Aerosol Antibiotics :
An alternative ways for respiratory tract infection
นธ สมมาชพวศวกล
นกศกษาแพทยชนปท 6
ภาควชาเวชศาสตรฉกเฉน
โรงพยาบาลรามาธบด
หลายคนอาจไมเคยไดยนมากอนในสวนของ “ ยาปฏชวนะแบบพนละอองฝอย “ มากอน แตจรงๆ
แลวการใชยาปฏชวนะแบบพนละอองฝอยนน เรมมมาตงแตอดต โดยเรมตนในป 1940 จากการรกษาโรค
ทเรยกวา cystic fibrosis โดยใชเปน Aerosol penicillin และพบวาไดผลดในระยะสน จากนนกมการ
ทดลองยาทหลากหลายเรอยมาเพอรกษาโรค cystic fibrosis เชน Neomycin , Gentamicin , Carbenicillin
, Colistin
1967 - Pine ทดลองใชยา Gentamicin รวมกบ coloistin โดยเรมใหทาง หยอดผานทอชวยหายใจ
(endotracheal instillation) ในผ ปวย Chronic purulent bronchitis พบวา มการลดลงของเสมหะชดเจน
Rose ทดลองรกษาดวย Colistin แบบพน ทก 8 ชวโมง เพอรกษา Chronic bronchopulmonary
disease ทมเชอ Gram negative พบวา 90 % ของคนไขดขนอยางเหนไดชด
1976 - ,มการทดลองใช Nebulizer โดยใชยา Carbenicillin 1g with Gentamnicin 80 mg bid. ในคนไข
Pseudomonas infection in cystic fibrosis พบวา ชวยลดการกลบมานอนทโรงพยาบาลและชวยเพม
ประสทธภาพปอดขน และขณะเดยวกน ไดท าการเปรยบเทยบกบยากลม 3rd generation –
cephalosporin โดยใช Ceftazidime พน ในผ ปวย Pseudomonas infection in cystic fibrosis
ซงใหผลดในการชวยลดการกลบมานอนทโรงพยาบาลและชวยเพมประสทธภาพปอดขน เหมอนกน
1980 – ยงไมพบวามการศกษาทไดรบการยอมรบอยางกวางขวางของการใช Aerosol ATB และสวนมาก
มกเปนการใหปรมาณยาในการรกษาทไมมาก และ มกใชในผ ปวยทมการใสทอชวยหายใจหรอเจาะคอ
เชน Lepper ไดทดลองรกษาดวย Aerosol polymyxin B ใน poliomyelitis ทม Pseudomonas
หรอ Klatersky ททดลองรกษาดวย Gentamicin ทาง Endotrachial instillation ทงคพบวา การใหยา
โดยตรงสามารถลด colonized ของ เชอในทางเดนหายใจไดดกวาการใชยาทางการกนหรอการฉดมาก
จากประวตความเปนมาของ Aerosol antibiotics ท าใหเราเหนไดวา Aerosol antibiotic นนมการ
ใหหลกๆอย 2 ทาง คอ
1) Endotracheal Instillation – คอการหยด Antibiotic ส ทอชวยหายใจโดยตรง เปนทนยมมากใน
ชวงแรกเนองจากใชงายและไมตองมอปกรณ แตพบวา ยาทไปถงเนอปอดนน ไมสามารถคาดเดา
ไดจากปรมาณยาทเราจดเตรยมให ท าใหการรกษาดวยวธนมจ ากด
2) Nebulization - เปนสวนทเราจะพดถงหวขอนเปนหลก
Principle of nebulization
การพนยาแบบละอองฝอย คอการท ายาทอยในสภาวะของแขงหรอของเหลว ใหอยในสภาวะแขวนลอยใน
อากาศหรอกาซ ท าใหมขอดคอ
1. ไมตองอาศยความรวมมอมาก เชน ในผ ปวยเดก หรอ ผ ปวยหายใจหอบ หรอ หายใจลกๆไมได
2. ยาสามารถไปถงทางเดนหายใจไดโดยตรง
3. ใชปรมาณยานอยท าใหเกด systemic adverse effects ไดนอย
การพนยาแบบละอองฝอยชนด nebulizer นน จะประสบความส าเรจเพยงใด ขนกบ เทคนคและวธการ
พนยาใหถกวธทจะตางกนออกไปในแตละชนดของยา และ ต าแหนงการออกฤทธของยานน
ชนดของการพน nebulizer ม 2 ประเภท ตามกลไกการเกด aerosol particles คอ
1. Jet nebulizer โดยใชหลกการ Bernoulli ในการท าใหเกด aerosol particles โดย ประสทธภาพ
ของเครองชนดนขนกบ ชนดและปรมาตรของของเหลว(รวมตวท าละลายแลว) ความเขมขนของยา
คณสมบตทางกายภาพของยา อตราการไหลทใช วธใช(ใชตอเนองหรอใชเปนพก) ต าแหนงการ
ตอเขาเครองชวยหายใจ อณหภมของของเหลวขณะให (สงผลตอการระเหย) การใช spacer
โดยเฉพาะปรมาณของเหลวทใช เนองจากเปนตวก าหนดของของเหลวทคางอยใน reservoir (dead
volume) โดยทวไป จะใชปรมาณของเหลวแตละครงประมาณ 2-4 mlซงจะท าใหม dead volume
ประมาณ 0.5-1 ml ซงการลด dead volume มหลายวธ เชน ใช reservoir แบบรปโคน หรอ ใช
พลาสตกทลดพนทผวในการเกาะ หรอใชวธทงายกวาคอ การเคาะบรเวณ reservoir บอยๆให
ละอองยาตกลงมาสผวดานลาง
2. Ultrasonic nebulizer .ใชหลกการ piezoelectric effect ทจะเปลยนพลงงานไฟฟาเปนคลนเสยง
ความถสง ท าใหของเหลวแตกตวออกเปน aerosol particles โดยการสนสะเทอนนขนกบความ
หนดของของเหลวเปนหลก จงท าใหวธนไมเหมาะกบการใช antibiotic respiratory solution เพราะ
จ าท าใหผ ปวยไดรบยาในปรมาณนอย และไดรบน าเปนสวนใหญ
ดงนนการใช ชนด nebulizer ของ antibiotics ตางๆ จงนยมใชเปนแบบ jet nebulizer
ปจจยทมผลตอปรมาณของ Aerosaol particles ทเขาสทางเดนหายใจ มดงน
1. ขนาดและคณสมบตทางกายภาพของ aerosol particles
จากผลการวจย พบวา aerosol particle ขนาดตางๆกน จะไปเกาะตามทตางๆกนท าใหปรมาณยาท
ออกฤทธในแตละต าแหนงของทางเดนหายใจนนไมเทากน โดยมผลดงน
- ขนาด 10 micron ขนไป จะถกกกอยในจมก
- ขนาด 5-10 micron จะถกกกบรเวณ oropharynx และ ทางเดน หายใจขนาดใหญ เชน
trachea และ main stem bronchi
- ขนาด 1-5 micron จะผานลงไปไดถงระดบ Bronchioles และ Alveoli
- ขนาด เลกกวา 1 micron จะถกขบออกมาพรอมกบลมหายใจออก ไม deposit at alveoli
2. ลกษณะการหายใจของผ ปวย
หายใจเรวและตนจะน า aerosol เขาไปไดนอยกวาผ ปวยหายใจ ลกและชาๆ
หายใจทางปากจะเอา aerosol เขาไปในปอดไดมากกวาผ ปวยหายใจทางจมกอยางเดยว
3. โรคหรอภาวะทผ ปวยเปน
Iacono and collegues พบวา หลงได cyclosporine แบบพนละอองฝอยแลวในผ ปวยทม acute
lung rejection ไดรบยาไป นอยกวาทใหมาก แมวาจะใหยา high dose แลวกตาม
รวมทงในผ ปวยทมปญหาอดตนหรอ ตบแคบของทางเดนหายใจ และ หลอดลมหดเกรงดวย
4. อตราการไหลของกาซทเปนแหลงก าเนด aerosol particles
โดยอตราการไหลของ gas แปรผกผนกบขนาดของ aerosol particle และ ระยะเวลาทผ ปวย
สมผสกบยา
หลกการเหลานใชไดทวไปในการพนยาแบบละอองฝอยชนด Nebulizer ทงหมด ซงจะเปนตวแปรส าคญ
ในประสทธภาพการรกษาของยาทจะใชพนละอองฝอย รวมทงในเรองของ
Antibiotic nebulizers ทจะกลาวถงตอไปดวย
Clinical study
Ventilator associated Pneumonia(VAP)
นยามของ Ventilator associated Pneumonia คอ ปอดอกเสบทเกดขนภายใน 48-72 ชวโมงหลงจากม
การใช mechanical ventilation โดยอาศย Endotracheal tube หรอ tracheostomy ( ตามสถต 45% ของ
ผ ปวยมกจะ ใสทอชวยหายใจเปนเวลาอยางนอย 5 วน ) หรอ ม Hospital acquired pneumonia แลว
จ าเปนตองใสทอชวยหายใจหรอเจาะคอรวมดวย
โดยวนจฉยจากการใช1) Bronchoalveolar lavage แลวเพาะเชอขน 104 organism/mL
2) Protected specimen brush แลวเพาะเชอขน 103 organism/mL
ซงการใชเกณฑน พบวาสามารถลดอตราการตาย การเกด sepsis หรอ organ failure รวมทงลดระยะเวลา
การให ยาปฏชวนะลง เมอเทยบกบการวนจฉยโดยใชอาการและการเพาะเชอจากเสมหะทเกบแบบปกต
กลไกการเกด Ventilator associated pneumonia มคราวๆดงน
1. การท าลาย physical barrier ( เชน glottis หรอ laryngeal structure) ทกน pharyngeal content
จากการใสทอชวยหายใจหรอการเจาะคอ
2. การม gastric content ไหลยอนมาใน pharynx (aspiration) ทงในผ ปวยทอยทานอน และ poor
esophageal or gastric motility
3. Aspirate เขาสบรเวณทมการท าลาย barrier จากทอชวยหายใจ เกดการตดเชอบรเวณท host
defense compromised = infectious tracheobronchitis
4. เชอแพรจาก tracheobroncheal region เขาส alveolar region เกดเปน VAP ในทสด
โดยการรกษาหลกของโรคนคอการใหยาปฏชวนะทถกตองและเหมาะสม โดยหลกการเลอกใชยา
ปฏชวนะนนขนกบเชอกอโรคเปนหลก โดยใน Ventilator-associated pneumonia นน มเชอกอโรค
หลกๆดงน
1) Pseudomonas aeruginosa - Gram negative bacilli Non-fermenter ตวนถอเปนเชอกอโรคหลก
และพบบอยทสดในโรคน โดยควรจะนกถงเมอมเกณฑคราวๆตอไปน
1) Structural lung disease – COPD , Bronchiectasis
2) Steroid use > 10 mg/kg/day
3) Broad spectrum antibiotic use > 7 days within past 30 days
4) Malnutrition
หรออาจมการใช Invasive device อนๆรวมดวยเปนเวลานาน
2) Acinetobactor baumannii – Gram negative coccobacilli non-fermenter ตวน ถอเปนอกตวทม
ความส าคญเนองจากเปนเชอทดอยาไดงาย โดยควรคดถงเมอมการใส Invasive device ตางเปน
เวลานาน
3) Straphylococcus Aureus - Gram positive cocci ตวน ถอเปนอกตวส าคญเนองจากเปนเชอกอ
โรคทดอยาไดเชนเดยวกน(MRSA) และ จ าเปนตองไดยารกษาจ าเพาะตอเชอ โดยควรคดถงเมอ มการ
ใส Invasive device และ เกดอาการไขหรออกเสบรอบๆ device หรอ ม Skin or soft tissue infection
รวมดวยในต าแหนงอน
4) Enterobacteriaceae spp. - Gram negative bacilli กลมน ถอเปนเชอทพบไดบอยตามทางเดน
อาหาร และเกดโรคตดเชอในปอดไดในกลไกทกลาวไวขางตน โดย กลมนสามารถกลายเปนเชอดอยา
ได ( ESBL Amp C type) จงควรนกถงเมอมประวตส าลก หรอ มการตดเชอกลมนมากอน ทางปสสาะ
วะ กระแสเลอด หรอ ม Invasive device เปนเวลานานๆ
5) Streptococcus Pneumoniae or Haemophilus influenza - ทงสอง Gram positive cocci และ
Gram negative coccobacilli fastidious น ถอเปนเชอกอโรคทวไปของระบบทางเดนหายใจ เพราะ
เปนเชอทม Colonies ตาม respiratory tract อยแลว ไมจ าเปนตองมความเสยงชวยในการกอโรค แตใน
บางครงเชอเหลานกดอยาไดเหมอนกน โดยเฉพาะในผ ปวยเดก หรอ ผ ปวยทมประวตใชยาปฏชวนะ
นานกวา 7 วน ในชวงเวลา 3 สปดาหทผานมา
6) Legionella pneumonia - Gram negative bacilli ตวน มกกอโรคเมอผ ปวยนนม host defense
mechanism ผดปกต เชน ผ ปวยเปลยนถายอวยวะ ผ ปวยตดเชอ HIV ผ ปวยเบาหวาน หรอแมกระทง
ม structural lung disease โดยเชอมกอยในโรงพยาบาลตามแหลงเกบน า หรอ บรเวณกอสราง
นอกนนมกไมคอยพบเจอทจะกอใหเกดโรค Hospital / Ventilator – acquired Pneumonia
แตสงทตองระวงมากทสดในการเกดโรค Hospital / Ventilator – acquired Pneumonia น คอ MDR
หรอ Multidrug resistant pathogen ซงอาจเปนเชอใดกได แต มกเปนในเชอ 1,2,3
โดย MDR นน มปจจยเสยงทท าใหควรนกถงดงน
1) .Antimicrobial therapy in preceding 90 days
2) Current hospitalization of 5 days or more
3) High frequency of Antibiotic resistance in the community or in the specific hospital unit
4) Presence of risk factors for HCAP ( Healthcare-associated Pneumonia)
- Hospitalization for 2 day or more in the preceding 90 days
- Residence in a nursing home or extended care facility
- Home infusion therapy ( including antibiotics)
- Chronic dialysis within 30 days
- Home wound care
- Family member with MDR Pt
5) Immunosuppressive disease and/or therapy
การให Antibiotic ในกอนทจะทราบเชอนน ( Empirical antibiotic) ปจจบนจะใช Gram strain จาก
endotrachial aspiration เปนหลก โดยถอวา เชอทขนเจอใน gram strain นน มคาเทากบ พบเชอ
105 organism/mL ในผล culture โดยมแนวทางการเลอกใชดงน
หลงจากได Empirical antibiotic แลว กเขาสการ รกษา ตามผลการเพาะเชอทขน (Appropiate antibiotic
selection and appropriate dose ) โดยสวนน
ATS/IDSA guidelines for nosocomial pheumonia and VAP ป 2005 น ไดเรมกลาวถงเรองการรกษา
โดยการใช Aerosol antibiotics เปนครงแรก
ใน Ventilator-associated pneumonia เราคาดหวงจากการใช Aerosol Antibiotics คอ
1) สามารถใชในการรกษา VAP ได โดยเฉพาะ ในกลมของเชอดอยา ( MDR )
2) ลดการใชปรมาณยาและการเกด systemic adverse effects จากยา
3) สามารถใชปองกนการกลบมาเปนซ า (recurrence) ของ VAP ได
4) สามารถใชเสรมชวยในการลดระยะเวลาในการใสทอชวยหายใจหรอลดระยะเวลาในการอยใน
โรงพยาบาล
Amikacin & other aminoglycosides
เปนยาปฏชวนะทใชกนมากในกลมโรคน เนองจากยานยงคงมผลในการรกษาทดตอ กลม MDR
Gram negative bacilli เสมอมา แตปญหาหลกส าคญ คอ ปรมาณยาทใช เนองจากผลขางเคยงตอไตท
มาก ท าใหปรมาณยาทใชไดอยางจ ากด จงนบเปนยาทใชในการศกษาเกยวกบ Aerosol antibiotic มาทสด
ในคนไข VAP
Pharmacodynamics & Pharmacokinetics
เนองจากเรองของยาปฏชวนะแบบการพนละอองฝอยนนเรมเปนทรจกกนและท าการศกษากนไดไมนานท า
ใหขอมลและผลการวจยในเรองตางๆรวมทง ในแงของคณสมบตของยาในแง เภสชจลนศาสตรและ เภสช
พลศาสตร นนยงมนอยและไมเปนทตพมพแพรหลาย ซงไดกลาวถงยาในแงตางๆ แตสวนใหญแลวจะ
กลาวถงในแงของการดดซมของยาเขาเนอเยอปอด เขากระแสเลอด การพบยาในเสมหะ ปรมาณของ
เสมหะทมากขน และ ปรมาณของเชอทลดลงในเสมหะหรอเนอเยอหลงจากการใชยา และ ยาทม
หลกฐานในการทดลองมากทสดคอ ยากลม aminoglycoside เนองจากยานมปญหาในเรองการเขาส
เนอเยอของยา และ ผลขางเคยงของยาเยอะ ท าใหการใชยากลมนในรปแบบ IV เพอรกษา VAP โดยเฉพาะ
MDR VAP นนเปนไปไดจ ากดเนองจากตองใชปรมาณนอยและ Volume of distribution ของยาไมดพอ
- Aerosol delivery
พบวายา Amikacin แบบ nebulizer นน เมอใหพนยาอยางถกวธแลว จะม ยาเพยงแค 40 % เทานนท
จะไปถงปอด ทเหลอจะไปเกาะอยระหวางทาง ทงทางเดนหายใจ,สวนของเครองมอการพนยาทใชและทอ
ชวยหายใจ รวมทงถกก าจดออกดวยการหายใจออกดวย จากการศกษาพบวาขนาด particle ทเหมาะสม
ทสดทท าใหยาไปถงบรเวณทปลายสดไดมากทสด คอ 3.4 ± 0.2 micron (1-5 micron) นอกนนจะไปไมถง
alveoli หรอถกก าจดโดยการหายใจออก
-Sputum concentration
จากการศกษา วดขนาดของยาทอยในเสมหะทบรเวณ trachea และ main bronchus พบวาขนาดยาท
มในเสมหะนนมอยในปรมาณสง แตขนาดยาในเสมหะทสงนน แสดงถงวายาไปในต าแหนง trachea และ
main bronchus ไดด แตไมหมายถงยาไปถง สวน alveoli หรอ distal bronchiole ไดด รวมทงไมได
หมายถงยาเขาส infection site ไดดอกดวย
- Pulmonary Deposition and Systemic Bioavailability
สงทเราตองการจากการใชยาปฏชวนะแบบพนละอองฝอยคอ การได tissue concentration มากๆ และ ม
adverse effects โดยเฉพาะ systemic adverse effects จากการศกษาโดยใชหนทดลองทไดคดเลอกมา
และใสทอชวยหายใจเพอให พบวา เมอเปรยบเทยบยา Amikacin ระหวาง Nebulizer form และ
Intravenous form พบวา
1. Nebulizer form นน ม Tissue concentration เปน 10 เทาของ คา MIC ตอเชอดอยา
( P.aeruginosa and Acinetobacter baumannii หลงจากไดรบยาพนไปแลวเปนเวลา 3 ชวโมง
โดยเมอเปรยบเทยบกบ Intravenous form ทม Tissue concentration 1-3 เทาของคา MIC
2. การกระจายตวของชนด Nebulizer form กระจายอยางทวๆปอดโดยไมแตกตางเหมอนอยาง
Intravenous โดยกระจายทวไมมความแตกตางทงบรเวณ perihilar และ subpleural region
3. Plasma concentration ของยา ในรปแบบ Nebulizer นนนอยมาก จนท าใหเรองของ systemic
adverse effects ทส าคญ เชน nephrotoxicity นน ลดลงกวา Intravenous form มาก แตบาง
การศกษากกลาววาสามารถเกดไดเชนกน เนองจากเรอง Excretion และ Pharmacokinetic ของยา
จงควรพงระวงไวเสมอเมอจะใหยา
- Excretion of drug
> 50% ของ Amikacin nebulizer นน มการ ขบออกทางปสสาวะ ภายใน 18 ชวโมงหลงไดรบการพนยา ท
เหลอจะถกก าจดโดย mucocilliary และ การหายใจออก และบางสวนจะยงคงคางอยในปอด ซงในสวนนยง
ไมมการศกษาวายาสามารถคางอยในปอดไดนานเทาใด แตการทยาขบออกทางปสสาวะเยอะน เปนตวแสดง
ใหเหนถงวา ยา Amikacin nebulizer นนม lung penetration และไปส distal alveoli ไดด ซงกคอ ยาม
Bioavailability ทดนนเอง
แตผลการศกษาทงหลายเกยวกบ Pharmacodynamic & pharmacokinetics นน ตางศกษากนใน
ปอดทอยภาวะปกต สวนในการศกษาใชยา Amikacin พนใน ภาวะปอดตดเชอในหนทดลองนน พบวาม
ความแตกตางจากภาวะปอดปกตอยสองสามประการดงน
1) Tissue concentration เมอเทยบระหวาง nebulizer และ IV form พบวา Nebulizer นน ม tissue
concentration ในปอดทตดเชอ มากกวา IV form ถง 3-30 เทา และ เหนอกวา MIC ของ MDR
ทงหมด โดยท IV form นน ม concentration นอยกวา MIC ของ MDR แต เหนอกวา MIC ของ
Gram negative non highly resistance
2) Lung deposition & plasma , urine phamacokinetics – พบวาในปอดทตดเชอยาแบบ Nebulizer
นน กระจายตวตางกบปอดทปกต โดยท ยาจะกระจายตว แบบแปรผกผนตอ ความหนาแนนของ
PMN cells หรอกคอ ยาจะกระจายตวไปยงสวนทมการอกเสบตดเชอรนแรงไดนอยลง(โดยเฉพาะ
บรเวณ Posterocaudal segment of lower lobe โดยสาเหตหลกๆแบงไดเปน 2 ทฤษฎ คอ
1. เชอวา การหายใจแบบไมเตมอมในภาวะปอดอกเสบตดเชอ โดยอาจเกดจาก สารคดหลงทอด
ตนบรเวณทางเดนหายใจสวนปลายของบรเวณทมการอกเสบตดเชอรนแรง ยาจงไปในสวนท
ไดรบอากาศจากการหายใจมากทสด
2. เชอวา ในภาวะปอดอกเสบตดเชอนน จะท าใหมการเพมของ Alveolarcapillary barrier
permeability ท าใหยาเขาสกระแสเลอดไดเรวยงขน มากกวาจะแพรเขาสเนอปอด ทฤษฎน
สนบสนนจาก peak plasma amikacin concentration และ total urinary excretion ของภาวะ
ปอดตดเชอนนมากกวาในปอดปกต และ พบวา peak plasma amikacin concentration ใน
ปอดตดเชอขนสงโดยทนท และ ขนชาในปอดทปกต ทงๆท ตว aminoglycoside นนดดซมเขาส
กระแสเลอดดวยตวมนเองไดไมด แสดงถงวา ภาวะปอดตดเชอท าให Bioavailability ของยานน
ดขน
3) Lung bacterial killing – พบวายาAntibiotic Nebulizer ก าจดเชอไดถง 71% นอกนนเปนการ
หยดยงเจรญเตบโตของเชอ โดยยงความเขมขนยาสงเทาไร อตราการก าจดเชอยงสงขน
ซงจากการศกษาเหลานพบวาคณสมบตของยาพน Antibiotic นน แมวา ปอดจะอกเสบตดเชอกสามารถคง
ระดบยาทสามารถฆาเชอไวได ท าใหเหมาะสมตอการรกษามากกวาทจะใชในการปองกนการเกดโรค ตรงกบ
ค าแนะน าททาง ATS/IDSA guidelines for nosocomial pheumonia and VAP ป 2005 และ การวจยอก
มากมายไดกลาวไว แตการทดลองนเปนการทดลองตอหนทดลอง ยงคงไมมการทดลองในมนษยเนองจาก
มปญหาในการวดคาตางๆในปอด ท าใหการน าไปใชจรงอาจไดประสทธภาพไมเทาการทดลอง
Polymyxins ( Polymyxin B and Colistin)
ยากลมนถอเปนยาทใชแพรหลายในทางคลนก ส าหรบโรคน โดยเจาะจงในการรกษาเชอทดอยาทใช
ยาอนรกษาไมไดแลว เฉพาะในกลมของ Gram negative aerobic bacilli โดยเฉพาะ ในกลมทเปน Non-
fermenting เชน P. aeruginosa , A.baumannii และถกพฒนาและศกษาใหเปนยา Antibiotic
nebulizer มากขนดวยเหตผลเดยวกบ Aminoglycosides คอ Renal toxicity ทมากนนเอง
ปจจบน ยานไดใชอยางแพรหลายจนมเปน guideline ออกมา แมวาจรงๆแลวจะท าออกมาเพอรกษาคนไข
Cystic fibrosis มากกวา แต ตว guideline เอง กแนะน าใหใชในโรคอนเชน VAP และ Bronchiectasis ได
เชนกน
Indication ในการใช คอ
1. เพาะเชอชน P.aeruginosa ( A. baummanii)
2. Prevent clinical deterioration in patiednts chronically infected with P.aeruginosa ( A.
baummanii)
3. Chronic infection และเพาะเชอขน P.aeruginosa ( A. baummanii) ไมนอยกวา 2 ครง ใน
ระยะเวลา 6 เดอน หรอ นอยกวานน หาก ม anti-pseudomonas antibodies เพมขนรวมดวย
รวมกบ Sputum พบ เชอ susceptibility ตอ colistin
Dosage (ควรม specialist เปนผควบคม)
จะใชเปนยา IV form ผสม คอ Colistin Sodium ผสมกบ NSS 2-4 ml
Child ≤ 2 yrs : 500,000 to 1 million unite twice daily
Child >2 yrs and adults : 1 million to 2 million unit twice daily
Initial dose ขนกบ clinical condition รวมทง ขนาดน าหนกตวของคนไข
Drug interactive - Aminoglydoside , Cephalospirin ควรระวงการเพม risk of nephrotoxicity
Contra-indication – Hypersensitivity to colistin or polymyxin b
- Myasthenia gravis
Vancomycin
ยากลมนใชไดดในกลมทม Gram positive cocci โดยเฉพาะ ในกลมของ MRSA
ขอมลการศกษาของยานยงถอวานอยมาก แตสงทแนะน าหากใชคอ ใหใชยานแบบ Nebulizer เพอเปนตว
ชวยใน IV form ของ Vancomycin หรอ Linezolid ( กรณหากใช Vancomycin IV ไมดขน หรอ เชอ
Intermediate to resistance to Vancomycin ) ส าหรบการรกษา VAP
Clinical use
แมวาจากการศกษาตางๆจะกลาววา การใช Antibiotic nebulizer นนชวยเพมประสทธภาพปอด,
ลดการกลบมานอนโรงพยาบาลซ า , สามารถคงความเขมขนสงในเสมหะ และ ก าจดเชอในเสมหะไดอยางด
แตอยางไรกตาม การศกษาสวนใหญตางกใหผลในการรกษาโดยใช Monotherapy แลวท าให clinical ของ
คนดขน เพยงแค 18 % เทานน แมวาจะฆาเชอในเสมหะไดถง 90 % กตาม แตจากทดลองใชยา
Combination กลม Amikacin รวมกบ 3rd generation-cephalosporin อยาง Ceftazidime นนเพอรกษาใน
กลมคนทมปอดตดเชอจรงๆนน พบวา ดขนถง 70 %ดงนน ในการใชงานจรง และ พบวาการให Antibiotic
nebulizer นน มขอไดเปรยบการให IV form ตรงท
1) สามาถรถก าจดเชอ และ รกษา VAP ทเกดจากเชอทม Intermediate ตอยาได (ในการวจยน
หมายถง Amikacin+Ceftazidime) โดยท IV form ตอง susceptibility
2) Persisting หรอ Recurrent จากเชอกอโรคนนจะยงคงใหผล susceptibility ตอยาอย โดยท IV form
นน จะมกลายเปนเชอดอยาถง 50 %
ดงนน จงแนะน าใหมการใชยาเปน combination > monotherapy โดยอาจใชเปน combined กบ IV form
โดยเฉพาะในเชอทดอตอยา ทาง IV form
ในสวนของการรกษาทไมไดผล คาดวาเกดจาก
- มการตดเชออนรวม (superinfection)
- ไมสามารถก าจดเชอไดหมด โดยเฉพาะ Deep infection อยางเชน pneumonia ทเราตองการจะ
รกษานน จะมบรเวณทางเดนหายใจทอกเสบอยเปนทางเขาของยาเพยงทางเดยวเพอไปสบรเวณทปอดตด
เชอ ซงอาจท าให Antibiotic ไมถกดดซมเพอออกฤทธบรเวณตดเชอในเนอปอดได (แตกไดปรมาณยาถงเนอ
ปอดมากกวาแบบ IV form อยด) รวมทงการพนยาทไมถกวธ ท าใหปรมาณยาไปถงอยางไมเหมาะสม
เนองจากมปจจยหลายๆอยางในการพนยาฆาเชอแตละตวทตางกน ดงน
1) Drug related factor - ความชน ลกษณะการพน( เปนครง หรอ ตอเนอง) ทท าใหปรมาณ
ความเขมขนยาลดลง pH ของยา หาก pH นอยกท าใหยาลดความเขมขนลง ( โดยเฉพาะ Rifampicin)
Sodium concentration , Osmolarity
2) Administration related factor - ขนาดละออง ความเรวในการพน gas ดงทไดกลาวไปแลว
ยงไมไดรวมถงผลขางเคยงทจะเกด ทงในแง ผลขางเคยงจากยา , การเกดเชอดอยา ,เรองของคาใชจายทจะ
กลาวถงตอไป และ ปญหาทยงคงตองรอการวจยและขอมลจากการกษาเพมเตม เชน
- ใช dose เทาไร , ระยะหางในการพนแตละครงของแตละยา , ระยะเวลาในการให Antibiotic
- สามารถลดการใช IV Antibiotic ไดเหลอกวน
- ควรใหยาดวยความเรวเทาไร ขนาดละอองเทาไร ตองการใหไปเกาะทบรเวณไหนของทางเดน
หายใจ
- ควรใหคนไขหายใจดวยลกษณะหายใจแบบไหน
- ควรใหยามปรมาณเทาไรใน sputum
- อณหภม และ ภาวะกรดดางของยาแตละชนดควรเปนเทาไรเพอใหยาไปถงไดมาก
- ควรเรมใหยา Antibiotic nebulizer ในระยะไหนของโรค กอนม colonization ของเชอใน
ทางเดนหายใจ หรอ ใหเมอม colonization เชอแลวแตยงไมมอาการ หรอ ใหพรอมหรอ
หลงจากให IV antibiotic ไปแลวกวน
จะเหนวา การใช Antibiotic nebulizer จรงๆนนมปญหามากมายเนองจากยงถอวาเปนทางเลอกใหม และ
ยงคงตองการการศกษาเพมเตมตอไป
Problem of Antibiotic nebulization
1. Emergence of resistance strain – เปนสาเหตส าคญทกลาวถงในหลายๆการศกษา เปนเหตผลทไม
แนะน าใหใช Monotherapy , Long term use , Prophylaxis therapy โดยอธบายการเกด resistance
ได 2 ทาง คอ 1.1) ยาแบบพนไปสบรเวณผวของเสมหะจ านวนมาก แตไมสามารถลงไปไดหมด ท าให
bacteria บรเวณ ใตผวของเสมหะนนรอดจากการถกก าจด และไดรบปรมาณยานอย เกดเปน selective
pressure ท าใหเกด resistance strains ตามมา
1.2) Bacteria บรเวณ Respiratory tract มการ form Biofilm ท าใหได Antibiotic below
MIC ตลอด และเกดเปน selective pressure แทน จงเกด resistance strain ตามมา
แตพบวาหากใหอยาง combination กบ IV form และในเวลาเหมาะสม (4-15 d) สามารถลดการ
เกด emergence of resistance strain ไดเชนเดยวกน แตทงหมดนกลาวถงในกรณทพนยาอยางถกวธ
แลวเทานน
2. Adverse effect of Aerosol antibiotics
Local adverse effects – ทเจอมากคอเรอง Bronchospasm ถอวาเปน life threatening เลย
ทเดยว เพราะท าใหเกด respiratory failure รวมถง cardiac arrest ได โดยเฉพาะยาบางตวทตองใหยา
บอยครง เชน Ceftazidime ทตองให ทก 3 ชวโมง หรอ Colistin ซงพบบอยทสด และทเหลอคอ อาการไอ
และ ระคายเคองซงไมอนตราย
Systemic adverse effects – ทกงวลมากทสดคอ Renal toxicity จาก Aminoglycoside and
Colistin ซง จากการศกษาและทดลองรกษาทผานๆมา พบวา Systemic side effects จากการพนยานน
นอยมาก เพราะยาไปสงกระแสเลอดในระดบต า มเพยงบางเคสเทานนทเกดรวมขนมาได อาจเปนเพราะ
การดดซมยาเขาเลอดมากขนในภาวะปอดอกเสบตดเชอ ดงทไดกลาวไปแลว
3. Antibiotic inactivation by inhibitor in sputum - พบวา สารคดหลงบางอยางจากหลอดลม สามารถ
หยดยงการท างานของ Antibioic ได โดย พบวา Aminoglycoside MIC นน เพมขนถง 10-25 เทาใน
บางการทดลอง และ เชอวา Antibiotic อาจถกเปลยนแปลงการท างานในระดบโมเลกลดวย
4. Induce secondary infection - เกดเนองจาก unsterile technique ในการเตรยม แมวาจะไดรบการ
สอนและท าความสะอาดกอนพนยาอยางถกขนตอนแลวกตาม กยงพบการตดเชอเพมเตมในทางเดน
หายใจอยอยางสม าเสมอ ดงนน เรองการให Antibiotic nebulization กบคนไขแบบ home therapy
นนยงถอวาเปนไปไมไดอย
5. Cost – ราคาของยา Aerosol antibiotic ถอวาแพง เชน Tobramycin ทใชใน Cystic fibrosis นน ม
ราคาถง 2000$ ส าหรบการรกษา 28 วน
6. Legal concern – การผสมยาโดยใช ยา IV นน ยงไมไดรบการบรองอยางถกตอง
Bronchiectasis
ส าหรบ Bronchiectasis นน เรองชนดของยาปฏชวนะในการพนนน ไมไดแตกตางจาก VAP เทาไร
เนองจากจะใชในกลมเชอดอยาและใชรวมกบ IV form เหมอนกน ยกเวนบางตวเชน Amoxycillinพนส าหรบ
เชอทไมดอยา กพอมการศกษาบาง ดงนน ในโรคนจะขอกลาวถงแนวทางในการใชเปนหลก
Role of Aerosol antibiotics in Bronchiectasis
1. ใชส าหรบ ควบคมอาการมากกวารกษาภาวะ Acute exacerbation ( ถาใหตองใหรวมกบ IV
antibiotics เทานน ) โดยพบวาสามารถ ควบคม background symptons และปองกน Acute
exacerbation ครงตอไปไดด
2. ลด Severity ของโรค โดย เพม Peak expiratory flow rate (PEFR) ของปอด และ ลดปรมาณเสมหะ
ลกษณะของเสมหะ ดขน และ ลดการอดตนของเสมหะในหลอดลมไดอยางเหนไดชด
สรป การใชในปจจบนนน มแนวทางในการใหยา Antibiotic nebulizer ทหลายๆการศกษาไดกลาวไวดงน
1. การให Antibiotic nebulizer นน ควรใหเพอการรกษา มากกวา prophylaxis โดยเฉพาะ long
term prophylaxis หรอ long term on and of ใน VAP เพอปองกน Resistanct
โดยระยะเวลาการให ควรอยในชวง 4 -15 วน
2. ไมแนะน าใหมการให Monotherapy เนองจากไมไดผลดในการรกษา และ อาจเกด resistance ได
งายขน ตางจาก IV form in VAP ทแนะน าไมใหใช Combination
3. ควรใหเปน ยาปฏชวนะแบบ เพมเตม รวมกบการใช IV form โดยเฉพาะในผ ปวยทตอบสนองชา หรอ
ไมตอบสนองตอการรกษาทาง IV ปกต
4. กอนใหยา ควรให Bronchodilator ( Beta 2 agonist) กอนเสมอ
Reference