
(circulation)
5. Peninggian tungkai sekitar 8-12 inchi jika ABC Clear
6. cegah hipotermi dengan menjaga suhu tubuh pasien tetap hangat
(misal beri selimut)
7. lakukan penanganan cidera wisatawan secara khusus selama
menunggu bantuan medis tiba. Periksa kembali pernapasan, denyut
jantung suhu tubuh korban (dari hipotermia) setiap 5 menit.
Penatalaksanaan lanjutan dan Management syok anafilaktik :
1. Hentikan obat/identifikasi obat yang diduga menyebabkan
reaksi anafilaksis
2. Torniquet, pasang torniquet di bagian proksimal daerah
masuknya obat atau sengatan hewan longgarkan 1-2 menit tiap 10
menit.
3. Posisi, tidurkan dengan posisi Trandelenberg, kaki lebih
tinggi dari kepala (posisi shock)dengan alas keras.
4. Bebaskan airway, bila terjadi obstruksi lakukan
intubasi-cricotyrotomi-tracheostomi
5. Berikan oksigen, melalui hidung atau mulut 5-10 liter /menit
bila tidak ada persiapkan bantuan napas dari mulut ke mulut
6. Pasang cathether intra vena (infus) dengan cairan elektrolit
seimbang atau Nacl fisiologis,0,5-1liter dalam 30 menit (dosis
dewasa) monitoring dengan Tensi dan produksi urine
7. Pertahankan tekanan darah sistole >100 mmHg diberikan
2-3L/m2 luas tubuh /24 jamBila 100 mmHg 500 cc/ 1 Jam
8. Bila perlu pasang CVP (centra Venouse Presure )
ALGORITMA PENATALAKSANAAN SYOK ANAFILAKTIK
BAB III
SIMPULAN DAN SARAN
3.1 Simpulan
1. Syok anafilaktik adalah suatu respons hipersensitivitas yang
diperantarai oleh Ig E yang ditandai dengan curah jantung dan
tekanan arteri yang menurun hebat. Syok anafilaktik memang jarang
dijumpai, tetapi mempunyai angka mortalitas yang sangat tinggi
2. Beberapa golongan alergen yang sering menimbulkan reaksi
anafilaksis, yaitu makanan, obat-obatan, dan bisa atau racun
serangga. Faktor yang diduga dapat meningkatkan risiko terjadinya
anafilaksis, yaitu sifat alergen, jalur pemberian obat, riwayat
atopi, dan kesinambungan paparan alergen.
3. Manifestasi klinis anafilaksis sangat bervariasi. Gejala
dapat dimulai dengan gejala prodormal kemudian menjadi berat,
tetapi kadang-kadang langsung berat yang dapat terjadi pada satu
atau lebih organ target. Pemeriksaan laboratorium diperlukan dan
sangat membantu menentukan diagnosis. Anamnesis, pemeriksaan fisik,
dan penunjang yang baik akan membantu seorang dokter dalam
mendiagnosis suatu syok anafilaktik.
4. Penatalaksanaan syok anfilaktik harus cepat dan tepat mulai
dari hentikan allergen yang menyebabkan reaksi anafilaksis;
baringkan penderita dengan kaki diangkat lebih tinggi dari kepala;
penilaian A, B, C dari tahapan resusitasi jantung paru; pemberian
adrenalin dan obat-obat yang lain sesuai dosis; monitoring keadaan
hemodinamik penderita bila perlu berikan terapi cairan secara
intravena, observasi keadaan penderita bila perlu rujuk ke rumah
sakit.
3.2 Saran
Sebagai seorang perawat, kompetensi dasar dmiliki untuk
memberikan penjelasan terkait syok anafilaktik sangat dibutuhkan.
Hal ini juga berlaku kepada wisatawan yang akan atau sedang
melakukan perjalanan wisata. Pencegahan merupakan langkah
terpenting kepada wisatawan dalam penatalaksanaan syok anafilaktik
terutama yang disebabkan oleh obat-obatan, makanan atau sengatan
serangga. Apabila ditangani secara cepat dan tepat sesuai dengan
kaidah kegawat daruratan, reaksi anafilaksis jarang menyebabkan
kematian.
DAFTAR PUSTAKA
Ashadi, T., 2001, Terapi Cairan Intravena (Kristaloid) Pada Syok
Hipovolemik, Online (terdapatpada)
:http://www.tempo.co.id/medika/arsip/012001/sek-1.htm
Elliott, doug dkk. 2007. Critical Care Nursing.
Australia:.Elsevier.
Jevon Philip , Ewen Beverley.2008. Pemamntauan Pasien Kritis
Edisi kedua
. Jakarta:Erlangga.
Jong, W. D., 2004, Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, JakartaKomite
Medik RSUP Dr. Sardjito., 2000., Standar Pelayanan Medis., Ed
Ketiga., Medika.,Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada.,
Yogyakarta
Mansjoer, 1999, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ke-3 Jilid 1,
Media Aesculapius, Jakarta
Buku Panduan Penatalaksanaan Gawat Darurat., Fakulatas
KedokteranUniversitas Indonesia., JakartaTIM PPGD. 2010.
Penanggulangan Penderita Gawar Darurat Basic Trauma &
Cardiac LifeSupport.
Bukittinggi.
Barbara C, Long.(1996). Perawatan medikal bedah. EGC :
Jakarta
Brunner dan Suddarth.(2001).Keperawatan Medikal Bedah Vol. 3.
EGC : Jakarta
Gleadle,Jonathan.2005.Anamnesis dan Pemeriksaan
Fisik.jakarta:Erlangga.
Pearce C, Evelyn.(2009). Anatomi dan fisiologi. Gramedia :
Jakarta
Smeltzer, Suzanne C.(2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.
EGC : Jakarta
PERTOLONGAN PERTAMA WISATAWAN DENGAN
SYOK ANAFILAKTIK
Tugas Mata Kuliah Kesehatan Wisata (Kelompok Perawat)
oleh :
I Nengah Budiawan (1392161015)
Ni Made Widya Juliati(1392161016)
Ni Made Widiastuti (1392161018)
Aripin(1392161028)
Firdawsyi Nuzula(1392161030)
I Putu Eka Anggariana P.(1392161032)
IGAA Sherlyna P(1392161034)
Kurniasih Widayati(1392161039)
PROGRAM MAGISTER
PROGRAM STUDI ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2014
