Dr. Miguel Camafort (Barcelona)
Ácido úrico y riesgo cardiovascular: ¿Factor de riesgo o marcador?
HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL
© Unidad de HTA y RV Hospital Clínic. IDIBAPS Universidad de Barcelona
Unidad de Hipertensión y Riesgo Vascular. Servicio de Medicina Interna. Ins;tuto de Medicina Interna y Dermatología
Hospital Clínic (IDIBAPS). Universidad de Barcelona
Dr. Miguel Camafort-‐Babkowski
Medicina Cardiovascular 2013 Barcelona, 08 y 09 de octubre de 2012
Mesa Redonda: Hipertensión Arterial y Riesgo Cardiovascular Global ÁCIDO URICO Y RIESGO VASCULAR. ¿FACTOR DE RIESGO O MARCADOR?
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Guión Hiperuricemia y RV, evidencia disponible
– Población General – Hipertensos – ECV ó R previa
Gota y RV, evidencia disponible Mecanismos Fisiopatológicos implicados Tratamiento de la Hiperuricemia y su efecto en el RV
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Datos epidemiológicos en Población general
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Correlacion de los niveles de acido úrico con la mortalidad por cardiopaXa isquémica en hombres y mujeres
(NHANES I)
JAMA 2000;283:2404-‐2410
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Razón de riesgo de mortalidad global, CV, y cardiopaXa isquémica por cada incremento de 1 mg/dL de los niveles de Acido Úrico
(NHANES I)
JAMA 2000;283:2404-‐2410
Analisis de regresión de Cox ajustado por edad, niveles de colesterol, raza, IMC, tabaquismo, consumo de alcohol, y antecedentes de HTA y DM
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JAMA 2000;283:2404-‐2410
Razón de riesgo de mortalidad global, CV, y por cardiopaXa isquémica por cada incremento de 1 mg/dL de los niveles de Acido Úrico según la edad
(NHANES I)
Analisis de regresión de Cox ajustado por edad, niveles de colesterol, raza, IMC, tabaquismo, consumo de alcohol, y antecedentes de HTA y DM
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Incidencia de CardiopaXa isquémica en relación a los niveles de ácido úrico (Estudio ARIC)
Ann Epidemiol 2000;10:136–143.
Niveles de AU expresados en en cuarlles. Incidencia ajustada por sexo, edad, etnia, y centro.
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RR de nueva enfermedad coronaria en relación a los niveles de AU (Estudio ARIC)
Ann Epidemiol 2000;10:136–143.
Niveles de AU expresados en en cuarlles: RR Model 1: Ajustado por edad y Etnia RR Model 2: Ajustado por edad, Etnia, tabaquismo, Colesterol LDL, PAS, y uso de anlhipertensivos RR Model 3: Ajustado por edad, Etnia, tabaquismo, Colesterol LDL, PAS, uso de anlhipertensivos, y consumo de alcohol
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Hipertensos
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Correlación de los niveles basales de acido úrico (4ll) con eventos CV, cardiopala isquémica, ictus y mortalidad global
(Estudio SHEP)
Journal of Hypertension 2000, 18:1149-‐1154
Modelo A, Ajustado por edad, sexo y etnia.
Modelo B, A + tratamiento aclvo, IMC, Hª de IAM, Ictus, DM, y Niveles de crealnina, glucosa, Colesterol T, HDL, y TG
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.
J Am Soc Nephrol 2002; 13: 2213–2222
Correlación de los niveles de acido úrico con eventos CV, cardiopaXa isquémica, ictus y mortalidad global
(Estudio Syst-‐Eur)
Tasas de mortalidad ajustadas por edad y género por quinlles de ácido úrico en suero
Tasas de eventos fatales y no fatales por quinlles de ácido úrico ajustadas por edad y sexo.
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RHR Razón de riesgo relalvo con IC del 95% CI por cada incremento de 50 micromol/L de AU.
Tasa ajustada por edad sexo, tratamiento aclvo, PAS, tabaquismo, ECV previa, y DM.
J Am Soc Nephrol 2002; 13: 2213–2222
Correlación de los niveles de acido úrico con eventos CV, cardiopaXa isquémica, ictus y mortalidad global
(Estudio Syst-‐Eur)
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ECV ó Renal establecida
© Unidad de HTA y RV Hospital Clínic. IDIBAPS Universidad de Barcelona Am J Cardiol 2002;89:12–17
Cuarlles AU: 1º CuarNl < 303 mol/L (<5.1 mg/dl) 2º CuarNl 303-‐ 357 mol/L (5.1-‐6.0 mg/dl) 3º CuarNl 357 -‐ 422 mol/L (6.0–7.1 mg/dl), 4º CuarNl >422 mol/L(>7.1mg/dl)
Supervivencia de pacientes por cuarlles de ácido urico, en pacientes con coronariopaXa documentada
1017 pacientes con CI angiográficamente demostrada, Seguimiento 2.2 años Ajustado por edad y sexo
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Ácido Urico y ECV según FGRe (Estudio J-‐HEALTH )
Hypertens Res; 2012: 35, 867–873
Subanalysis J-‐HEALTH (Japan Hypertension EvaluaNon with Angiotensin II Antagonist Losartan Therapy) N= 7629
Impacto de la Hiperuricemia en la incidencia de eventos CV según el FGRe
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Hiperuricemia en IC
Circ Heart Fail. 2010;3:73-‐81
n=82
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Guión
Hiperuricemia y RV, evidencia disponible – Población General – Hipertensos – ECV ó Renal previa
Gota y RV, evidencia disponible Mecanismos Fisiopatológicos implicados Tratamiento de la Hiperuricemia y su efecto en el RV
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RR de mortalidad global, por ECV y de CardiopaXa isquémica en relación a la presencia de gota y de CI al inicio y durante el seguimiento
Health Professionals Follow-‐Up Study (1986 –1998)
Circulalon 2007, 116:894-‐900:
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Tasas de mortalidad entre normouricemicos, hiperuricemicos y gotosos.
Rheumatology 2010;49:141–146
Programa de exámenes de salud Taiwan
Entre 61 527 sujetos, 1383 muertes (198 muertes por causas cardiovasculares)
HR mortalidad global: 1,46 (IC 95% 1,12, 1,91) gota 1,07 (IC 95%: 0,94 a 1,22) hiperuricemia, HR ajustada de mortalidad cardiovascular: 1.97 (IC 95% 1,08, 3,59) gota 1.08 (IC 95%: 0,78 a 1,51) hiperuricemia
Ajustado por edad, sexo, número de componentes del síndrome metabólico y proteinuria
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Modelo 1, no ajustado; Modelo 2, ajustado por edad y sexo;
Modelo 3, 2 mas numero de componentes de SM; Modelo 4, 3 + proteinuria.
TABLE 2
Rheumatology 2010;49:141–146
Tasas de mortalidad entre normouricemicos, hiperuricemicos y gotosos.
Programa de exámenes de salud Taiwan
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Guión
Hiperuricemia y RV, evidencia disponible – Población General – Hipertensos – ECV y Renal previa
Gota y RV, evidencia disponible Mecanismos Fisiopatológicos implicados Tratamiento de la Hiperuricemia y su efecto en el RV
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Función endotelial. Producción de ROS Y RNS
Circulation 2006, 114:1531-1544
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Metabolismo de las Purinas y su relación con la función endotelial
Circulation 2006, 114:1531-1544
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AU, Arterioesclerosis e inflamación
European Heart Journal 2006; 27: 1174–1181
N=957. Edad 65 -‐ 95 años Ajustado por edad, genero y patología de base
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Papel de la inflamación: Gota y Arterioesclerosis
Mecanismo inflamatorio propuesto en la correlación Gota Arterioesclerosis
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Guión
Hiperuricemia y RV, evidencia disponible – Población General – Hipertensos – ECV y Renal previa
Gota y RV, evidencia disponible Mecanismos Fisiopatológicos implicados Tratamiento de la Hiperuricemia y su efecto en el RV
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Efecto de la inhibición de la Xanlna Oxidasa con Alopurinol en la función endotelial en pacientes con IC e hiperuricemicos
Circulalon. 2002;105:2619-‐2624
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La inhibición de la xanlna oxidasa revierte la disfunción endotelial en grandes fumadores
Circulalon 2003, 107:416-‐421
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Alopurinol normaliza la función endotelial en DMT2 con HTA moderada
Hypertension 2000, 35:746-‐751
DMT2 n=23
Controles n=12
Respuesta vascular dependiente del endotelio
Respuesta vascular independiente del endotelio
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Uricosuricos (Benzbromarona) en IC
Circ Heart Fail. 2010;3:73-‐81
n=82
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Oxypurinol en pacientes con IC sintomálca (Estudio OPT-‐CHF)
J Am Coll Cardiol 2008;51:2301–9
n 405, 24 semanas Objelvo primario: combinado ingreso x insuficiencia cardiaca, mortalidad y calidad de vida
p = 0,02
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Febuxostat vs Alopurinol en IC inducida en el ratón
Nucleosides, NucleoNdes and Nucleic Acids, 2010; 29:306–313
∗p < 0.05 comparado con el grupo sin intervención # p < 0.05 comparado con el grupo placebo.
LV = lez ventricular. VH = vehicle. TAC = transverse aorlc constriclon.
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¿Cúando debemos tratar la hiperuricemia?
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Hiperuricemia asintomálca
Tratamiento farmacológico cuando es :
– Persistente > 13 ♂ >10 ♀ mg/dl – Excreción urinaria > 1100 mg / 24 h – Profilaxis lisis tumoral – Existe enfermedad renal crónica
Individualizar riesgo -‐ beneficio
Ann Rheum Dis 2006: 65; 1312-‐1324
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Tratamiento hipouricemiante en la Gota
Ann Rheum Dis 2006: 65; 1312-‐1324
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¿Febuxostat, es una alternalva eficaz frente a alopurinol
En pacientes con hiperuricemia y gota?
N Engl J Med 2005;353:2450-‐2461
• 762 pacientes con gota y ácido úrico ≥ 8.0 mg/dL (480 μmol/L) • Se aleatorizaron a febuxostat (80 mg o 120 mg) o alopurinol (300 mg/24h) durante 52 semanas • ObjeNvo primario: Concentración de acido úrico < 6.0 mg/dL (360 μmol/L) 3 mediciones • ObjeNvo secundario: Reducción de ataques de gota y de tofos
• Febuxostat, a dosis de 80 mg o 120 mg, fue mas efeclvo que alopurinol a dosis de 300 mg en la reducción de ácido úrico
• Ambos grupos presentaron reducciones similares en el objelvo secundario (ataques de gota y tamaño de los tofos)
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¿Febuxostat, es una alternalva eficaz frente a alopurinol En pacientes con hiperuricemia>8 mg/dL y gota?
Estudio CONFFIRMS N= 2269 aleatorizados a febuxostat 40 mg u 80 mg, o alopurinol
300 mg (200 mg en IR moderada) ObjeNvos:
– proporción de individuos con AU < 6.0 mg/dL – proporción de indiviuos con IRC moderada o leve con AU <6.0 mg/dL.
Objelvo primario: Febuxostat 40 mg: 45%, Febuxostat 80 mg 67%, Alopurinol 42%,
Febuxostat 40 mg fue no-‐inferior a alopurinol, pero febuxostat 80 mg fue superior (P < 0.001).
El objelvo de AU en IR tambien fue superior en febuxostat 80 mg (72%; P < 0.001) frente a febuxostat 40 mg (50%) o alopurinol (42%), con mayor eficacia de febuxostat 40 mg frente a alopurinol (P = 0.021).
Arthrils Research & Therapy 2010, 12:R63
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Conclusiones
La hiperuricemia refleja una situación de disfunción endotelial subyacente
Existen datos controverldos con respecto a la correlación Acido úrico y Riesgo Vascular
Existen datos claros de la correlación Gota y Riesgo Vascular
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Conclusiones
Dicha correlación puede deberse a la conjunción disfunción endotelial-‐ Inflamación
Tenemos pocos datos de si los hipouricemiantes mejoran el RV, pero parece que esto podría suceder con los inhibidores de la Xanlna Oxidasa
Debemos conseguir en pacientes con gota, tofos, enfermedad renal o hiperuricemia extrema unos niveles de ácido úrico < 6 mg/dl
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¡Muchas gracias!