ANAMNEZA 1. Date generale

Numele şi prenumele:Ceban Oxana Ion Anul şi data naşterii : 04-06-1983 Adresa completă:or.Chişinău str.Florilor 4a cam. 8 camera 503

Profesia, instituţia unde lucrează: Universitatea Tehnica din Republica Modova

Data şi ora internării: 19-10-2004 la ora 10:00 Diagnostic de îndreptare:Hepatita virala B acut Diagnostic la internare: Hepatita virala A acut Diagnosticul clinic: Hepatita virala B acut

2.Acuzele in ziua curatieiAvind in vedere ca de la ziua debutarii bolii au trecut o luna pacienta la

momentul curatiei acuze nu prezinta.

3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )Se socoate bolnav de aproximativ de o lună de zile cind în urma unei mese copioase pe data de 12 –10-2004 au aparit faza preicterica a bolii manifestata cu sindromul dispeptic(inapetenta,vome,greturi),sindromul astenovegetativ(slabiciuni generale).Pe data de 14 octombrie apare un al semn al sfirsitului perioade preicterice urina de culoare intunecata si masele fecale acolice. Bolnava crezind ca are o toxicoinfectie alimentara se trateaza acasa cu ciai de romanita. Pe data de 16 octombrie apare cea de a doua perioada a bolii –perioada icterica manifestata prin icer a pelii ,a sclerelor, a mucoaselor vizibile.Necatind la toate simptomele aparute pacienta continuie sa se trateze acasa cu ciai de romanita dupa consumul caruia se simtea mai bine- spune bolnava.Pe data de 19-10 2004 Pacienta hotaraste sa se duca la medicul de sector care ii da indreptare urgenta la spitalul de Boli infectioase la maturi.In sectia de internare pacienta prezenta urmatoarele acuze:Inapetenta,graturi,vome,slabiciune generale,icter pe mucoase si sclerele vizibile,urina de culore intunecata ,mase fecale acolice.Pe parcursul bolii voma a disparut pe data de 21 octombrie.Pe data de 26 octombrie se simtea mai bine a disparut greturile,icterul a devenit moderat,ficatul proeminent de sub rebordul costal cu 4 cm.Pe data de 3 luna 10-icterul putin pronuntat.Pe data de 4-10-2004 urina si masele fecale au devenit de culoare normala.In ziua de 14 noiembrie icterul a disparut,dar culoarea tegumentelor raminind totusi pala. 4.Date epidimiologice:Sursa de infectie nu a fost depistata.Bolnava locuieste in camin cu trei fete in camera.Igiena personala o respecta partial.In contact cu bolnavi de hepatita virala pacienta spune ca nu a fost.Acasa la tara a fost in luna august.La mijlocul lunii august 2004 a fost la stomatolog pentru o extractie dentara.Stomatologul ia facut anestezie cu seringa de unica folosinta.Raporturi sexuale-are cu un singur barbat care e sanatos.5.Istoricul vieţii bolnavului: Bolnavul s-a născut în r-ul Falesti com.Horesti într-o familie de 2 copii, al doiolea la număr. A urmat şcoala medie apoi, după absolvirea scolii a absolvit la

1

Univetrsitatea Tehnica.Nu e căsătorita. Acasă, după spusele bolnavului, are parte de o alimentaţie diversificată, biologic echilibrată, suficientă în plan cantitativ şi calitativ.Alcool nu consumă.Nu fumeaza. Despre alte boli concomitente pacientul nu ne relatează. Se internează în staţionar pentru diagnostic şi tratament. Reacţii alergice la preparate medicamentoase şi alţi alergeni-neagă. Din anamneza eredocolaterala aflam ca rudele, parintii de careva boli nu sunt bolnavi

DATE OBIECTIVESTAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )

1.Inspecţia generalăStarea generală a bolnavului este medie grava; starea de conştiinţă clară Poziţia bolnavului în pat este fortata in decubit stinga; expresia feţei exprima tristete. Conformaţia: tip constituţional hipostenic ( minus 10%dinponderea ideala) Tegumentele de culoare roz-pală, curate,transpiratii mai este prezent un subicterizm. Umeditatea şi turgorul pielii micsorate. Părul – cu luciul păstrat, unghiile normale, cu luciul păstrat, puls capilar nu se determină. Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat suficient, stare de nutriţie satisfăcătoare.. Capul este proporţional, puncte dureroase nu se determină. Gîtul este proporţional. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deterimnă, pulsaţia venelor jugulare nu se determină. Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, submandibulari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determină, sînt nedureroşi. Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase nu se determină. În articulaţii mobilitatea deplină, fără dureri; deformaţii, crepitaţii nu se determină. Sistemul osteo-muscular fără particularităţi.

2.Sistemul respiratorAcuzeleNu prezinta careva acuze Toracele este nedeformat,ambele hemitorace participa uniform la respiratie, scapulae alatae nu sînt prezente. Retracţii parietale nu se determină. Fosele supra- şi infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se determină. Tipul respiraţiei este toracal. Mişcările respiratorii sînt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratorii este 17/min.PalpaţiaElasticitatea hemitoracelor este păstrată. Vibraţiile vocale este uniforma. Percuţia comparativăLa percuţie sunet percutor clar pulmonar uniform in zonele simetrice ale cutiei toraciceSonoritate pulmonara nemodificata pe intreaga arie pulmunara.

Percuţia topografică

1. Limitele pulmonare apexiene

Dreapta Stînga

a) anterioare 4 cm superior de claviculă

4 cm superior de claviculă

2

b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 72. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare inferioare după liniile topografice clasice

Dreapta Stînga

a) parasternală Spaţiul intercostal 5b) medioclaviculară Coasta 6c) axilară anterioară Coasta 7 Coasta 7d) axilară medie Coasta 8 Coasta 8e) axilară posterioară Coasta 9 Coasta 9f) scapulară Coasta 10 Coasta 10g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie

6 cm 6 cm

AuscultaţiaFrecvenţa respiraţiei 18/min. Pe toată aria pulmonară se determină respiraţie veziculara. Zgomote respiratorii patologice –nu sunt .Bronhofonia este nemodificata.3. Sistemul cardio-vascularAcuzeleAcuze din partea sistemului cardiovascular pacientul nu prezintaInspecţiaLa inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian se determină pe linia medioclaviculara spatiu intercostal V cu doi cm lateral. Pe membrele inferioare varice-nu se determina.

Palpaţia corduluiLa palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină în epigastru. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină.

PercuţiaDeterminarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 2. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 6 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm. Configuraţia cordului este dilatata in tote directiile.Auscultaţia

3

Zgomotele cardiace atenuate, ritmice.Accentuarea zgomotului II pe aorta. FCC este 80/min. TA este 110/70 mm Hg.

4. Sistemul digestiv

InspecţiaCavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba de culoare roz, umedă,cu depuneri saburale.Dinti in gura conform virstei. Abdomenul- simetric, participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) şi cicatrici nu se determină. Defecaţia – zilnică, indoloră, scaunul oformat.PalpaţiaPalpaţia superficialăAbdomenul este suplu,dolor la palpare in hipocondriu sting. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe, ombilicale ) nu se determină. Palpaţia profundă după Obrazţov – StrajescoColonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.PercuţiaLa percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.AuscultaţiaLa auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.

PancreasulPalpator nu se determină.SplinaInspecţiaLa inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.PercuţiaDimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 11 cm, transversală aproximativ 6 cm.PalpaţiaPalpator splina nedureroasă.

Ficatul şi vezica biliarăInspecţiaProeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină.PercuţiaDimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 13 cm; între punctul 3 şi 4 –11 cm; între punctul 3 şi 5 –10 cm. Ficatul proemină de sub rebordul costal cu 4 cm .

4

PalpaţiaFicatul cu suprafaţa netedă elastica, consistenţa moale, dureros.

5. Sistemul uro-genitalMicţiunea liberă, indoloră.Inspecţia La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină.Palpaţia La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.PercuţiaSimptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral.

6. Sistemul endocrin

InspecţiaInspecţia nu decelează modificări fizice şi psihice specifice patologiilor endocrine.Inspecţia glandei tiroideLa inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă. PalpaţiaPalpator glanda tiroidă nu se determină.Diagnosticul prezumtiv:Pe baza datelor anamnestice colectate cît şi a istoricului actualii bolii(precum ca se socoate bolnav de aproximativ o lună de zile cind în urma unei mese copioase pe data de 12 –10-2004 au aparit faza preicterica a bolii manifestata cu sindromu dispeptic(inapetenta,vome,greturi),sindromulastenovegetativ(slabiciuni generale).Pe data de 14 octombrie apare un al semn al sfirsitului perioade preicterice urina de culoare intunecata si masele fecale acolice. Pe data de 16 octombrie apare cea de a doua perioada a bolii –perioada icterica manifestata prin icer a pelii ,a sclerelor, a mucoaselor vizibile. Pe data de 19-10 2004 in sectia de internare pacienta prezenta urmatoarele acuze:Inapetenta,graturi,vome,slabiciune generale,icter pe mucoase si sclerele vizibile,urina de culore intunecata ,mase fecale acolice.)datelor epidimiologice: Sursa de infectie nu a fost depistata.Bolnava locuieste in camin cu trei fete in camera.Igiena personala o respecta partial.In contact cu bolnavi de hepatita virala pacienta spune ca nu a fost.Acasa la tara a fost in luna august.La mijlocul lunii august 2004 a fost la stomatolog pentru o extractie dentara.Stomatologul ia facut anestezie cu seringa de unica folosinta.Raporturi sexuale-are cu un singur barbat care e sanatos. datelor subiective şi obiective:Ficatul proiemina de sub rebordul costal cu 4 cm suprafata neteda,moale,marginea rotunda,dolor la palpare- se poate presupune ca in patologia curenta este antrenat ap .digestiv si anume ficatul -putem presupune o : Hepatita virala A ,B,D acutaPlanul de investigaţii de laborator şi instrumentale

Pentru precizarea diagnosticului şi se recomandă efectuarea următoarelor investigaţii:

Analiza generală a sângelui5

Analiza generală a urinei

Analiza materiilor fecale la ouă de helminţi

Analiza biochimică a sângelui (ALAT; ASAT; bilirubina; protrombina; fibrinogen;

amilaza; reacţia cu timol; LDH; urokinaza; fructozomonofosfataldolaza)

Markerii hepatici

Rezultatele investigaţiilor de laborator şi instrumentale:1.Hemoleucogramele:1822-10-2004 C Concluzia:

H Hb – 139 g/lE Er – 4,2*10¹² g/lI IC – 0,91L Leucocite –7,2x10 g/l N/segm – 5% Segm –49% E – 2% Lf – 29% M – 6% VSH – 11 mm/oră

C componentele sîngelui roşu şi alb s sunt în limitele normei,.

2.Analiza generală a urinei : 22-IX-2004 Concluzia:

Cantitate – 100,0 ml culoare: galbenă inchisa proteine: 0,048 glucoză: neg densitatea: 1016 reacţia: acidă epiteliu:puţin leucocite: 1-3 îcv

Particularităţile fizice şi chimice a le urinei sunt în limitele normei.

3.Analiza materiilor fecale la ouă de helminţi

Negativ.

4.Analiza biochimica a singelui:. 20-10-2004 25-10-2004 2-11-2004 ALAT 14,9 11,9 11,04Bilirubina totala

244,8 124,8 45,6

Bilirubina legata

144,8 91,2 28,8

Bilirubina 100,8 33,6 16,8

6

libera

20-10-2004 21-10-2004 22-10-2004 23-10-2004Protrombina 55.1% 48,4% 57,1% 62,7% 25-10-2004 27-10-200478,0% 80,1% Beta-lipoproteinele-37U

5. Markerii hepatici (21-10-04)

anti HAV IgM – negativ

HBs Ag – pozitiv

Anti Hbcor IgM-negativ

Concluzie: pacientul are hepatită virală tipB.

Diagnosticul diferentiat:

Il facem cu a)Leptospiroza b)Ceroza c)Icter mecanica) Leptospiroza-sunt caracteristice elemente eruptive care apar la 3-6 zi de boala,

apar pe extremitati si trunchi.Eruptii polimorfe (rozrolo-papuloase;maculo-papuloase) sunt aranjate simetric.La sfirstul primei saptamini apare icter care de obicei variaza dupa intensitate si durata .Caracteristic este mialgia care este si un semn patognomonic.Durere gastrocnemiana,occipitala,cervicale.Poate fi hepatosplenomegalie.Semne meningiene pot fi pozitive,la analiza LCR se pote depista meningita leptospirica seroasa.La analiza de laborator :analiza picaturii grasoase penrtu depistarea leptospirilor;serologic-RMAL;bacterioscopic:singele in primele 5 zile de boala.Bacteriologic:singe,urina,LCR.

b) CerozaPentru diagnosticul diferential ne va ajuta din datele anamnestice o hepatita suportata anterior;daca va fi ascita vom avea abdomen marit in volum.Probele hepatice vor fi scazute evident.ALAT si ASAT crescute mult deoarece are loc o distrugere masiva a hepatocitilor.De asemenea o Ecografie si USG ne va ajuta la stabilirea diagnosticuluic)Icter mecanicSe manifesta printrun sindrom doloric manifest care si anterior se manifesta prin pusee dolorice in regiunea rebordului costal drept.Prezenta semnului Courvoisier in 95% pledeaza pentru icter mecanic .Deoarece bol;navii de icter mecanic au litiaza biliara cal mai des vom avea in singe: leucocitoza,neutrofilie.Urmarind functiile ficatului prin probele hepatice :la aparitia icetrului in litiaza biliara ALAT siASAT aste marit,Dar in 7-10 zile revine la normal,chiar daca icerul persista.Informatii despre nivelul obstacolului in calea fluxului de bila, despre caracterul procesului patologic care a tulburat permiabilitatea cailor biliare extrahepatice ne furnizeaza

7

metoda colangiografia retrograda sau transcutaneohepatice.La fel se poate face UZG

Diagnosticul clinic:Pe baza datelor anamnestice colectate cît şi a istoricului actualii bolii(precum ca se socoate bolnav de aproximativ o lună de zile cind în urma unei mese copioase pe data de 12 –10-2004 au aparit faza preicterica a bolii manifestata cu sindromu dispeptic(inapetenta,vome,greturi),sindromulastenovegetativ(slabiciuni generale).Pe data de 14 octombrie apare un al semn al sfirsitului perioade preicterice urina de culoare intunecata si masele fecale acolice. Pe data de 16 octombrie apare cea de a doua perioada a bolii –perioada icterica manifestata prin icer a pelii ,a sclerelor, a mucoaselor vizibile. Pe data de 19-10 2004 in sectia de internare pacienta prezenta urmatoarele acuze:Inapetenta,graturi,vome,slabiciune generale,icter pe mucoase si sclerele vizibile,urina de culore intunecata ,mase fecale acolice.)datelor epidimiologice: Sursa de infectie nu a fost depistata.Bolnava locuieste in camin cu trei fete in camera.Igiena personala o respecta partial.In contact cu bolnavi de hepatita virala pacienta spune ca nu a fost.Acasa la tara a fost in luna august.La mijlocul lunii august 2004 a fost la stomatolog pentru o extractie dentara.Stomatologul ia facut anestezie cu seringa de unica folosinta.Raporturi sexuale-are cu un singur barbat care e sanatos. -datelor subiective şi obiective:Ficatul proiemina de sub rebordul costal cu 4 cm suprafata neteda,moale,marginea rotunda,dolor la palpare -putem presupune o :

-datelor de laborator: ALAT↑, bilirubinemie↑, protombina↓, anti HAV IgM ––

negativ ,HBs Ag – pozitiv ,Anti Hbcor IgM-negativ

– putem stabili diagnosticul clinic de Hepatită virală tipB, evoluţie acută.

Tratamentul bolnavului:. Regim N1.Repaos la pat.

Alimentaţie – dieta №5b.

Acid ascorbic – 0,5×3/zi

Analgină 0,25%-1ml + Dimedrol 1% -1ml – la febră > 38,50C

Amoxicilină 375 000 UI ×3/zi

Sol. Riboxin 2%-5ml

Tab. Ribol – o pastilă/zi

Tab. Alohol×3/zi

Sol.Ethamzilat 12,5%-2,0 i/v

Sol.Glucoza 5%-500,0-perfizie

Sol.NaCl 0,9%-500,0-perfuzie

Tab. Revit – o pastilă×3/ziJurnal:

8

20-10– 2004Starea pacientei este gravă. Acuză-greţuri,ameţeli,a avut vomă,dureri în regiunea

hipocondriului drept, inapetenta,slclerele icterice. Obiectiv – respiraţie veziculară

raluri nu se aud, zgomotele cardiace ritmice şi sonore, FCC – 82/min, frecvenţa

respiraţiilor –19/min, Abdomenul moale, suplu, moderat dolor în hipocondrul drept

la o palpare mai profundă.Ficatul mărit +4cm.Splina marita cu 2 cm. Semne

meningiene absente. Ps – 82/min, temperatura – 36,7*C; T/A-110/70mm/Hg;

Scaunul constipat,Urina hipocroma.

11-11– 2004:Starea generală a bolnavului de gravitate medie,in dinamica pozitiva. Acuze nu

prezintă. Obiectiv – respiraţie veziculară, zgomotele cardiace ritmice şi sonore,

FCC – 80/min, frecvenţa respiraţiilor – 19/min, Abdomenul moale, suplu, moderat

dolor în hipocondrul drept la o palpare mai profundă. Ps – 80/min, temperatura –

36,7; micţiunea şi scaunul – libere şi indolore de culoare şi consistenţă normală.

EpicrizaBolnavul a fost internat 19-10-2004 la ora 10:00 a Spitalului de boli infectioase

cu urmatoarele acuze: Inapetenta,graturi,vome,slabiciune generale,icter pe

mucoase si sclerele vizibile,urina de culore intunecata ,mase fecale acolicefalee,

anamnezei bolii: debut acut prin dereglări gastrointestinale, ictericitate şi

întunecarea urinei mase fecale acolie; datelor epidemiologice: Sursa de infectie

nu a fost depistata.

Bolnava locuieste in camin cu trei fete in camera.Igiena personala o respecta

partial.In contact cu bolnavi de hepatita virala pacienta spune ca nu a

fost.Acasa la tara a fost in luna august.La mijlocul lunii august 2004 a fost la

stomatolog pentru o extractie dentara.Stomatologul ia facut anestezie cu seringa

de unica folosinta.Raporturi sexuale-are cu un singur barbat care e sanatos -

pentru precizarea diagnosticului şi tratament. A fost internat cu diagnoza de:

Hepatita virala B acut

. S-a efectuat următorul tratament:

Regim N1.Repaos la pat.

Alimentaţie – dieta №5b.

9

Acid ascorbic – 0,5×3/zi

Analgină 0,25%-1ml + Dimedrol 1% -1ml – la febră > 38,50C

Amoxicilină 375 000 UI ×3/zi

Sol. Riboxin 2%-5ml

Tab. Ribol – o pastilă/zi

Tab. Alohol×3/zi

Sol.Ethamzilat 12,5%-2,0 i/v

Sol.Glucoza 5%-500,0-perfizie

Sol.NaCl 0,9%-500,0-perfuzie

Tab. Revit – o pastilă×3/zi

S-au efectuat următoarele analize de laborator:Analiza generalăa sîngelui22-10-2004): Hb – 139 g/l, Er – 4,2 10¹² g/l, IC – 0,91,

Leucocite –7,2x10 g/l, N/segm –5%, Segm –49%, E – 2%, Lf – 29%, M – 5%,

VSH – 11 mm/oră. Analiza generală a urinei(22-10-2004): Cantitate – 100,0 ml,

culoare: galbenă inchisa, transparentă, proteine: 0,048, glucoză: neg, densitatea:

1016, reacţia: acidă, epiteliu:puţin, leucocite: 1-3 îcv.Analiza biochimica a

singelui:ALAT-14,9-11,04;Bilirubina generala-244,8-45,8;Bilirubina legata-144,8-

28,8;100,8-16,8;protrombina-55,1-80,1.Marcherii hepatici-anti HAV IgM – negativ

HBs Ag – pozitiv Anti Hbcor IgM-negativ .-alimentar. Pe fondalul tratamentului

starea pacientului s-a ameliorat. În prezent continuă tratamentul Se recomandă :

respectarea regimului dieto-alimentar

10