1中央健康保險局
住院診斷關聯群 ( Tw-DRGs) 制度說明及民眾權益保障措施
資料來源健保局
96 年 4 月 24 日
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大 綱
規劃依據及理由規劃過程及重點對民眾、醫界及健保預期之影響民眾權益保障措施及相關議題
3中央健康保險局
Tw-DRGs 規劃依據及理由
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健保規劃 DRGs 依據健保法 51 條規定:「醫療費用支付標準及藥價基準,…前
項所稱醫療費用支付標準,應以同病同酬原則,…同病同酬之給付應以疾病分類標準為依據」。
費協會 91.04.26 第 57 次委員會議決議:醫院團體應於醫院總額支付制度第一期 (91 年 7-12 月 ) 實施期間應會同中央健康保險局落實支付標準合理化,擴大實施論病例計酬項目 。
93 年費協會第 90 次、 91 次、 92 次委員會議決議:要求 93 年 10 月底前公告台灣版 DRGs 。
監理會 95.12.29 第 139 次委員會議:請健保局審慎研擬規劃 DRGs ,並考量執行面之周延性。
5中央健康保險局
為何要發展 DRGs?
現行論量計酬下,各案件間無法直接比較醫療資源的耗用差異。
DRGs 因將病人以特定條件分類後,同一群組為疾病嚴重度相類似,可進行醫療資源耗用之比較,利於管理。
不可比較 可比較
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何謂 DRGs?
DRG分類系統
住院案件
DRG1
DRG2DRG3DRG4DRG5
DRGn
周延互斥易於管理DRG 內個案之資源耗用相近即 Variance 小
同一 DRG 給予相同支付權重
疾病診斷手術種類併發症/合併症出院狀況性別年齡
DRGs 即住院診斷關聯群 (Diagnosis Related Groups)
將臨床處置類似且資源耗用相近之病例歸類分組
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DRGs 分類架構
是
否
主要診斷群主要
診斷群手術室處置
手術室處置
手術手術
主要診斷主要診斷 次要診斷處置次要診斷處置
與主診斷無關之手術與主診斷
無關之手術 Age Age
特定診斷其他手術特定診斷其他手術
1 preMDC25 MDCs
主診斷ICD-9-CM
主次手術ICD-9-CM
無 CC
有 CC
無 CC
有 CC
Alive
Death
Alive
Death
年齡 併發症/合併症
出院狀態
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何謂 DRGs?-( 續 )
DRGs 係以住院病患之診斷、手術或處置、年齡、性別、有無合併症或併發症及出院狀況等條件,同時考量醫療資源使用之情形,將住院病患分為數百個不同群組,並事前訂定給付權重,除特殊個案外,原則上同一群組個案採相同支付權重。
9中央健康保險局
已實施 DRGs 之國家
美國( 1983 年,最早實施)、加拿大 澳洲、紐西蘭德國、比利時、愛爾蘭、捷克、葡萄牙、西班牙、法國、挪威、瑞典.......土耳其日本、新加坡
10中央健康保險局
醫院總額 與 Tw-DRGs
醫院總額下實施 Tw-DRG 之目的 不是為了控制費用 不會減少或增加總額 為了提昇醫療院所管理效率 合理分配醫療資源
11中央健康保險局
Tw-DRGs 規劃過程及重點
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Tw-DRGs 規劃過程
84.03 88.07 91.04 91.09 93 .10 94.09 95.7.14
Casepaymant 公開第1
版DR
Gs
成立工作團隊研議再
分類(
共24
次會議)
並召開專家等會議共
7
次、協商會議4
次
公開第2版D
RG
s
收集各界意見並進行協商
(2
次協商會議、1
次學者
專家會議、函各醫學會)
公開第3
版DR
Gs
持續與各層級協商並修正草
案( 1
次協商會議、拜會
各層級協商代表、召開各層
級會前會共2
次、專家小組
會議1
次)
報署裁示(署於95
年12
月
29
日核定本局方案)
13中央健康保險局
溝通與協調健保局自 89 年起進行相關規劃作業,並召開各項討論協商會議共 53 次,其中計有學者專家會議共 14 次臨床專業會議 25 次醫界代表協商會議共 14 次 (含協議會議 2 次、正式溝通會議 5 次、會前會 7 次)
規劃方案經行政院衛生署核定,已於 96.02.01 公告,預計自 97.01.01起逐步導入住院支付。
14中央健康保險局
Tw-DRGs排除項目
MDC19 及 20(精神病 )主診斷為癌症試辦計畫主次診斷為愛滋病、血友病或罕見疾病住院日 >30天
15中央健康保險局
Tw-DRGs 費用涵蓋範圍
各 Tw-DRGs 之給付,包含當次住院屬「全民健康保險醫療費用支付標準及藥價基準」所訂各項相關費用。 不含門、急診費用。特約醫療院所不得另行向保險對象收取給付範圍費用。
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費用上限臨界點費用下限臨界點
核實申報 定額支付 定額 +超過部分 *0.8
支付公式
1. 實際醫療費用低於下限臨界者採核實申報2. 實際醫療費用在上下限臨界點範圍者,按定額支付3. 實際醫療費用高於上限臨界者,除按定額支付外, 超過上限臨界點之費用以 80% 支付
17中央健康保險局
『腎及泌尿道感染』現行與 DRG 給付比較醫院層級 現行論量計酬
年齡>= 18於 歲,有併發症 31,337點
年齡>=18歲,無併發症 16,494點
0-17年齡 歲,有併發症 21138點
0-17年齡 歲,無併發症 17,783點
年齡>= 18於 歲,有併發症 30,876點
年齡>=18歲,無併發症 16,252點
0-17年齡 歲,有併發症 20,828點
0-17年齡 歲,無併發症 17,521點
年齡>= 18於 歲,有併發症 29,812點
年齡>=18歲,無併發症 15,692點
0-17年齡 歲,有併發症 20,110點
0-17年齡 歲,無併發症 16,917點
年齡>= 18於 歲,有併發症 28,776點
年齡>=18歲,無併發症 15,146點
0-17年齡 歲,有併發症 19,411點
0-17年齡 歲,無併發症 16,329點註:若為6歲以下兒童,DRG有兒童加成給付
DRG點數
醫學中心
區域醫院
平均25,012點
地區醫院 平均19,191點
平均22,316點
平均21,213點地區教學醫院
18中央健康保險局
Tw-DRGs導入期間支付方式自 97 年 1 月起導入住院支付,為減緩醫院財務衝擊,以相關科別診斷為單位及費用佔率,分 4階段導入,第一年支付點數以原有論量計酬點數占 75% , DRG定額占 25% ;逐年調整比率,到民國 100 年時,完全以 DRG 定額支付。
支付點數= 論量計酬點數 × (1-AR) +Tw-DRG 支付點數 × A
R AR (調整率): 97 年為 25% 、 98 年為 50% 、 99年為 75% 、 100 年為 100% 。 。
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對民眾、醫界及健保預期之影響
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DRGs 對醫院的影響
•醫院 :取代論量計酬,給予醫療院所更大誘因,透過加強臨床路徑等管理機制,合理獲得管理利潤回饋。增加醫療專業自主性。提高醫療服務效率。醫療資源分配更公平合理。利於跨院間醫療費用與品質的公平比較。
21中央健康保險局
DRGs 對民眾的影響
•民眾 :獲得較好的醫療效率。減少不必要的住院日數,減少感染的機會。藉由醫院發展臨床路徑之診療指引及醫療品質 資訊公開,民眾獲得的照護水準會趨向一致。
22中央健康保險局
DRGs 對健保的影響
•總額不變、預算中平經醫療費用協定委員會協定之年度醫院總額預算不變
•審查方向改變量的審查→質的審查
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民眾權益保障措施及相關議題
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Q 醫院會不會怕虧錢而只收病輕簡單的病患,讓重症病患變成人球?
A 健保在設計 DRGs對重症之保護有 3 道防火牆1.排除重症:如癌症、精神病患、血友病、愛滋病、罕見疾病及凡是住院超過 30 天之住院,不納入 DRG。
2. 對醫學中心、區域醫院及地區教學醫院支付有不同加成,以免醫院因給付選擇病人。
3. 實際費用超過 DRGs上限值之醫療費用仍支付八成,以免醫院為成本考量不當減少必要醫療服務。
健保局會監測醫院收治病患平均疾病嚴重度,以了解醫院是否選擇病人。
民眾權益保障措施 _問題 1
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民眾權益保障措施 _問題 2
Q醫院覺得病人情況較麻煩或評估沒有獲利空間而不願收治時,民眾應如何處理?
A民眾可向本局及各地衛生局申訴,查證屬實依相關規定懲處,情節嚴重者得予停止特約。
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Q 健保如何預防病人被迫提早出院 ?A 健保為預防病人被迫提早出院,研擬配套
措施:1.建立院所之監控指標,如監測住院日、出院後再住院率、出院後再急診率等指標
2.對提早轉院或自動出院個案,會依其住院日數及醫院提供的醫療服務是否合理有不同的支付
3.透過專業審查以確認醫療服務適當性、監測民眾申訴案件,視情形依特約管理辦法進行查處
民眾權益保障措施 _問題 3
27中央健康保險局
Q 若民眾住院遭醫院要求提早出院,或被不當轉院,應如何處理?
A 民眾遭到上述情形之處理:1. 可向本局申訴,查證屬實依規定懲處2. 對於不當轉院或自動出院案件,透過專業審查
及品質指標之監控處理
民眾權益保障措施 _問題 4
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Q 醫院是否會為了節省人力及醫療成本,減少該有的照護及檢查?
A 健保實施 DRGs制度後,醫療院所因承擔財務風險,會加強臨床路徑等管理,而減少不必要的用藥、檢驗或住院日,但是如果病人未痊癒即出院,勢必短期內會回急診或再住院,為避免醫院減少該有的照護及檢查,本局會加強審查配套:1. 監測住院日、出院後再住院率、出院後再急診率等指標。2. 加強收集民眾申訴案件。
民眾權益保障措施 _問題 5
29中央健康保險局
Q DRGs制度實施後,民眾就醫程序有無改變?
A DRGs制度是健保給付醫院醫療費用的方式,不影響民眾就醫程序。
民眾權益保障措施 _問題 6
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Q DRGs制度實施後,民眾的部分負擔會不會增加?
A 民眾的部分負擔的計算方式,比照現行住院部分負擔計算方式。
民眾權益保障措施 _問題 7
31中央健康保險局
Q DRGs 和過去的支付方式有何不同?
A 現行總額制度下之支付方式以論量計酬為主,論量計酬是依醫療服務項目實報實銷,較易誘使醫院報得越多越好,形成浪費; DRGs是依所歸類的群組,採住院「包裹給付」方式,可促使醫院發展臨床路徑等管理機制。
相關議題 _問題 1
32中央健康保險局
Q總額制度下推動 DRGs 意義何在?
A總額支付制度是一種宏觀( macro)調控的手段,必須透過支付基準的微觀( micro)改革,如以 DRGs 取代論量計酬,給予醫療院所更大誘因,提高醫療服務效率。
相關議題 _問題 2
33中央健康保險局
Q實施 DRGs支付制度對健保有什麼好處?可以節省健保醫療支出嗎?
A現行在總額支付制度下採 DRGs支付制度並不能減少總體的健保醫療支出,但可以給予醫療院所誘因防止現行論量計酬醫療浪費的缺點,更可以提高醫療服務效率,讓總額下之醫療資源分配更公平合理。
相關議題 _問題 3