ZBORNIK SAŽETAKA - urgentnamedicina.sld.org.rsurgentnamedicina.sld.org.rs/global/pdf/2005_IV_KONGRES_URGENTNE... · Aleksandar Kličković Biljana Tomić Milan Božina Kornelija

1

SRPSKO LEKARSKO DRUŠTVO – Sekcija urgentne medicine

IV KONGRES URGENTNE MEDICINE sa međunarodnim učešćem

pod pokroviteljstvom Ministarstva zdravlja

Republike Srbije

ZBORNIK SAŽETAKA

TARA, Hotel "Omorika" 13 – 16. oktobar 2005. godine

2

ABC – časopis urgentne medicine volumen V, ISBN 86-85313-30-9, supplement I

Glavni urednik

Prim. mr sci med. Slađana Anđelić

Zamenik glavnog urednika Prim. dr Milovanka Jančev

Uređivački odbor Dušan Gostović Siniša Saravolac Đorđe Stefanović Bogdan Nikolić

Aleksandar Kličković

Biljana Tomić Milan Božina

Kornelija Jakšić Tatjana Rajković

Naučni odbor

Predsednik: Prof.dr Svetolik Avramov

Članovi Prof. dr Miroslava Pjević Prof. dr Dragan Vučović Prof. dr Marko Bumbaširević Prof. dr Mihailo Mitrović Prof. dr Slobodan Janković Prof. dr Dragan Joksović Prim. mr sci med Siniša Saravolac Prim. mr sci med. dr Slavica Simeunović

Prim. dr Dobrica Janković Prim. mr sci med. dr Slađana Anđelić Prof. dr Branislav Stevanović Prof. dr Branko Đurović Prof. dr Dragan Nikolić Prof. dr Goran Kronja Prof. dr Dragojlo Mijović Prof. dr Mileta Poskurica

Dr sci med Borko Josifovski

Organizacioni odbor

Predsednik

Dr Biljana Tomić, Užice Potparol Dr Nada Jovanović

Sekretar Prim. dr Milovanka Jančev

Članovi Prim.dr Milan Božina Dr Aleksandar Kličković Prim. mr sci med. Siniša Saravolac Dr Branislav Nicić Dr Zorica Kuburović

Prim. mr sci med. Slađana Anđelić Dr Saša Ignjatijević Dr Dušan Gostović Dr Đorđe Stevanović Dr Vesna Stojanović Dr Stevan Žilović

Dr Branislav Momirski Dr Kornelija Horvat Jakšić Dr Dušan Micić Dr Miroslav Nedeljković Dr Radovan Popović Dr Mitislav Šolović

Štampa: JP Graf

Tiraž: 350 primeraka

3

NAUČNI PROGRAM

PRVA SESIJA Organizacija urgentne medicine u traumi Predsedavajući: Prof. dr Svetolik Avramov Prof.dr Dragan Vučović Prim. dr Milan Božina

DRUGA SESIJA Viša životna potpora Predsedavajući: Prof. dr Miroslava Pjević Prof. dr Predrag Romić Mr sci med. Slađana Anđelić

TREĆA SESIJA Masovne nesreće i katastrofe Predsedavajući: Doc. dr Ana Šijački Prof. dr Dragan Joksović Dr Branislav Ničić

ČETVRTA SESIJA Trauma u svakodnevnoj praksi Predsedavajući: Prof. dr Đurović Prof. dr Vojkan Stanić Dr Aleksandar Kličković

SADRŽAJ

PRVA SESIJA Organizacija urgentne medicine u traumi Usmena prezentacija M. Jančev, Ž.. Vasić, A.Žorić i N.Jančev Sistem menadžmenta i efikasni rad (pre) hospitalne urgentne med S. Saravolac Služba urgentne medici V. Nedelkovska Principi sanitetskog tran S. Živanović, N. Itov, D. Brzina stizanja Hitne po N. Hajduković, Đ. StevanPrikaz organizacije hprehospitalne i hospitazaštite.............................. S. Cvetić, B. Anušić Model organizacije hitcentra Sombor............... B. Tomić, V. Knežević Sistem organizacije urgOpšte bolnice Užice....... Lj. Radomirović, G. RadoPrehospitalni lekar na traumatizovanom pacije S. Marković – Klipa, B. JKol centar - bez čekanj S. Marković – Klipa, B. JIndeks urgentnog zbrin

kvalitetom – podloga za stručni, kvlitetni

4

icine.....................................................................................................13

ne - stručno organizacioni model........................................................20

sporta..................................................................................................20

Gojgić, Ž. Bajić, S. Bogunović moći na mesto javnog povređivanja.................................................21

ović, Z. Mijatović itnog zbrinjavanja povređenih u interdisciplinarnom sistemu lne hitne medicinske pomoći kao integralnog dela zdravstvene ...............................................................................................................22

ne prijemno trijažne službe na nivou regionalnog Zdravstvenog ...............................................................................................................30

entne medicine po pitanju traume u Prijemno- urgentnoj službi ...............................................................................................................31

mirović, I. Ilić, D. Manić, R. Krstić, N. Petković licu mesta omogućava najveći mogući stepen medicinske pomoći ntu........................................................................................................32

osifovski a na vezi................................................................................................33

osifovski javanja – prednost i nedostaci primene.............................................33

5

Poster prezentacija N. Hajduković, Đ. Stevanović, Z. Mijatović Značaj pravovremenog prehospitalnog zbrinjavanja politraumatizovanih..........................34 B. Anušić, S. Cvetić Protokoli hitne hirurške službe regionalnog zdravstvenog centra..........................................35 D. Kosanović, B. Anušić, S. Cvetić Transport vitalno ugroženih pacijenata iz regionalne bolnice sanitetskim vozilom ili helikopterom?...............................................................................................................................36 B. Tomić, S. Anđelić Faktor vreme kao doprinos organizaciji urgentne medicine u Zlatiborskom okrugu..........36 B. Tomić, S. Petrović, V. Andrejić, N. Puranović, T. Đukić-Nikolić Hitna medicinska pomoć kod politrauma.................................................................................37 M. Milenković, S. Pecovska, J.Ristova, V.Spirkovski Služba hitne pomoći (urgentna služba), organizacija, uloga i njen značaj............................39 G. Nikolić, N. Jovanović-Vasiljević, T. Perunović Traumatizam na teritoriji opštine Barajevo u periodu od 1.3.2004. do 28.2.2005................39 S. Živanović, D. Stevović Gojgić, B. Erceg, P. Gajić Dvadestčetvoročasovno opterećenje Hitne pomoći povredama na javnom mestu................40 J. Lučanin, V. Bogdanović Preventivna upotreba antibiotika u terapiji traume................................................................41 B. Žilić, B. Stevanić, D. Kotevski Povrede dece u toku dvogodišnjeg rada jednog pedijatra hitne pomoći u Beogradu...........42

6

DRUGA SESIJA Viša životna potpora Usmena prezentacija G. Kojić, M. Petrović Terapija bola traumatizovanih pacijenata................................................................................43 Z. Milanov, Z. Babić, Vitalno ugroženi i intenzivno tretirani (poli)traumatizovani pacijenti tokom inerhospitalnih transporta SHMP Vrbas od 2003-2005.g...................................................................................43 V. Nikolić, S. Bačić-Gradinski, N. Njegomir Zbrinjavanje traumatizovanih pacijenata.................................................................................44 V. Popović, S. Avramov, J. Pasternak, M. Kaćanski, V. Vukobratov, Z. Horvat, J. Pfau, D. Nikolić, J. Obradović Tretman tupih povreda arterija.................................................................................................45 Poster prezentacija S Bačić – Gradinski, V. Nikolić Viša životna potpora politraumatizovanih pacijenata u jedicama intenzivne terapije – prikaz slučaja...............................................................................................................................45 S. Dragutinović, D. Simović, S. Jovanović Viša životna potpora kod traume – iskustva UPS-a Čačak.....................................................47 T. Nikolić, N. Vuković Vitalno zbrinjavanje pacijenata u traumi.................................................................................48 S. Živanović, N. Itov Viša životna potpora u traumi – prikaz slučaja........................................................................49 S. Kalamanda Uloga laika ''običnog čoveka'' u otpočinjanju reanimacionog postupka u raznim hitnim stanjima.........................................................................................................................................49

7

M. Stanimirović Obezbeđenje vazdušnog puta i izvođenje ventilacije pomoću laringealne maske.................50 I. Gašanin Postraumatski bol u toraksu kao uzrok ''urgentne intravencije''..........................................51 N. Puranović, S. Anđelić, V. Andrejić Značaj izmenjenog algoritma u višoj životnoj potpori politraumatizovanih pacijenata – iskustvo na terenu........................................................................................................................52 S. Petrović, S. Anđelić, N. Puranović, B. Tomić Uspešna reanimacija politraumatizovanog pacijenta vođena instrukcijama prijemno-distributivnog centra...................................................................................................................52 D. Manić, D. Gostović, Lj. Radomirović, G. Radomirović Prehospitalni ALS (viša životna potpora) za i protiv...............................................................55 D. Simović, S. Dragutinović Kardiopulmonalna cerebralna reanimacija..............................................................................59 D. Simović, S. Dragutinović Iznenadna naprasna srčana smrt...............................................................................................63

8

TREĆA SESIJA Masovne nesreće i katastrofe Usmena prezentacija D. Gostović, T. Rajković, D. Sotirović, B. Ničić Predlog plana za zbrinjavanje u masovnim nesrećama / katastrofama Zavoda za hitnu medicinsku pomoć Niš – u Nišu – kratak izvod........................................................................67 T. Rajković, B. Ničić, D. Sotirović, D. Gostović Plan realne vežbe za proveru Operativnog plana za masovne nesreće ZHMP – Niš............68 M. Šimon, G. Cziner Organizacija Državne Službe za spašavanje i snage za spašavanje u Mađarskoj.................69 B. Đorđević, B Momirski, G. Putić Organizacija rada SHMP i drugih službi u vanrednim uslovima...........................................70 J. Mladenović, N. Videnović, D. Perić, D. Ivanović Značaj Urgentnog hirurškog centra ''Simonida'' u Gračanici u zbrinjavanju masovno povređenih....................................................................................................................................71 B. Inić–Kostić, R. Trajković, D.Perić, N. Kostić, M. Simijanović, J. Radojević, S.Mladenović Zbrinjavanje politraumatizovanih pacijenata u toku aktuelnih zbivanja 17.–18. marta na području centralnog Kosmeta....................................................................................................77 A. Glišić, B. Mićanović, M. Rujević, M. Šekerović, B. Ćulibrk, D. Popović, S. Saravolac Prikaz slučaja zbrinjavanja masovne saobraćajne nesreće Hitne medicinske pomoći Doma zdravlja ''Dr Mladen Stojanović'' iz Bačke Palanke................................................................78 D. Joksović, D. Jovanović, Z. Šegrt, S. Vučinić, D. Đorđević, D. Srnić Nacionalni centar za kontrolu trovanja VMA..........................................................................79 V. Todorović, S. Ranđelović, D. Joksović, J. Jović-Stošić, Z. Šegrt, O. Potrebić Masovna trovanja – iskustvo Centra za kontrolu trovanja VMA u zbrinjavanju hemijskog akcidenta.......................................................................................................................................79 J. Jović-Stošić, G. Babić, V. Todorović, T. Režić, M. Jovanović, S. Janković, B. Tomić Masovna trovanja – šta možemo da naučimo na primeru terorističkog napada sarinom u Japanu...........................................................................................................................................80 B. Tomić Zbrinjavanje povređenih iz masovnih udesa na Zlatiboru......................................................81

9

Poster prezentacija M. Vidović, T. Radovanović, P. Krčmar Organizacija SHMP u masovnim nesrećama na teritoriji Opštine Temerin.........................82 B. Momirski, B. Đorđević, M. Piperski, G. Putić Zbrinjavanje povređenih iz reke Tise u prvih 48 sati SHMP Zrenjanin u Jaši Tomiću i ostalim poplavljenim mestima u Srednje-Banatskom okrugu................................................83 J. Jović – Stošić, V. Todorović, G. Babić, O. Potrebić, M. Jovanović, T. Režić, S. Janković, Z. Šegrt, S. Vučinić, D. Đorđević, B. Tomić Akutna trovanja lečena u centru za kontrolu trovanja VMA tokom 2004.g.........................83 S. Petrović Masovne nesreće iskušenja za službe hitne medicinske pomoći..............................................84 D. Đorđević, R. Urošević Samotrovanje benzodiazepinima i prikaz pacijenta.................................................................85 M. Popović, D. Čavić Značaj upotrebe skoring sistema u donošenju ispravne trijažne odluke u zbrinjavanju povređenih u masovnim nesrećama i katastrofama.................................................................86 D. Sotirov, D. Gostović, B. Ničić, T. Rajković Dosadašnji način zbrinjavanja masovnih nesreća i buduće vizije Zavoda za HMP – Niš....87

10

ČETVRTA SESIJA Trauma u svakodnevnoj praksi Usmena prezentacija S. Stošić, Lj. Stojiljković, Tanja Stanković Značaj i mesto urgentnog odeljenja u Vranjskoj bolnici u zbrinjavanju povreda...............88 S. Dragutinović, S. Jovanović Trauma u urgentnoj mediciskoj službi – iskustva UPS Čačak...............................................88 V. Gajić, A. Rašković, A. Kličković, D. Milojević Protokol zbrinjavanja hemijskih akcidenata na području grada Kragujevca......................89 S. Arnold Obrada manjih rana u ambulanti hitne pomoći.......................................................................90 Z. Mijatović, V. Petrović, V. Lukić, M. Knjisa, D. Rudić Hirurški minimum primarne hirurške obrade rana u ambulantama SHMP udaljenim od hirurških ustanova.......................................................................................................................91 S. Mladenović, R. Trajković, N. Kostić, B. Kostić, M. Spasić, S. Ivić Dilema u pružanju medicinske pomoći – prikaz slučaja..........................................................92 G. Radomirović, Lj. Radomirović, D. Minić, N. Petković, R. Krstić Povreda glave – uvek opreznost za lekare hitne pomoći..........................................................92 D. Stevović Gojgić Povrede u svakodnevnoj praksi u GZZHMP, Beograd..........................................................94 I. Crnić Blast ozlede: prepoznavanje i primarni pristup, diferencijacija udarnih valova i njihovih posledica te kategorizacija ozleda...............................................................................................94 A. Ostojić, D. Rakočević, Ž. Blagojević Saobraćajni traumatizam (naša iskustva).................................................................................95 Poster prezentacija I. Crnić Trauma kod dece: specifičnosti i različiti načini pristupa imobilizaciji te mogućnosti primjene alternativnih tehnika imobilizacije na terenu...........................................................96

11

I. Ilić, J. Vuković, R. Krstić, Lj. Radomirović Učestalost traume kod dece.........................................................................................................97 N. Petković, D. Sotirov, B. Ničić, M. Stojanović, Lj. Radomirović, D. Gostović Opekotine i njihovo zbrinjavanje u hirurškoj ambulanti Zavoda za HMP u Nišu...............98 G. Cvetković Mehaničke povrede u ORL regiji u Zdravstvenom centru Smederevo..................................99 D. Trajković, R. Trajković, N. Kostić, D. Perić, G. Andrejević, D Milić Pacijentkinja sa višestrukim povredama nastradala u toku martovskih događaja na Kosmetu 2004 – prikaz slučaja.................................................................................................104 S. Jović, L. Marković, M. Ilić, M. Janković Povrede kao uzrok morbiditeta predškolske dece..................................................................104 N. Nikolić, P. Kovačević Ujed konja – prikaz slučaja......................................................................................................105 V. Stojanović Trauma u svakodnevnoj praksi – izmenjeni statistički parametri.......................................106 S. Kalamanda Zastupljenost povreda u ukupnoj patologiji hitnih medicinskih stanja...............................107 S. Hocler Vukelić, T. Periškić Glava i vrat su najčešće povređene regije tela u saobraćajnom i nesaobraćajnom traumatizmu...............................................................................................................................108 S. Mirosavljević, S. Gavrilović Otvoren prelom potkolenice – uloga pravilnog prehospitalnog zbrinjavanja za dalji tok lečenja i smanjenje stepena invaliditeta...................................................................................111 D. Stevović Gojgić, S. Živanović, P. Gajić, Z. Maksimović, S. Kitanović Prelom kuka u GZHMP Beograd.............................................................................................112 V. Stojanović Kamberović Povrede bubne opne u dečijoj populaciji.................................................................................112 Ј. Anđelković, D. Janković Prikaz slučaja saobraćajne nesreće sa tri povređena lica......................................................113 A. Rašković, V. Gajić, A. Kličković, D. Milojević, B.Jovanović, Lj. Ostojić Karakteristike saobraćajnog traumatizma na području grada Kragujevca.......................114 S. Ignjatijević, N. Adamović, V. Anđelković, N. Nikolić Vremenska distribucija saobraćajnih povreda u gradu Nišu................................................115

12

M. Lazarević Primarna imobilizacija..............................................................................................................115 B. Mladenovski Vanbolničko zbrinjavalje teško povređenih i naglo obolelih – ključni principi..................116 D. Ćulibrk, Z. Krulj VULNUS SCLOPETARIUM je ustrelna rana metkom, vatrenim oružjem........................116 E. Miletić, N. Vasilijić, J. Kostić Prehospitalno zbrinjavanje politraumatizovanih osoba od strane HMP ZC Knjaževac....117 R. Krstić, I. Ilić, Lj. Radomirović, G. Radomirović, S. Mitrović Prehospitalno zbrinjavanje teških trauma podlaktice...........................................................118 S. Stošić, Lj. Stoiljković Rani prehospitalni tretman traumatizovanog pacijenata na PUO u Vranju.......................118 S. Tošić, E. Vukadinović, D.Manić Alkoholisani pacijent sa epiduralnim hematomom................................................................119 D. Đorđević, B. Milivojčević Panični poremećaji kao urgentno stanje..................................................................................120 V. Bogdanović, B. Ugrinić-Sklopić Zlostavljanje u populaciji adolescenata...................................................................................120 R. Đorđević Drenaža grudnog koša zbog torakalne traume.......................................................................121 B. Ugrinić- Sklopić, V. Bogdanović Hronična bolest kao psihička trauma kod adolescenata........................................................122 B. Ugrinić- Sklopić, V. Bogdanović Vrste povreda kod adolescenata...............................................................................................122 M. Kosjerina, M. Arsenijević Prehospitalno zbrinjavanje politraume – prikaz slučaja.......................................................123 S. Đurić, D. Panić Prelom vrata butne kosti kod starijih pacijenata kao urgentan hirurški problem.............124 NOVO UPUTSTVO AUTORIMA ZA PRIPREMANJE RADA.......................125

SISTEM MENADŽMENTA KVALITETOM - PODLKVALITETNI I EFIKASNI RAD (PRE) HOSPITA

MEDICINE

M. Jančev¹, Ž. Vasić², A.Žorić², N.Janče

¹Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć, B²Viša elektrotehnička škola, Beograd

³Tehnički fakultet, Novi Sad

Rezime: Osnovna potreba i neophodnost u medicini, pa i urgentuvođenje novih metoda/tehnika i opreme visoke tehnološke vrednocena zdravstvene zaštite mnogo brže od rasta našeg nacionalnog drastućih zahteva korisnika zdravstvenih usluga i realnog izdvajmoguće je prevazići, a ne urušiti sistem i njegovu osnovnu namenusve zdravstvene ustanove, pa i u zdravstvene ustanove urgentne meRacionalizacija u urgentnoj medicini zasnovana na nauci i iskukupnih troškova i povećanje kvaliteta zdravstvenih usluga, eliminaktivnosti u okviru predviđenih radnih procesa u zdravstvenim ustaKljučne reči: racionalizacija, urgentna medicina, zdravstvo. Summary: The basic requirement and necessity in healthcare medicine, is the everyday implementation of new methods/technitechnological valur. All of this leads to a much faster price growth rate of national income. It is possible to overcome disproportion bof health care service customers (patients) and the real contributionsector, without destroying the system and its basic functionality, the rationalization in all healthcare institutional together with the heurgent medicine. Rationalization in urgent medicine is based on the science and exdecrease the total expenses and to increase the quality of heaelimination of unnecessary steps and activities inside the existiinstitutions of urgent medicine. Key words: rationalization, urgent medicine, healthcare sector. 1. UVOD Svi procesi u prirodi i u društvu a tiču se života uopšte nisu autonzavisni i uslovljeni. Čovek se pod uticajem prirode menja na jedprirodu shodno svojim potrebama. Iskonska želja čoveka je da živnavode. Ekonomska aituacija je rezultat a ne uzrok. Stoga uvek treba gledakulturu, jer kada se bilo šta od toga menja na gore rezultati su njedan od najpoznatijih teoretičara i praktičara u oblasti menadžmensistem se menja. Ako se sistem ne menja na bolje on se spontada ako ne radimo da bude bolje po automatizmu će biti gore". Svakodnevno smo suočeni sa surovom realnošću da se kod nas sizlaska iz krize su promene.

13

OGA ZA STRUČNI, LNE URGENTNE

v²

eograd

noj medicini, je svakodnevno sti. Sve to dovodi do porasta

ohotka. Disproporciju između anja doprinosa za zdravstvo , uvođenjem racionalizacije u dicine. ustvu ima za cilj smanjenje isanjem neophodnih koraka i

novama urgentne medicine.

sector, as well as in urgent ques and equipment of hight of health care than the growth etween the growing demands /tax assigned to the healthcare through the implementatio of alth institutions in the field of

perience, and has the goal to lthcare services through the ng work processes in health

omni već duboko međusobno noj strani a na drugoj menja i dobro. Stvarnost demantuje

ti na moral ljudi, motivaciju i eminovno lošiji. Što bi rekao ta prof.dr Isak Adižes: "Svaki no menja na gore. To znači

ve teže živi. Jedini pravi put

14

Potrebno je sprovesti istovremene korenite reformske promene svih sistema i procesa koji kreiraju život u ovoj zemlji. Tri bazične reforme koje su od ključnog značaja za naše uključivanje u evropske i svetske tokove predstavljaju reforme obrazovnog, privrednog i zdravstvenog sistema. Retrospektivna analiza rezultata do sada primenjenih reformi u navedenim oblastima navodi na zaključak da su one nedovoljno uspečne a u pojedinim privrednim segmentima čak i neuspečne. Zbog toga su i rezultati uspešnosti reformi u prosveti izdravstvu limitirani. Ključnu kariku u povezivanju ovih procesa predstavlja sistem menadžmenta kvalitetom. Uslov svih uslova uspešnih reformi u zdravstvu predstavlja uvođenje sistema menadžmenta kvalitetom i principa TQM-a i to u svim segmentima koji se tiču zdravstva, a pre svih u ustanovama koje se bave zbrinjavanjem i lečenjem vitalno ugroženih bolesnika. Ovom procesu se može i mora pristupiti na organizovan i sistematičan način. Za to su neophodna adekvatna znanja, sposobnosti i veštine kao i skup ličnih osobina kojima se izražava potencijal svakog pojedinca, u ustanovama koje se bave ovom oblašću. Osnovna potreba i neophodnost urgentne medicine i ne samo nje je svakodnevno uvođenje novih metoda/tehnika i opreme visoke tehnološke vrednosti. Sve to dovodi do porasta cena zdravstvene zaštite mnogo brže od rasta našeg nacionalnog dohotka. Disproporciju između rastućih zahteva korisnika zdravstvenih usluga i realnog izdvajanja doprinosa za zdravstvo moguće je prevazići, a ne urušiti sistem i njgovu osnovnu namenu, uvođenjem racionalizacije u zdravstvu. Racionalizacija u zdravstvu se ne postiže pravolinijski, propisima i uredbama već znanjem zasnovanim na nauci i iskustvu. Racionalizacija u zdravstvu ne znači smanjenje broja zdravstvenih ustanova, broja bolničkih postelja, broja zdravstvenih usluga i limitiranje broja zaposlenih. Racionalizacija zasnovana na nauci i iskustvu ima za cilj smanjenje ukupnih troškova u zdravstvu i povećanje kvaliteta zdravstvenih usluga, eliminisanjem nepotrebnih koraka i aktivnosti u okviru predviđenih radnih procesa u ustanovama urgentne medicine. Bolje rečeno, pravilnom racionalizacijom se uz isti broj zaposlenih i značajno smanjenje ukupnih troškova postiže povećanje obima i kvaliteta zdravstvenih usluga. Racionalizacijom na taj način se poboljšava i materijalni položaj zaposlenih. Racionalizacija shvaćena na ovaj način sprovodi se sveobuhvatnim pristupom koji u osnovi ima zahteve sistema menadžmenta kvalitetom prema familiji međunarodnih standarda ISO 9000:2000 i principe menadžmenta totalnim kvalitetom. Poslovanje zdravstvenih ustanova bazirano na uspostavljenom sistemu menadžmenta kvalitetom i primeni principa TQM-a je novi način istraživanja, pružanja usluga, rada, razmišljanja tj. novi način funkcionisanja zaposlenih u zdravstveoj ustanovi. Sama verbalna podrška na strateškom i taktičkom nivou menadžmenta bez konkretnih akcija i odluka, uz odsustvo odgovornosti i posledica na svim nivoima organizacione kaskade u zdravstvu jeste razlog teškog probijanja i prihvatanja modernog sistema kvaliteta i principa TQM-a. Takav princip predstavlja jedinu moguću osnovu za stručni, kvalitetni i efikasni rad ustanova urgentne medicine u Srbiji. 2. OSNOVNI FAKTORI KVALITETA RADA USTANOVA URGENTNE

MEDICINE U sveti pa i kod nas sa industrijalizacijom i tehnološkim razvojem, stres postaje svakodnevni pratilac svih čovekovih aktivnosti. Stresogena reakcija ima za posledicu pojavu sve većeg broja povređenih, kako u saobraćaju tako i na radnom mestu, kao i obolelih od akutnog koronarnog sindroma. Ovi poremećaji dovode do vitalne (životne) ugroženosti nastradalih. Njihovim

15

zbrinjavanjem i lečenjem bave se ustanove urgentne medicine. Cilj optimalnog i efikasnog lečenja na teritoriji cele Srbije, je smanjenje komplikacija i invaliditeta kao posledica urgentnih stanja, a u skladu sa preporukama Evropskog udruženja za oživljavanje i Evropskog udruženja kardiologa. U skladu sa navedenim preporukama, prema medicinskim indikacijama, nivou dijagnostičkih postupaka i terapiskim procedurama, izvršena je stratifikacija tj. podela ustanova urgentne medicine na primarne, sekundarne i tercijerne. I Primarne ustanove urgentne medicine su službe hitne medicinske pomoći (SHP) U ovim ustanovama se: - postavlja radna dijagnoza, - započinje hemodinamska stabilizacija sa stabilizacijom vitalnih funkcija, - vrši transport obolelih i povređenih do sekundarnog centra. II Sekundarne ustanove urgentne medicine su kliničko bolnički centri (KBC) U ovim ustanovama se: - nastavlja sa započetom terapijom iz primarnog centra, - primenjuju neinvazivne dijagnostičke procedure i postavlja konačna dijagnoza. III Tercijerne ustanove urgentne medicine su ustanove u kojima je moguće sprovesti hitnu invazivnu dijagnostiku i hitnu hiruršku terapiju. Tu spadaju:

- Urgentni centar Srbije u Beogradu, - Urgentni centar u Novom Sadu, - VMA.

U cilju optimalnog i efikasnog zbrinjavanja akutnih urgentnih stanja u Srbiji neophodna je puna i efukasna saradnja Zavoda za hitnu medicinsku pomoć i hospitalnih ustanova. 2.1.Ciljevi kvaliteta

Ciljeve kvaliteta su definisali najviši rukovodioci (top menadžment) ustanova za urgentu medicinu. U konkretnom slučaju ciljeve su definisali predstavnici najvišeg rukovodstva svih zdravstvenih ustanova u Sbiji koje učestvuju u prehospitalnom i hospitalnom zbrinjavanju urgentnih stanja. Ciljevi su usvojeni konsenzusom. Na taj način zadovoljen je osnovni zahtev savremenog menadžmenta: "Do donošenja odluke vladala je demokratija, a nakon usvajanja odluke - diktatura". Konsenzus je podrazumeval da se odluka donosi na bazi objektivnih kriterijuma i ozbiljnih, argumentovanih analiza. U svakom slučaju institucija glasanja i donočenja odluke većinom glasova je bila zabranjena. U cilju sveobuhvatnog sagledavanja i iznalaženja najadekvatnijeg rešenja tretiranja bolesnika sa urgentnim stanjem formirana su dva stručna koordinaciona tima i to: Nacionalni komitet za oživljavanje i Ekspertski tim za akutni koronarni sindrom. U oba tima su zastupljene ustanove na celoj teritoriji Srbije koje se bave zbrinjavanjem urgentnih stanja. Ciljevi kvaliteta su definisani kao odgovor na pitanje "šta je naš posao i šta bi trebalo da bude". U ovom smislu utvrđena je funkcija i obaveza svaqke zdravstvene ustanove, učesnika u realizaciji kompleksne zdravstvene usluge zbrinjavanja urgentnih stanja. Iz ovoga su proistekli jasni ciljevi za svaku zdravstvenu ustanovu i njene pojedine organizacione delove. Ovakvim pristupom usvojena je podela na: - Osnovne aktivnosti (diajgnoza, zbrinjavanje, transport do naredne ustanove urgentnog tipa višeg nivoa). One direktno doprinose zdravstvenoj usluzi. - Aktivnosi podrške (pravna, finansijska, informatička) i u skladu s tim izvršena je podela posla. Ciljevi sistema kvaliteta prehospitalnog i hospitalnog tretmana urgentnih stanja zasnivaju se na:

- zadovoljenju korisnika usluga (bolesnika)

16

- adekvatnosti usluge, - bezbednosti usluge, - pouzdanosti usluge, - zadovoljenju zaposlenih koji izvršavaju usluge, - zadovoljenju društva u celini.

Profesionalna i strukovna načela svojstvena zdravstvenim ustanovama zahtevaju da ciljevi kvaliteta ne budu nametnuti od strane vrhovnog rukovodstva ili spolja jer bi tada bili shvaćeni kao način narušavanja autonomije i kontrole nad poslom. Ciljevi kvaliteta shvaćeni na ovaj način, podrazumevaju da su prihvaćeni od strane svih zaposlenih jer su ostvareni uz učešće upravo svih tih zaposlenih. Pri tome se podrazumeva da postoji aktivna podrška i saglasnost od strane najvišeg rukovodstva. 2.2. Strategija za kvalitet

Treba istaći da je strategija za kvalitet obuhvatila duži vremenski period, od 1998, tokom koga su ciljevi ostali nepromenjeni. Pri tome se podrazumeva da su oni jasni, dostižni i merljivi, što je osnov uspešne strategije. Formiranje strategije je obuhvatilo:

a) prioritete u realizaciji ciljeva, b) uspostavljanje referentnih vrednosti za merenje postignutih rezultata, c) identifikacija resursa – finansijska sredsva, oprema, kadrovi, d) etičke principe, e) postojeći sistem vrednosti, f) društvenu odgovornost, g) državnu regulativu, h) nadzor nad implementacijom primenom strategije.

2.3. Organizaciona struktura Sistem kvalitete i principi TQM-a zahtevaju proceduralnu organizacionu strukturu zdravstvenih ustanova u čijoj je osnovi:

- menadžment poslovnim procesima, - timski rad, - organizovanje po projektima/po indikacijama.

Ovakve organizacione strukture su dinamičke i adaptibilne u skladu sa potrebama zbrinjavanja urgentnih stanja:

- zahtevima i promenama na tržištu zdravstvenih usluga, - savremenim informacionim tehnologijama, - novim pristupima i kontinuiranoj edukaciji, - inteligentnom menadžmentu kadrovima.

Ovde treba istaći da je menadžment poslovnim procesima u urgentnoj medicini zasnovan na: - povređenom ili akutno obolelom i njegovom zbrinjavanju, - brzini i kvalitetu zbrinjavanja i lečenja, - uspostavljanje međusobne tesne saradnje između primarnih, sekundarnih i tercijernih

centara, - isticanje u prvi plan konačnog rezultata rada a ne parcijalnih rezultata pojedinih centara

ukupnog segmenta urgentne medicine.

17

U radu u urgentnoj medicini obavezna je dobra međusobna saradnja, koja obuhvata tesnu saradnju svih učesnika u realizaciji rezmatrane kompleksne usluge zbrinjavanja teško povređenih ili akutno obolelih. Konačni rezultat predstavlja sveukupni povoljni rezultat svih učesnika u realizacijiu kompleksne usluge, nakon terapije obolelih ili povređenih u toku određenog vremenskog perioda u kojem je pacijent bio zbrinjavan. 2.4. Procedura i uputstva Sprovođenje definisane strategije i ciljeva uopšte, kao i funkcionisanje ustanova urgentne medicine, obavlja se u skladu sa procedurama i radnim uputstvima. Procedure su takva dokumenta u kojima je opisano šta se radi, kada se radi, na kom nivou se radi i ko to radi. Procedure su definisale principe strategije i utvrdile ovlašćenja i odgovornosti. Radna uputstva na bazi važeće zakonske regulative u zdravstvu kažu kako se zbrinjava urgentno stanje i sa kojim dijagnostičkim sredstvima se koristimo, što je iskazano u proceduri. Ona su zasnovana na nauci i iskustvu u praksi. Predložena praktična uputstva donesta su na osnovu stečenih iskustava u dobro dizajniranim kliničkim studijama. I pored toga treba naglasiti da mnogi elementi terapije pojedinih urgentnih stanja kao što su npr. lečenje srčanog zastoja i kardiogenog šoka, zavise više od kliničkih iskustava nego od slepo kontrolisane studije. Ne sme se prevideti ni mogućnost da primena određenih terapijskih mera zavisi i od opremljenosti ukupne zdravstvene službe, kao i od poštovanja odnosa korist – cena koji je jedan od faktora sa bitnim uticajem na donošenje odluke o primeni odgovarajuće terapijske strategije. Predloženi i usvojeni terapijski principi u urgentnoj medicini bazirani su na nedvosmislenim dokazima, ali obzirom da se bolesnici međusobno razlikuju preporučuje se i uvažavanje individulanog pristupa bolesniku u zavisnosti od njegovog kliničkog stanja, znanja i praktičkog iskustva lekara. Prilikom zbrinjavanja urgentnih stanja neophodna je fleksibilnost, za svaki novonastali problem definisana je odgovarajuća korektivna (preventivna) mera. Jasno je da se efekti korektivnih mera prate i utvrđuje se njihova uspešnost odnosno neuspešnost. mehanizam povratnih mera omogućava i inovaciju usluga i daje elemente za projektovanje nove usluge. Ove mere se mogu ostvariti principima TQM-a i zahtevima sistema menadžmenta kvalitetom, u potpunosti mogu biti podržane racionalizacijom u zdravstvu sa svim njenim ključnim elementima. Radi efikasnog funkcionisanja sistema menadžmenta kvalitetom u svim ustanovama urgentne medicine koje učestvuju u realizaciji zbrinjavanja urgentnih stanja morao bi da se uspostavi i motivacioni sistem. 2.5. Znanje, veštine, metode i tehnike Radi održavanja i unapređenja znanja i veština svaka ustanova urgentne medicine je u obavezi da definiše kontinuirani sistem edukacije (obučavanja). Sve ustanove imaju plan i program kontinuiranog upoznavanja svih radnika sa novim znanjima. Rezultat ovoga je postojanje dinamičke datoteke kadrova u svakoj ustanovi. U datoteci kadrova se preti i ocenjuje svaki učesnik u realizaciji usluge. Da bi se to ostvarilo razvijene su objektivne metrike za ocenjivanje. 2.6. Merenje i ispitivanje Merenje i ispitivanja su neophodna za ocenjivanje kvaliteta i rezultata rada. Da bi mogao da se vrednuje rad svih učesnika u realizaciji zbrinjavanja urgentnih stanja bilo je potrebno formirati kriterijume prihvatljivosti. Oni su formirani na osnovu:

- vremena čekanja na ekipu SHP,

18

- efikasnosti zdravstvene usluge na nivou primarnog, sekundarnog i tercijernog centra, - reklamacija korisnika usluga (pacijenta), - kompletnosti dijagnoze, - efikasnosti terapije na svim nivoima, - mera zaštite osoblja uključenog u zbrinjavanju urgentnih stanja.

2.7. Kadrovi U vezi kadrova potrebno je istći: a) planiranje kadrova, b) zapošljavanje i postupke pri zapošljavanju, c) motivaciju

- izbor kadrova vršiti na osnovu sposobnosti da zadovolje specifičnosti usluge zbrinjavanja urgentnih stanja,

- stvaranje radne sredine koja podstiče zalaganje i stabilne međuljudske odnose pri radu, - stvaranje uslova da se svi zaposleni iskažu i steknu nova znanja, - motivaciju putem stimulacije i priznanja, - planiranje i razvoj karijere kadrova, - periodično ocenjivanje faktora koji utiču na motivisanost kadrova

d) stručno obučavanje kroz obrazovanje i usavršavanje: - identifikaciju novih znanja potrebnih za zbrinjavanje urgentnih stanja, - stvaranje sistema stalnog obrazovanja i obučavanja, - stvaranje sistema podrške obrazovanju i obučavanju kadrova, - planovi i programi obrazovanja i obučavanja, - verifikacija osposobljenosti kadrova, - dinamička datoteka kadrova (procena, praćenje i ocenjivanje znanja i veštine kadrova,

upravljanje kadrovima) e) zahteve za kadrove koji zavise od:

- kompleksnosti usluge zbrinjavanja urgentnih stanja, - korisnike usluga – pacijenta, - važećih standarda/propisa/zakon, - nivoa znanja/veštine neophodne za zbrinjavanje urgentnih stanja

f) komunikaciju - obuka u komunikaciji - metode komunikacije - posebnu pažnju obratiti na zaposlene koji komuniciraju sa korisnicima usluga

(pacijentima) i posebno ih edukovati. Treba istaći da je kultura zdravstvene ustanove potka koja povezuje pojedinca sa svojim specifičnim znanjima, veštinama i stavovima u skladnu celinu. 3. ANALIZA PODATAKA REGISTRA URGENTNIH STANJA U KARDIOLOGIJI U

REPUBLICI SRBIJI ZA PERIOD JANUAR-JUN 2003. GODINE U periodu do 2000. godine smrtnost bolesnika lečenih u ustanovama urgentne medicine na teritoriji Srbije kretala se od 40-47% što je veoma visok procenat u odnosu na evropske i svetske standarde.

19

Analizom podataka registra urgentnih stanja u kardiologiji u Republici Srbiji za period januar-jun 2003. godine obuhvaćeno je 50 ustanova urgentne medicine gde je zbrinuto 10.385 bolesnika, od kojih je 1.216 (11.71%) umrlo. Prosečna starost bolesnika bila je 60 ± 5 godina. Najmlađi bolesnik bio je star 19 godina, a najstariji 96 godina.

Urgentno stanje Broj bolesnika Procenat (5) Akutni infarkt miokarda 4.891 47.10 Disekcija aorte 93 0.90 Edem pluća 992 9.55 KPCR (oživljavanje) 142 1.37 Ostala urgentna stanja 4.267 41.08 Komentar: Precenat lečenja bolesnika sa urgentnim stanjima, čiji je krajnji ishod bio smrt se znatno smanjio i iznosi 11%. ustanove za urgentnu medicinu i Ministarstvo zdravlja moraju da ulože dodatne napore kako bi ovaj procenat bio još manji. Sistematičan pristup uvođenju sistema menadžmenta kvalitetom u zdravstvenim ustanovama urgentne medicine bio bi najefikasniji način za dalje poboljšavanje kvaliteta njihovog rada. 4. ZAKLJUČAK U periodu do 2000. godine smrtnost bolenika lečenih u ustanovama urgentne medicine na teritoriji Srbije iznosula je 40-47%, što je veoma visok procenat u odnosu na evropske i svetske standarde. Kvalitetnijim i efiksanijim radom ustanova urgentne medicine došlo je do smanjenja smrtnosti, tako da je u analiziranom periodu januar-jun 2003. godine iznosio 10.70%. To predstavlja izuzetno veliki pomak koji se skoro primakao svetskim rezultatima. Takav uspeh se mogao postići:

- definisanjem jasnih ciljeva za zdravstvene ustanove učesnice u radu, - usklađivanjem procesa u ovim ustanovama sa zahtevima familije standarda ISO 9000 i

stvaranjem dokumentacione podloge sistema kvaliteta - optimizacijom procesa rada - razvojem upravljačkog ingormacionog sistema za podršku poslovanju beziranom na

modernim informacionim tehnologijama. LITERATURA

1. Jančev M, Đekić M, Macura N, Ostojić M, Vasiljević Z, Pendić Z et al. Zahtevi sistema kvaliteta i principi TQM- a osnova za efikasan i efektivni rad ustanova za prehospitalno i hospitalno lečenje AIM-a. HALO 94 naučni časopis urgentne medicine, Vol.V, broj 11, 13-20, 1998.

2. Preporuke Evropskog udruženja kardiologa za lečenje akutnog koronarnog sindroma, European Heart Jurnal, 2000.

3. ISO 9001:2000: Quality management systems – Requirements. 4. Wilson L.T., Asary D: Puting Quality in Knowledge Management, Quality Progress, pp.

25-31 January 1999. 5. Pendić Z.R.: An Approach to Design of Services; in: ISO&TQM Edited by S.K.M.Ho,

Hong Kong Baptist University, pp. 574-9, 1998.

20

SLUŽBA URGENTNE MEDICINE STRUČNO ORGANIZACIONI MODEL

S. Saravolac- Služba hitne medicinske pomoći DZ, Novi Sad

Uvod: Urgentna medicina je deo sistema zdravstvene zaštite na koju se retko misli ali se ipak očekuje da bude na raspolaganju naprekidno 24 časa u slučaju potrebe. » Napretkom ekonomije i komunikacija u svetu, perspektive razvoja urgentne medicine se pomeraju od lokalnih ka nacionalnim, od nacionalnih ka globalnim. Danas dva globalna modela imaju najveći uticaj na razvoj urgentne medicine u najvećem delu sveta: anglo-američki model, koji dovodi pacijenta u bolnicu i francusko-nemački model koji dovodi bolnicu do pacijenta« - Arnold JL, Annals of Emergency Medicine, January 1999.., Vol. 33, No1. U Republici Srbiji se sprovodi model po kojem najstručniji medicinski tim sa adekvatnom opremom i sanitetskim vozilom u što kraćem periodu treba da stigne do akutno obolele ili povređene osobe. Cilj rada – prikaz sadašnje organizacije i predlog reforme organizacije službi urgentne medicine kako bi se poboljšala efikasnost rada službi u Republici Srbiji. Metod - u radu je na osnovu analize prikupljenih podataka navedena trenutna organizacija, sadržaj i obim rada, kadrovi, medicinska oprema, vozni park i opremljenost sanitetskih vozila kao i program specijalizacije iz urgentne medicine. Rezultat - detaljno je prikazan za današnje uslove optimalan i stručno-organizaciono potreban model funkcionisanja službi urgentne medicine. Model je rezultat dugogodišnjeg usaglašavanja stavova kolega koji rade na terenu u Vojvodini ali i celoj Srbiji. Pored stručnog kadra, standarda opreme, standarda sanitetskog vozila, opreme dispečerskog centra, načina permanentne edukacije, prikazan je i program za automatsku obradu podataka kako bi se pratila i analizirala efikasnost rada svih službi urgentne medicine. Zaključak – usvajanjem i implementiranjem prikazanog modela organizacije službe urgentne medicine poboljšao bi se sistem zbrinjavanja urgentnog pacijenta na nivou Republike Srbije.

PRINCIPI SANITETSKOG TRANSPORTA

V. Nedelkovska - Zdravstveni dom Skopje, Hitna medicinska pomoć

Sanitetski transport je važna karika u lancu preživljavanja teško povređenih pacijenata. Sanitetski transport može se podeliti na: Primarni – sa mesta nastanka incidenta do najbliže bolnice Sekundarni – interhospitalni tj. prenos pacijenta iz jedne u drugu bolnicu zbog ukazivanja višeg nivoa zdravstvene zaštite. Tercijerni – intrahospitalni transport pacijenta u okviru bolnice. Primarni transport – U svetu još uvek postoje dileme oko toga da li na mesto nesreće treba da bude prisutan lekar ili dobro opremljeno ambulantno vozilo sa paramedikusima. Većina podataka govori u prilog prisustva lekara osobito ako se radi o teškim povredama. Naša iskustva govore u prilog tom pristupu. Osnovni principi primarnog zbrinjavanja traumatiziranih pacijenata su: ABC, imobilizacija, analgezija i ekspeditivni transport do bolnice. Sekundarni transport – Preporuke u vezi sekundarnog transporta su izdali Australian and New Zealand College of Anesthetists u 2003. god. I UK Intensive Care Society u 2001. god. Preporuke sadrže:

21

Organizacija – Dobro planiranje je ključ uspeha transporta. Odluka o transferu – zajednički je donose lekari obe bolnice. Transfer model – Zavisi prvenstveno od raspoloživih prevoznih sredstava ali i od urgentnosti transfera, udaljenosti, stanja puta, vremenskih i drugih bezbednosnih uslova. Uslovi vozila za transport – Dobro održavano i adekvatno opremljeno vozilo sa dobrom zvučnom i svetlosnom signalizacijom povezano radio vezom. Transfer tim - Sastavljen od iskusnog lekara i/ili medicinske sestre familijarnim sa opremom koja se nalazi u vozilu. Oprema – Celokupna oprema u vozilu treba da bude laka, izdržljiva sa mogućnošću beterijskog napajanja. Vozilo mora biti opremljeno opremom za davanje kiseonika, za monitoring EKG, pulsa, saturacije kiseonika, opremu za sukciju, defibrilator, medikamente i sisteme za njihovu aplikaciju. Pored toga mora sadržati i uobičajenu opremu za sanitetsko vozilo. Pripreme za transport – Može se transportovati samo stabilan pacijent. Celokupan tim mora biti upoznat sa zdravstvenim stanjem i trenutnim tretmanom pacijenta. Monitoring za vreme transporta- Za vreme transporta mora kontinuirano slediti dovod kiseonika i EKG. Primopredaja pacijenta – Pri primopredaji pacijenta pored ostale dokumentacije treba predati listu za događaje tokom transporta. Interhospitalni transport – Izvodi se istim principima kao i sekundarni, sa naglaskom na fazu planiranja. U Republici Makedoniji primarni i sekundarni transport izvode timovi hitnih medicinskih službi.

BRZINA STIZANJA HITNE POMOĆI NA MESTO JAVNOG POVREĐIVANJA

S. Živanović, I. Nikolaj, D. Gojgić, Ž. Bajić, S. Bogunović

Gradski Zavod za Hitnu Medicinsku Pomoć Beograd

Ciljevi rada: Pokazati za koje vreme ekipa Hitne Pomoći može da stigne na mesto povređivanja kada je u pitanju javno mesto. Materijal i metodi: sistematski su praćeni, analizirani, 289 povreda od svih 2849 intervencija koje je zbrinula jedna ekipa na javnom mestu u centru Beograda u vremenu od prvog januara 2002. do 10 aprila 2005. . Rezultati: Zadržavanje poziva kod dispečera pre davanja poziva ekipi na izvršenje: najmanje 0, najviše 53, srednje vreme 2,635 minuta. Koliko treba ekipi da krene sanitetskim automobilom, od trenutka kada dobije nalog za izvršenje poziva: najmanje 0, najviše 21 minut i prosek 1,42 minuta. Koliko treba potom ekipi da stigne na mesto povređivanja: najmanje 0, (ako se naiđe na povređenog slučajno), najviše 27, prosek 6,596 minuta. Tako proizlazi da od trenutka uspostavljanja veze na telefonskoj centrali 94, ekipa Hitne Pomoći stiže na lice meste za najmanje 0, najviše 64 ili srednje vreme 11,07 minuta. Da napomenemo da oni koji zovu HP zbog povreda na javnom mestu, to rade u prvih nekoliko minuta do pola sati, ali se dešava da čekaju i više sati. Zaključak: U uslovima u kojima GZHMP radi, brzina stizanja na mesto povređivanja zadovoljava. Sa poboljšanjem uslova u kojima GZHMP radi, ova brzina bi mogla biti veća.

22

PRIKAZ ORGANIZACIJE HITNOG ZBRINJAVANJA POVREDJENIH U INTERDISCIPLINARNOM SISTEMU PREHOSPITALNE I HOSPITALNE

HITNE MEDICINSKE POMOĆI KAO DEO INTEGRALNOG DELA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

N. Hajdukovi, Đ. Stevanović, Z. Mijatović- Novi Sad

Uvod: Potrebe hitnog zbrinjavanja urgentne kazuistike na mestu nezgode u mirnodopskim uslovima nametala se od najranijih vremena. Krajem druge polovine XIX veka ove intervencije postaju sve potrebnije u svakodnevnom životu jer nezgode na radu, saobraćaju i drugim aktivnostima javljaju se u sve većem broju, a patologija akutnih stanja i bolesti koje direktno ugrožavaju

Život sve je teža i učestalija osobito u većim urbanim sredinama. Urgentna kazuistika najrazličitije etiologije postaje sve masovnija i počinje predstavljati specifičan stručni i organizacioni problem u smislu pružanja pomoći na mestu akcidenta i na putu do mesta naznačenja definitivne pomoći.

Mogućnost pravovremenog efikasnog pružanja pomoći povređenim i naglo teško obolelima postalo je moguće tek onda kada su na osnovu naučnih, tehničkih i tehnoloških dostignuća tokom XX veka stvorena takva sredstva i oprema koji su omogućili približabanje organiѕovane stručne hitne medicinske intervencije na mestu akcidenta, ne retko izrazito udaljenom od zdravstvenih ustanova ili nasenjenih mesta.

Zbrinjavanje i lečenje iznenada vitalno ugroženih povredama i drugim patološkim procesima danas spada u široko područje rada, delovanja i aktivnosti urgentne medicine u čijoj organizacionoj strukturi prehospitalna i hospitalna hitna medicinska pomoć zauzima jedno od najbitnijih stručnih i organizacionih elemenata savremene medicine i medicinske delatnosti.

Pojam urgentna medicina prvi put je definisan u Parizu 1954.g. (prof. Dr. Hamburger). Po toj definiciji urgentna medicina označava takvu medicinsku struku i doktrinu koja koja tretira sva akutna teška stanja koja direktno ugrožavaju život, bez obzira koje su etiologije.

Istaknuto mesto u organizacionom lancu urgentnr medicine zauzima hitna medicinska pomoć koja se razvijala paralelno sa dostignućima i ostvarenjima nauke, tehnike, tehnologije, delom samostalno a delom u okvirima teoretskih i praktičnih saznanja urgentne medicine (u širem smislu).

Razvoj društva u smislu socijalno ekonomskih odnosa uz prodor humanitarnih ideja i postavki rezultirali su donošenjem niza administrativnih i zakonskih propisa o aktivnostima i obavezama ovih vidova zdravstvene delatnosti kako na internom planu (pojedinih) država – odnosno regija i na međunarodnom planu kako u mirnodopskim tako i u ratnim uslovima ili drugim vanrednim stanjima.

Niz stručnih nacionalnih, internacionalnih, i organizacionih sastanaka i skupova, brojni stručni i naučni radovi zasnovani na iskustvima iz prakse hitne medicinske pomoći i na brojnim saznanjima na područjima kliničkih i predkliničkih medicinskih struka posebno urgentne medicine dovelo je do definisanja hitne medicinske pomoći kao neophodnog dela celokupne zdravstvene zaštite.

Definicija HMP: Hitna medicinska pomoć je interdisciplinarna zdravstvena delatnost koja osigurava i pruža

kontinuiranu zdravstvenu zaštitu naglo obolelima i povređenima na mestu događaja (akcidenta), u toku transporta te na mestu definitivne terapije u okvirima limitiranog vremena.

23

Obrazloženje definicije HMP Hitna medicinska pomoć je integralni deo sistema delatnosti celokupne zdravstvene zaštite.

Kao takva, omogućuje brzu, intenzivnu, visoko stručnu i kontinuiranu hitnu medicinsku intervenciju na svim nivoima zdravstvene zaštite, koristeći hitne medicinske metode u praktičkom, organizacionom, kadrovskom metodološkom, teoretskom i edukativnom smislu, te na taj način zadovoljava normativ zdravstvene legislative i profesionalne obaveze.

Čitav sistem zdravstva mora biti osposobljen za pružanje kvalifikovane hitne medicinske pomoći, od momenta ulaza hitnog slučaja u sistem primarne zdravstvene zaštite do visoko specijalizovanih specijalističko – polikliničko konzilijarnih delatnosti i stacionarnog – bolničkog zbrinjavanja.

Organizaciono, intervencija mora biti tako usmerena da se dijagnoza postavi unutar limitiranog vremena i u tom intervalu odmah primeni odgovarajuća terapija.

Dijagnostički postupkom na mestu događaja (akcidenta) mora se utvrditi osnovni patološki supstrat koji narušava fiziološki integritet vitalnih funkcija, a opšti terapijski zahvati i procedure moraju se usmeriti u pravcu održavanja vitalnih funkcija, kako na licu mesta tako i tokom transporta. Moraju biti kupirane one patološke komponente koje mogu dovesti organizam u ireparabilno stanje, odnosno ostaviti trajne posledice, što će onemogoćiti preduzimanje visokostručnih terapijskih mera na mestu definitivnog zbrinjavanja u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi.

Visoki intenzitet terapije pri zbrinjavanju povređenih (ili drugih bolesnika) na mestu nezgode-akcidenta i u transportu, zahtevaju angažovanje visoko stručnog kadra, posebnu opremu, transportna sredstva, kao i prostore za razvijanje stacionarne – bolničke HMP uz odgovarajuću opremu uz maksimalnu stručnu eksploataciju kadrova i prostora.

Neophodno je organizaciono planirano povezivanje delatnosti pojedinih medicinskih grana te funkcionalna intredisciplinarna koordinacija pojedinih nivoa zdravstvene zaštite u smislu što efikasnijeg kontinuiranog delovanja celokupnog sistema ovog vida zdravstvene zaštite od momenta početka intervencije, uz strogu primenu detaljno razrađenih, propisanih i administrativno usvojenih normativa, standarda, i veština.

Danas je poznato da svaka starosna skupina populacije određene regije, pojedinac, svaka socijalna, te radno aktivna struktura stanovništva u svakom trenutku, na svakom mestu, u radnom procesu, u saobraćaju, sportu i drugim aktivnostima potencijalna je žrtva takve nezgode tj. Drugog akcidenta (sa većim ili manjim brojem žrtava) ili takvog patološkog procesa koji direktno ugrožava život, uz narušavanje vitalnih funkcija u najrazličitijim varijantama intenziteta razvoja patofiziološkog procesa sa konsekutivnim posledicama, koje rezultiraju zatajenjem vitalnih funkcija ako se na vreme ne pruži odgovarajuća pomoć.ž

Prikaz organizacije i delatnosti HMP Pravovremeno dobro organizovano pružanje pomoći vitalno ugroženom pojedincu ili većem

broju ugroženih ne može biti ostvareno bez usklađeniog sudelovanja društvenih struktura kao i teritorijalnih društveno administrativnih i političkih organizacija lokalne samouprave, jer kompleksnost, permanentna prisutnost i aktuelnost pojave hitnih slučajeva zadire u sve strukture i aktivnosti stanovništva pojedine politički, ekonomski i sociološki organizovane teritorije (mesne zajednice, sela, gradovi, velegradi, regije, republike.)

24

Opis šeme 1 Prikaz povezanosti delatnosti pojedinih medicinskih grana i funkcionalna interdisciplinarna

koordinacija pojedinih nivoa zdravstvene zaštite pri zbrinjavanju hitnih slučajeva od momenta akcidenta – zapadanja ugroženog u pojedina patološka stanja, te njegovo zbrinjavanje od strane terenskih ekipa hitne medicinske pomoći i usmeravanja istoga na pojedine nivoe lečenja.

Prikazana je povezanost i saradnja teritorijalnih organizacija lokalne samouprave u sprovođenju preventivnih mera i zdravstvenog vaspitanja stanovništva u okvirima mesnih zajednica Crvenog krsta, civilne zaštite, školskih ustanova, policije i vatrogasaca na planu prevencije i pružanja pomoći pri zbrinjavanju hitnih slučajeva, kao i mogućnost međusobne saradnje pri vanrednim stanjima.

U nezgodama raznog porekla (saobraćajne nezgode, nezgode na radu, domaćinstvu, sportu, školskim aktivnostima, požari, rudarske nesreće, poplava, elementarne nepogode itd.), vrsta nezgode, okolnosti pod kojima je došlo do nezgode, broj povređenih te uslovi pod kojima se pruža pomoć određuju koji se opseg pomoći pruža na samom mestu događaja, odnosno u transportu i u specijalizovanim spremnim zdravstvenim ustanovama gde se pruža visoko stručna definitivna hirurško – traumatološka i druga medicinska pomoć i terapija.

25

Zbrinjavanje povređenih u saobraćajnim i drugim nezgodama prikazuje šema 2.

Opis šeme 2 Učesnike saobraćajne nezgode može da zadesi trenutna smrt, mogu da zadobiju povrede i

stanja koja akutno ugrožavaju život, teške povrede i lake povrede. Pojedinci mogu ostati i nepovređeni. Nakon provedene trijaže ekipa HMP na mestu nezgode pruža odgovarajuću pomoć i pripremu za transport. Povrede i stanja koja akutno ugrožavaju život, teške povrede (I i II stepen hitnosti) hitno transportuje do odgovarajućih bolničkih ustanova. U slučaju potrebe medicinsku intervenciju nastavlja tokom transporta do predaje unesrećenih nadležnim traumatološkoj – hirurškoj službi. Lako povređeni transportuju se do ambulantno – polikliničkih službi. Poginuli na mestu nezgode ili umrli tokom pomoći na mestu nezgode ili u transportu upućuju se na odelenja za sudsku medicinu i patologiju (posebnim vozilom). Ako je smrt nastupila tokom transporta umrli se predaje nadležnoj bolničkoj službi prema postojećoj administrativnoj regulativi i uputstvima.

Pružanje pomoći povređenima (ili vitalno ugroženim slučajevima radi patoloških stanja razne

etiologije) mora započeti već na samom mestu akcidenta.

26

Šema 3 pokazuje hitne medicinske metode koje bi morale biti primenjene u svakodnevnoj praksi zbrinjavanja urgentne kazuistike.

Opis šeme 3 Hitni medicinski metodi dele se na opšte primarne i specijalne. Iz šeme je vidljivo koje nivoe

pomoći pružaju pomoćne i glavne opšte primarne metode, kao i nivo pomoći specijavnih metoda, odnosno koje su vanbolničke a koje bolničke hitne medicinske metode, uz prikaz kadrova učesnika u pružanju pomoći.

Vanbolnička HMP u okvirima primarne zdravstvene zaštite treba biti zastupljena već u okvirima delatnosti zdravstvenih stanica da bi preko delatnosti u manjim i većim domovima zdravlja sistematski prerastala u centre odnosno zavode za HMP zavisno od veličine područja, broja stanovništva, frekvencije saobraćaja, razvijenosti privrede, školstva itd. Kojima pojedina ustanova pruža zdravstvenu zaštitu odnosno koji se nivo tj.sistem zdravstvene zaštite pruža u pojedinim selima, opštinama većim ili manjim administrativnim područjima do regionalnih, pokrajinskih ili republičkih centara. U većim ili velikim centrima vanbolnička HMP mora biti usko povezana i u organizaciono radnom procesu sinhronizovana sa delatnostima sekundarne i tercijarne zdravstvene zaštite. Službe HMP u manjim mestima (manji domovi zdravlja, zdravstvene stanice) stručno i organizaciono povezane su sa većim centrima i usklađuju svoju delatnost sa ovim ustanovama. Prema tome radi se o potrebi povezivanja delatnosti pojedinih nivoa zdravstvene zaštite u jedan celoviti organizovani sistem pružanja hitne medicinske pomoći od primarne zdravstvene zaštite do visoko specijalizovanih službi u tercijarnoj zdravstvenoj zaštiti, što prikazuje šema 4.

27

Opis šeme 4 Prikaz povezanosti primarne zdravstvene zaštite – vanbolničke HMP sa bolničkom HMP,

sekundarna zdravstvena zaštita i tercijarna zdravstvena zaštita. Iz šeme je evidentno da u okviru primarne zdravstvene zaštite ambulantne i zdravstvene

stanice kao ogranci manjih domova zdravlja (sela i manja mesta) moraju pružati hitnu medicinsku pomoć preko lekara opšte medicine da bi već veći domovi zdravlja imali jedinice hitne medicinske pomoći, a stanice hitne medicinske pomoći u većim mestima imale timove za hitnu medicinsku pomoć. Veći domovi zdravlja i stanice hitne medicinske pomoći u timovima za pružanje hitne medicinske pomoći uz tim lekara opšte medicine potrebno je da imaju barem kao rukovodeći kadar specijaliste urgentne medicine. Zavodi ili centri medicinske pomoći u većim i velikim gradovima raspolažu većim brojem timova specijalista urgentne medicine i po potrebi konzilijarno ili stalno angažujuspecijaliste drugih struka.

Bolnička hitna medicinska pomoć u okviru sekundarne zdravstvene zaštite i tercijarne zdravstvene zaštite (polikliničko-konzilijarna zdravstvena zaštita, stacionarna zdravstvena zaštita) raspolaže odgovarajućim jedinicama – odelenjima hitnoga prijema, odnosno subspecijalističkim službama jedinica intenzivne terapije i nege.

Zbrinjavanje hitnog slučaja, posebno povređenih u saobraćajnim i drugim nezgodama, perakutnoj i aktnoj kardioliškoj, neurološkoj, akušersko ginekološkoj, pedijatrijskoj i drugoj kazuistici započinje onog momenta kada je taj slučaj ušao u lanac zbrinjavanja u okvirima HMP bilo dojavom u dispečerski centar službe-stanice-centra-zavoda hitne medicinske pomoći bilo direktnim dolaskom u prostore HMP primarne zdravstvene zaštite bilo u prostore sekundarne zdravstvene zaštite. Ciklus intervencija hitne medicinske pomoći primarne zdravstvene zaštite uglavnom započinju terenske ekipe HMP prma uputstvima dispečerske službe. Glavni smerovi i varijante tretmana hitnog slučaja prikazani su na šemi 5.

28

Opis šeme 5 Dispečerski centar SHMP prima dojavu o akcidentu uz upućivanje ekipa hitne medicinske

pomoći direktno iz stanice HMP ili sa terena (dislocirana služba HMP ilči vozilo na terenu najbliže mestu akcidenta). U dispečerskom centru moguće je pratiti usmeravanje ugroženog ka mestima definitivnog lečenja uz prethodnu intervenciju na mestu akcidenta. Neki slučajevi ugroženih dovoze se u SHMP odakle se usmeravaju po potrebi na više nivoe lečenja, odnosno na kućno lečenje. U slučaju potrebe (vanredna stanja, saobraćajne nezgode, elementarne nepogode i slično, uspostavlja se veza sa službama javnog interesa, organima lokalne samouprave i dr.)

Da bi se u praksi realizovalo uspešno delovanje sinhronizacije aktivnosti, provođenje stručne doktrine, uvođenje normativa i standarda izrađenih i usvojenih za jednoobraznu organizaciju i delatnost HMP na čitavoj teritoriji određene regije i države neophodna je administrativna i stručna koordinacija u toku procesa ovih organizacionih radnji zasnovana na zakonskoj regulativi i stručno administrativnim smernicama donesenim od strane nadležnih organa državne i lokalne samouprave u koordinaciji sa zdravstveno medicinskim stručnim službama, udruženjima i sekcijama učesnika u delatnosti izvan bolničke i bolničke HMP.

Za uspešnu realizaciju ovakvog projekta neophodno je uskladiti do detalja svaki element pojedinih aktivnosti u lancu organizacije, reorganizacije ili unapređenja delatnosti službe HMP.

29

Opis šeme 6

Evidentno je da sistemi provođenja organizacije imaju dva nivoa – nacionalni i regionalni

nivo. Organizacioni proces poseduje horizontalnu i vertikalnu liniju organizacije. Horizontalna linija organizacije sadrži i povezuje u ovom procesu sve potrebne učesnike koji razrađuju, izrađuju i donose odgovarajuće propise, normative i principe organizacije i stručne delatnosti pojedinih vidova aktivnosti hitne medicinske pomoći. Vertikalna linija organizacije povezuje funkcije, subordinaciju i koordinaciju uz sprovođenje zadataka organizacionih i stručno – medicinskih aktivnosti u ovom procesu na pojedinim nivoima nacionalnog i regionalnog plana. Vidljiv je značaj povratnih informacija sa regionalnih nivoa, analiza istih kao i kontrola provođenja planiranih akcija.

30

MODEL ORGANIZACIJE HITNE PRIJEMNO TRIJAŽNE SLUŽBE NA NIVOU REGIONALNOG ZDRAVSTVENOG CENTRA SOMBOR

S. Cvetić, B. Anušić- Zdravstveni centar «Dr Radivoj Simonović» Sombor

Uvod: Organizacija Prijemno trijažne i Hitne hirurške službe na regionalnom nivou je kompleksan problem. Razlog je to što se suprotstavljaju dve pojave: jedna je želja da se pacijentima pruži što bolja i stručnija usluga a druga racionalizacija u zdravstvu na svim nivoima. Model, koji je razvijen na nivou Zdravstvenog centra u Somboru, smatramo da je dobar i da se uz određene modifikacije može primeniti kao univerzalni za nivo sekundarne zdravstvene zaštite. Cilj rada: U radu je prikazana struktura organizacije Hitnog hirurškog prijema Somborskog Zdravstvenog centra. Rezultati: Služba se sastoji, u jednoj smeni, od pet lekara specijalista, jednog lekara opšte prakse, sedam medicinskih sestara te tri pomoćna radnika. Od dijagnostičkih službi dvadesetčetvoročasovno vreme radi rentgen dijagnostika sa CT i USG aparatom, laboratorija sa biohemijskim analizama i transfuziološka služba. Služba poseduje i svoj reanimobil za eventualne transporte u višu kliničku zdravstvenu ustanovu. Prijem pacijenta vrši administrativna medicinska sestra koja otvara Protokol hitnog prijema u koji upisuje osnovne podatke o pacijentu, i usmerava ga na pregled kod prijemno-trijažnog lekara opšte prakse. On određuje stepen hitnosti. Za lakše pacijente indikuje potrebne dijagnostičke postupke (laboratorijske analize, Rtg snimanja i slično), vrši manje hirurške intervencije. U slučaju kompleksnijeg problema, brine o vitalnim parametrima pacijenta i po potrebi poziva dežurne specijaliste, a na raspolaganju su mu: opšti hirurg, ortoped, urolog, anesteziolog i ORL. Tu su prisutne i medicinske sestre: hirurška i ortopedska instrumentarka, anestetičarka i gipser. Timskim radom zbrinjavaju se povređeni ili oboleli te se po potrebi pozivaju i permanentni radiolog (USG snimanje, CT dijagnostika), neurolog, internista, pedijatar ili pulmolog. U slučaju potrebe transporta u višu ustanovu, organizuje se transportna ekipa od dobro obučenog lekara opšte prakse, anestetičara i vozača. Za transport služba poseduje sopstveni reanimobil. Svi medicinski podaci se upisuju u Protokole koje smo osmislili: Protokol hitnog prijema, Protokol reanimacije i Protokol transporta. Zaključak: Predloženi model organizacije može funkcionisati i u budućnosti ako mesto prijemno trijažnog lekara bude povereno specijalisti urgentne medicine. Mladi lekari opšte prakse nedovoljno su iskusni za ovako zahtevan posao. Nadalje postavljanje ovako visoko obrazovanog lekara na hitan hirurški prijem otvara mogućnost ukidanja određenih dežurstava i njihovo prevođenje u permanenciju (urologa, ORL, pa i ortopeda).

31

SISTEM ORGANIZACIJE URGENTNE MEDICINE PO PITANJU TRAUME U PRIJEMNO URGENTNOJ SLUŽBI OPŠTE BOLNICE UŽICE

B. Tomić*, V. Knežević**

*Prijemno-urgentna služba opšte bolnice, Užice **Služba socijalne medicinske i zdravstvene statistike, Užice

Uvod: Urgentna medicina u Opštoj Bolnici Užice organizovana kao Prijemno-urgentna služba, tesno je povezana sa Službama hitnih pomoći deset domova zdravlja i dve opšte bolnice koje se naslanjaju na užičku bolnicu. Prijemno-urgentna služba Opšte Bolnice Užice prime ne samo pacijente ovog grada već i teže bolesnika pregledane od strane ekupa SHMP deset domova zdravlja, a koji nisu zbrinuti na terenu, matičnim Domovima zdravlja ili menjim bolnicama (Priboj i Prijepolje). SHP Domova zdravlja raspolažu prosečno sa 3-4 vozila, koja raspolažu aparatima i opremom za KPR i imobilizaciju, vozni park je skoro obnovljen, a urgentna medicina u većini Službi je organizovana u trajanju od 24 časova. Inače, ovih 10 opština zlatiborskog okruga imaju oko 400 sela, dosta udaljenih jedno od drugog. Ovaj okrug, koji po poslednjem popisu naseljava 330.000 stanovnika, trenutno pokriva 5 specijalista urgentne, i 9 specijalista opšte medicine a ostalo su lekari opšte prakse. Cilj rada: je da predložimo kvalitetan, moderan model organizacije sistema urgentne medicine u Opštoj Bolnici Užice i Zdravstvenom centru Užice. Najpre je potrebna integracija PUS opšte bolnice Užice sa Službama hitnih pomoći svih 10 Domova zdravlja i 2 opšte bolnice u jedinstvenu celinu. Neophodno je oformiti ″call″ centar sa brojem 94 i dispečarski centar, koji će sistemom radio veze biti direktno povezan sa terenskim ekipama. Ovakav model, već uspostavljen u većim Centrima bi koordinacijom između PUS i ekipe na terenu, rešio gubljenje dragocenog vremena do pristupa pacijentu. Takođe je potrebna direktna komunikacija dispečarskog centra sa službama MUP-a, vatrogasaca, civilne zaštite i eventualno Vojske u akcidentima većih razmera. Metodologija rada: U kompjuterski program EXCEL, ubačeni su i analizirani podaci u SPSS-u o 7789 povređenih pacijenata iz lekarskog protokola u periodu 2003- aprila 2005 godine.U istom periodu je broj ukupno pregledanih pacijenata u Užičkoj bolnici iznosio 40.000, što znači da je u proseku svaki peti pacijent pregledan zbog povreda razlučitog uzroka. Podaci su razmatrani po polu, godinama života, po danima, satima, težini i vrsti povrede, uzrok povrede (saobraćajna nesreća, povreda na radu ili u školi, tuča, pad sa motornog vozila, podijagnozi, vremenu dolaska pacijenata, itd), po dijagnostičkim metodama (laboratorija, Rtg, CT) i po krajnjem ishodu. U statističkoj analizi i utvrđivanju statistčke značajnosti korišćene su ukrštene tabele. Rezultati rada: Analizom 7789 pacijenata dobijeni su sledeći podaci: prema polnoj pripadnosti veća je zastupljenost muškaraca (67,9%) nego žena (32,1%). Po starosnim kontigentima nejčešće povređeni su mlađe životne dobi i to: od 14-24 godina (18,6%), zatim 44-54 god. (15,6%), od 34-44 god. (13,4%). Najčešće zadibejene povrede su ponedeljkom i subotom (oko 14,9%), nešto manje nedeljom (13,7%) a najmanje četvrtkom (12,9%). Najrizičnije vreme u toku dana je 16-17 h a najbezbednije 6-7 h (0,5%). Zbrinute u Prijemno-urgentnoj službi OB Užice u 60% slučajeva predstavljaju sami užičani a u 40% slučajeva su to pacijenti drugih opština koje zbog težine povrede nisu mogli biti lečeni u matičnim ustanovama. Od svih zadobijenih povreda u 13,7% su kontuzije glave, 13,6% kontuzije grudnog koša, distorzije skočnog zgloba 7%, prelomi butne kosti 8% a prelomi ostalih kostiju 4%. Najčešći uzroci povreda su: padovi 12,1%, saobraćajne nesreće u 10,2% slučajeva, povrede zadobijene u tuči 7,2%, u školi 2,8%, na radnom mestu 12,3%, pad sa bicikle 1,7% a u 0,2% slučajeva radilo se o pokušaju samoubistva. Hitne laboratorijske analize učinjene su u 8,8%, RTG pregleda 71,1% a CT u 0,6% povređenih. Od

32

ukupnog broja povređenih nakon opštih i specijalističkih pregleda 40% se uputi na kućno lečenje, terapiju na PUS-u primi 14% pacijenata, a svaki treći hospitalizuje, i to: 17,2% na ortopedskom odeljenju, 5% na dečjoj hirurgiji, 1% opštoj hirurgiji, ORL 2%, itd. Operativno se zbrine 15% povređenih, a 0,5% je upućeno u Beograd. Od ukupnog broja povređenih 0,1% je imalo letalan ishod. Zaključak: Dosadašnji sistem organizacije urgentne medicine po pitanju zbrinjavanja urgentnih stanja u Zdravstvenom centru Užice, koncipiran je u dolasku samog pacijenta u PUS ili dovođenju istog od strane lekarskih ekipa na terenu ili trećeg lica, a bez adekvatne komunikacije između ekipa na terenu i PUS-a. Ovaj se problem može rešiti uvođenjem zajedničkog broja 94 za sve Domove zdravlja na teritoriji zlatiborskog okruga, formiranjem jedinstvenog i strunog dispečarskog centra, sistema radioveza između dispečarskog centra i vozila ekipa hitne pomoći, povećanjem broja reanimobila, kao i korišćenjem MUP-ovih medikoptera u slučaju masovnih nesreća.

PREHOSPITALNI LEKAR NA LICU MESTA OMOGUĆAVA NAJVEĆI MOGUĆI STEPEN MEDICINSKE POMOĆI TRAUMATIZOVANOM

PACIJENTU

Lj. Radomirović, G. Radomirović, D. Manić, N. Petković, I. Ilić, R. Krstić Zavod za hitnu medicinsku pomoć Niš

Uvod: U svetu postoje različiti oblici organizacije pružanja HMP traumatizovanom pacijentu. Svaki sistem organizacije urgentne medicine je specifičan za određenu zemlju, mada se mogu globalizovati dva osnovna sistema organizacije. To su sistemi sa i bez prehospitalnog lekara na licu mesta. Jedinstveni sistem organizacije prehospitalne urgentne medicine, koji bi zadovoljio zdravstvene potrebe svih zemalja u svetu nije moguće ostvariti. U našoj zemlji, posle II svetskog rata oformljen je prehospitalni sistem sa lekarom na licu mesta. Cilj rada: je da se analiziraju prehospitalni postupci na licu mesta kod traumatizovanih pacijenata u različitim organizacionim sistemima pružanja hitne medicinske pomoći. Metodologija rada: Analizirani su prehospitalni protokoli izdati od: Office of emergency medical servis, Boston 2004, Academia of medicine of Cincinnati, Hennepin counti emergency medical servis system ALSP 2004, Prehospital trauma Guidelines- Section of Community Health and EMS – Alas Rezultati: U navedenim protolokima se prikazuje nivo medicinske osposobljenosti bolničara hitne pomoći, paramedikusa. Iznad tog nivoa oni moraju da kontaktiraju lekara, radi dodatnih upustava. Na taj način se nesumnjivo umanjuje efikasnost medicinske pomoći. Postoji mogućnost komunikacijskog nesporazumevanja, kao i edukativnog nerazumervanja, što sve može da ugrozi ljudski život. Zaključak: Traumatizovan pacijent je kompleksan problem. Mehanizam nastanka traume, mogući hipovolemijski šok, pridružene bolesti pacijenta, adekvatna terapija zbog moguće cerebralne hipoperfuzije i hipoksije, elementi su čije sagledavanje (zbog nivoa celokupnog znanja), najviše omogućava prehospitalni lekar na licu mesta. Zato je on, najveći mogući stepen medicinske pomoći traumatizovanom pacijentu. Finansijsko ulaganje u prehospitalni sistem sa lekarom na licu mesta, je sigurno manje, od potrebnih sredstava za rehabilitaciju traumatizovanih pacijenata kod kojih su načinjene stručne greške, zbog nečinjenja određenih postupaka, ili zbog pogrešno urađenih postupaka. Na žalost, u nekim slučajevima finansijska sredstva ne mogu nadoknaditi izgubljeni ljudski život.

33

KOL CENTAR - BEZ ČEKANJA NA VEZI

S. Marković - Klipa, B. Josifovski

Gradski zavod za hitnu mediicnsku pomoć, Beograd

Glavni nedostatak sadašnjeg načina dobijanja veze sa medicinskim operaterima prilikom pozivanja broja «94» Gradskog zavoda za hitnu medicinsku pomoć Beograd, je što svi pozivi, bez obzira na stepen hitnosti, čekaju slobodnu liniju. Ovu potencijalnu opasnost otklanja selektivno biranje određenog broja, koji govorni automat nudi, tako da se pre početka razgovora operateru signalizira o čemu je reč. Mogućnost zadržavanja prethodnog poziva dozvoljava da se najhitniji pozivi primaju «preko reda». Na taj način linije su uvek otvorene za sve pozive prvog reda hitnosti kao što su oni koji se upućuju zbog teških povreda ili prestanka disanja. Ako se uzme u obzir da se u toku 24h preko telefonske centrale «94» obavi između 2.000 i 2.500 razgovora i da je svakog časa, najviše, prisutno 8 operatera u smeni, onda se stiže do podatka da jedan operater u proseku obavi oko 150 razgovora za 12h, odnosno da 2-3 radnog vremena efektivno radi. U takvim okolnostima velika je verovatnoća, s obzirom na brojnost populacije, da sve linije u jednom trenutku, budu zauzete. Skretanje poziva koji se odnose na savete i obaveštenja ovu opasnost prevazilazi. Funkcionalno proširenje kapaciteta, gde svaki lekar u smeni, po potrebi postaje operater još više smanjuje rizik, kada je čekanje u toku. Potpuno isključivanje ljudskog faktora, jer automat sam traži slobodnog operatera, je još jedna, vrlo značajna, prednost korišćenja kol centra. Zaključak: Kol centar će značajno ubrzati vreme početka intervencije lekarskog tima, a time i izglede pacijenta na dobru prognozu.

INDEKS URGENTNOG ZBRINJAVANJA - PREDNOSTI I NEDOSTACI PRIMENE

S. Marković - Klipa, B. Josifovski - GZZHMP, Beograd

Organizacijski koncept trijažiranja poziva po stepenu hitnosti, koji se primenjuje u GZZHMP bazira se na odlučivanju lekara. Glavna odlika ovog načina određivanja medicinske hitnosti je što se analiza, preko telefona dobijenih podataka, vrši na osnovu ličnog iskustva lekara – opratera. Ovakav postupak podrazumeva kraće vođenje razgovora, bez obzira na to o čemu je reč. Indeks urgentnog zbrinjvanja prevazilazi potrebu, neophodnog, učešća lekara u donošenju odluke o angažovanju interventnog lekarskog tima za rešavanje određenog, hitnog mediicnskog problema. Ovo je moguće jer je svaka od 39, po sistemima datih glavnih tegoba, dijagnostički tačno precizirana, metodom upitne eliminacije. Prednost ovog postupka je što, od početka, razgovor uvek vodi samo jedan operater, koji donosi odluku na osnovu upitnika, ne prekidajući kontakt sa pozivaocem sve do dolaska interventnog lekarskog tima. Zaključak: Primena Indeksa urgentnog zbrinjavanja, gotovo, isključuje mogućnost pravljenja dijagnostičke greške, čak i onda kada su u pitanju operateri nižeg medicinskog obrazovanja i to posmatrano za isti utrošak vremena. Neprekidni kontakt sa pozivaocem, koji se u najtežim situacijama primenjuje, razjašnjava, eventualne, diferencijalno dijagnostičke nejasnoće, ali zato u delikatnim situacijama, duže zadržava telefonsku liniju.

34

ZNAČAJ PRAVOVREMENOG PREHOSPITALNOG ZBRINJAVANJA POLITRAUMATIZOVANIH

N. Hajduković¹, Đ. Stevanović¹, Z. Mijatović²

¹DZ Novi Sad, SHMP Novi Sad ²DZ "Dr Milorad Mika Pavlović", SHMP Inđija

Na osnovu vlastitih istraživanja i literature autori sažeto iznose:

- etiologiju politraume, učestalost politraume u opštem traumatizmu, mortalitet u politraumi;

- značaj pravovremenog pružanja prehospitalne hitne medicinske pomoći politraumatizovanima u okvirima limitiranog vremena, poštujući pravilo "zlatnog sata", bolje rečeno "zlatnih minuta", uz primenu svih raspoloživih metoda i procedura kako sledi:

1. borba protiv asfiksije i respiratornih smetnji 2. borba protiv krvarenja 3. borba protiv hipovolemije i šoka 4. borba protiv bolova i iscrpljenja 5. borba protiv infekcije 6. siguran i pravilan, poštedan transport

- prema navodima u literaturi daju se podaci o odnosima opstrukcije disajnih puteva i

hemoragije kao uzrok smrti kod politraumatizovanih - na osnovu vlastitih radova daje se prikaz rezultata ranijih istraživanja na statistički

signifikantnoj posmatranoj populaciji politraumatizovanih sa letalnim završetkom. Istraživanja su provedena na dve grupe sa razmakom od 10 godina i jednoj, poslednjoj grupi nakon pet godina (poslednje istraživanje prekinuto, broj slušajeva manji od 37% u odnosu na prethodna dva istraživanja). Od niza provedenih istraživanja i analiza iznose se dva rezultata o korelacijama:

1. vreme brzine (dužine) transporta: vreme preživljavanja 2. vreme trajanja opstrukcije disajnih puteva: vreme preživljavanja.

Iznosi se metodologija sakupljanja podataka prema validnoj medicinskoj i drugoj dokumentaciji u svrhu što egzaktnijeg provođenja istraživanja koje je moguće ponoviti istom metodologijom. Uz to, daje se odgovarajuća sažeta analiza i komentar rezultata korelacija. U zaključku, na osnovu iznesenog ističe se značaj pravovremene primene standarda i normativa predviđenih za prehospitalno zbrinjavanje politraumatizovanih od strane temeljno edukovanog kadra HMP, dakle realna, energična, doktrinarna primena osnovnih reanimatološko-hirurških zahvata i procedura na mestu nezgode i u transportu do bolnice, klinike ili Urgentnog centra.

35

PROTOKOLI HITNE HIRURŠKE SLUŽBE REGIONALNOG ZDRAVSTVENOG CENTRA

B. Anušić, S. Cvetić - Zdravstveni centar «Dr Radivoj Simonović» Sombor

Kompleksnost rada jedne polivalentne službe kao što je Prijemno trijažna i Hitna hirurška služba na nivou zdravstvenih centara zahteva dobru organizaciju vođenja administracije. Mnogobrojnost učesnika u zbrinjavanju politraumatizovanog pacijenta, kao i dijagnostičke procedure zahtevaju pravovremeno i sistematično upisivanje podataka u što kraćem vremenskom roku. Ovi formulari su pokušaj pojednostavljenja i poboljšanja vođenja administracije. Oni su originalni i bazirani na petnaestogodišnjem iskustvu autora u radu Hitne hirurške službe Zdravstvenog centra, koja godišnje obradi oko 22.000 pacijenata. Osmišljena su tri protokola:

1. Protokol hitnog prijema 2. Protokole reanimacije 3. Protokol transporta u višu ustanovu.

1. Protokol hitnog prijema se sastoji od nekoliko delova: osnovne generalije i okolnosti dolaska, kratka anamneza, status pri prijemu baziran na vitalnim parametrima, radna dijagnoza, laboratorijski i RTG nalazi sa lokacijama povreda ili bolesti, mesto za traženje dodatne USG i CT dijagnostike i preduzete mere na pacijentu. 2. Protokol reanimacije sadrži tabelarni prikaz toka reanimacije, preduzete mere i ordiniranu terapiju. Na kraju postoji mesto za specijalističke konsultativne nalaze, te gde je pacijent nakon obrade upućen, kao i ekipa koja je u zbrinjavanju učestvovala. 3. Protokol transporta u višu ustavnovu sadrži podatke o vitalnim parametrima pacijenta pre transporta, u toku njega, kao i kod predaje pacijenta. Takođe notira se vreme transporta, terapija koju je pacijent primio i podaci o vozilu, opremi i pratnji pacijenta. Svako ko je u kontaktu sa pacijentom upisuje u protokole 1. 2. i 3. šta je uradio ili dijagnostikovao. Ovako sistematično upisivanje od naročitog je značaja kod politraumatizovanih osoba. Zaključak: Uvođenje ovih dokumenta u rad hitnih hirurških prijemnih službi znatno olakšava i ubrzava vođenje administracije. Dokumentacija je verodostojna i podložna daljoj obradi, a kao sudski dokument je autentičana. Sve to govori da je rad Hitne hirurške službe organizovaniji i kvalitativno bolji.

36

TRANSPORT VITALNO UGROŽENIH PACIJENATA IZ REGIONALNE BOLNICE SANITETSKIM VOZILOM ILI HELIKOPTEROM?

D. Kosanović, B. Anušić, S. Cvetić-Zdravstveni centar «Dr Radivoj Simonović» Sombor

Uvod: U okviru hitne hirurške službe javlja se potreba za hitnim transportom u višu medicinsku ustanovu. Služba poseduje svoj reanimobil i postoji permanentna ekipa za transport koja se sastoji od obučenog lekara opšte prakse, medicinskog tehničara i vozača. Startno vreme ekipe je 20 minuta. Cilj i metodologija rada Uporedili smo prednosti transporta sanitetskim vozilom i helikopterom, služeći se za helikopterski transport nemačkim standardom DIN-norm. 13230. Rezultati: Za helikopterski transport je potrebno: pogodan helikopter posebno opremljen za reanimaciju, profesionalni pilot, iskusan specijalista urgentne medicine, medicinski tehničar i heliodrom. Upotreba ove vrste transporta je moguća samo od svitanja do sumraka, minimalna vidljivost treba da je 800 metara, a donja granica oblaka 300 metara. Prednosti vazdušnog transporta su: da ne zavisi od puteva i stanja saobraćaja kao i brz transport direknom linijom. Loše strane vazdušnog transporta su vibracije, visok nivo buke, ograničen prostor, ograničena mogućnost akustičkog i optičkog nadzora, ograničena mogućnost intervencije i potrebna je veća stabilnost pacijenta za transport (intubacija, veštačko disanje, eventualna torakalna drenaža). Troškovi: minut leta 25 do 45 evra. Napominjemo da regionalne bolnice obično nemaju heliodrom, a do improvizovanog je potreban transport sanitetskim vozilom. Prednosti transporta reanimobilom su: dostupnost vozila, moguća upotreba noću, i po svim vremenskim uslovima, mogućnost zaustavljanja radi intervencije i manji troškovi. Zaključak: Poređenjem helikopterskog i transporta sanitetskim vozilom zaključili smo da je za naše uslove; pošto je viša medicinska ustanova udaljena 100 km i povezana dobrom putnom mrežom, transport dobrim reanimobilom ekonomski značajno isplativiji. Moguć je danju, noću i po svim vremenskim uslovima. Isto tako postoji mogućnost usputnog zaustavljanja zbog eventualne potrebe reanimacije. Vremenske uštede praktično nema, jer se pacijent do helikoptera, na improvizovanom heliodromu, mora transportovati sanitetskim vozilom. FAKTOR VREME KAO DOPRINOS ORGANIZACIJI URGENTNE MEDICINE

U ZLATIBORSKOM OKRUGU

B. Tomić*, S. Anđelić**

*Prijemno-urgentna služba opšte bolnice u Užicu **GZZHMP, Beograd

Uvod: Urgentna medicina kao multidisciplinarna medicinska grana zahteva odlično poznavanje simptoma i znakova urgentnih stanja u medicini, kao i protokolarno izvođenje određenih dijagnostičkih i terapiskih veština. Za procenu efikasnosti rada u urgentnim jedinicama najvažniji parametar je VREME. Cilj rada: je uočavanje prednosti trenutno postojeće organizacije SHMP Zlatiborskog okruga praćenjem vremena kao najznačajnijeg faktora njihove efikasnosti, kao i uloge specijaliste urgentne medicine u lancu zbrinjavanja povređenih i kritično obolelih osoba.

37

Metodologija: Podaci dobijeni iz urgentnog protokala Prijemno-urgentne službe OB Užice, obrađeni su retrogradnom analizom. Praćeni su prostorna udaljenost (u kilometrima) i vreme transporta pacijenata do PUS-a. Vreme u minutima označavalo je ukupno prosečno vreme potrebno da ekipa pojedinog segmenta SHMP transportuje pacijenta od mesta događaja do PUS OB Užice. Rezultati: Kao što se vidi iz tabele, problematika našeg okruga je u prostornoj razuđenosti najudaljenijih sela od najbližeg grada. Da bi stigle do pacijenta, i kao hitan slučaj istog transportovale do PUS-a, ekipe jedinica SHMP pređu i po 100 km uz utrošak i nekoliko sati na ovom putu.

NAJBLIŽI GRAD NAJUDALJENIJE SELO Čajetina (25 km od Užica) – 30 min Stublo, - 90 min Bajina Bašta (40 km) - 40 min Jagoštica, - 60 min Kosjerić (45 km) - 40 min Makovište, - 40 min Požega (24 km) - 20 min Tometino Polje, - 60 min Arilje (35 kim) - 30 min Bjeluša, Brekovo - 90 min N.Varoš (70 km) - 75 min Rutoši, Bukovik - 60 min Sjenica (130 km) -120 min Crvsko - 90 min Priboj (90 km) - 90 min Strmac - 90 min Prijepolje (100 km) - 90 min

Zaključak: Dok se u razvijenim evropskim zemljama vreme stizanja do pacijenta, pružanja osnovne i više životne potpore, i transporta do najbliže bolnice vreme meri desetinama minuta, dotle je naše optimalno vreme još u časovnim okvirima. Poboljšanje efikasnosti naših SHMP može se postići povećanjem broja specijalista urgentne medicine, njihovom kontinuiranom edukacijom, reorganizacijom voznog parka, i boljom komunikacijom sva tri nivoa zdravstvene zaštite. Takođe, edukacija opšte populacije kao i pripadnika policije i vatrogasaca, može znatno uticati na smanjenje faktora VREME.

HITNA MEDICINSKA POMOĆ KOD POLITRAUMA

B. Tomić¹, S. Petrović², V. Andrejić², N. Puranović², T. Đukić-Nikolić

¹PUS Užice ²Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć, Beograd

Uvod: Analizom zdravstvenog stanja naše populacije, povrede su vodeći ubica i jedno od najhitnijih stanja u urgentnoj medicini. U savremenom svetu najčešći uzrok politrauma su saobraćajne nesreće. Najveći procenat smrtnosti je već u prvim minutama kada su politraume rezultat teških povreda mozga, kičmene moždine, srca i aorte, a sve intervencije su od ograničenog značaja. U daljem toku "zlatnog sata" mortalitet je rezultat multiplih povreda zavisnih od kvalitetnog zbrinjavanja i adekvatne intervencije. Zadnji uzrok letalnog ishoda su kasne komplikacije (nakon 2-3 nedelje). Terapijski pristup politraumatizovanom pacijentu zavisiće od: - uslova u kojima je povređeni zatečen,

38

- vremenskog intervala od povrede do početka zbrinjavanja - opremljenosti, stručnosti i uvežbanosti ekipe koja pruža hitnu medicinsku pomoć, - vremena potrebnog za adekvatan transport, i - udaljenosti stacionarne ustanove. Prehospitalna stabilizacija na mestu povrede: 1. Pregled i tretman povredenog. 2. Primarno zbrinjavanje povređenog. 3. Pregled i tretman teško povredenog po anatomskim regijama. Najvažniji deo pregleda politraumatizovanog jeste procena stanja svesti Glazgov koma skalom, koja određuje dalji ishod i tretman povređenog. Ova skala najčešće se kombinuje sa Trauma skalom (TRAUMA REVISED SCORE) radi što efikasnije procene težine stanja povređenog. Kod teških politrauma koje direktno ugrožavaju život, posle procene stanja svesti sprovodi se ABC algoritam: A - AIRWAY (vazdušni put) B - BREATHING (disanje) C - CIRCULATION (cirkulacija) Zbog mogućosti neprepoznavanja povrede vratnog dela kičme, naophodno je svakom unesrećenom postaviti "Šancovu kragnu". Kod komatoznih glava ne sme da visi ili pada. Mora da bude fiksirana vratom i gornjim delom leđa, jer nikada ne možemo biti sigurni da, usled povrede, nije oštećen kičmeni stub. U cilju sprovođenja cirkulacije, neophodno je postaviti dva venska puta. Kod velikih povreda nastaju krvarenja sa gubitkom volumena koji se mora nadoknaditi da bi se prevenirao nastanak komplikacija. Izgubljeni volumen nadoknaduje se infuzionim rastvorima. U slučaju zastoja rada srca primeniti mere KPR-a, a pri spoljašnjem krvarenju, neophodna je hemostaza. Ako na povređenom postoje otvoreni prelomi ekstremiteta, neophodna je adekvatna, primarna, imobilizacija tog ekstremiteta. Povredeni se ne transportuje dok mu se na terenu, ne stabilizuju vitalne funkcije! Danas su jako uspešne imobilizacije preklopnim nosilima. Primarni transport sprovodi se reanimobilima hitne medicinske pomoći. Ova vozila moraju biti adekvatno opremljena bocama za kiseonik, odgovarajućom aparaturom (EKG-monitoring, defibrilator, aspirator), i pomoćnim sredstvima za sigurniji transport (nosila sa kaiševima za pričvršćivanje povređenih). Ekipe hitne medicinske pomoći koje pružaju prvu pomoć na terenu moraju biti edukovane, uigrane, stručne i opremljene za brzu i kvalitetnu intervenciju na terenu. Cilj rada: je da pokažemo koliko faktor vreme, vrsta povrede i način zbrinjavanja diktiraju konačni ishod politrauma. Metodologija: Prospektivno su praćeni lekarski pozivi iz baze podataka GZZHMP u Beogradu u petomesečnom periodu, i izvršena analiza pruženih intervencija politraumatizovanim pacijentima. Rezultati: U periodu od 01. 01.2004-01.06. 2005. godine, ekipe GZZHMP u Beogradu dobile su nalog za hitnu lekarsku intervenciju 129 slučajeva politraumatizovanih, od čega je 78% povređenih muškaraca, a 22 % žena. Dominantne su povrede zadobijene u saobraćajnim nesrećama, u tuči, na radu ili pokušaji ubistava i samoubistava. Ishod u 20 slučajeva politrauma (15,5%) na licu mesta je bio letalan, što znači da je svaka šesta bila fatalna po život povređenog. Zaključak: U cilju obezbeđenja pravovremenog pružanja HMP, sem poštovanja ″zlatnog sata″ neophodno je stalno obnavljanje stečenog znanja organizovanjem kontinuirane edukacije kao i inovacija istog. Takodje je neophodno redovno popunjavanje utrošenog materijala u reanimobilima.

39

SLUŽBA HITNE POMOĆI (URGENTNA SLUŽBA), ORGANIZACIJA, ULOGA I NJEN ZNAČAJ

M. Milenković, S. M. Pecovska, J. Ristova, V. Spirkovski

JZU Zdravstven dom - Štip, R. Makedonija

Uvod: U javnom zdravstvu istočnog dela R. Makedonije prva i najvažnija karika u zbrinjavanju teško obolelih i povređenih pacijenata na mestu nesreće kao i njihovo preživljavanje, je upravo Služba hitne medicinske pomoći (Služba urgentne medicine). Cilj rada: je da se prikaže organizacija, uloga i značaj postojanja Službe hitne medicinske pomoći (Služba urgentne medicine) u javnom zdravstvu u istočnom regionu R.Makedonije, u Štipu. Materijali i metode: Korišćeni su: zakonske regulative o organizaciji službe Hitne medicinske pomoći (Urgentna služba); njeno sadašnje funkcionisanje, kao i naša lična iskustva i razmišljanja bazirana na dugogodišnjem radu u ovoj službi. Pitanje je - kako bi ona trebala da bude organizovana da bi što brže i što stručnije zbrinjavala akutno obolele i povređene, vršila pravilnu trijažu i upućivanje pacijenata na dalje bolničko ili kućno lečenje. Rezultati: Analizom zakonskih regulativa o organizaciji hitne medicinske pomoći i načina rada iste, konstatovali smo da ova služba treba da poseduje adekvatan prostor za normalan rad sa najmanje 10 kreveta, elektrokardiograf, defibrilator, bocu sa kiseonikom i maskom, ampuliranu terapiju i naročito opremljena sanitetska vozila - reanimobile. Najprimarnije u ovoj služba za njeno besprekorno funkcionisanje je stručni tim sastavljan od lekara i tehničara dobro obučenih za ovaj posao. Sadašnje stanje, organizovanost i rad ove službe, nažalost nije takva. Prostorni uslovi su mali, ležaja ima najviše tri u ambulanti za intervencije. Sanitetska vozila nisu sa visokim krovom niti su opremljena nophodnom medicinskom aparaturom (EKG, defibrilator, respirator, aspirator) - što ih čini manje vrednim a funkcionisanje službe otežanim. Ove službe su organizovane kao posebne radne jedinice javnog zdravstva. Brzi i kvalitetan rad ove službe je od posebnog značaja, naročito u vanrednim uslovima. Naša radna iskustva ukazuju da su u ovakvoj organizaciji urgentne službe uslovi rada otežani, a kvalitet pružene zdravstvene pomoći smanjen, tj. na nižem nivou. Zaključak: Urgentna služba ima ogroman značaj i ogledalo je organizovanosti čitavog zdravstvenog sistema, posebno u vanrednim uslovima zbog čega se moraju izvršiti radikalne promene kako bi ovaj najvitalniji segment zdravstva funkcionisao besprekorno.

TRAUMATIZAM NA TERITORIJI OPŠTINE BARAJEVO U PERIODU 01.03.2004. – 28.02.2005.

G.Nikolić, N. Jovanović-Vasiljević, T. Perunović Dom zdravlja "Dr Milorad Vlajković", Barajevo

Uvod: Trauma se definiše kao svaka povreda tkiva. Da bi zbrinjavanje traumatizovaog pacijenta bilo adekvatno potreban je određeni standard opreme i kadra. Cilj i metodologija rada bio je prikaz karakteristika traumatizma na teritoriji opštine Barajevo u periodu od 01.03.2004. do 28.02.2005. i njihov uticaj na kontinualnu reorganizaciju i planiranje rada. Hitna služba Doma zdravlja "Dr Milorad Vlajković" radi sa ukupno osam ekipa; jedna ekipa u dnevnoj smeni-terenska ekipa, i dve ekipe u noćnoj smeni-terenska i ambulantna ekipa.

40

Rezultati: Urađena studija preseka prikazala je 643 traumatizovana pacijenta, čiji su pregledi zavedeni u knjige protokola hitne službe, što čini 3,75% od ukupnog broja pacijenata obrađenih u ovom periodu. Pokazano je da su veći pocenat povređenih činili muškarci 67,19%. Incidenca povređivanja bila je najviša u starosnoj grupi 19-28 godina 20,68%, a najmanja u starosnoj grupi 79-88 godina 5,75%. Najveći broj povreda su posledica padova 30,79%, slede povrede oruđem 25,66%. Najveći broj trauma desio se u letnjim mesecima (jun-avgust) 38,72%, slede jesenji meseci (septembar-novembar) 25,51%, prolećni (mart-maj) 19,44%, a najmanji broj trauma zabeležen je u zimskim mesecima (decembar-februar) 16,33%. Veći od ukupnog broja opisanih trauma zbrinut je od strane ambulantne ekipe 75,58%, i to u noćnoj smeni. Na definitivno zbrinjavanje u dežurne hirurške ustanove poslata je većina pacijenata 70,14%. Zabeležena su 3 smrtna ishoda (0,47%). Broj povratnih informacija o daljem tretmanu povređenih bio je zanemarljivo mali, svega 1,71%, što je predstavljalo problem u evaluaciji rada. Zaključak: je da bi retrospektivna analiza traumatizma trebalo da bude osnovni vodič u koncipiranju rada službe u narednom periodu. Takođe je veoma važan zakljucak da bi koordinaciju između sluzbi primarne i sekundarne zrdavstvene zaštite trebalo podići na viši nivo.

DVADESETČETVOROČASOVNO OPTEREĆENJE HITNE POMOĆI POVREDAMA NA JAVNOM MESTU

S. Živanović; D. Stevović Gojgić; B. Erceg; P. Gajić Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć, Beograd

Cilj rada: Prema pozivima koji se dešavaju na javnom mestu, Hitna Pomoć se u svakodnevnom radu odnosi kao prema hitnim pozivima, pogotovu kada su u pitanju povrede. Želimo da pokažemo opterećenje Hitne Pomoći ovakvim pozivima, te da li se vreme smenjivanja ekipa, koje je kritično za rad službe, razumno uklapa u periode najmanjeg opterećenja. Rezultati rada: Analiziran je sistematski uzorak 7854 poziva, meseca januara 2001. godine. Od toga je nađeno 608 poziva na kojima se nalaze dijagnoze povreda, same ili udruženo sa drugim stanjima i obolenjima. Povreda na javnom mestu je bilo 315. Period namanjeg opterećenja ovakim pozivima je od 6 do osam časova ujutru, od 1,5 do 2% ovakvih poziva po satu, a period najvećeg opterećenja je u 14 časova sa skoro 7,5% ovakvih poziva po satu. Periodi srednjeg opterećenja od 5 do 6,5% po satu su od 11 do 12 i 18 do 23 časa. Diskusija: Uviđajući kritičnost smenjivanja ekipa u toku 24 časa, to vreme je u Gradskom zavodu za hitnu medicinsku pomoć u dva perioda, ujutru u 6 i 8 časova i uveče u 18 i 20 časova. Ekipe se smenjuju u razmaku od dva časa na prelomu smena, da bi se smanjila mogućnost ostajanja zavoda bez slobodnih ekipa. Naime, ako prethodna smena završi svoj rad i ode, a sledeća iz raznih razloga ne krene sa radom na vreme, zavod dolazi u nepriliku, da nije u stanju da na odgovarajući način ispuni svoje obaveze. Zaključak: Jedno smenjivanje ekipa pada u period najmanjeg opterećenja, drugo smenjivanje je u periodu srednjeg opterećenja, a period vršnog opterećenja je izbegnut. Smatramo da je ovakvo smenjivanje ekipa svrsishodno.

41

PREVENTIVNA UPOTREBA ANTIBIOTIKA U TRAUMATOLOGIJI

J. Lučanin, V. Bogdanović - Dom zdravlja "Zvezdara", Beograd

Primum non nocere (et optime curare)

Upotreba antibiotika (antimikrobnih lekova) kako preventivna tako i terapijska može biti racionalna (optimalna) i neracionalna. Uspešna profilaksa i terapija antibioticima u hiruškim, internističkim i drugim (sub) specijalnostima zahteva poštovanje principa profilakse i terapije koji su stvarani empirijskim iskustvima lekara a uslovljeni su saznanjima farmakološke nauke i razvojem farmaceutske industrije. Put do stvaranja vodiča dobre kliničke prakse (Good Clinical Practice) za upotrebu antibiotika nije dalek kada će se standardizovati znanja i iskusva što će dovesti do racionalne upotrebe antibiotika. Antibiotska profilaksa podrazumeva primenu antibiotskih lekova u cilju sprečavanja infekcije a terapija lečenje već postojeće infekcije.

Preventivna upotreba antibiotika u hirurgiji, što znači i u tretmanu koja predstavlja kontaminiranu ranu i politraumu se razlikuje od terapijske upotrebe u vremenu davanja početne doze, dužini medikacije i postojanja antibiograma. Profilaktična upotreba antibiotika u svim granama hirurgije (abdominalnoj, ginekološkoj, urološkoj, kardiohirurgiji, neurohirurgiji, ortopedskoj i vaskularnoj) podrazumeva primenu pre kontaminacije operativne rane, "od prvog reza do poslednjeg šava", intravenskim putem i danas se smatra standardnim postupkom (Pelemiš, 2003). Ovaj princip preventivne upotrebe postavio je Burke (1959, 1961) koji je dokazao da su antibiotici efikasni u sprečavanju infekcija rane samo ako se nalaze u dovoljnoj koncentraciji u tkivima u vreme nastanka operativne rane.

Preventivna upotreba u hirurgiji nije rasprostranjena i o njoj se malo zna jer je vezana za veće hiruške centre (Milićević, 2003) pa se pod tim podrazumeva davanje antibiotika intraoperativno i nastavlja 5-7 dana posle operacije. Iako ima nekih doktrinalnih stavova u terapiji i algoritama za preventivnu upotrebu (dati penicilin, cefalosporine ili aminoglikozidne antibiotike u premodikaciji a ako operacija traje duže dodati još jednu dozu, intraoperativno) moraju se definisati principi racionalne profilakse u cilju efikasnosti, svrsishodnosti i smanjenja troškova lečenja. Preventivna upotreba antibiotika u primanroj zdravstvenoj zaštiti smatra se da je vitium artis (Lipozenčić, 1975).

Uslov za uspešno lečenje bakterijskih infekcija i racionalnu upotrebu antibiotika su: 1. egzaktna klinična dijagnoza, 2. bakteriološki nalaz [(izolacija uzročnika (bris, urin, krv, likvor)] i antibiogram, 3. uzročnik infekcije (intrahospitalne infekcije su polirezistentne kao što su Pseudomonas, Enterobacter, Stafilokokus aureus) a rezistencija je proporcionalna potrošnji atibiotika, 4. izbor antibiotika pre odgovora da li antibiotik ili ne thezapia necessaria) (stari), novi ili rezervni antibiotici – većina bakterija je osetljiva na stare, nekomplikovane infekcije i ne zahtevaju upotrebu novih; uzdržavati se upotrebe rfezervnih antibiotika da bi im se produžio vek; potrebno je dobro poznavati farmakokinetičke osobine antibiotika (resorpcija, difuzija, izlučivanje, razgradnja), neželjena i toksična dejstva, interakcije sa drugim lekovima i hranom) efikansost (baktericidno ili bakteriostatsko dejstvo), 5. što se tiče kombinovanja, u principu se radi o monoterapiji a polifarmacija je dozvoljena kod mešovite bakterijske flore, mešovitih infekcija aerobno-anaerobnih, u cilju proširenja antibakterijskog spektra, pojačanja antibakterijskog dejstva, radi sprečavanja rezistencije (kombinuju se baktericidni antibiotici zbog aditivnog dejstva a ne smeju se kombinovati bakteriostatični sa bakgericidnim antibioticima), 6. način aplikacije (enteralno, parenteralno, lokalno), 7. Pravovremena terapija (therapia praecox),

42

njeno trajanje (satis longa), efikasna doza su, takođe uslovi za izbor antibiotika, 8. Bolesnik (therapia individualis) i njegove karakteristike (uzrast posebna stanja i komorbiditet, podnošljivost, stanje bubrega i jetre).

Razloga za neracionalnu upotrebu (abusus), njihovu nekritičnu i preteranu upotrebu ima i potiču od terapeuta (zbunjuje i farmaceutska industrija) kao i od bolesnika. Zato je potrebna stalna edukacija sa sintagmom da antibiotici nisu antipiretici za bolesnike niti anksiolitici za lekare (Kažić, 1995).

POVREDE DECE U TOKU DVOGODIŠNJEG RADA JEDNOG PEDIJATRA HITNE POMOĆI U BEOGRADU

B. Žilić¹, B. Stevanić², D. Kotevski³

¹Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć, Beograd ²DZ Zemun

³DZ Zvezdara

Uvod:Povrede uzrokovane fizičkom silom su veoma česte kod dece. Cilj rada :Utvrditi učestalost i vrstu povreda dece u dvogodišnjem periodu. Metod rada: Beleženi su svi pozivi jednog pedijatra u GZHMP i vršeno je poređenje rezultata rada između dva jednogodišnja perioda: od 17.04.2003. do 16.04.2004. i drugog od 17.04.2004. do 16.04.2005. godine, posmatrajući povrede. Rezultati: U vremenu od 17.04.2003. do 16.04.2004. (u daljem tekstu period A) pregledano je 222 dece, prosečnog uzrasta 6 godina 3 meseca 10 dana, a od 17.04.2004. do 16.04.2005. (period V) 170 dece prosečnog uzrasta 9 godina 9 meseci 25 dana. U strukturi morbiditeta u periodu A povrede su bile na trećem mestu sa učestalošću od 9% (posle akutnih febrilnih infekcija i urtikarija), a u periodu V su izbile na prvo mesto (15,9% od svih poziva). Odnos povređenih dečaka (prosečnog uzrasta 7 godina 1 mesec 10 dana) prema devojčicama (prosečnog uzrasta 3 godine 10 meseci 12 dana) u periodu A je 3:1, u periodu V 2,4:1, gde su dečaci prosečnog uzrasta 10 godina 4 meseca 6 dana, a devojčice 8 godina 3 meseca 21 dan. U periodu A je bilo 60% povreda glave (odnos kontuzije : razderotine : saobraćajne multiple povrede = 2,5 : 1 : 2), a u V periodu 44,4% povreda glave (kontuzije : razderotine : multiple saobraćajne povrede = 1 : 1 : 2). Distribucija povreda po godišnjim dobima pokazuje trostruko veću učestalost povreda u sezoni proleće-leto (74,5%), nego jesen-zima (25,5%). Saobraćajnih povreda je bilo 20% pretprošle (period A), a 30% prošle godine (period V). Sva deca su nakon pružene prve pomoći prevezena u odgovarajuću dežurnu ustanovu u pratnji pedijatra i medicinskog tehničara. Zaključak: Povrede dece se nalaze na prvom mestu na listi morbiditeta dece u toku prošle godine (15,9% od svih poziva jednom pedijatru zaposlenom u GZHMP Beograd). Raste broj povreda uzrokovanih saobraćajnim nezgodama: sa 20% pretprošle godine, na 30% povreda prošle godine, u odnosu na ukupni broj povređene dece. Potrebna je stroža kontrola javnog saobraćaja. Muška deca se 2,5 puta češće povređuju nego ženska. Prosečan uzrast povređene dece se pomerio u toku godinu dana za nekoliko godina naviše. Posebno je ugrožen uzrast od prvog do četvrtog razreda osnovne škole, pa je potrebna stalna edukacija dece u školi i porodici.

43

TERAPIJA BOLA TRAUMATIZOVANIH PACIJENATA

Gordana Kojić, M. Petrović - Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć, Beograd

Uvod. Bol je simptom širokog spektra povreda koje susrećemo u urgentnoj traumatologiji. Pristup ovakvom pacijentu zahteva procenu bola, pravilan izbor analgetika sa palete lekova i načina njegove aplikacije. Smatra se da je još uvek neadekvatna terapija bola kod kritično povređenih i politraumatizovanih pacijenata. Cilj rada: je prikaz najčešće primenjenih analgetika od strane lekara GZZHMP u Beogradu traumatizovanim pacijentima. Metodologija rada: je retrospektivna dvogodišnja analiza lekarskih poziva iz baze podataka GZZHMP u Beogradu. Rezultati: Odabir analgetika od strane lekara GZZHMP u Beogradu bio je sledeći: u čak 38% slučajeva traumatizovani pacijenti nisu dobili nijedan analgetik za kupiranje bola, u 32% su primenjeni nesteroidni antiinflamatorni lekovi, u 22% tramadol a samo u 8% morfin. Načini aplikacije bili su u 13% slučajeva s.c., 50% i.m., i u 37% i.v. Zaključak: Iako je najvažnija terapija traumatizovanih pacijenata uklanjanje uzroka bola, nakon pravilne imobilizacije, bez obzira na udaljenost od bolnice treba primeniti i farmakološku potoru postojećeg bola. Pri tome, iako je veliki izbor sa palete ponuđenih analgetika, lekari HP trebaju dobro upoznati najčešće primenjivane od njih, njihova dejstva i kontraindikacije.

VITALNO UGROŽENI I INTENZIVNO TRETIRANI (POLI) TRAUMATIZOVANI PACIJENTI TOKOM INTERHOSPITALNIH

TRANSPORTA SHMP VRBAS OD 2003-2005.

Z. Milanov, Z. Babić, SHMP, Vrbas

Uvod: Interhospitalni transfer (IH) politraumatizovanog pacijenta zahteva obučenost i opremljenost SHMP za permanentni monitoring vitalnih funkcija i interventne procedure u transportu. Cilj rada: je analiza vitalno ugroženih pacijenata sa politraumom tokom transporta. Materijal i metode: Retrospektivno su analizirana 44 vitalno ugrožena od 68 traumatizovanih pacijenata transportovanih SHMP Vrbas u Trauma centre od 01.01.2003.-01.06.2005. god. Nestabilnost je definisana poremećajem vitalnih funkcija: disanja, svesti, cirkulacije ili povredom 2 ili više organskih sistema. Rezultati: Od 68 traumatizovanih, 44 je bilo klinički nestabilno. Najčešći tip povrede je politrauma 34, neurotrauma 7, grudna, termička i multipla trauma sa po 1. Najčešći uzrok je saobraćajni udes u 37 slučajeva, vatreno oružje 4, hladno oružje 2 i 1 akcident. Vitalno ugroženi su transoptovani renimobilom u 43 a kombijem u 1 slučaju. Kod 23, vazdušni put je obezbeđen ETI, 13 je arteficijelno ventilirano. Kod 30 su uspostavljena 2 periferna intravenska puta, kod 13 1 akod 1 ni jedan. Kod 21 pacijenta je bila neophodna resuscitacija cirkulatornog volumena a kod 25 je sproveden antiedematozni tratman mozga. Imobilizacija vratne kičme i kičmenog stuba je urađena u 5, EKG monitorisano 12, diureza praćena kod 20, a SaO2 kod 4 povređena. KPCR je sprovedena u 2 slučaja od čega je jedna bila uspešna. U 22 slučaja pacijente su nadzirali SUM,

44

kod 7 specijalizanti interne i urgentne medicine, kod 14 LOM. 43 pacijenta su predata živa a 1 je egzitirao. Trajanje transporta je bilo 45-80 minuta. Zaključak: Većina povređenih bila je vitalno nestabilna u transportu. Kod svih je korišćena jedna ili više urgentnih procedura uz permanentan nadzor i monitoring vitalnih funkcija. Moguće komplikacije su zahtevale opremljeno urgentno vozilo i osoblje obučeno da prati i tumači vitalne parametre, brzo i adekvatno interveniše. Procena je vrčena na osnovu kliničkih parametara. EKG monitoring, diureza i SaO2 nisu primenjeni kao obavezan standard. U 1 slučaju nije bila moguća pratnja lekara. Neophodno je uvesti uniformne obrasce za traumatizovanog pacijenta na celoj teritoriji Srbije sa skoring sistemima kao obaveznim jezikom komunikacije bolničkih odeljenja i SHMP i učiniti značajne napore u edukaciji i standardizaciji opreme. Kompletno opremljena i obučena ekipa morala bi u svakoj SHMP biti spremna da u najkraćem roku transportuje i adekvatno tretira vitalno ugroženog bolesnika.

ZBRINJAVANJE TRAUMATIZOVANIH PACIJENATA

V. Nikolić, S. Bačić-Gradinski, N. Njegomir –"Dr R. Simonović", Sombor

Cilj rada: Prikaz načina i mogućnosti zbrinjavanja traumatizovanih pacijenata i ishoda lečenja u Prijemno-trijažnoj ambulantim i Odeljenju za intenzivnu terapiju – primena Utstein protokola. Materijal: Protokol traumatizovanih pacijenata zbrinutih u Prijemno-trijažnoj ambulanti i Odeljenju za intenzivnu terapiju ZC Dr R. Simonović u Somboru u toku 2004. godine. Rad: U toku 2004. godine na Odeljenje intenzivne terapije primljeno je na lečenje 50 pacijenata nakon obrade u prijemno-trijažnoj službi.. Po načinu povređivanja: saobraćajnih udesa 35, hladnim oružjem 2, zadesno 7, u poljoprivredi 6. Prema anatomskoj regiji: povreda glave 10, grudnog koša 6, abdomena 4, ekstremiteta 3, udruženih povreda 27. Prema revidiranom Trauma skoru: 29 su ozbiljne povrede – RTS barem jedan od parametara manji od 4. Prema ISS (Injury Severity Score) < 16 bilo je 29 pacijenata, 16-29 osamnaest pacijenata i sa 29 i više, tri pacijenta. Od 50 pacijenata letalni ishod je registrovan kod 4 sa ISS između 12 i 29. U zbrinjavanju ovih pacijenata na prijemu prema Utstein definiciji učestvuje trauma tim: hirurg, anesteziolog, radiolog po pozivu, neurolog po pozivu sa medicinskim sestrama i tehničarima. postoji 24 sata dostupno: služba transfuzije, CT skener, laboratorijske pretrage. Pacijenti doveženi vozilom HMP u pratnji kompletne ekipe 23, bez lekarske pratnje 10, privatnim vozilom 12 i premešteno sa drugih odeljenja 5. Odmah je operisano 7 pacijenata a svi su primljeni na odeljenje intenzivne terapije. Zaključak: Rezultati, ishod i preživljavanje pacijenata sa teškom traumom u našem Zdravstvenom centru su u saglasnosti sa mogućnostima i raspoloživom opremom. Primenom Utstein protokola za registraciju traumatizovanih pacijenata dobili smo precizan instrument za procenu efikasnosti zbrinjavanja kao i otkrivanje i uklanjanje slebih karika u lancu preživljavanja. Dalja primena ovih protokola daje nam mogućnost da pravilno uskladimo rad svih u lancu preživljanja, Hitne medicinske pomoći, Prijemno-trijažne službe, trauma tima, Odeljenja Intenzivne terapije pa do eventualnog daljeg transporta u višu ustanovu.

45

TRETMAN TUPIH POVREDA ARTERIJA

V. Popović, S. Avramov, J. Pasternak, M. Kaćanski, V. Vukobratov, Z. Horvat, J. Pfau, D. Nikolić, J. Obradović

Klinika za vaskularnu hirurgiju, Institut za hirurgiju KC Novi Sad

Uvod: Savremeni način života uslovljava povećanu mobilnost ljudi isredstava što ima za posledicu značajno povećanje ukupnog traumatizma. U okviru povećqanog traumatuzma povrede krvnih sudova zauzimaju vodeće mesto u kasnijem razvoju invaliditeta i gubitka ekstremiteta u slučaju kasnijeg prepoznavanja i tretmana. Postoje tri stepena povrede krvnog suda u odnosu na intaktnost samog zida. Simptomatologija tupih povreda arterija je predominantno ishemijski sindrom. Cilj rada je da se analiziraju mehanizmi nastanka kao i metodi tretmana tupih povreda arterija. Metodologija i rezultati: U periodu 2000-2004.god. na Klinici za vaskularnu i transplatacionu hirurgiju KC Novi Sad lečana su 44 bolesnika sa tupim povredama arterija. U pomenutom periodu je verifikovano: 1 povreda arterija torza (kontuzija i okluzija leve karotidne arterije), 32 povrede arterija donjih ekstremiteta (2 ilijačne arterije, 11 površnih butnih arterija, 16 zadkolenih arterija) i 11 povreda arterija gornjih ekstremiteta. Os ukupnog broja, kod 9 povređenih su postojale tzv. udružene povrede (kavitarna trauma + tupa povreda krvnog suda). Urađeno je ukupno 6 amputacija (4 primarne i 2 kasne amputacije – nakon revaskularizacije), kod ostalih 40 je rađena revaskularizacija (T-T anastomoza kod 6, interpozicija autovenskog grafta kod 20 i bypass procedure kod 5 povređenih). Zaključak: Tupe povrede najčešće prate koštanu traumu. Često se kasnije prepoznaju i u slučaju postojanja udruženih povreda indikacija za primarnu amputaciju se postavlja često. Ukoliko se rano prepoznaju u najvećem broju slučajeva se mogu uspešno revaskularizovati.

VIŠA ŽIVOTNA POTPORA POLITRAUMATIZOVANIH BOLESNIKA U

JEDINICAMA INTENZIVNE TERAPIJE – PRIKAZ SLUČAJA

S. Bačić Gradinski, V. Nikolić Odeljenje Anestezije i Intenzivne terapije Z.C. „dr. Radivoj Simonović“, Sombor

Uvod: Trauma je najčešći uzrok smrti u populaciji ispod 40 godina. Najveći morbiditet je u povredama ekstremiteta, a povrede glave i visceralnih organa su najsmrtonosnije. Politrauma je gotovo redovno praćena gubitkom krvi, bolom, redistribucijom tečnosti i u kasnijem toku, septičkim komplikacijama. Definitivno zbrinjavanje bolesnika sa politraumom izvodi se u JEDINICAMA INTENZIVNE TERAPIJE, sa ili bez operativnog zbrinjavanja. Za takve bolesnike neophodan je neprekidan monitoring, jer se njihovo stanje dinamično menja. U prvoj fazi hospitalnog zbrinjavanja potrebno je obezbediti vitalne uslove za život, a potom zbrinuti sve ostale povrede. Kako to izgleda u praksi spoznaćemo prikazom bolesnika koji je nastradao u saobraćajnom udesu. U ovom radu će biti prikazan način transporta do bolnice i vreme započinjanja nadoknade cirkulišućeg volumena, koji imaju značajnu ulogu u odnosu na

46

definitivan ishod i ozdravljenje bolesnika. Zatim sve dijagnostičke procedure koje se sprovode u zbrinjavanju teško povređenog bolesnika, te paleta lekova koja se takvim bolesnicima ordinira. Biće prikazan obavezan svakodnevni monitoring , te neophodnost operativnog zahvata iz vitalnih indikacija. Prikazom ovog slučaja upoznaćemo se sa mogućim pratećim komplikacijama koje znatno otežavaju oporavak bolesnika i produžavaju boravak takvih politraumatizovanih bolesnika u jedinicama intenzivne terapije. Prikaz politraumatizovanog: R.A. 44 godine broj istorije bolesti 11665/91. Povređen je 29.8.1991. u saobraćajnoj nesreći, kada je zadobio teške telesne povrede vitalnih organa: pluća, jetre, slezine i debelog creva. Dovežen je kolima HMP u pratnji lekara i med. tehničara sa uključenom venskom linijom, preko koje je u toku transporta do bolnice dobio kristaloide, plazma ekspander i analgetik (količina je nepoznata). Kliničkim pregledom na prijemu HHS, bolesnik je svestan i orijentisan u vremenu i prostoru, usporenih psihomotornih reakcija, bledo-sive boje kože, orošen znojem, delimično pokretan, odaje utisak veoma teškog bolesnika, TA=12/10 kPa, P=110/min. Auskultatorno oslabljeno disanje nad desnim plućem, perkutorno timpaničan plućni zvuk desno. Srčana akcija tahikardična, tonovi tiši, puls na periferiji slabije punjen. Abdomen iznad ravni grudnog koša, napet, sa jačom bolnom osetljivošću u predelu jetre i slezine. Na prijemu HHS, uzima se krv za krvnu grupu, uključi se još jedan venski put, postavi urinarni kateter na koji se dobije nešto malo bistrog urina i postavi se NG sonda na koju se dobija uobičajeni želudačni sadržaj. Sledi dijagnostika:Lab. Obrada: KKS, Htc, šuk. Rtg P/c: Fractura costarum IV,V,VI l. dex, Haematopneumothorax l.dex. USG abdomena: Ruptura lienis. Ruptura capsulae hepatis lobi dex. susp. Indikuje se hitan operativan zahvat u opštoj anesteziji. Pre uvoda u anesteziju postavljena je torakalna drenaža desnog haemithoraxa. Operatio: Laparothomia superia et media. Splenectomia. Haemostasis mesokoli l. sin. Sutturae intestini coli deserosati. Kocherisatio duodeni. Drainage abdominis. U toku operacije povređeni je dobio 2500 ml kristaloida, 1000 ml plazma ekspandera i 750 ml pune krvi. Nakon operacije bolesnik je smešten na Odeljenje Anestezije i Intenzivne terapije, gde je dalje nastavljena intenzivna terapija: nadoknada volumena, antibiotika, analgetika, hepatoprotektiva, H2 blokatora, trećeg postoperativnog dana parenteralna ishrana. Postavljen je centralni venski kateter u desnu venu jugularis internu. Svakodnevni monitoring: EKG, TA, P, temperatura, diureza, CVP, monitoring sekrecije na drenove i NG sondu. Laboratorijske analize: KKS, ŠUK, gasne analize, AST, ALT, bilirubin, urea, kreatinin, elektroliti i faktori koagulacije. Kontrolni RtgP/C se radi prvog postoperativnog dana. Zbog velikih gubitaka krvi na torakalni dren indikuje se novi operativni zahvat u opštoj anesteziji. Intraoperativni nalaz: Laesio pulmonum l. dex. et a. intercostalis cum haemorrhagia gravis. Schock haemorrhagicus gravis. OPERATIO: Toracothomia anterolateralis l. dex. Sutturae pulmonum rupturati (lobus med. et inf.). Ligatturae a. intercostalis. Drainage thoracis No II sec. Bullau. Drainage subcutis. U toku operacije bolesnik je primio 1500 ml kristaloida i 1000 ml pune krvi. Nakon operacije bolesnik je priključen na mehaničku ventilaciju, na IPPV režim uz kontinuiranu sedaciju Dormicumom i Fentanilom, preko infuzione pumpe. Zbog razvoja ARDS-a bolesnik je mehanički ventiliran 4 dana. Nakon skidanja sa mehaničke ventilacije, šestog postoperativnog dana razvija se akutna gastroenteroragija, koja se tretira konzervativno. Gastroskopija nije urađena zbog nesaradnje bolesnika. Postepeno bolesnikovo stanje se stabilizuje i poboljšava, te se 17-og postoperativnog dana bolesnik premešta na Hirurško odeljenje. U toku lečenja na Odeljenju Intenzivne terapije bolesnik je primio 9850 ml pune krvi

47

Zaključak: Ovako politraumatizovan bolesnik je uvek u stanju traumatsko-hemoragičnog šoka, čija je evolucija brza a smrtnost velika ukoliko se na vreme ne preduzmu odgovarajuće mere zbrinjavanja. Na prvom mestu je nadoknada volumena. Veoma je važno započeti je već na mestu povređivanja, nastaviti u toku transporta u kolima SHMP i naravno produžiti u bolnici. Česta komplikacija hemoragičnog šoka i masivne transfuzije je ARDS. To je ozbiljna komplikacija koja drastično povećava smrtnost povređenih i samim tim značajno kompromituje uspešnost lečenja osnovne povrede. Brza i efikasna nadoknada cirkulišućeg volumena, kao i pravovremena hirurška intervencija preveniraju nastanak mogućih komplikacija kao što je ARDS.

VIŠA ŽIVOTNE POTPORA KOD TRAUME – ISKUSTVA UPS-a ČAČAK

S. Dragutinović¹, D. Simović², S. Jovanović¹

¹PUS Čačak ²SHP DZ Čačak

Uvod: Osnovne mere životne potpore bi obuhvatale mere i postupke kojima se uspostavljaju i održavaju vitalne funkcije kod životno ugroženih pacijenata: A – čišćenje, održavanje i obezbeđivanje disajnih puteva B – obezbeđivanje normalne respiratorne funkcije C – uspostavljanje i održavanje cirkulacije. Uspešnost navedenih mera zavisi od vremena za koje se primene. Mere više životne potpore bi obuhvatile mere i postupke vezane za upotrebu tehnićkih sredstava (defibrilatora...) i primenu lekova značajnih za održavanje i praćenje vitalnih funkcija. Cilj rada: da se pre mera više životne potpore u Urgentnoj službi obezbede i drugi specijalistički i klinički pregledi. Metode i rezultati: Od 4.993 intervencije u Urgentnoj službi 268 je sa dijagnozom politraume, gde su bile potrebne mere više životne potpore. 189 pacijenata je hospitalizovano. Kod 317 su urađene biohemijske analize, KS, urin, RTG pretrage, EHO abdomena, EKG. 117 pacijenata je bilo dva ili više sati na opservaciji, gde su praćene vitalne funkcije. Zaključak: Ako je povređeni samo transportovan do Urgentne službe potrebno je sprovesti sve mere reanimacije određenim redosledom ili se pak započinju i nastavljuju dijagnostičke procedure i stabilizacija vitalnih funkcija.

48

VITALNO ZBRINJAVANJE PACIJENTA U TRAUMI

T. Nikolić, N. Vuković

Zavod za hitnu medicinsku pomoć, Niš Uvod: Jedan od najčešćih uzroka opstrukcije disajnih puteva u traumatizovanih je zapadanje jezika koje može dovesti do respiratornog aresta. Odsustvo brze intervencije u ovim situacijama dovodi do zastoja rada srca. Cilj rada: je prikaz pacijenta kod koga je uprkos reanimaciji i povratku spontane cirkulacije došlo do letalnog ishoda, zbog nestručnog manipulisanja povređenim i zakasnelog pozivanja službe Hitne medicinske pomoći (HMP). Materijal i metode – analiza lekarskog protokola, poziva i bolničke dokumentacije. Prikaz slučaja: Okolnosti događaja – poziv je primljen 21.01.2005. u 22:16 kao Ι red hitnosti. Ekipa HMP je na licu mesta u 22:20. Kratkom heteroanamnezom saznajemo da je povređeni vozač automobila koji je sleteo sa puta. Povređenog zatičemo u bočnom polusavijenom položaju bez svesti, disanja i pulsa nad a.carotis. Kasnije saznajemo da su pacijenta u ovaj položaj postavili očevidci. Mere preduzete na licu mesta bile su: imobilizacija vrata Šancovom kragnom, kardiopulmonalna reanimacija (KPR) pri čemu je pacijent intubiran, otvaranje venskog puta i davanje medikamentozne terapije. Prvi ritam na monitoru defibrilatora bila je električna aktivnost bez pulsa (EABP), da bi se nakon 30 minuta reanimacije dobio sinusni ritam sa srčanom frekvencom 120-150/min, kao i puls nad a.carotis sa TA 120/60. I pored povratka cirkulacije pacijent je i dalje bio bez svesti i disanja. Pacijent je transportovan do prijemnog hirurškog odeljenja gde ga preuzimaju dežurni lekari u cilju dodatne dijagnostike i dalje reanimacije. Kliničkim pregledom i dijagnostičkim procedurama nisu nađene povrede po sistemima kojima bi se moglo objasniti stanje povređenog (kompjuterizovana tomografija isključuje intrakranijalne povrede i prelom lobanje, rendgenski nalaz bez povreda vratnog dela kičme i grudnog koša, ultrazvuk abdomena – nalaz u fiziološkim granicama). Uprkos svim preduzetim merama intenzivne terapije, vitalni parametri su bili u pogoršanju, i smrtni ishod je nastupio dana 25.01.2005. u 17:00. Zaključak – kod povređenog je najverovatnije usled gubitka svesti došlo do opstrukcije disajnih puteva i respiratornog aresta koji je ubrzo, zatim, prešao u cardiac arrest. To je dovelo do dugotrajne anoksije sa difuznim oštećenjem mozga, pa reanimacija nije dala odgovarajuće rezultate. Ovim naglašavamo neophodnost brzog aktiviranja službe HMP, pružanja pravovremene laičke prve pomoći i što manjeg manipulisanja povređenim.

49

VIŠA ŽIVOTNA POTPORA U TRAUMI – prikaz slučaja

S. Živanović; N. Itov - Gradski Zavod za Hitnu Medicinsku pomoć, Beograd

Prikaz slučaja: Dana 26.09.04. u 11,31 časova ekipa dobija poziv da je neko skočio sa Brankovog mosta. Na licu mesta se zatiče policija i muška osoba, 46 godina kako leži licem i bokom na kolovozu. Osoba je bez svesti, disanja i bez karotidnog pulsa, sa ranom na čelu prema kosmatom telu glave veličine 5 puta 5 santimetara, na palpaciju bez znakova koštanih preloma. Rana srednje obilno krvari, zenice su nešto šire, bez reakcije. Izvršava se brz pregled celog tela palpacijom na moguće prelome, koji se ne nalaze, u roku od 30 sekundi, osoba se, štiteći rukama vratnu kičmu, postavlja na leđa. GKS-3, TS-1, RTS-0. Na monitoru defibrilatora se uočava organizovana električna aktivnost frekvence oko 50/minuti. Kreće se sa merama oživljavanja, spoljašnjom masažom srca, intubacijom i ventilacijom, pluća daju jasan zvuk, nalaženjem jugularne vene i uključivanjem infuzija slanog rastvora sa ampulom adrenalina. Dobija se karotidni puls frekvence oko 150/ min, imobiliše se vratna kičma šancovom kragnom i celokupni kičmeni stub i ostatak tela daskom za imobilizaciju. Osoba se priključuje pacijent kablom na monitor i prati se srčana radnja. U sanitetskom autu se priključuje na respirator i kiseonik, te se dodaje još jedan slani rastvor u drugu vensku liniju u kubitalnoj jami. Tako se povređeni, proveravajući puls, i dalje bez disanja, prevozi do nadležne bolničke ustanove. Veza onoga ko je pozvao GZHMP je uspostavljena trenutno (heteroanamneza), kod dispečera je poziv čekao dva minuta, a ekipi je trebalo još dva minuta da krene sanitetskim autom na izvršenje, i još dva minuta do lica mesta. Zbrinjavanje povređenog je trajalo na licu mesta petnaest i prevoz pet minuta. Visina pada je 15-20 metara, povređeni je preminuo nakon 2 časa provedena na Urgentnom Centru. Zaključak: oživljavanje je započeto, bez obzira na TS, jer podatak o padu sa visine nije mogao biti trenutno proveren, (jer se dešavaju i takve greške, zabune), javljala se sumnja na obaranje pešaka, što možda menja prognozu. U oživljavanju su učestvovali svi članovi ekipe hitne pomoć, lekar, tehničar i vozač, prema unapred podeljenim dužnostima za ovakve slučajeve. Smatramo da bez obzira na prognozu, uvek postoje mogućnosti za preživljavanje ovako povređenih, a i njihovo zbrinjavanje doprinosi većem iskustvu ekipe.

ULOGA LAIKA «OBIČNOG ČOVEKA» U OTPOČINJANJU REANIMACIONOG POSTUPKA U RAZNIM HITNIM STANJIMA

S. Kalamanda

DZ Kotor Varoš

Uvod: Uloga laika «običnog čoveka» koji se nađe na licu mesta nesreće je velika, jer omogućava otpočinjanje reanimacionog postupka (zaustavljanje krvarenja, veštačko disanje, masažu srca, imobilizaciju), kao i kod pozivanja Službe hitne medicinske pomoći za dolazak na mesto naglog oboljenja ili unesrećenja. Sve to omogućuje početak kontinuiranog pružanja hitne pomoći.

50

Cilj rada: je da se pokaže uloga laika «običnog čoveka» u otpočinjanju reanimacionog postupka u raznim hitnim stanjima kroz njegovu spremnost i osposobljenost za tu ulogu. Ispitanici i metode: Istraživanje se sprovodi kao retrospektivna studija i obuhvatiće period od 01.01.2005.godine do 31.07.2005.godine. U istraživanje će biti uključeno 500 ispitanika, «običnih ljudi», različitog pola, uzrasta i zanimanja, koji se leče u Službi hitne medicinske pomoći DZ Kotor Varoš. Rezultati će biti prikazani tabelarno, izraženi brojevima i procentualno uz tekstualni komentar. Rezultati: Rezultati istraživanja treba da pokažu da li je laik «običan čovek» spreman da naglo obolelom i unesrećenom ukaže prvu pomoć do dolaska stručne ekipe hitne medicinske pomoći i ako jeste koliko je osposobljen za sprovođenje nekih od reanimacionih postupaka (zaustavljanje krvarenja, veštačko disanje, masažu srca, imobilizaciju). Istraživanje treba da ukaže na značaj prvog koraka u postupku kontinuiranog pružanja prve pomoći a koja treba da se nastavi u toku transporta kao i na mestu definitivnog zbrinjavanja. Zaključak: Budući da hitna medicinska pomoć može biti potrebna svakom građaninu, svaki građanih a posebno određene kategorije (vozači, saobraćajni policajci, vatrogasci) treba da poseduju elementarno znanje iz pružanja prve pomoći. S tim ciljem treba nastojati prilagoditi nastavu u školama i na fakultetima, te kroz razne kurseve podići nivo zdravstvene kulture u pravcu pružanja samopomoći, uzajamne pomoći i pomoći SHMP u raznim hitnim stanjima.

OBEZBEĐENJE VAZDUŠNOG PUTA I IZVOĐENJE VENTILACIJE POMOĆU LARINGEALNE MASKE

M. Stanimirović

Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć, Beograd

Uvod: U radu se ukazuje na mogućnost održavanja prohodnosti disajnog puta i izvođenje ventilacije u toku zbrinjavanja teško povređenih i naglo obolelih pomoću laringealne maske. Za održavannje prohodnosti disajnog puta i izvođenje ventilacije kod ovih slučajeva do pronalaska laringealne maske postojala su dva načina: - ventilacija preko maske za lice

- ventilacija preko endotrahealnog tubusa Za uspežno održavanje prohodnosti disajnog puta i izvođenje ventilacije danas se može koristiti laringealna maska. Po izgledu i funkciji ona prestavlja kombinaciju maske i endotrahealnog tubusa. Izrađena od medicinskog silikona, namenjena je višestrukoj upotrebi i treba je sterilisati u autoklavu pre upotrebe. Proksimalni deo je sličan većem endotrahealnom tubusu. Distalni deo po obliku odgovara hipofarinksu i kada se plasira i naduva balončić (kaf) laringealna maska se adaptira prema hipofarinksu. Cilj rada: je da se ukaže na mogućnost uspešne ventilacije u hitnim slučajevima kada je važna svaka sekunda,a ne postoji mogućnost za izvođenje klasične endotrahealne intubacije. Zaključak: U zaključku je istaknuto da ova metoda predstavlja jednostavnu i sigurnu tehniku za održavanje prohodnosti disajnog puta, kao i za uspešno izvođenje ventilacije i pogodno alternativno rešenje u slučajevima nemogućnosti izvođenja klasične endotrahealne intubacije.

51

POSTRAUMATSKI BOL U TORAKSU KAO UZROK ''URGENTNE INTERVENCIJE''

I. Gašanin - DZ Sjenica

Uvod: Posmatranjem i analiziranjem poslednjih 15 godina rada u Dispanzeru plućnih bolesti (DPB) došla sam do podatka da je najčešća bolest Fibromiozitis thoracalis (FMTh) uzrokovana rashlađivanjem fibromioznog tkiva (FM). Najčešće obolevaju žene i veoma često su navodile raniju povredu grudnog koša. Međutim veoma su retki slučajevi da se FMTh javio neposredno nakon traume kada se pacijent javlja na pregled zbog kontuzije, intenzivnog bola i moguće frakture rebara. Cilj rada: Manji broj pacijenata javlja se na pregled u DPB zbog intenzivnog bola u grudnom košu 10-30 dana posle traume torasa tipa kontuzije. Cilj rada je prikazati takve slučajeve i objasniti zašto pacijenti imaju intenzivniji bol nakon 10-30 dana nego u vreme traume ili neposredno nakon nje. Metodologija: U periodu od 2003.-2004. godine u DPB javilo se 7 pacijenata (2 muškarca i 5 žena), zbog intenzivnog bola u grudnom košu. Kontuzija fibromioznog tkiva desila se 10-30 dana pre javljanja u DPB. Bol je bio znatno manjeg intenziteta u toku traume i neposredno nakon nje tako da je iznenadna pojava jakog bola izazvala strah kod pacijenata zbog neke ''opasne bolesti'' ili loma rebara. Pregledom grudnog koša potvrđuje se laka osetljivost na površnu palpaciju i veoma intenzivan bol pri pokušaju duboke palpacije. presijom na okrajake distalno od mesta kontuzije. Presijom na okrajake distalno od mesta kontuzije isključeno je postojanja frakture rebara presijom na okrajake distalno od mesta kontuzije. Bol izostaje u regiji kontuzije. Dijagnozu potvrđuje rendgenološki snimak rebara.U svim slučajevima nije bilo frakture, fisure niti kalusa od eventualne frakture. Rezultati: Zbog inflamacije FM tkiva zbog rashlađivanja na već ozleđenom tkivu osnovni lek je antiinflamatorni. Kortikosteroide sam primenila kod intenzivne eksudacije. Lekove u infuzionom rastvoru primenila sam kod 3 osobe starije od 70 godina zbog osećaja bliske smrti. Infuzioni rastvor omogućava brzu diluciju lekova i eliminaciju inflamacionih supstanci. Posle intenzivne terapije lečenje u trajanju od 7 dana dovelo je do sanacije FMTh. Tabela 1. Prikaz terapije kod pacijenata koji su imali postraumatski bol u grudnom košu 15 –30 dana posle kontusije u periodu od 2003.- 2004. god.

Starosna dob M Ž Analgetici Antiinflamatorni lekovi Kortikosteroidi 20 – 30 1 1

31-40 god. 41-50 1 1 2 2 1 51-60 61-70 1 1 1 1 Više od 70 1 2 3 3 3 Ukupno 2 5 6 7 5

Zaključak: Bolesti koje se manifestuju pored ostalih, i simptomom bola u grudnom košu mogu biti banalne do opasne po život. Kontuzija FM tkiva može biti uzrok čestih inflamacija lakim ili intenzivnim rashlađivanjem. Napraviti blagovremenu dijagnostiku je veoma bitno čak i kada se radi o bezopasnim bolestima jer se tako može sprečiti disfunkcija nervnog sistema koja ponavljanjem i trajanjem uzrokuje leziju organa.

52

ZNAČAJ IZMENJENOG ALGORITMA U VIŠOJ ŽIVOTNOJ

POTPORI POLITRAUMATIZOVANIH PACIJENATA - iskustvo sa terena -

N. Puranović, S. Anđelić, V. Andrejić, B. Tomić*


*PUS, Užice

Uvod: Bombardovanje novim medicinskim informacijama zahteva stvaranje jedinstvenih vodiča kao i njihovu čestu reviziju, u svim sferama urgentne medicine. Vodiči za KPR su davno definisani od strane internacionalnog konsenzusa naučnika sa svih kontinenata. Između starih i novih vodiča donose se novi zaključci, te je 2004. god. promenjen postojeći (ABC) u novi (CAB) algoritam u višoj životnoj potpori politraumatizovanih pacijenata. Cilj rada: je prehospitalno praćenje kvaliteta preporučenog novog algoritma u višoj životnoj potpori politraumatizovanih pacijenata, koji su doživeli iznenadni srčani zastoj. Metodologija rada: Prospektivno (januar-jun 2005 god) su praćeni politraumatizovani pacijenti koji su na prehospitalnom nivou doživeli iznenadni srčani zastoj. Njihova KPR je vođena novim CAB algoritmom, praćeni su preživljavanje, kvalitet preživljavanja i letalan ishod. Rezultati: Od 27 politraumatizovanih pacijenata sa iznenadnim prehospitalnim srčanim zastojem, u navedenom periodu, nakon primenjenog CAB algoritma: 14 pacijenata je nakon uspešne reanimacije i naknadne hospitalizacije potpuno oporavljeno. Sedam pacijenata je egzitiralo na licu mesta a još troje tokom hospitalizacije. Troje pacijenata je još uvek u vigilnoj komi (faktor vreme). Zaključak: Na osnovu dobijenih rezultata slažemo se sa novim preporukama i smatramo da je novi algoritam uticao na povećanje broja preživelih pacijenata.

USPEŠNA REANIMACIJA POLITRAUMATIZOVANOG PACIJENTA VOĐENA INSTRUKCIJAMA PRIJEMNO-DISTRIBUTIVNOG CENTRA

S. Petrović, S. Anđelić, N. Puranović, B. Tomić*


*PUS, Užice

Uvod: Osoblju dispečarskog centra GZZHMP u Beogradu, kao i dežurnim lekarskim službama koje u opisu svog posla imaju komunikaciju putem telefona ponuđen je Indeks urgentnog zbrinjavanja. Ova knjiga je prevod drugog izdanja norverške verzije iz 1999. god. Redosled poglavlja ili izdanja Indeksa urgentnog zbrinjavanja prilagođen je zdravstvenom sistemu Srbije i Crne gore. Cilj rada: je utvđivanje kvaliteta predloženih kriterijuma Indeksa u stepenovanju prioriteta za pružanje hitne medicinske pomoći, kao i predloženih terapijskih mera i postupaka u rešavanju istih. Prikazujemo uspešno sprovedene mere kardiopulmonalne reanimacije politraumatizovanog

53

pacijenta od strane očevidaca vođenu instrukcijama sa "call centra" po preporukama navedenog Indeksa do dolaska lekarske ekipe. Prikaz slučaja: Dana 28.05 2005 god. lekaru na telefonskoj centrali panično je predat poziv o saobraćajnoj nesreći na periferiji grada. Prema preporukama Indeksa za urgentno zbrinjavanje, nakon detaljno uzetih podataka (slika 1) o okolnostima i tačnom mestu dešavanja saobraćajne nesreće, saznaje se da je pacijent zadobio multiple povrede glave, donjih ekstremiteta i grudnog koša (slika 2). Istovremeno dispečar predaje najbližoj ekipi poziv za hitnom lekarskom intervencijom (prioritet I stepena), obaveštava pripadnike MUP-a i vatrogasne jedinice. U daljem razgovoru saznaje se da pacijent ostaje bez pulsa i prestaje da diše. Očevidac telefonskim instrukcijama našeg lekara započinje reanimaciju koju vrši do stizanja lekarske ekipe (slika 3). Ekipa koje na lice mesta stiže za nešto manje od 6 minuta, zatiče pacijenta bez pulsa, srčane radnje i disanja sa širokim, jednakim ali nereaktivnim zenicama na SAK. Nastavljene su mere KPCR-a: kompresija grudnog koša, intubacija i ventiliranje ambu balonom, otvaranje dva venska puta i u brzoj i.v. infuziji primena 0,9% NaCl i Ringer lactata. Na EKG monitoru registruje se VF i nakon DC šoka jačine 200J uspostavljen je sinusni ritam frekvence 110/ min. Tokom 30-minutne reanimacije dolazi do oporavka ROSC i disanja, svest je na nivou sopora a zenice se diskretno sužavaju i tromo reaguju na svetlost. Imobilisan, prebačen je do UC na dalju opservaciju i lečenje. Pacijent je i danas živ sa minimalnim neurološkim sekvelama u smislu dizartrije. Zaključak: Na osnovu prikazanog slučaja vidimo da Indeks urgentnog zbrinjavanja može biti od neprocenjive koristi u pružanju instrukcija ne samo povređenima već i očevicima događaja. Direktan dokaz kvaliteta kriterijuma sadržanih u ovom Indeksu je preživljavanje ovog pacijenta i minimalni neurološki deficit zahvaljujući strpljenju očevidaca i rano započetim merama KPCR-a.

Slika 1. Uzimanje detaljnih anamnestičkih i heteroanamnestičkih podataka

54

Slika 2. Procena prioriteta na osnovu ponuđenih kriterijuma i ponuđeni postupci za rešavanje istih

Slika 3. Laik kao reanimator, vođen uputsvima lekara "call centra"

55

PREHOSPITALNI ALS (VIŠA ŽIVOTNA POTPORA) ZA I PROTIV

D. Manić, D. Gostović, Lj. Radomirović, G. Radomirović

Zavod za hitnu medicinsku pomoć, Niš

Uvod: Lanac preživljavanja teško povređenih se sastoji od: 1. rano ukazane prve pomoći, 2. rano započetih osnovnih i produženih mera reanimacije, 3. ranog definitivnog zbrinjavanja, 4. rano započete rehabilitacije. U stručnim krugovima dileme najčešće postoje u vezi prehospitalne ALS kod teško povređenih tj. da li povređenog transportovati u bolničku ustanovu sa minimumom intervencija – stabilizacija vitalnih funkcija, ili ga zbrinuti što potpunije na mestu udesa – otvaranje venske linije, intubacija. Cilj rada je uporedna analiza studija koje govore protiv i onih za primenu prehospitalnog ALS-a kod teško povređenih, kao i predlog mogućeg rešenja prihvatljivog u našim uslovima. Rezultati: Najpoznatije studije koje favorizuju pristup „pruzmi i vozi“ su retrospektivne studije Fisher-Gervin kao i Cayten et all. Zaključci ovih studija sugerišu da ALS postupci u prehospitalnim uslovima daju duža vremena zadržavanja a samim tim i veće stope smrtnosti povređenih. Studije koje daju prednost predbolničkom ALS-u ukazuju da veliki broj povređenih prolazi kroz pogoršanja ili umiru na putu do bolnice, što se potencijalno uklanja merama prehospitalnog ALS-a i pruža se šansa žrtvama da dožive definitivno zbrinjavanje (studija u Bostonskoj gradskoj bolnici i opsežna studija Potter et all. iz Australije). Zaključci: Analiza literature pokazuje da su tvrdnje i jednih i drugih studija često zasnovane na netačnim podacima ili teorijskim razmatranjima, te zaključci ne slede iz analiza. Stiče se utisak da je ova dilema prenaglašena jer od ukupnog vremenskog intervala (koji uključuje poziv na 94 do momenta kada se povređeni stavlja u operacionu salu) na vreme utrošeno za tretman na licu mesta odlazi svega oko 12% vremena. Evropske studije zato ističu da se ova dva stava ne isključuju, već da primena ALS zavisi od umešnosti, stručnosti i motivacije medicinske ekipe. Ova dilema je, čini se, aktuelnija u zemljama gde zbrinjavanje povređenih vrše paramedikusi, a da iste ne bi trebalo biti gde zbrinjavanje vrše lekarske ekipe koje su podvrgnute stalnoj edukaciji (teoriskoj i praktičnoj) i primenjuju adekvatne protokole za zbrinjavanje teško povređenih. Mišljenja smo da bi zbrinjavanje trebalo započeti na licu mesta i nastaviti u toku transporta što potpuniji tretman, čime se u mnogome povećavaju šanse za povoljan ishod, a ne usporava definitivno zbrinjavanje. Osvrt na rezultate rada: Teška povreda predstavlja tešku strukturnu alteraciju organa ili organskih sistema gde je bar jedna vitalna funkcija ugrožena i gde preti traumatski šok. Zbrinjavanje teške povrede se sastoji od:

• rano ukazane prve pomoći, • rano započetih osnovnih i produženih mera reanimacije, da bi se osigurale životne

funkcije, • definitivnog zbrinjavanja, kako bi se sanirale povrede, i • rano započete rehabilitacije, kako bi se nastavio kvalitetan život.

Na samom početku prehospitalnog zbrinjavanja teško povređenih otvorena je rasprava o upotrebi mera iz osnovne životne potpore (ALS). Rasprava se odnosila na pretpostavku da korist od mera

56

ALS-a u predbolničkim uslovima može biti anulirana usled dugog perioda tretmana na licu mesta i sledstvenog zakašnjenja definitivnog zbrinjavanja. Cilj rada je da se uporednom analizom studija koje govore za, i onih koje su protiv primene mera ALS-a u predbolničkom zbrinjavanju povređenih, dođe do predloga mogućeg rešenja prihvatljivog u našim uslovima. Argumenti za mere ALS-a Mnoge žrtve traume prolaze kroz različita pogoršanja ili umiru na putu do bolnice, što bi se potencijalno smanjilo primenom mera ALS-a i time im se povećala šansa da dožive definitivno zbrinjavanje u bolnici. Najpoznatija studija koja govori u prilog primene ALS-a je studija rađena u bostonskoj gradskoj bolnici. Praćeno je 178 žrtava traume. Njih 80 je prehospitalno zbrinuto merama ALS-a, a kod ostalih 98 su primenjene samo osnovne mere održavanja života (BLS). Upoređivano je vreme zadržavanja na mestu povređivanja i Trauma skor-TS (sistolni krvni pritisak, broj respiracija, respiratorni napor, kapilarno punjenje, stanje svesti prema Glazgov skali).

ALS BLS Broj pacijenta 80 98 Vreme zadržavanja Približno isto Trauma skor (0-16)

Sist. krv. prit. Br. respiracija Resp. napor Kapil. punjenje Stanje svesti prema

Glazgov sk.

Uvećavao se po dolasku u bolnicu

Ostajao je isti ili se smanjivao po dolasku u bolnicu

Autori ove studije su zaključili da je vreme zadržavanja približno isto, a da se TS uvećavao po dolasku u bolnicu u grupi sa ALS merama, a smanjivao se ili ostajao isti u grupi sa BLЅ merama. Stoga dalje zaključuju da povećanje TЅ-a, koje se postiže prehospitalnim ALS-om, utiče na preživljavanje žrtve na način koji nije moguće zameniti tretmanom posle prijema u bolnici. Ova studija je metodološki valjana, ali nisu jasno navedeni kriterijumi prema kojima je određeno da li će pacijent dobiti ALS ili samo BLS mere. Nedostatak ove studije je i to da pacijenti nisu nasumice raspoređeni po grupama. U prilog prehospitalnog ALS-a ide i opsežna studija iz Australije od Potera i autora na ukupno 1061 pacijentu. Njih 472 je u Sidneju zbrinuto merama ALS-a; vreme do dolaska u bolnicu je 13 minuta; bolnička stopa prestanka disanja kod kritično povređenih je 5%, a procenat umrlih u prvih 24 časa je 36. Ostalih 589 pacijenata je u Brizbejnu zbrinuto samo merama BLS-a. Kod njih je vreme dolaska u bolnicu iznosilo 17 minuta; bolnička stopa prestanka disanja iznosi 19%, a procenat umrlih u prvih 24 časa 73.

57

ALS BLS Lokacija Sidnej Brizbejn Broj 472 589 Vreme do dolaska u bolnicu 13 min. 17 min. Smrtni ishod u prvih 24 sata 36% 73%

Autori su zaključili da veća stopa preživljavanja kod pacijenata sa ALS tretmanom govori o tome kako ima koristi od predbolničkog ALS-a pri većoj traumi. Ovi zaključci imaju određenu vrednost, ali treba imati u vidu postojanje ogromne razlike između ALS i BLS tretmana između različitih gradova. Komitet za bavljenje traumom u Južnoj Karolini izvršio je procenu ishoda 248 pacijenata sa traumom. Autori su otkrili da je 32% od 200 pacijenata sa ALS merama imalo porast krvnog pritiska na putu do bolnice u odnosu na svega 12% iz grupe sa BLS merama. Komitet je stoga utvrdio da su mere ALS-a od koristi u 85% slučajeva, sa potenciranjem značaja ovih mera u slučaju žrtava multisistemske traume u saobraćajnim nesrećama u ruralnim oblastima. Ograničenje ove studije je upotreba podataka iz velike državne baze, retrospektivno, bez proizvoljnosti i bez upotrebe prospektivne kontrole radi poređenja. Argumenti protiv primene ALS-a na licu mesta kod traumatizovanih Većina autora koji podržavaju ove argumente ističu da se primenom ALS mera kod traumatizovanih na licu mesta troši dragoceno vreme koje bi se moglo iskoristiti za prevoz pacijenta do bolnice i definitivnog zbrinjavanja. Pregledom ovih publikacija otkrivamo da mnoge predstavljaju samo uvodne članke zasnovane na teoretskim argumentima, netačnim podacima, odnosno da zaključci ne slede iz prikazanih podataka. Najizvikanija studija koja podržava „preuzmi i vozi“ je studija Gervina i Fišera iz 1984. godine. Oni su analizirali uticaj predbolničkog vremenskog intervala na stopu smrtnosti kod penetrantnih srčanih povreda. Prvoj grupi povređenih prehospitalno su pružane samo BLS mere; stizali su za manje od 9 minuta u bolnicu, a stopa preživljavanja je iznosila 83%. U drugoj grupi primenjene su ALS mere; stizali su za 25 minuta, a preživelih nije bilo.

BLS ALS Prosečno vreme stizanja do konzbrinjavanja

≤ 9 min. 25 min.

Procenat preživelih 83% 0% Zaključak ove studije je da pravovremeno prebacivanje u bolnicu, bez pokušaja vraćanja u život na terenu, daje bolje izglede za preživljavanje kod pacijenata sa penetrantnim srčanim ranama. Ova studija ima brojna ograničenja: grupe se nisu slagale, jer u prvoj grupi ima 50% povreda od vatrenog oružja i pacijenti su bili bliže bolnici. U drugoj grupi je bilo 71% povreda od vatrenog oružja i neki pacijenti su doživljavli infarkt pre dolaska u bolnicu; u tu grupu su svrstavani i pacijenti koji su već bili mrtvi pri dolasku u bolnicu. Drugi problem ove studije je da je uzorak pacijenata premali, studija retrospektivna, a vreme konačnog hirurškog tretmana nepoznato.

58

Studija Kejtna i autora takođe je protiv primena prehospitalnih mera ALS-a. Oni su analizirali 102 pacijenta sa traumom, koji su bili prebačeni u Njujork putem ALS i BLS jedinica. ALS jedinica je prevezla 37 pacijenata, vreme zadržavanja je bilo 25 minuta, a stopa smrtnosti 18,9%. BLS jedinice su prevezle 65 pacijenata, vreme zadržavanja je iznosilo 17 minuta, a stopa smrtnosti 4,7%.

BLS ALS Broj pacijenta 37 65 Vreme zadržavanja 25 min. 17 min. Stopa smrtnosti 18,9% 4,7%

Zaključak je da ALS postupci u prethospitalnom intervalu daju duže vreme zadržavanja i samim tim veće stope smrtnosti. Autori ove studije su pokušali da uporede veoma različite populacije, koristeći retrospektivnu metodologiju. Pacijenti sa ALS tretmanom su bili znatno teže povređeni sa dužim vremenom dolaska do pacijenta, što uključuje i probleme vezane za nepristupačan teren na kome se nalazio pacijent, kao i vreme potrebno za imobilizaciju kičme i preloma. Ovo istraživanje, kao i studija Gervina i Fišera, rađeno je pre razvoja traumatskog sistema, tako da danas nije od značaja. Za autore ovog rada zbunjujuće je što se u literaturi stavlja toliki akcenat na vremenski interval koji se odnosi na zadržavanje na licu mesta. Analizom je utvrđeno da ovaj interval čini svega 12% od ukupnog predbolničkog vremenskog intervala (prijavljivanje na 94, interval aktivacije, odgovora, dolaska do pacijenta, početne procene, predbolničko tretmana, pomeranja pacijenta, transporta do bolnice, smeštanja u bolnicu, smeštaj u operacionu salu). Stiče se utisak da su dileme oko primena mera ALS u prethospitalnim uslovima aktuelne u zemljama gde zbrinjavanje vrše paramedikusi i edukovani građani, a da iste ne bi trebalo biti gde zbrinjavanje vrše lekarske ekipe koje su podvrgnute stalnoj edukaciji (teoriskoj i praktičnoj) i primenjuju adekvatne protokole za zbrinjavanje teško povređenih. Mišljenja smo da bi zbrinjavanje trebalo započeti na licu mesta i što potpunije nastaviti u toku transporta, čime se u mnogome povećavaju šanse za povoljan ishod, a ne usporava definitivno zbrinjavanje. Literatura

1. D.W. Spaite, E.A. Criss, T.D. Valenzuela, H.W. Meislin, Prehospital Advanced Life Support for Major Trauma: Critical Need for Clinical Trials, Annals of Emergency Medicine, October, 1998.

2. D. Manić, D. Gostović, J. Vuković, B. Ničić, Saobraćajne nesreće (na području grada Niša) – koliko radimo na terenu, II Kongres urgentne medicine sa međunarodnim učešćem, Ivanjica, SRJ, Septembar 2001.

3. S. Petković, S. Bukurov, Hirurgija, Medicinska knjiga Beograd-Zagreb, 1988 4. Mills J. and all, Urgentna medicina: savremena dijagnostika i lečenje, Savremena

administracija, Beograd, 1985

59

KARDIOPULMONALNA REANIMACIJA

D. Simović, S. Dragutinović

SHP Čačak, ZC Čačak

Kardiopulmonalna reanimacija (CPCR) je skup hitnih postupaka kojima nastojimo održati

cirkulaciju, a time i očuvati funkciju mozga dok se ne ukloni akutni poremećaj koji je doveo do prestanka rada srca i disanja. Sprovodi se kod svih pacijenata bez obzira na pol i uzrast. Izuzetak čine bolesnici koji se nalaze u terminalnoj fazi teškog, hroničnog neizlečivog oboljenja. CPCR se izvodi sve dotle dok ne dođe do oporavka pacijenta ili do pojave sigurnih znakova smrti. Najčešći uzroci koji dovode do srčanog zastoja su :

• ishemijska bolest srca • tromboembolija a.pulmonalis • zamponada perikarda • udar električne struje

• utapanje • predoziranje lekova • opstrukcija disajnih puteva

Dijagnoza akutnog srčanog zastoja se postavlja na osnovu specifičnih i nespecifičnih znakova. Specifični znaci su:

• gubitak pulsa nad velikim arterijama ( a.karotis. a.femoralis ) • proširenje zenica nastaje posle jednog minuta od prestanka rada srca • nemerljiv krvni pritisak • EKG promene: poremećaj ritma ( fibrilacija komora, asistolija i elektromehanička

disocijacija) Nespecifični znaci su :

• gubitak svesti ( nastaje posle 15-20 sekundi od prestanka rada srca ) • nagla promena boje kože ( od sivopepeljaste do cijanoze ) • prestanak pokreta grudnog koša

U toku prepoznavanja srčanog zastoja i prestanka disanja vrši se niz postupaka koji mogu da budu inicijalni i kontinuirani. Inicijalni postupci su :

1. Ukloniti precipitirajuće faktore koji su doveli do srčanog zastoja ili prestanka disanja 2. Pacijenta postaviti u adekvatan položaj 3. Očistiti i osloboditi vazdušne puteve 4. Započeti veštačku ventilaciju i spoljašnju masažu

Kontiunuirani postupci podrazumevaju : 1. Kontinuiranu masažu srca i veštačku ventilaciju 2. Intubaciju pacijenta 3. Otpočinjanje intravenske infuzije 4. EKG praćenje

I POLOŽAJ BOLESNIKA

60

Osoba se postavlja na tvrdu i ravnu površinu sa zabačenom glavom što više pozadi i isturenom bradom što više na gore.

Postupak zabacivanja glave i podizanja brade se primenjuje radi oslobadjanja vazdušnog puta od zapalog jezika i primene veštačkog disanja. Istovremeno, reanimator posmatra pokrete grudnog koša pacijenta, osluškuje i oseća na svom obrazu izlazak vazduha iz njegovih disajnih puteva.

II ČIŠĆENJE I OSLOBAĐANJE VAZDUŠNIH PUTEVA Potrebno je ukloniti sve strane predmete koji ometaju normalnu ventilaciju, a zatim plasirati oralni «AIR WAY« tubus da bi se sprečilo zapadanje baze jezika.

III VEŠTAČKO DISANJE Tehnika veštačkog disanja može da se izvodi metodom usta na usta, ili metodom usta na nos. Poželjno je na usta pacijenta staviti gazu.Veštačko disanje može da se izvodi pomoću Ambu maske pozitivnim pritiskom.

61

Kod sumnje na povredu vratne kičme (trauma), disajni put treba otvoriti bez zabacivanja glave. Taj postupak (''trostruki hvat'') se izvodi tako što reanimator stane iza žrtve, sa četiri prsta obuhvati uglove donje vilice i podiže je naviše, palčevima otvarajući usta. Istovremeno svojim dlanovima i podlakticama drži glavu u neutralnom položaju vršeći na taj način imobilizaciju vrata. U odsustvu disanja primeniti veštačko disanje metodom ''usta na usta'' (rukom koja je na čelu reanimator pritisne nos, duboko udahne i isporuči dve inicijalne insuflacije u trajanju od po 2 sec. U toku uduvavanja prati podizanje grudnog koša. Drugu insuflaciju isporučuje kada se grudni koš spusti ili metodom ''usta na nos'' (tom prilikom ruka koja je na bradi zatvara usta) IV SPOLJAŠNJA MASAŽA SRCA Ova metoda se izvodi ako prethodni postupci nisu doveli do spontanog disanja.Spoljašnja masaža srca se izvodi ravnomernim i snažnim pritiskom u predelu spoja gornje dve trećine i donje trećine sternuma.

Određivanje mesta za postavljanje ruku reanimaora u toku kompresije grudne kosti Reanimator treba da sa jednim ili dva prsta, prateći ivicu rebra, nađe spoj rebra sa vrhom grudne kosti i da postavi koren dlana na sternum na dva do tri prsta iznad tog mesta.

62

PRIKAZ SLUČAJA Dana 15.09.2002. god. u 12,45 min usledio je poziv za kućnu posetu za pacijentkinju M.V. staru 60 godina. Heteroanamnestički se navodi da je iznenada došlo do gušenja i da je pacijentkinja dugogodišnji hipertenzičar. Pri pregledu se našlo sledeće: Pulmo: disanje vezikularno, bez patološkog nalaza. Cor: radnja ritmična, tonovi jasni.TA=170/ 110 mmHg. Neurološki: nalaz uredan. EKG: b. o. Ordinirana je terapija: Amp.Lasix N I i.m.+ Amp.Bensedin N I i.m. i tabl.Presolol ½ tbl. Istog dana, 15 minuta kasnije, tačnije u 13,05 min, ponovo je usledio poziv za kućnu posetu za istu pacijentkinju i heteroanamnestički se saznaje da je pacijentkinja izgubila svest. Pri ponovnom pregledu konstatuje se Cardiac arrest. Puls na velikim krvnim sudovima se ne pipa. Radi se CPR u trajanju od 35 minuta.Naizmenično se primenjuje i parenteralna terapija: Amp.Adrenalin N III s.c.+ Amp.Atropin N III i.v.+ Amp.Glucagon N I i.m. Pošto se sa CPR-om ne uspostavlja rad srca i disanja radi se defibrilacija DC « SHOCK « a 360J/s N III. Vitalne funkcije srca i pluća se vraćaju i pacijentkinja se u stanju duboke kome prebacuje na odeljenje Intenzivne nege. Na prijemu respiratorna radnja bila je regularna, a puls je iznosio 70 /min. ZAKLJUČAK Najvažnije je na vreme započeti reanimaciju, ako je potrebno. Uspešnost reanimacije zavisi od vremena između početka događaja i početka reanimacije, kao i mehanizma koji je odgovoran za iznenadnu smrt i kliničkog stanja bolesnika pre tog događaja. LITERATURA:

1. B. Vrhovac i sar. Interna medicina, Naklada Naprijed, Zagreb, 1997.god. 2. D. Žigić i sar., Opšta medicina, Beograd, 2000.god. 3. Safar, Cardiopulmonarycerebral resuscitation, Stavanger, 1981.god. 4. Kardiopulmonalna reanimacija i zbrinjavanje urgentnih i srčanih bolesnika, Medicina

moderna, Beograd, 1994.god. 5. M. Lapčević i sar., Kardiologija u radu porodičnog lekara, Beograd, 2002.god.

Drugu šaku postaviti direktno preko šake koja je na grudnoj kosti. Kompresiju vršiti frekvencom od 100/min potiskujući grudnu kost za 4 do 5 cm prema kičmenom stubu, ruku ispravljenih u laktovima, ne pomerajući ih, sa utvrđene pozicije. 15 puta

63

IZNENADNA NAPRASNA SRČANA SMRT

D. Simović, S. Dragutinović

SHP Čačak, ZC Čačak

Iznenadna naprasna srčana smrt je fatalni završetak bolesnika s poznatom bolešću srca ili bez

nje. To je iznenadni i neočekivani prekid rada srca i disanja u toku prvog sata od pojave simptoma i znakova bolesti. Nastaje iznenada, neočekivano i veoma brzo kod do tada naizgled stabilnog kardiovaskularnog statusa pacijenta, poznate kardiovaskularne bolesti ili naizgled zdrave osobe. Prestanak cirkulacije u mozgu do 12 sec. manifestuje se presinkopom i sinkopom, a posle 5 minuta u moždanom tkivu nastaju ireverzibilne promene. U ovom periodu od presinkope do 5 minuta od prestanka krvotoka (klinička smrt), postoje šanse da pacijenta vratimo u život, dok posle tog perioda nastupa biološka smrt. Naprasna srčana smrt u srednjoj životnoj dobi je dvostruko češća u muškaraca nego u žena. Više od 50 % iznenadno umrlih od koronarne bolesti umire van bolnice. Ona se najčešće događa u kući bolesnika, mada nije retka i na javnom mestu. Što je osoba starija, to je i veći izgled za naglu smrt. Kod srednje i starije životne dobi naprasna srčana smrt se javlja u 88 % svih uzroka smrti. Mehanizam iznenadne smrti u 80 % slučajeva je komorska fibrilacija, potom elektromehanička disocijacija i komorska tahikardija. Kod mehanizma iznenadne smrti razlikujemo patoanatomski supstrat i provokativni faktor. Patološki supstrat je kod većine slučajeva koronarna ateroskleroza, a formiranje tromba na naprsloj ateromskoj ploči je provokativni faktor. Na sve ove mehanizme koji dovode do iznenadne smrti možemo da dodamo i stres kojem su ljudi sve više izloženi.

U etiologiji iznenadne smrti razlikujemo Kardijalne i Nekardijalne uzroke. I KARDIJALNI UZROCI- potiču od ishemije miokarda ili nekih drugih promena

1. Kardijalna ishemija • koronarna bolest • koronarni spazam

2. Kardijalna neishemijska oboljenja • kardiomiopatije različite etiologije • valvularne srčane mane • atrioventrikularni blok • produženo QT vreme • sindrom preekscitacije • miokarditisi • tamponada prikarda

II NEKARDIJALNI UZROCI

1. Drugi uzroci • plućna embolija • sindrom iznenadne smrti kod dece

64

• teški elektrolitski disbalans ( K,Mg) • primarna električna nestabilnost miokarda bez strukturnih promena

2. Razni pokretači komorskih ekstrasistola, komorske tahikardije i komorske fibrilacije • fizički napor • emocionalni stres • ubrzani srčani rad koji može izazvati hipotenziju i smanjenje protoka kroz

koronarne arterije • porast pritiska kod hipertrofije miokarda • najveći rizik je u periodu od 7-9 sati, kada se osoba naglo uključuje u ritam

dnevnih aktivnosti. 3. Promene koje nastaju u zavisnosti od dužine srčanog zastoja

• presinkopa za 3-4 sekunde • sinkopa za 10-20 sekundi • epileptiformni grčevi kroz 25-30 sekundi • zastoj disanja za 60 sekundi • smrt za 3-4 minuta

Najčešći uzrok iznenadne naprasne srčane smrti je ventrikularna fibrilacija (VF). Ona može biti posledica akutnog infarkta miokarda. VF može biti primarna i sekundarna. Primarna VF nastaje uz očuvanu kontraktilnu sposobnost srca, a sekundarna kod teško oštećene funkcije srca. Pored VF uzrok naprasne srčane smrti je i elektromehenička disocijacija. To je stanje u kome bolesnik nema vitalnih znakova, u EKG-u postoji električna aktivnost, dok aktivnosti srca nema. Kod elektromehaničke disocijacije reanimacija je neuspešna. KLINIČKA SLIKA Subjektivne tegobe koje prthode iznenadnoj smrti mogu biti:

• česte stenokardije, pogoršenje stenokardičnih tegoba, opšti umor, muka, uznemirenost, mentalna depresija, palpitacije itd.

DIJAGNOZA Za dijagnozu najčešće nema vremena. Od značaja je elektrokardiogram. Od znakova u EKG-u, iznenadnoj srčanoj smrti najčešće mogu prethoditi česte VES, ventrikularne ES u parovima, pa u salvamma, fenomen R na T, ventrikularna tahikardija, paroksizmalna supraventrikularna tahikardija. LEČENJE

Najvažnije je na vreme započeti reanimaciju, ako je potrebna. Uspešnost reanimacije zavisi od vremena između početka događaja i početka reanimacije, kao i mehanizma koji je odgovoran za iznenadnu smrt i kliničkog stanja bolesnika pre tog događaja. Nakon reanimacije ako je uspešna, primenjuje se parenteralna terapija.

Od velike važnosti za iznenadnu srčanu smrt je prevencija. Potrebno je posvetiti veliku pažnju otkrivanju bolesnika kod kojih postoji veliki rizik od iznenadne smrti. U profilaksi iznenadne smrti, na prvom mestu, treba lečiti osnovnu bolest.

65

MATERIJAL, METOD I REZULTATI

Za rad smo koristili protokole kućnih poseta u SHP Čačak za period od 01.01.2002. god. do 31.12.2002. god. Uzeti su u obzir samo pacijenti sa naprasnom srčanom smrću kod kojih je rađena CPR. Podaci su statistički obrađeni.

U ovom periodu obavljeno je 7.331 kućnih poseta. Od ukupnog broja kućnih poseta sa naprasnom srčanom smrću bilo je 193 (2,63 %). Od tog broja 95 (49,22%) su bile ženske, a 98 (50,78%) muške osobe. Tabela br.1. Učestalost naprasne srčane smrti po polu i godištu Godište/pol do 1920 1921-1930 1931-1940 1941-1950 1951-1960 > 1961 Ukupno

Muški 10 30 32 20 5 1 98

Ženski 17 40 21 14 2 1 95

Ukupno 27 70 53 34 7 2 193

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

do 1920 1921-1930

1931-1940

1941-1950

1951-1960

> 1961

MuškiŽenski

Grafikon br.1. Učestalost naprasne srčane smrti po polu i godištu

Muški

0

5

10

15

20

25

30

35

do 1920 1921-1930

1931-1940

1941-1950

1951-1960

> 1961

godište

učestalost

Muški

Grafikon br.2. Učestalost naprasne srčane smrti kod muškaraca po godištu

66

ženske

05

1015202530354045

do 1920 1921-1930

1931-1940

1941-1950

1951-1960

> 1961

godište

učes

talost

Ženski

Grafikon br.3. Učestalost naprasne srčane smrti kod žena po godištu ZAKLJUČAK

Iz našeg rada možemo doneti sledeće zaključke: da je naprasna srčana smrt prisutna u svim starosnim strukturama i da je podjednako zastupljena kako kod muškaraca tako i kod žena. Pokušali smo da analiziramo i starosnu strukuturu i videli da je naprasna srčana smrt češća kod starijih osoba i to između 1921- 1940.godišta. Shvatili smo da je naprasna srčana smrt urgentno stanje koje zahteva brzu reanimaciju, kao i dobro opremljene i dobro obučene ekipe SHP. LITERATURA:

1. B.Vrhovac i sar., Interna medicina, Naklada Naprijed, Zagreb, 1997.god. 2. D.Žigić; D.Konstantinović; D.Akulov i ost., Opšta medicina, Beograd, 2000.god. 3. M.Lapčević; D.Žigić; i ost., Kardiologija u radu porodičnog lekara, Beograd, 2002.god.

67

PREDLOG PLANA ZA ZBRINJAVANJE U MASOVNIM NESREĆAMA/KATASTROFAMA ZAVODA ZA HITNU MEDICINSKU

POMOĆ NIŠ – U NIŠU – KRATAK IZVOD

D. Gostović, T. Rajković, D. Sotirov, B. Ničić- Zavod za hitnu medicinsku pomoć Niš

Zdravstvene ustanove moraju znati svoju ulogu, svoje mogućnosti i razumeti ulogu ostalih učesnika, promeniti svoju filozofiju medicinskog zbrinjavanja, modifikovati svoje prioritete i koliko je moguće, ne zapostaviti svoj redovni rad u slučalu masovnih nesreća / katastrofa. Plan za zbrinjavanje u masovnim nesrećama / katastrofama Zavoda za hitnu medicinsku pomoć Niš (ZHMP – Niš) ima tri glavna dela (nivoa): operativni, taktički i strategijski. Operativni nivo: Odnosi se na nesreće sa više povređenih. Radi se sa redovnim sastavom osoblja, šalje se na teren do 5 lekarskih ekipa, 1 transportno i teretno vozilo po potrebi.. Po informaciji o nesreći, formira se operativni tim: šef smene, lekar na prijemu poziva, dispečer. Dispečer daje pregled ekipa. Lekar na prijemu poziva pokušava izvući što više podataka o nesreći. Šef preuzima komandu, šalje ekipe na teren, komunicira sa policijom (92), vatrogascima (93), bolnicom. Lekar ekipe koja prva stigne vodi računa o bezbednosti, radi simultano reanimaciju, trijažu, održava vezu sa operativnim timom, saradjuje sa 92 i 93 na terenu. Prioritet transporta, ako može formira operativno mesto zbrinjavanja (pojam). Zahteva prelaz na viši nivo zbrinjavanja ako to zahteva obim nesreće ili ako nesreća duže traje, od 2 sata. Prelazak na viši nivo proglašava šef operativnog tima i traži pomoć od grada ako je potrebno. Taktički nivo: Odnosi se na masovne nesreće. Poziva se unapred određeno ljudstvo. Formira se taktički tim, odnosno proširuje operativni direktorom, zamenikom direktora, načelnikom urgentne medicine, načelnikom hirurgije. Mobiliše se još najviše 10 lekarskih ekipa, 2 transportna i teretno vozilo. Prva lekarska ekipa od ovih 10 je komandno taktičko mesto (vozilo). Lekar preuzima komandu nad celom situacijom. Bezbednost, saradnja sa 92, 93, 985, komunicira sa tektičkim timom, omogućava snabdevanje po potrebi. Formira taktičko mesto zbrinjavanja (pojam) koje sadrži: sabirno mesto povređenih, mesto za preživele, lakše ranjene, privremenu mrtvačnicu, mesto za snabdevanje, mesto za transport, puteve evakuacije itd. Trijaža i zbrinjavanje povređenih se vrše kontinuirano još od predhodnog nivoa. Zahteva prelaz od centra na viši nivo zavisno od obima nesreće ili dužine trajanja (preko 8 sati). Viši nivo proglašava direktor i traži pomoć od lokalne zajednice. Strategijski nivo: Odnosi se na katastrofe velikih razmera, poziva se svo ljudstvo, mobiliše se sva oprema i vozila. Formira se strateški tim koji ima 5 dela: 1. komandni, 2. izvršni, 3.planerski 4. snabdevački, 5. finansijsko-administrativni. Traži se pomoć od lokalnog kriznog štaba, regiona, države, inostranstva. Ako je moguća, na terenu se formira strategijsko mesto zbrinjavanja (pojam), istovetno kao taktičko mesto samo mnogo jasnije definisano sa istim mestima. Na strategijski nivo se prelazi najčešće ubrzano od operatinog preko taktičkog. U zavisnosti od efekta katastrofe na ZHMP-Niš, zavod može raditi u postojećoj zgradi, dislocirati se ili preći potpuno na terenski rad. Delovanje ZHMP-Niš u masovnim nesrećama/katastrofama van granica zavoda odvija se ubrzanim ritmom od operativnog preko taktičkog do strategijskog nivoa. Ovakav plan ZHMP-Niš je realan, zasniva se na postojećoj opremi i ljudstvu, postojećem odnosu sa drugim učesnicima u zbrinjavanju. Sva nova oprema i tehnologija samo bi unapredila njenu efikasnost. Plan bi pre konačnog usvajanja trebalo proveriti u vežbi realnog modela masovnih nesreća.

68

PLAN REALNE VEŽBE ZA PROVERU OPERATIVNOG PLANA ZA MASOVNE NESREĆE ZHMP – NIŠ

T. Rajković; B. Ničić; D. Sotirov; D. Gostović

Zavod za hitnu medicinsku pomoć Niš

Uvod: Zavod za hitnu medicinsku pomoć (ZHMP) Niš je prošlu 2004 god. posvetio traumi i u skladu s tim imao niz akcija vezanih za probleme zbrinjavanja traumatizovanih pacijenata. Kao rezultat tih aktivnosti proizašao je i Operativni plan za masovne nesreće ZHMP. Kako bismo potvrdili upotrebljivost ovog plana, otkrili moguće nepreciznosti i izvršili njihovu korekciju pristupili smo pripremama za izvođenje što realnije vežbe, tačnije, simuliranje saobraćajne nesreće sa većim brojem povređenih i njihovo zbrinjavanje. Projekat je poveren Urgentnoj službi. Nosioci i kontrolori ovog projekta su: direktor, zamenik direktora i načelnik Urgentne službe. Cilj rada: Postavili smo trostruki cilj: omogućiti normalno funkcionisanje redovnog posla ZHMP, proveriti plan za masovne nesreće (otkriti moguće propuste) i uigrati timove za što skladnije delovanje. Metodologija i rezultati: Načelnicima operativnih smena (5) biće dostavljen operativni plan najmanje 30 dana pre vežbe, sama vežba biće najavljena, ali bez tačnog datuma i vremena početka. U kojoj operativnoj smeni će se sprovesti vežba znaće samo neposredni rukovodioci. Načelnik te smene neće biti obavešten o tome. Rukovodeći tim označava početak vežbe i od tog trenutka se sva već unapred dogovorena vremena registruju. Taj trenutak se obeležava kao nulto vreme. Beleži se gde se nalaze ekipe a načelniku operativne smene se nalaže da pozove i okupi pet novih ekipa. Do stizanja tih novih, nastavlja se sa redovnim poslom. Pozivanje novih ekipa je osmišljeno tako da se omogući normalan rad ZHMP i proveri spremnost naših radnika da se odazovu u slučaju potrebe za većim brojem lekarskih timova kod masovnih nesreća. Ovaj deo vežbe biće važan zbog nekoliko elementarnih podataka: vremena koje je potrebno za formiranje novih ekipa, stanja rezervne opreme i automobila, spremnosti za dolazak van radnog vremena i pripreme dodatne opreme. Kada pozvane ekipe zamene u redovnom poslu postojeće, drugi deo vežbe može da počne. Ekipe se vraćaju na nulto vreme i na mesta gde su se nalazile na početku. Dispečer i načelnik operativne smene obaveštavaju o lokaciji saobraćajne nesreće i zatim se beleže i ocenjuju njihove aktivnosti. Od načelnika operativne smene se očekuje komunikacija (fingirana) sa svim propratnim službama (policija, vatrogasci, AMS, kontakt sa klinikama...) i koordinacija ekipa. Na mestu nesreće biće postavljeni fantomi i markiranti sa povredama koji su “prepisani“sa neke od ranijih pravih nesreća koje su naše ekipe zbrinule. Na mestu nesreće biće postavljene i dve kamere da bi se u kasnijoj analizi uočili i najmanji propusti u pristupu i tretmanu povređenih. Kada pacijenti budu doveženi do UKC i ekipe se odjave vežba se završava. U merenju svih vremena posebno nam znače i biće deo analize, registrofon poziva i postojeći Global position system (GPS).

Zaključak: Ovaj zamišljeni model se odnosi isključivo na našu ustanovu i mišljenja smo da svaka jedinica hitne pomoći može da osmisli svoj model u skladu sa svojim potrebama i načinom funkcionisanja ekipa.

69

MASOVNE NESREĆE I ISKUSTVO UKLANJANJA POSLEDICA

Državna Služba za spašavanje

Južna Mađarska regija

Dr. Marijana Šimon Regionalni Stručni voditelj, Gabor Cziner Voditelj Ispostave u Baji 1. Organizacija Dražvne Službe za spašavanje i snage za spašavanje u Mađarskoj

- Šema reogionalne organizacije - Kratki prikaz naše regije - Tipovi jedinica Hitne Pomoći

2. Protokol uklanjanja masovnih nesreća u Mađarskoj 3. Uklanjanje jedne masovne nesreće u našem regionu. U toku 2005 godine učinjena je modifikacija osnivačkog akta Urgentne službe u Mađarskoj. Istovremeno je započeto i formiranje strukture regionalne organizacije ove službe u našem, južnom regionu. Zadužena za koordinaciju zbrinjavanja bolesnika i povređenih u tri županije, ova služba je prvi deo lanca državne organizacije spašavanja i funkcioniše preko centralnih dispečerskih službi. Cilj ove vrste organizacije je integrisanje svih činilaca u lancu zbrinjavanja u centralizovan sistem urgentne medicine. Naše izlaganje treba da prikaže mogućnosti integracije Centralnih lekarskih dežurstava (dežurstvo opšte medicine za više naselja), Urgentne prehospitalne službe i Urgentnih odeljenja u bolnicama. Smatramo da pored strukturalnih promena u urgentnim službama, mora doći do primene jedinstvenih protokola zbrinjavanja bolesnika i povređenih kao i sprovođenja obuke osoblja po jedinstvenom principu u pripremi svih za novi tip zadataka. Kontakti: Radno mesto: Državna Služba za spašavanje Južna Mađarska regija H-6721 Szeged Kossuth L. U. 15-17

Tel: 9936-62-474-374 e-mail: [email protected] Ispostava Baja H-6500 Baja, Pokorny u. 8. Tel: 9936-79-326-280 ili 9936-79-326-388 Fax: 9936-79-326-388 e-mail: [email protected]

Kućna adresa: Gabor Cziner H-6500 Baja, Csonak u. 4/13 Tel: 9936-70-9410-451 E-mail: [email protected]

mailto:[email protected]



70

ORGANIZACIJA RADA SHMP I DRUGIH SLUŽBI U VANDREDNIM

USLOVIMA

B. Đorđević, B. Momirski, P.Goran

SHMP Zrenjanin

Masovne nesreće i prirodne katastrofe se razlikuju po: uzroku, intezitetu i prostranstvu, a njihove zajedničke odlike su: masovnost, nepredvidivost, nepristupačnost mestu nesreće itd. Sve gore navedeno zahteva postojanje jedinstvene doktrine, dobre obučenosti i povezanost svih ekipa, posedovanje odgovarajuće opreme a sve u cilju brzog, efikasnog zbrinjavanja velikog broja povređenih.

U uvodnom delu referata obrađen je sistem zbrinjavanja povređenih u vandrednim uslovima kao i priprema SHMP i drugih službi za rad u vandrednim uslovima.

U razradi referata predstavljen je sam rad SHMP u vandrednim uslovima kao i sama organizacija zbrinjavanja i jasna podela uloga drugim službama koje takođe učestvuju sa SHMP u zbrinjavanju i evakuaciji povređenih i obolelih lica.

Prehospitalno zbrinjavanje teško povređenih po ABCDE algoritmu kao i razvrstavanje povređenih u odnosu na prioritet pružanja medicinske pomoći, pregled i dalji tretman povređenog kao i transport povređenih su obrađeni u referatu.

U završnom delu referata je obrađena sadašnja organizacija svih službi koje učestvuju u zbrinjavanju povređenih i kako ona funkcioniše u praksi. I najvažnije - šta je sve potrebno da se učini da sam rad SHMP i drugih ekipa koje sa njom učestvuju u zbrinjavanju povređenih u vandrednim uslovima bude na što je moguće višem nivou.

Napomena- referat je viđenje i predlog SHMP-Zrenjanin o organizaciji i radu svih SHMP-i i drugih službi koje učestvuju u zbrinjavanju povređenih na osnovu iskustva SHMP-Zrenjanin pri zbrinjavanju lica nakon masovnih nesreća (pad autobusa u reku Tisu i poplava u J. Tomiću) koje su se dogodile u Srednje-Banatskom okrugu.

71

ZNAČAJ URGENTNOG HIRURŠKOG CENTRA „SIMONIDA“ U GRAČANICI U ZBRINJAVANjU MASOVNO POVREĐENIH

J. Mladenović1,2, N. Videnović1,2, D. Perić2, D. Ivanović2

1Medicinski fakultet Priština 2KBC Priština, Urgentni hirurški centar „Simonida“ Gračanica

Potpisivanjem kumanovskog sporazuma i dolaskom snaga KFOR-a na Kosovu i Metohiji, nealbansko stanovništvo je ostavljeno na milost i nemilost albanskih hordi, koji su kidnapovanjem, ubijanjem, napadima i zastrašivanjem, pokušali da oteraju sve nealbansko sa ovih prostora.

Organizacija „Lekari sveta“ Grčke, uz donaciju Ministarstva inostranih poslova Republike Grčke i Instituta za majku i dete iz Atine, u Gračanici je napravila i opremila Urgentni hirurški centar „Simonida“ za lečenje stanovništva srpskih enklava centralnog Kosmeta, Kosovskog Pomoravlja i Sirinićke župe. Pored bolnice u severnom delu Kosovske Mitrovice predstavljao je jedinu medicinsku instituciju za pružanje sekundarne zdravstvene zaštite stanovništvu srpskih enklava centralnog Kosmeta, Kosovskog Pomoravlja i Sirinićke župe.

Urgentni hirurški centar „Simonida“ počeo je sa radom marta 2000. godine i dao je svoj puni doprinos u lečenju bolesnih i povređenih sa ovih prostora.

Odlukom Ministarstva zdravlja Republike Srbije formirane su stručno-ekspertske grupe za rad u Urgentnom centru „Simonida“. Dolaskom nastavnika i saradnika prištinskog Medicinskog fakulteta stvoreni su uslovi da se u ovom centru obavljaju hirurške intervencije, zbog kojih su ranije, ljudi sa ovih prostora upućivani u medicinske centre Srbije.

Iako raspolaže sa 14 bolesničkih postelja i 4 postelja u intenzivnoj nezi, predstavlja važnu kariku u sekundarnoj zdravstvenoj zaštiti stanovništva srpskih enklava na Kosovu i Metohiji. Pored pružanja adekvatne hirurške i ortopedske pomoći, Urgentni hirurški centar „Simonida“ dao je svoj puni doprinos u zbrinjavanju masovno povređenih Srba u naletu albanskih ekstremista.

Povreda ili trauma je oštećenje živog organizma dejstvom spoljne sile. Te sile mogu biti fizičke, hemijske, biološke i psihičke prirode. Posle dejstva spoljnih sila nastaju lokalni i opšti poremećaji organizma koji su posledica narušene anatomske građe tkiva i organa, njihove fiziološke funkcije i opšte reakcije organizma na traumu. Ako povreda nastaje dejstvom više etioloških faktora, naziva se udružena povreda.

Fizičke povrede nastaju dejstvom fizičkih sila i dele se na: mehaničke, termičke, električne i radijacione.

Cilj rada: je da pokaže značaj postojanja Urgentnog hirurškog centra „Simonida“ u

Gračanici i njegov doprinos u zbrinjavanju masovno povređenih Srba kojima je pomoć ukazana u ovom centru, nakon napada albanskih ekstremista.

Cilj rada je takođe, da ukaže na učestalost i vrste povreda srpskog stanovništva u naletu albanskih ekstremista.

Materijal i metode rada: Za izradu rada korišćen je materijal Urgentnog hirurškog centra

„Simonida“. Analizirali smo devet povređenih u napadima 10. i 11. januara 2004. godine u

72

Suvom Dolu kod Lipljana i 27 povređenih u naletu albanskih ekstremista 17. marta 2004. godine u Čaglavici, Kosovom Polju i Obiliću.

Teoretski pristup i postavljeni cilj odredili su metodologiju rada kroz retrospektivnu studiju lečenih u Urgentnom hirurškom centru „Simonida“ nakon nasrtaja na Srbe i velikog broja povređenih.

Rezultati rada: Istraživanjem smo obuhvatili devet povređenih u napadima 10. i 11. januara

2004. godine u Suvom Dolu kod Lipljana i 27 povređenih u naletu albanskih ekstremista 17. marta 2004. godine u Čaglavici, Kosovom Polju i Obiliću.

POVREĐENI U SUVOM DOLU Tabela 1. Polna struktura povređenih POL N % muški 7 77.78% ženski 2 22.22% UKUPNO 9 100.00%

U napade na Srbe 10. i 11. januara 2004. godine u Suvom Dolu povređena su sedam

(77,78%) muškaraca i dve (22,22%) žene. Tabela 2. Starosna struktura povređenih DOBNA STAROST M Ž UKUPNO % ispod 20 0 0 0 0.00% 20-29 3 0 3 33.33% 30-39 3 0 3 33.33% 40-49 1 1 2 22.22% 50-59 0 1 1 11.11% 60-69 0 0 0 0.00% preko 70 0 0 0 0.00%

Među povređenima su tri (33,33%) dobne starosti između 20. i 29. godine života, tri

(33,33%) između 30. i 39. godine života, dva (22,22%) između 40. i 49. godine života i jedan (11,11%) između 50. i 59. godine života.

Tabela 3. Način lečenja povređenih LEČENjE M Ž UKUPNO % bolničko 5 1 6 66.67% ambulantno 2 1 3 33.33%

Od devetoro povređenih koji su doveženi u Urgentni hirurški centar „Simonida“, šestoro (66,67%) je lečeno bolnički a troje (33,33%) ambulantno.

73

Tabela 4. Vrste povreda POVREDE M Ž UKUPNO % sklopetarne 1 0 1 11.11% lacerokontuzne 4 1 5 55.56% kontuzije 2 1 3 33.33%

Kod petoro (55,55%) povređenih radilo se o lacerokontuznim ranama, kod troje (33,33%) o

kontuziji tela, dok se kod jednog (11,11%) radilo o sklopetarnoj povredi grudnog koša i nadlaktice.

POVREĐENI 17. MARTA Tabela 5. Polna struktura povređenih 17. marta 2004. POL N % muški 17 62.96% ženski 10 37.04% UKUPNO 27 100.00%

U napade na Srbe koji su se zbili 17. marta 2004. godine u Urgentni hirurški centar pomoć je

zatražilo 27 povređenih, među kojima je bilo 17 (62,96%) muškaraca i 10 (37,04%) žena. Tabela 6. Starosna struktura povređenih 17. marta DOBNA STAROST M Ž UKUPNO % ispod 20 1 1 2 7.41% 20-29 1 1 2 7.41% 30-39 4 0 4 14.82% 40-49 3 3 6 22.22% 50-59 4 2 6 22.22% 60-69 3 2 5 18.51% preko 70 1 1 2 7.41%

U starosnoj dobi ispod 20 godina imali smo dva (7,41%) povređena, u dobi između 20 i 29

godina dva (7,41%), u dobi između 30 i 39 godina četiri (14,82%), u dobi između 40 i 49 godina šest (22,22%), u dobi između 50 i 59 godina šest (22,22%), u dobi između 60 i 69 godina pet (18,51%) i preko 70 godina dva (7,41%) povređena.

Tabela 7. Način lečenja LEČENjE M Ž UKUPNO % bolničko 9 4 13 48.15% ambulantno 8 6 14 51.85%

74

Bolnički je u našem centru lečeno 13 (48,15%) povređenih dok je 14 (51,85%) povređenih lečeno ambulantno.

Tabela 8. Vrste povreda bolnički lečenih POVREDE M Ž UKUPNO % prostrelne rane 3 0 3 11.11%ustrelne rane 1 0 1 3.70% eksplozivne povred 2 0 2 7.41% ubodne rane 1 0 1 3.70% lacerokontuzne rane 1 2 3 11.11%opekotine 1 1 2 7.41% kontuzije 0 1 1 3.70% UKUPNO 9 4 13 48.15%

Bolnički smo lečili tri (11,11%) povređena sa prostrelnim ranama, jednog (3,70%) sa

ustrelnom ranom, dva (7,41%) sa eksplozivnim povredama, jednog (3,70%) sa ubodnom ranom, tri (11,11%) sa lacerokontuznim ranama, dva (7,41%) sa zadobijenim opekotinama, i jednog (3,70%) sa kontuzijom tela.

Tabela 9. Vrste povreda ambulantno lečenih POVREDE M Ž UKUPNO % lacerokontuzne rane 3 3 6 22.22%kontuzije 4 2 6 22.22%opekotine 1 1 2 7.41% UKUPNO 8 6 14 51.85%

Ambulantno su zbrinuti šestoro (22,22%) povređenih sa lacerokontuznim ranama, šestoro

(22,22%) sa kontuzionim povredama tela i dvoje (7,41%) sa manjim opekotinama. DISKUSIJA Srpsko stanovništvo na Kosovu i Metohiji izloženo je stalnim pritiscima, pretnjama,

ucenama, pljačkama i napadima od strane Albanaca koji teže nezavisnom Kosovu i istrebljenju Srba sa vekovnih ognjišta.

U radu smo analizirali 36 povređenih u napadima, koji su se dogodili 10. i 11. januara u Suvom Dolu kod Lipljana i 17. marta u Kosovom Polju, Čaglavici i Obiliću, koji su se, radi pružanja pomoći, obratili Urgentnom hirurškom centru „Simonida“ u Gračanici.

U napadima Albanaca, čija je težnja bila etničko čišćenje srpskih enklava, nisu pošteđeni ni starci, ni deca, ni žene. Analizom pola povređenih, 24 (66,67%) su bile osobe muškog pola dok je 12 (33,33%) povređenih ženskog pola. Analizirajući starosnu strukturu povređenih došli smo do saznanja da je najveći broj povređenih, njih osam (22,22%) pripadalo starosnom dobu između 40. i 49. godine života. Do 59. godine života imali smo 29 (80,56%) povređenih. Najmlađi povređeni je imao 13 godina a najstariji 71 godinu.

75

Analizom starosne strukture povređenih dolazimo do saznanja da su na meti bili mladi, radno

sposobni stanovnici srpskih enklava. Povređenima u oba napada pomoć je ukazana u Urgentnom hirurškom centru „Simonida“ u Gračanici, gde je 19 (52,78%) povređenih lečeno bolnički, dok su 17 (47,22%) posle ukazane pomoći otpušteni na dalje kućno lečenje uz kontrolu lekara našeg centra.

U napadima 10. i 11. januara 2004. godine u Suvom Dolu, šestoro (66.67%) povređenih je lečeno bolnički a troje (33,33%) ambulantno. Kod jednog povređenog radilo se o prostrelnoj rani desne strane grudnog koša i desne nadlaktice sa lezijom dvoglavog i troglavog mišića nadlakta nanetoj iz vatrenog oružja. Urađena je eksploracija i debridman prostrelne rane desne strane zida grudnog koša bez lezije pleure i torakalnih organa, kao i eksploracija i debriman lezija dvoglavog i troglavog mišića desne nadlaktice. Kod petoro povređenih radilo se o velikim lacerokontuznim ranama na glavi sa prisutnim komocionim sindromom, nanete tupim zamahnutim predmetima, koje su zbog veličine i velikog krvarenja zbrinute u operacionoj sali u opštoj anesteziji.

Kod svih povređenih preduzimane su adekvatne mere reanimacije i nadoknade volumena zbog izraženih simptoma traumatskog i hemoragičnog šoka. Postoperativni tok protekao je normalno pa su svi u dobrom opštem i lokalnom stanju otpušteni na dalje kućno lečenje.

Svoju brutalnost i netrpeljivost prema svemu što je srpsko albanski teroristi su naročito ispoljili u napadima 17. marta 2004. godine na celokupno srpsko stanovništvo na Kosovu i Metohiji. U nemirima 17. marta 2004. godine zbrinuli smo 27 povređenih. Bolnički je lečeno 13 (48,15%) a ambulanto 14 (51,85%) povređenih. Povrede su im nanete upotrebom vatrenog oružja, hladnog oruđa, eksplozivnih naprava, tupih predmeta i vatre.

Bolnički su lečeni: četvoro povređenih vatrenim oružjem, dva povređena eksplozivnim

napravama, jedan sa ubodnim ranama nanetim nožem, četvoro sa lacerokontuznim ranama nanetim udarcima tupim predmetom i dvoje sa opekotinama, koje su zadobili boreći se sa vatrenom stihijom u upaljenim kućama.

Najčešće su ljudi povređivani vatrenim oružjem. Kod jednog smo imali prostrelnu ranu levog ramena, gde je urađena eksploracija rane, debridman, drenaža i imobilizacija. Kod drugog, radilo se o prostrelnoj rani leve nadkolenice a kod trećeg o prostrelnoj rani desne podkolenice, bez lezije koštanih struktura i neuro vaskularnih elemenata. Urađena je hemostaza, eksploracija, debridman, drenaža i imobilizacija ekstremiteta.

76

Jedan bolesnik je donet sa ustrelnom ranom desne glutealne regije i multiplim povredama u predelu desne strane grudnog koša nanete šrapnelima eksplozivne naprave. Na bolničko lečenje su zadržana dva povređena sa gelerima u predelu grudnog koša i nadkolenice, kao posledica povreda eksplozivnim napravama.

Nemilosrdnost terorista vidi se i iz slučaja povređenog sa četiri ubodne rane, od kojih je jedna u predelu desnog hipohondrijuma, dve u lumbalnom predelu sa desne strane i jedna u glutealnoj regiji sa desne strane. Povređeni je donet u stanju traumatskog i hemoragičnog šoka. Sve su rane eksplorisane i obrađene. Povređeni sa lacerokontuznim ranama su zbog traumatskog šoka i obilnih povreda obrađeni u operacionoj sali u opštoj anesteziji. Hospitalizovana su dva pacijenta sa opekotinama gornjih i donjih ekstremiteta drugog A i drugog B stepena koja su hirurški obrađena u operacionoj sali u opštoj kratkotrajnoj anesteziji.

Svi povređeni su nakon nekoliko dana otpušteni na dalje kućno lečenje u dobrom opštem i lokalnom stanju.

ZAKLJUČAK Urgentni hirurški centar „Simonida“ u Gračanici dao je veliki doprinos u lečenju obolelih i

povređenih žitelja srpskih enklava na Kosovu i Metohiji. Dolaskom nastavnika i saradnika Medicinskog fakulteta iz Prištine, kadrovski potencijal je podignut na visokom nivou, te su stvoreni uslovi da se stanovništvu pruža adekvatna sekundarna zdravstvena zaštita iz oblasti hirurgije i ortopedije.

Pored pružanja adekvatne hirurške i ortopedske pomoći, Urgentni hirurški centar „Simonida“ dao je svoj puni doprinos u zbrinjavanju masovno povređenih Srba u naletu albanskih ekstremista, kada iz bezbedonosnih razloga nije postojala nikakva mogućnost transporta povređenih u KC Srbije.

Pošto se Gračanica nalazi na magistralnom putu Priština-Gnjilane, vrata ove zdravstvene ustanove su otvorene svima bez obzira na nacionalnu i versku pripadnost što se može videti iz protokola pregledanih, lečenih i operisanih bolesnika.

U napadima Albanaca, 17. marta 2004. godine, čija je težnja bila etničko čišćenje srpskih enklava, nisu pošteđeni ni starci, ni deca, ni žene. Svoju brutalnost i netrpeljivost prema svemu što je srpsko albanski teroristi su naročito ispoljili u napadima 17. marta 2004. godine na celokupno srpsko stanovništvo na Kosovu i Metohiji. U tim napadima ubijeno je 19 Srba dok ih je na stotine povređeno i oterano sa svojih ognjišta.Tada je porušeno i upaljeno nekoliko verskih objekata i kulturno istorijskih spomenika od neprocenjive vrednosti, bolnica u Kosovu Polju i na stotine kuća.

U povređivanju žitelja srpskih sredina, albanski teroristi su koristili vatreno oružje, hladno oruđe, eksplozivne naprave, tupe predmete i vatru.

LITERATURA

1. Mladenović J., Videnović N., Perić D.: Doprinos urgentnog hirurškog centra „Simonida“ u lečenju žitelja srpskih enklava na Kosovu i Metohiji, Praxis Medica, Vol. 31 (1-2), K.Mitrovica 2003.

2. Stevović D. I saradnici, Hirurgija, Savremena administracija, Beograd, 2000. 3. Way W.L.: Hirurgija, savremena dijagnostika i lečenje, Savremena administracija,

Beograd, 1990.

77

ZBRINJAVANJE POLITRAUMATIZOVANIH PACIJENATA U TOKU AKTUELNIH ZBIVANJA 17-18 MARTA NA PODRUČJU CENTRALNOG

KOSMETA

B. Inić-Kostić, R. Trajković, D. Perić, N. Kostić, M. Simijonović, J. Radojević, S.Mladenović Dom Zdravlja Gračanica, Urgentni hiruški centar “Simonida “Gračanica.

Uvod: U toku 17. i 18. marta 2004. godine dolazi do divljanja šiptarskih hordi na nedužno i nenaoružano Srpsko stanovništvo, pri čemu je ranjen veći broj osoba u čijem je zbrinjavanju učestvovala ekipa HP DZ Gračanica koja je neprekidno bila na terenu i pružala prvu pomoć i transport povređenih do Urgentnog hiruškog centra Simonida u Gračanici gde su dalje tretirani. Cilj rada: Cilj našeg rada je utvrđivanje zastupljenosti i težine povreda kod osmoro pacijenata. Bilo je oko tridesetak osoba sa lakšim telesnim povredama koji su nakon ukazane prve medicinske pomoći pušteni svojim kućama. Materijal i metodologija rada: Podatke smo dobijali iz protokola dnevne evidencije i sa otpusnih listi retrospektivnom studijom u vremenskom intervalu od 17. do 21. 03. 2004. godine. Rezultati istraživanja: Od osmoro teško ranjenih bilo je 5 muškaraca (62,5%) i 3 žene (37,5%), uzrasta od 33 do 71 god. srednje starosne dobi (56 godina). Svi pacijenti su bili politraumatizovani. Kod dvojice povređenih (25%) bile su sklopetarne povrede sa prostrelnim ranama nanete snajperom, dvojica (25%) su posedovala multiple povrede nastale eksplozivnim sredstvima. Tri pacijentkinje (37,5%) su zadobile teške povrede nanete tupim predmetima (kamenje, cigle, motke, flaše…). Jedan pacijent (12,5%) je imao 4 ubodne rane. Prvi pacijent kome je ukazana hitna medicinska pomoc Đ. N. star 33 god., ranjen je snajperom u selu Čaglavica a zadobio je prostrelnu povredu leve butne kosti sa frakturom. Druga povređena J. S. stara 70 godina iz Kosova Polja imala je Contusio capitis et corporis; Commotio cerebri; Haematoma palpebrae superior et inferior lat. sin; Contusio bulbi Suffusio conjuctive bulbi os. Treći povređeni R. D. iz Kosova Polja zadobio je eksplozivnu povredu desnog hemitoraksa, desne glutealne regije; Contusio capitis; Contusio cerebri. Četvrti povređeni Č. J. star 71 godina iz Kosova Polja zadobio je: eksplozivnu povredu u predelu leve nadkolenice sa zaostalim gelerima u istoj regiji; ogroman hematomom u predelu leve nadkolenice, levog kolena i gornjeg dela leve podkolenice; nagnječeno-razderne rane u levom slepoočnom predelu i traumatski šok. Peta povređena K.S. stara 68 godina iz Kosova Polja sa višestrukim hematomima po glavi, telu i ekstremitetima, nagnječeno-razdernom ranom u desnom slepoočnom predelu i traumatsko hemoragičkomi šoku. Šesta povređena K.G. stara 42 godine iz Kosova Polja, kod koje je dijagnostikovan Contusio capitis et corporis, razderno-nagnječena rana leve strane lica, višestruki hematomi po licu i ekstremitetima, višestruki traumatski šok. Sedmi povređeni S.T. star 75 godina iz Bresja, zadobio je 4 ubodne rane od kojih je jedna na granici između desnog hemitoraksa i desnog hemiabdomena, i dve ubodne rane u desnom lumbalnom predelu od kojih je jedna dubine 10 cm. sa lezijom debelog creva a četvrta ubodna rana u desnom glutealnom predelu. Osmi povređeni V.M. star 50 godina iz Čaglavice, sa sklopetarnom povredom nanetom snajperom prostrelnog tipa u predelu levog ramena i zajedničkom frakturom leve skapule i proksimalnog dela levog humerusa. Zaključak: Iz našeg rada zaključujemo da su svi povređeni imali multiple i vrlo teške telesne povrede, da su napadnuti samo zbog želje da budu i ostanu svoj na svome. Zahvaljujući koordinisanoj akciji Doma Zdravlja Gračanica i Urgentnog hiruškog centra Simonida svi pacijenti su u najbržem vremenskom roku medicinski kompletno zbrinuti.

78

PRIKAZ SLUČAJA ZBRINJAVANJA MASOVNE SAOBRAĆAJNE NESREĆE SLUŽBE HITNE MEDICINSKE POMOĆI DOMA ZDRAVLJA “DR

MLADEN STOJANOVIĆ” IZ BAČKE PALANKE A. Glišić, B. Mićanović, M.Rujević, M. Šekerović, B. Ćulibrk, D. Popović,S. Saravolac¹

SHMP Doma zdravlja "dr M. Stojanović" Bačka Palanka ¹SHMP Dom zdravlja “Novi Sad”, Novi Sad

Masovne nesreće predstavljaju situacije kod kojih dolazi do iznenadnog i istovremenog

povređivanja više osoba, čiji broj prevazilazi redovne kapacitete regionalnog centra teritorije gde se nesreća dogodila, te zahtevaju povećano angažovanje kadrova, vozila i sanitetskog materijala. Ovim radom je prikazan slučaj masovne saobraćajne nesreće u mestu Parage (opština Bačka Palanka) u kojoj je život izgubilo pet lica, dok je pet lica zadobilo teške, a dvoje lake telesne povrede. Ideja vodilja bila je ukazivanje na specifičnosti i probleme rada službi hitne medicinske pomoći (u daljem tekstu SHMP) tokom masovnih nesreća, kao i poboljšanje komunikacije i saradnje SHMP na regionalnom nivou. Koristili smo se retrospektivnim pregledom medicinske dokumentacije zdravstvenih ustanova: Službe hitne medicinske pomoći Bačka Palanka, Kliničkog centra Novi Sad i Zavoda za sudsku medicinu Novi Sad.

SHMP u Bačkoj Palanci organizovana je kao hitna i dežurna služba sa jednim punktom u okviru Doma zdravlja "Dr Mladen Stojanović". U smeni dežuraju dve ekipe, koje pokrivaju površinu od 578,6 km² sa 60.938 stanovnika.

Do pomenute nesreće je došlo direktnim sudarom šinobusa i traktora sa prikolicom, na periferiji sela Parage (udaljenog oko 30 kilometara od Bačke Palanke) u vreme primopredaje smene dežurnih ekipa SHMP. Na mesto nesreće izašle su ukupno četiri ekipe. Nakon inicijalnog zbrinjavanja na mestu nesreće i u ambulanti SHMP Bačka Palanka, povređeni su transportovani sanitetskim vozilima uz medicinsku pratnju u Klinički centar Novi Sad. Poginula lica su nakon konstatovane smrti transportovana u Zavod za sudsku medicinu Novi Sad.

Zaključak: Saobraćajni traumatizam praćen je visokim procentom smrtnosti (38,5 % u konkretnom slučaju) zbog istovremenog i višestrukog povređivanja višeogranskih sistema (politrauma). Svi povređeni pacijenti prehospitalno su adekvatno zbrinuti i promptno transportovani ka višem referentnom nivou u stabilnom stanju. Pravovremena i adekvatna medicinska pomoć pružena je povređenim licima zahvaljujući prisustvu četiri ekipe na licu mesta, dobroj saradnji i odazivu medicinskog osoblja pozvanog kao ispomoć. Istu pomoć dobio bi veći broj povređenih u nesreći koja se desi van perioda primopredaje smene dežurnih ekipa jedino ako postoji regionalna povezanost službi hitne medicinske pomoći radio vezom (u konkretnom primeru udaljenost mesta nesreće od Bačke Palanke je ista kao udaljenost od još dva grada koji imaju svoje SHMP). Rigidna teritorijalna podela u regionu diskriminiše stanovnike marginalnih delova jedne opštine. Lečenje teške traume zahteva multidisciplinarni uigran tim, a osnovni cilj kojem se teži jeste da svaki povređeni dobije maksimum raspoložive medicinske pomoći u optimalno vreme uz sprovođenje najsvrsishodnijeg načina lečenja.

79

NACIONALNI CENTAR ZA KONTROLU TROVANJA

Joksović D, Jovanović D, Šegrt Z, Vučinić S, Đorđević D, Srnić D

Nacionalni centar za kontrolu trovanja VMA

Nacionalni centar za kontrolu trovanja se, kao jedina institucija tog tipa na prostoru Srbije i Crne Gore sastoji od dve glavne organizacione celine: Klinike za urgentnu i kliničku toksikologiju i farmakologiju (KUKTF), koja u svom sastavu ima tokskološku ambulantu namenjenu zbrinjavanju lako do srednje teško otrovanih, sa tretmanom do 12 časova i klinički deo sa jedinicom za intenzivnu negu u kojoj se vrši zbrinjavanje teško otrovanih, često vitalno ugroženih pacijenata, koji funkcionišu 24 sata dnevno tokom 365 dana u godini i Instituta za toksikologiju i farmakologiju (ITF) u čijem okviru funkcionišu Toksikološko-informaciono odeljenje (TIO), Odeljenje za analitičku toksikologiju (OAT) i Odeljenje za eksperimentalnu toksikologiju i farmakologiju (OETF). Zahvaljujući sopstvenoj bazi podataka TIO obezbedjuje neprekidnu 24-časovnu informacionu podršku kako radu klinike tako i drugim potencijalnim korisnicima (zdravstvenoj službi, gradjanima i drugim zainteresovanim korisnicima). OAT poseduje sofisticiranu analitičku opremu i u stanju je da tokom 24-časovnog dežurstva ukaže na mogući uzrok trovanja. OETF sprovodi bazična istraživanja u oblasti toksikologije i farmakologije. Posebnu organizacionu jedinicu, koja je sastavljena od osbolja već pomenutih organizacionih celina, čini Mobilna toksikološko-hemijska ekipa, čiji je zadatak delovanje u hemijskim akcidentima i/ili katastrofama. Postojanje ovakvih institucija pokazuje svoju punu opravdanost postojanja, kako u svakodnevnom rešavanju problema akutnih trovanja, tako i u vanrednim situacijama.

MASOVNA TROVANJA – ISKUSTVO CENTRA ZA KONTROLU TROVANJA VMA U ZBRINJAVANJU HEMIJSKOG AKCIDENTA

Todorović V, Ranđelović S, Joksović D, Jović-Stošić J, Šegrt Z, Potrebić O.

Centar za kontrolu trovanja VMA

Hemijski akcident usled havarije cisterne sa 5 tona amonijaka u predgrađu Beograda, doveo

je do masovnog trovanja. Prikaz mera i postupaka prilikom zbrinjavanja žrtava u Centru za kontrolu trovanja može da posluži kao model organizacije za urgentan prijem velikog broja bolesnika.

Vest o akcidentu je primio dežurni lekar, pred kraj redovnog radnog vremena. Osoblje Centra za kontrolu trovanja je ostalo na radnim mestima, a otsutni su pozvani od kuće. Izvršene su pripreme - iz centralne apoteke trebovane veće količine lekova i drugog sanitetskog materijala, vanrednim otpustom i premeštanjem bolesnika u druge klinike u okviru VMA, obezbeđen je dovoljan broj slobodnih postelja. Četiri lekara su angažovana u prijemnoj ambulanti na trijaži i prvoj pomoći, a dva za lečenje hospitalizovanih. U toku desetak časova od eksplozije, u Centar za hitnu pomoć VMA je doveženo 98 osoba,od kojih su u prvih 8 sati hospitalizovane 52. Toksični edem pluća se razvio kod 9 bolesnika, od kojih je jedan egzitirao. Erozije na rožnjači su

80

nastale kod 12 bolesnika, sa trajnim gubitkom vida u jednom slučaju. Ostale osobe (46), koje nisu imale ozbiljnije simptome i znake trovanja, bile su smeštene u posebnoj prostoriji i nakon šestočasovne opservacije su vraćene kućama.

Centar za kontrolu trovanja, u saradnji sa drugim službama i organizacijskim delovima VMA, je adekvatnim medicinskim i organizacionim merama i postupcima, u kratkom vremenu, uspešno regovao u zbrinjavanju žrtava hemijskog akcidenta. Međutim, treba imati u vidu da se akcident dogodio u relativnoj blizini centra, tako da osim službe hitne pomoći nije bilo potrebe za angažovanjem drugih medicinskih ustanova radi urgentnog zbrinjavanja otrovanih.

MASOVNA TROVANJA – ŠTA MOŽEMO DA NAUČIMO NA PRIMERU

TERORISTIČKOG NAPADA SARINOM U JAPANU

Jović-Stošić J, Babić G, Todorović V, Režić T, Jovanović M, Janković S, Tomić B.

Centar za kontrolu trovanja VMA

Masovana trovanja usled hemjskih akcidenata il terorističkog napada predstavljaju realnu mogućnost. Dobra organizacija i spremnost za brzo reagovanje svih segmenata medicinske službe, a pogotovu urgentne, je preduslov za adekvatno i kvalitetno zbrinjavanje otrovanih. Iskustva nakon terorističkog napada sarinom u Tokiju mogu biti od koristi u savladavanju teškoća sa kojima se medicinsko osoblje pri tom može susresti.

Teroristički napad sarinom u Tokiju doveo je masovnog trovanja, kada je tokom jednog dana više od 5.000 osoba potražilo medicinsku pomoć. Registrovano je 984 slučajeva srednje teškog, 54 teškog i 12 slučajeva letalnog trovanja. Pozivi hitnoj pomoći su došli iz više metro stanica istovremeno, tako da je u roku od jednog časa upućeno 131 vozilo sa 1.364 medicinskih tehničara. Susreli su se brojnim žrtvama, od kojih su mnoge imale izražene simptome i znake trovanja kao što su poremećaj vida, povraćanje, gušenje, konvulzije. Na terenu je odmah započeta trijaža, dok medikamentozna terapija, intubacija i dekontaminacija nisu primenjivane. S obzirom na masovnost trovanja, spasioci nisu znali u kojim bolnicama ima mesta za ugrožene, a brojni pozivi u centralu hitne pomoći doveli su do zagušenja veze. Niko od spasioca nije imao zaštitnu opremu, tako da su se i među njima javili slučajevi trovanja. Otrovni gas je u početku bio pogrešno identifikovan, ali je na osnovu kliničke slike u najbližoj bolnici postavljena dijagnoza trovanja nervnim bojnim otrovom. Interesantan je podatak da su prvi otrovani stigli u bolnicu pešice, a prva osoba sa kardiopulmonalnim zastojem je dovežena privatnim kolima.

Analiza događaja ukazuje na potrebu adekvatne edukacije i uvežbanosti medicinskih radnika za reagovanje u slučaju hemijskih akcidenata. Saradnja sa centrom za kontrolu trovanja može biti ključna za brzo prepoznavanje toksičnog agensa i primenu adekvatne terapije. U pogledu organizacije zbrinjavanja, neophodna je saradnja sa nemedicinskim službama kao što su vatrogasci i policija.

81

ZBRINJAVANJE POVREĐENIH IZ MASOVNOG UDESA NA ZLATIBORU

B. Tomić - Prijemno-urgentna služba osnovne bolnice, Užice

Uvod: Sistem urgentne medicine je mreža posebno obučenih kadrova, snabdevanja i opreme planiranih da koordinirano funkcionišu. Prava uloga i vrednost specijalista urgentne medicine dolaze do izražaja u situaciji trijažiranja i zbrinjavanja teško povređenih u masovnim nesrećama. PUS je prva nit između žrtve i očevidaca i personala koji zbrinjava urgentu patologiju. Medicinski postupak kojim se povređeni razvrstavaju u grupe prema stepenu prioriteta za ukazivanje medicinske pomoći, definisan je kao trijaža. Cilj rada: je da još jednom akcentujemo maksimu: ko dobro pita i temeljno pregleda pacijenta, dobro dijagnostikuje. Metodologija: 01.08.1999. god. jutarnju tišinu prekinule su udružene sirene privatnih vozila koja su bolničkim krugom stizala do ulaza u PUS. Iz nenajavljene saobraćajne nezgode na zlatiborskom putu, haotično i netrijažirano, u privatnoj režiji dovoženi su povređeni pacijenti iz prevrnutog autobusa. Iz prvopristiglog kombija čuli su se vapaji, kuknjava do histerije, te je jedva shvaćano da se radi o većoj saobraćajnoj nesreći. Bez detaljisanja otpočeta je trijaža pacijenata po stepenu hitnosti, njihovo zbrinjavanje, urgentna dijagnostika (RTG i laboratorijska) i terapija. Pored zadovoljavajućih medicinskih kriterijuma, smirivane su emocije da bi se obezbedilo normalno funkcionisanje službe, obezbeđeni su sendviči i čaj, kao i opservacija do postavljanja definitivne dijagnoze ili daljeg transporta. Angažovana su i sva ostala odeljenja opšte bolnice Užice. Rezultati: Retrospektivnom analizom, iz ovog masovnog udesa zbrinuto je 62 putnika. Od ukupnog broja, nakon trijaže, na bolničko lečenje zadržano je šestoro (dva na hiruršku intenzivnu negu kao životno ugroženi, jedan na odeljenje hirurgije, a troje zbog dominantnih ortopedskih povreda, na odeljenje ortopedije). 47 je nakon kompletnog fizikalnog, laboratorijskog i RTG pregleda, sa odgovarajućom dokumentacijom, otpušteno na kućno lečenje sa savetom da se na kontrolu jave nadležnim zdravstvenim ustanovama, a u slušaju pogoršanja stanja vrate u PUS. Troje je doveženo sa sigurnim znacima smrti i to trogodišnje dete, sedamnaestogodišnja devojka i dvadesetogodišnji mladić. Od saputnika se saznaje da su spavali. Petnaestoro nije posedovalo tragove svežeg povreživanja ali su bili u poststresnoj reakciji. Zaključak: Bez obzira na naše pravilno i stručno zbrinjavanje ove masovne nesreće možemo zaključiti da je neophodna bolja uzajamna saradnja pripadnika MUP-a i građana sa SHMP, kako bi se na vreme saznalo o jednom ovakvom udesu, te pojačale dežurne urgentne ekipe. Takođe, zanemaren je lanac zbrinjavanja te je neadekvatno izvršeno trijažiranje i transport povređenih od strane samih građana. Predlozi: U cilju poboljšanja efikasnosti rada u ovakvim masovnim nezgodama, neophodno je:

1. istovremeno obaveštavanje dispečarskog centra SHMP, vatrogasne službe, MUP-a i ekipa Crvenog krsta

2. angažovanje specijaliste urgentne medicine kao stručnog trijažera na mestu akcidenta

82

ORGANIZACIJA SHMP U MASOVNIM NESREĆAMA NA TERITORIJI OPŠTINE TEMERIN

M. Vidović, T. Radovanović, P. Krčmar

SHMP DZ, Temerin

Uvod: Masovnom nesrećom ili katastrofom smatra se situacija kada broj žrtava kojima je potrebna pomoć premašuje svakodnevne kapacitete SHMP. Sa zdravstvenog aspekta masovne nesreće se karakterišu: trenutnom pojavom većeg broja nastradalih, povećanom potrebom u obimu medicinske pomoći, otežanim uslovima za pronalaženje i prikupljanje nastradalih lica, povećanom potrebom za sanitetsikim materijalima i sredstvima i teškoćama u njihovom obezbeđivanju, povećanom potrebom za angažovanje većeg broja kadrova, potrebom ograničenog boravka na mestu nesreće ako je mesto kontaminirano, neophodnost prethodnog planiranja. Osnovni cilj kojem se teži u masovnim nesrećama jeste da svaki povređeni dobije maksimum raspoložive medicinske pomoći u optimalnom vremenu uz sprovođenje najsvrsishodnijeg načina lečenja. Cilj rada: je da se ukaže na neophodnost integracije lokalnih SHMP na regionalnom nivou radi što efikasnije koordinacije rada naročito u masovnim nesrećama, potrebe za integrisanjem ostalih službi, prvenstveno milicije, vatrogasaca i ostalih fizičkih i pravnih lica u pružanju pomoći i otklanjanju posledica u masovnim nesrećama. Metod rada: Analiza postojeće organizacije SHMP u našoj opštini i povezanost sa SHMP susednih opština, analiza postojećeg sistema civilne zaštite i njegovo funkcionisanje, primer organizacije SHMP u nekim stranim zemljama u slučaju masovnih nesreća. Rezultati analiza:Teritorija opštine Temerin prostire se na površini od 169 km² na kojoj po zadnjem popisu živi oko 30.000 stanovnika. Opština Temerin spada u red ugroženih područija od elementarnih nepogoda i nesreća većih razmera.U slučaju nesreća većih razmera i elementarnih nepogoda trebalo bi postupati po «Planu zaštite od elementarnih nepogoda opštine Temerin» iz 1988. god. Opštinski štab civilne zaštite kao rukovodilac akcijama zaštite i spasavanja više ne postoji kao takav. Trenutno civilna zaštita ima samo jednog zaposlenog a telefonska linija 985 aktivna je samo u vremenu od 7-15 časova. SHMP funkcioniše u okviru DZ Temerin, broji pet stalnih ekipa u sastavu: lekar, tehničar i vozač. Osnovni problemi u radu naše SHMP su: nemogućnost zbrinjavanja većeg broja povređenih (više od 2 teško povređena pacijenta), neadekvatna komunikacija između ekipe na terenu i baze u DZ, postojanje samo jedne ekipe SHMP tokom noćnog dežurstva (od 19-07 h). Takođe ne postoji adekvatna komunikacija sa SHMP susednih opština.

Zaključak: Veća efikasnost rada lokalnih SHMP u pružanju pomoći nastradalima u masovnim nesrećama bi se postigla formiranjem call centra za određeni region (npr. Južno Bački okrug) koji bi koordinisao radom lokalnih SHMP kao i ostalim službama koje su uključene u pružanje pomoći nastradalim i otklanjanju posledica u masovnim nesrećama.

83

ZBRINJAVANJE POVREĐENIH IZ REKE TISE U PRVIH 48 SATI SHMP ZRENJANIN U JAŠI TOMIĆU I OSTALIM POPLAVLJENIM MESTIMA U

SREDNJE-BANATSKOM OKRUGU

B. Momirski, B. Đorđević, M. Piperski, G. Putić

SHMP, Zrenjanin

U uvodnom delu referata obrađuje se prijem poziva o gore pomenutim nesrećama u dispečerskom centru SHMP- Zrenjanin, broj raspoloživih ekipa SHMP u tom trenutku, njihovo aktiviranje, vreme polaska i dolaska na mesto nesreće kao i angažovanje dispečera i ostalih radnika u SHMP Zrenjanin posle dobijanja potvrde o masovnoj nesreći.

U razradi referata se prikazuje sam rad i aktivnost svih ekipa SHMP Zrenjanin sa posebnim osvrtom na organizaciju i aktivnosti drugih službi koje su takođe učestvovale ili su trebale učestvovati u zbrinjavanju, evakuaciji, obezbeđivanju i pomoći u ovim masovnim nesrećama.

U zaključku referata je obrađena stvarna uloga i rezultat SHMP Zrenjanin u ove dve nesreće sa rešenjima koja bi bila prezentovana u drugom radu grupe autora iz SHMP-Zrenjanin: Organizacija rada SHMP i drugih službi u vandrednim uslovima autora Đorđević dr Borislava i koautora Momirski dr Branislava.

Pošto je ovo prikaz stvarnog događaja i sam rad ekipa SHMP Zrenjanin u obezbeđivanju i zbrinjavanju povređenih u ove dve masovne nesreće i prirodne katastrofe autori i saradnici u pisanju ovog referata nisu koristili literaturu.

AKUTNA TROVANJA LEČENA U CENTRU ZA KONTROLU TROVANJA VMA TOKOM 2004. GODINE

Jović-Stošić J, Todorović V, Babić G, Potrebić O, Jovanović M, Režić T, Janković S, Šegrt Z, Vučinić S, Đorđević D, Tomić B

Centar za kontrolu trovanja, VMA

Klinika za urgentnu i kliničku toksikologiju i farmakologiju Centra za kontrolu trovanja

VMA je jedina specijalizovana ustanova za lečenje akutnih trovanja u našoj zemlji. Sastoji se iz dve osnovne organizacione jedinice. U ambulanti za hitne slučajeve se vrše prvi pregledi, sprovode mere hitne pomoći i detoksikacije, kao i definitivno zbrinjavanje lakših trovanja. Hospitalno lečenje se sprovodi u klinici koja ima 24 postelje, uključujuči i jedinicu intenzivne nege sa 8 postelja.

Tokom 2004. godine u Centru za kontrolu trovanja je lečeno 3.039 bolesnika. Većina akutnih trovanja je zbrinuta ambulantno (69.6%), dok su 833 (30,4%) hospitalizovana. Uglavnom se radilo o samotrovanju (56%) ili predoziranju: zloupotrebi droga i alkohola (27%), ređe o zadesnom trovanju (15%), dok su profesionalna, jatrogena i kriminalna trovanja bila retka (2%). Najčešće, toksični agensi su bili lekovi (49%), alkohol (21%), opijati i druge supstance zloupotrebe (6%), pesticidi (3%) i korozivi (3%). Prosečno lečenje je trajalo 4, 4 dana, a čak

84

66% hospitalizovanih bolesnika je u jednom periodu zahtevalo lečenje u jedinici intenzivne nege. Letalitet je iznosio 1.5% u odnosu na ukupan broj bolesnika, odnosno 5.6% u odnosu na hospitalno lečene bolesnike.

Incidenca i osnovne karakteristike i ishod akutnih trovanja lečenh u našem Centru su slični sa onima koje saopštavaju relevantne institucije u okolnim zemljama. Velikoj učestalosti akutnih trovanja lekovima verovatno doprinosi njihova nedovoljno kontrolisana slobodna prodaja. U odnosu na predhodni period zapaža se postepeno povećanje broja akutnih trovanja opijatima.

MASOVNE NESREĆE – ISKUŠENJA ZA SLUŽBE HITNE MEDICINSKE

POMOĆI

S. Petrović


Priprema i spremnost za rad u masovnim nesrećama su imperativ svake, pa i najmanje službe hitne medicinske pomoći. Ona je "prva na udaru" pri nastanku neke masovne nesreće. To nameće obavezu da se takav trenutak dočeka spremno i odmah započne sa adekvatnim zbrinjavanjem žrtava nesreće.

Masovne nesreće mogu biti slične u pojedinim aspektima, ali nikada potpuno iste. Bitno je da svaki plan o delovanju u masovnim nesrećama bude fleksibilan da bi se prilagodio širokoj varijaciji mogućnosti. Iako je globalno poštovanje svakog plana važno, bitno je da je svaki spasilac potpuno svestan svoje individualne uloge.

Osnovni problem u takvim situacijama predstavlja veliki broj unesrećenih koji nameće potrebu povećanja kapaciteta zdravstvene ustanove. Kapacitet mora biti uvećan kako u pogledu pružanja hitne medicinske pomoći, tako i u pogledu transporta. Dobra organizacija u zbrinjavanju masovnih nesreća se ogleda u optimalnoj opremljenosti, odgovarajućim rezervama potrebnih materijalnih sredstava i pre svega u odličnoj uvežbanosti osoblja SHMP. Organizacija u zbrinjavanju masovnih nesreća podrazumeva skup medicinskih i drugih mera i postupaka usmerenih na spasavanje što većeg broja ugroženih života, smanjenje invaliditeta, suzbijanje panike i šoka, te što brže osposobljavanje povređenih za obavljanje svojih delatnosti u porodici i društvu. Hitan odgovor na nesreću je u funkciji vremena - za pružanje adekvatne pomoći žrtvama nesreće potrebno je krenuti u akciju u što kraćem vremenu nakon što se nesreća dogodi.

85

SAMOTROVANJE BENZODIAZEPINIMA I PRIKAZ PACIJENTA

D. Đorđević, R. Urošević

Specijalna bolnica za interne bolesti, Mladenovac Uvod: Benzodiazepini (BZD) su najčešće propisivani lekovi zbog svoje efikasnosti i niske cene. Postoji veoma veliki broj preparata u prometu, a oni se razlikuju uglavnom po farmakokinetskim osobinama. Prema podacima svetskih centara za kontrolu trovanja, od svih akutnih trovanja lekovima, na BZD otpada 50%. Pacijenti do ovih lekova dolaze lako, često kupujući u apotekama bez recepta, najčešće uz nalaz neuropsihijatra koji može biti stariji od godinu dana. U našem gradu, najčešća samotrovanja su upravo BZD, česta su i polimedikamentozna trovanja (uz BZD pacijenti uzimaju i antihipertenzive, vazodilatatore, alkohol). Srećom, trovanja BZD izuzetno retko imaju težak tok i letalan ishod. Benzodiazepini su klasifikovani prema vremenu eliminacije na:

-one sa ultrakratkim dejstvom, do 10 sati (Flormidal) -sa kratkim delovanjem, do 20 sati (Alprazolam, Lorazepam) -sa dugim delovanjem, 30-200 sati (Diazepam, Bromazepam )

Klinička slika trovanja: poremećaji svesti od somnolencije do duboke kome, cirkulatorni kolaps, poremećaji srčanog ritma do AV bloka prvog stepena, hipotonija, dizartrija, hiporefleksija, konfuzija u mišljenju i govoru, midrijaza. Prikaz slučaja:U ambulantu je dovežena pacijentkinja K. Lj., stara 28 godina, kolima SHP u stanju somnolencije, hipotonije, dizartrije. Popila je u cilju samotrovanja, 25 tableta lorazepama od 2,5 mg i nekoliko tableta Maprotina, deset tableta Dilkorana. To je treće po redu samotrovanje istim lekovima u različitoj količini kod pacijentkinje koja ima troje dece starosti ispod 10 godina, supruga koji se leči od politoksikomanije-alkoholizma uz poremećaj ličnosti po tipu psihopatije. U sva tri slučaja provokativni faktor za samotrovanje bila je bračna svađa ili alkoholisanost supruga. Na prijemu pacijentkinja somnolentna, dizartrična, usporena u mišljenju i govoru, hipotonična. Krvni pritisak 90/60 mm Hg, frekvenca srca 100 u minutu, zenice jednake, tonus snižen, odmah urađena lavaža želuca, dat medicinski ugalj, infuzija glukoze sa vitaminima grupe B i C.

Pacijentkinja, kao i predhodna dva puta upućena na toksikologiju VMA u Beogradu, i predhodna dva puta odbila je ponuđeno lečenje kod neuropsihijatra i pored učešća radnika Centra za socijalni rad.

86

ZNAČAJ UPOTREBE SKORING SISTEMA U DONOŠENJU ISPRAVNE TRIJAŽNE ODLUKE U ZBRINJAVANJU POVREĐENIH

U MASOVNIM NESREĆAMA I KATASTROFAMA

M. Popović, D. Čavić – SHMP, Šabac

Masovne nesreće i katastrofe se odlikuju velikim brojem povređenih i životno ugroženih na istom mestu u isto vreme. Nastale kao posledica ljudskog faktora, (saobraćajne nesreće u vazdušnom, železničkom, vodenom ili drumskom saobraćaju, teroristički napadi i diverzije, fabričke havarije sa ispuštanjem otrovnih gasova, namerni požari i sl.) ili usled dejstva prirodnih sila (zemljotresi, požari, poplave) odlikuju se nepredvidivošću, u najvećem broju slučajeva, masovnošću, nesrazmerom broja nastradalih i broja raspoloživih spasilačkih i medicinskih ekipa,vrlo velikim brojem teško povređenih (politrauma), najčešće otežanim pristupom ekipa za spasavanje i medicinsku pomoć.

Da bi ekipa HMP odradila svoj posao profesionalno i odgovarajuće zbrinula pacijente kojima je pomoć u datom trenutku najpotrebnija, potrebno je izvršiti trijažu povređenih u trijažne grupe. Za brže i lakše trijažiranje povrećenih orijentišemo se pomoću TABELA ZA SKOROVANJE koje nam pružaju uvid u fiziološko-anatomsko stanje povređenog: - TABELA TRAUMA SKORA - tabela 1, PEDIJATRIJSKOG TRAUMA SKORA - tabela 2, REVIDIRANOG TRAUMA SKORA - tabela 3, GLAZGOVSKE KOMA SKALE - tabela 4, SKORA TEŽINE POVREDE - tabela 5 na osnovu kojih se na licu mesta donosi trijažna odluka i povređeni rangiraju u 4 trijažne grupe.Odluku donosi šef trauma tima koji popunjava u povrednu listu predviđene rublike Trauma skora, GKS i takav obrazac prati povređenog do definitivnog zbrinjavanja. Vrednosti trauma skora su u tesnoj vezi sa postotkom preživljavanja i omogućavaju formiranje trijažnih grupa i to

1. trijažna kategorija 1 - trauma skor 5-9, postotak preživljavanja 4-42% grupa politraumatizovanih kojima se mora započeti viša životna potpora u okvirima "zlatnog sata" i prevoz vozilom specijalne namene- MOBILNA INTENZIVNA NEGA trauma centar nivoa A, označavaju se crvenim kartonom u trijaži.

2. trijažna kategorija 2 - trauma skor od 9 do 12, preživljavanje 45 do 87%, označavaju se zelenim kartonom, zbrinjavaju u regionalnom centru tipa B koji je osposobljen opremom i kadrovima za zbrinjavanje teško traumatizovanih - drugi stepen hitnosti.

3. trijažna kategorija 3 - trauma skor veći od 11-12, % preživljavanja veći od 87, lakše povređeni, zbrinjavanje u regionalnom centru tipa C, označeni žutim kartonom, nisu neposredno životno ugroženi, mogu da čekaju.

4. trijažna kategorija 4 - trauma skor manji od 4, procenat preživljavanja 2% i manje, označavaju se crnom bojom, pruža im se tzv. "RAZUMNI MINIMUM" po zbrinjavanju prethodne tri trijažne grupe.

Svrha je da se ukaže da je u situacijama neophodnog brzog ali i razumnog "delanje" na terenu, lekarima na raspolaganju model rada koji može da postupak trijaže ubrza, pojednostavi uz sužavanje prostora za greške čime se i izvršava dužnost ekipa HMP na najsvrsishodniji i po povređenog najefikasniji način.

87

DOSADAŠNJI NAČIN ZBRINJAVANJA MASOVNIH NESREĆA I BUDUĆE VIZIJE ZAVODA ZA HMP - NIŠ

D. Sotirov, D. .Gostović, B. Ničić, T. Rajković

Zavod za hitnu medicinsku pomoć Niš

Retrospektivnom analizom obuhvaćene su četiri masovne nesreće: 1. Železnička u Stevancu 22.03.1981.,37 poginulih, 32 teško povređena. 2. Rudnička, Aleksinački rudnici 07.06.1983., 8 mrtvih na mestu nesreće, 27 naknadno umrlih, 44 teško povređena i opečena, 7 lakše. 3. Drumska, kod Doljevca 01.02.1987., 22 poginula, 2 umrla tokom transporta, 30 povređenih od toga 20 teško. 4. Bombardovanje Niša, 07.05.1999., 14 poginulih, 60 povređenih od toga 44 teško. U sve 4 masovne nesreće je učestvovala HMP – Niš i autor ovog rada. Priroda i okolnosti pomenutih masovnih nesreća-različiti, greške medicinskog osoblja iste, ponavljaju se iz nesreće u nesreću sa izuzetkom poslednje. Delovanje karakerišu haotičnist, nesinhronizovanost, nesaradnja između medicinskih ekipa, vatrogasaca i policije, zamena uloga-medicinsko osoblje u ulozi spasilaca, a spasioci kao medicinsko osoblje, nekomunikacija s Kliničkim centrom, neobezbeđeno mesto gde deluju medicinske ekipe. Predviđanja: komplikovane masovne nesreće biće verovatno izazvane terorističkim akcijama. Cilj rada: kao uvod ostalim radovima koji dolaze iz zavoda za HMP Niš (a svi bi mogli biti pod naslovom: Masovne nesreće-dosadašnja iskustva, planovi i način provere), je da ukaže na sve dosadašnje propuste, da se stavi crta ispod koje će biti sasvim novi plan za zbrinjavanje masovnih nesreća i to u zavisnosti od obima na nivou: HMP, opštine Niš, regiona Niš, susednih regiona i strateški nacionalni (republički) plan-projekat koji će biti ponuđen Ministarstvu zdravlja i Skupštini republike. Za ostvarenje pomenutih težnji koristićemo iskustva i tuđe greške: Njujork 11.09.2002., Madrid 11.03.2004., škola u Beslanu 01.10.2004., Južna Azija- cunami. Zaključak: zamenjen je apelom društvu: pomozite nam u ostvarenju naših planova i projekata, da ne budemo zatečeni, a mi ćemo maksimalno pomoći i dovesti bolnicu na mesto eventualne masovne nesreće, ali ne sa kompletima iz 1976 godine, ne bez sredstava i materijala, ne sa zastarelim planom civilne zaštite, ne sa nesaradnjom, ne sa laicima neobučenim za ukazivanje prve pomoći, ne bez uvežbavanja i stalne spremnosti i koncepcije, ne ....

88

ZNAČAJ I MESTO PRIJEMNO URGENTNOG ODELJENJA U VRANJSKOJ BOLNICI U ZBRINJAVANJU POVREDA

S. Stosić, Lj. Stoiljković, T. Stanković - Prijemno urgentno odeljenje Vranje

Nemili događaji na jugu Srbije od strane Albanskih terorista novembra meseca 2000. godine su doprineli otvaranju Prijemno-urgentnog odeljenja za kojim je postojala potreba i mnogo ranije. U početku su na odeljenju zbrinjavane samo ratne povrede ali kako se rad odeljenja pokazao veoma efikasnim u zbrinjavanju povreda ne samo ratnih već i ostalih pa i zbrinjavanje svih urgentnih stanja odeljenje je ostalo da funkcionise i do današnjeg dana. Da je veoma važno postojanje odeljenja pokazuje i sama činjenica da je Vranje grad na oko 400 km udaljen od Beograda i njegovog UC, i da zbrinjava pacijente sa celog Pčinjskog okruga a od posle rata i pacijente iz Kosovskog pomoravlja. Paviljonski tip bolnice u Vranju pokazao se neefikasnim u zbrinjavanju svih hitnih stanja pa i traumatizovanih pacijenata. Dug je bio put pacijenata odnosno i povređjenih i traumatizovanih od mesta povrede do definitivnog zbrinjavanja tako da se dešavalo da su vitalno ugroženi pacijenti umirali i na bolničkom krugu.

Cilj rada je da se prikaže višestruki značaj Prijemno-urgentnog odeljenja u zbrinjavanju kako lakih tako i teških povreda, i da je odeljenje značajna karika u lancu zbrinjavanja povređenih. Jedan od značaja je i da pacijenti vise ne lutaju po bolničkom krugu, skraćen je put povređenog do definitivnog zbrinjavanja.

Na odeljenju je moderan multidisciplinaran pristup povređenima. Na osnovu uvida u protokole na hirurgiji, RTG i ortopediji što će se prikazati u daljem toku rada znatno je smanjen broj bolesnickih dana a samim tim i troškovi lečenja a i smrtnost od povreda kao i slanje pacijenata na stranu je znatno smanjeno, što će biti prikazano u procentima. Jedna od bitnih činjenica je i ta da su na odeljenju šefovi timova specijalisti urgentne medicine i da PRAVI BOLESNIK dolazi U PRAVO VREME I NA PRAVO MESTO.

TRAUMA U URGENTNOJ MEDICINSKOJ SLUŽBI – ISKUSTVA UPS ČAČAK

S. Dragutinović, S. Jovanović - Zdravstveni centar Čačak

Uvod: Najčešći uzrok smrti u populaciji ispod 40 godina je trauma. Najčešće povrede su povrede ekstremiteta dok je najveći morbiditet kod povreda glave i unutrašnjih organa. Cilj rada: je da se predstavi uloga Urgentne službe u dijagnostici i tretmanu traumatizovanih pacijenata. Metode i rezultati: U protokolima Urgentne službe za prva četiri meseca bilo je ukupno 4.993 intervencije. U januaru je od 1.215 pacijenata 378 bilo sa traumom. U februaru od 1.087, 202 su intervencije kod traume. U aprilu od 2.434 pacijenta 570 je sa traumom, od toga je 59 povreda u saobraćaju. Zaključak: Od ukupnog broja pacijenata sa traumom, koji su se javili u Urgentnu službu 89% je došlo bez prethodne intervencije bilo kog lekara. Obično su transportovani ličnim ili nekim

89

drugim privatnim prevozom. Potrebna je blagovremena i adekvatna dijagnostika i terapija da bi se smanjila smrtnost i invaliditet.

PROTOKOL ZBRINJAVANJA HEMIJSKIH AKCIDENATA NA PODRUČJU

GRADA KRAGUJEVCA

V.Gajić, A.Rašković, A.Kličković, D.Milojević

SHMP Doma zdravlja Kragujevac

Uvod: Hemijski akcident je situacija u kojoj je povredjena jedna ili više osoba pod uticajem hemijskog agensa. Služba hitne medicinske pomoći u Kragujevcu je specijalizovana zdravstvena ustanova i predstavlja okosnicu u zbrinjavanju prehospitalnih urgentnih stanja u gradu Kragujevcu, njegovom urbanom delu, kao i široj okolini grada, te stoga rešavanje masovnih hemijskih nesreća prirodno spada u njen delokrug rada. Za promptni i adekvatni odgovor neophodno je sinhronizovano sadejstvo više činilaca, službi, institucija, kao i pojedinaca: zdravstvene službe, MUP-a (policija, vatrogasci i saobraćajna policija), komunalna preduzeća, vojska SCG, civilna zaštita i drugi. Cilj rada: je da se istraživanjem hemijskih akcidenata i primenjenih mera u suzbijanju njihovog štetnog dejstva izradi sveobuhvatni protokol zbrinjavanja hemijskih akcidenata. Metodologija rada: U metodologiji rada je korišćena naučna metoda kompilacije iskustva Vojnomedicinske akademije, izveštaji o hemijskim akcidentima kod nas i u svetu (Bopal,Borča) kao i protokoli FEMA-e (Federal Emergency Management Agency), CDC-a (Centers for Disease Control and Prevention) i Stanford University Hospital. Rezultati: Informacija o hemijskom akcidentu, primljena telefonskim pozivom ili na neki drugi način, treba da sadrži sledeće elemente: mesto nesreće, približan broj povređenih, o kojem se hemijskom agensu radi i o kojoj se količini radi. Po proveri verodostojnosti poziva, dispečer obaveštava šefa smene ili načelnika službe koji preduzima sledeće mere: na mesto akcidenta hitno upućuje sve raspoložive ekipe i po mogućstvu posebno opremljeno vozilo za masovne nesreće, procenjuje razmere nesrece, po potrebi vrši mobilizaciju ostalog osoblja koje nije na dužnosti i sa opremom ga šalje na mesto nesreće, imenuje jednog od lekara za koordinatora rada svih ekipa i obaveštava sve nadležne institucije. Koordinator odlučuje:o stepenu hitnosti, o osnivanju prijemno-trijažnog centra, o redosledu zbrinjavanja i evakuaciji bolesnika. U prijemno-trijažnom centru se vodi potrebna medicinska dokumentacija i određuju stepeni hitnosti, a terapijske mere su u skladu sa algoritmima za zbrinjavanje pojedinih urgentnih stanja. Pred evakuaciju otrovanih vrši se retrijaža i pripreme za transport u nadležnu stacionarnu ustanovu. Zaključak: Izrada jedinstvenog protokola za zbrinjavanje povređenih kod hemijskih akcidenata za celu teritoriju Republike, kao i adekvatna prevencija (izrada mape hazarda, planiranje kadrova i opreme, periodične vežbe i provere itd.) i koordinacija sa lokalnom samoupravom su od vitalnog značaja za smanjenje mortaliteta i komplikacija hemijskih akcidenata.

90

OBRADA MANJIH RANA U AMBULANTI HITNE POMOĆI

S. Arnold

Služba hitne medicinske pomoći Istarskih domova zdravlja, Poreč, Hrvatska

Obrada rana u ambulanti hitne pomoći, koja je kod nas još zapravo najčešće ambulanta opće medicine, kod nas je još posao koji je nekako nedefiniran te to radimo gotovo ilegalno. To dokazuje i tretman Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje u tom dijelu, jer je cjenik za obradu rane takav, da pokriva zapravo samo materijal, ako ga se maksimalno štedi. Autor izlaže argumente PRO i CONTRA obrade takvih ozljeda u ambulanti hitne pomoći. Prikazani su i radovi iz svakodnevne prakse.

Argumenti CONTRA: - Obrada rane nije strogo definirana kao dio posla ekipe HMP pa u slučaju komplikacija

sva odgovornost pada na leđa liječniku HMP, koji to radi "ilegalno"! - Oprema prostora za tu svrhu je ovisna o snalažljivosti i materijalnim mogućnostima

svakog pojedinog Doma zdravlja i nije definirana standardima. - Edukacija na fakultetu je najčešće nedovoljna i ovisi o afinitetu i snalažljivosti svakog

pojedinca. Argumenti PRO: - Pacijenti u ambulantu HMP najčešće dolaze vrlo brzo nakon oljeđivanja, ima prednost

pred drugim manje hitnim pacijentima te mu se rana obradi najčešće u prvom satu, kada još nije sekundarno kontaminirana.

- Budući da je u ambulanti HMP frekvencija takvih ozljeda daleko manja nego u kirurškoj ambulanti možemo se bolje posvetiti pacijentu i za to si uzeti više vremena.

- Čekajući na transport i obradu u kirurškoj ambulanti zbog drugih težih slučajeva pacijent često gubi dosta vremena a tada raste i mogućnost sekundarne kontaminacije.

- Obradom manjih rana kirurška služba se rasterećuje od balasta te joj ostaje više vremena za ozbiljniju kazuistiku.

- Pacijentu je ugodnije da sve obavi u svom mjestu i da ne mora ići više puta na kontrole u udaljenu bolnicu i pritom gubiti cijelo dopodne, ponekad i cijeli dan.

- Bolnički bakterijski sojevi se u našim ambulantama rijetko nalaze, što su potvrdili i rezultati bakterioloških testova.

91

HIRURŠKI MINIMUM PRIMARNE HIRURŠKE OBRADE RANA U AMBULANTAMA SHMP UDALJENIM OD HIRURŠKIH USTANOVA

Z. Mijatović Zlatko, V. Petrović, V. Lukić, M. Knjisa, D. Rudić

SHMP, Dom zdravlja Indjija

Uvod: U svakodnevnoj praksi u manjim ambulantama SHMP lekari se susreću sa problematikom hirurške obrade rana. Autori su uočili razliku u pristupu, organizaciji i rešavanju problema primarne hirurške obrade rana izmedju ambulanti HMP u većim kliničkom centrima i ambulantama koje su “na terenu” ili ”u provinciji”, tj. u ambulantama koje su udaljenije od nadležnih hirurških ustanova koje zbrinjavaju sve povrede, od teških hirurskih intervencija do hirurške obrade manjih rana. U ambulantama HMP koje su slične našim ambulantama u manjim gradovima i mestima udaljenijim od regionalnih bolnica i hirurških centara, lekari SHMP su vrlo često prinudjeni iz više razloga da samostalno, više ili manje stručno, obavljaju male hirurške intervencije. Cilj rada: Analiziranjem rada u SHMP u naše dve ambulante želeli smo se upoznati sa stručnim radom lekara naše službe, edukacijom i podizanjem stručnosti lekara i medicinskog osoblja. Može se mnogo pomoći unapredjenju efikasnosti SHMP uopšte, pa smo odlučili da ovim radom i mi damo svoj doprinos razvoju SHMP. Materijal i metode: Autori su retrospektivno analizirali sve povrede i rane iz dostupne medicinske dokumentacije, iz protokola pacijenata dve ambulante HMP, u Inđiji i Beški, u priodu od jedne godine (2004/2005). Razvrstavanjem po težini povreda, po hitnosti i vrsti transporta ustanivili smo da je oko 52% lakših rana bilo primarno hirurški obrađeno u našim ambulantama bez slanja povređenih u više hirurške zdravstvene ustanove. Rezultati i zaključak : U radu ne možemo izraziti rezultate u standardnom i klasičnom obliku, jer zbog specifičnosti službe nama su većinom nedostupni podaci o daljem lečenju, eventualnim komplikacijama i krajnjem rezultatu izlečenja zbog disperznog i nekontrolisanog razilaženja naših povređenih i hirurški obrađenih bolesnika. Zato smo u nastavku ovog istraživanja evidentirali i pratili neke pojedinačne i karakteristične slučajeve povređivanja i hirurške obrade u našim ambilantama HMP koji su u daljem toku dolazili u Hiruršku ambulantu Doma zdravlja Inđija. Autori prikazuju više različitih i raznovrsnih, karakterističnih povreda i dalji razvoj sanacije ili komplikacije sanacije rana, sa komentarima u pogledu mogućih grešaka i poboljšanja primarne hirurške obrade rana i daju sugestije i predloge za poboljšanje i usavršavanje rada u uslovima HMP.

92

DILEMA U PRUŽANJU MEDICINSKE POMOĆI- PRIKAZ SLUČAJA

S. Mladenović, R. Trajković, N. Kostić, B. Kostić-Inić, M. Spasić, S. Ivić

Dom zdravlja, Gračanica

,,... u vršenju dužnosti prema bolesniku neće na mene delovati nikakvi obziri vere, nacionalnosti, rase, političke, ili klasne pripadnosti ,, - Hipokrat.

Leto 2004. g, još su nam u sećanju 17-to martovski događaji na Kosovu. U 12.30 u Dom zdravlja stiže patrola UNMIK-a i traži medicinsku pomoć zbog prijave incidenta koji se desio u šumi obližnjeg albanskog sela sa mogućim smrtnim ishodom. Dežurni lekar upozorava da radnici Doma zdravlja iz bezbedonosnih razloga ne odlaze u albanska sela što pripadnici UNMIK-a ne žele da prihvate. Posle par minuta, dežurni lekar odlučuje da na mesto događaja ide dobrovoljna ekipa hitne pomoći (HMP), u pratnji Kosovske policije (KPS).

Odlazi se u pratnji tri vozila bezbednosti u ,,obližnje,, selo Marevci i stiže se za pola sata, a kilometar sat beleži 36-ti kilometar pređenog puta. U toku vožnje prolazi se pored albanske seoske ambulante, baze Češkog KFOR-a i vojnog kampa sa Albanskom zastavom.

U šumi, na mestu događaja nalazimo tragove krvi, krvave ostatke odeće i obuće, motornu testeru i sekiru. Okupljeni meštani shvativši da je stigla srpska pomoć, negirali su incident koji su sami prijavili. Snage bezbednosti silaze u selo da ispitaju slučaj i posle 45 minuta se vraćaju sa obaveštenjem bez objašnjenja, da se vraćamo u Gračanicu i naša ekipa se vraća sama, jer nas vozila obezbeđenja ostavljaju.

Dilema u pružanju pomoći bila je kratkotrajna, ali je zabluda i nerazumevanje pripadnika bezbednosti kao i nesaradnja albanskog stanovništva bila mnogo veća.

POVREDA GLAVE – UVEK OPREZNOST ZA LEKARA HITNE POMOĆI

G. Radomirović, Lj. Radomirović, D. Manić, N. Petković, R. Krstić


Uvod: Povrede glave su česte u svakodnevnoj praksi. Pri povredi se dešavaju dva fenomena. Kontaktni fenomen tj. oštećenje na mestu udara, i povrede zbog linearno rotacionih pokreta mozga, i celokupnog intrakranijalnog sadržaja. Povrede glave podrazumevaju: a) Prelome lobanje (konveksiteta i baze lobanje): - linearni, - kominutivni, - depresivni prelomi b) Traumatska oštećenja mozga (commotio, contusio, laceratio , compressio – haematomi cerebri).

93

Na veličinu povrede utiču u velikoj meri i pretraumatski faktori, tj. individualne osobine u građi mekih tkiva poglavine, kostiju svoda i baze lobanje, godine starosti, kao i druge specifičosti bolesnika. Cilj rada je da ukaže na značaj procenjivanja lekara na licu mesta težine povrede, tj. da nema ,,bezazlene“ povrede glave, bez obzira na okolnosti povređivanja, i da je zato potrebno opservirati svaku povredu glave. Materijal: protokol terenskih intervencija, lekarski poziv, otpusna lista i istorija bolesti. Prezentovana je pacijentkinja J.V. stara 75 godina (br. protokola 20615) koja je 19.7.2004. god. pri izlasku iz autobusa, sa visine oko 0,5 m pala, i udarila glavom na trotoar. Pri prvom kontaktu sa lekarom hitne pomoći, pacijentkinja je svesna, sedi na trotoaru, komunikativna, ali ne rekonstruiše događaj u celini, žali se na bol u potiljačnom delu glave, kratkotrajno je bila bez svesti. Parijetalno desno se nalazi minimalni hematom, prečnika do 3 cm, vrat slobodan. Leva zenica kružna, reaktivna, bulbusi pokretni, bez ispada mimične muskulature (na desnom oku, stara povreda od pre 20 god. ne vidi). Bez laterizacije na ekstremititima. Drugih vidljivih povreda nema. TA 110\60, SF=80min. Postavljena je vratna kragna, dat kiseonik, otvorena IV linija, Sol.NaCl 0,9%,500ml, pacijentkinja stavljena na ferno nosila i transportovana na neurohiruršku kliniku. Na Klinici je rađen RTG lobanje, vratne kičme i grudnog koša. Rendgenolog se izjasnio da nema prekida kontinuiteta kostiju kalvarije. Posle 5 sati opserviranja dolazi do produbljivanja poremećaja stanja svesti sa upornim povraćanjem. Komunikacija otežana. Radi se hitno CT pregled mozga. Nalazi se: Levo temporalno svež hematom 62 x 48 mm, obostrano frontalno intracelebralna hemoragija, krv u subduralnom prostoru i masivna hemoragija u 3, 4 i lateralnim komorama, edem velikomoždane hemisfere, kontuzija moždanog tkiva frontalno obostrano, i moždanog stabla desno. Pristupa se operaciji. Postoperativno je nešto bolje, ali se komplikuje likvorejom, febricira, i uz intenzivnu AB terapiju (gentamicin 120, klindamicin 600 mg, longacef 1g. na 12 h) antiedematoznu i ostalu simtomatsku terapiju, 15-og dana dolazi do egzitusa. Zaključak: Pri svakoj povredi glave treba proceniti trenutni kvalitet svesti, anamnestički utvrditi stanje svesti neposredno posle povrede. Bez obzira na uslove povređivanja i na sliku nađenu pregledom, pacijent se mora opservirati u cilju praćenja moguće dinamike stanja svesti. Pacijenti kod kojih se pojavi ,,slobodni interval”, spadaju u najurgentnije pacijene u neurohirurgiji.

94

POVREDE U SVAKODNEVNOJ PRAKSI GRADSKOG ZAVODA ZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ

D. Stevović Gojgić; S. Živanović; Z. Maksimović

Gradski Zavod za Hitnu Medicinsku Pomoć

Cilj rada: Pokazati najčešće povrede u radu Gradskog zavoda za hitnu medicinsku pomoć i gde se one dešavaju. Materijal i metodi: Analiziran je sistematski statistički uzorak rada GZHMP za mesec januar 2001 na 7.854 intervencije. Rezultati: Od 7.854 odrađena poziva, pronađeno je 608 na kojima se radi o povredama, samostalno ili udruženo sa drugim stanjima. Starosna struktura povređenih je od 3 do 96 godina sa približnim odnosom muških i ženskih osoba. Intervencije su bile na javnim mestima u 286 slučajeva ili skoro polovina, a voženih u bolnicu na opservaciju i dalje zbrinjavanje je bilo 496. Terapija zbog povrede ili pridruženih stanja je primenjena u 199 slučajeva. Najčešće hemostaza. Povrede glave, same ili udružene sa drugim stanjima i povredama su zabeležene u preko 300 slučajeva. Najčešća pridružena dijagnoza a koja nije povreda je akutno alkoholisano stanje. Diskusija: Povrede sa šifrom T su retke i verovatno se zamenjuju sa više šifri za svaki organ ili lokalizaciju. U mnogim slučajevima nije bilo potrebno preduzeti nikakav postupak jer su bolesnici voženi zbog opservacije i dalje dijagnostike. Zbog nedostatka utvrđenog GKS i TS nijemoguće proceni težinu povreda koje zbrinjavamo, te je to problem koji se mora rešavati. Zaključak: U svom radu GZHMP zbrinjava veliki broj povreda koje se u skoro polovini slučajeva dešavaju na javnom mestu, i koje se u velikom procentu voze u nadležne bolnice na dalju obradu, dijagnostiku i opservaciuju. Nedostatak u radu je nemanje zabeleženog trauma skora, pa je u tom smislu potreban napor cele ustanove.

BLAST OZLEDE: PREPOZNAVANJE I PRIMARNI PRISTUP, DIFERENCIJACIJA UDARNIH VALOVA I NJIHOVIH POSLEDICA TE

KATEGORIZACIJA POVREDA

Igor Crnić

Zdravstveni dom Izola, Slovenija

Povrede uzrokovane udarnim valom mogu biti razlikovane na osnovu mehanizma nastanka povreda kao primarne, sekundarne, tercijalne i kvartalne. Istovremeno se udarni val razlikuje na osnovu materijala kroz koji putuje te tako razlikujemo: vazdušni, vodeni udarni val i udarni val koji se prenosi po tvrdoj tvari. Važno je znati kako se blast ozlede razlikuju, kakav je mahanizam nastanka povrede te koji su uzroci i posledice eksplozije jer jedino tako ekipe HMP mogu pristupiti na pravi način bez izlaganja nepotrebnim opasnostima. Često kod blast povreda zaboravljamo mogućnost ponovne eksplozije a ako do te dolazi rijetki poznati pravilan način i smjer bijega. Ujedno je korisno poznavati mehaniku udarnog vala te njegove fizičke osobenosti koje su bitnog značaja ako želimo naći pravo sklonište.

95

Pregledni članak obrađuje na jednom mestu sve tipove udarnih valova (Air, Water and Solid Blast) te opredeljuje tipove ozleda koje pojedini val može uzrokovati. Ujedno su kategorizirane ozlede po uzroku nastanka koji nije sam udarni val nego drugi eksplozijom pokrenuti uzroci (primarne, sekundarne, tercijarne i kvartalne blast povrede). Nisu zanemarljive ni ostale situacije kod eksplozija i posledičnog nastanka udarnog vala na koji retko pomislimo. To su npr. specifika takvih povreda kod trudnica, takozvani efekt obratne trijaže gde nam hitne službe mogu napuniti lakše povređeni nego ozbiljno povređeni, moguće intoksikacije i druge. Kod veće nesreće i katastrofe se zbog same situacije i kod većeg broja povređenih u takvim situacija primenjuje pristup u 4 faze po principima vojne hirurgije; faza oživljavanja, hirurška faza, faza rekuperacije i faza rekonvalescencije.

SAOBRAĆAJNI TRAUMATIZAM (NAŠA ISKUSTVA)

A. Ostojić, D. Rakočević, Ž. Blagojević Hitna medicinska pomoć, Dom zdravlja Podgorica,

Uvod: Saobraćajni traumatizam je vodeći vid traumatizma danas. Za njega je karakteristično da obično postoji više žrtava i da su povrede najrazličitije (od smrtnih do sasvim malih lacerokontuzionih polja). U slučaju politraume trauma visceralnih organa je najsmrtonosnija. Za saobraćajni traumatizam na našim prostorima bitnu ulogu imaju: vremenske prilike, stanje kolovoza, nepoštovanje saobraćajnih propisa, vožnja u alkoholisanom stanju, ispravnost automobila... Ova vrsta traumatizma jedan je od činilaca koja dovodi do invalidnosti i dugotrajnih bolovanja. Cilj rada: Ovim radom smo hteli da prikažemo incidencu i određene karakteristike ove vrste traumatizma. Metodologija rada: Uzorak su predstavljali pacijenti pregledani od strane lekara Hitne medicinske pomoći u Podgorici nakon saobraćajne traume u periodu od 1.1.2004 do 31.12.2004 godine. Rezultati: U toku 2004. godine 499 pacijenata se javilo našoj službi nakon saobraćajnog udesa. Pacijenti su u 64.53% slučajeva bili muškog, a u 35.47% ženskog pola. Što se tiče starosne strukture najveći broj pacijenata (33 %) je bilo u trećoj deceniji života, a nakon toga slede pacijenti u drugoj deceniji sa zastupljenošću od 17.84% i četvrtoj deceniji sa 16.03%, što znači da je oko 2/3 pacijenata bilo u starosnoj grupi od 21. do 40.godine. Najveći broj povređenih obratilo se lekaru u julu (12.63%), zatim u novembru (9.82%) i maju (9.22%). Najčešće se radilo o povredama glave i vrata (42.69%), zatim gornjih (22.85%) i donjih ekstremiteta(16.97%). Od svih pregledanih hospitalizovano je 20.44% pacijenata. U 1.6% slučajeva konstantovan je smrtni ishod na licu mesta. Zaključak: Na osnovu ovih rezultata zaključili smo da su povređeni u znatno većem procentu muškarci. Najčešće se radilo o osobama starim od 21 do 40 godina. Najveći broj saobraćajnih trauma desilo se u julu (povećana frekvenca saobraćaja u toku godišnjih odmora), zatim u novembru i maju (loši vremenski uslovi). Najzastupljenije su povrede glave i vrata za razliku od podataka dobijenih u svetskoj literaturi što se može objasniti ne poštovanjem obaveze o korišćenju sigurnosnog pojasa. Kod svakog petog pacijenta bilo je neophodho nastaviti dalje lečenje u hospitalnim uslovima.

96

TRAUMA KOD DECE: SPECIFIČNOSTI I RAZLIČITI NAČINI PRISTUPA IMOBILIZACIJI TE MOGUĆNOSTI PRIMENE ALTERNATIVNE TEHNIKE

IMOBILIZACIJE NA TERENU

Igor Crnić

Zdravstveni dom Izola

Imobilizacija deteta je oduvek izazov za sve nas koji se s time susrećemo u našem poslu. Većina opreme u dotaciji namenjena je imobilizaciji odraslih. Uz to se često događa da deca ne dozvoljavaju imobilizaciju ili je nemoguće od njih dobiti korisne informacije o njihovom stanju. U prodaji postoje proizvodi za imobilizaciju dece, ali postoje i načini upotrebe opreme namenjene odraslima za imobilizaciju dece.

Važno je poznavati razlike između odraslih i dece te se osigurati da je mali pacijent pravilno fiksiran na imobilizacijsko sredstvo ne zaboravljajući na osnovne imobilizacijske tehnike i prijema, te pravila statičke i dinamičke imobilizacije.

Tek za ideju navedimo neke možda „jače“ elemente ovog rada koji unutar nekih glavnih smernica prodire na neistraženo ili za sada tek mislima obrađeno područje. Sa detetom je teško komunicirati, dakle zašto ga ne bi imobilizirali u automobilskom dečjem stolcu u kojemu sjedi, možda ćemo napraviti bolje nego da ga iz tog stolca izvadimo.

Za imobilizaciju celog tela deteta možemo upotrebiti KED, vakuumske udlage, imobilizacijske daske itd., uzimajući u obzir određene razlike. Ako na primer vakuumsku udlagu namenjenu za imobilizaciju noge odrasloga koristimo za imobilizaciju celog tela deteta, ona mora biti postavljena na dasku ili preklopna nosila. To zato što je udlaga pretanka da bi izdržala težinu ležećeg deteta a da se ne savije, dakle i ta i neka druga pravila treba jednostavno abinirati k osnovnim pravilima imobilizacije da se obezbedi dovoljna sigurnost najmanjih.

Iako je preporučljivo koristiti samo posebna imobilizacijska sredstva za imobilizaciju deteta, u ovom predavanju prikazane su tehnike imobilizacije dece sredstvima koja primarno nisu tome namenjena. Pre svega zbog toga što se može dogoditi da vozilo nije opremljeno određenom opremom ili da je ta oprema već upotrebljena, a na lokaciji ima još dece koju je potrebno imobilizirati.

Načini primene imobilizacije koje prikazuje ovaj rad su napravljeni na deci u vrtićima koji su sudjelovali sa nama te dokumentirani. Svi navedeni postupci su dakle isprobani, rezultati zabeleženi i proverljivi.

97

UČESTALOST TRAUME KOD DECE

I. Ilić, J. Vuković, R. Krstić, Lj. Radomirović

Zavod za hitnu medicinsku pomoć, Niš Uvod: U svetu su povrede najčešći uzrok smrti u uzrastu od 1-14 godi. U Srbiji 1/3 smrtnih ishoda kod dece, u uzrastu od 5-14 god. nastane zbog traume. Od ukupnog broja hospitalizovane dece, u 20% slučajeva uzrok je povreda. Gde smo tu mi? Koliko se i na koji način deca najviše povređuju u Nišu? Cilj rada: je da prikaže broj i vrstu povreda kod dece, mesta gde se najčešće povređuju i uzrast koji je najugroženiji. Materijal i metode: Retrospektivna analiza protokola za terenske intervencije, protokola hirurške i pedijatrijske ambulante ZHMP za 2004. god. Rezultati: Napravili smo godišnji pregled povređenih pacijenata uzrasta od 0-15 god., na teritoriji Niša za period od 01.01-31.12.2004. god. Od 37.463 intervencije na terenu u 664 slučaja radilo se o deci. Od ukupnog broja pregledane dece 167 pacijenata ili 25,1% je bilo povređeno. Najveći broj pacijenata 23,9% povređen je u saobraćajnim nesrećama. Na drugom mestu su povrede u školi sa 23,9%, zatim slede povrede u kući 16,1%, povrede na javnom mestu (bazen, sportski tereni, kafići) 12,5%, domovima za staranje o deci 10,7%. U uzrastu do 7 god. povređeno je 23,8%, od 8-11 god. 24,5%, a od 12-15 god. 51,4%. Najveći je broj petnaestogodišnjaka 33 (19,7%). Najzastupljenije su povrede glave (21,5%), zatim povrede gornjih ekstremitzeta 14,3%, povrede grudnog koša 9,5%, donjih ekstremiteta 8,9% i abdomena 7,8%. Zaključak: Iz svega navedenog zaključujemo da su kod dece najčešće povrede glave u pubertetskom uzrastu, zadobijene u saobraćajnim udesima ili u školi. Zato smatramo da hitna pomoć mora naći svoju ulogu u primarnoj i sekundarnoj prevenciji dečjeg traumatizma. Primarna bi bila apelovanje na društvenu zajednicu da strožom zakonskom regulativom obezbedi sigurnije uslove za život dece. Sekundarna: da vrši obučavanje osoba koje rade sa decom za pružanje osnovne prve pomoći, kao i da u svakom trenutku ima na raspolaganju stručnu i dobro opremljenu ekipu za zbrinjavanje povređene dece.

98

OPEKOTINE I NJIHOVO ZBRINJAVANJE U HIRURŠKOJ AMBULANTI ZAVODA ZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ U NIŠU

N. Petković, D. Sotirov, B. Ničić, M. Stojanović, Lj. Radomirović, D. Gostović

Zavod za hitnu medicinsku pomoć, , Niš,

Uvod: Opekotine su povrede kože ili kože i drugog tkiva izazvane visokom temperaturom. Posebnu kategoriju čine hemijske opekotine, opekotine izazvane električnom strujom i takozvane radijacione opekotine. Cilj ovog rada: je da se pokaže učestalost pacijenata (odraslih i dece) sa opekotinama i način njihovog zbrinjavanja u hirurškoj ambulanti Zavoda za hitnu medicinsku pomoć u Nišu. Metodologija rada: Podaci o radu dobijeni su na osnovu retrospektivne analize protokola hirurške ambulante Zavoda za period od 01.01. 2005. godine do 30.04.2005. godine. Rezultati rada: U navedenom periodu na pregled se javilo 86 pacijenata (75 odraslih i 11 dece). Na osnovu anamneze saznali smo da je 70 odraslih pacijenata opečeno vrelom vodom, 4 vrelim uljem, dok su kod jednog pacijenta opekotine izazvane električnom strujom. Kod dece su sve opkotine bile izazvane vrelom vodom. U pogledu lokalizacije kod odraslih pacijenata sa opekotinama gornjih ekstremiteta bio je 21 pacijent, donjih ekstremiteta 43, prednje strane trupa 8, zadnje strane trupa 2 i glave 1. Deca su bila uzrasta od 2 do 11 godina i samo sa opekotinama gornjih i donjih ekstremiteta. Sa opekotinama gornjih ekstremiteta bilo je 8. dece, sa opekotinama donjih bilo je 3. dece. Prema dubini opečene površine kod odraslih, 12 pacijenata bilo je sa opkotinama prvog stepena, 62 pacijenta sa opekotinama drugog-a stepena (površne opekotine drugog stepena) i 1 pacijent bio je sa opekotinama drugog-b stepena (duboka opkotina drugog stepena). Sa opekotinom prvog stepena bilo je četvoro dece dok je sedmoro dece bilo sa opektinom drugog-a stepena. U hirurškoj ambulanti Zavoda za hitnu medicinsku pomoć u Nišu zbrinuto je 77 pacijenata i to:

1. 12 odraslih pacijenata sa opekotinom prvog stepena koje su bile manje od 30% opečene površine tela.

2. 59 odraslih pacijenata sa opekinama drugog-a stepena gde je opečena površina bila manja od 15%.

3. 4. dece sa opekotinama prvog stepena koje su bile ispod 15% opečene površine. 4. 2. dece sa opekotinama drugog-a stepena čija je opečena površina bila manja od 5%

površine tela. Nakon ukazane urgentne terapije troje odraslih pacijenata sa opkotinama drugog-a stepena gde je opečena površina bila veća od 15% i jedan pacijent sa opekotinama drugog-b stepena izazvanih električnom strujom, upućeni su na Hiruršku kliniku. Na Dečiju hiruršku kliniku upućeno je petoro dece sa opekotinama drugog-a stepena sa preko 5% opečene površine. Zaključak: U radu su detaljno opisani načini zbrinjavanja pacijenata u hirurškoj ambulanti Zavoda za hitnu medicinsku pomoć u Nišu.

99

MEHANIČKE POVREDE U ORL REGIJI U ZDRAVSTVENOM CENTRU

SMEDEREVO

MECHANICAL TRAUMAS IN ORL REGION IN THE HEALTH CENTER SMEDEREVO

G. Cvetković - Zdravstveni centar "Sveti Luka" Smederevo

Sažetak Trauma predstavlja nasilno oštećenje zdravlja (1). Po načinu nastanka povrede mogu da budu mehaničke, fizičke, hemijske, biološke i psihičke. Mehaničke povrede se manifestuju nastankom podliva, oguljotina, nastankom raznih vrsta rana (2,3) i preloma. Po načinu nastanka povrede mogu da budu posledica: zadesa, tuče i saobraćajnog traumatizma. Namera nam je bila da u petogodišnjem periodu od 2000. do 2004. god. utvrdimo koje su najčešće povrede u ORL oblasti. Analzirajući iznete podatke došli smo do sledećih zaključaka: svaki hiljaditi stanovnik naše opštine zadobije povredu ovog predela, muškarci se četiri puta češće povređuju od žena, svaka sedma povreda nastane u tuči, svaka sedma osoba povređena u tuči je žena.

Ključne reči: mehanička povreda, tuča

Summary Trauma is a violent damage of health (1). By way of occurrence, they could be mechanical, physical, chemical, biological, and psychological. Mechanical traumas are manifested by presence of hematomas, excoriations, various types of wounds (2,3) and fractures. By way of occurrence, traumas could be consequence of: accident, fight, and traffic traumatism. The aim of the paper was to establish the most frequent traumas in ORL region during the five years period, from 2000 to 2004. By the analysis of the data, we made following conclusions: every thousandth inhabitant of our community get trauma of this region, men are being four times more frequently injured than women, every seventh trauma occurred in a fight, every seventh person injured in a fight is woman. Key words: mechanical traumas, fight Uvod

Oštećenje zdravlja predstavlja poremećaj funkcije, kako telesnog tako i duševnog zdravlja. Trauma predstavlja nasilno oštećenje zdravlja (1). Po načinu nastanka povrede mogu da budu mehaničke, fizičke, hemijske, biološke i psihičke. Mehaničke povrede nastaju dejstvom sile kretanja i mehaničkim oruđem. One se manifestuju nastankom podliva, oguljotina, raznih vrsta rana (2,3) i preloma. ORL regija je istaknuti i otkriveni deo tela, tako da je podložna različitim vrstama povreda. Ovog puta zadržaću se na povredama uzrokovanim dejstvom mehaničke sile. Po mestu nastanka povrede mogu da zahvate sve organe ove regije. Po načinu nastanka povrede mogu da budu posledica: zadesa, tuče i saobraćajnog traumatizma.

100

Cilj rada je da utvrdimo koje su najčešće povrede u ORL regiji. Metod rada Izvršena je petogodišnja retrospektivna analiza mehaničkih povreda ORL regije u periodu od 2000. do 2004. godine. Rezultati rada Uvidom u protokole ORL služe utvrđeno je da se u posmatranom petogodišnjem periodu u previjalište javilo 656 pacijenata sa povredama različite težine. Povrede su se kretale od lakih u vidu nagnječenja, preko nagnječno-kontuznih rana, iščašenja, do teških telesnih povreda u vidu preloma, kao i teških telesnih povreda opasnih po život (Tabela 1).

Tabela 1. Povrede ORL regije po godinama

Vrsta povrede 2000 2001 2002 2003 2004 Σ

Fractura ossium nasalium 34 40 28 46 44 192 V.L.C.dorsi nasi 14 36 26 35 20 131 Contusio nasi 18 21 17 23 12 91 V.L.C labii oris superior 8 21 25 18 22 94 V.L.C.labii oris inferior 6 11 15 10 11 53 V.L.C.auriculae 11 12 13 13 9 58 V.L.C.linguae 5 5 6 3 5 24 V.L.C.faciei 5 8 1 4 18 V.L.C.buccae 1 2 5 8 V.L.C.reg.mentis 1 2 1 4 V.L.C.colli anterior 2 2 1 1 6 V.L.C.meati acustici externi 1 2 3 V.L.C.reg.zygomatici 2 2 4 Fractura ossis ethmoidalis 1 2 1 4 2 10 Fracturae mandibulae 1 5 2 2 2 12 Fractura maxillae 1 2 1 1 5 10 Fractura sinus frontalis 1 1 2 Fractura dentis 3 2 2 2 9 Fratura ossis zygoimatici 2 2 1 1 6 Fractura baseos cranii 1 1 1 1 4 Fractura osis temporalis 1 1 2 Contusio faciei 3 12 15 Contusio reg.zygomatica 1 2 1 3 Contusio colli 2 1 3 Contsio membranae tympani 1 3 4 Contusio capitis 1 5 6 Luxatio mandibulae 1 1 Luxatio dentis traumatica 1 2 1 2 6 Rupturae membranae tympani 1 1 3 6 1 12 Σ 115 175 158 191 154 794

101

Iz Tabele 1. se može videti da povrede nosa dominiraju: od 794 povrede na nos otpada 414, što predstavlja 52%. U našem slučaju, povrede mekih tkiva nosa su približne broju povreda koštanih struktura: 222 : 192. Ovako veliki broj preloma objašnjavamo isturenošću nosa i tankim kostima koje lako pucaju pri dejstvu sile tako da dolazi do njihovog diskontinuiteta.

Tabela 2. Distribucija povređenih po starosti i polu

Starost Pol 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80 ∑ %

M 88 92 128 59 55 33 25 24 8 512 78 Ž 52 14 23 13 7 8 11 12 4 144 22

0

20

40

60

80

100

120

140

0-9 20-29

40-49

60-69

80(

MŽ

Distribucija povređenih po starosti i polu

Pri analizi povređenih po polu (Tabela 2), vidimo da su povrede skoro četiri puta češće kod osoba muškog pola – 512 povređenih muških osoba, u odnosu na 144 osobe ženskog pola, što izraženo u procentima iznosi 78% prema 22%. Kad posmatramo učestalost povređenih u muškoj populaciji po dekadama, najveći broj povreda je u prve tri decenije života, sa pikom u trećoj deceniji, nakon koje broj povređenih opada. To objašnjavamo nespretnošću u prvoj deceniji života i prisustvom pojačane impulsivnosti i agresivnosti u drugoj i trećoj deceniji.

Broj povreda kod osoba ženskog pola najveći je u prvih deset godina iz istih razloga kao kod dečaka. Broj povreda se u narednom periodu smanjuje, tj. ima opadajući trend, da bi opet došlo do blagog porasta u sedmoj i osmoj deceniji života, kao posledica nestabilnosti i pada. Razlika u broju poveđenih najmanja je u prvoj deceniji života.

102

Tabela 3. Pregled povređenih osoba muškog pola po starosti i godini povređivanja

Starost Godina 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80 ∑

2000. 89 12 20 12 11 6 5 2 2 78 2001. 20 13 38 14 10 2 3 7 0 107 2002. 19 30 18 8 8 8 3 7 2 103 2003. 22 25 26 18 15 8 8 2 2 126 2004. 19 12 26 7 11 9 6 6 2 98 ∑ 88 92 128 59 55 33 25 24 8 512 Pri analizi broja povreda po godinama vidimo da je broj uglavnom ustaljen za muškarce, 102±24 (Tabela 3), a za žene 29±6 (Tabela 4). Tabela 4. Pregled povređenih osoba ženskog pola po starosti i godini povređivanja

Starost Godina 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80 ∑

2000. 8 2 2 3 1 0 1 2 2 21 2001. 9 4 7 2 2 0 1 1 0 26 2002. 16 3 4 1 3 2 4 2 0 35 2003. 8 3 6 7 0 2 3 4 0 33 2004. 11 2 4 0 1 4 2 3 2 29 ∑ 52 14 23 13 7 8 11 12 4 144 Prema zadnjem popisu iz 2002. u opštini Smederevo živi 109.809 stanovnika (4) tako da otprilike svaki hiljaditi stanovnik u toku godine zadobije povredu u ORL regiji. U posmatranoj populaciji 94 osobe su zadobile povrede u tuči (Tabela 5), tj. svaki sedmi povređeni je zadobio povrede u tuči. Svaka sedma osoba povređena u tuči je žena, najčešće žrtva nasilja u porodici. Tabela 5. Distribucija povređenih u tuči po polu i godini dešavanja

Godina Pol 2000. 2001. 2002. 2003. 2004. ∑

M 14 15 19 21 13 82 Ž 2 2 1 4 3 12 ∑ 16 17 20 25 16 94 Od 656 ambulantnih bolesnika, kod 258 je učinjena sutura rane a kod 109 repozicija nosnih kostiju (Tabela 6).

103

Tabela 6. Pregled usluga po godinama

Godina Usluga 2000. 2001. 2002. 2003. 2004. ∑

Sutura 35 54 59 64 46 258 Repozicija 21 31 14 22 21 109

Zaključak

Posmatrajući iznete podatke dolazimo do sledećih zaključaka:

1. Povrede iz ORL regije su dosta česte, svaki hiljaditi stanovnik naše opštine javi se lekaru zbog povrede zadobijene u ovom području.

2. Muškarci se četiri puta češće povređuju od žena.

3. Svaki sedmi biva povređen u tuči.

4. Svaka sedma osoba povređena u tuči je žena.

Literatura 1. Milovanović M. Sudska medicina. Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb l979; 1, 18-19.

2. Stefanović P. Otorinolaringologija sa maksilofacijalnom patologijom. Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb 1987; 170-184.

3. Savić D, Cvejić D, Kosanović M. Otorinolaringologija za studente medicine i stomatologije. Naučna knjiga, Beograd 1978; 38-39,127-135.

4. Čupić S, Čupić V, Ljumović M. Demografski pokazatelji starenja u opštini Smederevo. Gerontološki zbornik. Podunavlje, Smederevo 2004; 7-1.

104

PACIJENTKINJA SA VIŠESTRUKIM POVREDAMA NASTRADALA U TOKU MARTOVSKIH DOGAĐAJA NA KOSMETU 2004 - PRIKAZ

SLUČAJA

D. Trajković, R. Trajković, N. Kostić, D. Perić, G. Andrejević, D. Milić.

Dom zdravlja Gračanica – Urgentni hiruški centar “Simonida” Gračanica Uvod: Eskalacijom šiptarskog terorizma 17 i 18 marta protekle godine, dolazi do ranjavanja većeg broja osoba Srpske nacionalnosti. Prikaz slučaja: Prikazaćemo slučaj K.G. stare 42 godine iz Kosova Polja koja je povređena 18 marta 2004 godine u svojoj kući od strane albanskih mladića i devojaka koji su je udarali kamenjem, ciglama, flašama, motkama pri čemu je izgubila svest. Ekipa hitne službe Doma zdravlja Gračanica ukazala je prvu pomoć na licu mesta i izvršila transport do Urgentnog hiruškog centra “Simonida” u Gračanici gde je dalje bila tretirana. Po prijemu ispitana klinički, labaratoriski i rendgenološki. Na prijemu se kostatuje lacero-kontuzna rana na levom obrazu, još jedna rana u desnom temenom predelu dimenzije 10 x 4 cm., hematomi po čitavom licu koje je otečeno i podbulo, cela leva ruka je u hematomima, otečena i bolna. Uočava se i hematom u predelu desne nadlaktice koji zahvata istu, multipli hematomi po leđima, jedan ogroman hematom koji pokriva desno rame, takođe ogroman hematom u predelu desnog kolena. Nakon hiruskog obrađivanja rane urađene su laboratorijske analize. Broj eritrocita iznosio je 2,6 x 10¹², hemoglobin 81,2 g/l, leukociti 5,2 x 10, hematokrit 16%, ostali biohemiski parametri u referentnim granicama. Tenzija na prijemu je iznosila 90/50mmHg, puls jedva opipljiv, ubrzan, frekvenca 110/min. koza bleda, znojava, izgled uplašen. Izvršena je parenteralna rehidracija, tretirana cefalosporinima (Longacef), data At-zaštita i narkotički analgetici (Trodon- zbog nepodnošljivih bolova). Sutradan dolazi do poboljšanja opšteg stanja, nakon čega se 20.03.2004 upućuje na dalje lečenje na internoj klinici “Kralj Milutin” u Lapljem selu. Zaključak: Pacijentkinja je primljena u vrlo teškom opštem stanju sa dominantnim znacima šoka. Zahvaljujući pravovremeno pruženoj prvoj pomoći i adekvatnom hiruškom intervencijom pacijentkinja je stabilizovana.

POVREDE KAO UZROK MORBIDITETA PREDŠKOLSKE DECE

Svetlana Jović1, Lozana Marković1, Marjan Ilić2, Miroslava Janković1

1Dom zdravlja Niš, OJ za zdravstvenu zaštitu dece i omladine 2Odsek za vaskularnu hirurgiju KBC ''Zvezdara'' Beograd

Uvod: Povrede u dečijem uzrastu razlikuju se od povreda odraslih. Najveći procenat nastaje dejstvom tupe sile i čine 80% svih povreda. Najčešće su povrede glave koje čine ¾ svih povreda. Unutrašnji organi dece su slabije zaštićeni te nisu retke povrede jetre, slezine, bubrega i mokraćne bešike. Nakon povrede dete nezna da lokalizuje i opiše simptome povrede. Kao uzrok smrtnosti kod dece povrede zauzimaju visoko treće mesto.

105

Cilj rada: Da se ukaže na učestalost povređivanja malog i predškolskog deteta, kao i da se preventivnim merama utiče na njihovo smanjenje. Time bi se sprečila stopa invaliditeta i smrtnost u dečijoj populaciji. Materijal i metodi rada: Retrospektivnom analizom podataka o povredama predškolske dece analizirani su podaci Doma zdravlja Niš, Odeljenja za predškolsku decu, za period januar – decembar 2004. god. Analizirali smo broj povreda, lokalizaciju i period nastajanja. Rezultati: U periodu od januara do decembra 2004. god. registrovano je 406 povreda kod dece uzrasta od 0-7 godina na Odeljenju za preškolsku decu Doma zdravlja Niš. U odnosu na ukupan broj prvih pregleda od 109.579 u toj godini, na povrede otpada 0,37%. Najčešće povrede prema lokalizaciji su povrede glave – 302 (74,38%), zatim povrede lokomotornog aparata – 101 (24,87%) i na kraju povrede grudnog koša i abdomena – 3 (0,73%). Povrede su se najčešće dešavale u drugom kvartalu (april-juni) – 33,74%, a najređe u trećem kvartalu (juli-septembar) – 18,71%. Zaključak: Povrede predstavljaju zdravstveni problem i u predškolskom uzrastu. Potrebno je merama prevencije, pored zdravstva, uključiti porodicu i širu društvenu zajednicu. Zdravstveno vaspitni rad treba kontinuirano da uključi pored roditelja, vaspitače i decu.

Ujed konja – prikaz slučaja

N. Nikolić¹, P. Kovačević²

¹Zavod za hitnu medicinsku pomoć – Niš ²Klinički centar Niš – klinika za hirurgiju

Prikaz slučaja: Pacijent 67 godina dovežen sa povredom leve potkolenice.Povreda je nanesena ujedom konja. Radi se o otvorenom prelomu fibule III – b stepena sa velikim defektom kože i mekih tkiva. Primarna obrada rane i situacioni šavovi plasirani neposredno po povređivanju. Reponirana fibula i postavljena potkolena gips longeta. Rana previjena uz kontrolu brisa (biogram i antibiogram) i rađene sukcesivne nekrektomije uz upotrebu enzimskih preparata (fibrolan - mast). Stafilokokna infekcija lečena lokalnom promenom amikacina. Urađena transplatacija kože i rana zarasla u potpunosti četiri meseca od povrede. Zaključak: Ujed konja je retka povreda, a adekvatnom i racionalnom terapijom mogu se postići dobri rezultati.

106

TRAUMA U SVAKODNEVNOJ PRAKSI -izmenjeni statistički parametri-

V. Stojanović – Prijemno-odeljenje Bolnice Pirot

Uvod: Statistika govori da je traumatizam problem savremenog sveta. Shodno tome uslovljen je stalnim promenama u brojnosti, kvalitetu kao i vrsti. Cilj ovog rada je bio da pokaže evidentno izmenjene statističke parametre u oblasti traumatizma podeljenog na saobraćajni, industrijski i tzv. zadesni traumatizam (u koji spada sportski). Materijal i metodologija: Iz protokola Prijemnog odeljenja Bolnice Pirot u koji se beleži i vreme dolaska pacijenta, način dolaska: sopstvenim prevozom, medicinska pratnja, pratnja MUP-a, uput, uputna dijagnoza, ukazana pomoć i dr. U posmatranom periodu od 3 godine imali smo interesantne i poražavajuće rezultate. Kroz Prijemno odeljenje Bolnice Pirot (kao hospitalni vid urgentne medicine) od ukupnog broja pacijenata 19,3% pripada traumi. Ako uzmemo činjenicu da je 80,3% traumatizovanih došlo pravo u bolnicu bez medicinske obrade i uputa a da je svega 19,7% primarno obrađeno i doveženo SHMP od toga broja samo 3 pacijenta potpuno (zanemarljiva statistička činjenica) dolazimo do saznanja da je mali broj pacijenata do kojih stigne SHMP, mali broj pacijenata koji se obrati lekaru i dobije stručnu prvu pomoć, da je loša komunikacija između MUPA i SHMP u smislu sinhronizacije postupka pa SHMP stiže na neobezbeđeno mesto akcidenta, da je slaba medicinska edukacija, slabo znanje o pružanju prve pomoći, slaba primena zaštitnih sredstava u industriji uz slabu opštu medicinsku kulturu stanovništva. Zaključak u vezi postavljenog cilja - posmatranje promena karaktera i vrste traumatizma, izražen statističkim parametrima: godinama prednost od 50% ukupnog traumatizma bio je saobraćajni traumatizam 25% industrijski i 25% zadesni. U posmatranom periodu od 3 godine imamo povećenje industrijskog traumatizma na jednu trećinu od ukupnog i smanjenje saobraćajnog na jednu trećinu od ukupnog i to u čudnim okolnostima kada u Pirotu radi samo jedna ozbiljna firma "Tigar" dok "Prvi maj" nema noćnu smenu. Na godišnjem nivou to je 706 povređenih iz jedne firme (prosečno po jedan u smeni od 12 sati). Promenjeno je i vreme zadesa. Jutarnji biološki sati nadbrojani su početkom preuzimanja smene, što upućuje na dodatnu analizu spremnosti radnika za rad. Promenjena je i vrsta zadesa - ruke i prsti kao sredstvo i instrument rada zamenjeni su povredama najrazličitijih delova tela što opet nameće nova pitanja. Ove statističke činjenice nametnule su se svojom jasnom slikom izmenjenog stanja stvari i upozoravaju na potebu poboljšanja opšte medicinske kulture, potrebu poboljšanja zaštitnih mera i radnji, poštovanje posla i rada kao značajnog dela života sa svim posledicama i zahtevima novog vremena o kojima moramo voditi računa.

107

ZASTUPLJENOST POVREDA U UKUPNOJ PATOLOGIJI HITNIH MEDICINSKIH STANJA

S. Kalamanda

DZ Kotor Varoš-Služba hitne medicinske pomoći

Uvod: Razvojem nauke i tehnologije, došlo je do ubrzanog razvoja industrije, saobraćaja, turizma, poljoprivrede i drugih oblasti života. Urbanizacija i industrijalizacija društva dovela je do porasta životnog standarda ali i porasta broja hitnih slučajeva naglo oboljelih i povrijeđenih u svim sferama života. Zbog svoje brojnosti povrede imaju izuzetan značaj u ukupnoj patologiji hitnih medicinskih stanja. Cilj rada: je da se pokaže zastupljenost povreda u ukupnoj patologiji hitnih medicinskih stanja. Materijal i metode: Istraživanje je provedeno kao retrospektivna studija i obuhvatilo je period od 01.01.2004.godine do 01.01.2005.godine, sa pacijentima liječenim u navedenom periodu u Službi hitne medicinske pomoći DZ Kotor Varoš. Rezultati su prikazani tabelarno i izraženi brojevima i procentualno, uz tekstualni komentar. Rezultati: Rezultati istraživanja pokazuju da se u navedenom periodu liječilo ukupno 9.006 pacijenata (4.563 muškarca ili 50,66% i 4.443 žene ili 49,33%), od čega je od povreda, ukazivanjem hitne medicinske pomoći, zbrinuto 535 pacijenata ili 5,94%. Od ukupnog broja povrijeđenih zastupljenost pojedinih vrsta povreda bila je sledeća: nagnječenja (v.contusm) 170 ili 1,89%, kombinovane rane (VLC) 147 ili 1,63%, posjekotine (v.secatum) 73 ili 0,81%, rezne rane (v.scissum) 38 ili 0,42%, ubodne rane (v.punctum) 30 ili 0,33%, ujedne rane (v.morsum) 26 ili 0,28%, toplotne povrede (26 ili 0,28%), oguljotine (excoriatio) 14 ili 0,15%, razderotine (v.lacerum) 7 ili 0,07%, strijelne rane (v.sclopetarium) 2 ili 0,02% i povrede uzrokovane elektricitetom 2 ili 0,02%. Najveći broj povreda činile su mehaničke povrede 507 ili 5,63%, dok su ostale povrede bile zastupljene sa 28 ili 0,31% povrijeđenih. Zaključak: Veliki broj povreda u saobraćaju, industriji i drugim sferama života nameće potrebu preduzimanja širokih preventivnih mjera u cilju smanjenja broja povrijeđenih.

108

GLAVA I VRAT SU NAJČEŠĆE POVREĐENE REGIJE TELA U SAOBRAĆAJNOM I

NESAOBRAĆAJNOM TRAUMATIZMU

S. Holcer Vukelić, T. Periškić

SHMP Sombor Uvod: Trauma je jedan od vodećih uzroka smrtnosti mlađe populacije savremenog društva, koja nastaje kao posledica napretka nauke i tehnike. Mora se poći od činjenice da je u populaciji od 15. do 24. godine života saobraćajni akcident zajedno sa suicidom, a u populaciji do 40. godine života najčešći uzrok smrtnosti jeste trauma. Cilj rada je da se prikaže koje su regije tela najugroženije povređivanjem u saobraćajnom i nesaobraćajnom traumatizmu. Metod rada: Do podataka se došlo retrogradnom analizom podataka iz protokola terenskog rada (dnevnog i noćnog) Službe hitne medicinske pomoći - Sombor u protekle dve godine počevši od 1.1.2003. do 31.12.2004. godine i njihovom statističkom obradom. Rezultati rada i zaključak: U somborskoj opštini traumatizam se nalazi na trećem mestu «oboljenja», zbog kojih ekipe somborske hitne pomoći izlaze na teren. Bez obzira što literatura piše da su u saobraćajnom traumatizmu najčešće povređeni ekstremiteti, a da su povrede glave i visceralnih organa najsmrtonosnije, rezultati rada ukazuju da su povrede glave i vrata najčešće, (čak i do 50%), bez obzira da li je reč o saobraćajnom ili nesaobraćajnom traumatizmu. Trauma je jedan od vodećih uzroka smrtnosti mlađe populacije, tj. do 40-te godine života, u savremenom društvu, što nastaje kao posledica napretka nauke i tehnike i savremenog načina i brzine života. Po mehanizmu nastanka deli na: 1.) saobraćajni, 2.) nastao hladnim oružjem 3.) nastao vatrenim oružjem i 4.) ratna trauma. Možda bi svrsishodnije bilo podeliti traumu na 1.)ratnu i 2.)mirnodopsku, u okviru koje razlikujemo a)saobraćajni i b)nesaobraćajni traumatizam. Za saobraćajni traumatizam je karakteristično da je obično više povređenih i da su povrede najrazličitije, od malih lacerokontuznih rana do povreda koje dovode do smrtnog ishoda.

Politrauma podrazumeva istovremeno oštećenje više regija tela, tj. više organskih sistema, što rezultuje gubitkom normalnih homeostatskih mehanizama. Danas se često koristi i pojam teška trauma, jer veliko oštećenje i jednog organskog sistema može dovesti do smrtnog ishoda, a manja oštećenja više sistema uz adekvatno lečenje, dovodi do preživljavanja. Cilj rada je bio da se prikaže koje su regije tela najugroženije i najčešće povređivane u saobraćajnom i nesaobraćajnom traumatizmu. Metod rada: U radu smo retrospektivnom pregledom podataka iz protokola terenskog rada, dnevnog i noćnog, SHMP Sombor, počevši od perioda 1.1.2003.god. do 31.12.2004. godine i njihovom analizom došli do određenih rezultata i zaključaka.

109

Rezultati rada: Tokom poslednje dve završene godine, tj. tokom 2003. i 2004. god. na teritoriji Sombor je obavljeno 6.888 intervencija na terenu. Od toga su pozivi bili upućeni zbog KVS tegoba u 1.652 slučaja (23,98%), respiratornih tegoba u 1.450 slučaja (21,05%), trauma je bila razlog u 879 slučajeva (12,76%), neurološke geneze u 679 (9,85%), maligna oboljenja 670 (9,73%), psihijatrijske geneze i bolesti zavisnosti u 398 (5,78%), ostala internistička oboljenja sem kardiovaskularnih u 381 (5,55%), zbog akutnih hiruških oboljenja u 322 slučaja (4,67%), reumatološka oboljenja 132 (1,92%), CPR u 120 (1,74%), urološka oboljenja 93 (1,35%), ginekološko-akušerskau 39 slučaja (0,56%), urgentna ORL oboljenja u 39 slučaja (0,56%) i akutna trovanja u 34 slučaja (0,49%). To praktično ukazuje na činjenicu da je trauma kao uzrok poziva i izlazaka na teren bio na trećem mestu tokom protekle dve godine rada SHMP Sombor. Znači da je traumatizovanih pacijenata bilo 879, od čega na saobraćajni traumatizam otpada 402, tj. 45,73%, a na povređene van saobraćaja otpada 477 tj. 54,27%. Iz ovoga se podatka može zaključiti da se broj saobraćajno traumatizovanih skoro izjednačio sa traumatizovanim van saobraćaja. Na žalost, došlo se i do podataka da je u obe vrste povređenih dokazan ili vidan uzrok povreda u oko 48% bio akutan etilizam. Vrsta traumatizma Broj % Saobraćajni 402 45,73% Nesaobraćajni 477 54,27% Ukupno 879 100% Pri obradi podataka, kod 402 slučaja sobraćajno traumatizovanih, nađeno je da su povrede po regijama tela sledeće: glava i vrat su bili povređeni u 201 slučaj, tj. 50%, gornji ekstremiteti u 49 tj. 12,19%, donji ekstremiteti u 49, tj 12.19%, povrede grudnog koša u 34 slučaja tj. u 8,46%, kičmeni stub u 24 slučaja, tj. 5,97%, povrede karlice u 15 slučajeva tj. 3,73 %, povrede abdomena u 10 tj. 2,49% slučajeva, a letalnih trenutnih ishoda 20, tj. 4,97%. Iako sam ove regije tela prikazala kao ovdvojene povrede, većina njih je bila u vidu politraume.

Glava i vrat 50%

Gornji ekstremitet 12,19%

Donji ekstremitet 12,19%

Karlica 3,73%

Grudni kos 8,46%

Kicmeni stub 5,97%

Trbih 2,49%

slika 1. Povređene regije tela u saobraćajnom traumatizmu.

110

Povrede nastale nesaobraćajnim traumatizmom tokom poslednje dve godine bile su u 477 slučaja. Pri tome glava i vrat su bile povređene u 196 slučaja, tj. 41,09 %, gornji ekstremiteti u 67 slučaja, tj. u 13,84 %, donji ekstremiteti u 73 slučaja, tj. 15,30 %, karlica u 47 slučaja, tj. 9,85%, kičmeni stub je bio povređen u 39 slučajeva, tj. 8,18%, grudni koš u 38 slučajeva, tj. u 7,97% i trbuh u 14 slučajeva, tj 2,94%. Letalnih ishoda je bilo kod 4 slučaja, tj. u 0,84%, i oni su bili posledica siucida. Kod nesaobraćajnog traumatizma su daleko ređe politraume, sem u slučajevima pada sa visine kada je po pravilu povređeno više regija tela.

Glava i vrat 41,09%

Gornji ekstremitet 13,84%

Donji ekstremitet 15,30%

Karlica 9,85%

Grudni kos 7,97%

Kicmeni stub 8,18%

Trbuh2,94%

slika 2. Povređene regije tela u nesaobraćajnom traumatizmu. Zaključak:

Za protekle dve godine na teritoriji opštine Sombor ekipe SHMP su obavile 6.888 intervencija na terenu, od kojih je traumatizovanih bilo 879, tj. 12,76 % intervencija. To znači da se trauma kao razlog intervecija na terenu nalazi na trećem mestu iza kardiovaskularnih i pulmoloških oboljenja. Međutim pulmološka oboljenja i nisu realna, jer često hronični opstruktivni bolesnici zovu radi samo dobijanja terapije po potrebi, a često i kada i nisu u fazi egzacerbacije. Trauma na svom trećem mestu, se deli na 402 povređena u saobraćajnom traumatizmu, tj. 45,73%, i na 477 povređena u vansaobraćajnom traumatizmu, tj. 54,27%. Iako u literaturi piše da su u saobraćajnom traumatizmu najčešće povređeni ekstremiteti, kao i da su povrede glave i visceralnih organa najsmrtonosnije, rezultati rada ukazuju da su glava i vrat ipak najčešće povređeni (u saobraćaju 50%, a van saobraćaja 41,09%). Potom su u saobraćaju najčešće povređeni gornji i donji ekstremiteti sa svojim učešćem u 12,19 %, a van saobraćaja čak i u nešto većem procentu (donji 15,30 %, a gornji 13,84%).

111

OTVOREN PRELOM POTKOLENICE

uloga pravilnog prehospitalnog zbrinjavanja za dalji tok lečenja i smanjenje stepena invaliditeta

S. Mirosavljević, S. Gavrilović

DZ “Dr M.Vlajković”, Barajevo

Prikaz slučaja: Pacijent P., star 37 godina, zadobio otvorenu povredu desne potkolenice pri rukovanju motokultivatorom. Pri pregledu svestan, orijentisan, eupnoičan, bled, preznojan, TA=110/65 mmHg, Fr=115 otk./min. lokalno: obilno krvarenje, otvoren prelom desne potkolenice, obiman defekt kože, masivno nagnječenje mekotkivnih struktura. Odmah sprovedena transportna imobilizacija Kramerovom šinom uz tamponadu povređene regije, dat analgetik (Trodon, 100 mg, I.M.), otvorena venska linija, sol.0.9% NaCl. 500 ml u I.V. infuziji, primena kiseonika 4 l/min., hitan transport uz pratnju lekara i medicinskog tehničara do bolničke ustanove. Po prijemu pacijent odmah operisan (Fixatio ext.cruris dex.sec. Mitković. Revisio vulneris et plastica cutis sec. Thirsh). Spoljni fiksator skinut posle 3,5 meseca, zbog pojave pseudoartroze desne fibule ponovo operisan - Osteotomia fibulae dex.. OP. Fixatio ext.sec. Ilizarov, fiksator skinut posle pet meseci, potom sprovedeno fizikalno lečenje (tretiran kroz fizio, radnu i elektro terapiju), po završetku osposobljen za HOD BEZ POMAGALA na kućnim i sobnim relacijama, na dužim uz pomoć štapa. Zbog nestabilnosti desnog kolena (Laesio lig. menisci med. dex.) predloženo dalje intenzivno bolničko fizikalno lečenje. Sada pacijent hoda uz pun oslonac na desnu nogu, izvodi pokrete u zglobu kolena i skočnom zglobu u punom obimu, postoji minimalna ograničenost dorzifleksije palca desnog stopala (fizikalno lečenje u toku). Diskusija: U traumi koštano-zglobnog sistema uloga prvog lekara u prehospitalnom zbrinjavanju zauzima izuzetno važno mesto i podrazumeva (istovremeno i brzo) sprovođenje sledećih mera: procenu KP statusa, zaustavljanje krvarenja, imobilizaciju, analgeziju, transport u odgovoarajućem položaju do bolničke ustanove. Prelom kostiju potkolenice spada u najčešće povrede savremenog traumatizma. Poseban značaj zauzimaju otvoreni prelomi nastali pod dejstvom sila velikog intenziteta zato što je značajan defekt kože, nagnječenje i devitalizacija tkiva (povoljni uslovi za razvoj infekcije). Lečenje je kompleksno. Uloga ortopeda, plastičnog i vaskularnog hirurga je podjednako važna. Po završenom hiruškom lečenju pristupa se fizikalnoj rehabilitaciji čiji je cilj vratiti povređenom ekstremitetu funkciju u što većem obimu. Zaključak: je da u traumama ovog tipa uspeh hospitalnog i posthospitalnog lečenja direktno zavisi od pravilno sprovedenog urgentnog primarnog zbrinjavanja povrede. Značaj pravilno sprovedenog prehospitalnog zbrinjavanja se ogleda u sprečavanju dalje traume koštano-mišićnog tkiva i nerava (pravilna imobilizacija), zaustavljanjem krvarenja i nadoknadom izgubljenog volumena, obezbeđujemo stabilnost KP statusa što daje mogućnost brzog nastavka hirurškog lečenja (smanjena mogućnost nastanka infekcije).

112

PRELOM KUKA U GRADSKOM ZAVODU ZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ

D. Stevović Gojgić, S. Živanović, P. Gajić, Z. Maksimović, S. Kitanović

Gradski Zavod za Hitnu Medicinsku Pomoć, Beograd

Cilj rada: Prikazati na koji način se primaju i zbrinjavaju ovakve povrede. Materijal i metodi: Analizirano je 3.113 poziva iz meseca oktobra 2004 godine i pronađeno je 30 onih na kojima je dijagnoza preloma butne kosti sama ili udruženo sa drugim dijagnozama. Rezultati rada: Od 30 poziva sa prelomom kuka, deset se dešava na javnim mestima od toga, pet u saobraćaju i jedna prevoz sa klinike na kliniku.. Starosna struktura je od 7-90 godina, od toga 20, 65 godina i stariji. Četrnaest muškaraca i petnaest žena. Na telefonskoj centrali je u 18 slučajeva slučajeva poziv primljen kao prelom noge, tj kuka, u četiri slučaja kao padovi. U tri slučaja pozivi su primljeni kao saobraćajni udesi, tj obaranje pešaka, u jednom slučaju kao stanje bez svesti, i jednom da neko teško diše, za ostale se na pozivu ne nalaze podaci. Imobilizacija je učinjena u deset slučajeva, u dva slučaja je zbog pridruženih povreda učinjena hemostaza, a u četiri slučaja su dati analgetici i sedativi. U 18 slučajeva na pozivu piše da je povređeni vožen (samo je za jednu povredu navedeno da je stara) ortopedu, u jednom je slučaju vožen hirurgu i dva povređena su prevežena na reanimaciju. Diskusija: Na telefonskoj centrali 94, prelomi kuka se primaju onako kako je moguće uzeti podatke od onoga ko poziva GZHMP. U GZHMP od sredstava za imobilizaciju preloma butne kosti imamo preklopna nosila, jedan broj spinalnih daski i priručne metode, noga uz nogu, letve, daske, metalna letva sa čičak trakama, traumatski dušek, itd. Pravu šinu koja omogućava imobilizaciju uz delimičnu trakciju okrajaka nemamo. Zaključak: Iako je poznat problem sa medicinskom dokumentacijom, smatramo da je rad centrale i ekipa na terenu po pitanju zbrinjavanja preloma kuka u ovom trenutku zadovoljavajući, a kao i uvek ima mesta poboljšanjima.

POVREDE BUBNE OPNE U DEČIJOJ POPULACIJI

V. Stojanović Kamberović - Dom zdravlja Zvezdara, Beograd

Uvod : Ruptura bubne opne je česta povreda koju srećemo u ORL praksi. Povrede bubne opne mogu nastati direktnim ili indirektnim delovanjem sile. Etiološki faktori mogu da budu: mehanička sila, hemijska-kaustička sredstva, toplotno dejstvo i nagle promene atmosferskog pritiska. Kliničkom slikom dominira jak, kratkotrajan bol, praćen nagluvošću, šumom u uvu, ne retko krvarenjem iz uva, ponekad osećajem vrtoglavice, retko oštećenjem n.facijalisa. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, otoskopije - otomikroskopije, gde se uočava traumatska perforacija bubne opne, tipičnog izgleda i lokalizacije u zavisnosti od etiloških faktora i načina povređivanja Audiometrijski se dobija konduktivna nagluvost. Terapija je medikamentozna i hirurška, a u zavisnosti od težine povrede, primenjene terapije i komplikacija. Cilj rada: je primena relevantnih dijagnostičkih procedura u ranoj detekciji povrede i sprovođenje odgovarajuće terapije do sanacije, a u cilju sprečavanja posledica ili komplikacija koje zahtevaju hirurški tretman.

113

Metod rada: Analitička studija napravljena je na osnovu medicinskih podataka 33 pregledana pacijenta u ambulanti za decu ORL službe D.Z.Zvezdara u periodu 2002-2004 godine, najpre uzetom anamnezom, lokalnim kliničkim pregledom i primenom dijagnostičkih i terapijskih procedura. Rezultati su razvrstani po starosnoj dobi pacijenata, polu, lateralizaciji i tipu perforacije, audiometrijskim nalazima, tipu timpanometrijske krive, terapiji, vrsti i načinu primene, prisustvu komplikacija i / ili posledica. Rezultati: Pregledano je 33 pacijenata, starosne dobi od 1 do 20 godine života, od 1-5 god, je bilo 10 pacijenata ( 30,31%), ženskog pola je bilo 19 pacijenata 57,57% .Kod 18-oro pacijenata povreda je bila na levom uvu (54,55%). Simptomatologija je bila tipična kliničkim, otoskopskim pregledom našli smo ivičnu perforaciju kod 17-oro pacijenatra, (51,42% ) a centralnu kod 16-oro pacijenata (48,48%) neravnih, podvrnutih ivica, audiometrijski–srednje tešku nagluvost (prosečno 45 dB na 1000-2000 Hz), da bi nakon mesec dana sluh bio uredan, timpanometrijski TyA kod 27 dece 90,90%. Primenili smo medikamentoznu terapiju uz aplikaciju sterilne štrajfne do sanacije povrede. Komplikacije u vidu perforacije je bilo kod 3 pacijenta (9,09%), koji su hirurški tretirani, kada su sa za to stekli uslovi. Zaključak: rana dijagnoza, pravilan dijagnostičko-terapijski tretman pužaju veliku mogućnost da se postigne potpuna sanacija povrede i spreče kompikacije koje bi trajno narušile kontinuitet statoakustičkog aparata. PRIKAZ SLUČAJA SAOBRAĆAJNE NESREĆE SA TRI POVREĐENA LICA

J Anđelković, D. Janković - Zavod za hitnu medicinsku pomoć Niš

Uvod: Na teritoriji koju zbrinjava Zavod za hitnu medicinsku pomoć (ZHMP) u Nišu se u toku prošle 2004. godine dogodio veći broj saobraćajnih nesreća sa više povređenih lica. Krajni ishod, nažalost, u jednom broju je trajno onesposobljavanje lica kao i veći broj sa smrtnim završetkom. Cilj: Da se analizom slučaja ukaže na potrebu koordinacije različitih službi u zbrinjavanju pacijenata povređenih u saobraćajnim nesrećama. Materijal i metode Retrospektivna analiza protokola i lekarskih poziva ZHMP izveštaja o događaju Ministarstva unutrašnjih poslova, saobraćajne i protivpožarne policije – Niš. Razrada: Telefonskim pozivom radnika SUP-a Niš obavešteni smo da postoji saobraćajni udes u kome su učestvovala dva vozila (autobus i automobil) i da se tri povređena lica nalaze u putničkom automobilu. Poziv je prihvaćen, određen prvi red hitnosti i poslate dve lekarske ekipe. Do mesta nesreće, gde je saobraćajna policija zaustavila saobraćaj u oba smera, naše ekipe su stigle za 9 minuta, potvrđena nam je bezbednost mesta i izvršena je trijaža pacijenata. Dva pacijenta, suvozač i lice koje je sedelo na mestu iza suvozača, zadobili su lakše povrede grudnog koša i transportovani do hitne hirurške ambulante, sa dijagnozama Dg.: Accidens; Contusio thoracis. Treći pacijent, vozač, je usled deformisanosti automobila, ostao zaglavljen između sedišta, volana i komandne table. Urađena je primarna obrada rana, hemostaza, imobilizacija, postavljena šancova kragna, otvoren venski put i date tečnost i medikamenti. Vremenski paralelno radnici protivpožarne policije su uz pomoć makaza i razupirača radili na sečenju automobila kako bi pacijent mogao biti bezbedno iznešen. Intervencija protivpožarne policije trajala je 45 minuta. Pacijentu je postavljena Faringtonova daska, upotrebljena Ferno nosila i zatim transportovan do hitne hirurške ambulante, sa dijagnozama: Accidens; VLC capitis reg. frontalis et reg. nasi; Contusio capitis; VLC reg. cruris lat. sinistri; Fractura reg. cruris lat. sinistri

114

susp.; Fractura humeri lat. sinistri; Contusio thoracis; Contusio abdominalis; Haemorrhagio intraabdominalis susp. Diskusija: Mesto nesreće je udaljeno od Niša 17 km. Deformisanost automobila znatno je otežala efikasnost intervencije. Pacijent je dugo u prehospitalnim uslovima održavan u stabilnom stanju. Sve službe su pokazale maksimalnu požrtvovanost i spremnost da što hitnije i kvalitetnije urade svoj deo posla ali nedostaje tim koji bi donosio realno korisne odluke poznavajući specifičnosti svih službi i mogućih okolnosti. Zaključak: Ovaj prikaz slučaja pokazuje jasnu podeljenost zaduženja službi koje učestvuju u spašavanju i zbrinjavanju lica povređenih u saobraćajnim nesrećama. Takođe, dokazuje da svaka služba zasebno deluje po svojim standardima ali da nedostaci u koordinaciji i efikasnosti u mnogome zavise od uslova koji su prisutni na mestu samog događaja.

KARAKTERISTIKE SAOBRAĆAJNOG TRAUMATIZMA NA PODRUČJU GRADA KRAGUJEVCA

A.Rašković, V.Gajić, A.Kličković, D.Milojević, B.Jovanović, Lj.Ostojić

SHMP Doma zdravlja Kragujevac, SUP Kragujevac Uvod: Saobraćajni traumatizam obuhvata sve oblike trauma od lakih do teških, uključujući i politraume, nastale kod učesnika u saobraćajnim akcidentima. Cilj rada je istražiti karakteristike saobraćajnog traumatizma kroz rad ekipa SHMP Kragujevac. Metodologija: U metodologiji su korišćeni podaci iz protokola terenskih intervencija ekipa SHMP Kragujevac i podaci Statističkog godišnjaka Saobraćajne policije MUP-a Kragujevac za period od 01.01.2004. god do 01.01.2005. god. Podaci su statistički obrađeni i grafički prikazani. Rezultati: Od ukupnog broja saobraćajnih nesreća (1.115 slučajeva), kod jedne trećine su zabeležene povrede, a dve trećine su samo sa materijalnom štetom. U toku godine, saobraćajne traume se najčešće dešavaju u decembru (oko 13%) i junu (11,5%), a najređe u januaru (oko 4%). U toku sedmice najkritičniji dan je nedelja sa oko 17% slučajeva saobraćajnih trauma, a najmirniji je utorak sa oko 8% slučajeva. U satnom intervalu od 17-18 časova je je zabeležen najveći broj slučajeva (oko 8%), a najmanje u periodu od 06-07 časova (0,5%). Od 481 slučaja saobraćajnog traumatizma, najčešće stradaju putnici (oko 33%), nešto manje vozači i pešaci, a najređe biciklisti (oko 5%). U strukturi saobraćajnih nezgoda dominiraju lako povređeni (73,5%), slede teško povređeni (24%) i poginuli (2,5%). Saobraćajne traume su češće kod muškaraca (u 2/3 slučajeva) nego kod žene (1/3), dok je dobna grupa od 20-29 godina najzastupljenija kod oba pola. Kod saobraćajnog traumatizma najčešće su povrede glave (preko 40%), znatno manje ekstremiteti i grudni koš (23% i 21%), a najređe abdomen (oko 10%). U zbrinjavanju traumatizovanih najčešće primenjivane terapijske mere su sanitetski transport, zatim hemostaza i imobilizacija, a ređe primena oksigenoterapije, lekova, infuzije i kardiopulmonalne reanimacije. Zaključak: Saobraćajni traumatizam pogađa najvitalniji deo radno aktivne populacije ostavljajući trajne komplikacije i posledice, zdravstvene i materijalne, zbog čega se pored zdravstvene službe (SHMP) i saobraćajne policije celokupno društvo mora uključiti u njegovu prevenciju.

115

VREMENSKA DISTRIBUCIJA SAOBRAĆAJNIH POVREDA U GRADU NIŠU

S. Ignjatijević, N. Adamović, V. Anđelković, N. Nikolić Zavod za hitnu medicinsku pomoć u Nišu

Uvod: U sadašnje vreme koje se karakteriše brzim načinom života usled potrebe da se izvrše svi poslovi i obaveze, normalno je povećanje obima saobraćaja. Usled žurbe i želje da se svuda stigne, dolazi do neoprezne vožnje, te je povećan broj saobraćajnih nesreća. Takođe i neki drugi faktori utiču na povećanje broja saobraćajnih udesa. Sve češća upotreba alkohola i narkotika tokom vožnje uzroci su teških saobraćajnih nesreća u kojima sem materjalne štete ima i povreda pa i smrtnih slučajeva. Cilj: Da se analizom podataka iz protokola dođe do rezultata koji mogu ukazati na to da li postoji povećan broj saobraćajnih nesreća u određeno vreme i ako postoji da li se može uspostaviti veza između povećanog broja udesa i određenih datuma tokom godine (državnih ili verskih praznika) ili perioda tokom nedelje (vikend). Metod i materijal: Kao izvor podataka biće korišćeni protokoli terenskih ekipa ZHMP u Nišu. Retrospektivnom analizom biće obuhvaćen period od 2 godine i analizirani sledeći podaci: vreme i doba dana prijavljivanja nesreće, dan u nedelji i mesec kada se desila nezgoda. Biće analizirani podaci sa cele teritorije grada Niša kao i sela koja pripadaju teritoriji grada. Zaključak: Analizom gore navedenih podataka mogu se dobiti rezultati koji će ukazati na to da li je potrebno da se u periodu, kada se može očekivati veći broj udesa, obezbedi pojačan broj ekipa da bi se pravovremeno i adekvatno reagovalo na povećan broj saobraćajnih nesreća kako bi se sprečile negativne posledice koje iz njih mogu da proisteku.

PRIMARNA IMOBILIZACIJA

M. Lazarević – Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć, Beograd

Uvod: Imobilizacija kao postupak pružanja pomoći stara je onoliko kolilko je staro i samo čovečanstvo, jer su povrede oduvek bile praćene jakim bolovima. Ali širina kvaliteta te pomoći bila je uglavnom skromna, iako su ljudi znali da određeni deo tela pa i celog organizma treba staviti u stanju mirovanja. Pod imobilizacijom podrazumevamo medicinsko tehnički postupak koji omugućava postavljanje određenog dela tela ili celog organizma u prinudni položaj. Uloga privremene imobilizacije je vremenski ograničena, ali veoma značajna u tretmanu povređenih na samom mestu događaja. Cilj rada je da predoči značaj pravilnog postavljanja imobilizacionih srestava i da ukaže na ogroman značaj primarne imobilizacije. Metodologija: U metodologiji rada vršena je retrospektivna analiza medicinske dokumentacije Gradskog zavoda za hitnu medicinsku pomoću Beogradu uz analizu povratnih informacija iz zdravstvenih ustanova, gde su naži pacijenti bolnički zbrinuti u toku 2004 god. Rezlutati: Naša analiza pokazala je, da je kod povređenih koji su na pravi način tretirani mnogo manji procenat komplikacija, za razliku od onih pacijenata koji nisu tretirani na ovaj način. Zaključak: Primarna imobilizacija štiti povređenog u najkritičnijem periodu pružanja prve pomoći, to je preventivna imobilizacija koja mora biti pravilno izvedena, jer samo tako ima svoju svrhu i značaj.

116

VANBOLNIČKO ZBRINJAVANJE TEŠKO POVREĐENIH I NAGLO OBOLELIH - KLJUČNI PRICIPI-

B. Mladenovski – Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć, Beograd

Uvod: Radeći dugo godina u Gradskom zavodu za hitnu medicinsku pomoć Beograd na svojim leđima osetio sam potrebu za sve veću delotvornost zdravstvenih radnika, koji prvi organizovano dolaze na mestima gde je potrebna hitna medicinska pomoć. Da bi preživljavanje teško povređenih i naglo obolelih u velikoj meri bilo uspešno, ta se pomoć mora silom stvarnosti obaviti što bolje, što hitnije i što jednostavnije koristeći najsavremenija stručna znanja, veština i principa. Cilj rada: nam je prikazati savremeno vanbolničko zbrinjavanje teško povređenih i naglo obolelih. Metodologija: U metodologiji rada korišćena je retrospektivna analiza osnovne medicinske dokumentacije Gradskog zavoda za hitnu medicinsku pomoć Beograd (nalog za hitnu lekarsku intervenciju), održani stručni skupovi timova za reanimaciju na kojima su analizirani slučajevi, kao i naša vlastita iakustva iz prakse. Zaključak. Radeći blizu četiri decenije u službi hitne medicinske pomoći uverio sam se, da efikasnost u radu, kao i kvalitet pružanja te pomoći umnogome zavisi od toga kako svaki član ekipe ispunjava svoje radne obaveze i u kojoj meri je edukovan za timski rad, od brzine intervencije, od opremljenosti i operativnosti u radu kao i od pravilnog pristupa u radu. VULNUS SCLOPETARIUM je ustrelna rana metkom, vatrenim oružjem

D. Ćulibrk. Z. Krulj

DZ SHMP, Novi Sad Uvod: Ustrelina je trauma nastala kao rezultat najčešće samopovređivanja tj. pokušaja samoubistva ili od strane drugog lica. Cilj rada: Informisati sredinu o pravovremenom reagovanju u zbrinjavanju ovakvih povreda kao i da samo mesto rane, u ovom slučaju glava tj. čeoni predeo ne mora da utiče na konačan ishod,već pravovremena reakcija omogućava preživljavanje pacijenta. Materijal: Prikaz slučaja rane u čeonom predelu sa protruzijom moždane mase, povreda nastala kao rezultat igre pištoljem dva policajca. Diskusija: Prioritet u ovom prikazu je na adekvatnom prehospitalnom zbrinjavanju tj. odgovarajućoj hemostazi, nadoknadi izgubljene tečnosti uz otvaranje više venskih linija, kao i proceni stanja svesti (GKS), te kontrola vitalnih parametara. Zaključak: Ustrelna rana glave sa pravovremenim i odgovarajućim inicijalnim tretmanom kao i adekvatnom hirurškom intervencijom može imati dobru prognozu.

117

PREHOSPITALNO ZBRINJAVANJE POLITRAUMATIZOVANIH OSOBA OD STRANE HITNE POMOĆI ZC KNJAŽEVAC

E. Miletić, N. Vasilijić, J. Kostić

SHMP, Zdravstveni centar Knjaževac

Uvod: Služba hitne medicinske pomoći (SHMP) se u svom radu svakodnevno sreće sa traumatizovanim pacijentima, a kod jednog broja pacijenata je prisutna i politrauma. Cilj ovog rada je da opiše sve postupke i metode koje koristi SHMP ZC Knjaževac prilikom zbrinjavanja politraumatizovanih osoba u prehospitalnim uslovima, kao i njihov redosled primene . Metod rada se sastoji u detaljnom opisu jednog slučaja prehospitalnog zbrinjavanja politraumatizovane osobe od strane SHMP, pri čemu su opisani postupci i metode i njihov redosled primene koje uobičajeno koristi SHMP u svom radu . Prikaz slučaja: Osoba M.R. stradao u saobraćajnoj nesreći kao suvozač, prilikom dolaska ekipe SHMP na mesto nesreće, leži zgrčen na bok i žali se na jak bol u donjem delu stomaka i u predelu obe potkolenice. Pacijent se nalazi na bezbednom odstojanju od havarisanog vozila na koga su ga postavili očevidci udesa. Pregledom pacijenta utvrđeno je: svestan i orjentisan, ubrzano diše, puls ritmičan , mekan i ubrzan oko 120/min., TA= 100/50 mmHg, koža bleda, suva i hladna, disajni šum uredan, srčana radnja ritmična i ubrzana bez patoloških šumova, stomak palpatorno bolno osetljiv, otvoreni prelom desne potkolenice, deformacija leve potkolenice, posekotina na čelu, bez neuroloških ispada, uznemiren, imao kratkotrajan prekid svesti. Nakon brzog pregleda ustanovljeno je da se radi o politraumi, a da je vodeća trauma kod ovog pacijenta povreda jednog ili više organa trbuha sa mogućim krvarenjem u trbušnoj duplji i nastankom hemoragičnog šoka. Odmah preduzeta terapija po redosledu: imobilizacija vratnog dela kičme, postavljanje pacijenta u ležeći položaj na leđa, oksigenoterapija, otvaranje dva venska puta sa istovremenom nadoknadom tečnosti krisaloidnim i koloidnim rastvorom, zbrinjavanje otvorene povrede desne potkolenice i imobilizacija donjih ekstremiteta, zbrinjavanje posekotine na čelu, medikamentozna terapija (kortikosteroidi, analgetici, antobiotici). Nakon ukazane pomoći na licu mesta pacijent transportovan do najbliže hirurške klinike, a prilikom transporta nastavljena započeta terapija i praćenje vitalnih funkcija . Zaključak: SHMP koristi savremene metode i postupke u zbrinjavanju politraumatizovanih osoba i ima dobre rezultate u zbrinjavanju ovih pacijenata.

118

PREHOSPITALNO ZBRINJAVANJE TEŠKE TRAUME PODLAKTICE

R. Krstić, I. Ilić, Lj. Radomirović, G. Radomirović, S. Mitrović

Zavod za hitnu medicinsku pomoć Niš Uvod: Povrede ekstremiteta imaju visoku incidencu u traumatizmu i čine jedan od najčešćih razloga privremene ili trajne radne nesposobnosti ili invaliditeta. Lekari hine medicinske pomoći (HMP) u svom radu na terenu pored saobraćajnog, često se sreću i sa vansaobraćajnim traumatizmom što podrazumeva teške i komplikovane traume ekstremiteta nanete oštrim i tupim mehaničkim oruđem, kao i projektilom iz vatrenog oružja sa povredama velikih arterijskih i venskih krvnih sudova koje dovode do jakih krvarenja i vode pacijenta u hemoragijski šok. Cilj rada je da ukaže na značaj urgentnog medicinskog prehospitalnog zbrinjavanja povrede ekstremiteta sa presecanjem arterijskih krvnih sudova (a.radialis), intenzivnom nadoknadom cirkulatornog volumena kristaloidnim i koloidnim rastvorima (hemacel) i primenu metoda lokalne hemostaze što je veoma bitno za dalji tok lečenja i vraćanje ekstremiteta u funkciju. Materijal i metode: Protokol bolesnika, lekarski poziv i otpusna lista. Prezentovan je bolesnik R.B. star 34 godine (br.protokola 1111) koji je 24.03.04. zadobio tešku traumu desne podlaktice oštrim mehaničkim oruđem-staklom, pri čemu je došlo do presecanja a. radialis, n.medianisa, tetiva m. fleksor karpi radialis i m. fleksoris digg. superficijalis i intenzivnog krvarenja sa razvojem hemoragijskog šoka. Urgentni medicinski prehospitalni tretman je započet na desetom kilometru od Niša, preuzimanjem pacijenta iz privatnog putničkog vozila pri čemu pacijent gubi svest. Postavljamo ga u Trendeleburgov položaj, dolazi k svesti, izrazito je blede boje kože, orošen hladnim znojem, tahipnoičan (rf 25/min), tahikardičan (sf 120/min), sistolni krvni pritisak je 90mmHg, dijastolni je nemerljiv, konfuzan je, a na volarnoj strani desne podlaktice ima opsežnu razderno-nagnječnu ranu. Primenjujemo mere privremene hemostaze -pneumatska poveska, kompresivni zavoj, elevacija ekstremiteta. Otvaramo dve periferne venske linije, uključujemo dva kristaloidna rastvora, amp.Lemod-Solu a 125mg i oksigeno terapiju 5l/min. Boles=D. RANI PREHOSOITALNI TRETMAN TRAUMATIZOVANOG PACIJENTA

NA PRIJEMNO-URGENTNOM ODELJENJU U VRANJU

S. Stošić, Lj. Stoiljković

Prijemno urgentno odeljenje Vranje

Sve veći razvoj nauke i tehnologije kao i sve veća motorizovanost doprinela je da su ljudi i kući i radnom mestu, na ulici i ostalim javnim mestima izloženi svakojakim povredama te je trauma zauzela važno mesto u celokupnoj patologiji svugda pa i na nasem odeljenju. Posle kardiovaskularnih i malignih bolesti trauma je treći uzrok mortaliteta po svetskim statistikama a prvi u najvitalnijoj životnoj populaciji.Važnost trauma se ogleda i u tome da se u urbanim sredinama oko sedamdeset procenata smrtnih ishoda dešava u trećoj deceniji života tj. kod

119

veoma mladih ljudi. Otuda je veoma važna organizacija medicinskog zbrinjavanja trauma počev od mesta događanja pa sve do mesta definitivnog zbrinjavanja unesrećenih. Paviljonski tip bolnice u Vranju se pokazao neefikasnim za zbrinjavanje teško povređenih pacijenata jer je dug put povređenog od mesta događaja do njegovog definitivnog zbrinjavanja. Sa početkom rada Prijemno urgentnog odeljenja u Vranju ovaj problem je rešen i znatno je efikasnije pružanje usluga povređenima. Lečenje politraume zahteva multidisciplinaran uigran tim kao i blagovremeno i adekvatno pružanje prve pomoci. U timu treba da učestvuju hirurg, anesteziolog, transfuziolog, ortoped, neurohirurg, a po najnovijoj koncepciji zbrinjavanja povređenih sve više u ovakvim timovima ima svoje mesto i specijalista urgentne medicine a naročito ako se radi o prehospitalnom i ranom hospitalnom tretmanu. Na našem odeljenju rade zapravo ovakve ekipe koje na čelu imaju specijalistu urgentne medicine koji koordiniše i prvi pregleda pacijenta i odlučuje o daljim dijagnostičkim procedurama i konsultativnim pregledima ostalih specijalista. Cilj rada je da se pokaze značaj i mesto urgentne medicine kao važne karike u ranom hospitalnom zbrinjavanju povredjenih. Kako je važan prehospitalni tretman ovih pacijenata tako je važno i rano hospitalno zbrinjavanje istih. Ovakva organizacija urgentne medicine omogućuje maksimalnu efikasnost u lečenju, smanjuje mortalitet i invaliditet, rasterećuje centre nivoa jedan i dva, tj. bolnice i klinike čime se postiže poboljšano preživljavanje ugroženih pacijenata.

ALKOHOLISANI PACIJENT SA EPIDURALNIM HEMATOMOM

S. Tošić, E. Vukadinović, D. Manić

Zavod za hitnu medicinsku pomoć, Niš Uvod: Kod alkoholisanih pacijenata česte su povrede glave, od kojih neke mogu biti praćene ozbiljnim neurološkim simptomima. Naročito su česte povrede adolescenata izazvane samopovređivanjem, u tuči, udesu... Adekvatan inicijalni pristup je otežan lošim anamnestičkim i heteroanamnestičkim podacima. Često nema vidljivih znakova povrede, a iza alkoholisanog stanja stoji teška povreda koja može vitalno da ugrozi pacijenta. Prikaz pacijenta: Prikazan je alkoholisani pacijent (NN, 18 godina, muškog pola) bez vidljive povrede glave i podataka o povredi, kod koga u toku opserviranja dolazi do nagle izmene stanja svesti. Pod sumnjom na intracerebralnu hemoragiju u komatoznom stanju pacijent je prebačen po principu transporta za vitalno ugrožene pacijente do Neurološke klinike KC Niš. U toku dijagnostičke procedure pacijent prestaje da diše. CT mozga je pokazao prisustvo epiduralnog hematoma. Nakon hitne neurohirurške operacije i urednog postoperativnog toka pacijent se oporavio, bez neurološkog deficita.

Zaključak: Alkoholisani pacijenti mogu ispoljavati blage simptome do pojave ozbiljnih neuroloških simptoma i poremećaja svesti, koje su često posledica traume mozga. Svakog alkoholisanog pacijenta treba ozbiljno shvatiti i diferencijalno dijagnostički sagledati, što potvrđuje i prikaz našeg pacijenta.

120

PANIČNI POREMEĆAJ KAO URGENTNO STANJE

D. Đorđević, B. Milivojčević - Specijalna bolnica za interne bolesti, Mladenovac

Panična stanja su psihički poremećaj koji karakteriše napad panike kao specifično doživljavanje straha. Napad panike ima svoj početak, traje nekoliko minuta, ređe sati i ima svoj spontani završetak. To je paroksizmalna provala, vrlo intenzivnog straha ili užasa, koji nastaje spontano, bez vidljivog predznaka ili aktuelnog povoda, ima tendenciju da se ponovo javi i predstavlja specifično emocionalno iskustvo, koje se razlikuje od drugih oblika, stanja straha. Oboleli najčešće traže hitnu medicinsku pomoć i predstavljaju veliki problem savremene medicine.

Klinička slika paničnog poremećaja je veoma specifična i razlikuje se od drugih oblika, stanja straha. Panični poremećaj najčešće počinje naglo i neočekivano. Bez ikakvog predznaka ili aktuelnog povoda, spontano ili u nekoj određenoj situaciji, dolazi do razvoja napada panike, sa svim specifičnostima i karakteristikama. Najčešći simptomi su: lupanje srca, ubrzanje rada srca, ubrzano disanje, praćeno osećanjem nedostatka vazduha i strahom od ugušenja, glavobolje, vrtoglavice, osećanje iznenandnog straha kao nalet straha, osećanje neprijatnosti u stomaku ili "leptiri u stomaku", opšta slabost i malaksalost. Napad panike je posebno emocionalno iskustvo, koje se razlikuje od ostalih oblika strahovanja. To je provala vrlo intenzivnog straha ili užasa zbog smrti ili infarkta, ugušenja, krvarenja u mozgu ili gubitka kontrole, koja je praćena brojnim telesnim simptomima i znacima straha, nastalih kao posledica pražnjenja hiperaktivnog autonomnog nervnog sistema.

Pacijenti sa ovakvim tegobama moraju odmah biti zbrinuti u službi urgentne medicine. Njihove tegobe su toliko intenzivne da vrlo često lekari službe hitne pomoći upućuju takve pacijente ODMAH na kardiološko odeljenje ili na neurohiruško odeljenje Urgentnog centra u Beogradu. Broj ovakvih pacijenata nažalost raste, a njihova bolest se često ponavlja, traje mesecima, nekada i godinama, dok se ne prepozna, kada započinje lečenje kod psihijatra.

Sledi prikaz slučaja dva pacijenta sa različitim načinim ispoljavanja napada panike, kod jedne pacijentkinje postoji strah od ludila ili gubitka kontrole, kod drugog pacijenta strah od smrti.

ZLOSTAVLJANJE U POPULACIJI ADOLESCENATA

V. Bogdanović, B. Ugrinić-Sklopić - Dom zdravlja ''Zvezdara'', Beograd Uvod: Zlostavljanje je namerno ili nenamerno delovanje (ili omogućavanje delovanja) odraslog pojedinca ili društva u pravcu suprotnom fizičkom i psihičkom zdravlja deteta. Zlostavljanje je kompleksna pojava na koju utiče niz faktora etičke, socijalne, ekonomske, psihološke, pravne i medicinske prirode. O epidemiološkim podacima kao i o incidenci teško je govoriti. U SAD gde je prijavljivanje i verifikacija zlostavljanja obavezna učestalost je 1%. Kod nas su ovakvi podaci insuficijentni. Cilj rada je prikaz učestalosti zlostavljanja adolescenata po obliku i polu. Metod rada je anonimno popunjavanje posebno sastavljenog upitnika, na osnovu ličnog doživljaja o emocionalnom, fizičkom ili seksualnom zlostavljanju ili njihovim kombinacijama. Upitnik je popunilo 286 učenika četvrtih razreda srednjih škola (ženskih 132, muških 154).

121

Rezulatati pokazuju visok stepen doživljaja zlostavljanja (40%). Ubedljivo najučestalije je emocionalno zlostavljanje, koje je inače najteže verifikovati (38%), zatim fizičko (8,4%) i seksualno zlostavljanje (4,4%). Emocionalno zlostavljanje više pogađa ženski pol, a fizičko i seksualno muški pol. Ova metoda isključuje objektivnu proveru podataka jer je zasnovana na doživljaju zlostavljanja koji može biti projekcija ličnosti i temperamenta na objektivnu situaciju u sadašnjem ili prošlom vremenu. Zaključak: Moguća rešenja problema zlostavljanja mogu biti smeštaj u ustanovama socijalne zaštite, smeštaj u drugu porodicu, usvajanje i starateljstvo ili ostavljanje na staranje svojim roditeljima uz pomoć porodici. Najefikasnija mera je preventivni rad sa roditeljima pružanjem saveta za zadovoljenje fizičkih, emocionalnih i zdravstvenih potreba deteta, kao i rano prepoznavanje svojstava ličnosti roditelja, neuobičajen razvoj i ponašanje deteta, neadekvatnost sredinskih uslova i trenutnih ili trajnih porodičnih kriza i blagovremeno upućivanje stručnom timu zaduženom za dijagnostiku, lečenje i saniranje porodične situacije, a koji čine: pedijatar, psiholog i socijalni radnik.

DRENAŽA GRUDNOG KOŠA ZBOG TORAKALNE TRAUME

R. Đorđević

Poliklinika '' Dijasa'' Kruševac

Cilj rada: Prikazani su rezultati lečenja udruženih povreda grudnog koša torakalnom drenažom kao jednostavnim ali prioritetnim hirurškim postupkom u rešavanju kompresivnog intratorakalnog sindroma, lako rešiv za svaku bolje opremljenu ambulantu opšte prakse. Metoda: Retrospektivnom analizom izdvojili smo 61 povredjenog sa učinjenom torakalnom drenažom. Politraumatizovanih je bilo 28 (46%), dok je izolovana povreda grudnog koša bila prisutna kod 33 povredjenih ( 54%). Velika većina 53 (87%) nije zahtevala druge vrste hirurškog lećenja i oni su na taj naćin potpuno zbrinuti. Samo kod 8 (13%) posle drenaže tok lečenja nije bio zadovoljavajući te je učinjena i dodatna torakotomija. Rezultati: Postavljeno je ukupno 80 drenova na predilakacionom mestu i to: II medjurebarni prostor medioklavikularno 61 (71%), a to je i najtipičnija lokacija postavljana drena sa vakum drenažom; VI medjurebarni prostor medioaksilarno 9 ( 11,5% ); u VIII medjurebarnom prostoru posteroaksilarno 10 (12,5%). Redrenaža je uradjena kod 5 (8% ) pacijenata. Kod ovih povredjenih vreme trajanja redrenaže bilo je 2<5 i 3<14. Komplikacije su bile: 7 efuzija pleure i 4 akutna empijema pleure (6,5%). Uzroćnici su bili Pseudomonas aeruginosa i Escherichia coli. Ukupan mortalitet je 9 (14,7%) ali su obdukcijom utvrdjeni drugi uzroci smrti kod politrumatizovanih bolesnika, najviše povrede glave i mozga 8. Zaključak: Torakalna drenaža je efikasan metod za postizanje reekspanzije pluća i evakuaciju sadržaja (najćešće krvi) iz pleuralnog prostora, kako kod traumatskog pneumothorax-a ili haemathopneumothorax-a, kojom se izbegava torakotomija, koja je agresivna metoda i dodatno šokatna po bolesnika, osim u strogo indikovanim slučajevima. Važno da se torakalna drenaža tehnički lako izvodi i može je uraditi svaki lekar opšte prakse u svojoj ambulanti.

122

HRONIČNA BOLEST KAO PSIHIČKA TRAUMA KOD ADOLESCENATA

B. Ugrinić-Sklopić, V. Bogdanović - DZ «ZVEZDARA», Beograd Uvod: Postavljanje dijagnoze hroničnog oboljenja u ranoj fazi adolescencije kada su intrapsihičke promene intenzivnije (nestabilnost, haos, strah) doživljava se sa više straha, stida i nemoći, te izražava potrebu negiranja bolesti. Postavljanje dijagnoze u kasnoj fazi (kada adolescent funkcioniše na zrelijem nivou) je jednostavnije u psihičkom funkcionisanju pacijenta (prihvata je razumnije i odgovornije, ali sa tipičnim adolescentnim reakcijama). Cilj rada: Prikazati da je hronična bolest trauma u psihičkom razvoju adolescenata i da znatno utiče na kvalitet života adolescenata. Metod: Pedijatrijski pregledi u okviru školskog dispanzera DZ «Zvezdara» (na osnovu prijavljenog broja hronično obolelih pacijenata). Procena kvaliteta života na osnovu kriterijuma po Schipper-u. Rezultati: Praćeno je 27 hronično obolelih pacijenata, koji su zadovoljili sva 3 kriterijuma hronične bolesti po Stein-u. Analizom kvaliteta života po Schipper-u došli smo do podataka da je kod svih poremećeno: fizičko i pofesionalno funkcionisanje, psihološko funkcionisanje, socijalne interakcije, somatske senzacije, tj. da su zadovoljeni svi kriterijumi poremećenog kvaliteta života. Zaključak: Adolescentu je potrebno dati slobodu i pomoći da postupno preuzme odgovornost u kontroli bolesti i donošenju nekih odluka u vezi sa svojim lečenjem, čime bi pojačao osećanje samopoštovanja i samostalnosti. Zdravstveno vaspitanje (briga, nega, lečenje) i podizanje kvaliteta života doprinelo bi smanjenju psihičkih trauma u hroničnim bolestima adolescenata.

VRSTE POVREDA KOD ADOLESCENATA

B. Ugrinić-Sklopić, V. Bogdanović - DZ «ZVEZDARA», Beograd Uvod: U okviru rada školskog dispanzera DZ «Zvezdara» primećeno je da uzrast dece utiče na učestalost pojedinih vrsta povreda. Cilj: Prikaz vrsta povreda kod adolescenata. Metod: Pedijatrijski pregledi učenika uzrasta 14-18 godina u periodu od 4 meseca (februar - juni 2005 god.) Rezultati: Od 721 pregledanog učenika povrede je imalo 94 (13,03%). Komocije je imalo 4 (4,25%), kontuzije 7 (7,44%), frakture 9 (9,57%), dislokacije 18 (19,14%), hematome 17 (18,08%), posekotine 13 (13,82%), ekskorijacije 12 (12,76%) i laceracije 14 (14,89%) učenika. Zaključak: Agresivne tendencije u adolescenciji su deo dinamike ovog razvojnog procesa. Porodična, socijalna i ekonomska nesigurnost su otežavajući faktori, koji povećavaju agresivnost do stepena konfliktnih odnosa sa okolinom, najčešće sa vršnjacima. Posledice su česta povredjivanja, koja povećavaju stepen morbiditeta i invaliditeta u ovom uzrastu.

123

PREHOSPITALNO ZBRINJAVANJE POLITRAUME - PRIKAZ SLUČAJA

M. Kosjerina, M. Arsenijević – Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć, Beograd

Uvod: Politrauma je po definiciji oštećenje više organskih sistema što rezultuje gubitkom normalnih homeostatskih mehanizama i pred organizam postavlja povećane fiziološke zahteve. Trauma je vodeći uzrok smrti kod populacije mlađe od 40 godine, pri čemu saobraćajne nesreće imaju najveće učešće u nastanku traume i to pod uticajem alkohola i droge. Mnogi izgube život jer nema odgovarajuće prve pomoći ili prva pomoć kasni ѕbog blokiranja ulica. Smrt zbog teških trauma se dešava u tri različita vremena: kao trenutna smrt na licu mesta, odložena smrt u toku prvog sata i nakon dve do tri nedelje. Sa aspekta hitne pomoći ovo je značajno, jer je cilj što brže stići na lice mesta i što adekvatnije pružiti pomoć obezbeđujući dalju mogućnost preživljavanja takvog pacijenta. Prikaz pacijenta: U ovom radu prikazaćemo slučaj mladog čoveka životne dobi oko 20 godina koji je pao sa V sprata. Ekipa je nakon primljenog poziva krenula odmah na datu adresu. Na licu mesta je bila prisutna milicija i prijatelji bolesnika. Okolnosti koje su prouzrokovale pad su ostale nerazjašnjene (dobili smo podatak da je slučajno pao). Pacijent je ležao na boku, neuobičajenog položaja tela i na tvrdnje okoline da daje znakove života bilo je teško poverovati obzirom na prvi utisak. Nakon inicijalnog pregleda uočeno je da je pacijent bez svesti. Sprovedena je zaštita vratnog dela kičme. Bile su prisutne plitike respiracije učestalosti oko 9/min (pri pokušaju primene trostrukog hvata postojao je jak trizmus koji je onemogućavao inicijalno zbrinjavanje adekvatne prolaznosti disajnog puta), prisutni su bili pulsevi na a. radijalis i nad karotidom, bez vidljivog spoljašnjeg krvarenja, blede, hladne suve kože i tada je odlučeno obzirom na inicijalnu prezentaciju pacijenta da ga treba voziti. Tokom brzog trauma pregleda uočen je deformitet desnog hemitoraksa sa nečujnim disajnim šumom sa te strane uz perkutornu tmulost (hemotoraks?), nestabilnom karlicom i vidljivim deformitetima nogu i ruku. Nakon pregleda kičme prebačen je na spinalnu dasku i stavljen je u kola. U transportu priključena mu je i nadoknada tečnosti i sprovedeni su detaljniji pregledi u cilju reevaluacije stanja pacijenta. Kako je trizmus nestao omogućeno je obezbeđivanje prohodnosti disajnog puta i primena 100% O2, disanje i dalje bradipnoično što je zahtevalo primenu asistirane ventilacije, puls periferni je bio slabo punjem frekvence oko 120/ min, GKS = 3, uz prisutnu anizokoriju, uočena je i sve veća asimetrija desnostranog hemitoraksa. Kontaktiran je UC preko dispečera da se pripremi reanimacioni tim. Predat je dežurnoj ekipi. U daljem toku smo saznali da je sumlja na hemitoraks potvrđena, evakuisano je oko 1 l krvi, na putu do hirurške stale došlo je do karidak aresta i nakon uspešne reanimacije pacijent je operisan. Razlog hemitorkasa je bila ruptura v. azigos. Na žalost sutradan po prijemu na UC bolesnik je preminuo. Zaključak: Umesto zaključka pitanja koja nam se spontano nameću tokom obrade ovog slučaja su sledeća: pitanje ubistva ili samoubistva (dejstvo droga, alkohola), obučenost i dovoljan broj članova tima za obavljanje ovakvih vrsta poziva, pitanje šta raditi i na koji način transportovati pacijenta kada se zatekne u neprirodnom položaju sa prisutnim znacima života, pristup osoblja reanimacionog tima UC i njihova obučenost. ... Mi lično nismo zadovoljni.

124

PRELOM VRATA BUTNE KOSTI KOD STARIJIH PACIJENATA KAO URGENTAN HIRURŠKI PROBLEM

S. Đurić¹, D. Panić²

¹Odeljenje za ortopedsku hirurgiju i traumatologiju ZC Vršac

²SHMP ZC Vršac

Uvod: Osteoporoza koja se javlja kod žena nešto ranije (50 god.) a u muškaraca (60 god.) ima, bez sumnje, značajnu ulogu u etiologiji preloma vrata butne kosti u gerijatrijskoj populaciji, a takođe je jedan od ključnih negativnih zarastanja istih. Cilj operativnog lečenja je brza mobilizacija povređenih i izbegavanje komplikacija koje se javljaju dugim ležanjem, tako da ovi prelomi se moraju rešavati kao urgentni. Rana mobilizacija starijih osoba sa prelomom vrata butne kosti se najbolje može postići ranom hirurškom intervencijom i ugradnjom parcijalne proteze po A. Moore-u. Cilj rada je da prestavi iskustvo u operativnom lečenju starijih pacijenata sa prelomom vrata butne kosti i da ukaže na neophodnost hitne ugradnje parcijalne proteze po A. Moore u 2004. godini. Rezultati: Tokom 2004. god. na Odeljenju za ortopedsku hirurgiju i traumatologiju ovom operativnom metodom je tretirano 28 pacijenata starosti 55 do 89 godina. Dominirala je ženska populacija (67%). Dominantan je levi kuk (63%). Svi pacijenti su podvrgnuti hirurčkoj intervenciji u roku od 24 do 48 sati od povređivanja. Zaključak: Ugradnjom parcijalne proteze po A. Moore-u kod starijih pacijenata sa prelomom vrata butne kosti postiže se brza mobilizacija povređenih i izbegavaju se komplikacije koje se javljaju zbog dugog ležanja.

125

NOVO UPUTSTVO AUTORIMA ZA PRIPREMANJE RADA BC-časopis urgentne medicine je časopis Sekcije urgentne medicine Srpskog lekarskog društva registrovan kao glasilo javnog informisanja 2002. godine, u kojem se objavljuju radovi članova Srpskog lekarskog društva, i članova drugih društava medicinskih i srodnih struka. Časopis objavljuje: originalne radove, saopštenja, prikaze bolesnika, preglede iz literature, radove iz istorije medicine, radove za praksu, vodiče kliničke prakse, izveštaje s kongresa i stručnih sastanaka, stručne vesti, prikaze knjiga i dopise za rubrike Sećanje, In memoriam i Promemoria, kao i komentare i pisma Uredništvu u vezi s objavljenim radovima. Prispeli rukopis Uređivački odbor šalje recenzentima radi stručne procene. Ukoliko recenzenti predlože izmene ili dopune, kopija recenzije se dostavlja autoru s molbom da unese tražene izmene u tekst rada ili da argumentovano obrazloži svoje neslaganje s primedbama recenzenta. Konačnu odluku o prihvatanju rada za štampu donosi glavni i odgovorni urednik. Za objavljene radove se ne isplaćuje honorar, a autorska prava se prenose na izdavača. Rukopisi i prilozi se ne vraćaju. Za reprodukciju ili ponovno objavljivanje nekog segmenta rada publikovanog u Srpskom arhivu neophodna je saglasnost izdavača. Časopis se štampa na srpskom jeziku, sa kratkim sadržajem prevedenim na engleski jezik. Radovi stranih autora se štampaju na engleskom jeziku sa kratkim sadržajem na srpskom i engleskom jeziku. OPŠTA UPUTSTVA Tekst rada kucati u programu za obradu teksta Word, latinicom, sa dvostrukim proredom, isključivo fontom Times New Roman i veličinom slova 12 tačaka (12 pt). Sve margine podesiti na 25 mm, veličinu stranice na A4, a tekst kucati sa levim poravnanjem i uvlačenjem svakog pasusa za 10 mm, bez deljenja reči (hifenacije). Izbegavati upotrebu tabulatora i uzastopnih praznih karaktera (spejsova) radi poravnanja teksta, već za to koristiti alatke za kontrolu poravnanja na lenjiru i Toolbars. Posle svakog znaka interpunkcije staviti samo jedan prazan karakter. Ako se u tekstu koriste specijalni znaci (simboli), koristiti font Symbol. Rukopis rada dostaviti odštampan jednostrano na beloj hartiji formata A4 u tri primerka. Stranice numerisati redom u okviru donje margine, počev od naslovne strane. Podaci o korišćenoj literaturi u tekstu označavaju se arapskim brojevima u uglastim zagradama – npr. [1, 2], i to onim redosledom kojim se pojavljuju u tekstu. Naslovna strana. Na posebnoj, prvoj stranici rukopisa treba navesti sledeće: � naslov rada bez skraćenica; � puna imena i prezimena autora (bez titula) indeksirana brojevima; � zvaničan naziv ustanova u kojima autori rade i mesto, i to redosledom koji odgovara indeksiranim brojevima autora; � ukoliko je rad prethodno saopšten na nekom stručnom sastanku, navesti zvaničan naziv sastanka, mesto i vreme održavanja;

126

� na dnu stranice navesti ime i prezime, kontakt-adresu, broj telefona, faksa i e-mail adresu jednog od autora radi korespondencije. Autorstvo. Sve osobe koje su navedene kao autori rada treba da se kvalifikuju za autorstvo. Svaki autor treba da je učestvovao dovoljno u radu na rukopisu kako bi mogao da preuzme odgovornost za celokupan tekst i rezultate iznesene u radu. Autorstvo se zasniva samo na: � bitnom doprinosu koncepciji rada, dobijanju rezultata ili analizi i tumačenju rezultata, � planiranju rukopisa ili njegovoj kritičkoj reviziji od znatnog intelektualnog značaja, � u završnom doterivanju verzije rukopisa koji se priprema za štampanje. Autori treba da prilože opis doprinosa u rukopisu za svakog koautora pojedinačno. Finansiranje, sakupljanje podataka ili generalno nadgledanje istraživačke grupe sami po sebi ne mogu opravdati autorstvo. Svi drugi koji su doprineli izradi rada, a koji nisu autori rukopisa, trebalo bi da budu navedeni u zahvalnici s opisom njihovog rada, naravno, uz pisani pristanak. Kratak sadržaj. Uz originalni rad, saopštenje, prikaz bolesnika, pregled iz literature, rad iz istorije medicine i rad za praksu, na posebnoj stranici treba priložiti kratak sadržaj rada obima 200-300 reči. Za originale radove kratak sadržaj treba da ima sledeću strukturu: uvod, cilj rada, metod rada, rezultati i zaključak. Svaki od navedenih segmenata pisati kao poseban pasus, koji počinje boldovanom reči "Uvod", "Cilj rada", "Metod rada", "Rezultati" i "Zaključak". Navesti najvažnije rezultate (numeričke vrednosti) statističke analize i nivo značajnosti. Ključne reči. Ispod kratkog sadržaja navesti ključne reči (od tri do šest). U izboru ključnih reči koristiti Medical Subject Headings – MeSH (http://gateway.nlm.nih.gov). Prevod na engleski jezik. Na posebnoj stranici otkucati naslov rada na engleskom jeziku, puna imena i prezimena autora, nazive ustanova na engleskom jeziku i mesto. Na sledećoj stranici priložiti kratak sadržaj na engleskom jeziku (Abstract) sa ključnim rečima (Key words), i to za radove u kojima je obavezan kratak sadržaj na srpskom jeziku, koji treba da ima 200-300 reči. Apstrakt na engleskom treba da ima istu strukturu kao i kratak sadržaj na srpskom. Prevesti nazive tabela, grafikona, slika, shema, celokupni srpski tekst u njima i legendu. Struktura rada. Svi podnaslovi se pišu velikim slovima i boldovano. Originalni rad treba da ima sledeće podnaslove: uvod, cilj rada, metod rada, rezultati, diskusija, zaključak, literatura. Prikaz bolesnika čine: uvod, prikaz bolesnika, diskusija, zaključak, literatura. Ne treba koristiti imena bolesnika, inicijale ili brojeve istorija bolesti, naročito u ilustracijama. Pregled iz literature čine: uvod, odgovarajući podnaslovi, zaključak, literatura. Pregledne radove iz literature mogu objavljivati samo autori koji navedu najmanje pet autocitata (reference u kojima su ili autori ili koautori rada).

127

Tekst rukopisa. Koristiti kratke i jasne rečenice. Prevod pojmova iz strane literature treba da bude u duhu srpskog jezika. Sve strane reči ili sintagme za koje postoji odgovarajuće ime u našem jeziku zameniti tim nazivom. Za nazive lekova koristiti isključivo generička imena. Uređaji (aparati) se označavaju trgovačkim nazivima, a ime i mesto proizvođača treba navesti u oblim zagradama. Ukoliko se u tekstu koriste oznake koje su spoj slova i brojeva, precizno napisati broj koji se javlja kao eksponent ili kao indeks (npr. 99Tc, IL-6, O2, B12, CD8). Skraćenice. Koristiti samo kada je neophodno, i to za veoma dugačke nazive hemijskih jedinjenja, odnosno nazive koji su kao skraćenice već prepoznatljivi (standardne skraćenice, kao npr. DNK). Za svaku skraćenicu pun termin treba navesti pri prvom navođenju u tekstu, sem ako nije standardna jedinica mere. Ne koristiti skraćenice u naslovu. Izbegavati korišćenje skraćenica u kratkom sadržaju, ali ako su neophodne, svaku skraćenicu ponovo objasniti pri prvom navođenju u tekstu. Decimalni brojevi. U tekstu rada decimalne brojeve pisati sa zarezom, a u tabelama, na grafikonima i drugim prilozima, budući da se u njima navodi i prevod na engleskom jeziku, decimalne brojeve pisati sa tačkom (npr. u tekstu će biti 12,5±3,8, a u tabeli 12.5±3.8). Kad god je moguće broj zaokružiti na jednu decimalu. Jedinice mere. Dužinu, visinu, težinu i zapreminu (volumen) izražavati u metričkim jedinicama (metar – m, kilogram – kg, litar – l) ili njihovim delovima. Temperaturu izražavati u stepenima Celzijusa (°C), količinu supstance u molima (mol), a pritisak krvi u milimetrima živinog stuba (mm Hg). Sve rezultate hematoloških, kliničkih i biohemijskih merenja navoditi u metričkom sistemu prema Internacionalnom sistemu jedinica (SI). Obim rukopisa. Celokupni rukopis rada – koji čine naslovna strana, kratak sadržaj, tekst rada, spisak literature, svi prilozi, odnosno potpisi za njih i legenda (tabele, fotografije, grafikoni, sheme, crteži), naslovna strana i kratak sadržaj na engleskom jeziku – mora iznositi za originalni rad, saopštenje, pregled iz literature i vodič kliničke prakse do 5.000 reči, za prikaz bolesnika do 2.000 reči, za rad iz istorije medicine do 3.000 reči, za rad za praksu do 1.500 reči; radovi za ostale rubrike moraju imati do 1.000 reči. Provera broja reči u dokumentu može se izvršiti u programu Word kroz podmeni Tools–Word Count ili File–Properties–Statistics. Tabele. Tabele se označavaju arapskim brojevima po redosledu navođenja u tekstu, sa nazivom na srpskom i engleskom jeziku. Tabele raditi isključivo u programu Word, kroz meni Table–Insert–Table, uz definisanje tačnog broja kolona i redova koji će činiti mrežu tabele. Desnim klikom na mišu – pomoću opcija Merge Cells i Split Cells – spajati, odnosno deliti ćelije. U jednu tabelu, u okviru iste ćelije, uneti i tekst na srpskom i tekst na engleskom jeziku – nikako ne praviti dve tabele sa dva jezika! Koristiti font Times New Roman, veličina slova 12 pt, sa jednostrukim proredom i bez uvlačenja teksta. Korišćene skraćenice u tabeli treba objasniti u legendi ispod tabele na srpskom i engleskom jeziku.

128

Svaku tabelu odštampati na posebnom listu papira i dostaviti po jedan primerak uz svaku kopiju rada (ukupno tri primerka tabele za rad koji se predaje). Fotografije. Fotografije se označavaju arapskim brojevima po redosledu navođenja u tekstu, sa nazivom na srpskom i engleskom jeziku. Za svaku fotografiju dostaviti tri primerka ili tri seta u odvojenim kovertama. Primaju se isključivo originalne fotografije (crno-bele ili u boji), na sjajnom (glatkom, a ne mat) papiru, po mogućstvu formata 9×13 cm ili 10×15 cm. Na poleđini svake fotografije staviti nalepnicu. Na njoj napisati redni broj fotografije i strelicom označiti gornji deo slike. Voditi računa da se fotografije ne oštete na bilo koji način. Fotografije snimljene digitalnim fotoaparatom dostaviti na CD i odštampane na papiru, vodeći računa o kvalitetu (oštrini) i veličini digitalnog zapisa. Poželjno je da rezolucija bude najmanje 150 dpi, format fotografije 10×15 cm, a format zapisa *.JPG. Ukoliko autori nisu u mogućnosti da dostave originalne fotografije, treba ih skenirati kao Grayscale sa rezolucijom 300 dpi, u originalnoj veličini i snimiti na CD. Fotografije se mogu objaviti u boji, ali dodatne troškove štampe snosi autor. Grafikoni. Grafikoni treba da budu urađeni i dostavljeni u programu Excel, da bi se videle prateće vrednosti raspoređene po ćelijama. Iste grafikone linkovati i u Word-ov dokument, gde se grafikoni označavaju arapskim brojevima po redosledu navođenja u tekstu, sa nazivom na srpskom i engleskom jeziku. Svi podaci na grafikonu kucaju se u fontu Times New Roman, na srpskom i engleskom jeziku. Korišćene skraćenice na grafikonu treba objasniti u legendi ispod grafikona na srpskom i engleskom jeziku. Svaki grafikon odštampati na posebnom listu papira i dostaviti po jedan primerak uz svaku kopiju rada (ukupno tri primerka za rad koji se predaje). Sheme (crteži). Sheme raditi u programu Corel Draw ili Adobe Ilustrator (programi za rad sa vektorima, krivama). Svi podaci na shemi kucaju se u fontu Times New Roman, na srpskom i engleskom jeziku, veličina slova 10 pt. Korišćene skraćenice na shemi treba objasniti u legendi ispod sheme na srpskom i engleskom jeziku. Svaku shemu odštampati na posebnom listu papira i dostaviti po jedan primerak uz svaku kopiju rada (ukupno tri primerka za rad koji se predaje). Zahvalnica. Navesti sve one koji su doprineli stvaranju rada a ne ispunjavaju merila za autorstvo, kao što su osobe koje obezbeđuju tehničku pomoć, pomoć u pisanju rada ili rukovode odeljenjem koje obezbeđuje opštu podršku. Finansijska i materijalna pomoć, u obliku sponzorstva, stipendija, poklona, opreme, lekova i drugo, treba takođe da bude navedena. Literatura. Reference numerisati rednim arapskim brojevima prema redosledu navođenja u tekstu. Broj referenci ne bi trebalo da bude veći od 30, osim u pregledu iz literature, u kojem je dozvoljeno da ih bude do 50, dok za vodiče kliničke prakse broj referenci nije ograničen. Broj citiranih originalnih radova mora biti najmanje 80% od ukupnog broja referenci, odnosno broj citiranih knjiga, poglavlja u knjigama i preglednih članaka manji od 20%.

129

Izbegavati korišćenje apstrakta kao reference, a apstrakte starije od dve godine ne citirati. Reference članaka koji su prihvaćeni za štampu treba označiti kao "u štampi" (in press) i priložiti dokaz o prihvatanju rada. Reference se citiraju prema tzv. vankuverskim pravilima (Vankuverski stil), koja su zasnovana na formatima koja koriste National Library of Medicine i Index Medicus. Naslove časopisa skraćivati takođe prema načinu koji koristi Index Medicus (ne stavljati tačke posle skraćenica!). Za radove koji imaju do šest autora navesti sve autore. Za radove koji imaju više od šest autora navesti prva tri i et al. Stranice se citiraju tako što se navede početna stranica, a krajnja bez cifre ili cifara koje se ponavljaju (npr. od 152. do 157. stranice navodi se: 152-7). Prilikom navođenja literature treba se pridržavati pomenutog standarda, jer je to vrlo bitan faktor za indeksiranje prilikom klasifikacije naučnih časopisa. Pravilnim navođenjem literature Srpski arhiv bi dobio na kvalitetu i bolje bi se kotirao na listi svetskih naučnih časopisa. Primeri: 1. Članak u časopisu: Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD, et al. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases. Executive summary. Eur Heart J 2004; 25(7):587-610. 2. Poglavlje u knjizi: Maisch B, Ristic AD, Funck R, et al. Dilated cardiomyopathies and congestive heart failure. In: Singal PK, Dixon IMC, Kirshenbaum LA, Dhalla NS, editors. Cardiac Remodeling and Failure. Boston-Dordrecht-London: Kluwer Academic Publishers; 2003. p.35-65. 3. Knjiga: Seferovic PM, Spodick DH, Maisch B, editors, Maksimovic R, Ristic AD, assoc. editors. Pericardiology: Contemporary Answers to Continuing Challenges. Beograd: Nauka; 2000. Za način navođenja ostalih varijeteta članaka, knjiga, monografija, drugih vrsta objavljenog i neobjavljenog materijala i elektronskog materijala pogledati posebno izdanje Srpskog arhiva iz 2002. godine pod nazivom "Jednoobrazni zahtevi za rukopise koji se podnose biomedicinskim časopisima", Srp Arh Celok Lek 2002; 130(7-8):293-300. Propratno pismo. Uz rukopis obavezno priložiti pismo koje su potpisali svi autori, a koje treba da sadrži: � izjavu da rad prethodno nije publikovan i da nije istovremeno podnet za objavljivanje u nekom drugom časopisu, i � izjavu da su rukopis pročitali i odobrili svi autori koji ispunjavaju merila autorstva. Takođe je potrebno dostaviti kopije svih dozvola za: reprodukovanje prethodno objavljenog materijala, upotrebu ilustracija i objavljivanje informacija o poznatim ljudima ili imenovanje ljudi koji su doprineli izradi rada. Slanje rukopisa. Rukopis rada i svi prilozi uz rad dostavljaju se u tri primerka, zajedno sa disketom ili diskom (CD) na koje je snimljen identičan tekst koji je i na papiru. Rad se šalje preporučenom pošiljkom (ili donosi lično u Uredništvo) na adresu: Srpsko lekarsko društvo,

130

Sekcija urgentne medicine, ul. Džordža Vašingtona 19, 11000 Beograd, sa naznakom za časopis ABC urgentne medicine, ili e-mailom glavnom uredniku časopisa. Napomena. Rad koji ne ispunjava uslove ovog uputstva ne može biti upućen na recenziju i biće vraćen autorima da ga dopune i isprave. Pridržavanjem uputstva za pisanje rada za Srpski arhiv znatno će se skratiti vreme celokupnog procesa do objavljivanja rada u časopisu, što će pozitivno uticati na kvalitet i redovnost izlaženja časopisa. Adresa: ABC-časopis urgentne medicine Srpsko lekarsko društvo ul. Džordža Vašingtona 19 11000 Beograd Telefon glavnog urednika: 064/ 124 57 57 E-mail: [email protected] CIP – Katalogizacija u publikaciji Narodna biblioteka Srbije, Beograd 616-083.98 (048)(0.034.2) Kongres urgentne medicine sa međunarodnim učešćem (4; 2005; Tara) Zbornik sažetaka [Elektronski izvor] / IV Kongres urgentne medicine sa međunarodnim učešćem, Tara, 13 – 16. oktobar2005. godine; [organizator] Srpsko lekarsko društvo, Sekcija urgentne medicine; [glavni urednik Anđelić Slađana]. – Elektronski tekstualni podaci. – Beograd, 2005 (Beograd : JP Graf). – elektronski optički disk (CD-ROM) : tekst; 12 cm Nasl. sa naslovnog ekran. – Bibliografija uz pojedine radove. ISBN 86-85313-30-9 a) Urgentna medicina – Bibliografije, referativne COBISS.SR-ID 125654540


Documents

ZBORNIK SAŽETAKA - urgentnamedicina.sld.org.rsurgentnamedicina.sld.org.rs/global/pdf/2005_IV_KONGRES_URGENTNE... · Aleksandar Kličković Biljana Tomić Milan Božina Kornelija