Zastavenie obehu v nemocniciAndrea Letanovská

OAIM NOÚ Klenová 1, Bratislava5.4.2019

Čestné vyhlásenie ku konfliktu záujmov

MUDr. Andrea Letanovská, PhD., SLK: 14 696, 26.04.1069Organizátor : Hviezda života, OZ, 925 63 Dolná Streda 558

Vzdelávacia aktivita: 10. Stredoeurópsky kongres UM a MK a 23. Národný kongres UMaMK

Vyhlasujem na svoju česť, že ako autor prednášky a prednášajúci, v zmysle smernice SLK a SLS pre ARS CME k procesu sledovania a hodnotenia vzdelávacej aktivity - nie som v konflikte záujmov vo vzťahu k vzdelávacej aktivite a organizátorovi podujatia.

Definícia a výskyt• Zastavenie obehu – ZO (Utstein) zastavenie mechanickej

aktivity srdca nasledované absenciou hmatateľného pulzu, bezvedomím a apnoe bez ohľadu na miesto jeho vzniku.

• Mimonemocničné a nemocničné ZO - mierne odlišné príčiny, priebeh, možnosti resuscitácie a prognóza.

• ZO v nemocnici - incidencia 1-5/1000 hospitalizácií • Väčšinou nemonitorované s nedefibrilovateľným rytmom a

prežívaním < 20 %.• Pomer úmrtí v SR podľa miesta - v nemocnici cca 60 %

všetkých úmrtí.

Príčiny• Príčina ZO u preživších a prepustených z nemocnice -

kardiovaskulárne ochorenia, pred ZO prítomné príznaky (ischemická príhoda s bolesťou na hrudníku, arytmia). o Iniciálny rytmus spravidla KF alebo KT

• U nepreživších - príčiny skôr nekardiálne, ZO následok postupného a nepozorovaného, (neadekvátne liečeného) zlyhávania jednej alebo viacerých vitálnych funkcií na nemonitorovanom lôžku (najčastejšie hypoxémia, hypovolémia a metabolický rozvrat). o Iniciálny rytmus obvykle asystólia a BEA (so známou alebo

nepoznanou odstrániteľnou príčinou). o Preventabilné úmrtia - pravidelný monitoring s včasnou,

adekvátnou liečbou ohrozených pacientov – prevencia ZO.

ZO v nemocnici verzus mimo – reťaz prežitia

ZO v nemocnici - zásady

• Priorita - včasné rozpoznanie a podpora zlyhávajúcich vitálnych funkcií ako prevencia ZO.

• Včasná identifikácia rizikových pacientov - plán sledovania vybraných vitálnych funkcií.

• Identifikácia pacientov u ktorých nie je KPR indikovaná –zdokumentované, oboznámený personál.

• Náhle zhoršenie stavu - zahájenie intervencie podľa protokolu ABCD a privolanie tímu rýchlej reakcie - resuscitačný tím, jednotné číslo 2222.

• KPR začatá okamžite - prítomným personálom a defibrilácia čo najskôr, najneskôr však do 3 minút!

• Všetky klinické pracoviská musia mať okamžite dostupné resuscitačné vybavenie a malo by byť v celej nemocnici jednotné.

KPR v nemocnici - postup• Postup závisí od:

o Miesto (klinické pracovisko, monitorované lôžko, vyšetrovacie pracovisko, verejný priestor, exteriér).

o Zručnosti a kompetencie personálu, ktorý je prvý na mieste ZO.o Počet osôb – záchrancov prítomných pri ZO.o Materiálno-technické vybavenie na mieste.o Systém rýchlej odpovede v danej nemocnici.o Čas vzniku udalosti (pracovný deň, víkend, nočná služba).

• Neklinické pracovisko alebo verejné miesto - povahou skôr ZO mimo nemocnice (príčiny, priebeh a prognóza)

• Privolaný resuscitačný tím nemocnice (nie ZZS) prostredníctvom personálu a nemocničného protokolu (2222).

KPR v nemocnici – špecifiká zásahu

• Tím líder resuscitačného tímu - bezpečnosť ostatných členov, použitie osobných ochranných prostriedkov, rotácia.

• Rozdelenie úloh – nie je vopred dané ako v ZZS!• Zapojenie prítomného personálu (zručnosti a možnosti - ako

evidencia (času, počtu výbojov, podaných liekov, hodnoty fyziologických funkcií, realizovaných úkonov), zabezpečenie potrebných pomôcok (prinesenie špeciálneho inštrumentária), komunikácia (privolanie špecialistu, konzultácia s koronárnou jednotkou), dohľadanie informácií o pacientovi, komunikácia s rodinou pacienta a podobne.

• Rozhodnutie o priebehu, spôsobe, trvaní a ukončení rozšírenej KPR. Následná starostlivosť, preklad pacienta na OAIM, špecializované pracovisko, poresuscitačná starostlivosť...

ZO v nemocnici – odporúčania ERC 2015

• 3 základné piliere:1. Prevencia ZO – adekvátny monitoring, vyhľadávanie

ohrozených pacientov, rýchla identifikácia ZO a systém rýchlej reakcie – resuscitačné tímy.

2. Kvalitná KPR – rýchla defibrilácia a okamžité kompresie hrudníka, prerušované len na minimálny čas, bezprostredná poresuscitačnástarostlivosť.

3. Evidencia a audit ZO a poskytnutej KPR• výskyt ZO, falošné incidenty• neočakávané úmrtia, neplánované preklady na JIS, OAIM• kvalita vykonanej KPR• prijaté opatrenia (vzdelávanie, dovybavenie MTZ...)

Prevencia ZO v nemocnici – zásady

• Vzdelávanie personálu - príznaky zhoršovania stavu pacienta, potreba intervencie a spustenie odozvy

• Dostatočné a pravidelné monitorovanie vitálnych funkcií pacientov na primeranom oddelení

• Včasná identifikácia rizikových pacientov a jednotný, všeobecne známy systém spustenia odozvy pri zhoršení stavu „rozpoznať a spustiť“

• Správna a včasná reakcia na privolanie pomoci – resuscitačný tím dostupný 24/7.

• Jasné a známe označenie pacientov, kde je KPR neindikovaná.

Identifikácia rizikových pacientov - skórovanie

• Sledovanie životných funkcií pacientov a jasné pravidlá pre včasné varovanie.

• NEWS - skórovací systém sleduje 6 základných a 6 vedľajších parametrovo Do celkového skóre sa započítava 6 základných a 1 vedľajší

parameter

• Základné parametre: Počet dychov/min, Sat O2 v %, TT v °C, Syst TK krvi v mmHg, SF - počet pulzov/min, Vedomie v GCS b

• Vedľajší parameter: Potreba oxygenoterapie/inhalácia O2 (započítava sa do skóre).

• Nekalkulované parametre: Vek, Diuréza, Bolesť, Pohlavie, rasa, obezita, Tehotenstvo, Komorbidity vrátane imunosupresie.

Skórovací systém NEWS (Royal College of Physicians UK, 2012)

Skórovací systém NEWS (National Early Warning Score) Fyziologické

parametre 3 2 1 0 1 2 3

Počet dychov

za min ≤ 8 9-11 12-20 21-24 ≥ 25

SatO2 v % ≤ 91 92-93 94-95 ≥ 96

Inhalácia O2 Áno Nie

Telesná teplota v °C

≤ 35,0 35,1-36,0 36,1-38,0 38,1-39,0 ≥ 39,1

Systolický TK ≤ 90 91-100 101-110 111-219 ≥ 220

Srdcová frekvencia ≤ 40 41-50 51-90 91-110 111-130 ≥ 131

Vedomie v GCS 15 b ≤ 14 b

Stratifikácia rizika ZO podľa NEW skóre

Hodnotenie rizika na základe NEW skóre

NEW skóre Klinické riziko

0 Nízke

1-4

Skóre v jednom parametri 3 Stredné

5-6

≥ 7 Vysoké

Odozva na vyhodnotené riziko podľa NEW skóreNEW skóre Frekvencia monitoringu

VF Klinická odozva

0 Aspoň každých 12 hodín * Pokračovať v rutínnom monitorovaní podľa NEWS

1-4 Aspoň každých 4-6 hodín

* Informovať sestru špecialistku, ktorá zhodnotí pacienta * Sestra špecialistka rozhodne, či sa zvýši frekvencia monitoringu a/alebo je potrebné zvýšiť úroveň starostlivosti

Kumulatívne skóre ≥ 5

alebo 3 body v jednom

parametri

Zvýšená frekvencia, minimálne každú hodinu

* Sestra špecialistka neodkladne informuje ošetrujúceho lekára * Neodkladné zhodnotenie pacienta kompetentným lekárom špecialistom * Uloženie pacienta na monitorované lôžko

≥ 7 Kontinuálny monitoring vitálnych funkcií

*Sestra špecialistka okamžite informuje ošetrujúceho lekára, prípadne lekára OAIM * Okamžité zhodnotenie pacienta lekárom špecialistom v intenzívnej medicíne s kompetenciou zabezpečenia DC * Zvážiť preklad pacienta na OAIM/JIS

Záver

• Pravidelný monitoring a včasná, efektívna liečba vážne chorých pacientov môže predchádzať ZO a úmrtiam v nemocnici.

• Pokiaľ už k ZO dôjde, tak prežitie a dobrý neurologický stav závisí od rýchlej adekvátnej reakcie a na skutočnosti, či ZO nastalo v prítomnosti zdravotníkov, vstupný rytmus na EKG je defibrilovateľnýa na včasnosti ROSC.

• U nepreživších pacientov došlo k ZO často následkom postupného, nepozorovaného zhoršovania fyziologických funkcií vrátane neadekvátne liečenej hypoxémie a hypovolémie. Iniciálny rytmus je tu obvykle asystólia/BEA a pokiaľ nedokážeme okamžite odstrániť príčinu, šanca na prežitie a prepustenie z nemocnice je takmer nulová.

Ďakujem za pozornosťandrea.letanovska@gmail.com