Behandling av alkoholberoende

inom PV

15 metoden

Sven Andréasson Överläkare RG1, Professor Socialmedicin, Karolinska Institutet

Sven Wåhlin

Specialist allmänmedicin/Överläkare RG1

Anders Hammarberg Leg psykoterapeut, betendevetare, Med Dr, Beroendecentrum Stockholm, KI

Sara Wallhed Finn

Leg Psykolog, Beroendecentrum Stockholm

Victoria Andersson Projektkoordinator, Leg Sjuksköterska

Centrum för psykiatriforskning

”15-metoden”

15 minuter – 15 poäng

1: Väcka patientens

intresse Screening och

kort rådgivning

3: Behandling

Läkemedel med samtalsteman 2:

Fördjupad bedömning

Hälsokoll Alkohol

Första besöket

Återkoppling

Hälsokoll Alkohol

1: Väcka patientens

intresse Screening och

kort rådgivning

3: Behandling

Läkemedel med samtalsteman 2:

Fördjupad bedömning

Hälsokoll Alkohol

Forskning

• Svensk studie

”Hälsokontroll: alkohol” jämförts med 4 samtal

• Resultat

Minskad alkoholkonsumtion i båda grupperna

Bibehållen effekt efter 23 månader

Syfte

• Klargöra alkoholkonsumtionens omfattning och mönster

• Bedöma grad av alkoholberoende och relaterade problem

• Underlag för patientens beslut och önskemål om fortsatt stöd

Metod

1. Frågeformulär

2. Biomarkörer

3. Hälsosamtal - kort

Kompletterande mätmetoder

Positiva GGT 43

Positiva AUDIT

Positiva CDT

71

88 15

2

14 4

Källa: Hermansson et al., 2000 och 2002

Hälsokoll alkohol

(A) Alkoholkalendern Konsumtion

(B) ICD-10 kriterierna Beroende

(C) AUDIT Riskbruk

(D) HAD Psykisk hälsa

(E) Motivation Tankar om förändring

Formulär: Visar:

(A) Konsumtion

Alkoholkalendern

Rekapitulera senaste månadens konsumtion

Syfte

• beskriva hur ofta patienten dricker

• mönstret i drickandet

• hur ofta klienten dricker stora och små mängder

(A) Konsumtion

Alkoholkalendern

Måndag Tisdag Onsdag Torsdag Fredag Lördag Söndag Summa antal

glas per vecka

Vecka 1

Vecka 2

Vecka 3

Vecka 4

50 cl folköl

33 cl starköl

25 cl stark-starköl

12-15 cl vin

4 cl sprit 8 cl starkvin

Med standardglas menas:

Tips • Minnesstöd • Hjälp till att ringa in konsumtion

(A) Konsumtion

Alkoholkalendern

Tolkning

• Glas per vecka (>9 / >14 glas)

• Glas per dryckesdag

• Dagar med storkonsumtion (>3 / >4 glas)

(B) Beroende

Syfte

• Bedöma tyngd i problematiken

• Vid uttalat/hög grad av beroende rekommenderas helnykterhet under en period (3 månader)

Metod •ICD-10 kriterierna

(B) Beroende

ICD-10 kriterierna

1. Känner du ett starkt begär eller tvång att dricka alkohol?

2. När du dricker alkohol, brukar det bli så att du dricker mer än du hade tänkt från början?

3. Har du fått mindre tid för att jobba, ägna dig åt fritidsintressen eller umgås med andra på grund av ditt drickande?

4. Har du druckit mer för att få samma effekt som du fick tidigare?

5. Har det hänt att du fått skakiga händer, börjat svettas eller känt dig orolig efter att du minskat eller slutat dricka?

6. Har du fortsatt att dricka fast du visste att alkoholen gav dig kroppsliga eller psykiska problem?

Tolkning Minst 3 av 6 kriterier skall vara uppfyllda under de senaste 12 månaderna -och medföra ett påtagligt lidande

AUDIT

(Alcohol Use Disorders

IdentificationTest)

- Fokus på riskbruk - Senaste årets alkoholvanor

(C) Riskbruk

(C) Riskbruk

AUDIT

Delskalor Frågor

Riskfylld alkoholkonsumtion 1. Hur ofta (frekvens)

2. Hur många glas (kvantitet)

3. Hur ofta högkonsumtion

Beroendesymtom

4. Förlorat kontrollen

5. Alkoholdominans

6. Återställare

Skadlig konsumtion

7. Skuldkänslor

8. Minnesluckor

9. Alkoholrelaterade skador

10. Andra oroar sig

(C) Riskbruk

AUDIT

• Fråga 1-8 svarspoäng 0, 1, 2, 3, 4

• Fråga 9-10 svarspoäng 0, 2, 4

• Maximal poäng är 40

(C) Riskbruk

AUDIT

Riskabel alkoholkonsumtion

• Kvinnor 6 poäng eller högre

• Män 8 poäng eller högre

Mer problematiska alkoholvanor

• Mer än 15 poäng

Sannolikt beroende

• Mer än 20 poäng

(D) Psykisk hälsa

HAD (The Hospital Anxiety and Depression Scale)

Syfte: Mäta symtom på ångest och depression

14 frågor Två delskalor; - Ångest - Depression

(D) Psykisk hälsa

HAD

Tolkning

8 -10 poäng på delskalan talar för gränsvärde med milda- måttliga besvär

Över 10 depressions-, respektive ångestpoäng talar för mer uttalade problem, motiverar till fördjupad diagnostik

Poängsättning: 0, 1, 2 eller 3

Maximal poäng 21 i respektive delskala (ångest/depression)

(E) Motivation

Tankar om förändring Skattning av hur viktigt förändring är

Skattning av egen förmåga till förändring

(E) Förändringsberedskap

Readiness to Change

Inte beredd

Osäker / tveksam

Beredd

(Rollnick et al., 1999)

(E) Motivation

Fo

kus

Just nu, hur viktigt är det för dig att minska din alkoholkonsumtion?

- Du säger 30 och inte 0

Inte alls viktigt

Det viktigaste

0 -------------------------------------------------- 100 X

Lab-prover

CDT Högkonsumtion

GT Leverpåverkan

ALAT Leverpåverkan

ASAT Leverpåverkan

Biomarkör: Visar:

Varför biologiska

markörer?

Alkohol?

• Påverkan (pågående/nyligen avslutat intag) Alkotest (utandning, blodprov och urin)

• Aktuell konsumtion (senaste dygnet/dygnen) Akutmarkör (urinprov)

• Riskkonsumtion (senaste veckorna – månad) Blodprov; CDT och även GT

• Långvarig hög alkoholkonsumtion (månader) Blodprov; GT, ALAT, ASAT och MCV

Biologiska tester –

direkta/indirekta alkoholtest

och biologiska markörer

Hur långt tillbaka ser testet?

timmar 1 dygn veckor månader

B-Etanol

U-EtG/EtS

S-CDT

S-GT

2 dygn 1 månad 1 vecka

B-PEth

Ref: Helander (2010)

Biologiska alkoholmarkörer

Sensitivitet

Högkons

GGT 35%

ASAT 17%

ALAT 33%

MCV 22%

CDT 29%

Sensitivitet

Alk ber

65%

57%

47%

47%

79%

Specificitet

Högkons

~50%

<50%

<50%

<50%

93%

Frågeformulär

Sensitivitet

Högkons

CAGE 93%

MAST 85%

AUDIT 92%

Sensitivitet

Alk ber

91%

89%

-

Specificitet

Högkons

76%

88%

94%

Biomarkörer

CDT (Kolhydratfattigt transferrin)

Alkoholmarkör, få orsaker till falskt positiv (genetiska transferrinvarianter)

Dålig överensstämmelse med levertestet gamma-GT

Talar för riskabel alkoholkonsumtion

Minst ~50-80 gram alkohol per dag (i genomsnitt)

Nästan dagligt intag under minst 1-2 veckors tid

Normaliseras vid avhållsamhet ~ 1-3 veckor

Biomarkörer

Leverstatus

GT, ASAT, ALAT

Organskada

Okänsliga och ospecifika som alkoholmarkör

Tecken på leverskada

Ej alkoholspecifik

Återgår till normalvärde 3-6 veckor

Mer sensitiv men mindre specifik än ASAT/ALAT

Biomarkörer

GT (gamma-glutamyltransferas)

Högt alkoholintag

Leversjukdom

Diabetes

Övervikt

Läkemedel

Naturmedel

Med flera….

Biomarkörer

GT (gamma-glutamyltransferas)

Biomarkörer

Leverstatus / Aminotransferaser

ASAT (aspartat-aminotransferas)

Enzym som framför allt finns i lever, hjärta och skelettmuskulaturen ALAT (alanin-aminotransferas) Enzym som framför allt finns i lever Faktorer som höjer ASAT / ALAT Högt alkoholintag Leversjukdom Läkemedelsbehandling

Kan stiga även efter kortvarigt rus Återgår till normalvärde på 7–14 dagar

Övriga biomarkörer

MCV (Medelvolym av röda blodkroppar)

Förstorade röda blodkroppar ses ofta i samband med långvarig överkonsumtion av alkohol, men även vid leversjukdomar, blodbrist, vitaminbrist

Återgår till normalvärde efter 2-6 månader

Måttlig sensitivitet och specificitet

Besök 1

Kroppsundersökning (blodtryck, hud, leverstorlek)

Återkoppling av resultat och vad de betyder

Fokus konsumtion och beroende

Patientens tankar kring resultatet

Ge rekommendationer utifrån

medicinska och sociala faktorer

Avsluta med öppen fråga; vad vill du göra nu?

Rekommendationer

Vid 5-6 ICD-kriterier bedöms beroendet som:

uttalat/av hög grad.

Rekommendationen är då helnykterhet under 3 månader. Därefter utvärdering.

Vid 3-4 ICD-kriterier bedöms beroendet som:

måttligt eller milt.

Måttligt drickande kan prövas.

Definiera måttlig konsumtion, utvärdera.

Kontraindikationer för

alkoholkonsumtion

• Förhöjda levervärden Levervärden bör ha normaliserats innan man öht dricker alkohol

• Depression Tillståndet förvärras av alkohol Medicineringen overksam Annan sjukdom/medicinering

Tankar om andra medicinska och

sociala kontraindikationer?

Self-efficacy Stärka enskildes tilltro till sin förmåga

Feedback Berätta om utfallet på screening

Responsibility Ansvaret för förändring är den enskildes

Advice Råd till förändring (muntligt/broschyr)

Menu Meny med flera alternativ

Empathy Empatiskt förhållningssätt/reflekterande

Bien et al. (1993)

Under samtalet

Patienten äger problemet

Öppna frågor

Inlevelseförmåga

Respekt

Acceptera patientens åsikter

Styr samtalet mot mer prat om förändring

Att tänka på;

Målsättning

Hög beroendegrad talar för att måttligt kontrollerad alkoholkonsumtion blir svårare att klara… …men patienten väljer sin målsättning Erbjud att följa upp, utvärdera och lämna öppet för att målet kan förändras

1: Väcka patientens

intresse Screening och

kort rådgivning

3: Behandling

Läkemedel med samtalsteman 2:

Fördjupad bedömning

Hälsokoll Alkohol

Bestämma fortsättning

• Patienten fortsätter på egen hand - Erbjud självhjälpsmaterial • Behandling (trappsteg 3)

Tidsåtgång 30 min

SLUT på denna del!

Självhjälp / biblioterapi

Självhjälp / Biblioterapi

• För patienter med måttlig problemtyngd

• Behandlingseffekt likvärdig eller större än omfattande behandling

Metaanalys 22 studier Apodaca & Miller, 2003

Apodaca & Miller, 2003

Självhjälpsmanual

SLUT på denna del!