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Priverno (LT) 21 – 22 maggio 2005
XIX
Congresso N
azionale
PREVENZIONE E DIAGNOSI
Prof. S.Pantè
AZIENDA POLICLINICO UNIVERSITARIO “G. MARTINO” -MESSINA
Cattedra di FISIOPATOLOGIA CHIRURGICAFACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA - ME
attuabile intraoperatoriamente
� In tutti i pazienti
� Nei paz. a rischio
?
•SCELTA •OBBLIGO
Esiste una prevenzione efficace ?
??
Gestione del paziente chirurgico
per via sistemica
per via topica
delCHIRURGO
CenniCenniCenniCenni
storicistoricistoricistorici
2
�eccessiva manipolazione dei tessuti�contaminazione peritoneale�ischemia dei tessuti�lasciare in cavità peritoneale corpi estranei
Reazioni aderenziogene
OBBLIGO DEL CHIRURGO
patogenesipost-chirurgica
patogenesipost-infettiva Eventuale trattamento chirurgico tempestivo
OBBLIGO DEL CHIRURGOpatogenesi
post-chirurgica “Gentle hand”Tecnica operatoria
�Manipolazione attenta dei tessuti�Accurata emostasi�Irrigazione periodica del campo operatorio�Ridotta esposizione a corpi estranei�Corretto confezionamento anastomosi�Fili di sutura di calibro ridotto�Cauto uso della cauterizzazione
Zerega GS., 1994
approccio
OPEN
LAPAROSCOPIA
?VANTAGGI E LIMITI
3
farmacologica:�Eparina�Enzimi�Proteasi chinasi�Fibrinolisina�Antinfiammatori (FANS)�Corticosteroidi�Ormoni �Anticorpi anti-TGFβ1�Antibiotici �Citostatici (mitomicina); etc.
•Papaina•Silicone•Olio di oliva•Polivinilpirrolidone•etc.
per via sistemica
per via topica
� DEPOSITI DI FIBRINA
� STIMOLO ALLA FIBRINOLISI
�INIBIìZIONE RISPOSTA PROLIFERATIVA
�SEPARAZIONE SUPERF. SIEROSE
Mobilizzazione precoce
Idroflottazione
Sperimentata nell’animale mai nell’uomo
Das K., 1990
Liquidi isotoniciin peritoneo
Duron JJ, 2003
Soluzione fisiologica Ringer lattato
INEFFICACIpoiché rapidamente
riassorbiti
La soluzione salina non a 37°C sembra favorisca la flogosi
(Ringer Lattato ) Soluzione di cristalloidi efficacia non confermata
Ricaurte E., 1989
Barriera fisica
4
L’inserimento di una barriera fisica ha lo scopo di tenere separati i tessuti danneggiati-adiacenti nei primi 3-5 giorni post-intervento, il periodo di tempo cruciale per la
formazione delle aderenze (Harris ES_1995).
Una barriera fisica dovrebbe avere le seguenti caratteristiche:inerte tempo di permanenza nel cavo peritoneale adeguato riassorbibile non contrastare il processo di riparazione peritoneale utilizzabile sia in chirurgia laparotomica sia in chirurgia laparoscopica.
Barriera fisica
Barriera fisica
ADEPT
INTERGEL
INTERCEED
GORETEX
SEPRAFILM
HYALOBARRIER
Antiaderenziali , in forma gelificata o liquida: quasinessuno ha superato i trials della Food and Drugs Administration(FDA) perché, se gli Europei guardano all’efficacia, gli Americani guardano alla sicurezza
?
società internazionale di adesioni (IAS)
prodotti a lunga permanenza in cavità peritoneale (in forma liquida o di gel)
5
ADEPT : polimero del glucosio
metabolizzato dalle amilasi
è stato molto impiegatoin Chir. Ginecol.;
RISULTATI SODDISFACENTI
Verco SJ, 2000Di Zerega GS, 2002
icodextrin 4%in sol. elettrolitica
�liquido chiaro e non-viscoso�semplice da usare�non interferisce sulla procedura chirurgica
indice di sicurezza elevatoutilizzato in oltre 40.000 pazienti nella dialisi peritoneale (a 7.5%)
Recentemente e' stato registrato un aumento nel numero delle segnalazioni di casi di effluente torbido e di insorgenza di casi di peritonite asettica in pazienti sottoposti a Dialisi Peritoneale in corso di trattamento con Extraneal (a 7.5%).
considerato*
*
INTERGEL:
RISULTATI SODDISFACENTI
Thorton MH, 1998
è una soluzione viscosa
1991: approvazione Food and Drugs
Administration (FDA)di Gynecare Intergel
ritirato dal commercio per effetti indesiderati
0.5% soluzioni ferrichedi acido ialuronico
6
EFFICACIALIMITATA
Sepracoat: soluzione salina diluita di 0.4% acido
ialuronico tamponata con i fosfati.
bio-riassorbibile
persiste nel luogo di applicazione circa 24 ore
completamente eliminato in meno di 5 giorni.
?
INTERCEED: cellulosa rigenerata ossidata(è un derivato dell'agente emostatico Surgicell)
RISULTATI SODDISFACENTI
Non elimina le aderenze,
ma le riduce
Facile applicazione: può essere tagliato su misura e non richiede sutura. Forma uno strato protettivo gelatinoso in 8 oredalla disposizione, è degradato nei monosaccaridi ed è assorbito in 2 settimane.
7
GORETEX:
Un limite -deve essere suturata.
RISULTATI SODDISFACENTI
Barriera non assorbibile
derivato espanso inerte del politetrafluoroetilene (PTFE)
L'esame istologico sulle protesi rimosse non ha dimostrato alcun collegamento del tessuto al PTFE. Tuttavia sono state segnalate sia la formazione di fistola che l'infezione.
Non elimina le aderenze,
ma le riduce
SEPRAFILM: (membrana derivata dall’acido ialuronico e dalla carbossimetilcellulosa del sodio )
( Genzyme )
RISULTATI SODDISFACENTI
Beker JM, 1996Vruland WW, 2002
acido ialuronico: componente
fondamentale del tessuto connettivo
non provoca allergie né alcun tipo di
risposta immunitaria
Agendo da "ammortizzatore" naturale, l'acido ialuronicoprotegge cellule e tessuti dalle sollecitazioni meccaniche, contribuendo inoltre a mantenere l'equilibrio idroelettroliticodella matrice extracellulare
È assorbita dalla cavità peritoneale in 1 settimana, completamente entro 1 mese.
CONTROINDICAZIONI: �non avvolto intorno alle anastomosi; �in presenza delle infezioni franche;�in presenza di neoplasie; �non è stato studiato nelle gravidanze
Non elimina le aderenze,
ma le riduce
8
�scarsa viscosità �rapida dispersione dal sito di applicazione
(Burns JW_1995) (Shushan A_1994) (Yarali H_1994)
interazione con specifici recettori (CD44):�mobilità cellulare, �guarigione delle ferite e morfogenesi.
(Scott JE_1995) (LeeJY_2000)(Johnson P_2000) (Toole BP_1997)
Aderisce a superfici biologiche (peritoneo, mucose, piani articolari) formando un film continuo e mantenendole idratate
acido ialuronico
limite
proprietà soluzione
film
film+protesi
gel
(acido glucuronico ed N-acetil-glucosamina)
9
La CHIRURGIA LAPAROSCOPICApuò essere considerata
giàPREVENZIONE?
10
RISPOSTE AGLI INTERROGATIVI INIZIALI:
�SCELTA?�OBBLIGO?�QUALE PREVENZIONE?�Quando?�A chi?
�CRITERI SELEZIONE PAZ. A RISCHIO
�Risultati?
il beneficio ottimale è ottenuto quando il chirurgo può predire i luoghi potenziali delle aderenze. Ciò non è un requisito rigoroso con le barriere fluide (loro vantaggio principale).
IMPIEGO PRESIDI ANTIADERENZIALI
IN PAZ. PLURIOPERATI
NO73%
SI27%
11
Occlusioni intestinali per aderenze: impiego presidi
antiaderenziali
SI30%
NO70%
IMPIEGO PRESIDI ANTIADERENZIALI NEI
REINTERVENTI
0%0%
NO85%
SI15%
12
mancanza di STRATEGIA PREVENZIONE per la S.A. da parte dei Servizi Sanitari Nazionali
(solo in Inghilterra hanno stanziato cospicui capitali scaglionati in 10 anni)
minimizzazione il numero ed estensione delle incisioni, per contribuire a ridurre la probabilità di formazione di aderenze.
politica
RICERCA
CHIRURGO
OSPEDALE
Migliorare la tecnica
> Supporto economico
> finanziamenti
STRATEGIE DI PREVENZIONERIDUZIONE DELL’INCIDENZA E DELLA GRAVITÀ DELLE AD ERENZE
(Risberg B_1997)
�l’impiego di tecniche chirurgiche mini-invasive �la limitazione delle aree di incisione �il contenimento della disidratazione dei tessuti nel corso della chirurgia �l’impiego di agenti fibrinolitici per prevenire la formazione del coagulo di fibrina �un’accurata emostasi nel sito di intervento �l’uso di terapie farmacologiche (FANS, corticosteroidi) �l’impiego di barriere fisiche
CHIRURGO
vantaggi e limiti
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INDICAZIONI�Manipolazione attenta dei tessuti�Accurata emostasi�Irrigazione periodica del campo operatorio�Ridotta esposizione a corpi estranei�Corretto confezionamewnto anastomosi�Fili di sutura di calibro ridotto�Cauto uso della cauterizzazione
“Gentle hand”
SEMPRE
PAZ. maggiormente
A RISCHIO
barriera
“Gentle hand”
paz. con pregresse occlusioni intest. da S.A.
paz. con S.A. sintomatica (pregresse laparotomie)
paz. operati di colectomia totale o sub totale (incidenza da 11% a 30% da 1 a 10 anni)
Paz. da sottoporre a reinterventi in chirurgia pelvica e/o ginecologica
+
LE ADERENZE PERITONEALI SONO ASINTOMATICHE = 95%
LA SINDROME ADERENZIALE è clinicamente conclamata solo =3-5%
È prevalentemente secondaria a pregressi interventi laparotomici:�55-93% incidenza in pz operati;�7-15% “ “ “ mai operati.
SINDROME ADERENZIALE
30-40% (occlusione intestinale)
le aderenze rappresentano
un serioproblema clinico
cause di occlusione
19%2%
44%
S. ader. 35%
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TIMING del tratt. chir.
urgenze elezionedifficoltà
preoperatoriamente
talvolta Tc
Il Gastrografin utilizzato per diagnosi (e terapia)
Valutazione dello stadio di gravità
anamnesi
RADIOLOGIAEs.Rxgrafici, Tc, RMN
Ecografia
monitoraggio
Esameobiettivo
Timing del tratt. chirurgico
Se possibile una ragionevole attesa
•Natura dell’ostruzione (diagn.diff.)•++ evidenzia ostruzione ad ansa chiusa•100% sensibilità•61% specificità diagn. di strangolamento
•90% sensibilità•93% specificità•73% strangolamento int.
talvolta RMN
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precedenti laparotomieo laparoscopie
maggior rischio di occlusioneper interventi su:�Intestino tenue�Colon-retto�Interv. ginecologici
numero ed eventuale descrizione (o filmati)
accurata anamnesi
Pregresse�Diverticoliti�Colecistiti �Appendiciti�Peritoniti …
�Pat. ginec.
CLASSIFICAZIONE delle aderenze in base a morfologia e tenacia ( Xiao-Chen Wang,2003)�Connessioni velamentose separantesi spontaneamente�Adesioni velamentose separabili per gravità�Adesioni velamentose separabili per trazione�Adesioni dense che richiedono dissezione cruenta
%
33
47
30
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
INCIDENZA ADERENZE DOPO LAPAROTOMIE
entro 1 annoda 1 a 5 annioltre 5 anni
Se presentiaderenze
Estese e Estese e conglutinateconglutinate(estremamente SEVERO)(estremamente SEVERO)Tipo IVTipo IV
Dense e vascolari Dense e vascolari (SEVERO)(SEVERO)Tipo IIITipo III
Spesse e Spesse e avascolariavascolari(MODERATO)(MODERATO)Tipo IITipo II
VelamentoseVelamentose e e avascolariavascolari(LIEVE)(LIEVE)Tipo ITipo I
TIPO DI ADERENZETIPO DI ADERENZE
Assenza di piano di clivaggioAssenza di piano di clivaggio
Sezione cruentaSezione cruenta
Lisi per trazioneLisi per trazione
Distacco spontaneo con Distacco spontaneo con idrodissezioneidrodissezione
DIFFICOLTA’ DELLA LISI DIFFICOLTA’ DELLA LISI (tenacia)(tenacia)
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Valutazione aderenze ad un second-look – Wiseman DM 1998
Meinero M., Atti SIC 2004
score pre-op.
CLINICA:
Dolore addominale mesogastico(non irradiato al dorso, spalle o arti)
Il dolore regredisce completamente fra le varie crisi
Nausea e vomito si associano
Quando dolore ininterrotto– segno di ischemia
OCCLUSIONE INTESTINALE
Alvo chiuso a feci e gas– non segno precoce
urgenze
elezione
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Esame obietti
vo
Distensione addominale (variabile a seconda del livello dell’ostruzione)
Presenza di peristalsi a tonalità elevataassociata alla crisi dolorosa
Presenza o meno di segni di reazione peritoneale\
OC
CLU
SION
E
INTESTIN
ALE
Riduzione della peristalsi
ISCHEMIA O NECROSIPERITONEALE
Sintomatologia cronica
Cause di dolori cronici pelvici di pertinenza ginecologica
Meccanismi di rilevanza funzionale-meccanica
Cause di dolori cronici pelvici di pertinenza digestiva ed urologica
Meinero M., Atti SIC 2004
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Ecografia
•90% sensibilità•93% specificità•73% strangolamento int.
Banda iperecogena
Movimento peristaltico
urgenze
Meinero M., Atti SIC 2004
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Un discorso a parte merita l’associazione della sindrome aderenziale ad altre patologie:
In particolare nei pazienti neoplastici ………….�presenza di carcinosi peritoneale …..�sec. a radioterapia pre-op.
sindrome di Fitz-Hugh-Curtis o periepatiteacuta (associata alla Salpingite acuta):�aderenze tra fegato, diaframma e superficie peritoneale anteriore (aderenze molto tipiche, “a corda di violino” o “a fanoni di balena”)
Clamidia Trachomatis
Non facile la diagnosi differenziale�con la colecistite�con l’appendicite acuta
endometriosi
……….. è unanimamente riconosciuto come lamigliore prevenzione delle aderenze peritoneali si basi su una tecnica chirurgica meticolosa:�la delicatezza delle manovre, �la costante irrigazione dei tessuti, �l’emostasi accurata, �la scelta di materiali di sutura, �eventuali protesi idonee, ��evitare accuratamente ogni rischio di infezione, evitare accuratamente ogni rischio di infezione, ��fenomeni di ischemia fenomeni di ischemia tissutaletissutale, , ��tensione delle suturetensione delle suture.
20
Queste misure preventive di ordine generale devono rappresentare lo standard ottimale per ogni intervento chirurgico, inoltre sono stati proposti e sperimentati tutta una serie di presidi farmacologici e non , tendenti a ridurre al minimo la formazione di aderenze peritoneali postoperatorie.
Nonostante tutti i tentativi, la formazione di aderenze continua ad essere un evento comune, poichè il processo di riparazione peritoneale è fortemente adesiogenico.