ÜST ÜRİNER SİSTEM VE ÜRETERİN ÜROEPİTELYAL TÜMÖRLERİ

Dr. Ayhan Verit, FEBU

İstanbul Fatih Sultan Mehmet Eğt. ve Araş. Hastanesi TÜD İstanbul, Mayıs-Haziran-2014

Temel Biyoloji: Alt üriner sistem (AÜS) tm.lerine göre farklar

• Mesane Değişici Epitel Kanserlerine (DEK) göre daha az gözükür

• Bazı ailesel sendromlarla birliktelik vardır• Anatomik zorluklar nedeni ile doğrudan

görülmesi, müdahale edilmesi ve topikal tedavi uygulaması güçtür

• Anatomik katların alt üriner sisteme göre ince olması evre tanımlaması ve prognozu güçleştirir

Epidemiyoloji ve Etiyoloji 1

• Üst ürner sistem (ÜÜS) DEK tüm renal tm.lerin %5-7’sini oluşturur

• Tüm DEK ise %5’dir– Ancak bu oran Balkan ülkeleri için %40’a ulaşır !..

• ÜÜS DEK’lerinin sıklığı yıllar içinde artmaktadır– Ancak tedavi başarısı ve survey uzaması var

Epidemiyoloji ve Etiyoloji 2

• Erkek/Kadın: 2/1• Kadınlarda hastalığa bağlı ölüm %25 daha

fazladır• AÜS DEK sonrası karsinoma in situ ve yüksek

derece olanlarda ÜÜS DEK için risk faktörüdür• Balkan nefropatisi (Dejeneratif intersitisyel nefropati) ÜÜS DEK için risk faktörüdür

Epidemiyoloji ve Etiyoloji (riskler) 3

• Sigara: (en önemli risk faktörü) 7 kat • Kahve: (7 ve üzeri kupa) 2 kat• Analjezik kötü kullanım: En iyi kanıtlanmış risk– Latent period 2 yıl– Renal papiller nekroz birlikte bulunması riski 20

kata çıkarır– Ör: Fenisetin

Epidemiyoloji ve Etiyoloji (riskler) 4

• İçme suyunda Arsenik, Tayvan• Meslek: Kimya, petrol endüstrisi: 4 kat• Anilin boyaları ile temas• KT ajan; Siklofosfamid• Kronik enflamasyon, enfeksiyon, taş • Heredite; genç kolon tm.lerle birliktelik

Doğal süreç: Lokasyon ve dağılım 1

• ÜÜS DEK alt üreterde daha sık bulunur (%70)– %25 orta, %5 proksimal üreterdedir– Dolayısı ile Nefroüreterektomi hepsinde endike !..

• ÜÜS DEK’ler 5 yıl içinde %15-75 Metakron Mesane Ca’ya yol açma riski taşır

• Öte yandan, Mesane Ca’ların ÜÜS DEK riski %2-4’dür: Bu risk multifokalite, yüksek evre ve derece, reflüks, karsinoma in situ varlığı, orifise yakınlık ile ilişkilidir

Doğal süreç: Lokasyon ve dağılım 2

• ÜÜS DEK’lerin %19’u başlangıçta metastatiktir• ÜÜS DEK’ler daha invazif, daha agresif ve kötü

prognoza sahip gibi gözükmek ile birlikte, mesane Ca’ya göre progresyon daha az ve kansere bağlı ölüm eşit olduğu konusunda güçlü kanıtlar vardır

• Renal pelvis tm’leri üretere göre daha iyi prognozludur

Doğal süreç: Progresyon, metastaz ve yolları

• Kas tabakasının ince olması penetrasyonu kolaylaştırır

• Dağılım yolları;– Epitelyal; mono-multi klonal teori sırası ile

desenden yayılım ve multifokaliteden sorumlu– Lenfatik; Para/aortik-kaval, common ilyak ve pelvik

nodlar. Rutin lenfadenektomi tartışmalı – Hematojen; AC, KC ve kemik

PATOLOJİ

• Normal ÜÜS ve AÜÜ aynıdır ancak ince kas tabakası ve renal pelviste daha belirgin az olan ürotelyum dikkat çekicidir

• ÜÜS DEK’leri Hiperplazi » Displazi » karsinoma in situ şeklinde progresyon gösterir

• DEK oranı %90’dır, Uni/multifokal, papiller-sesil olabilir

PROGNOSTİK FAKTÖRLER• Survey konusunda en önemli prediktör: Evre !.• Derece; Mesane kanserindeki gibidir, progresyonda en

önemli faktör• Lokasyon: Renal pelvis DEK’ler üreterdekine göre daha iyi

prognozludur• Birlikte Ca in situ varlığı kötü prognozdur• Lenfovasküler invazyon kanser spesifik survey için bağımsız

prognostik faktördür• P53, COX-2, heterozigotide kaybı diğer Ca’larda olduğu gibi

kötü prognozu gösterir

TANI

• Mikro/makro hematüri• %30 flank ağrı– Künt; dereceli hidronefroza bağlı– Kolik; pıhtı koliği

• %15 insidental• İlerlemiş hastalık; abdominal ve kemik ağrıları,

kilo kaybı

GÖRÜNTÜLEME

• BT IVP’nin yerini almakta– Ancak BT’nin klasik 5mm.lik kesi formatı bazı tm.leri

atlayabilir– Bu neden ile BT ürografi tekniği kullanılmalıdır

• Görüntüde;– Dolum defekti– Obstrüksiyon– Nonvizualize toplayıcı sistem, olabilir

• Diğer böbreğin araştırılması fonksiyon ve bilateral patoloji açısından önemlidir

SİSTOSKOPİ ve ÜRETEROSKOPİ-BİYOPSİ

• Eşlik eden tm olasılığı yüzünden sistoskopi zorunludur

• Görüntüleme ile tanı konma doğrulu %75 iken üreteroskopi eklenmesi ile %85-90’a çıkar

• Mesane Ca’lar gibi %55-75 düşük derece ve evrededir ve yine %85 papillerdir

• Kullanılan aletlerin küçük olması nedeni ile biyopsi spesmeni bulgusu derece, direkt ve radyolojik görüntü ile evreleme birlikte kullanılmalıdır

SİTOLOJİ ve DİĞER TM MARKIRLARININ ROLÜ

• Sitoloji önemlidir– Doğruluğu Derece 1-3 arası sırası ile %20-45-75’dir

• Kromozom anormallikleri– Kromozom 3,7, 17– CDKN2A (9P21)– Sitolojiye göre çok daha iyidir spesifite %100’dür

EVRELEME

• Kabaca mesane Ca TNM ile benzerlik gösterir. T’de ince tabakalar nedeni ile A-B ayırımı yoktur

• Multiple rekürensler proksimalde daha çoktur• İpsilateral rekürens multifokalite nedeni ile sıktır• Mesane Ca önce ve sonra olması başlangıç tedavi

kararını etkiler• Balkan nefropatisi ve analjezik kötü kullanımına

bağlı tm.lerde multifokalite ve bilateralite daha sıktır

TEDAVİ

• ÜÜS DEK’ların nispeten düşük sıklıkla gözükmesi yeterli bilgi birikimine engeldir

• Kesin önerili tedavi stratejileri oluşmamıştır…

• Tanı, Takip ve tedavide pratik kısıtlamalar söz konusudur !...

Olası tedavi stratejileri

• Hastaya ve hastalığa özel olarak tedavi stratejisi belirlenir:– Açık/Laparoskopik nefrüreterktomi

– Açık/Retrograd endoskopik/Perkütanöz nefron koruyucu tm ablasyon teknikleri

– En az invazif ve en etkili strateji seçilir

Olası tedavi yaklaşımları

• Renal Pelvis tm.leri için açık nefron koruyucu cerrahi: Pyeletomi, Tm. Ablasyonu ve parsiyel nefrektomi

• T2N0M0 büyük bir Tm için yukarıdaki yaklaşım yerine soliter bir böbrekte bile Radikal nefroüreterektomi ve diyaliz yerinde olabilir

• Yukarıdaki evrede büyük bir tm. İçin ‘Radikal nefroüreterktomi’ + ‘Mesane kaf- Bladder cuff’ çıkarımı standarttır

Açık radikal nefroüreterktomi

• Kesi cerrahın tecrübesine göredir• Standart Flank kesinin pelvise uzanan uzantısını

içerir• Adrenelektomi gereksizdir• Mesane kafı mesane içinden veya dışından

kesilerek alınabilir• Bölgesel lenfadenektomi gereklidir• Aynı işlemin laparoskopik versiyonu kullanımdadır

Subtotal üreterektomi

• Böbreğin fonksiyon kaygısı nedeni ile bırakılıp üreterin proksimale kadar çıkarılmasıdır

• Baori flap ile üreter replase edilebilir

• Ancak ipsilateral rekürens %35-55 gibidir

Endoskopik yaklaşımlar

• Daha az invazivdir• Extraluminal yapılar tm seeding açısından

korunaklıdır• Ancak retrograd yaklaşımlar ince teknolojik

aletler gerektirir; pahalı ve nazik instrumanlardır

ADJUVAN TEDAVİLER

• Organ koruyucu yaklaşımlar için

• Perkütan drenden intraluminal kemo/immunoterapatik uygulaması

• Mesane Ca ile aynı ajanlar kullanılır

• Belli bir protokolü belirlenmemiştir

Adjuvan Radyoterapinin rolü

• Yüksek dereceli tm.de Tek başına radikal nefroüreterektominin koruyuculuğu yüksektir

• Ek RT uygulaması relaps uzak metastaz açısından koruyucu üstünlüğü yoktur

• Lokal nüks değil ama uzak metastaz survey ile ters orantılıdır

TAKİP

• Seçilen tedavi yöntemine göre takip yöntemi seçilir

• Yüksek dereceli tm’lerde idrar sitolojisi takibin bir parçası olmalıdır

• Uzak metastazlarda tedavi prensipleri Mesane Ca’daki gibidir

KAYNAK

• Campbell-Walsh UROLOGY, 2012