Behandling av alkoholberoende
inom PV
15 metoden
Sven Andréasson Överläkare RG1, Professor Socialmedicin, Karolinska Institutet
Sven Wåhlin
Specialist allmänmedicin/Överläkare RG1
Anders Hammarberg Leg psykoterapeut, betendevetare, Med Dr, Beroendecentrum Stockholm, KI
Sara Wallhed Finn
Leg Psykolog, Beroendecentrum Stockholm
Victoria Andersson Projektkoordinator, Leg Sjuksköterska
Centrum för psykiatriforskning
”15-metoden”
15 minuter – 15 poäng
1: Väcka patientens
intresse Screening och
kort rådgivning
3: Behandling
Läkemedel med samtalsteman 2:
Fördjupad bedömning
Hälsokoll Alkohol
Första besöket
Återkoppling
Hälsokoll Alkohol
1: Väcka patientens
intresse Screening och
kort rådgivning
3: Behandling
Läkemedel med samtalsteman 2:
Fördjupad bedömning
Hälsokoll Alkohol
Forskning
• Svensk studie
”Hälsokontroll: alkohol” jämförts med 4 samtal
• Resultat
Minskad alkoholkonsumtion i båda grupperna
Bibehållen effekt efter 23 månader
Syfte
• Klargöra alkoholkonsumtionens omfattning och mönster
• Bedöma grad av alkoholberoende och relaterade problem
• Underlag för patientens beslut och önskemål om fortsatt stöd
Metod
1. Frågeformulär
2. Biomarkörer
3. Hälsosamtal - kort
Kompletterande mätmetoder
Positiva GGT 43
Positiva AUDIT
Positiva CDT
71
88 15
2
14 4
Källa: Hermansson et al., 2000 och 2002
Hälsokoll alkohol
(A) Alkoholkalendern Konsumtion
(B) ICD-10 kriterierna Beroende
(C) AUDIT Riskbruk
(D) HAD Psykisk hälsa
(E) Motivation Tankar om förändring
Formulär: Visar:
(A) Konsumtion
Alkoholkalendern
Rekapitulera senaste månadens konsumtion
Syfte
• beskriva hur ofta patienten dricker
• mönstret i drickandet
• hur ofta klienten dricker stora och små mängder
(A) Konsumtion
Alkoholkalendern
Måndag Tisdag Onsdag Torsdag Fredag Lördag Söndag Summa antal
glas per vecka
Vecka 1
Vecka 2
Vecka 3
Vecka 4
50 cl folköl
33 cl starköl
25 cl stark-starköl
12-15 cl vin
4 cl sprit 8 cl starkvin
Med standardglas menas:
Tips • Minnesstöd • Hjälp till att ringa in konsumtion
(A) Konsumtion
Alkoholkalendern
Tolkning
• Glas per vecka (>9 / >14 glas)
• Glas per dryckesdag
• Dagar med storkonsumtion (>3 / >4 glas)
(B) Beroende
Syfte
• Bedöma tyngd i problematiken
• Vid uttalat/hög grad av beroende rekommenderas helnykterhet under en period (3 månader)
Metod •ICD-10 kriterierna
(B) Beroende
ICD-10 kriterierna
1. Känner du ett starkt begär eller tvång att dricka alkohol?
2. När du dricker alkohol, brukar det bli så att du dricker mer än du hade tänkt från början?
3. Har du fått mindre tid för att jobba, ägna dig åt fritidsintressen eller umgås med andra på grund av ditt drickande?
4. Har du druckit mer för att få samma effekt som du fick tidigare?
5. Har det hänt att du fått skakiga händer, börjat svettas eller känt dig orolig efter att du minskat eller slutat dricka?
6. Har du fortsatt att dricka fast du visste att alkoholen gav dig kroppsliga eller psykiska problem?
Tolkning Minst 3 av 6 kriterier skall vara uppfyllda under de senaste 12 månaderna -och medföra ett påtagligt lidande
AUDIT
(Alcohol Use Disorders
IdentificationTest)
- Fokus på riskbruk - Senaste årets alkoholvanor
(C) Riskbruk
(C) Riskbruk
AUDIT
Delskalor Frågor
Riskfylld alkoholkonsumtion 1. Hur ofta (frekvens)
2. Hur många glas (kvantitet)
3. Hur ofta högkonsumtion
Beroendesymtom
4. Förlorat kontrollen
5. Alkoholdominans
6. Återställare
Skadlig konsumtion
7. Skuldkänslor
8. Minnesluckor
9. Alkoholrelaterade skador
10. Andra oroar sig
(C) Riskbruk
AUDIT
• Fråga 1-8 svarspoäng 0, 1, 2, 3, 4
• Fråga 9-10 svarspoäng 0, 2, 4
• Maximal poäng är 40
(C) Riskbruk
AUDIT
Riskabel alkoholkonsumtion
• Kvinnor 6 poäng eller högre
• Män 8 poäng eller högre
Mer problematiska alkoholvanor
• Mer än 15 poäng
Sannolikt beroende
• Mer än 20 poäng
(D) Psykisk hälsa
HAD (The Hospital Anxiety and Depression Scale)
Syfte: Mäta symtom på ångest och depression
14 frågor Två delskalor; - Ångest - Depression
(D) Psykisk hälsa
HAD
Tolkning
8 -10 poäng på delskalan talar för gränsvärde med milda- måttliga besvär
Över 10 depressions-, respektive ångestpoäng talar för mer uttalade problem, motiverar till fördjupad diagnostik
Poängsättning: 0, 1, 2 eller 3
Maximal poäng 21 i respektive delskala (ångest/depression)
(E) Motivation
Tankar om förändring Skattning av hur viktigt förändring är
Skattning av egen förmåga till förändring
(E) Förändringsberedskap
Readiness to Change
Inte beredd
Osäker / tveksam
Beredd
(Rollnick et al., 1999)
(E) Motivation
Fo
kus
Just nu, hur viktigt är det för dig att minska din alkoholkonsumtion?
- Du säger 30 och inte 0
Inte alls viktigt
Det viktigaste
0 -------------------------------------------------- 100 X
Lab-prover
CDT Högkonsumtion
GT Leverpåverkan
ALAT Leverpåverkan
ASAT Leverpåverkan
Biomarkör: Visar:
Varför biologiska
markörer?
Alkohol?
• Påverkan (pågående/nyligen avslutat intag) Alkotest (utandning, blodprov och urin)
• Aktuell konsumtion (senaste dygnet/dygnen) Akutmarkör (urinprov)
• Riskkonsumtion (senaste veckorna – månad) Blodprov; CDT och även GT
• Långvarig hög alkoholkonsumtion (månader) Blodprov; GT, ALAT, ASAT och MCV
Biologiska tester –
direkta/indirekta alkoholtest
och biologiska markörer
Hur långt tillbaka ser testet?
timmar 1 dygn veckor månader
B-Etanol
U-EtG/EtS
S-CDT
S-GT
2 dygn 1 månad 1 vecka
B-PEth
Ref: Helander (2010)
Biologiska alkoholmarkörer
Sensitivitet
Högkons
GGT 35%
ASAT 17%
ALAT 33%
MCV 22%
CDT 29%
Sensitivitet
Alk ber
65%
57%
47%
47%
79%
Specificitet
Högkons
~50%
<50%
<50%
<50%
93%
Frågeformulär
Sensitivitet
Högkons
CAGE 93%
MAST 85%
AUDIT 92%
Sensitivitet
Alk ber
91%
89%
-
Specificitet
Högkons
76%
88%
94%
Biomarkörer
CDT (Kolhydratfattigt transferrin)
Alkoholmarkör, få orsaker till falskt positiv (genetiska transferrinvarianter)
Dålig överensstämmelse med levertestet gamma-GT
Talar för riskabel alkoholkonsumtion
Minst ~50-80 gram alkohol per dag (i genomsnitt)
Nästan dagligt intag under minst 1-2 veckors tid
Normaliseras vid avhållsamhet ~ 1-3 veckor
Biomarkörer
Leverstatus
GT, ASAT, ALAT
Organskada
Okänsliga och ospecifika som alkoholmarkör
Tecken på leverskada
Ej alkoholspecifik
Återgår till normalvärde 3-6 veckor
Mer sensitiv men mindre specifik än ASAT/ALAT
Biomarkörer
GT (gamma-glutamyltransferas)
Högt alkoholintag
Leversjukdom
Diabetes
Övervikt
Läkemedel
Naturmedel
Med flera….
Biomarkörer
GT (gamma-glutamyltransferas)
Biomarkörer
Leverstatus / Aminotransferaser
ASAT (aspartat-aminotransferas)
Enzym som framför allt finns i lever, hjärta och skelettmuskulaturen ALAT (alanin-aminotransferas) Enzym som framför allt finns i lever Faktorer som höjer ASAT / ALAT Högt alkoholintag Leversjukdom Läkemedelsbehandling
Kan stiga även efter kortvarigt rus Återgår till normalvärde på 7–14 dagar
Övriga biomarkörer
MCV (Medelvolym av röda blodkroppar)
Förstorade röda blodkroppar ses ofta i samband med långvarig överkonsumtion av alkohol, men även vid leversjukdomar, blodbrist, vitaminbrist
Återgår till normalvärde efter 2-6 månader
Måttlig sensitivitet och specificitet
Besök 1
Kroppsundersökning (blodtryck, hud, leverstorlek)
Återkoppling av resultat och vad de betyder
Fokus konsumtion och beroende
Patientens tankar kring resultatet
Ge rekommendationer utifrån
medicinska och sociala faktorer
Avsluta med öppen fråga; vad vill du göra nu?
Rekommendationer
Vid 5-6 ICD-kriterier bedöms beroendet som:
uttalat/av hög grad.
Rekommendationen är då helnykterhet under 3 månader. Därefter utvärdering.
Vid 3-4 ICD-kriterier bedöms beroendet som:
måttligt eller milt.
Måttligt drickande kan prövas.
Definiera måttlig konsumtion, utvärdera.
Kontraindikationer för
alkoholkonsumtion
• Förhöjda levervärden Levervärden bör ha normaliserats innan man öht dricker alkohol
• Depression Tillståndet förvärras av alkohol Medicineringen overksam Annan sjukdom/medicinering
Tankar om andra medicinska och
sociala kontraindikationer?
Self-efficacy Stärka enskildes tilltro till sin förmåga
Feedback Berätta om utfallet på screening
Responsibility Ansvaret för förändring är den enskildes
Advice Råd till förändring (muntligt/broschyr)
Menu Meny med flera alternativ
Empathy Empatiskt förhållningssätt/reflekterande
Bien et al. (1993)
Under samtalet
Patienten äger problemet
Öppna frågor
Inlevelseförmåga
Respekt
Acceptera patientens åsikter
Styr samtalet mot mer prat om förändring
Att tänka på;
Målsättning
Hög beroendegrad talar för att måttligt kontrollerad alkoholkonsumtion blir svårare att klara… …men patienten väljer sin målsättning Erbjud att följa upp, utvärdera och lämna öppet för att målet kan förändras
1: Väcka patientens
intresse Screening och
kort rådgivning
3: Behandling
Läkemedel med samtalsteman 2:
Fördjupad bedömning
Hälsokoll Alkohol
Bestämma fortsättning
• Patienten fortsätter på egen hand - Erbjud självhjälpsmaterial • Behandling (trappsteg 3)
Tidsåtgång 30 min
SLUT på denna del!
Självhjälp / biblioterapi
Självhjälp / Biblioterapi
• För patienter med måttlig problemtyngd
• Behandlingseffekt likvärdig eller större än omfattande behandling
Metaanalys 22 studier Apodaca & Miller, 2003
Apodaca & Miller, 2003
Självhjälpsmanual
SLUT på denna del!