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der MDK-Gemeinschaft
MDK Niedersachsen
SEG 1
Workshop I
Mobile Rehabilitation
in der Neurologie
- aus Sicht der GKV -
Dr. med. Sabine GrotkampLeiterin der SEG 1 "Leistungsbeurteilung/Teilhabe"
der MDK-Gemeinschaft beim MDK Niedersachsen
Symposium „Der Beitrag der Mobilen Rehabilitation zur Bewältigung
der Zukunft, 06./07.November 2009, Berlin-Spandau
SEG 1
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MDK Niedersachsen
06.11.2009 Dr. Sabine Grotkamp
Workshop 1 - Mobile Rehabilitation in der Neurologie
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Umsetzung des Grundsatzes:Rehabilitation vor und während Pflege
Geriatrische Rehabilitation
IndikationsspezifischeRehabilitation
Mobile Rehabilitation ist eine (neue) Form der ambulanten
Rehabilitation, die für Personen in Betracht kommt, bei denen
Pflegebedürftigkeit unmittelbar droht oder besteht.
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach § 40 SGB V
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Workshop 1 - Mobile Rehabilitation in der Neurologie
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Begründung der Fraktionen von CDU/CSU und SPD zu Nr. 26 Buchstabe a (24. Oktober 2006):
[…]Die mobile Rehabilitation ist ein aufsuchendes medizinisches Rehabilitationsangebot und
damit eine Sonderform der ambulanten Rehabilitation. Ein
interdisziplinäres Team erbringt Maßnahmen zur Rehabilitation in der
Wohnung der Patienten.
Zielgruppe sind multimorbide Patienten mit
erheblichen funktionellen Beeinträchtigungen und einem
komplexen Hilfebedarf.
Das aufsuchende Rehabilitationsangebot bezieht damit einen
Patientenkreis ein, der bislang keine Rehabilitationschancen hat.
Mobile Rehabilitation im GKV-WSG
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Charakterisierung der anspruchsberechtigten
Personengruppe
Rehabilitationsfähigkeit ist nur im gewohnten oder ständigen
Wohnumfeld gegeben oder der Rehabilitationserfolg kann nur in
diesem Umfeld erzielt werden
und
es bestehen erhebliche Schädigungen mentaler Funktionen, die in
fremder Umgebung zunehmen oder erhebliche Schädigungen von
Sinnesfunktionen, die den Aufenthalt in der vertrauten und
gewohnte Umgebung erforderlich machen
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Gesetze und untergesetzliche Normen
Alle einschlägigen Regelungen/Gesetze für die ambulante
Rehabilitation gelten auch für die mobile Rehabilitation:
Anspruch nach § 11 SGB V
(Pflichtleistung der GKV, keine Indikationsbeschränkung).
Rehabilitations-Richtlinie des G-BA gemäß § 92 SGB V
(Muster 60, 61 - Einleitung und Verordnung).
MDS-Begutachtungs-Richtlinie "Vorsorge und Rehabilitation"
(Leistungsanspruch nur bei Vorliegen der medizinischen Voraussetzungen).
Ausführungsbestimmungen nach § 40 Abs. 3 SGB V
(Krankenkasse bestimmt Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung
der Leistung und die Einrichtung nach den medizinischen Erfordernissen).
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§ 40 Abs. 2 SGB V - ambulant vor stationär
Sofern das Rehabilitationsziel mit gleicher Erfolgsaussicht
sowohl durch ambulante als auch durch stationäre
Rehabilitationsleistungen zu erreichen ist, wird
1. unter Berücksichtigung der Wirtschaftlichkeit (§ 12 SGB V)
und
2. den berechtigten Wünschen des Versicherten (§ 9 SGB IX
i.V.m. § 3 SGB I) entschieden.
(Wenn ambulante Maßnahmen jedoch nicht ausreichen, das Rehabilitationsziel
zu realisieren, werden stationäre Leistungen erbracht)
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Mobile Rehabilitation
Der alleinige Wunsch, in der Häuslichkeit zu verbleiben, begründet
nicht die mobile Erbringung, sondern allein der Umstand, dass das
alltagsrelevante, realistische Rehabilitationsziel nur im
Lebensumfeld des Rehabilitanden erreicht werden kann
Die mobile Rehabilitation ist nicht im Sinne eines flexibilisierten
Ablaufs zu verstehen.
(erst stationäre Rehabilitation, dann Fortführung in der Häuslichkeit)
Sie ersetzt nicht die (moralische?) Verpflichtung einer stationären oder
ambulanten Einrichtung, sich über die individuellen (häuslichen)
Verhältnisse zu informieren und entsprechende therapeutische oder
Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen einzuleiten.
aber:
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Qualitätsanforderungen an mobile Rehabilitation
Klare Abgrenzung zur Heilmittelerbringung:
Interdisziplinäres Team unter ständiger ärztlicher Verantwortung,
strukturiertes Rehabilitationskonzept, genau definierte
Personalbemessung.
Fachärztliche Leitung: Mobile Rehabilitation muss unter Leitung und
Verantwortung eines Arztes mit Gebietsbezeichnung der Hauptindikation
stehen (wenn nicht nur vereinzelt Patienten dieser Indikation in z.B. einer geriatrischen
Einrichtung mit rehabilitiert werden sollen).
Analoge Ausnahmeregelung zu BAR-Rahmenempfehlungen:
Leistungsträger vor Ort können auch ein entsprechend qualifiziertes
Leitungsteam anerkennen.
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Interdisziplinäres Rehabilitationsteam für geriatrische und
in Einzelfällen auch neurologische Rehabilitanden
ärztlichem Leiter: Internist mit Weiterbildung "Geriatrie" (Neurologe,
Allgemeinmediziner)
Pflegefachkraft
Ergotherapeut
Physiotherapeut
Stimm-, Sprech-, Sprachtherapeut
Sozialarbeiter
klinische Psychologen / Neuropsychologen
Ernährungsberater
bestehend aus:
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Ausblick (1)
Indikationsschwerpunkte der mobilen Rehabilitation überwiegend in
der Geriatrie und Neurologie.
Klare Abgrenzung zu Heilmitteln auf Basis bundeseinheitlicher
Qualitätsanforderungen.
Wirtschaftlichkeit der Einrichtungen nur in Ballungsräumen oder durch
Angliederung an bestehende ambulante/stationäre Einrichtungen
gesichert.
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Ausblick (2)
Erarbeitung von Umsetzungshinweisen, um Einrichtungen die
Zulassung zur Erbringung von Leistungen der mobilen Rehabilitation zu
erleichtern:
1. Welche Patientengruppen (Indikationen) können durch wen rehabilitiert
werden?
2. Spezifizierung der Voraussetzungen
(z. B. in welchem Umfang müssen Bezugspersonen zur Verfügung stehen)
3. Zeitlich begrenzte Übergangslösungen hinsichtlich struktureller
Anforderungen für die Anlaufphase einer Einrichtung
4. Zeitlich begrenzte Übergangslösungen für Vereinbarungen zur Qualität und
Vergütung
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Dr. med. Sabine Grotkamp
Leiterin des Geschäftsbereichs SEG 1
Sozialmedizinische Expertengruppe
"Leistungsbeurteilung/Teilhabe"
MDK Niedersachsen
Hildesheimer Straße 202
30519 Hannover
E-Mail: [email protected]
Tel.: +49 (0)511 8785 2601
Fax: +49 (0)511 8785 92601