8/19/2019 Case Report Psikiatri - Tiara Cintya
1/17
Nomor rekam medis : 039757
Nama pasien : Tn. Sutrisna Elia
Nama dokter yang merawat : dr. Imelda Wi aya! Sp."#
Nama dokter muda : Tiara $intya %estina&ayun
'asuk (S pada tanggal : )7 #anuari )0*+
(u ukan , datang sendiri , keluarga : -ersama keluarga i/u
I. IDENTITAS PASIEN• Nama : Tn. S E• Tempat! Tanggal 1a&ir : Suka/umi! )7 2e/ruari *99*• #enis "elamin : 1aki laki• Suku -angsa : Sunda• 4gama : Islam• endidikan Terak&ir : S1T4• eker aan : Tidak -eker a• Status erkawinan : Suda& menika&• 4lamat : #l. erniagaan no.*7 4! Suka/umi. "elura&an 6unung
arang. "e amatan $ikole.
II. RIWAYAT PSIKIATRI4utoanamnesis : )7 #anuari )0*+! pukul *3.00 WI- oli sikiatri
3 2e/ruari )0*+! pukul 09.00 WI- oli sikiatri
4lloanamnesis : 3 2e/ruari )0*+! pukul 09.00 WI- oli sikiatri
A. Keluhan Utama
• Sulit tidur
B. . Riwayat Gangguan Sekarang
1
8/19/2019 Case Report Psikiatri - Tiara Cintya
2/17
asien laki laki! )8 ta&un datang ke poli psikiatri (uma& Sakit
"etergantungan /at (S" #akarta dengan kelu&an sulit untuk tidur se ak 3
minggu yang lalu. asien mengatakan sulit untuk memulai tidur dan
memperta&ankan tidur. asien selalu ter/angun setela& ) 3 am setela& tertidur.
asien merasa tidak puas saat tidur. asien mengaku kelu&an tim/ul se ak
/er&enti pemakaian gan a! o/at anti depresan dumolid! ;ana;! alpraat sikoakti? Saat menempu& pendidikan S' ! pasien mengaku perna& mengkonsumsi
gan a! o/at anti depresan dumolid! ;ana;! alpra
8/19/2019 Case Report Psikiatri - Tiara Cintya
3/17
8/19/2019 Case Report Psikiatri - Tiara Cintya
4/17
D. Riwayat Kehi"u#an Pri!a"i*. (iwayat erkem/angan 2isik
rang tua pasien mengatakan saat masa ke&amilannya i/u pasien tidak
mengalami masala& atau sakit. asien dila&irkan dengan ara normal ditolong
dokter di ruma& sakit suka/umi. asien uga tidak perna& mengalami masala&
pertum/u&an dan perkem/angan.
). (iwayat erkem/angan ri/adia. 'asa kanak kanak : asien adala& anak yang pendiam namun tidak
tertutup. /. 'asa rema a : Semasa S' pasien mulai mengkonsumsi gan a! o/at anti
depresan dumolid! ;ana;! alpra
8/19/2019 Case Report Psikiatri - Tiara Cintya
5/17
asien sedang mengam/il uti di pendidikan S*nya di @ni=ersitas 'aranat&a
#urusan Aukum semester 7.
8. (iwayat eker aanasien /elum /eker a.
5. "e&idupan -eragamaasien mengaku kadang malas malasan untuk s&olat.
+. (iwayat sikoseksual dan erkawinan
asien suda& menika& pada ta&un )0*8 dan mempunyai * anak perempuan
/erumur * ta&un 8 /ulan.
E. Riwayat Keluargao&on "eluarga
5
8/19/2019 Case Report Psikiatri - Tiara Cintya
6/17
$. Situa%i Kehi"u#an S&%ial Sekarang
asien mengaku tinggal di ruma& orang tuanya /ersama seorang istri dan anak perempuannya.
%ena& tempat tinggal pasien
6
8/19/2019 Case Report Psikiatri - Tiara Cintya
7/17
7
8/19/2019 Case Report Psikiatri - Tiara Cintya
8/17
8
8/19/2019 Case Report Psikiatri - Tiara Cintya
9/17
9
8/19/2019 Case Report Psikiatri - Tiara Cintya
10/17
III. STATUS 'ENTA(%idapatkan dari autoanamnesis pada )7 #anuari )0*+! pukul *3.00 WI- di oli
sikiatri.A. De%kri#%i Umum
*. enampilanSeorang laki laki /erusia )8 ta&un dengan penampilan ?isik sesuai usianya.
(am/ut pendek /erwarna &itam! kulit puti&. ada saat wawan ara pasien
memakai kaos lengan pendek /erwarna /iru dan elana pan ang. "e/ersi&an
diri dan kerapi&an ukup. Ekspresi wa a& pasien tenang.). "esadaran
• "esadaran Neurologis : $omposmentis.• "esadaran sikiatrik : Tampak tidak terganggu.
3. erilaku dan 4kti=itas sikomotor •
Se/elum Wawan ara : asien tenang.• Selama Wawan ara : asien tenang! pasien men awa/ pertanyaan yang di/erikan! ada kontak mata.
• Sesuda& Wawan ara : asien menga ak /ersalaman dan langsung
keluar.8. Sikap Ter&adap emeriksa
asien ukup kooperati? dalam men awa/ setiap pertanyaan yang di/erikan.a. $ara -er/i ara
asien kooperati? dalam men awa/ pertanyaan yang dia ukan. asien
/er/i ara lan ar dan spontan. /. 6angguan -er/i ara
Tidak terdapat gangguan /i ara.
B. Alam Pera%aan*. 'ood : Eutimia). 4?ek
• 4rus : Normal• Sta/ilitas : Sta/il• "edalaman : %apat dira/a rasakan• "eserasian : Serasi• engendalian Impuls : Terkendali• Ekspresi : Tenang• %ramatisasi : Tidak ada
. Gangguan Per%e#%i*. Aalusinasi : Tidak ada). Ilusi : Tidak ada3. %epersonalisasi : Tidak ada8. %erealisasi : Tidak ada
D. Sen%&rium "an K&gniti) *$ung%i Intelektual+*. Tara? endidikan : S'4
10
8/19/2019 Case Report Psikiatri - Tiara Cintya
11/17
). engeta&uan @mum : -aik 3. "e erdasan : -aik 8. "onsentrasi : -aik 5. er&atian : -aik +. %aya rentasi Waktu : -aik
%aya rentasi Tempat: -aik %aya rentasi ersonal : -aik
7. %aya Ingat #angka an ang : -aik %aya Ingat #angka endek : -aik %aya Ingat Sesaat : -aik
B. ikiran 4/strak : $ukup9. Cisuospasial : -aik *0. -akat "reati? : %i /idang ola&raga : /adminton**. "emampuan 'enolong %iri : -aik
E. Pr&%e% Pikir*. 4rus ikir a. rodukti=itas : asien men awa/ sesuai pertanyaan! ide ide
pikir ukup. /. "ontinuitas ikir : "o&eren.
. Aendaya -er/a&asa : Tidak ada.). Isi ikir : Ide ke ar D
$. Pengen"alian Im#ul%Terkendali. Selama wawan ara pasien dapat /erlaku dengan tenang dan tidak
menun ukkan ge ala agresi?.
G. Daya Nilai : -aik.
,. RTA : Tidak terganggu.
I. Tilikan : %era at +.
-. Rea!ilita% : %apat diper aya.
I . PE'ERIKSAAN $ISIK A. Statu% Internu%
*. "eadaan @mum : -aik ). "esadaran : $omposmentis3. Tekanan %ara& : **0,70 mm&g8. Nadi : B0;,menit
5. Su&u : 37 °
$
+. 2rekuensi erna?asan : )0;,menit7. -entuk Tu/u&
• "epala : Normo &epali• 'ata : %-N• 'ulut : %-N
11
8/19/2019 Case Report Psikiatri - Tiara Cintya
12/17
• 1e&er : %-N• T&oraks : %-N• 4/domen : %-N• Ekstremitas : %-N
B. Sistem "ardio=askular : %-N9. Sistem (espirasi : %-N*0. Sistem 6astrointestinal : %-N**. Sistem 'us uloskeletal : %-N*). Sistem @rogenital : Tidak dilakukan
B. Statu% Neur&l&gi%a. Sara? "ranial I III : %-N
/. 6e ala (angsang 'eningeal : %-N. 'ata : %-N
d. upil : %-N
e. ?t&almos opy : Tidak dilakukan?. 'otorik : Tidak dilakukang. Sensi/ilitas : Tidak dilakukan&. Sistem Sara? Cegetati?: Tidak dilakukani. 2ungsi 1u&ur : Tidak dilakukan
. 6angguan "&usus : tidak ada
. PE'ERIKSAAN PENUN-ANGa. emeriksaan 1a/oratorium :
Aasil $ek @rin tanggal )7 #anuari )0*8! am *0:50
-en
8/19/2019 Case Report Psikiatri - Tiara Cintya
13/17
Saat menempu& pendidikan S' ! pasien mengaku perna& mengkonsumsi gan a!
o/at anti depresan dumolid! ;ana;! alpraat sikoakti? lainnya! "eadaan utus >at 2*9.3• Insomnia Non rganik 25*.0
Ak%i% II 0 Gangguan Ke#ri!a"ianTidak 4da
Ak%i% III 0 K&n"i%i 'e"ik UmumTidak 4da
Ak%i% I 0 'a%alah P%ik&%&%ial "an (ingkunganasien mempunyai masala& dengan lingkungan sosial. Setela& pasien /er&enti gan a!
o/at anti depresan dumolid! ;ana;! alpraat 'ultiple dan
engunaan >at sikoakti? lainnya! "eadaan utus >at 2*9.3• Insomnia Non rganik 25*.0
). 4ksis II : Tidak ada diagnosis >03.)3. 4ksis III : Tidak ada diagnosis8. 4ksis IC : 'erasa di au&i ole& orang orang disekitarnya5. 4ksis C : 642 S ale : 642 70 +* -e/erapa ge ala ringan F menetap!
disa/ilitas ringan dalam ?ungsi! se ara umum masi& /aik ..
I2. PR/GN/SIS
13
8/19/2019 Case Report Psikiatri - Tiara Cintya
14/17
*. 2aktor yang mempengaru&i prognosis :a. 2aktor yang mendukung prognosis /aik
asien mempunyai tekad yang kuat untuk /er&enti memakai gan a! o/at anti
depresan dumolid! ;ana;! alpra
8/19/2019 Case Report Psikiatri - Tiara Cintya
15/17
• 'emoti=asi pasien untuk terus men o/a /ergaul dengan orang lain dan tidak
/ergaul dengan teman lamanya.
8. Terapi keluarga•
'em/erita&ukan pentingnya keteraturan pasien dalam melakukan kontrol danmengkonsumsi o/at se ara teratur.
• 'emoti=asi keluarga agar keluarga dapat mem/antu pasien untuk kem/ali
/ergaul dengan orang lain.
(AP/RAN $/((/W UP PASIEN
-erdasarkan dua kali autoanamnesis yang dilakukan ter&adap pasien di oli sikiatri (S"etergantungan /at #akarta! didapatkan se/agai /erikut :
*Pemeriksa tidak dapat melakukan kunjungan ke rumah (home visit) dikarenakan tempat tinggal pasien terlalu jauh untuk dikunjungi oleh pemeriksa.
*. )7 #anuari )0* + * 3 .0 0 WI-S 0 "elu&an pasien sulit untuk tidur se ak /er&enti pemakaian gan a! s&a/u s&a/u! o/at
anti depresan dulmolid! sana;! alpraat 'ultiple dan engunaan >at
sikoakti? lainnya! "eadaan utus >at 2*9.3• Insomnia Non rganik 25*.0
P 0 Suda& perna& ek AIC dan ek urin dengan &asil /at o/atan dari %okter yang merawat :
• ersidal * mg );*• Ae;ymer 0!5 mg );*• $lorile; *)!5 mg *;* malam
). 3 2e/ruari )0*+ 0 9 .00 WI-S 0 "elu&an pasien sulit untuk tidur apa/ila tidak meminum o/at dari dokter.
asien merasa grogi apa/ila mengo/rol dengan orang lain. asien merasa emas dalam setiap kondisi terutama setela& penggunaan narko/a.
asien datang untuk kontrol./ 0 'ood Eutimia! 4?ek Serasi! Isi ikir -aik.
15
8/19/2019 Case Report Psikiatri - Tiara Cintya
16/17
Aalusinasi Ide ke ar suda& tidak /egitu di&iraukan pasien.
A 0• 6angguan 'ental dan erilaku 4ki/at enggunaan >at 'ultiple dan engunaan >at
sikoakti? lainnya! "eadaan utus >at 2*9.3• Insomnia Non rganik 25*.0
P 0 /at o/atan dari %okter yang merawat :• ersidal 0!5 mg );*• Ae;ymer 0!5 mg );*• $lorile; *)!5 mg *;* malam
16
8/19/2019 Case Report Psikiatri - Tiara Cintya
17/17
17