Upload
dinhcong
View
231
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Yumuşak Doku Sarkomlar ve Kemik Tümörleri 2010‐2011 Literatür Değerlendirmesi
Dr. Müge AKMANSUGÜTF Radyasyon Onkolojisi AD
Prognostic factors and Staging for soft tissue sarcomas: an update Surg Oncol Clin N Am 21;187‐200;2012
• YDS; Erişkin malignitelerinin yaklaşık % 1 i• Emb gelişim sırasında mezanşimal hc den fibröz doku,yağ
doku, çizgili kas, düz kas, vasküler ve sinir doku gelişir bu tm. buradan kaynaklanırlar
• Yaklaşık 50 ye yakın subgrup• %50 extremite,%40 gövde ve retroperiton ve %10 baş‐boyun
yerleşimli• 5 yıllık sağkalım extremitede olanlar için ort .%50‐90• Retroperitoneal olanlar için %25‐50
Prognostic factors and Staging for soft tissue sarcomas: an update Surg Oncol Clin N Am 21;187‐200;2012
• En sık grl; sırasıyla m.fibröz histiyositom,liposarkom,leimyosarkom
synovial sarkom, m.sinir kılıfı
tm• Çocuklarda en grl rabdomyosarkom• Terminoloji,
– Soliter fibroz tm
malign hemangioperisitom– Ewing sarkomu
PNET
Prognostic Factors and Staging for soft tissue sarcomas: an update Surg Oncol Clin N Am 21;187‐200;2012
• Primer yayılım yolları
hematojen,lenf nodu metastazı
%5 altında
• Epiteloid sarkom, synovial sarkom, rabdomyosarkom, clear‐ cell sarkom, angiosarkom hariç
• Radyasyona maruziyet vak’aların %5inde(+). Ancak daha önce RT görmek riski 8‐50 kat artırıyor. Yaklaşık 10 yıllık latant
periyod var. En sık grl RT bağlı
sarkom tipi iskelet dışı osteogenic sarkom(%21), MFH(%16),angiosarkom(%15).
• Kesinleşmiş
virus enf HIV1‐HIV8 için kaposi, EBV için leiomyosarkom
Prognostic factors and Staging for soft tissue sarcomas: an update Surg Oncol Clin N Am 21;187‐200;2012
• Genetikmutasyonlar;MDM2 mut; liposarkomN‐myc mut; Ewing sarkomuCerb2 mut; Ewing sarkomuras mut; MFH, emb.RMS
• Tumor supressor genlerdeki spesifik mutasyonlar;Rb gen mutasyonu retinoblastom, YDS, Kemik tmp53 tm sarkomların %30‐60 ın var. Li‐
Fraumeni Send.
Prognostic factors and Staging for soft tissue sarcomas: an update Surg Oncol Clin N Am 21;187‐200;2012
• Evrelemede CT,MR• PET –CT;
– SUV tutulum oranı(2.7‐52) ne kadar yüksekse grade yükseliyor. Glikolitik fenotip!**
– **JNM 51(8): 1174‐81;2010
• Biyopsi – FNA– Biyopsi yolu
Staging for soft tissue sarcomas: an update AJCC‐7th 2010
Atypical
Lipomatous
Tumor/Well‐DifferentiatedLiposarcoma:
What
Is
It? Hogg M. Surg Oncol Clin N Am 21;333‐340;2012
Atypical
lipomatous
tumor
(ALT)
and
WDLPS
are
sometimes
synonymous
terms
used
for
a
low‐
grade
LPS
and
represent
about
40%
to
45%
of
all
LPS.
Because
WDLPS
does
not
show
metastatic
potential
unless
associated
with
dedifferentiation
and
because
wide
excision
is
often curative, the term ALT was introduced.
However, there is controversy regarding when
this term is appropriate. Morphologically
and genetically, ALT and WDLPS are identical.
Some
investigators believe it
is a pathologic diagnosis based on histology, others think it should be
a
combination
of
histology
and
anatomic
location
(eg,
the
extremity),
and
some
suggest
it
should be reserved only for the appropriate histology and a clinically indolent
Course. On the
other
side
of
the
biological
spectrum,
there
are
definitive
criteria
when
an
LPS
should
be
classified as a dedifferentiated LPS (DDLPS): the presence of more
than 5 mitotic figures per
10 high‐power fields.
But tumor subclassification can be
challenging because of the presence
of fibrous tissue, myxoid tissue, varying degrees
of cellularity, and lower numbers of mitotic
figures. Problems with classification also
arise when the tumor has more mitotic figures and
cellularity
than
would
be
typical
for
a
WDLPS
diagnosis
but
less
than
for
a
DDLPS.
Fibrous
and/or myxoid zones
can range from minimal to dominant. Some studies have expanded the
subclassifications
to
form
a
spectrum
between
WDLPS
and
DDLPS
such
as
a
low‐grade
dedifferentiation
category. However, the true biological nature of this classification as
being
separate from WDLPS has yet to be proved.
Evans
found that location and classification were
the most important
prognostic
indicators for LPS; centrally based (deep) LPS and DDLPS had
a worse prognosis
than peripheral (superficial) LPS and WDLPS.
Drug Resistance Updates
14 :
52–66;
2011
Updates on the management of GIST Bamboat ZM, Surg Oncol Clin N Am 21;301‐316;2012
• K/E:eşit, kız çocuklarda fazla, ort yaş:60• Leomyosarkomlardan ayrıldı, insidans• Familial GIST, KIT veya PDGFR‐alfa
protoonkogeninde mutasyon • NF tip 1 de carney triadı
(paragnglioma,
kondroma ve GIST)• 3cm küçük olanlar tesadüfen bulunur, ort 5cm
tanı
konur• Patolojik 3 subtipi var(Spinle,epiteloid,mix)
Updates on the management of GIST Bamboat ZM, Surg Oncol Clin N Am 21;301‐316;2012
• 2cm.den küçük ve 50 büyütmede 5den az
mitoz varsa prognoz iyi• Exon11 mut ve diğer
mut varlığında davranış malign
• Operasyon sırasında tm rüptürü
peritoneal
rekürrensi artırıyor.
Updates on the management of GIST Bamboat ZM, Surg Oncol Clin N Am 21;301‐316;2012
Updates on the management of GIST Bamboat ZM, Surg Oncol Clin N Am 21;301‐316;2012
Gelecek* RT
Guidelines
• ESMO Guideline Annals of oncology Supll 5,2010
• UK Guideline– Grimer R, Sarcoma Article ID: 506182,2010– Cutts S, The Surgeon 10: 25‐32,2012
• Fransız Grubu– Fuks D, Cancer/radiotherapie In press– Ray‐Coquard I, Cancer Treatment Reviews In press
ESMO Guidelines Annals of oncology21(S5)198‐203;2010
• Temel tedavi cerrahi veya neoadjuvant RT+C• En az 1 cm temiz cerrahi sınır, 5 cm den küçük tümör ,• Compartmental rezeksiyon, wide rezeksiyon
(1‐2 cm negatif kenar,tm çevre yağ
dokularla ve yakınındaki derin fasia birlikte alınması)
• Düşük grad ise tek başına cerrahi olabilir• R1 rezeksiyon yeniden cerrahi• R2 yeniden cerrahi zorunluluk preoperatif tedavi
önerilebilir.• Biyopsi trasesi mutlak cerrahi rezeksiyona dahil olmalı• R1 ve R2 rezeksiyonlarda post operatif RT uygulanmalı
ESMO Guidelines Annals of Oncology 21(S5)198‐203;2010
• Adjuvant KT standart değil!• Bölgesel hipertermi ile beraber KT uygulanması
sağklalım
avantajı
vermiyor, ancak lokal kontrol artıyor• R1 ve R2 rezeksiyonlarda post operatif RT uygulanmalı• Pulmoner metastaz için cerrahi• Extensive stage extrapulmoner metastaz için KT(first line;
antrasiklin)IVB• Çoklu ajan seçilecekse yine doxorubisin ±ifosfamid• Angiosarkom için taxanlar yararlı
IIIB
• Trabectedin liposarkom ve leiomyosarkom ve synovial sarkomda etkili IIB
ESMO Guidelines Annals ofOoncology21(S5)198‐203;2010
• Retroperitoneal
• Uterus sarkomlar TAH ±BSO,RT yeri sınırlı,tamoksifen kontrendike
• Desmoid tip fibromatosis: Spontan regresyon olabiliyor , bekle‐gör politikası
uygulanabilir.
RT neoadjuvant,adjuvant,or not at all Surg Oncol Clin N Am 21;215‐241;2012
• 5cm den küçük ,yüzeyel, en az 1 cm cerrahi (‐) sınır varsa tek başına Cerrahi olabilir
• Kombine tedavilerde postop RT daha yüksek doz olduğu için ve alan daha geniş
olduğu için
geç
yan etkiler daha fazla• Brakiterapi ve ext RT tek vaya kombine• Brakiterapi doz:15‐24 Gy
RT neoadjuvant,adjuvant,or not at all Surg Oncol Clin N Am 21;215‐241;2012
• External RT için– Eklem aralığı
ilişkisine tedavi alanı
dikkat
– Yakındaki kemiklerde fraktür yaramayacak doz olmalı
– Set‐up (mobilite)dikkat – Postop doz: gross rezidiv75Gy, mikroskopik rezidiv
66‐68Gy, (‐) cs için 60 Gy– Preop doz: 50Gy
RT neoadjuvant,adjuvant,or not at all Surg Oncol Clin N Am 21;215‐241;2012
NEOADJUVANT KTİÇİN;• KT ile birlikte ise dikkat doxorubisin ile eşzamanlı
olmamalı
• Intraarterial doxorubisin iv doxorubisine oranla üstünlüğü belirsiz!
• Hatta komp.oranı
artıyor.• MAID(mesna, doxo,ifosfamid,dacarb) tek
başına doxoya oranla üstün
RT neoadjuvant,adjuvant,or not at all Surg Oncol Clin N Am 21;215‐241;2012
ADJUVANT KT İÇİN,• Osteosarkom, ewing ,rabdomyosarkom için
standart ancak YDS için ??
Brakiterapi Reports Of Practical Oncology And Radiotherapy 1 5 ( 2 0 1 0 ) 165–171
Brakiterapi Reports Of Practical Oncology and Radiotherapy 1 5 ( 2 0 1 0 ) 165–171
Radiation related toxicity might negatively affect the
tissue
and
organ
functions
with
long‐term
health‐related
life
quality
of
the
patient.
The
hazard
of
toxicities
may
be
higher
than
expected
by
the
application
of
high
doses
of
brachytherapy in
soft tissue sarcoma. Our study
aimed to evaluate the effects of
different doses
of
interstitial
HDR
brachytherapy
on
soft
tissue
histopathologically.
Our
findings
verified
that
increased
rates
and
grades
of
side
effects
were
observed in sHDR treatment.
Therefore,
if
the
aim
is
to
cure
the
patient,
high
doses
should
be
applied
in
multiple
fractions
with
sufficient
time
interval.
Otherwise,
applying high doses in a single fraction
regimen,
which
has
a
high
toxicity
rate
in
late
period
in
contrast
to early period, should be preferred for
patients
with
less
life
expectancy.
Before
using
this regimen as curative therapy
to the patients,
especially to pediatrics, the increased morbidity
related
to
the
irreversible
toxicities
such
as
necrosis or
fibrosis should be kept in mind.
Brakiterapi Emory C. Clin Orthop Relat Res. 470:751‐758,2012
• Level III• 190 hasta • 141ext, 37 HDR, 12 Ext+HDR• 100 erkek,90 kadın• Ort yaş;57• 3‐155 ay ort 40 ay takip• Minor‐major komp.inc
Brakiterapi Emory C. Clin Orthop Relat Res 470:751‐758,2012
• Sonuçta;• Kronik ödem ikisinin de uygulandığı
grupta
anlamlı
farklı• HDR‐BT vs EBRTkronik ödem
%3 vs
%22
enfeksiyon %24 vs
%10
kr rad.derm.
%3 vs %23
Isolated Regional Therapy For Advanced Extremity Soft TissueReview Deneve JL,ZagerJS . Surg Oncol Clin N Am 21;287‐299;2012
• Amaç; organı
korumak (recurrence,unrezektable,bulky),
• 2 tip teknik – Hipertermik izole extremite perfüzyonu (HILP)– İzole extremite perfüzyonu (ILI)– KT ilaçları
her iki teknikte de 15‐25 kat yoğun veriliyor
– Tolerans her ikisinde deiyi– Bu çalışmada HILP ve ILI tanmlanıyor ve ileri evre
organ tehdit eden durumlardaki rolu anlatılıyor
Isolated Regional Therapy For Advanced Extremity Soft TissueReview Deneve JL,ZagerJS. Surg Oncol Clin N Am 21;287‐299;2012
• Bölgesel tedavi endikasyonları;– Bunlar genellikle relaps ya da damar sinir paketi invazyonu
nedeni ile unrezektable olan veya uzak metastaz yapmış vak’a lar
– Amputasyon tedavisinin bu hastalar için sağkalım üstünlüğü yok
– Multifocal pr.tm olanlar– Daha önce rezeksiyon+post op tdv alan nüks olan– Yaşlı
hastalar
– Palyasyon gerektiren– Bulky primer tm– Kaposi,stewart‐treves lanfanjiosarkomu,desmoid tm,
osteosarkom
Isolated Regional Therapy For Advanced Extremity Soft Tissue Review Deneve JL,ZagerJS . Surg Oncol Clin N Am 21;287‐299;2012
• Hipertermik izole extremite perfüzyonu (HILP)• Melanom tdv tanımlanmış
1950
• Alt extremite için; iliac veya femoral damarlar,üst ext için subclavian veya aksiller damarlar kull
• Kanuller yoluyla extrakorporeal hipertermi ve mambran oksijenasyonu sağlanıyor
• 90 dakika sürüyor• Prosedür sonrsı
Yatış
süresi 8‐10 gün
• KT ajanı
olarak melfalan*, doxo, TNFalfa*, INF gamma kull.
Isolated Regional Therapy For Advanced Extremity Soft Tissue Review Deneve JL,ZagerJS. Surg Oncol Clin N Am 21;287‐299;2012
• ILI aha az invasivSydney malanoma grup• Üst extremite 0.7, alt extr. İçin 1.4mg/kg
doxoarterial‐venöz kataterler• Genel anestezi ‘pıhtılaşma zamanı
350 sn’
ciltaltı
37 ‘aktinomisin_D, mitomisin, doxo*30 dak inf’yıkama posedürleri,CPK takibi’4‐5 gün sonra normal
Isolated Regional Therapy For Advanced Extremity Soft Tissue Review Deneve JL,ZagerJS. Surg Oncol Clin N Am 21;287‐299;2012
• HILP ve ILI Toksisiteleri– TNF alfa tm de koagulasyon ve hemorajik nekroz – Vücutta ciddi inflamatuar cevap, şok semp,
hipotansiyon– ILI rabdomyolizis (CPK)akut bölgesel cilt reak
wieberdink skalası
ile ölçülüyor– HILP sonrası
yapılan RT komp oranı
artış
olmadığı
Isolated Regional Therapy For Advanced Extremity Soft Tissue Review Deneve JL,ZagerJS. Surg Oncol Clin N Am 21;287‐299;2012
• Cevap oranları‐ILI için – %78‐79– %14‐21 tam cevap,%58‐64 parsiyel cevap
• Cevap oranları‐HILP için – %68‐91– %5 tam cevap, %57 parsiyel cevap
Isolated Regional Therapy For Advanced Extremity Soft Tissue Review Deneve JL,ZagerJS . Surg Oncol Clin N Am 21;287‐299;2012
• HILP cerrahi+postop RT alan nüks vak’a lar için amputaston yerine tercih edilmeli
• ILI neoadjuvant tedavi için cerrahi yöntem, amputasyondan organ korumaya indirebilir‐ rutin öneri değil!
• Izole tedaviler sonrası
nüks olduğunda tekrarlanabilir(uzak metastaz varlığında bile)
Radiotherapy for Soft Tissue Sarcomas after Isolated Limb Perfusion and Surgical Resection: Essential for Local Control in All Patients?
Ann Surg Oncol (2011) 18:321–327
• Conclusions. In patients with locally advanced
primary
STS, treated with ILP followed by R0
resection, and
with[50% ILP‐induced necrosis
in the resected specimen,
RTx is of no further
benefit.
• In our series, patients were not randomized for
adjuvant
RTx, so the conclusions based on our
findings have to be
read with caution.
Furthermore, with 36 patients in
18 years, the
defined group that can be spared RTx is
relatively
small. Further studies should be
performed to
confirm these findings.
Nevertheless, our results suggest
that patients
with R0 resection combined with[50%
ILPinduced
necrosis may be spared adjuvant
RTx. The benefit
of adjuvant RTx after ILP
followed by limb‐sparing surgery
for this
subset of patients seems limited. The added
morbidity, the lack of survival benefit, and the
limited
effect on local recurrence should be
discussed with these
patients.
Pulmonary metastatectomy for soft tissue sarcoma Surg Oncol Clin N Am 21(2):269‐286,2012
• Prospektif randomize çalışma yok• CR pulmoner metaztaz sağkalım 19‐33 ay• Kısmi rezeksiyon 6‐16 ay En önemli prediktör faktörler
– Komplet rezeksiyon– Hastalıksız sağkalım süresi– Metastaz sayısı?
• ileri yaş,erkek cinsiyet,MFH,Lipo,M:periferal sinir kılıfı
tm sağkalımı
(‐) etkiliyor.
• Komplet rezeksiyon sonrası
RT gereksiz, inkomlet rez.sonrası RT öneriliyor. 16 ay vs 26 ay.
Pulmonary metastatectomy for soft tissue sarcoma Surg Oncol Clin N Am 21(2):269‐286,2012
• Radyofrekans ablasyon – Komplet yanıt oranı: %55
• SBRT – 3 yıllık lokal kontrol oranı;%82Sonuç
olarak
Komplet rezeksiyon
olması
önemli
İdame tedavisi için gelişmeler
İdame tedavisi için gelişmeler
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 81, No. 4, pp. e529–e539, 2011
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys.
81(4)
pp. e529–e539, 2011
• 45Gy external RT 4‐5 hf sonra cerrahi Rezeksiyon cerrahi sınır(‐) ise;
4Gy*bid*4: total 16Gy: toplam 62.9(45+17.9)Rezeksiyon cerrahi sınır(+) ya da 1 mm az ise;
4Gy*bid*6: total 24Gy: toplam 72.3(45+27.3) ve adjuvant KTSonuç;Alt extremitede grad 3 reak 2.9 kat fazla.TV150:27cm den
büyükse grad 3 toksisite fazla, eğer ikisi birden varsa risk ist. anlamlılık kazanıyor.
Cerrahi sınır(‐) olan grupta 9 yıllık lokal kontrol %100,(+) olan grupta yüksek doza rağmen %40.
Uzak metastaz oranı
%23.3, Multivariate analizde en önemli etken tm boyu; eğer 6cm den büyükse uzak metastaz gelişme
riski 9.5 kat artıyor
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 82(4):1528–1534, 2012
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 82(4):1528–1534, 2012
• 4 IMRT hastası
hariç
diğerleri konformal GTV+4cm CTV+1 cmPTV longi.(IMRT ler için PTV .5cm)
• 141 aylık takipte ort nüks zamanı
14 ay(1‐159).• Nükslerin %82 si alan içi, %15 alan dışı
%3sınırda
• Nüks gelişenler ya yüksek grade, ya cerrahi sınır(+), ya da rekürren hasta
• 50Gy veya 60‐66Gy
• Sonuçta; LR gelişenlerin çoğucerrahi sınır ve total RT dozundan bağımsız olarak histopatolojiye bağımlı
bulunuyor.
(MFH)
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys.
81,(4)pp. e525–e528, 2011
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys.
81(4)
pp. 1081–1090, 2011
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys.
81(4)
pp. 1081–1090, 2011
• 5cm büyük high‐ intermediate grad
• 24 aylık takip• Gra3 ‐4 toksisite artışı
yok• Tm lerin %45 inde %80
nekroz
Kemik Tümörleri
Cancer.
2012 Mar 13. doi: 10.1002/cncr.27493. [Epub ahead of print]
• AJCC Grad değişimi,histopatolojik tanımlamalar
• GIST
• Izole bölgesel tedavi
• http://www.rtog.org/LinkClick.aspx?fil eticket=AThtvc6dabE%3d&tabid=356
• Neoadjuvant hedefe yönlik ajan kull
• Mastrangelo G. BMC public health 2010,10:188, İnsidansı
araştıran
yürüyen çalışma