Jak zajistit v ČR dostatek zdravotníků?

Miliardy pro zdravotnictví navíc

V Exkluzivní diskuzE – pouzE na stránkách zdravotnických novin (4)

Prezident V. Klaus jmenoval nové profesory

Lékárníci žádají placení své práce z veřejného pojištění

Firmy dnes vyžadují více dravosti a smyslu pro obchod

Návrh koncepce rozvoje a uplatnění DRG – díl třetí

3 5 62

ZDRaVotNicKé NoViNy ročník 58 • Číslo 32 • 29. září 2009

cena 26 Kč • předplatné 19 Kč • www.zdravky.cz

odborné fórum zdravotnictví a sociální péčE

V Voláme vám přímo do Poslanecké sněmovny pouhé čtyři minuty pro schválení tzv. Janotova úsporného balíčku. Jeho část věnovaná zdravotnictví, především změnám zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, prošla smrští pozměňovacích návrhů prakticky beze změny. Je to dobrá zpráva?Je to velmi dobrá zpráva! Zvítězil rozum a odpovědnost před snahami úplně rozvrátit Českou republiku. Pokud jde o vámi zmíněné pozměňovací návrhy, v naší části prošel vlastně jen jediný, navržený poslancem Pavlem Němcem z ČSSD. Upravuje v podstatě sekundárně podmínky distribuce léků a jedná se o kompromis, se kterým jsme jako ministerstvo nakonec souhlasili. Zjednodušeně řečeno jde o to, že zdravotním pojišťovnám by mělo být umožněno vysoutěžit si ceny léků, a tím je ještě dále snižovat.

V V přijaté normě zůstaly i ministerstvem předložené změny sys-tému vakcinací, konkrétně rozšíření úhrad z veřejného zdra-votního pojištění na očkování proti pneumokokovým infekcím. O tom se v uplynulých dnech hodně diskutovalo – proč má restrik-tivní balíček obsahovat právě tuto jedinou výdajovou položku?Úhrada pneumokokové vakcíny je výsledkem dva roky staré dohody stá-tu s odbornými společnostmi epidemiologů a vakcinologů. Bohužel, za tu

dobu se věc nepodařilo prosadit do legislativy standardní cestou, protože návrh nebyly zařazen na program jednání, resp. bylo nám vyčítáno, že jsme jej chtěli prosadit prostřednictvím legislativních změn týkajících se regulačních poplatků. Tím, že nám bylo konečně umožněno návrh pro-sadit, jsme tedy konečně mohli slib splnit. A pokud jde o náklady, mu-síme si uvědomit, že úsporná opatření na výdajové straně systému, která jsme prosadili, činí tři miliardy korun ročně. Proti tomu stojí očkování, které vyjde maximálně na dvě stě miliónů. Z toho je snad jasné, že úspory jsou nesrovnatelně vyšší.

V Ještě jsme nehovořili o tom, co přijatý balíček přináší zdravot-nictví v oblasti příjmů.Ze zvýšených plateb státu za státní pojištěnce přijde v příštím roce do systému navíc asi 4,9 mld. Kč a další půldruhé miliardy korun přinese změna zastropování výpočtu pojistného ze čtyřnásobku na šestinásobek průměrné mzdy v ČR. Vezmu-li tyto dodatečné příjmové zdroje a při-dám-li k nim úspory, máme k dispozici o 9 až 9,5 miliardy korun více. Ty nám umožní stabilizovat zdravotnictví v roce 2010 a budou bránit tomu, aby ekonomická a rozpočtová krize dopadla na zdravotníky a pacienty plnou silou. jak

V tomto vydání Kongresový list

Za poměrně korektní pokus o takovou analýzu je možné považovat sociologické šetření „Riziko možného odlivu kvalifi­kovaných odborníků z ČR do zahraničí“, které proběhlo v letech 2004 až 2008 jako grantový projekt Ministerstva práce a so­ciálních věcí ČR. Z jeho výsledků sice vy­plývají spíše „symptomatická“ sdělení, nicméně i ta mají jistou vypovídací hodnotu. Výzkum např. zaznamenal, že na získání pracovního uplatnění v zahraničí „po­mýšlí“ 45 procent lékařů a 58 procent studentů medicíny. Mezi lékaři pomýš­

lejícími na práci v zahraničí je téměř desetina primářů, přibližně stejný počet specialistů se dvěma a více atestacemi, přibližně tři desetiny sekundárních léka­řů a zhruba každý osmý migračně orien­tovaný lékař působí v oboru déle než pat­náct let. V průzkumu sice deklarovala převažující část dotázaných lékařů a studentů vyšších ročníků medicíny dočasnost svého pří­padného zahraničního pobytu, příznačné je ale zjištění, že přesto je frekvence de­klarovaných trvalých migrantů v obou těchto skupinách výrazně vyšší než

u ostatních zkoumaných skupin vysoce kvalifikovaných odborníků (přírodověd­ců, informatiků atd.).Citovaný výzkum také odhalil, že nebez­pečí trvalé migrace posilují opakované zahraniční pobyty. Šetření potvrdilo vyšší migrační zájem u lékařů s aktivní znalostí jazyků a lékařů s dřívější zahraniční zkušeností. Kategorii lékařů a studentů lékařství, kte­ří na odchod do zahraničí pomýšlejí, sa­mozřejmě nelze zaměnit za lékaře, o kte­ré české zdravotnictví zřejmě přijde, ostatně i autoři výzkumu definovali, že za pravděpodobné migranty lze pokládat zhruba třetinu lékařů s úmyslem vyces­tovat, a reálné migranty lze odhadnout v rozmezí 5 až 7 procent z celkového po­čtu oslovených.

Motivy migraceZajímavá a v některých položkách i pře­kvapivá je hierarchie motivů lékařů a stu­dentů k odchodu do zahraničí (viz tabul­ku). Zatímco u lékařů je zcela dominují­cím důvodem vyšší finanční ohodnocení, u studentů je nejčastěji uváděným moti­vem získání mezinárodního rozhledu a kontaktů. Medici také poměrně často deklarovali jako důvod vyšší možnost ka­riérního růstu v zahraničí, což asi lze in­terpretovat i jako určitou skepsi budou­cích lékařů vůči svému budoucímu uplatnění.

Komora kritizujeČeská lékařská komora (ČLK) je institucí, jejíž varovný hlas k migraci lékařů zní nejsilněji. Uvádí například, že v situaci, kdy v našem zdravotnictví chybí zhruba 600 lékařů, odejde za hranice i značné množství absolventů, kteří v ČR vůbec do praxe nenastoupili. Za jeden z podstat­ných důvodů považuje i nespokojenost s možností postgraduální profesní pří­pravy lékařů. Velmi intenzivně kritizuje především systém atestační přípravy, kte­rý se v současnosti týká zhruba každého osmého lékaře v České republice. Komo­ra mimo jiné deklaruje neúčinnost půl­miliardové částky, kterou letos minister­stvo zdravotnictví uvolnilo na rezidenční místa pro frekventanty atestační přípravy a podobně. Aktuální data ČLK uvádějí, že od počátku letošního roku do 15. září vystavila ko­mora 199 svým členům celkem 479 cer­

tifikátů, tedy potvrzení nutných k za­městnání lékaře v cizině. V loňském roce to bylo celkem 678 certifikátů pro 263 lékařů. argumenty ministerstvaMinisterstvo zdravotnictví se kritice brá­ní. Jeho hlavní argumenty zní, že se po­dařilo z Evropských fondů pro zdravot­nictví získat miliardu korun na postgra­duální vzdělávání lékařů, že celý systém vzdělávání zdravotníků (lékařů i neléka­řů) byl výrazně zjednodušen a zkrácen, že byl vytvořen a ze státního rozpočtu eko­nomicky zabezpečen systém rezidenč­ních míst apod. V této souvislosti uvádí opatření, která přispívají ke stabilizaci ne­lékařských profesí, zejména sester – např. změny jejich kompetence v rámci činnos­ti zdravotnického zařízení nebo letošní platové navýšení o 15 procent. red ....................................... více na stranách 2 a 3

Na 162,8 mld. korun se podařilo snížit očekávaný deficit státního rozpočtu ČR na rok 2010 díky tzv. úspornému balíčku přija­tému v pátek 25. září Po­slaneckou sněmovnou.Mimo jiné z důvodu za­jištění vyšší flexibility a efektivnosti nákupu lé­čivých přípravků, potra­vin pro zvláštní lékařské účely a zdravotnických prostředků umožňuje je­jich přímé nákupy zdra­votními pojišťovnami. V rámci hrazené péče upravuje poskytování oč­kovacích látek proti chřipce a mezi hrazená očkování zahrnuje i očkování a přeočkování proti pneumokokovým infekcím. Pro­hlubuje úspory podporou včasného příchodu generických léků na trh a zrychluje proces revize úhrad. red

Motivy lékařů a mediků k práci v zahraničí (v procentech)

motivy lékaři medici

vyšší finanční ohodnocení 94,2 80,2

zlepšení cizího jazyka 89,9 80,8

získání mezinárodního rozhledu a kontaktů 82,1 81,9

práce se špičkovou lékařskou technikou 81,6 80,4

profesionálnější vztahy na pracovišti 69,6 –

vyšší samostatnost – 71,8

práce v renomovaném zdravotnickém zařízení 62,3 70,5

vyšší možnost kariérního růstu po návratu do ČR 53,1 66

vyšší možnost kariérního růstu v zahraničí 46,4 69,3

příliš vysoké daně v ČR 32,4 27,4

potenciální migranti celkem (osoby) 207 218

respondenti celkem (osoby) 462 379

Zdroj: Výzkum Riziko možného odlivu kvalifikovaných odborníků z ČR do zahraničí

Poměrně masivní migrace lékařů z ČR do zahraničí je realitou, nad kterou s ohledem na personální stav našeho zdravotnictví bezesporu nelze zavírat oči. Na druhé straně by tento společenský jev ne-měl být pouze prvoplánovým argumentem v politickém zápolení, opírajícím se de facto jen o sta-tistické údaje. V ČR dosud chybí opravdu systémově pojatá, metodologicky dostatečně otestovaná a zdrojově hluboká analýza tohoto problému, která by se stala podkladem pro koncipování účin-ných nápravných kroků.

ilust

račn

í fot

o: u

zi

◗ Po uzávěrce

Jednání ve Sněmovně nebylo snadné, premiér Jan Fišer (dru-hý zleva) musel dokonce pohrozit demisí. foto: mediafax

V tři otázky pro...... bc. marka Šnajdra, prvního náměstka ministryně zdravotnictví

2 ZDRAVOTNICKÉ NOVINY ROČNÍK 58 ČÍSLO 32 29. ZÁŘÍ 2009◗ ◗ Z DOMOVA

www.zdravky.cz | ročník 58, Číslo 32, 29. září 2009 | adresa redakce: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5, zdravky.redakce@ambitmedia.cz, telefon +420 222 352 576, fax +420 222 352 572 šéfredaktor: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | redakce: Mgr. Tomáš Polák, zástupce šéfredaktora, tomas.polak@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková, jana.tlapakova@ambitmedia.cz | Mgr. Jiří Široký, vedoucí Lékařských listů a odborných příloh ZN, jiri.siroky@ambitmedia.cz | spolupracovníci redakce: Mgr. Kristýna Čilíková, Mgr. Josef Gabriel, PharmDr. Jana Milerová | gra� cká úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: PhDr. Eva Wićazová

vydavatel: Ambit Media, a. s. | www.ambitmedia.cz | předseda představenstva: Ondřej Novotný | šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | marketing: Petr Belica, marketing manager, petr.belica@ambitmedia.cz | obchod: Roman Panc, obchodní ředitel, roman.panc@ambitmedia.cz | Mgr. Dana Stripaiová, key account manager, dana.stripaiova@ambitmedia.cz | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | distribuce: PNS, a. s. | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax +420 284 011 847, postabo.prstc@cpost.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 831 04 Bratislava, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | cena výtisku: 26 Kč, roční předplatné: 551 Kč / 56,25 € (1696 Skk) | registrace: MK ČR E 18649

Uzávěrka tohoto čísla 25. září 2009. Příští číslo vychází 5. října 2009. | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. | Copyright © Ambit Media, a. s., 2009

ODSBc. Marek Šnajdr:

Odpovědět by se dalo jednou vě-tou: to, co nám zajistí dostatek zdravotníků, je pouze dlouho-době stabilní, atraktivní a roz-víjející se pro-středí českého zdravotnictví. K naplnění těch-to cílů však vede mnoho cest, kte-rými je nutno projít.První z nich je

cesta k odpovídající kapacitě vzdělávání, jehož struktura by dokázala reagovat na potřeby trhu práce. Pokud jde o vzdělá-vání středoškolské, tam naším problé-mem není nedostatečná kapacita, spíše naopak. Potíž je ale v tom, že absolventi středních zdravotnických škol, kteří vy-studovali za veřejné prostředky, ve velké míře odcházejí pracovat do segmentů mimo zdravotnictví. V oblasti vysokého školství však věta o dostatečné kapacitě a odpovídající struktuře neplatí. Univer-zity a lékařské fakulty by měly být v bu-doucnu více motivovány k tomu, aby reagovaly na to, jak se vyvíjí poptávka ve zdravotnictví. Je proto záhodno, aby na veřejné prostředky navázaly i další zdroje pro fi nancování vysokých škol plynoucí například od budoucích za-městnavatelů. Dobrým příkladem může být třeba stu-dium budoucích zubních lékařů. Tam stávající kapacita studijních míst, byť se nám podařilo ji alespoň trochu navýšit, stále neodpovídá budoucí věkové struk-tuře stomatologů. Pokud to nezačneme řešit rychle, v horizontu řekněme 10 let skutečně hrozí kritický nedostatek zub-ních lékařů v ČR. Chápu, že pro veřejné vysoké školy jsou jednou z bariér navý-šení kapacity ekonomické možnosti – je tedy na místě začít se bavit o tom, zda speciálně v oboru zubního lékařství není prostor i pro vysoké školy soukromé. Předvídat potřeby pracovního trhu ve zdravotnictví za pět či deset let je úko-

lem i pro vzdělávání specializační a ce-loživotní. Připomínám, že to byla naše vláda, kdo zahájil jejich reformu posta-venou na dvou principech. Za prvé stát se přihlásil ke své zodpovědnosti za toto vzdělávání, a to nejenom pokud jde o organizaci, ale také fi nancování – což v minulosti stálo doslova na vodě. Pro-středky, které jsme vyčlenili ať už ze státního rozpočtu (půl miliardy ročně), nebo z evropských fondů (1,5 mld. Kč v následujících třech letech), je třeba vy-užít jako stimulu k tomu, které profese a odbornosti rozvíjet, aby byly personál-ně zajištěny i pro budoucnost. Za druhé jsme přikročili k většímu ztransparentnění a řekněme liberalizaci tohoto vzdělávání co do nároku a délky. Zejména u ošetřovatelských profesí byl systém vzdělávání spíše bariérou – svou komplikovaností, nadbytečnou délkou studia či nedostatečnou vazbou k nabytí odpovídajících kompetencí. To je potře-ba nyní legislativně dopracovat, návrhy už jsme připravili. Zdánlivou třešinkou na dortu při odpo-vědi na položenou otázku může být i zdůraznění potřeby fi nancování vědy a výzkumu a podpory spolupráce s ostatními obory, jako je biologie apod. To vše s sebou nese vyšší možnost uplat-nit se a dále se profesně i odborně roz-víjet – také to má svůj význam pro to, aby profesionálové byli motivováni k to-mu v českém zdravotnictví zůstat. Záměrně se až na závěr dostávám k otázkám odměňování zdravotnických pracovníků. Jejich průměrné mzdy sice významně přesahují celostátní průměr, ale neodpovídají tomu, jak bych si před-stavoval odměnu za náročnost a odpo-vědnost profese. Prostředí je tedy nutné zatraktivnit i fi nančně a já se k tomu hlásím.Objektivně je však nutno přiznat, že průměrné příjmy ve zdravotnictví, ať už lékařů, nebo nelékařů, v posledních třech letech rostly – dokonce nejrychleji ze všech skupin zaměstnanců veřejné sféry. Další růst závisí na ekonomické stabilitě zdravotnických zařízení – a té nedosáhneme, pokud nebudeme mít odvahu prosadit možnost fi nancování systému i z jiných, ve vyspělé Evropě běžně užívaných zdrojů. Mám na mysli např. komerční pojištění či defi nici stan-

dardu a tím i připlácení si za nad-standard. Přiznat bychom si měli i další věc: po-kud jde o počty zdravotnických pracov-níků a jejich odměňování, máme uvnitř systému obrovské rezervy. Každé zdra-votnické zařízení, které je neproduktiv-ní, třeba z důvodů nadbytečných kapa-cit, na sebe zbytečně váže zdroje jak fi -nanční, tak personální. Budeme-li mít odvahu počet zdravotnických zařízení podle jasných a transparentních kriterií zredukovat, bude více prostředků na rozvoj i na mzdy.

ČSSDMUDr. David Rath:

Aby se zajistil dostatečný počet lékařů a zdravot-nického perso-nálu, je potřeba je dobře zaplatit.

KDU-ČSLIng. Jiří Carbol:

Odliv mozků do zemí s lepší eko-nomikou a vý-znamně lepším ohodnocením odborné lékař-ské i ošetřova-telské práce je v zemích Evrop-ské unie, USA i jinde stavem vcelku běžným. Lékař si může

jednoduše najít pro svou odbornost za-jímavou praxi v nemocnicích velké části

světa, a pokud se dobře uplatní nebo zís-ká významné zázemí pro rodinu, do ma-teřské země se nevrátí. Některé země tímto způsobem skutečně získaly a zís-kávají kvalitní odborné profese. Jenže v posledních letech se situace u nás změnila. Není to ale záležitost jen ne-podařené „Julínkovy“ reformy. Ta situ-aci jen vyhrotila tím, že kromě fakult-ních nemocnic zamýšlela zprivatizovat i zdravotní pojišťovny. Problém není podle mě jen ve fi nanco-vání nebo spíše nedofi nancování odbor-ných sil ve zdravotnictví, ale v systému. Jde o skutečnost, že odborný růst lékařů a zdravotnického personálu není oddě-len od ekonomického provozu nemoc-nic. Znamená to, že ředitel nemocnice přímo ovlivňuje možnost růstu i ekono-mického postavení mladých lékařů. Mů-že tak z různých důvodů omezit určité-mu špičkovému oddělení rozvoj. Příkla-dů se v odborných kruzích skloňuje na toto téma mnoho, a to jak v krajských nemocnicích, tak třeba v některých špičkových pražských pracovištích. Ješ-tě nedávno platilo, že skoro každé okres-ní město mělo víceméně kvalitní ne-mocnici, která zaručovala občanům v demografi cké oblasti vcelku dobrou zdravotní péči. Postupnou privatizací nemocnic v posledních letech se systém začal rozkládat jaksi zevnitř. Byla tu sna-ha opouštět málo výdělečné obory a otázky odborné praxe i odborného růstu se dostávaly na druhou kolej.Na základě zkušeností si myslíme, že o personálním obsazení specializova-ných oddělení by měla více rozhodovat odbornost. Jde o to, že třeba tabulková místa se mohou v různě specializova-ných nemocnicích velmi lišit, od speci-alizovaných dětských oddělení, kde dítě nedosáhne ani na zvonek, aby přivolalo sestru, až po léčebny dlouhodobě nemocných. Je jasné, že při daném trendu je třeba také zvýšit počty absolventů lékařských fakult. Dlouhodobě se zasazuji o to, aby už od příštího roku zahájila výuku lékař-ská fakulta při Ostravské univerzitě a aby došlo ke zvýšení počtů studentů v oborech, které jsou zřetelně ohroženy odborně ekonomickou migrací. Další otázkou, která by souvisela se sta-vovskými komorami, jsou atestace

a další vzdělávání odborného personá-lu. Mezi konkrétní opatření bychom zařadili zvýšení prostředků na vzdělá-vání, zejména specializační. Systém tzv. rezidenčních míst, který měl nahradit vzdělávání prostřednictvím Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravot-nictví, nefunguje dobře. Pokud chce stát zajistit dostatek lékařů, zejména chybějících odborností, musí zásadně zvýšit podporu specializačního vzdělá-vání. Záměrná nízká podpora atestač-ního vzdělávání může způsobovat úby-tek lékařů určitých odborností, napří-klad praktických lékařů, a vyvolávat situaci, kdy by silné zdravotnické řetěz-ce mohly od stárnoucích lékařů odku-povat lékařské praxe i s celými obvody. To souvisí s dosud nezakotvenou mož-nosti dědění či převodu lékařské praxe fyzickými osobami.Dále je nutné zrovnoprávnit jednotlivé obory zdravotní péče. Není možné, aby se nenapravil stav, kdy se po roce 1993 nastavily úhrady za výkony podle návrhů zástupců jednotlivých oborů, a nyní dochází k tomu, že některé obo-ry se velmi rychle rozvíjejí, zatímco ostatní upadají. Je třeba, aby ohodno-cení výkonů bylo spravedlivé ve všech oborech Současně je zapotřebí vytvořit podmín-ky pro dobré ohodnocení lékařů a ses-ter a jejich profesní růst a uznání. Není možné, aby prostředky ve zdravotnictví mizely díky neopodstatněným investi-cím do nákladné zdravotnické techniky bez řádného odůvodnění efektivity a odčerpávaly prostředky potřebné pro slušné odměňování lékařů a zdravot-ních sester. Je zapotřebí zakotvit do právního řádu funkční zákon o veřejných neziskových zdravotnických zařízeních jako dobré alternativě k akciovým společnostem. Dále zvýšit veřejnou kontrolu fi nanč-ních toků v nemocnicích, aby nedochá-zelo k odčerpávání prostředků pro-střednictvím nevýhodných smluv, ne-výhodných outsourcingů činností či neprůhledných veřejných zakázek. Tak je možné zajistit dostatek fi nančních prostředků pro motivaci lékařů a zdra-votních sester, aby neodcházeli do zahraničí. Chceme zabránit posilování dominant-ního postavení zdravotnických řetězců a jejich propojování se zdravotními po-jišťovnami a následnému odčerpávání prostředků z veřejného zdravotního pojištění. .................................dokončení na straně 3

Jak zajistit v ČR dostatek zdravotníků?V EXKLUZIVNÍ DISKUZE POUZE NA STRÁNKÁCH ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 4

Předčasným parlamentním volbám pro letošek, zdá se, definitivně odzvonilo. I přesto pokračujeme v diskuzi, jejíž obsah přesahuje horizont pouhé předvolební kampaně. Stejně jako v ZN č. 29, 30 a 31/2009 jsme i tentokrát oslovili odborné mluvčí, resp. stínové ministry politických stran. V zájmu rovnosti dostali všichni dotázaní předem zadaný stejný rozsah textu. Vzhledem k dodání ně-kterých textů po uzávěrce jsme odpovědi tentokrát neřadili důsledně abecedně podle názvu politické strany.

Na návrh vědeckých rad univerzit a vysokých škol jme-noval prezident republiky prof. Ing. Václav Klaus, CSc., 18. září nové vysokoškolské profesory. Slavnostní akt proběhl ve Velké aule Karolina v Praze. V oblasti bio-medicíny a biochemie obdržely titul tyto osobnosti:prof. MUDr. Rudolf Autrata, CSc., MBA, pro obor oftalmologie (LF MU v Brně);prof. MUDr. Martin Bareš, Ph.D., pro obor neurologie (LF UP v Olomouci);prof. MUDr. Markéta Dušková, CSc., pro obor chirur-gie (3. LF UK v Praze);prof. MUDr. Alexander Ferko, CSc., pro obor chirurgie (LF UK v Hradci Králové);prof. MUDr. Roman Gál, Ph.D., pro obor anesteziologie, intenzivní medicína a algeziologie (LF MU v Brně);

prof. MUDr. Milan Holeček, DrSc., pro obor lékařská fyziologie (LF UK v Hradci Králové);prof. MUDr. Jiří Horáček, Ph.D., pro obor psychiatrie (3. LF UK v Praze);prof. PharmDr. Alexandr Hrabálek, CSc., pro obor farmaceutická chemie (Farmaceutická fakulta UK v Hradci Králové);prof. RNDr. Jiří Hudeček, CSc., pro obor biochemie (Přírodovědecká fakulta UK v Praze);prof. RNDr. Miroslav Janura, Dr., pro obor kinantropo-logie (Fakulta zdravotnických studií OU v Ostravě);prof. MUDr. Naďa Jirásková, Ph.D., pro obor oční lé-kařství (LF UK v Hradci Králové);prof. MUDr. Milan Kamínek, Ph.D., pro obor radiologie (LF UP v Olomouci);

prof. MUDr. Mojmír Kasalický, CSc., pro obor chirurgie (1. LF UK v Praze);prof. RNDr. Josef Komenda, CSc., pro obor biochemie (LF UP v Olomouci);prof. MUDr. Egon Kurča, Ph.D., pro obor neurologie (LF UP v Olomouci);prof. Dr. RNDr. Oldřich Lapčík, pro obor biochemie (Vysoká škola chemicko-technologická v Praze);prof. MUDr. Martin Matějovič, Ph.D., pro obor vnitřní nemoci (LF UK v Plzni);prof. MUDr. Marek Trněný, CSc., pro obor onkologie (1. LF UK v Praze).Redakce Zdravotnických novin se připojuje ke gratulantům.

red

V. Klaus jmenoval nové profesory

Prezident republiky prof. Václav Klaus pře-dal novým profesorům jmenovací dekre-ty za účasti ministryně školství, mládeže a tělovýchovy PhDr. Miroslavy Kopicové. Foto: archiv MŠMT

◗ Kancelář prezidenta republiky

V Stavba nového pavilónu onkologie ve Fakultní nemocnici Plzeň bude stát 660 miliónů korun, vybavení dal-ších 360 miliónů. Náklady zaplatí pře-devším stát a nemocnice. Práce zača-ly na konci loňského roku, stavebně má být pavilón se třemi podzemními a pěti nadzemními podlažími hotový v srpnu 2010. Plzeňskému regionu patří ve výskytu většiny druhů nádo-rových onemocnění první místo v České republice – nemocnice má ročně dva tisíce nových onkologic-kých pacientů.

V Společnost Krajská zdravotní, sdru-žující pět krajských nemocnic v Ús-teckém kraji, dostala s dvouměsíčním zpožděním 239 milionů korun z ev-ropských fondů. Peníze se zdržely kvůli nejasnostem s výběrovým říze-ním při nákupu přístrojů. Předseda představenstva společnosti Petr Ben-da prohlásil, že veškerá podezření se podařilo vyvrátit – záležitost šetřily Úřad Regionální rady regionu Seve-rozápad i antimonopolní úřad. Jak již bylo před časem medializováno, na kontrolu Krajské zdravotní se pravdě-podobně chystají i vyšetřovatelé Ev-ropského úřadu pro boj proti podvo-dům (Office Européen de Lutte Antifraude).

V Vysočina se do konce letošního roku stane prvním krajem v České repub-lice, kde budou zdravotničtí záchra-náři kompletně vybaveni speciálním komunikačním a informačním systé-mem. Takzvaný tablet systém bude nainstalován v padesáti vozech zá-chranné služby včetně vrtulníku. Kro-mě vestavěné GPS navigace systém např. nabídne lékaři ve voze dosavad-ní zdravotní údaje o pacientovi.

V Vedení Pardubického kraje a Pardu-bické krajské nemocnice se nedaří vyřešit současné konfliktní vztahy se společností Multiscan. Ta v nemocni-ci od r. 2002 provozuje onkologické a radiodiagnostické oddělení a nyní na své náklady vybudovala lůžkovou část oddělení. Pro kraj je prý spolu-práce s firmou nevýhodná, mimo jiné požaduje, aby nové prostory investor podle dřívějšího slibu nemocnici da-roval. Jednatel Multiscanu Sotirios Zavalianis to odmítá. Nelíbí se mu ta-ké, že podle stávající smlouvy by kraj od roku 2015 mohl převzít celou on-kologii a firma by musela odejít. Do techniky a oprav již Multiscan podle něj v Pardubicích investoval kolem 600 miliónů korun.

čtk, new, red

◗ Kaleidoskop

............................dokončení ze strany 2

Je třeba zabránit dalším neuváženým změnám zákonů v oblasti vzdělávání. Jednou z nich byl v minulosti například požadavek na vysokoškolské vzdělání zdravotních sester, který způsobil výpa­dek několika tisíc zdravotních sester. (Pozn. red.: pro překročení rozsahu re-dakčně kráceno, plné znění spolu s pří-spěvky ostatních diskutujících najdete na www.zdravky.cz)

KSČMMgr. Soňa Marková:

Je nesporné, že z d r av o t n i ck ý personál hraje v zajišťování kva­litní zdravotní péče, vycházející ze současných nejmodernějších poznatků, klíčo­vou roli. Přitom i analýzy prove­dené v rámci projektu Kulatý stůl k budouc­

nosti financování zdravotnictví prokáza­ly, že zapojení jednotlivých profesí do ře­šení zdravotních problémů dnes neodpo­vídá potřebám moderní medicíny. Stávající model akutní péče musí samo­zřejmě zůstat zachován, ale mělo by dojít k širšímu uplatnění chronického modelu péče. Velká část zdravotní péče se tedy bude přesouvat do ošetřovatelství v ná­vaznosti na sociální sektor a péči posky­tovanou v domácnosti. Proto je nezbytné klást důraz na spolupráci mezi geriatry, praktickými lékaři, ošetřovatelskými týmy a lékárníky. Právě oni jsou totiž nejčastěji v kontaktu s chronicky ne mocnými. Jaké jsou možnosti řešení rostoucích ná­roků na počet zdravotnických pracovníků a na jejich mzdové ohodnocení? V prvé řadě je třeba zajistit rozvoj první linie v návaznosti na sociální služby a zdravotní péči poskytovanou doma. To znamená, že je nutné posílit postavení a kompetence zdravotních sester. V této souvislosti by měla být znovu obnovena diskuze o potřebnosti vysokoškolského vzdělávání sester. Podle názoru KSČM je tato potřeba omezena jen na určité výkony.Dále je potřeba posilovat centralizaci náročných, především personálně odbor­ných činností do center a zde zajistit dlouhodobou stabilitu a odborný růst celých týmů. Vznik takovýchto center je však omezen jen na velké aglomerace a regiony s určitým počtem obyvatel.

KSČM se domnívá, že je tím znovu potvrzena i nezbytnost zpracování normativů.Velkou pozornost je také nutné věnovat vytváření podmínek pro kontinuální ob­novování počtů lékařů první linie – pře­devším praktických lékařů a stomatologů. KSČM je přesvědčena o tom, že na dneš­ních problémech s nedostatkem někte­rých profesí má velký podíl dřívější priva­tizace těchto oborů. Na potřebu repro­dukce přitom nebylo – vzhledem k ome­zeným možnostem státu ovlivňovat počty a strukturu lékařů i zdravotnického per­sonálu vůbec – dostatečně dbáno. Nyní rozhoduje pouze nabídka a poptávka a li­mitující jsou jen náklady na vzdělávání. Jedním ze zásadních problémů budouc­nosti proto zůstává, že lékaři a sestry bu­dou i nadále hledat lepší pracovní a fi­nanční podmínky, třeba i mimo území České republiky. V této souvislosti považujeme za nezbytné přehodnocení současného systému post­graduálního vzdělávání s ohledem na skladbu personálu, jeho kompetence a po­třeby praxe. Programy vzdělávání by měly být garantovány komorami, odbornými společnostmi, univerzitami i minister­stvem zdravotnictví. Problematika vzdě­lávání zdravotníků na všech úrovních úzce souvisí s jeho finančním zabezpečením. KSČM trvá na tom, že financování vzdě­lávání musí být zahrnuto do celkových ná­kladů zdravotnictví. Ministerstvo zdravot­nictví by mělo vzdělávání zdravotnických pracovníků krýt částečně. Určitým řeše­ním je také možnost dotace ze strany kraj­ské samosprávy, která v rámci starosti o veřejné služby má mít zájem na co nej­vyšší úrovni péče ve zdravotnických zaří­zeních regionu. Jelikož dochází k rozvoji nových techno­logií a možností zdravotnictví, je třeba klást větší důraz na etickou výchovu všech zdravotnických pracovníků. Zkvalitňování odborných znalostí zdravotníků a odpo­vědné financování celého zdravotnictví jako veřejné služby je nutným předpokla­dem kvalitní péče o pacienta.

TOP 09MUDr. Vladimír Pavelka, MUDr. Rudolf Zajac:Odpověď na to, jak zajistit v ČR dostatek zdravotníků, je poměrně jednoduchá: slušným finančním ohodnocením, srov­natelným s příjmy ve „starých“ evropských zemích a dobrými pracovními podmínka­mi. Ovšem to, jak toho dosáhnout, už tak jednoduché není. Problém totiž nelze zá­zračně vyřešit jediným krokem. Hned v naší odpovědi na první otázku tohoto seriálu (Jak nastavit zdravotní systém, aby

se /znovu/ nepropadal do dluhů, ZN č. 29/2009) jsme uvedli, že sestry a lékaři u nás by mohli mít o padesát procent vyšší příjmy, kdyby české zdravotnictví dosaho­valo podobné efektivity jako například ni­zo zemské. Nechceme­li slibovat nesmysly, musíme konstatovat, že bude nutno urychleně do­končit již připravenou a započatou sérii kroků, které budou znamenat zásadní změ­ny, a ne se omezit na zdokonalování po­drobností. Na úrovni ambulantního sekto­ru bude nutno zabezpečit výchovu mla­dých lékařů primární péče nejen kvůli je­jich hrozícímu akutnímu nedostatku. Moderní diagnostické a terapeutické kro­ky se totiž přesouvají čím dál tím více prá­vě do ambulancí. Musíme konstatovat, že práce specialisty v ambulantním sektoru je stejná jako práce téhož specialisty v ústavní péči, pouze chybí hotelová část. Tento pohled je samozřejmě značně sche­matický, ale dobře vystihuje princip. Ko­neckonců kdo z nás si před dvaceti lety dokázal představit resekci nádoru ledviny, výměnu kloubu či oční čočky nebo ope­raci brániční hernie v režimu jednodenní chirurgie? Musíme preferovat i maximál­ně možné snižování počtu hospitalizací ve prospěch léčby ve stacionářích. Stále je nedoceněna práce sester. Jsou vzdělané, oddané svému povolání a ne­smírně obětavé. Měla by být posílena je­jich role samostatných poskytovatelek zdravotní péče v oboru ošetřovatelství. V segmentu ústavní péče bude nutno bu­dovat efektivní síť poskytovatelů. Nemá smysl mít „na každém rohu“ nevalně fun­gující nemocnici, ale je třeba mít perfektní nemocnici dosažitelnou v reálném čase. Zbytečné výdaje máme v lékové politice. I když se trh vyznačuje vysokou mírou konkurence, neprojevuje se to na cenách. Stále se setkáváme s nežádoucí induko­vanou preskripcí drahých léků ve zbyteč­ných kvantech. Je velkou chybou zdravot­ních pojišťoven, že nedokážou finančně motivovat lékaře, kteří dosahují dobrých léčebných výsledků s generickými, resp. levnějšími molekulami. V lékové politice jsou možné i jiné kroky, například omezení výdajů ze zdravotního pojištění na léky bez vědecky prokazatelné medicínské účinnosti. Výborných výsledků lze dosáhnout cenovou soutěží mezi stej­nými molekulami různých výrobců, stano­vením standardních postupů u nejnáklad­nější léčby i razantními kroky proti již zmí­něné firmami indukované preskripci, pře­devším v ambulantním sektoru. Přitom nedochází k finanční zátěži pacienta. Citlivým tématem je spoluúčast pacienta. Jsme přesvědčeni, že zdravotnictví nemů­že být bez spoluúčasti pacientů, ale ta je nesmí ruinovat či zbídačovat. Spoluúčast

v České republice je v současné do­bě odhadována na 8 až 12 pro­cent z celkových a l o k o v a n ý c h zdrojů, přičemž největší podíl při­padá na doplatky na léky. Ve star­ších zemích EU však spoluúčast dosahuje v někte­rých případech až 25 procent. Lze přepokládat, že podíl soukro­mých financí bu­de růst současně s růstem životní úrovně, ten však musí být výsled­kem reálného růstu ekonomiky, a ne kroků ve­doucích k zadlu­

žování země. Znovu opakujeme: abychom mohli spravedlivě požadovat více peněz od občanů, musíme zvýšit efektivitu sys­tému. Rozhodně nemůžeme chtít, aby ob­čané financovali naši nehospodárnost. Existují různé možnosti zpoplatňování. Jednou z cest je umožnit zpoplatňování pojišťovnami v rámci limitu stanoveného zákonem. Jedna může zpoplatnit větší komfort pacienta při poskytování zdravot­ní péče, jiná může preferovat financování prevence před následky jejího opomíjení, pochopitelně ne u život ohrožujících sta­vů. Nebráníme se ani tvorbě standardů a různým platebním mechanismům včet­ně DRG, ale vždy to musí být nástroj zdra­votní pojišťovny za kontrolovatelných podmínek. Máme­li Českou republiku zbavit Semaškovského modelu financová­ní (pozn. red.: Nikolaj Aleksandrovič Se­maško, 1874–1949, sovětský politik a lé­kař, je podle něj pojmenován model sta­tutárního zdravotního pojištění, který je extrémní variantou tzv. Beveridgeova mo­delu financování zdravotnictví), má­li kaž­dý občan dostávat podle práva stejně kva­litní a dostupnou zdravotní péči, kterou rozhodně nechceme omezovat, jak bylo zvykem ještě v nedávné minulosti (připo­meňme si dialýzu poskytovanou socialis­tickým zdravotnictvím do padesátého ro­ku života), pak musíme zvýšit odpověd­nost všech účastníků – pojišťoven za ná­kup zdravotní péče, poskytovatelů za poskytování kvalitních služeb a občanů za vlastní zdraví.Dokončení seriálu najdete v příštím čísle ZN. Diskuzi připravuje Jan Kulhavý

V referátech přítomných politiků zazněl společný jmenovatel v podobě konstato­vání, že pro další vývoj zdravotnictví včetně lékárenství je nutné oprostit dis­kusi od bezobsažných politických pro­klamací. Řešení problémů je třeba hledat odděleně od právě panující situace na politické scéně.Podle slov předsedy představenstva GML Mgr. Marka Hampela akceptovali politici i požadavek stanovení stejných doplatků za léky pro všechny pacienty i lékárny. Dále vzali na vědomí informaci o klesajících výdajích na léky ve veřej­ných lékárnách ze všeobecného zdravot­

ního pojištění za poslední tři roky a sho­da údajně vládla i v názoru, že lékárníci musejí být ohodnoceni z prostředků ve­řejného zdravotního pojištění za svoji odbornou práci, a ne pouze z obchodní činnosti, jak je tomu doposud. K aktuálně diskutované problematice možných výdejů léků v ordinacích lékařů údajně přítomní zástupci politických stran jednoznačně uvedli, že je v zájmu pacientů, aby výdeje léků zůstaly i do bu­doucna pouze v pravomoci lékáren, od­děleny od odborné činnosti lékařů. Sho­da panovala také v návrhu využít čas do voleb k projednání novely zákona o ve­

řejném zdravotním pojištění v oblasti léků.Účastníci konference, zastupující zdra­votní pojišťovny, v referátech akcentovali pozitivní význam elektronického přeno­su dat ve zdravotnictví. V této souvislosti většina diskutujících z pléna vyslovila údiv nad tím, že i mezi lékárníky se ozý­vají hlasy proti systému Centrálního úložiště dat. Stejný systém totiž funguje k plné spokojenosti pacientů, lékařů i lékárníků v mnoha zemích západní Evropy. Členové GML neskrývali roz­paky nad faktem, že proti zavedení Centrálního úložiště elektronických re­

ceptů vystupuje vedení České lékárnické komory.Zástupci České asociace farmaceutic­kých firem (ČAFF) i Asociace inovativ­ního farmaceutického průmyslu (AIFP) v referátech konstatovali, že zavedení skupiny léků se zvláštním režimem, které nelze volně vydávat (tzv. skupina OTC s omezením), není sice prioritou výrob­ců, ale chápou je především jako mož­nost zvýšení dostupnosti léčiv pro pacienty.„Reprezentativním obsazením jak z řad politiků, tak odborníků z různých insti­tucí byla tato konference pro veřejné lé­kárenství bezkonkurenčně nejvýznam­nější akcí u nás za několik posledních let. Jsem si jistý, že Grémium majitelů léká­ren potvrdilo svoje postavení při řešení problémů oboru veřejného lékárenství,“ zhodnotil jednání Mgr. Hampel. red

Jak zajistit v ČR dostatek...

Lékárníci žádají placení své práce z veřejného zdravotního pojištění

Zdravotní péče versus sociální lůžkaPropojit roztříštěné systémy zdravotní a sociální péče zatím není možné. Na semináři Dia logem k reformě 23. září v Praze to řekl první náměstek ministryně zdravotnictví Bc. Marek Šnajdr.Problém se týká např. podfinancovaných léčeben dlouhodobě nemocných (LDN), zařízení pro han-dicapované nebo psychiatrie. Podle M. Šnajdra ministerstvo zdravotnictví re-sortu sociálních věcí již nabídlo možnost čerpat finance za ošetřovatelské výkony, ale nedostalo se mu podobné odezvy. Ministerstvo zdravotnic-tví chce, aby bylo snadnější přeložit některé pa-cienty ze zdravotnických zařízení na sociální lůž-ka. Například LDN nemají reálnou možnost domluvit se se sociálními zařízeními a některé klienty tam přesunout. Podle analýzy Všeobecné zdravotní pojišťovny prý až třetina pacientů leží v LDN z nemedicínských důvodů.„Stalo se pouze to, že ze zdravotního systému do sociálních ústavů zamířila už miliarda korun a roste to každý rok,“ řekl náměstek ministryně zdravotnictví. Řešením by podle něho byla změna zákonů, resp. definování jednoho zdroje financo-vání a vymezení speciálního zdravotnicko-sociál-ního zařízení. Nutnost učinit tyto kroky roste se stárnutím populace. čtk

Konferenci s názvem Provozování veřejných lékáren po volbách 2009, rozvoj, či krach? uspořádalo v sobotu 19. září Grémium majitelů lékáren (GML). Jednání v kongresovém sále Masarykovy koleje v Praze se zúčastnili i zástupci parlamentních stran, dále zástupci zdravotních pojišťoven, asociací farmaceutických firem a Státního ústavu pro kontrolu léčiv.

ročník 58 číslo 32 29. září 2009 zdravotnické noviny 3◗ ◗ z domova

◗ Grémium majitelů lékáren ◗ MZ ČR

4 Zdravotnické noviny ročník 58 číslo 32 29. Září 2009◗ ◗ K věci

Ano, či ne lékárenským řetězcům?

◗ Na otázku odpověděli

Trh není vždy tou nejlepší nabídkouPři odpovědi na tuto otázku by bylo nut-né nejprve definovat lékárenský řetězec. Ten může vlastnit lékárník, ale také ab-solutní laik (bohužel). I řetězce se mo-hou lišit. A pak také záleží na tom, jaké služby pacient od lékárny očekává. Je-li cílem takového zařízení – a pacient to akceptuje – pouze co nejrychleji předat (převzít) krabičku přes výdejní táru, pak je na položenou otázku asi nutné odpo-vědět ano. Jenže takové jednání by ne-mělo být cílem lékáren, k tomu nejsou studenti na naší fakultě vychováváni. Lé-kárny jsou totiž pořád ještě řazeny mezi zdravotnická zařízení. Rozdíly jsou také v náplni práce. Např. o individuální pří-pravě léků v mnohých řetězcových lé-kárnách si pacienti mohou nechat pouze zdát. To je ovšem vina majitele, ne lékár-níka samotného. Takže nakonec pacient sice získá patnáctikorunu (nebo jiný lá-kavý bonus) za recept, ale stejně musí jít tam, kde mu naváží např. 15 g parafino-vého oleje nebo naředí sirup. Myslím si, že takové řetězce lékáren jsou možná ekonomicky výhodné a stabilní, ale kri-téria lékárenské a farmaceutické péče nesplňují. Jsou dokladem toho, že trh není vždy tím nejlepším, co můžeme na-šim spoluobčanům nabídnout. Bojím se, že řetězce přežijí, ale pro veřejnost to, nezmění-li se, ve svém důsledku výhod-né nebude.

Prof. PharmDr. Alexandr Hrabálek, CSc.,děkan Farmaceutické fakulty UK

v Hradci Králové

Nevýhodou mohou být „nezajímavé“ regionyPodle trendu vývoje se zdá, že kapacita počtu lékáren v České republice se již nasytila a nemůžeme očekávat další ná-růst počtu provozoven. Lokálně jistě ke změnám v počtu i dostupnosti docházet bude, což je přirozené. Nápadným tren-dem je nárůst podílu řetězců lékáren, které mohou v rámci daného trhu opti-malizovat náklady, používat jednotné strategie a při vyjednávaní s výrobci a distributory uplatňovat větší tržní sílu. K otázce výhodnosti, z pohledu pacienta jistě ano, vidíme to nyní v procesu kom-penzace poplatků za položku na receptu nebo možnosti nabídnout nižší doplatky. V rámci řetězce je rovněž představitel-nější poskytování kvalitní lékárenské konzultační péče v oblasti volně prodej-ných léčiv a také léků na předpis (např. monitorování lékových interakcí). Urči-tou nevýhodou by mohla být neochota obsazovat oblasti a regiony, které nejsou z pohledu řetězců obratově zajímavé. MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D.,

farmakoekonom, Ústav farmakologie 3. LF UK,

Česká farmakoekonomická společnost

Základní funkci lékáren neovlivňují zřizovateléNejdříve vyjádření k informaci o vývoji počtu lékáren. Analýza SÚKL publikova-ná ve výroční zprávě informuje o změně trendu vývoje sítě lékáren. K 31. 12. 2008 se poprvé od roku 1990 snížil počet léká-ren a odloučených oddělení výdeje léčiv (OOVL). Tento fakt potvrzuje graf otiš-těný níže. Minimální rozsah a pravidla výkonu lékárenské péče definuje histo-rická zkušenost promítnutá do legislativy a profesních pravidel samosprávné orga-nizace. Položená otázka je tedy zavádějí-cí, protože základní funkci lékáren neo-vlivňují zřizovatelé. Stejně tak nevhodný je i pojem „jednoduché služby“.Řetězce lékáren, družstva lékáren nebo jiné formy ekonomického a logistického sdružování poskytovatelů (lékárenské) péče mohou k obvyklému formátu léká-renské péče pacientovi nabídnout různé výhody.Řetězcové a „další“ lékárny přinášejí komparativní výhodu vyšší dohodovací síly při nákupu zboží (léčiv i doplňkového sortimentu), optimalizace zásob a elimi-naci výkyvů v zásobování. To umožňuje nastavení více cenových výhod pro ko-nečného spotřebitele, tudíž větší konku-renceschopnost. Řetězce lékáren dispo-nují další výhodou – schopností nabídky delšího časového intervalu pro poskyto-vání péče, než je tomu u dalších provozovatelů.Další rovinou jsou lidské zdroje. Lékáren-ství je obor náročný na expertní multi-oborové znalosti. Nároky na lidské zdroje jsou proto pro provozovatele lékáren zá-sadní položkou celé ekonomiky provozu lékárny. Komparativní výhodou řetězců je proto vyšší mobilita odborných pra-covníků. Na druhou stranu právě pohyb-livost lékárníků může přinášet i nevýho-dy. Lékárenská péče nestojí na práci s „krabičkami“. Jejím základem je aplikace interdisciplinárních znalostí, která se projevuje přednostně efektivní komuni-kací s lékaři a pacienty. Pacient při vstupu do lékárny nehodnotí, zda je lékárna pro-

vozována řetězcem, či nikoli. Hodnotí, jaké informace získá a s jakou ochotou a jakým nabízeným sortimentem dalších služeb se v lékárně setká. Řada pacientů se obrací na „svého“ lékárníka. To je vý-sada, kterou mohou snadněji nabídnout starosvětské, „neřetězcové“ lékárny. Osobní přístup lékárníka může být znač-nou předností a může v péči o zdraví mnohé ovlivnit.Souhrnem lze na otázku odpovědět tak, že se nepochybně najdou pacienti, kteří budou rádi vyhledávat lékárny s delší ote-vírací dobou a nízkými doplatky za léči-va, obdobně jako rádi navštěvují hyper-markety, nabídkové slevové programy zahradní techniky apod. Stejně tak se bu-de udržovat zájem o lékárenskou péči za-loženou na dlouhodobém kontaktu lékár-níka s pacientem, připravenosti nabíd-nout i méně obvyklé léčivé přípravky a konzultační servis. PharmDr. Martin Beneš,

ředitel Státního ústavu pro kontrolu léčiv

Na venkově zvítězí dostupnostZ pohledu zdravotní pojišťovny je při za-jištění péče o pojištěnce zásadní její míst-ní a časová dostupnost. Z aspektu časové dostupnosti a s přihlédnutím na současné nákupní zvyklosti obyvatelstva, kdy pře-vážná většina nákupů je uskutečňována ve velkých nákupních centrech, považuji tuto formu pro pojištěnce za vhodnou, obzvláště pokud budou lékárenské řetěz-ce využívat veškerých výhod, které skýtá tato forma uspořádání ve prospěch kli-entů. Nedomnívám se, že by trend „ře-tězců“ vedl k masivnějšímu uzavírání lé-káren ve venkovských oblastech, neboť tam hraje významnou roli právě místní dostupnost. Ať náš názor bude jakýkoliv, stejně to bude vždy pojištěnec, který bu-de volit mezi cenou a osobním přístu-pem. Osobně bych byla ráda, kdyby se podařilo prosadit v praxi myšlenku cen-trálního úložiště receptů, a ochránit tak naše pojištěnce před negativním působe-

ním lékových interakcí, kterému jsou s každým dalším předepsaným lékem vy-staveny. Ing. Darina Ulmanová, MBA,

ředitelka Zaměstnanecké pojišťovny Škoda

Přínos pro majitele, nikoli pro pacientaK bodům vyjmenovaným v textu otázky:V Zavedení jednotné formy služeb obvyk-le znamená také omezení osobního pří-stupu poskytovatele této služby k zákaz-níkovi, zde pacientovi.V Dosáhne-li řetězec v některé oblasti do-minantního postavení, bude nejspíše pří-mým důsledkem jeho monopolu nikoli zlevnění, ale spíše zdražení.V Při současné legislativě bych se také obával, že ne vždy a ne ve všech lékárnách řetězce bude trvale přítomen plně erudo-vaný lékárník.Shrnuto: Osobně jsem toho názoru, že řetězení je možná výhodné pro majitele příslušného řetězce, nikoli však pro pa-cienty. MUDr. Zorjan Jojko,

předseda Sdružení ambulantních specialistů ČR

Občana vlastník nezajímáNáš názor na vaši anketní otázku nejlépe vystihuje vyjádření naší spolupracující organizace Revmaligy ČR:„Pacient, který užívá léky výjimečně, si své léky obstará v takové lékárně, která je nejblíže zdravotnickému zařízení, kde byly léky předepsány nebo kde vyřizuje své záležitosti. Chronicky nemocný pa-cient, který musí lékárnu navštěvovat častěji, ji hodnotí i podle dalších kritérií, kterými jsou zejména nízké ceny, příjem-né prostředí, ochotný a milý personál, který ke každé krabičce léků neopomene přibalit i užitečnou radu ohledně jejich užívání či zmírnění jejich vedlejších účinků. Pokud lékárna splňuje minimál-ně tato kritéria, pacienta většinou neza-jímá, zda je součástí lékárenského řetěz-ce, či nikoliv.Lékárenské řetězce se tedy mohou jevit jako vhodný poskytovatel tohoto druhu služeb pouze v případě, že splňují mini-málně výše uvedená kritéria pacientů pro hodnocení lékáren. Pokud některá z kri-térií splňovat nebudou, pacienti jejich lé-kárny navštěvovat nebudou a vyhledají lékárnu, která jim vyhovuje, bez ohledu na jejího vlastníka.“ Jana Petrenko

výkonná ředitelka Koalice pro zdraví, o.p.s.

Jak kde a jak pro kohoŘetězce jsou realitou českého lékárenské-ho trhu. V ČR na rozdíl od některých ev-ropských zemí není regulováno vlastnic-tví lékáren ani vznik nových. Nové lékár-

ny proto vznikají podle tržních principů, tedy vznikají tam, kde se ekonomicky uži-ví. Ze statistik SÚKL je patrné, že nových lékáren již nevzniká tolik jako v období od roku 2002 do 2007. Naopak v letošním roce jsem poprvé zaznamenal pokles cel-kového počtu lékáren v Česku. Náš lékárenský trh se bude dále koncen-trovat. Tam, kde je volný lékárenský trh, přežijí jen kapitálově silné společnosti. Privátní lékárny mají své místo na trhu, ale musejí nabízet daleko kvalitnější služ-by, a to přímo pro individuálního zákaz-níka, kterého znají. Právě privátní lékárny jsou tak připraveny pro nadstandardní služby – individuální konzultace, sledo-vání léčebného režimu, poradenství na telefonu, internetové konzultace, vždy pro konkrétního pacienta. Lékárny pro-vozované lékárníky kladou důraz na od-bornou zdravotnickou činnost, kterou nabízejí svým pacientům. Tento aspekt byl rozhodujícím ve výroku Evropského soudního dvora v otázce omezení vlast-nictví lékáren na lékárníky. Touto cestou lékárenské řetězce nepůjdou, ty se zamě-řují na co nejnižší cenu a co největší zisk pro majitele, a to za každou cenu. Jako mimořádně riskantní pak vidím skuteč-nost, že veřejné lékárny na malých měs-tech a na vesnicích jsou pod výrazným ekonomickým tlakem. Ten totiž může vést až k jejich zániku. V současné době probíhá tvrdý ekonomický boj o udržení individuálního vlastnictví veřejných léká-ren lékárníky v Česku. Pokud by řetězco-vé lékárny měly větší postavení na našem trhu, pak začnou diktovat podmínky, jak dodavatelům, tak zdravotním pojišťov-nám, a v důsledku to povede ke zvýšení cen léčiv. Jednoduchá odpověď na před-loženou otázku tedy zní: jak kde a jak pro koho. Mgr. Marek Hampel,

předseda představenstva Grémia majitelů lékáren

Některé praktiky jsou neetické a absurdní Jako zatím ještě nezávislý lékárník samo-zřejmě tvrdím, že lékárenské řetězce ne-jsou pro lékárenskou péči v naší zemi žádným velkým přínosem. Jejich zřizo-vatelé neotevřeli tyto lékárny za účelem zlepšení lékárenské péče, ale jen za úče-lem generování co největšího zisku, který se nevrací zpět do zdravotnického systé-mu, přestože je z velké části z jeho pro-středků financován. Nezávislým lékární-kům, především těm, co mají ducha fair play, škodí svými nekalosoutěžními prak-tikami – vracením peněz za přinesený recept, slevovými kartami apod., což je ve vyspělém světě ve vztahu k léčivům předepisovaným na recept považováno za neetické a absurdní. PharmDr.Pavel Grodza,

lékárník z Příbora na Moravě,místopředseda České farmaceutické

společnosti ČLS JEP

Podle statistiky České lékárnické komory (ČLnK) loni v Česku přibylo více než 60 lékáren, lidé jich měli k dispozici 2445. Na jednu lékárnu připadá asi 4250 obyvatel. Celkové tržby za léčiva a za zdravotnické prostředky v roce 2008 přesáhly 66 miliard korun.Prezident ČLnK Mgr. Stanislav Havlíček se domnívá, že nové lékárny budou vznikat hlavně v hy-permarketech. Ve venkovských oblastech a okrajových částech měst se naopak zvýší počet uza-vřených lékáren nebo dojde k omezování jejich provozu. Vzroste počet lékáren provozovaných řetězci, které dnes kontrolují zhruba desetinu trhu.Vzhledem k tomu, že lukrativních míst na provozování lékáren už není mnoho a že náklady na zřízení a zprovoznění lékárny jsou poměrně vysoké, by se dalo očekávat, že řetězce se brzy stanou nejčastější podnikatelskou formou v oboru.V čem mohou spočívat výhody lékárenských řetězců pro pacienty? Nabízejí se např. tyto možnosti:V jednotná a jednoduchá forma služeb;V efektivní (a tedy i levnější a organizovanější) provoz;V zajištění stability existence dané lékárny;V příznivější ceny.Dnešní otázka tedy zní: Myslíte si, že lékárenské řetězce mohou být optimální a pro veřejnost výhodnou formou posky-tování tohoto druhu služeb? MUDr. Vojtěch Mészáros, MBA, v.meszaros@centrum.cz

❚ OOVL❚ Lékárny

1090 116

8 1252 133

6 1485 160

2 1760 185

4 1887 193

6 1991 208

6 2130 224

1 2314 236

0237

4234

6

151 193 212222 226

235 240 247 244 243

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Zdro

j: SÚ

KL

Vývoj počtu lékáren a odloučených oddělení výdeje léčiv

V TaK Se pTám

ročník 58 číslo 32 29. září 2009 ◗ ◗ SERVIS zdravotnické noviny 5

V Mohla byste nejprve specifikovat – třeba pro ty naše čtenáře lékaře, kteří uvažují o změně profese –, co vše spadá do tzv. farmaceutického sektoru?Do této skupiny obecně zahrnujeme spo­lečnosti vyvíjející a prodávající léky na předpis, léky volně prodejné, zdravotnické prostředky a diagnostiku – spotřební ma­teriál a laboratorní techniku. Dále také fir­my poskytující servis klinických studií a distribuční organizace.

V Zůstaňme u společností, které sou­středí svou činnost na propagaci léků na předpis a přípravků volně prodej­ných. O které zaměstnance mají největ­ší zájem?Dá se konstatovat, že frekventovanější je nábor pro většinou početně silnější oddě­lení preskribovaných léků, konkrétně po­zice s obchodním, marketingovým a me­dicínským zaměřením. Důvodem však nebývá jen zvyšování počtu zaměstnanců, tedy rozšiřování firem. Poslední dobou jsou daleko častěji ve hře personální změ­ny ve strukturách organizací – například interní profesní postupy uvolňují „staro­nová“ pracovní místa. Dalším momentem, který funguje jako spouštěcí mechanismus pro nový nábor, je fluktuace zaměstnanců. To platí zejména v obchodní sféře.Farmaceutické firmy jsou si však v převáž­né většině vědomy hodnoty lidských zdro­jů. Ty nejlepší mají odborná personální oddělení, která se zabývají motivací, roz­vojem, pravidelným proškolováním za­městnanců a identifikací potřeb jejich dal­šího vzdělávání. Nejčastěji školí své za­městnance v oblasti prodejních technik, prezentačních dovedností a vyjednávání. Specializovanější pozice jsou zdokonalo­vány v odvětví farmaceutického marketin­gu, registrace léčiv, vedení klinických stu­dií či koučování obchodních týmů.

V Změnila se vůbec náborová politika farmaceutických společností za posled­ní desetiletí?Osobně sleduji danou problematiku u me­zinárodních i lokálních firem od roku 1998. Tehdy byla situace výrazně odlišná. Farmaceutických firem v ČR působilo da­leko méně, neměly tu velká zastoupení a o to náročnější si kladly kritéria pro vý­běr vhodných kandidátů.Například pozice obchodních zástupců byly pojímány jako velmi specializované – úspěšný reprezentant musel mít nutně vysokoškolské vzdělání medicínského či farmaceutického směru, jeho role byla více konzultační než obchodní. Status té­to pozice měl výsostně odborný rámec. V dnešní struktuře bychom však tehdej­šího reprezentanta našli někde na pomezí pozic „medical advisor“, tedy odborného pracovníka medicínského oddělení, který odpovídá za správnost lékařských infor­mací, a „key account manager“ čili senior­ského prodejce, který pečuje o VIP klientelu.Vysoce ceněná byla u tehdejších reprezen­tantů praxe v konkurenční společnosti. Možností pro uplatnění na poli farmacie tedy bylo poměrně málo a jen pro omeze­nou cílovou skupinu uchazečů.

V Jaká je situace nyní?Postupem času dynamika tohoto segmen­tu vzrostla. Firmy přišly na trh s novými přípravky, nabraly nové lidi, pracovní tem­po se neuvěřitelně zrychlilo a nastal inten­zivní konkurenční boj. Práce prodejce ve zdravotnictví se stala masovější, a tím

i méně populární. Firmy zvýšily frekvenci návštěv u lékařů, od svých zaměstnanců požadovaly méně odbornosti, více dravos­ti a smyslu pro obchod. Troufnu si říci, že v očích lékařů prestiž práce řadového ob­chodního zástupce klesla z úrovně odbor­ného rádce na výrazně nižší příčku.Evidentní je, že až na drobné výjimky ten­to stav trvá dodnes. Musíme ale rozlišovat jednotlivé typy společností. Každá firma je něčím zajímavá, typická, má svou filo­zofii a personální politiku. Ne každý pro­dejce či vědecký pracovník je pro danou společnost vhodným zaměstnancem. Je potřeba cíleně srovnávat kompetence jed­notlivých kandidátů s představami kon­krétních organizací, aby se vzájemná oče­kávání naplnila. To už je ovšem úkol pro nás – externí konzultanty personálních společností, kteří celému procesu efektiv­ně napomáhají a hledají správné lidi na správná místa.

V Existuje třeba. rozdíl ve výběru za­městnanců u firem vyrábějících origi­nální léčiva a firem s portfoliem gene­rických přípravků?Originální firmy bývají ve svých požadav­cích většinou náročnější, což je pochopi­telné. Jejich léky prošly několikaletým vý­zkumem, marketingové prezentace jsou opřeny o klinické studie, jejichž interpre­tace není jednoduchá. Originální léky vstupují na trh jako první, určité období mají patentovou ochranu, mohou tedy vy­užít absence konkurenčních generických produktů a jsou poměrně drahé. Jejich ce­na však kompenzuje investice firem do vlastního výzkumu.Všeobecně je proto práce v originální far­maceutické společnosti považována za odbornější než propagace generických lé­čiv. Mnoho firem trvá na odborném vzdě­lání kandidátů – dnes se na obchodních pozicích toleruje středoškolská i vysoko­školská úroveň, v marketingových a me­dicínských odděleních je však vysokoškol­ské vzdělání naprostou nutností!

V A koho tedy upřednostňují společnos­ti generické?Ty se většinou vyznačují vyšší fluktuací zaměstnanců. Mnozí lidé je chápou jako prostředek k získání praxe v odvětví far­maceutického průmyslu a reálnější mož­nosti uplatnění ve firmě originální. To ale­spoň platí pro kandidáty, kteří jako svůj klíčový záměr prezentují nalezení pozice, kde uplatní svou odbornost. Generické společnosti preferují spíše tvrdé vyjedna­vače, razantní kandidáty, kteří se umějí prosadit v silné konkurenci. Proto často s daleko větší jistotou sáhnou po protře­lých prodejcích z rychloobrátkové sféry než po odborníkovi farmaceutovi bez ob­chodní praxe.

V Zůstává při výběru uchazečů stále roz­hodujícím kritériem právě úroveň vzdě­lání a odbornost?Nikoli! Výraznou změnou v porovnání s minulými lety je, že kvalitní firmy dnes kladou důraz především na osobnostní předpoklady uchazeče. Často jsou kandi­dáti podrobováni celodennímu pozorová­ní v rámci tzv. assessment centre. Tento styl výběrového řízení se vyznačuje hod­nocením výkonu, chování a přístupu uchazeče k praktickým cvičením realizo­vaným ve skupině i individuálně. Mezi další nové trendy ve výběru vhodných pra­covníků patří častější využívání psycho­metrických testů a zjišťování referencí od

důvěryhodných osob. Náročnost kritérií pro nábor je pak přímo úměrná náročnos­ti terapeutické oblasti, do které by měl být uchazeč začleněn, a jeho profesnímu zařazení.Většina menších firem ale nemá tak po­drobně propracovanou metodiku náboru, často nemá ani personální oddělení. Vý­běrová řízení si tu vedou přímo vedoucí obchodních jednotek. Výsledek tudíž bývá často otázkou vzájemných sympatií a in­tuice manažera, případně odpovídá úrov­ni zvládnutí náhodné prodejní simulace.

V Jaké jsou aktuální možnosti uplatnění čerstvých absolventů ve farmaceutic­kém odvětví v ČR?Dovolím si tvrdit, že o něco větší než v mi­nulosti. Vše se odvíjí od jejich osobnost­ních předpokladů a personální politiky podniku, do kterého se hlásí.Určitý omezený okruh společností prefe­ruje na juniorské pozice zaměstnance bez předchozí praxe, protože se daleko lépe přizpůsobí firemním požadavkům a kul­tuře organizace. Nemají totiž špatné ná­vyky z konkurenčních firem a zároveň jim chybí možnost srovnání. Často jsou pak zaměstnavateli vděčnější za poskytnutou příležitost a v konečném důsledku loajál­nější než lidé s praxí. Absolventi mají vět­šinou dvě možnosti – nastoupit na „star­tovní pozici“ medicínského reprezentanta, a pokud jsou spíše vědecky zaměření, na­stoupí do medicínského oddělení na ně­kterou základní pozici. Odtud mohou po­stupně pronikat k samostatné práci na klinických studiích.Netvrdím, že dnes mají absolventi na rů­žích ustláno. Celkový trend trhu vypovídá spíše o opaku. Některé firmy ale těm nej­lepším nabízejí zajímavé možnosti uplat­nění. Stále však platí, že profesní zkuše­nost je základním požadavkem na speci­alizovaná pracovní místa.

V Proč podle vás farmaceutický průmysl láká stále více lidí, jejichž původním zá­měrem bylo věnovat se medicíně či lékárenství? Jsou tím hlavním dů­vodem nevyhovující finanční pod­mínky?Určitě ano. A také pocit stagnace ve stát­ním sektoru. Kvalitní zdravotnické společ­nosti jsou schopny takové problémy od­bourat a profesionálně rozvíjet schopnosti svých zaměstnanců.Farmaceutický průmysl představuje jednu z nejziskovějších a profesně velmi per­spektivních oblastí. Zasahuje do širokého spektra odvětví a objevuje novinky, které lidstvo posouvají stále dál. Pro uchazeče s odpovídajícími znalostmi a schopnost­mi, vizí, cílem a správnou motivací před­stavuje atraktivní možnost profesního uplatnění. Farmaceutické firmy dávají prostor pro vlastní realizaci a profesní růst těm, kteří by na podobnou kariéru a srov­natelné ohodnocení museli ve státní sféře čekat velmi dlouho. Na druhou stranu musejí u komerčních firem očekávat neustá le se zvyšující tlak na výsledky, rychlost a kvalitu práce.Poměrně čerstvou záležitostí je trend bio­technologií. Někteří zkušení uchazeči dnes jako svou nejvyšší profesní metu vní­mají biologickou léčbu, která nabízí ná­ročnější způsob vysoce odborné práce.

Dávají proto přednost spíše menší bio­technologické firmě, kde existují kumulo­vané pozice a méně košaté organizační struktury. Probíhá zde méně personálních změn a většinou funguje pružná komuni­kace. Nevýhodou může být opravdu velká vytíženost a široké pole zodpovědností zaměstnanců.

V V poslední době se ale často setkává­me s tím, že se farmaceutické firmy slu­čují. Může tento fakt ovlivnit rozhodo­vání uchazeče o práci v daném oboru?Na českém trhu existují velmi silné a sta­bilní společnosti, které postupem času po­hltily menší farmaceutické firmy z důvodu dalšího posílení své pozice na trhu či stra­tegického rozšíření portfolia přípravků. Tento trend fúzování velkých subjektů jis­tě nekončí a bude pokračovat dále.Některé originální firmy si třeba vybudo­valy své generické linie, aby mohly nabíd­nout pacientům také cenově přijatelnější léky. Daný mechanismus může vést ke zkvalitnění systému náboru, standardizaci kritérií, vyšší objektivitě procesu a celko­vému zdokonalení výběru pracovníků. Zá­roveň si však musíme uvědomit, že každá fúze znamená pro stávající zaměstnance období nejistoty a „vzduchoprázdna“, kdy si nikdo není jistý zachováním své funkce. A to má i značně demotivující dopad. jat

Firmy dnes vyžadují více dravosti a smyslu pro obchod

◗ Pracovní trh ve zdravotnictví

Farmaceutický průmysl představuje specifickou podnikatelskou oblast, která během posledních let prošla mnoha zvraty. Farmaceutické společnosti mají za sebou štědré roky i kritická období, mo­menty velkých rozkvětů i nepopulárních personálních řešení. O tom, jak se na poli farmacie vybírali ti nejlepší zaměstnanci před lety a jak na to jdou farmaceutické firmy dnes, Zdravotnické noviny hovořily s Evou Kramešovou, section managerem společnosti HAYS, která se zabývá personálním poradenstvím a výběrem specializovaných pracovníků.

Foto

: arc

hiv

e. K

ram

ešov

é

✃

✃

6 Zdravotnické noviny ročník 58 číslo 32 29. Září 2009◗ ◗ ANALÝZA

V druhé části (viz ZN č. 31/2009) jsme se věnovali akutní lůžkové péči hrazené podle DRG, tzv. případovým paušálem, a vývoji vlastní klasifikace DRG. Tento-krát se zaměříme na sbližování základní sazby.Věříme, že prezentované názory a dopo-ručení projdou řadou polemik a dodateč-ných rozborů, které povedou k vytvoření obecně přijatelného konceptu rozvoje DRG v České republice. Aktuální verzi dokumentu a stav jejího schvalování mů-žete sledovat na našich internetových stránkách www.nrc.cz.

Otázky spojené se sjednocováním základní sazbyZpůsob stanovení základní sazby a otáz-ka, kolik má být základních sazeb a jak se mají vyvíjet, pokud je snaha přibližovat k sobě individuální sazby, je rozhodně nej-kritičtějším tématem spojeným s imple-mentací úhrad v systému DRG.V čem tkví problém? Takzvané ideální in-dividuální základní sazby jednotlivých nemocnic se totiž liší natolik, že je v praxi zcela nemožné zavést od začátku jednot-nou základní sazbu pro všechny nemoc-nice (otázku, zda je zavedení jednotné sazby žádoucí a oprávněné, budeme řešit později). Vedlo by to totiž k úplné desta-bilizaci systému, protože významný díl nemocnic by se v žádném případě nebyl schopen adaptovat na snížení úhrad, kte-ré je spojeno se sjednocením základní saz-by. Fenomén širokého rozložení hodnot ideálních individuálních základních sa-zeb vede k položení tří skupin otázek:

1. Jaká je příčina rozdílů v ideálních in-dividuálních základních sazbách? Jsou rozdíly oprávněné či neoprávněné? Dove-deme rozpoznat oprávněné a neoprávně-né rozdíly v nákladech?2. Jaký bude postup při neoprávněných (nebo předpokládaně neoprávněných) rozdílech v ideálních individuálních zá-kladních sazbách?3. Jaký bude postup při oprávněných roz-dílech v ideálních individuálních základ-ních sazbách?Odpověď na tyto otázky je komplikovaná a málokdy jednoznačná (tedy jednoznačně průkazná). Obvykle se soudí, že existují jak neoprávněné, tak oprávněné rozdíly v ide-álních individuálních zá kladních sazbách, přičemž rozdíly mezi nemocnicemi nižšího typu jsou obvykle neoprávněné.Rozdílné náklady, které souvisejí s rozdíl-nou léčbou v rámci skupin DRG, jsou zcela jednoznačně oprávněné, pokud se pacienti v rámci jednotlivých skupin DRG liší mezi jednotlivými nemocnicemi charakteristi-kami na vstupu do nemocnice, které jsou spojeny s potřebou nákladnější péče. Je nutné zdůraznit, že přestože systém DRG sleduje řadu atributů pacientů (hospitali-začních případů), nesleduje všechny atri-buty, které ovlivňují nákladnost pacientů. V rámci klasifikace DRG existují skupiny, které jsou velmi homogenní klinicky i ná-kladově a patrně není žádný důvod hradit případy jinak (jinou základní sazbou) růz-né v různých nemocnicích. Např. skupina „Uvolnění karpálního tunelu“ nebude mít rozdílné pacienty na vstupu a měla by být hrazena stejnou částkou za každý případ – v současnosti je hrazena rozdílně, úhra-da může být v jedné nemocnici třeba i dvojnásobná oproti jiné nemocnici. Na rozdíl od této skupiny DRG však existují takové (např. „Velké výkony na žaludku, jícnu a dvanáctníku“), v nichž je homoge-nita klinická a nákladová mnohem menší. Nedokonalá homogenita by sama o sobě tolik nevadila, pokud by pacienti byli „dis-tribuováni“ po nemocnicích nahodile. Po-kud však jedna nemocnice (nebo několik málo nemocnic) systematicky koncentruje pacienty s rozsáhlými operacemi – např. náhradami jícnu, které jsou náročnější, než je průměrný případ v dané skupině DRG, nemůže systém DRG s pomocí jedné zá-

kladní sazby správně uhradit této nemoc-nici její případy.Nyní se můžeme v následujících bodech vrátit k tomu, co navrhuje expertní sku-pina NRC:V Základní sazba by se měla v průběhu doby sjednotit, a tím by se odstranily ne-odůvodněné rozdíly v ideálních individu-álních základních sazbách. Díky tomu by se např. případy „Uvolnění karpálního tu-nelu“ (a všech skupin DRG, které mají po-dobné vlastnosti z hlediska nákladové ho-mogenity) hradily všude stejně.V Odůvodněné náklady, které systém DRG s jednou základní sazbou nedovede uhra-dit (tedy především systematicky koncen-trovaná péče, případně jiné jasně defino-vané položky), by byly hrazeny formou příplatků.Je zřejmé, že k tomu, aby se základní saz-by postupně sbližovaly, musejí souběžně probíhat analýzy, které objektivizují ná-rok na příplatky. Tedy dílčí výsledky ana-lýz příplatků musejí být k dispozici s do-statečným předstihem vždy před dalším významnějším sblížením základních sazeb.

Více z vize navržené expertní skupinou NRCZákladní sazba a její sbližováníExpertní skupina pro DRG doporučuje další sbližování základní sazby tak, aby k jejímu úplnému sjednocení došlo v roce 2013.V roce 2008 byl zahájen proces sbližování základních sazeb pro jednotlivá zdravot-nická zařízení. Cílem je dosažení jednot-né doporučené základní sazby pro všech-na zdravotnická zařízení v roce 2013.Zdravotnickým zařízením, která mají ny-ní nižší úhradu za jednotku relativní vá-hy, než je doporučená centrální základní sazba, bude růst v dalších 4 letech úhrada rychleji než zdravotnickým zařízením, která mají úhradu vyšší, než je doporu-čená centrální základní sazba. Výjimečně může zdravotnickému zařízení úhrada za jednotku relativní váhy klesat, a to pouze v případě, že má již v současné době úhradu za jednotku relativní váhy ex-trémně vysokou. Zároveň lze předpoklá-dat růst centrální doporučené základní sazby v závislosti na vývoji ekonomiky a výdajů na zdravotní péči.Nezbytnou podmínkou úspěšného sbli-žování a nakonec sjednocení základní sazby je otevírání prostoru pro úhradu nákladů zdravotnického zařízení jinými

způsoby. Proces sbližování základních sa-zeb bude průběžně vyhodnocován v kon-textu vývoje alternativních nebo doplň-kových úhrad k úhradě přes DRG.Navrhovaný termín implementace změn do úhrad v letech 2010 až 2013.

Systém příplatků k úhradě před DRGExpertní skupina pro DRG doporučuje zpracování metodiky pro systém příplat-ků jako doplňkové úhrady k platbě podle DRG.Zkušenosti jiných zemí i teoretická úvaha vedou k závěru, že pomocí sjednocené základní sazby a jednotné sady relativ-ních vah není možné hradit veškerou akutní lůžkovou péči. Typickým přípa-dem, kdy jednotná základní sazba nemů-že fungovat, je koncentrace nákladnějších případů v rámci jedné skupiny DRG do určité nemocnice. Podmínky pro nárok na kompenzaci vyšší nákladnosti příplat-kem jsou především tyto:V koncentrace péče je žádoucí (např. je v souladu se standardem),V problém koncentrace není racionální řešit změnou klasifikace DRG (rozpadem bází) nebo ho nelze řešit rozpadem bází (protože nákladnost je vázána na atribut případu, se kterým systém DRG nepracuje1),V je objektivně prokázána jiná skladba případů (v rámci skupiny DRG ) než v běžném zařízení a objektivně zdůvod-něna vyšší nákladnost těchto případů.Koncentrace péče je typickým, ale nikoliv jediným možným důvodem pro příplatek2.

Z hlediska konstrukce příplatku jsou dvě možnosti:1. Příplatek k případům vybraných bází (nebo specifičtěji definovaným klinickým skupinám) formou úpravy relativní váhy. 2. Příplatek formou zvýšení základní sazby.Systém příplatků s jednou základní saz-bou bude upřednostňován před systé-mem navýšení základní sazby, protože zvyšuje úhradu nemocnici pouze v těch segmentech péče, kde je odůvodněně ná-kladnější, než je obvyklé. Navýšení zá-kladní sazby může být zdůvodněno velmi specifickými místními podmínkami, kte-ré se týkají všech oborů.Zvláštní formou smluvních příplatků je platba za výsledek (za kvalitu). Podrob-nější zpracování této problematiky pře-sahuje zamýšlený rámec dokumentu.Navrhovaný termín zpracování metodiky v roce 2010 (s dalšími meziročními úpra-vami výše příplatků). Navrhovaný termín implementace změn do úhrad v letech 2011 a 2013. Ing. Pavel Kožený, Ph.D.,

ředitel Národního referenčního centra

1 Tento jev je v literatuře věnované DRG popsán jako „fenomén redistribuce“.2 Viz systémy příplatků Medicare, G-DRG (INEK) aj.

V dalším pokračování se budeme věnovat návrhům na změny ve vlastním klasifi-kačním systému a některým opatřením proti zneužívání úhradového systému DRG.

Díl třetí: Základní sazba◗ Návrh koNcepce rozvoje a uplatNěNí DrG v Čr

Pokračujeme v představování komentovaného návrhu koncepce rozvoje a uplatnění DRG v ČR v letech 2010–2013, kterou připra-vila expertní skupina Národního referenčního centra (NRC).

Ilust

race

: Shu

tter

stoc

k

V základní sazba (zS) je úhrada hos­pitalizačního případu s relativní vá­hou 1. obecně vzato může být výše základní sazby stanovena direktivně nebo smluvně.

V Individuální základní sazba je zS sta­novená pro jednotlivé zařízení a kon­krétní období (obvykle 12 měsíců).

V Ideální individuální základní sazba je taková hypotetická zS, při níž by ne­mocnice (respektive její lůžková část akutní péče) měla pokryty reálné ná­klady. v praxi se stanovuje z uplynu­lého období.

V posledním desetiletí připomínal vztah systému veřejného zdravot-ního pojištění ke klasifikaci DRG sinusoidu, závislou nejen na politických a ekonomických faktorech, ale dokonce i na rozdílných pohledech na užití. Materiál, který NRC předložilo, je z tohoto pohledu určitým bodem zlomu, který může změnit typ této křivky. Vychází totiž z nejdůležitější premisy, pro kterou bylo NRC zakládáno – jen spolupráce všech zain-teresovaných subjektů a jejich shoda můžou vést k eliminaci kritických míst. Proto si dovolím pochválit (z mého pohledu) nejdůležitější větu materiálu: „Smyslem dokumentu je vytvoření základu k nalézání širší odborné shody pro kvalifikované rozhodování o další budoucnosti DRG v České republice.“ To, že si dokument nečiní nárok na vytesání do ka-mene, ale naopak se snaží rozpoutat diskuzi, není totiž v českých pod-mínkách obvyklé.Shoda v otázce metody stanovování základní sazby DRG je úhelným kamenem, který může podržet nebo nechat padnout křehkou stavbu užívání a rozvoje DRG v ČR.Všichni jsme si v posledních letech prožívali boje vyhraněné z pohledu zdravotních pojišťoven směrem k jediné základní sazbě, užité bez roz-dílu pro všechny poskytovatele zdravotní péče. Z pohledu poskytovatelů pak snahu o diferenciaci základních sazeb, nejlépe pro každé zdravot-nické zařízení. I přes tento zásadní rozpor přistupovaly obě strany ke svým postojům jistě racionálně. Plátci se opírali o základní premisu, která DRG staví jako systém klinicky i ekonomicky podobných případů, a není tedy korektní za stejné případy hradit rozdílné ceny v různých zdravotnických zařízeních. Poskytovatelé na druhou stranu samozřejmě

vidí potřebu pokrytí nákladů poskytování zdravotní péče (včetně při-měřené míry zisku), a ta se může v různých zařízeních lišit. Jediné, na čem se obě strany vzácně shodly, bývala otázka nehomogenity někte-rých skupin, která vedla k postupným úpravám a zpřesňováním algo-ritmu zařazení případů.Užití systému příplatků, který NRC navrhuje, je metodou elegantně řešící většinu výše uvedených problémů, protože jím lze nastavit pre-ferenci žádoucích rozdílů při poskytování péče v různých zdravotnických zařízeních. Takový systém dokonce umožní i ocenit výsledky průběž-ného vyhodnocování vstupních, procesních a hlavně výstupních para-metrů kvality poskytovaných služeb.Na druhé straně musím (když jsem už tvůrce opakovaně chválil) i zahrát úlohu ďáblova advokáta. Není uvedený fenomén redistribuce v mnoha případech jen výsledkem nevůle atributu, který by dokázal odlišit ná-sledně homogenní skupiny případů? Není možné nad rámec MKN 10 a seznamu kritických výkonů, zvláště pokud je v současnosti používaná klasifikace DRG po mnohých úpravách již více národní než mezinárodní, postupně uvažovat o užití i jiných parametrů rozhodných pro klasifikaci?Na závěr jen historická reminiscence – v roce 2003 se dnes již zapome-nutá Rada pro implementaci DRG shodla, že od 5% užití v roce 2004 je tříleté přechodné období pro plné uplatnění DRG v úhradě. V roce 2009 je navrženo, aby sblížení základní sazby bylo implementováno v letech 2010 až 2013. MUDr. Pavel Frňka, Česká národní zdravotní pojišťovna

(od 1. října 2009 Česká průmyslová zdravotní pojišťovna)

Vznik a existence tohoto dokumentu je jistě velmi dobrým počinem, který dává managementu nemocnic možnost ke koncepční práci v řízení nemocnic v horizontu delším než jeden rok, jak tomu bylo dosud. V dokumentu ale chybí provázanost implementace systému DRG s aktuálními podmínkami, které jsou v systému zdravotní péče v ČR nastaveny.Jedná se především o neexistenci právního rámce, co může být hrazeno ze zdravotního pojištění, možnost vícezdrojového financování, které by řešilo některé náklady a investice provozního charakteru, výuku, aplikovaný výzkum, zavádění nových metod, které nejsou zatím placeny ze zdravotního pojištění. Nepřehledné a pro nemocnice vesměs nepříznivé prostředí v oblasti zdravotnických materiálů (předražené materiály, absence jednotných číselníků, nomenklaturních číselníků apod.), určení standardu v oblasti léků a zdravotnických materiálů a další vnější vlivy.Sbližování základních sazeb není nic jiného než přerozdělování finančních prostředků, bohužel dosud nedostatečně analyzované a doložené konkrétními propočty. Nelze pokračovat ve sbližování základní sazby tak, jak je uvedeno v dokumentu bez dobré analýzy a rozboru všech nákladů nemocnic. Aby však byly v jedné nemocnici prostředky sníženy a ve druhé zvýšeny, musí pro to existovat jednoznačné a průkazné důvody, které vyplývají z analýzy efektivity, úrovně a kvality poskytované péče. Při bližším zkoumání jednotlivých skupin DRG jsme zjistili, že v žádném případě nejsou tak homogenní, jak je prezentováno, navíc část z nich je navržena a ohodnocena zcela chybně. V praxi to znamená, že abychom dosáhli určitého zjednodušení, je vždy několik podobných výkonů či diagnóz hrazeno stejným způsobem. Háček je ale ve slově „podobných“ a v tom, jak je celý systém DRG konstruován. Základní problémy jsou následující:

V Systém DRG neumožňuje zohlednit použité léky a spotřebovaný materiál. Za současné absence standardů pro léčbu jednotlivých onemocnění pak dochází k tomu, že každá nemocnice má svůj vlastní postup, který se cenou může zásadně lišit od ceny průměrné. V nemocnicích vyššího typu jsou často používány modernější léčebné postupy, které s sebou ale zároveň nesou vyšší náklady na spotřebované léky, použitý materiál i přístrojovou techniku.

V Každá skupina DRG obsahuje vždy několik podobných výkonů či diagnóz, cena každého (každé) z nich je trochu jiná. Potřebná úhrada celé skupiny se pak pro konkrétní nemocnici odvíjí od toho, jaký je poměr jednotlivých výkonů ve skupinách. Nemocnice vyššího typu soustřeďují větší část pacientů s komplikacemi, což se pak i nepříznivě odráží na celkových nákladech.

Možností, jak alespoň část uvedených problémů vyřešit, je hned několik, počínaje rozdělením nehomogenních skupin DRG přes systém různých příplatků, které by zohledňovaly to, co systém DRG jako takový zohlednit neumí (léky, materiál, přístroje, vícezdrojové financování, moderní metody, výzkum, kvalitu). Dále se ukázalo, že v některých specifických skupinách nelze systém DRG použít vůbec, protože rozptyl reálných nákladů je tak velký, že úhrada jednotnou cenou není možná.Samozřejmě nelze paušálně tvrdit, že výše uvedené argumenty jsou jediné a že se ve výši základní sazby nemůže u některých nemocnic promítnout i neho spodárnost nebo nižší efektivita. Tyto skutečnosti je ale třeba pečlivě analyzovat a dokladovat. Podle našeho názoru by to měl být jeden ze základních úkolů NRC. Měl by ovšem předcházet potenciálnímu ohrožení finanční stability většiny nemocnic vyššího typu, které by po dalším sbližování základních sazeb bez zohlednění výše uvedeného mohlo nastat. Ing. Jaroslava Kunová, ředitelka FN Plzeň

Systém příplatků je elegantním řešením

◗ Očima plátců péče Očima poskytovatelů péče

Stále chybějí analýzy a konkrétní propočty

Přednáška prof. Milana Kvapila byla ze­jména zopakováním jak toho, co je o dia­betu 2. typu známo již dlouho, tak toho, co ozřejmily až velké intervenční studie posledních let. Diabetes mellitus je syn­dromem, který představuje stejně silný kardiovaskulární (KV) rizikový faktor ja­ko nefatální infarkt myokardu, v kombi­naci s ostatními rizikovými faktory však zvyšuje riziko KV příhod mnohonásobně. Diabetes má stále vyšší prevalenci a v ČR se roční náklady na jednoho pa cien ta s dia betem vyšplhaly na 25 857 Kč. Diabetik potřebuje v prvé řadě změnu životního stylu, bez farmakoterapie se však neobejde. Studie STENO II z roku 2008 ukázala, že KV mortalitu nejlépe snížíme tak, že budeme intervenovat všechny rizikové faktory (obezitu, hy­pertenzi, dyslipidémii, diabetes a proa­terogenní stav) společně a hned od za­čátku. Výsledky studie UKPDS po ná­sledném desetiletém sledování nabádají k časné intervenci a těsné kompenzaci. Dosahování těchto ambiciózních, avšak zásadních cílů usnadňují moderní léky, které jsou účinné, bezpečné (i co do ri­zika hypoglykémií), nevedou ke zvyšo­vání hmotnosti a snižují KV riziko. Tzv. nová diabetologie se opírá o tři pilíře: změnu životního stylu, edukaci a léčbu metforminem jako první volbu, která je doplňována o kombinaci s PAD, inzulí­nem a inkretiny.

Mimochodem dnes už není žádným ta­jemstvím, že na český trh brzy vstoupí fixní kombinace metforminu a sitaglipti­nu (Janumet, MSD). Je postavena na sy­nergickém účinku obou složek – metfor­min zvyšuje hladinu glukagonu podob­ného peptidu 1 (GLP­1) a sitagliptin svou vysoce selektivní a účinnou inhibicí di­peptidylpeptidázy 4 (DPP­4) zabraňuje jeho odbourávání. Tím dochází k vý­znamnému snížení hladiny HbA1C. Tato kombinace je dobře snášena a nepůsobí zvýšení tělesné hmotnosti, které jinak bý­vá při léčbě diabetu 2. typu běžné. Podle prof. Kvapila je klíčem k úspěšné inter­

venci extenze léčby v závislosti na stadiu a progresi onemocnění.Jak zlepšit prvozáchyt diabetu? Na tuto otázku se jako druhý řečník sympozia snažil odpovědět prof. Richard Češka, předseda ČIS ČLS JEP. Odpověď se od­víjí od zjištění tzv. nové diabetologie, to­tiž že včasné nasazení správné léčby je pro další osud pacienta klíčové. Raný dia­betik by tedy měl patřit do rukou inter­nisty, který je „kovaný“ v komplexním pohledu na složitého a polymorbidního pacienta, nebo do rukou diabetologa či endokrinologa. ................................dokončení na straně 2

Kdo má léčit diabetika 2. typu?Zřejmě první registrovaný záznam o sou­hlasu pacienta s výkonem lékařské péče v českém prostředí pochází z roku 1914 a provedl jej otorinolaryngolog prof. MUDr. Otakar Kutvirt. V současnosti je ale možné konstatovat, že tato oblast ko­munikace mezi lékařem a pacientem je de facto stále problémem otevřeným a nedořešeným. Tématem informovaného souhlasu se zabývala odborná konference, kterou 16. září pod záštitou ministryně zdravot­nictví Mgr. Dany Juráskové, MBA, uspo­řádala v pražském Kongresovém centru Koalice pro zdraví, o. p. s. Přinášíme zá­sadní argumenty, které zazněly ve vybra­ných referátech.

Náprava je v nové legislativěLegislativní náměstek ministryně zdra­votnictví Mgr. Martin Plíšek zdůraznil, že ministerstvo chápe institut informované­ho souhlasu jako jeden ze stěžejních prin­cipů zdravotnického práva. Informovaný souhlas je ministerstvem pojímán jako rovnoprávný vztah mezi poskytovatelem a uživatelem zdravotní péče. Jeho vyús­těním je stav, kdy pacient je beze zbytku poučen o svých právech, o účelu a pova­ze poskytované péče a každého vyšetřo­vacího nebo léčebného výkonu, jakož i o jeho důsledcích, alternativách a rizi­kách. Princip informovaného pacienta se odvíjí z Úmluvy o lidských právech a bio­

medicíně, která je převzata v našem p rávním řádu, byť ne zcela dokonale, v již poněkud zastaralém zákoně č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu. Tuto nedokona­lost odstraní podle M. Plíška připravené legislativní normy, které dosud „nestihly“ projít parlamentem – zejména návrhy zá­kona o zdravotnických službách a zákona o specifických zdravotních službách.Připravená legislativa zavádí zásadní no­vinku – tzv. institut dříve vyslovených přání, tedy možnost pro řešení situace, kdy pacient už nemůže vyjádřit svůj sou­hlas s určitým zákrokem. Učiní tento sou­hlas v časovém předstihu, písemně a s no­tářsky ověřenými náležitostmi. Toto usta­novení samozřejmě obsahuje pojistku proti eutanazii. Podle M. Plíška těžiště činnosti nyní spo­čívá v praxi zdravotnických zařízení, kte­rá musejí legislativní rámec institutu in­formovaného souhlasu plnohodnotně uplatnit ve svých vnitřních předpisech.

Zkušenosti z praxeNáměstek pro kvalitu a organizaci Fakultní nemocnice v Motole MUDr. Petr Kolouch, MBA, mj. upozornil na některé zkušenosti, které vyplynuly z praxe: „Máme pacienta pozitivně motivovat k určitému zákroku. Existuje ale hranice, jaká rizika sdělit, aby mu to ještě umožnilo navázat důvěru k ošetřujícímu lékaři..................................dokončení na straně 2

◗ Konference Koalice pro zdraví◗ XVI. Kongres České internistické společnosti ČLS JEP

Informovaný souhlas pacienta – otevřené témaOtázka položená v titulku se stala základním námětem sympozia společnosti MSD, konaného v rám-

ci kongresu České internistické společnosti ČLS JEP.

Kongresové centrum Praha, místo konání sjezdu českých internistů. Foto: archiv uzi

www.zdravky.cz

koNgresový list Ročník 1 • ČÍSLO 9 • 29. září 2009

PŘÍloHA ZDrAvotNiCkýCH NoviN 32/2009

ZPraVodaJSKý PřEhLEd odborných a VZděLáVacích aKcí

kongres esC: o 3000 CMP denně méně?

Aktuální přehled kongresů a sympozií v Čr a sr

výroční kongres ers: Zaostřeno na CHoPN

výroční kongres AsBMr: osteoporóza mýtů zbavená

4 5 54On-line fórum zdravotnictví a sociální péče.

Komerční prezentace

MEZINÁRODNÍ KONGRES MINIINVAZIVNÍ A ROBOTICKÉ

CHIRURGIE

..................................... dokončení ze strany 1

Navzdory zodpovědné volbě lékaře se v praxi nedaří příznivě ovlivňovat průběh choroby dostatečně: jen cca 40 % diabe-tiků dosahuje cílových hodnot systolic-kého TK a jen 5 % diabetiků všech cílo-vých hodnot! Léčbu je tedy třeba zinten-zivnit, ovšem většina specialistů se sho-duje v tom, že velký podíl na neuspokojivé kompenzaci mají sami pacienti: jejich ochota k polypragmatické léčbě se – čas-to pochopitelně – snižuje s každou další pilulkou. Naději by měly přinést nové lé-kové formy nebo již zmíněné fixní kom-binace antidiabetik. Prof. Zdeněk Rušavý přispěl k lehkému pesimismu sdělením, že v léčbě diabetika 2. typu jsou lékaři úspěšní hlavně prvních deset let, kdy je zachována vlastní inzu-línová sekrece. Důležité je proto vytěžit léčebné maximum z této doby. Pro co nejlepší prvozáchyt diabetu je stěžejních několik kroků: nejprve je třeba určit, o ja-ký typ diabetu se u pacienta jedná (což nemusí být vždy jednoduché), jaké má pacient přidružené choroby (např. ICHS či nefropatii), jaká je jeho prognóza a jaké užívá léky (mohou jich být desítky). Dále by mělo lékaře zajímat, jaké má nemocný hodnoty lačné glykémie, glykovaného he-moglobinu, krevního tlaku a lipidů a jaký je vývoj jeho tělesné hmotnosti.

Ezetimib ve světle nových studiíDruhé odborné sympozium společností MSD a Schering-Plough na pražském kongresu ČIS bylo věnováno hypolipide-mické léčbě, resp. účinnosti kombinace ezetimibu a simvastatinu v jedné tabletě, která je jedinečná svým duálním mecha-nismem účinku – možností najednou ovlivnit vstřebávání cholesterolu ze stře-va a syntézu cholesterolu v játrech.Úvodní čtvrthodina patřila opět prof. Ri-chardu Češkovi, který argumentoval pro sérii tvrzením „čím níže, dříve a déle, tím lépe“. Hypolipidemická léčba je jedno-značně účinná ve snižování koncentrací cholesterolu, čímž vede k redukci KV ri-zika. Platí, že čím více se sníží LDL chole-sterol, tím více se sníží výskyt ICHS. V tomto směru byly stěžejní studie Heart Protection Study a studie TNT (agresivní léčba statiny ve srovnání se standardní léč-bou výrazně redukovala počet úmrtí, re-suscitací, výskytu cévních mozkových pří-hod a nefatálního infarktu myokardu). Současné guidelines tedy počítají se sni-žováním LDL cholesterolu v primární i sekundární prevenci, nicméně zaznívají hlasy oponentů o tom, že cholesterol je

potřebný k životu a jeho snižováním se ohrožují buněčné membrány. Jaké jsou tedy přiměřené cílové hodnoty LDL cho-lesterolu? Naši předkové, lovci a sběrači, měli fyziologické hodnoty v rozmezí 1,3–1,9 mmol/l, tedy tolik, kolik je žá-doucí pro dnešního dospělého Evropana a Američana (1,3–1,8 mmol/l). Pro nízké hodnoty cholesterolu hovoří i fakt, že lidský novorozenec má hodnoty mezi 0,8 a 1,8 mmol/l. Cholesterol lze snižovat cestou změny životního stylu, která je však trnitá a často končí na scestí, nebo pomocí statinů a jejich kombinací (s eze-timibem, možná s pryskyřicí a snad brzy s niacinem). Ovlivnění aortální stenózy hypolipide-miky ve studii SEAS sice nevyšlo, ale po-tvrdilo se statisticky významné snížení ICHS (o 22 %) na základě léčby kombi-nací ezetimibu a simvastatinu. Studie SEAS přinesla ovšem i data o vyšším vý-skytu nádorů v aktivní skupině a vyvo-lala polemiky o tom, zda je příčinou eze-timib. Investigátoři proto provedli meta-analýzu studií IMPROVE-IT a SHARP, při které sledovali výskyt fatálních i ne-fatálních nádorových onemocnění u zhruba 20 000 osob, a neprokázali roz-díly ve výskytu nádorů mezi jednotlivý-mi skupinami. Nelenila ani FDA a pro-vedla analýzu 560 miliónů receptů s vý-sledkem, že riziko nádoru u léčby ezeti-mibem není vyšší než u léčby statiny. Pro tvrzení „čím dříve, tím lépe“ svědčí poznání, že progrese KV příhod a atero-sklerózy může nastat velmi rychle, a také např. výsledky studie ARMYDA: stati-nová léčba snížila výskyt infarktů již u osob s akutním koronárním syndro-mem. Snižování koncentrací cholestero-lu má význam také po revaskularizaci: studie TNT u 4500 osob po aortokoro-nárním bypassu ukázala 27% redukci KV příhod po statinové intervenci. O 30 % se také snížila nutnost další revasku-larizace.

Čím déle, tím lépe: poučení z mutacíZde prof. Češka pro argumenty sáhl do biochemie a jejích relativně nových po-znatků. Velmi zjednodušeně řečeno, po-kud má enzym s názvem PCSK 9, který je asociován s plazmatickými koncentra-cemi LDL cholesterolu, nízkou hodnotu, je nízká také hodnota plazmatické kon-centrace LDL. Osoby se závažnou mutací genu kódujícího tento enzym měly LDL cholesterol redukován o 1 mmol/l a pre-valence ICHS u nich poklesla o pozoru-hodných 88 % (u méně závažných mutací prevalence klesla „jen“ o 47 %).

Jak je možné, že mutace genu vyvolá po-kles prevalence o téměř 99 %, zatímco léč-ba statiny dokáže – při snížení hodnoty LDL o 1 mmol/l – redukovat prevalenci ICHS jen o 23 %? Nejpravděpodobnější odpovědí je délka trvání: mutace trvá celý život, zatímco léčebná intervence je časo-vě omezená. Lze tedy shrnout, že profit z léčby roste s léty trvání intervence. Bylo také zjištěno (např. ve studii PRISM), že vysazení léčby statiny je vysoce rizikové.

Ano pro kombinaci ezetimibu se simvastatinem u MSProf. Hana Rosolová upozornila na sku-tečnost, že osoby s metabolickým syn-dromem (MS) mají o 23 % vyšší riziko KV příhod, o 30 % vyšší riziko úmrtí, a pokud trpí diabetem, jejich KV riziko dále roste. Metabolický syndrom lze podle definice českého Institutu metabolického syndro-mu stanovit tehdy, pokud se u pacienta vyskytují alespoň tři rizikové faktory MS v určitých hodnotách (posuzuje se obvod pasu, koncentrace triglyceridů a HDL cholesterolu, krevní tlak a glykémie na lačno). Farmakologická léčba osob s tzv. kardiometabolickým rizikem spočívá pri-márně ve snížení hodnot LDL choleste-rolu statiny. Při úpravě hodnot LDL cho-lesterolu a triglyceridů je úspěšná kom-binace ezetimibu a simvastatinu v jedné tabletě, která redukuje LDL cholesterol na principu duální inhibice (blokuje re-absorpci cholesterolu ze střeva a blokuje syntézu cholesterolu v jaterní buňce). Ezetimib v kombinaci se statinem před-stavuje účinnou kontrolu cholesterolu: přidání ezetimibu v jednom kroku má podobný efekt jako zdvojení dávky stati-nu ve třech krocích. Studie VYMET (The Vytorin in Metabolic Syndrom Study), jejíž výsledky byly publikovány letos v květnu, prokázala významně větší prů-měrný pokles hodnot LDL cholesterolu u osob s MS pomocí kombinace ezetimi-bu a simvastatinu ve srovnání s mono-terapií atorvastatinem. Léčba 1143 pa-cientů trvala 6 týdnů a byla rozdělena do pěti větví: E 10 / Simva 20, Atorva 10, Atorva 20, E 10 / Simva 40 a Atorva 40. Průměrný pokles LDL cholesterolu byl ve stejném pořadí následující: -49,6 %, -36,5 %, -39,4 %, -53,9 % a -46 %. Bezpeč-nostní parametry uvedené kombinační léčby byly velmi dobré.Další významné ano kombinaci ezetimi-bu se simvastatinem přinesla i studie IN-CROSS (Int J Clin Pract 2009). Jejím cílem bylo posoudit účinnost převedení vysoce rizikových pacientů (s LDL cho-lesterolem v rozmezí 2,59– 4,14 mmol/l) z monoterapie statinem na kombinaci

ezetimibu a simvastatinu ve srovnání s monoterapií rosuvastatinem. Mezi vý-zkumníky této multicentrické, randomi-zované, aktivně kontrolované a dvojitě zaslepené studie patřila také prof. Helena Vaverková z Interní kliniky FN Olomouc, která přijela o studii referovat účastní-kům kongresu ČIS. Představila design studie, vstupní charakteristiky pacientů včetně vstupních laboratorních hodnot, ukazatele účinnosti a bezpečnosti a sa-mozřejmě detaily konečných výsledků. IN-CROSS prokázala, že u pacientů lé-čených stabilní dávkou statinu v mono-terapii vede převedení na kombinaci eze-timibu a simvastatinu 10/20 mg ve srov-nání s rosuvastatinem 10 mg k signifi-kantně většímu snížení LDL cholesterolu, celkového cholesterolu, non-HDL chole-sterolu a apo B na hranici signifikance i k většímu snížení koncentrace triglyce-ridů (p = 0,056). Více pacientů dosáhlo při uvedené léčbě hodnot LDL choleste-rolu nižších než 2,59 mmol/l, méně než 2 mmol/l a méně než 1,8 mmol/L. Oba druhy léčby byly stejně účinné při zvýšení HDL cholesterolu a snížení hs-CRP. Ne-byly pozorovány rozdíly ve výskytu nežá-doucích účinků.

Je třeba léčit diabetiky statiny?Podle slov prof. Milana Kvapila se dříve mělo za to, že vysoké KV riziko u diabe-tiků nesouvisí s lipidy, resp. s hodnotami LDL cholesterolu, ale s jinými rizikovými faktory (bylo totiž zjištěno, že nižší hod-noty celkového cholesterolu u diabetika znamenají vyšší KV riziko, než jaké mají nediabetici s vyšším celkovým choleste-rolem). Časem se ukázalo, že rizikovost cholesterolu spočívá i v kvalitě částic a studie Heart Protection Study zazna-

menala pokles rizika KV příhod o 33 % po léčbě simvastatinem i v populaci dia-betiků. Z toho vyplývá, že i diabetici pro-fitují z léčby statiny. Dva roky stará studie VYTAL pak odpověděla i na otázku, zda lze u diabetiků s výhodou užít také kom-binace ezetimibu a simvastatinu, která je úspěšná v nediabetické populaci pacien-tů. Ano, 81 % osob dosáhlo cílových hod-not cholesterolu při dávce 10/40 mg, zaznělo na závěr sympozia MSD a Sche-ring-Plough.

Statiny jsou i u mírných renálních selhání bezpečné Také sekce České nefrologické společ-nosti ČLS JEP se zabývala léčbou statiny. Prof. Vladimír Tesař hovořil na téma pří-nosu statinové léčby u pacientů s různý-mi stupni renálního selhání (CKD). Re-nální choroby samy o sobě zvyšují riziko KV chorob, ačkoli není přesně známo proč. Nejbližším vysvětlením je mix tra-dičních rizikových faktorů a faktorů ply-noucích ze špatné funkce ledvin. O po-dávání statinů u CKD 3. fáze jsou důkazy ze studií CARE a TNT. Prvně jmenovaná prokázala profit z léčby stejný jako u běž-né populace, v TNT z léčby více profito-vali pacienti s CKD 3. fáze. Studie u pa-cientů s CKD v pokročilejší, 5. fázi do-padly nejednoznačně: byl zaznamenán pokles cholesterolu, ale neprokázal se po-zitivní vliv intervence na KV choroby (studie 4D a AURORA, na výsledky stu-die SHARP se netrpělivě čeká, budou známy až v létě 2010). Jaké je možné vy-světlení? Sekundární analýza studie 4D ukázala, že u osob s těžší formou CKD se jedná o jiný typ KV onemocnění, vstupují zde do hry faktory jako např. hyper-hydratace, hypertrofie LK či poruchy rytmu. Kristýna Čillíková

..................................... dokončení ze strany 1

Úskalím může být i informování o mož-ných alternativách zákroku. Lékař, který je obvykle lépe ,trénován‘ v některém z postupů, se de facto dostává do rozpo-ru, když pacientovi předkládá i postupy jiné. Navíc v okamžiku, kdy začne disku-ze o alternativách a jejich riziku, cítíme často u pacienta nejistotu – on chce projít úskalím nemocnice co nejsnáze a mnoh-

dy lze za jeho reakcemi vycítit pochyb-nost typu jsem opravdu u správného lé-kaře?“ řekl P. Kolouch.

Stěžejní standardyŘeditel Spojené akreditační komise ČR MUDr. David Marx mimo jiné upozornil, že standardy dodržování pacientských práv – tedy i procesu získávání informo-vaného souhlasu – jsou v akreditačním řízení stěžejními. To znamená, že akre-

ditace není udělena, pokud zařízení jeden nesplní, byť všechny ostatní ano.Zdravotnické zařízení musí mít nastaven systém, jak pacienty poučovat a jak získá-vat souhlas (písemný, ústní atd.), musí mít zajištěno, že pacient je informován srozu-mitelně a jazykem, kterému rozumí. Pro-blémem je i zajišťování souhlasu u dětí, které nejsou úplně malé. Úmluva o lid-ských právech a biomedicíně trvá na tom, že nezletilý pacient musí být poučen s ohledem na svůj věk a rozumovou vy-spělost a je k jeho názoru přihlíženo.

Specifika klinického hodnoceníVedoucí odd. klinického hodnocení Stát-ního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) MUDr. Alice Němcová informovala o specifice informovaného souhlasu v ob-lasti použití neregistrovaných léčivých přípravků v lékařské praxi. Toto užití je možné v rámci klinického hodnocení, v rámci specifických léčebných programů a z rozhodnutí ošetřujícího lékaře v rámci běžné praxe.

Informovaný souhlas pacienta nebo zdra-vé osoby je stěžejní položkou dokumen-tace schvalované SÚKL (a nezávisle etic-kými komisemi) před realizací klinického hodnocení. A. Němcová upozornila, že účastník studie musí být informován i o tom, jak může být zacházeno s jeho osobními daty, ale např. i s biologickými vzorky (většina klinických studií jsou me-zinárodní akce).

Jeden formulář nestačíPo skončení konference vyjádřil postoj k danému tématu MUDr. Miroslav Palát, prezident sdružení CzechMed. Mimo jiné zdůraznil, že informovaný souhlas musí být přizpůsoben konkrétnímu pacientovi. Není možné mít dokument – „vzor“, který všichni pacienti bez rozdílů podepíší na důkaz svého souhlasu. V písemné podobě souhlasu je nutné zaznamenat, co se pa-cientovi sdělilo, co ne a proč. Důležité je i to, kolik závažných informací se musí pacient dozvědět, aby se to dalo považovat za dostatečný informovaný

souhlas. Není v zájmu lékaře zahltit jej vý-čtem nežádoucích účinků a rizik, a docílit tak nechtěného „vyplašení“ pacienta před zákrokem nebo operací.Podle M. Paláta se v souvislosti s proble-matikou informovaného souhlasu zapo-míná na otázky kvality a erudice zdravot-nického zařízení. Pacient by měl mít mož-nost rozhodnout se, zda využije služeb daného zařízení nebo raději vyhledá tako-vé zařízení s vyšší úspěšností dané léčby.„Rád bych apeloval na užití principů in-formovaných souhlasů s přihlédnutím k požadavkům všech zúčastněných stran, místo pokusů najít jeden formulář pro všechny. Informovaný souhlas je doplně-ním kvalitního a fungujícího vztahu mezi lékařem a pacientem. Pomáhá pouze stan-dardizovat nutné minimum, které je pro ochranu všech zúčastněných stran nutné učinit. Rozhodně nenahrazuje rovnocen-ný vztah mezi lékařem a pacientem, kde dominuje důvěra, porozumění, trpělivost a kompetentnost,“ upřesnil MUDr. Palát.

top

Kdo má léčit diabetika 2. typu?

Informovaný souhlas pacienta – otevřené téma

Na konferenci mimo jiné referovali (zleva) právník Mgr. Zoran Nerandžič, Mgr. Martin Plíšek, MUDr. Petr Kolouch, MUDr. David Marx, MUDr. Alice Němcová a JUDr. Vladimíra Dvořáková. Foto: Vladimír Brada

2 PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 32 | 2009 ROčNÍK 1 čÍSLO 9 29. ZáŘÍ 2009◗ ◗ KONGRESOVÝ LIST

◗ XVI. Kongres České internistické společnosti ČLS JEP

◗ Konference Koalice pro zdraví

Zaplněnému sálu na sympoziu MSD přednášeli (zleva) prof. M. Kvapil, prof. R. Češka a prof. Z. Rušavý. Foto: archiv MSD

Na základě výsledků se nám do rukou do-stává nová možnost prevence cévní moz-kové příhody (CMP) u pacientů s fibrilací síní (FS). Nová léčba je nadějnou alterna-tivou léčby warfarinem a bude prospěšná nejen našim pacientům, ale i nám léka-řům, protože nám dovolí rozšířit řady pa-cientů, kteří antikoagulační léčbu potře-bují. Všichni dobře víme, jak obtížná pro lékaře i pro pacienty je stávající forma prevence cévní mozkové příhody pomocí kyseliny acetylsalicylové nebo antagonis-tů vitamínu K.Studie RE-LY byla designována jako pro-spektivní, randomizovaná, mezinárodní multicentrická studie dlouhodobé anti-koagulační léčby u pacientů s FS. Probí-hala v 967 centrech 44 zemí včetně České republiky. Zahrnovala celkem 18 113 pa-cientů. Fáze III porovnávala dvě zaslepe-né dávky dabigatranu etexilátu (110 mg a 150 mg 2x denně /BID/) se skupinou léčenou warfarinem (hodnota INR 2,0 až 3,0) u pacientů s non-valvulární FS a nej-méně jedním rizikovým faktorem pro mozkovou příhodu (tzn. předchozí cévní mozkovou příhodou, transitorní ische-mickou atakou nebo systémovou embo-lizací, dysfunkcí levé komory srdeční, vě-kem 75 let, věkem 65 let spolu s diabetem mellitem, koronární chorobou srdeční nebo hypertenzí v anamnéze).

Vyšší účinnost i bezpečnostZávěrečná data z dosud největší studie prevence CMP u pacientů s FS ukazují, že:V Dabigatran etexilát 150 mg dvakrát den-

ně významně snižuje riziko CMP a sys-témové embolizace o 34 % (p < 0,001) ve srovnání se správně nastavenou léč-bou warfarinem a bez zvýšení rizika zá-važného krvácení.

V Dabigatran etexilát 110 mg BID jedno-značně vedl ke srovnatelnému snížení výskytu cévní mozkové příhody a sys-témové embolizace a k významnému snížení výskytu závažného krvácení o 20 % (p = 0,003) v porovnání se správ-ně nastavenou a kontrolovanou léčbou warfarinem.

Studie přinesla i další pozitivní výsledky. A to snížení výskytu hemoragické moz-kové cévní příhody v případě obou dáv-kování 150 mg, resp. 110 mg BID (RRR 74 %, p < 0,001, resp. RRR 69 %, p < 0,001) a snížení mortality z cévních příčin v pří-padě dávkování 150 mg BID (RRR 15 %, p = 0,04). Pokud jde o bezpečnost, obě dávkování vedla k vyššímu snížení výsky-tu život ohrožujících krvácení, intrakra-niálních i celkových krvácení. Navíc tyto výsledky nebyly provázeny hepato-toxicitou.Pokud by se výsledky studie RE-LY převedly do klinické praxe a pokud by se přitom uvažovalo pouze o potenciálním snížení rizika cévní mozkové příhody, dabigatran etexilát 150 mg BID by mohl zabránit přibližně 3000 cévních mozko-vých příhod denně na celém světě ve srovnání se správně kontrolovanou léč-bou warfarinem. Klinický a ekonomický přínos by byl ještě větší, pokud by se uvažovalo i o snížení výskytu závažného nebo invalidizujícího krvácení.Věta: „Už je to dlouho, co jsem něco po-dobného viděl či slyšel“ patřila k nej-častějším při konverzaci o této studii. Ačkoli se první oznámení v rámci sekce Hotline konalo v největším kongreso-vém sále s kapacitou pro pět tisíc lidí, celá řada zájemců musela zůstat v před-sálí a sledovat přednášky na velkoploš-ných obrazovkách.

Obrovský zájem potvrzuje i fakt, že na satelitní sympozium ke studii RE-LY po-řádané společností Boehringer Ingelheim přišlo třikrát více lékařů než na přednáš-ky kongresu. Vzhledem k výjimečným výsledkům studie RE-LY se předpokládá, že budou rychle předány regulačním or-gánům na celém světě, aby se nová léčba stala dostupnou pro milióny pacientů s FS a rizikem cévní mozkové příhody.

Fibrilace síní a cévní mozková příhodaFS je nejčastější poruchou srdečního ryt-mu, která postihuje přibližně 1 % celkové populace a až 10 % lidí ve věku nad 80 let. FS negativně ovlivňuje kvalitu života, mortalitu i morbiditu.Prevalence FS za posledních 30 let vzrost-la třicetinásobně. Podle odhadů je na svě-tě asi 60 miliónů lidí s FS a jejich počet stále roste. Vzhledem ke stárnutí popu-lace se očekává, že do 30 let se počet ještě zdvojnásobí. Pacienti s FS mají zvýšené riziko trombo-embolických komplikací, CMP a dalších periferních embolických příhod. Výskyt CMP u pacientů s FS je asi 5 % ročně a CMP, TIA a němých CMP až 7 procent. Každoročně dochází k CMP v souvislosti s FS až u 3 miliónů pacientů po celém světě. CMP způsobené FS bývají závažné, mají zvýšenou krátkodobou nemocniční mortalitu (20 %), dlouhodobou pětile tou mortalitu skoro 80 % a často vedou k trva lé invaliditě (60 %). Ani cena léčby CMP není zanedbatel ná. Náklady spojené se samotnou FS v rám-ci celé Evropské unie činí až 13,5 mi-liardy €. V ČR je ročně diagnostikováno a léčeno asi 3500 CMP při FS. Cena léč-by je asi 115 miliónů Kč bez dalších so-ciálních výdajů.

Klinické studie prokázaly, že antikoagulační terapie war-farinem snižuje riziko CMP o 68 %, je to léčba účinnější než léčba kyselinou acetylsa-licylovou, která snižuje vý-skyt CMP o 19 %.V tuto chvíli je pro prevenci CMP u pacientů s FS a s niž-ší mírou rizika (dle CHAD score) indikována kyselina acetylsalicylová, pro pacien-ty s vyšším rizikem antago-nisté vitamínu K, u nás nej-častěji warfarin. Ten je vyso-ce účinný v případě, že je hodnota krevní srážlivosti udržována v úzkém terapeu-tickém rozmezí hodnot INR od 2,0 do 3,0.V klinické praxi jsou časté obavy ze zvýšeného rizika krvácení, z nutnosti častých kontrol hla-diny úrovně antikoagulace a nutnosti úpravy dávkování, neboť jsou známy čet-né interakce warfarinu s řadou léků a po-travin. V letech 1990–2000 se warfarin zařadil mezi 10 preparátů s nejvyšším vý-skytem závažných nežádoucích účinků. Dávkování warfarinu je tedy vždy indivi-duální s ohledem na věk, přidružená one-mocnění a další medikaci k optimální hodnotě INR 2–3. Je i mnoho pacientů s relativní či abso-lutní kontraindikací léčby warfarinem – akutní vředovou chorobou a dalšími one-mocněními GIT, koagulopatií a jinými krvácivými stavy, nádorovými onemoc-něními, anamnézou krvácení do CNS, aneurysmatem aorty a řadou dalších.Pro tato omezení je warfarin podáván pouze asi u poloviny pacientů s FS a s ri-zikem CMP a jen méně než polovina

z těchto pacientů má správně nastavenou dávku, a tak spadá do úzkého terapeutic-kého rozmezí warfarinu. Nové perorální antikoagulans dabigatran etexilát je selektivní a reverzibilní přímý trombinový inhibitor (DTI ). Má silné anti trombotické účinky.Na základě předchozích úspěšných kli-nických studií RENOVATE a REMODEL byl dabigatran etexilát již schválen v Evropě a Kanadě a od roku 2008 je používán k tromboembolické profylaxi po operaci náhrady kyčelního a kolen-ního kloubu. Na rozdíl od antagonistů vitamínu K účinkuje předvídatelným způsobem, nemá interakce s jídlem ani s léky a nevyžaduje rutinní monitorování srážlivosti či upravování dávek.

MUDr. Helena ŠtursováInterní odd. Nemocnice Havlíčkův Brod

Kongres evropských kardiologů hostila španělská Bar-celona. Foto: Stock.xchng

4 PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 32 | 2009 ROčNÍK 1 čÍSLO 9 29. ZáŘÍ 2009◗ ◗ KONGRESOVÝ LIST

Mohlo by být o 3000 CMP denně méně?

Redakce neodpovídá za změny termínů provedené pořadateli. Datum a místo konání vybrané akce si prosím ověřte na příslušné webové adrese. Úplný přehled kongresů a dalších vzdělávacích akcí na delší časové období najdete na naší internetové adrese www.zdravky.cz.

Chcete i vy informovat o vámi připravovaných akcích? Kontaktujte nás na jana.tlapakova@ambitmedia.cz.

Aktuální přehled kongresů a sympozií pořádaných v ČR a SR

◗ Kongres Evropské kardiologické společnosti

Svým příspěvkem se MUDr. Helena Štursová vrací se k největšímu evropskému setkání kardiologů, které se uskutečnilo ve dnech 29. srpna až 2. září v Barceloně. Mimo jiné zde byly prezentovány výsledky klinické studie RE-LY, která má podle autorky velkou šanci stát se jedním z mezníků historie medicíny.

Akce Datum Místo Pořadatel Informace

XI. Podzimní pražský den 1. října Praha VFN v Praze www.cgs-cls.cz

Medicína pro praxi – VI. kongres praktických lékařů a sester 1.–2. října Hotel Olympik Tristar, Praha FN MotolSolen

www.solen.cz

16. Kongres České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1.–3. října České Budějovice Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzívní medicíny ČLS JEP www.csarim2009.cz

XVII. Výroční sjezd České oftalmologické společnosti ČLS JEP 1.–3. října Kongresové centrum Praha Česká oftalmologická společnost ČLS JEPVFN v Praze

www.sjezdcos.cz

XXVI. Konference České společnosti pro hypertenzi, XVIII. Konference Pracovní skupiny preventivní kardiologie ČKS, XIV. Konference Pracovní skupiny srdeční selhání ČKS

1.–3. října Mikulov Česká společnost pro hypertenziČeská kardiologická společnost

www.meritis.cz/mikulov2009

12. Mezinárodní kongres českých a slovenských osteologů 1.–3. října Vysoká škola báňská – Technická univerzita Ostrava Společnost pro metabolická onemocnění skeletu ČLS JEP www.osteo2009.cz

V. Hradecké vakcinologické dny 1.–3. října Kongresové centrum ALDIS, Hradec Králové Česká vakcinologická společnost ČLS JEPFakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obranyVakcinační centrum

www.pmfhk.cz

Kurz chirurgie ruky 1.–3. října Brno Edukační centrum praktické anatomieAnatomický ústav LF MU v BrněFN Olomouc

www.ecpa-cz.com

XX. Celostátní foniatrické dny Evy Sedláčkové, 7. Česko-slovenský foniatrický kongres 1.–3. října Centrum Babylon, Liberec Česká společnost otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEPLiberečtí foniatři

www.mhconsulting.cz/kongres/17/

XXXIV. Flebologické dny 2.–3. října Hradec Králové Česká flebologická společnost ČLS JEP www.phlebology.cz

Současná dětská onkologie 3. října Plzeň Odborná společnost praktických dětských lékařů ČLS JEP www.detskylekar.cz

25. Lékárnické dny – farmakoterapie v dětském věku 2.–4. října Litoměřice Česká farmaceutická společnost ČLS JEP www.cfs-cls.cz

INVEX FORUM 2009 5.–6. října Výstaviště Brno Veletrhy Brno www.bvv.cz

XVI. Dostálovy dny urgentní medicíny 6.–7. října Clarion Congress Hotel Ostrava Česká společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP www.urgmed.cz

55. Výroční konference České urologické společnosti ČLS JEP 7.–9. října TOP Hotel Praha Česká urologická společnost ČLS JEP www.cus.cz

III. Český neuroradiologický kongres 7.–10. října Čeladná FN Olomouc www.crs.cz

XVIII. Konference Sekce gynekologické endoskopie ČLS JEP 2009 8.–9. října Priessnitzovy léčebné lázně Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP www.congressprague.cz

Dny ambulantní chirurgie 2009 8.–9. října Zámek Mikulov FN Brno www.mikulovske-dny.cz

Obezitologie & bariatrie 2009 8.–10. října Hotel Černigov, Hradec Králové Česká obezitologická společnost ČLS JEPBariatrická sekce ČCHS a ČOS ČLS JEPČeská asociace sester

www.gsymposion.cz

ROČNÍK 1 ČÍSLO 9 29. ZÁŘÍ 2009 PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 32 | 2009 5◗ ◗ KONGRESOVÝ LIST

Varovná data o CHOPN připomněl na 19. Výročním kongresu Evropské respi-rační společnosti (ERS), který se konal od 12. do 16. září ve Vídni, prof. Tobias Wel-te z Kliniky respirační medicíny a infek-čních nemocí Medizinische Hochschule Hannover, SRN. Jen v Evropě umírá na CHOPN až 300 000 pacientů ročně a ztráty způsobené omezením produkti-vity práce nemocných dosahují ročně asi 28,5 mld. €. Ve Spojených státech ame-rických odhadují náklady spojené s léč-bou CHOPN na 37,2 mld. USD ročně, z toho 20,9 mld. USD představují přímé náklady a další nepřímé náklady jsou spo-jené s mortalitou (8,9 mld. USD) a s mor-biditou (7,4 mld. USD) pacientů.

Ro� umilast uspěl v monoterapii...Současná terapie CHOPN vede ke zmír-nění některých klinických symptomů onemocnění, ale neřeší základní zánětli-vé procesy. S mimořádným zájmem se proto na kongresu ERS očekávaly výsled-ky čtyř studií s rofl umilastem, molekulou inhibitoru fosfodiesterázy 4 vyvinutou v laboratořích společnosti Nycomed (pozn. red.: stručně jsme informovali již v předchozím vydání Kongresového listu, který vyšel jako příloha ZN č. 31/2009). Jejich prezentace se ujal prof. Neil Barnes z London Chest Hospital spolu s prof. Fernandem Martinezem z americké Uni-versity of Michigan, vedoucím 12měsíč-ních studií, a prof. Leonardem Fabbrim z italské Universita degli Studi di Mode-na e Reggio Emilia, vedoucím studií 6mě-síčních.Do dvou randomizovaných, placebem kontrolovaných a dvojitě zaslepených 12měsíčních studií byli zařazeni pacienti

starší 40 let, bývalí nebo stávající kuřáci (min. 20 tzv. balíčkoroků) se symptomy chronického kašle. Dalším kritériem by-la sekundová vitální kapacita plic (FEV1) ≤ 50 % očekávané normální hodnoty a prodělání jedné středně těžké až těžké exacerbace v průběhu uplynulého roku. Přibližně polovina pacientů průběžně užívala léky ze skupiny beta agonistů a všem bylo povoleno během studie uži-tí krátkodobě působících bronchodilatač-ních léků na zmírnění obtíží v případě potřeby.Roční četnost středně těžkých až těžkých exacerbací ve skupině užívající rofl umi-last 500 μg 1x denně tbl. (zařazeno 1537 pacientů) byla 1,14 oproti 1,37 v placebo-vé skupině (zařazeno 1554 pacientů). To představuje signifi kantní zlepšení o 17 % (rate ratio RR 0,83, konfi denční interval CI 0,75–0,92, p < 0,001).Pacienti ve skupině užívající rofl umilast zaznamenali ve srovnání s placebovou skupinou také o 16 % nižší počet exacer-bací vyžadujících nasazení antibiotik či kortikosteroidů (RR 0,84, CI 0,76–0,92, p = 0,0003). O 18 % klesla i četnost exacer bací vyžadujících hospitalizaci, byť v tomto případě nejde o údaj statisticky signifi kantní (p = 0,1334).U pacientů ve skupině s rofl umilastem bylo také zaznamenáno prodloužení času do první exacerbace i větší časový roze-stup mezi opakovanými zhoršeními zdra-votního stavu. Střední doba do první exacer bace činila 80 dnů v porovnání s 71 dny v placebové skupině (p = 0,0185) a střední interval mezi opakovanými zhoršeními nemoci byl 177 dní vs. 148 dní v placebové skupině (p = 0,0014).Medikace rofl umilastem dále během stu-die vedla k signifi kantnímu zlepšení hod-

not tzv. sekundové vitální kapacity FEV1 před inhalací bronchodilatancií, a to o 48 ml (p < 0,0001) ve srovnání s place-bovou skupinou. Po inhalaci bronchodi-latačních léků došlo ve stejném srovnání ke zlepšení FEV1 o 55 ml (p < 0,0001).

... i v kombinaci s bronchodilatanciiDvě další, tentokrát 6měsíční studie hod-notily výsledky užívání rofl umilastu s dlouhodobě účinkujícími inhalačními bronchodilatancii. V první studii se jed-nalo o salmeterol 50 μg 2x denně v kom-binaci s rofl umilastem 500 μg 1x denně tbl. (466 pacientů) nebo placebem (467 pacientů). Ve druhé studii se ověřovalo užívání tiotropia 18 μg 1x denně v kom-binaci s rofl umilastem 500 μg 1x denně tbl. (371 pacientů) nebo placebem (372 pacientů). Kritéria pro zařazení pacientů byla obdobná jako ve výše uvedených stu-diích 12měsíčních, pouze se nepřihlíželo k požadavku jedné středně závažné či zá-važné exacerbace během roku před vstu-pem do studie a kuřácká historie pacien-ta byla zmírněna na požadavek 10 tzv. balíčkoroků. Pacienti zařazení do skupiny v kombinaci s tiotropiem byli co do pří-tomnosti chronického kašle, produkce sputa a dokumentovaného užívání tzv. záchranné medikace, tedy krátkodobě působících bronchodilatancií, sympto-matičtější než ve skupině v kombinaci se salmeterolem. Ve skupině užívající salmeterol v kombi-naci s rofl umilastem došlo ke 40% reduk-ci počtu středně závažných či závažných exacerbací v porovnání s pacienty užíva-jícími pouze salmeterol (p = 0,0015). Doba do první epizody se prodloužila v kombinaci na 83 dní v porovnání se

71 dny ve skupině s monoterapií salme-terolem (p = 0,0067).Ve skupině užívající tiotropium v kom-binaci s rofl umilastem došlo v čet nosti středně závažných či závažných exacerba-cí k 27% snížení v porovnání s pa cienty užívajícími pouze tiotropium (p = 0,0867). Doba do první epizody se prodloužila v kombinaci na 50 dní v porovnání se 37 dny ve skupině užívající pouze tiotro-pium (p = 0,0004).Výsledky zlepšení parametru sekundové vitální kapacity plic FEV1 v obou 6měsíč-ních studiích dokumentují připojené grafy.Ze všech čtyř výše uvedených studií vy-plývá ještě jeden důležitý poznatek – rof-lumilast užívaný ať už samostatně, nebo v kombinaci – byl pacienty obecně dobře snášen. Nauzea, zvracení a bolesti hlavy se projevovaly zpravidla jen v prvních týdnech užívání. K úbytku tělesné hmot-nosti (v průměru o 2 kg) docházelo v pří-mé úměře k hodnotě body-mass indexu: největší pokles hmotnosti (o více než 3 kg) zaznamenali pacienti skupiny hod-nocené podle BMI jako obézní, naopak nejnižší redukce hmotnosti se projevila u pacientů s podváhou.(Pro více informací o všech čtyřech stu-diích viz Lancet 2009; 374: 685–703)

Tiotropium také pro mladší pacientyNa kongresu ERS byla představena i nová post-hoc analýza dat získaných ze studie UPLIFT (Understanding Potential Long-term Impacts on Function with Tiotropi-um). Ukázala, že tiotropium (Spiriva) po-dávané mladším pacientům (≤ 50 let) trpí-cím chronickou obstrukční plicní nemocí vede ke statisticky významnému snížení míry poklesu plicních funkcí (měřeno pa-rametrem sekundové vitální kapacity plic FEV1) a ke zlepšení kvality života (měřeno pomocí dotazníku St George’s Respiratory Questionnaire SGRQ). Tento soubor mladších pacientů vykázal za 4 roky sní-žení míry poklesu plicních funkcí o 34 % při léčbě tiotropiem v porovnání s věkově srovnatelnou kontrolní skupinou ( post--bron chodilatační hodnota FEV1 38 ml za rok vs. 58 ml za rok; p = 0,01). Všem pa-cientům bylo dovoleno pokračovat v jejich běžně předepisované respirační medikaci, včetně úpravy dávkování během testu, s výjimkou inhalovaných anticholinergik.Tyto údaje, zjištěné u 356 pacientů mlad-ších 50 let zařazených do studie UPLIFT, rovněž ukázaly, že mladší pacienti léčení tiotropiem zaznamenali snížení rizika exacerbace v porovnání s pacienty v kon-trolní skupině o 27 % [HR (95% CI) = 0,73 (0,56; 0,95); p = 0,02]. „Výsledky jsou velmi důležité pro klinickou praxi, protože toto je první velká dlouho-dobá studie, která ukazuje, že léčba pomo-cí dlouhodobě působících anticholinergik má podstatný přínos pro pacienty v raném stadiu CHOPN. Analýza UPLIFT ukázala, že významné zhoršení plicních funkcí na-stává u této nemoci časně, a je známo, že exacerbace urychlují postup nemoci.Tato nová analýza potvrzuje, že bychom měli léčit CHOPN v raných stadiích medikací, jako je tiotropium, která může zlepšit funkci plic a kvalitu života a snížit exacer-bace,“ řekl profesor Marc Decramer, vedoucí výzkumný pracovník UPLIFT, profesor medicíny a vedoucí oddělení re-spiračních onemocnění na Katholieke Universiteit Leuven, Belgie. jak, jat, kzs

Kongres ASBMR nabídl účastníkům vedle plenárních přednášek, sym-pozií a workshopů také řadu menších, o to však interaktivnějších se-tkání, která se zaměřila na aktuální témata výzkumu. Například na roli vitaminu D, jehož užívání lze spolu s užíváním kalcia doporučit všem osobám starším 65 let, protože snižuje riziko zlomenin násled-kem pádů (ačkoli mechanismy účinku zatím nejsou přesně známy) a tím nepřímo snižuje i hrozbu předčasných úmrtí starších pacientů.

Stojíme na prahu epidemie?Stále palčivějším problémem současnosti – a s ohledem na stárnutí světové populace zejména budoucnosti – se stává osteoporóza. Na kongresu ASBMR dokonce zaznělo, že o nepříliš vzdáleném roce 2025 lze hovořit jako o počátečním roce epidemie osteoporotických zlomenin. Ty mají prakticky nevratný vliv na zhoršení kvality života pacienta a u mnoha i relativně mladých lidí znamenají nutnost před-časného odchodu do invalidního důchodu, čímž vznikají ekono mické

ztráty celé společnosti. Jediným dosud účinným opatřením je pre-vence. Z tohoto úhlu pohledu je varovné, že každý třetí pacient nezná rizikové faktory vzniku osteoporózy, tudíž ani neví, jak a proč vůbec minimalizovat riziko osteoporotických zlomenin. Více než polovina laické veřejnosti navíc vnímá osteoporózu nesprávně jako onemoc-nění, které k vyššímu věku neodmyslitelně patří. Z tohoto důvodu vznikl i program OsteoLink pod záštitou Mezinárodní nadace pro osteoporózu IOF (The International Osteoporosis Foundation). Je ur-čen pacientům s osteoporózou, jejich rodinám, přátelům, ošetřujícím lékařům a dalším zdravotnickým profesionálům z Evropy a Austrálie. Cílem programu je vyšší informovanost veřejnosti a kvalitnější spo-lupráce pacientů s lékaři.

Není kostí bez svalůNa kongresu ASBMR byla mj. prezentována studie zabývající se po-drobněji vztahem mezi změnami tělesné hmotnosti a kostní denzi-

tou (Nielson C., Marshall L., Cawthon P., Orwoll E., abstrakt 1091, prezentováno 12. září). Ačkoliv jsou známy studie, které již proká-zaly korelaci mezi mezi hubnutím a poklesem kostní denzity (BMD), zatím nebylo zjišťováno, do jaké míry je BMD ovlivněna změnou rozložení tukové či naopak svalové tkáně. Ukazuje se, že změny sva-lové hmoty zde hrají mnohem větší roli než změny tukové tkáně. Nicméně zatím neexistuje defi nice nedostatečné svalové hmoty a není tedy jasné, jaké je její normální rozmezí podle věku. Budou nutné další práce, každopádně již dnes je možno defi novat základní sdělení: nebude možné ignorovat svaly, pokud se budeme zabývat stavem kostí.Z biochemického hlediska je pro odbourávání kostní hmoty význam-ný tzv. systém RANK/RANKL. Další šancí pro předcházení osteopo-rotickým zlomeninám je proto biologická léčba, kterou reprezentu-je např. denosumab společnosti Amgen. Jedná se o humánní monoklonální protilátku selektivně inhibující ligandy pro recepto-

rový aktivátor nukleárního faktoru kappaB (RANKL). Tím blokuje jejich vazbu na RANK a touto cestou brání rozvoji a činnosti osteoklastů. To vede ke snížení resorpce kosti a tím i zvýšení její hustoty. Denosumab podávaný subkutánně dvakrát ročně po dobu 36 měsíců snižuje riziko vertebrálních, kyčelních a ostatních fraktur u žen s osteoporózou. rok

Zaostřeno na CHOPNChronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) trpí na celém světě přibližně 210 miliónů lidí. V roce 2005 na ni zemřely asi tři milióny pacientů, byla tedy příčinou jedné dvacetiny všech úmrtí. To řadí CHOPN mezi příčinami úmrtí na celkové čtvrté místo – a odhady hovoří o tom, že by se během příštích 15 let mohla stát zabijákem číslo tři.

Osteoporóza mýtů zbavená◗ 31. Výroční kongres ASBMR

◗ 19. Výroční kongres ERS

V americkém Denveru se od 11. do 15. září sešli odborníci z celého světa na výročním kongresu American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR), významném mezinárodním vědeckém setkání v oblasti osteologie.

Na kongresu ERS právě přednáší prof. N. Barnes. Foto ZN

Noční pohled na Colorado Convention Center v Denveru, místo, kde se konal 31. Výroční kongres ASBMR. Foto: autor

1,6

1,5

1,4

1,30 4 8 12 18 24Týden

466 455 410 389 374 359467 463 437 419 403 384

Salmeterol + ro� umilast

Salmeterol + placebo

Pre-

bd

FEV 1

[l]

1,7

1,6

1,5

1,40 4 8 12 18 24

371 364 343 325 318 310372 363 352 350 347 333

Tiotropium + ro� umilast

Tiotropium + placebo

Týden

Pre-

bd

FEV 1

[l]

Pre-bronchodilatační FEV1 Skupina se salmeterolem

Pre-bronchodilatační FEV1 Skupina s tiotropiem

Zdro

j: 2x

pre

zent

ace

pro

f. T.

Wel

teho

V V čem je uvedený systém odlišný od těch, které už na trhu existují?Dušan Drábek: Domnívám se, že jde o první skutečně komplexní aplikaci, kte­rá bude v ČR instalována. Řešení společ­nosti Philips umožňuje lékařům a ses­trám pohybujícím se na pracovištích ARO a JIP kompletní vedení pacientské dokumentace – tedy automatický sběr dat z přístrojů, které se zde vyskytují. Jde o pacientské monitory vitálních funkcí, plicní ventilátory, infúzní techniku a další přístroje. Navíc integruje data také z la­boratoří, různých zobrazovacích modalit i z nemocničního informačního systému. Všechny uvedené údaje, které byly dříve v izolovaných systémech, jsou pro uživa­tele nyní dostupné najednou.Lékař i sestra tedy vidí informace o pa­cientovi on­line – předávání si dat na pa­píře je převedeno do elektronické podo­by. Z toho pramení nejen úspora času, ale také eliminace případných chyb, které mohou nastat přepisováním a často ně­kolikanásobným zadáváním dat, která už jsou někde uložena. Propojení klinického informačního systému s nemocniční platformou navíc nabízí automatickou integraci demografických dat pacienta, jeho rodného čísla a dalších údajů.

V Jaký je největší přínos pro praxi z po-hledu uživatele?Karel Cvachovec: Tento systém předsta­vuje podle mého názoru průlomové opat­ření a naprosto zásadní kvalitativní zlom právě při léčbě kriticky nemocných. Stá­vající přístroje nám sice nabízejí spojité informace, nejčastěji v podobě určité křivky nebo digitálních údajů, ale my z nich vybíráme jen omezenou část, s níž reálně pracujeme. Klinický informační systém nám však umožní podívat se na konkrétní situaci zpětně a podrobněji a interpretovat ji zcela odlišně. Můžeme totiž odvodit určité souvislosti třeba mezi dávkováním léků a odezvou pacienta, která má úplně jinou dynamiku, než když data musíme získávat manuálně.Navíc výsledky z centrální laboratoře má­me k dispozici prakticky okamžitě – ne­musíme čekat na jejich doručení a pře­psání do pacientovy dokumentace, což

může trvat i hodinu – a jsme schopni je dát do přímé souvislosti s fyziologickým stavem nemocného a provést mnohem kvalifikovanější rozhodnutí.Za nesmírně důležitou pokládám také možnost vkládat obrazovou dokumenta­ci. Je to zásadní pokrok, který pro hod­nocení stavu pacienta a léčby přináší ob­rovské výhody.

V Nemocniční, laboratorní či radiolo-gické informační systémy české ne-mocnice využívají už poměrně dlouho. Proč se právě v intenzivní medicíně, kde jde mnohdy o čas a přesné infor-mace, objevuje až nyní?KC: Řekl bych, že při omezených zdro­jích, které u nás byly a jsou, nebyla tomu­to přístupu bohužel dávána dostatečná váha a intenzivní medicína se soustředila především na nákup nejrůznější techniky. Nicméně si myslím, že dnes jsme v této oblasti do značné míry již saturováni a nastal čas na další inovace.Pohled na zdravotnictví se samozřejmě mění a nemocnice investují desetimilió­nové částky do akreditačních procesů, což by ještě před několika lety nikoho ne­napadlo. S tím souvisejí nové nároky na klinickou praxi a tento informační systém je jedním z logických kroků, který je umožňuje naplňovat.

V Kdo má do systému přístup a jak je zajištěno, aby nedošlo k úniku dat a je-jich následnému zneužití?DD: Existují různé úrovně uživatelů – např. sestra u lůžka, vedoucí směny, ošet­řující lékař, vedoucí lékař jednotky –, kte­ří mají různý přístup k různým informa­cím dle kompetencí.Každý, kdo do systému vstupuje, musí mít vlastní uživatelské jméno a heslo – přístupové nastavení lze však sdílet s ne­mocničním informačním systémem. Po­kud zdravotník provede jakoukoli změnu, musí ji autorizovat. Pak lze samozřejmě zpětně kontrolovat všechny zápisy.Pokud se týká bezpečnosti, jádro systému je izolované, instalované v rámci nemoc­niční sítě, respektive samostatných ser­verů. Dále jsou zavedeny samostatné pra­covní stanice jak u lůžka pacienta pro

primární práci, tak i v rámci oddělení pro lékaře a vedoucí pracovníky.Veškerá nasbíraná data – kompletní do­kumentace – jsou následně archivována v podstatě neomezeně dlouhou dobu.KC: Napadá mě k tomu jeden příklad mého zahraničního kolegy, který říkával: Když podám pacientovi léky a nic se mu nestane, tak to za deset minut teprve za­píšu do dokumentace. To teď nebude možné, protože každý vstup do informač­ního systému bude zaznamenáván. Pa­cientova dokumentace tedy bude napro­sto autentická a zcela průkazná. Domní­vám se, že je to velmi důležitá pojistka a že zneužití v tomto smyslu nehrozí.Archivace dat je pochopitelně řízena vnitřními předpisy nemocnice. Musíme také vycházet z toho, že česká legislativa zatím neumožňuje plný přechod na bez­papírovou dokumentaci – určitý tištěný výstup stále musí existovat, musí být ora­zítkován a podepsán. Nicméně tato do­kumentace bude mít spíše formální a fo­renzní účely, už to nebude dokumentace pracovní.

V Jaké další funkcionality aplikace nabízí? DD: Na archivaci dat navazuje další služ­ba systému – vyhledávání podle různých kritérií a následná analýza údajů. Ať pro statistické, vědecké, či ekonomické po­hledy na léčbu pacientů v jednotlivých kategoriích diagnóz či použitých prostředků.Vyhledávání a vygenerování statistiky je jednoduché a znamená opravdu nesou­měřitelnou časovou úsporu oproti tomu, když si představíme, že bychom prohle­dávali stohy papírů a CD nosičů.KC: Pacientské informační systémy jsou skutečně dalším krokem k hospodárněj­šímu provozu. Lze je propojit s běžně do­stupnými čtečkami čárových kódů a jed­noduše sledovat spotřebu materiálu či léků u konkrétního pacienta, aniž by se tím zvyšovala administrativa.

V Na kterých pracovištích bude klinic-ký informační systém instalován nejdříve?KC: Jádrem řešení budou dvě stanice na Klinice anesteziologie a resuscitace pro dospělé. Samozřejmě jak budeme po­stupně získávat zkušenosti a jak se nám podaří opatřit další prostředky, máme v úmyslu integrovat veškerou intenzivní péči v části nemocnice pro dospělé právě tímto informačním systémem. Při rekon­strukci dětské části se nezávisle na tomto řešení počítá také s obdobnou aplikací. V Odkdy plánujete jeho spuštění?KC: Musím říci, že projekt je poměrně ambiciózní, protože času ke spuštění má­me relativně málo. Domnívám se, že čtvrt roku je absolutní maximum. DD: Základem úspěchu je nutná součin­nost uživatelů, oddělení výpočetní tech­

niky nemocnice a také dodavatele ne­mocničního informačního systému, se kterým se bude ten klinický integrovat. Tyto subjekty musejí perfektně koopero­vat, abychom byli schopni během dvou tří měsíců systém spustit.KC: Je namístě dodat, že to firma nedělá poprvé a plán implementace je velmi dobře propracován. Existují matrice, do kterých se dosadí konkrétní osoby podle specifikací a kompetencí. Takže nezačí­náme na zelené louce.

V Uvedli jste však, že dané řešení bude v ČR instalováno poprvé. Máte tedy zkušenosti ze zahraniční?DD: Ano. Historie tohoto produktu je už dvacetiletá a zkušenosti s instalacemi jsou po celém světě včetně Evropy. Ve FN Motol bude spuštěna poslední verze, která je na trhu asi čtyři roky. Je tedy již odzkoušená, například v Německu, Ra­kousku či Nizozemsku. V současnosti pro­bíhá také velká instalace v Saúdské Arábii, kde mají připojeno okolo 120 lůžek.KC: Jak jsem již řekl, začínáme dohánět určitý handicap oproti vyspělým zemím, který tady byl a stále je.DD: Přitom informační systémy jsou dnes běžně dostupné v každé firmě, která pracuje v ekonomickém prostředí, musí komunikovat se svými zákazníky i za­městnanci...

V Donedávna však byla analogie ne-mocnice s firmou brána jako něco hanlivého.KC: Je to poměrně složitá věc. Zdravot­nická veřejnost ne vždy vnímala potřebu informačních systémů dostatečně, proto­že umožňují daleko přesnější vhled do lé­čebných procesů a ne vždy byl takový zá­jem otevřít své interní postupy možnosti nezávislého posouzení. Velmi dobře víme, že obecné manažerské přístupy do zdra­votnictví pronikají velmi toporně, protože setrvačnost systému je obrovská.Musím tedy znovu opakovat, že klinický informační systém je pro nás obrovským přínosem a jsem rád, že se podařilo jeho instalaci prosadit právě v našem trauma­centru.

V Máte už nějaké odezvy od zaměstnan-ců, kteří budou systém využívat?KC: Domnívám se, že je tu velké očeká­vání, především mezi sesterským perso­nálem, kterému by měl klinický infor­mační systém více uvolnit ruce. Současná doba je taková, že administrativa z řady dobrých důvodů nemocnice zaplavuje a personál je do značné míry distrahován od toho, v čem je nenahraditelný.Pro všechny zúčastněné to samozřejmě bude znamenat velkou výzvu, protože půjde o podstatnou změnu charakteru jejich práce, změnu paradigmatu. Bude­me pracovat v prostředí velmi moderním a kvalitativně odlišném. A na to se těším... Jana Tlapáková

K. Cvachovec: Je to zásadní kvalitativní zlomJak jsme již informovali (viz ZN č. 29/2009), Fakultní nemocnice Motol v Praze získá pro své traumatologické centrum vybavení v hodnotě 95 miliónů korun, které bude téměř z poloviny finan-cováno z fondů Evropské unie. Součástí balíčku bude mj. klinický informační systém pro oblast akutní péče – první svého druhu v zemi. S prof. MUDr. Karlem Cvachovcem, CSc., MBA, přednos-tou Kliniky anesteziologie a resuscitace 2. LF UK a FN Motol, a Ing. Dušanem Drábkem, zástupcem dodavatelské společnosti S&T Plus, ZN hovořily nejen o technické stránce daného řešení a jeho výhodách pro klinickou praxi, ale také o tom, kam může posunout českou intenzivní medicínu.

◗ Informační systémy v intenzivní medicíně

Přesnější plánování a vyšší kapacita radioterapieTéměř 800 vyšetření provedli lékaři z Kliniky ra­diační onkologie brněnského Masarykova onko­logického ústavu na nových přístrojích, které si mohli dovolit díky dotaci z fondů EU. Provoz vy­lepšeného plánovacího a verifikačního systému radioterapie začal 3. srpna a od té doby ho vy­užilo 320 pacientů. Finanční prostředky ve výši 70 miliónů získal Ma­sarykův onkologický ústav na modernizaci, ob­novu a rozšíření kapacit a funkcí zdravotnických zařízení, které využívá Klinika radiační onkologie na plánování radioterapie, simulaci ozařovacích technik, klinickou nebo in­vivo dozimetrii. Podle MUDr. Petra Čoupka, primáře Kliniky radiační onkologie, patří po zkušenostech z prvních týd­nů provozu mezi hlavní přínosy nového vybavení především vyšší přesnost plánování radioterapie a snadnější zakreslení nádorů. „Před zahájením záření se nám daří přesněji vykrýt zdravé tkáně a kritické orgány. Nové přístroje nám umožňují aplikaci složitých ozařovacích technik u více pa­cientů a také nám dovolují navyšovat dávku zá­ření v případě, že pacient radioterapii dobře sná­ší. Instalace moderní techniky znamenala pro naše pacienty vyšší bezpečnost ozáření a celé léčby, přinesla vyšší kapacitu plánovacího systé­mu a zkrácení čekací doby na plánování radio­terapie,“ dodává Petr Čoupek. Masarykův onkologický ústav se v podmínkách dotace zavázal k minimálně 5letému provozu pořízených technologií. red

Více než 80 miliónů pro tarumacentrumDíky desítkám miliónů koarun, které poskytla Evropská unie, se právě v těchto dnech moder­nizuje přístrojové vybavení na pracovištích, která jsou součástí Traumatologického centra FN Olo­mouc (FNOL).Na tento projekt je vyčleněno 84,3 miliónu ko­run, přičemž 85 procent finančních prostředků půjde z Evropského fondu pro regionální rozvoj a zbylých 15 procent z rozpočtu ministerstva zdravotnictví. „Díky prostředkům z Evropské unie můžeme pořídit nebo obměnit techniku najed­nou, podstatně se tak urychlí vývoj technologic­ké úrovně našeho centra. Dá se určitě říci, že v některých směrech předběhneme i renomova­ná zahraniční pracoviště,“ uvedl doc. MUDr. Igor Čižmář, Ph.D., koordinátor Traumatologického centra a primář Traumatologického oddělení FNOL.Největší část prostředků bude využita na nákup diagnostické techniky. Pořízeny budou dva digi­tální rentgenové přístroje, dva pojízdné rentge­nové přístroje na operační sály a také dvě C­ra­mena. „S tímto vybavením se zvýší kvalita péče a zrychlí se také diagnostika – snímek budeme mít k dispozici během několika vteřin. Zejména u závažných úrazů, u nichž jde o čas, je to velmi důležitý posun. Odstraní se také překládání těžce zraněných pacientů na vyšetřovací stůl, budeme je totiž moci vyšetřovat přímo na transportním lůžku,“ vysvětlil výhody nové techniky prof. MUDr. Miroslav Heřman, Ph.D., přednosta Radi­ologické kliniky FNOL.Díky projektu se modernizuje i vybavení urgent­ního příjmu, kam přibude pět nových transport­ních lůžek s kompletní monitorovací technikou. Ta jsou využívána zejména v péči o polytrauma­tizované pacienty. Nově bude mít pracoviště k dizpozici tzv. biobox s dekontaminačním mo­dulem, který umožní izolovat a ošetřit infikova­ného pacienta, aniž by znamenal riziko pro personál.Traumatologové FNOL budou moci díky dotaci z EU využívat mj. nový navigační systém „Přede­vším v případě zlomenin pánve a dlouhých kostí to bude velký posun. Navigace nám umožní přiblížit se co nejvíce původní poloze zlomených kostí během operací, což sníží riziko poúra­zového postižení pro pacienta. Navíc častěji vy­užijeme miniinvazivní operace s co možná nejmenším zásahem do pacientova těla,“ kon­statoval doc. Čižmář. red

◗ MOÚ v Brně

◗ FN Olomouc

O technické stránce klinického informačního systému pro akutní péči i jeho výhodách pro praxi ZN hovořily s (zleva) D. Drábkem, Ing. Vratislavem Příhodou, aplikačním specia­listou S&T Plus, a K. Cvachovcem. Foto: ZN

Řešení společnosti Philips integruje údaje z pacientských monitorů vitálních funkcí, plic­ních ventilátorů či infúzní techniky, dále z laboratoří, různých zobrazovacích modalit i z nemocničního informačního systému. Všechny uvedené údaje, které byly dříve v izo­lovaných systémech, jsou pro uživatele na ARO či JIP nyní dostupné najednou. Ilustrační foto: archiv Philips

6 PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 32 | 2009 ROčNÍK 1 čÍSLO 9 29. ZáŘÍ 2009◗ ◗ KONGRESOVÝ LIST