Download ppt - Çocuklarda Astım Tanısı

Çocuklarda Astım Tanısı

Derya Ufuk AltıntaşÇukurova Üniversitesi

Çocuk Allerji ve İmmünolji B.D.

Sunu Planı• Pediatrik astımın özellikleri • Klinik Bulgular• Tanı basamakları

– Öykü:• NIH/NHLBI :2007• GINA önerisi anket:2008

– FM– LAB

• Olgu

Pediatrik astım tanı ve tedavisini Pediatrik astım tanı ve tedavisini erişkinden ayıran bazı özellikler erişkinden ayıran bazı özellikler

vardır.vardır.

Başlarken bildiklerimiz;Başlarken bildiklerimiz;

1. Pediatrik astımın doğal seyri özellikle risk faktörlerinin geç çocukluk ve erişkin astımı ile ilişkisi tam olarak anlaşılamamıştır.

2. Astım heterojen bir hastalıktır. Bulguları nonspesifiktir ve çocukluk çağında pek çok değişik fenotipler gösterir.

Başlarken ;Başlarken ;3. Çocuklarda astım tanısı zordur.

a- Solunum fonksiyon testlerinin çocukta uygulaması zordurb- Standart ve kabul edilmiş biomarkerlar yetersizdir

4. En tipik bulgu olan wheezing erken çocuklukta sık ve birçok tipi vardır.

• % 60’ı 6 yaş civarında kaybolan ”erken geçici wheezing”dir

• Erken geçici wheezingin %15’ i persistan astım gelişir

Başlarken;Başlarken;

5. Doğumdan ölüme izlemlerde tam remisyon şansı vardır.

6. Çocuklarda daha dar hava yolu ve daha düşük akım hızı nedeniyle tedavisi sırasında havayolunda ilaç depolanabilir. Tedavisi özellik arzeder.

Astımın TanımıAstımın Tanımı

• Havayollarının kronik inflamatuvar bir hastalığıdır.

• Duyarlı çocuklarda ataklar halinde gelen “öksürük, hırıltı, nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi” oluşturan sık görülen hastalıktır.

• Spontan veya ilaçlarla reversibilite gösteren yaygın ve değişken havayolu obstrüksiyonudur.

• Kronik inflamasyonun neden olduğu bronş hiperreaktivitesidir.

Astımın mekanizmasıAstımın mekanizması

Astımın kliniğiAstımın kliniği

• Öksürük• Hışıltı (wheezing)• Balgam çıkarma• Göğüste darlık hissi• Nefes darlığı• Tekrarlayan üst ve alt

solunum yolu enfeksiyonu• Karın ağrısı

Öksürük tek yakınma olabilirÖksürük tek yakınma olabilir

• Astımlı çocukların % 25-40’ında sadece öksürük yakınması vardır.

• Astım öksürüğü İnatçı ve yineleyen özelliktedir Nöbetler halinde gelir Sıklıkla gece, sabaha karşı uyanırken başlar Uykudan uyandırabilir Soğuğa maruz kalındığında yineleyebilir

WheezingWheezing

ERS TASK FORCEERS TASK FORCE

• Her 3 çocuktan biri 3 yaştan önce en az bir kez wheezing yaşarlar.

• 6 yaşa kadar kümülatif prevelans % 50 dir.

Definition, assesment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach 32:4:1096-110 ERJ 2008

ÇÜTF de 2006-2007 yıllarında doğan tüm ÇÜTF de 2006-2007 yıllarında doğan tüm bebekler1 yaşına kadar izlendi:bebekler1 yaşına kadar izlendi:

• % 48.8 inde en az bir kere Wheezing

• % 25.6 sında reccüren wheezing• % 30.2 sinde güncel wheezing

• %16.2 sinde persistan wheezing• % 9.3 ünde dr.tanılı astım

21.04.23 14

N.Muratoğlunun tezi 2007 Ç.Ü.Çocuk Allerji İmmünoloji BDEAACI 2008, Barcelona

Wheezingi algılamada ve tanımlamada farklar Wheezingi algılamada ve tanımlamada farklar olabilirolabilir..

• 454 bebek doğumdan 3. yaşa kadar izlenmiş.• % 40.9 unun annesi wheezing duymuş• Bunların %28.6 sı Dr. tarafından konfirme

edilmiştir.

L.Lowe Arch Dis Child 2004 89:540-43

Yeni tanımlanan wheezing Yeni tanımlanan wheezing fenotiplerifenotipleri

• 6265 wheezingli çocuk doğumdan itibaren izlenmiş.

• 2 yaştan 678 çocuk 7 yıl sonra • 7-9 yaş arasında değerlendirilmiş• 6 fenotip belirlenmiş.

John Henderson Associations of wheezing phenotypes in the first six yearsOf life with atopy,lung function and airway responsivenes in mid childhood Thorax 2008

Associations of wheezing phenotypes in the first six yearsOf life with atopy,lung function and airway responsivenes in mid childhood

Thorax 2008 John Henderson et al.




John Henderson associations of wheezing phenotypes in the first six yearsOf life with atopy,lung function and airway responsivenes in mid childhood Thorax 2008

YorumYorum

• 18 aydan sonra gelişen wheezingin atopi ve BHR ile ilişkisi saptanmış. (intermediate ve late başlangıç)

• Bu yaş grubunun çevresel faktörlere açık immünolojik olarak duyarlı bir pencere dönemi olması üzerinde yoğunlaşılmalıdır


YorumYorum

• Persistan vizingde ise yapısal veya fonsiyonal hava yolu disfonsiyonu/darlığı vardır.

• Bu durum muhtemelen erken çocukluktaki inflamatuar proçes ile ilgilidir.


SonuçSonuç• Persisten vizingli bebekler :

– 10 yaşındayken %70 oranında – 20 yaşındayken % 57 asemptomatiktir.

“ “ 20 li yaşlarda relaps gelişir”20 li yaşlarda relaps gelişir”• Risk faktörleri:

– Atopi– Dişi cinsiyet– Gebeliklte sigara içimi– BHR


ERS TASK FORCEERS TASK FORCEYeni sınıflamaYeni sınıflama

• Wheezingi “Zaman Paternine” göre tanımlama kavramı:– Episodik (viral) wheezing: Gn le viral ,epizod

aralarında semptom yok– Çoklu tetikleyiciyle oluşan wheezing: Episodlar

arasında da semptom var.

Definition, assesment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach 32:4:1096-110 ERJ 2008

Astımın Bulguları Nonspesifik Astımın Bulguları Nonspesifik

AtlanabilirAbartılabilir

Anamnez çok önemlidir

Hava yolu inflamasyonu BAL ,NO,Eosinofil,Byopsi

Havayolu hiperreaktivitesi BPT

Hava yolu obstruksiyonu SFT

Semptomlar

Pediyatrik astımın tanı ve tedavisini kolaylaştırmak Pediyatrik astımın tanı ve tedavisini kolaylaştırmak ve standartize etmek için rehberler hazırlanır :ve standartize etmek için rehberler hazırlanır :

1997 National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP) Guidelines for the Diagnosis and Managment of Asthma: Expert Panel Report 2Global Initiative for Asthma (GINA) 2006

National Asthma Education Program Expert Panel Report:NIH/National heart, lung, and blood Instutitude 2007

PRACTALL 2008 GINA:2008

21.04.23 26

21.04.23 27

21.04.23 28

Astım tanısı-1

• Ayda 1< wheezing atağı• Aktiviteyle artan öksürük yada wheezing• Mevsimler arasında fark etmemesi• 3 yaştan sonra devam etmesi• Bazı tetikleyicilerle artması• Gribin hemen göğüse inmesi yada 10 günden uzun

sürmesi• Astım ilaçlarıyla düzelmesi

21.04.23 29

Astım tanısı-2

• Tipik öykü ve fm bulguları yanısıra • 5 yaş üzerinde solunum fonksiyon testleri tanı

koydurucudur– Bronkodilatatöre yanıt:

• FEV1 de % 12 ≤• PEF % 20 ≤

• Bebeklerde tanı: Öykü, klinik bulgu ve dikkatli periodik izleme dayanır.

21.04.23 30

21.04.23 31

1. National Asthma Education Program Expert Panel Report:– NIH/National heart, lung, and blood Instutitude NIH/National heart, lung, and blood Instutitude

20072007* Middleton’s Allergy Principles&Practice 17th ed. Vol‘ 2 2009 Guilbert T.

Approach to infants and chikdren with asthma pg:1319

2. Wonca/IPAG/IPRCG’nin ortaklaşa raporu:– GINA:2008GINA:2008

Son rehberler

Astım tanısını düşündürecekAstım tanısını düşündürecek anahtar bulgular anahtar bulgular

• Wheezing varlığı ve• Öyküde aşağıdakilerden herhangi

birisi:– Öksürük (özellikle gece

kötüleşen)– Yineleyen wheezing– Yineleyen nefes darlığı– Yineleyen göğüs ağrısı

• Tetik çekici olarak aşağıdakilerden herhangi birisinin varlığı:– Egzersize– Viral enfeksiyon– İnhalan allerjenler– İritanlar– Hava değişimi– Ağlama/gülme– Stres– Mensturasyon

• Bulguların uyanırken ve gece ortaya çıkması yada kötüleşmesi

National Asthma Education Program Expert Panel Report:NIH/National heart,Lung,and blood Instutitude 2007

Yeni tanı alan hastada öyküde dikkat edilmesi gereken konularYeni tanı alan hastada öyküde dikkat edilmesi gereken konular

1. Semptomlar2. Semptomun seyri3. Etkileyen faktörler4. Hastalık ve tedavinin

öyküsü5. Aile öyküsü6. Sosyal öykü7. Atak öyküsü8. Hasta ve ailenin uyum

öyküsü9. Hastalığın algılaması ve

yönetimi öyküsü

• Öksürük• Wheezing• Kısa solunum• Nefes darlığı• Balgam çıkarma


• Devamlı,mevsimsel, herikisi de• Devamlı, episodik, herikisi de• Başlangıç yaşı, süresi,sıklığı

(haftada ,ayda kaç gece vb)• Diurnal değişiklikler, gece ve

sabaha karşı başlama

3- Etkileyen Faktörler:3- Etkileyen Faktörler:• Viral solunum yolu enfeksiyonlar• Çevresel allerjenler

– Ev içi: Küf,akar,ev hayvanları– Ev dışı: Polen, küf

• Evin yapısı: – Evin yaşı, katı,nüfusu, ısıtma,

klima,güneş alıp almaması, halı ve döşemeler,yatakların türü , evde geçen zaman v.b

• Sigaraya maruz kalma• Egzersiz• Mesleksel allerjenler

• Çevrenin değişimi – Ev taşıma, tatil,okul değişimi

• İrritanlar:– Kokular, sigara,duman,gaz,aeresol

• Duygu durumu: korku,kızgınlık,ağlama,gülme

• İlaçlar• Hava değişimi, soğuğa maruz kalma:• Endokrin faktörler:

– Mensturasyon– Gebelik– tirod hastalıkları

• Ko-morbit durumlar– Rinit,s,nüzit,GÖRD





yönetimi öyküsü


Yeni tanı alan hastada öyküde dikkat edilmesi gereken konular-3Yeni tanı alan hastada öyküde dikkat edilmesi gereken konular-3

4-Hastalık ve tedavinin öyküsü

• Hastalığın başlangıç yaşı• Tanı konulan yaş• Bebeklikte hava yolu zedelenmesi

öyküsü – BPD– Pnömoni– Pasif sigara içiciliği

• Progres: – İyiye doğru mu yoksa Kötü doğru mu

gidiyor– Mevcut tedaviye alınan yanıt– Atak sayısı– Kurtarıcı ilaç alımı sıklığı (SABA)– Sistemik steroid gereksinimi

5-Aile öyküsü

Aile ve yakın akrabalarda• Astım• Allerjik hastalık• Sinüzit• Rinit• Egzema• Nazal Polip





yönetimi öyküsü


Yeni tanı alan hastada öyküde dikkat edilmesi gereken konular-4Yeni tanı alan hastada öyküde dikkat edilmesi gereken konular-4

6- Sosyal öykü– Kreş– Okul– Spor aktivite alanları– İş yeri özellikleri ve semptomlarla ilişkisi

7-Atak ÖyküsüProdromal bulgularBaşlangıcın hızı, süresi,seyriAtağın sıklığıAtağın ciddiyetiCiddi atak sıklığı (yılda)Atakta hangi ilaca yanıt verdiği

8- Astımın hasta ve ailesine etkisi– Randevu dışı muayene

• Acil• Poliklinik• Hastaneye yatış

– Okula, işe devamsızlık– Aktivite kısıtlanması– Gece uyanma öyküsü– Yaşam stiline, gelişimine,

performansına etkisi– Aile rutinlerine etkisi– Ekonomik etkilenme





yönetimi öyküsü


Yeni tanı alan hastada öyküde dikkat edilmesi gereken konular-5

9. Hasta ve ebeveynlerin hastalık algılarının değerlendirilmesi:9. Hasta ve ebeveynlerin hastalık algılarının değerlendirilmesi:• Hasta ve ailesinin bilgileri, hastalığın kronikliğine ve tedaviye

iyi yanıt verdiğine olan inançları• İlaçların uzun kullanılacağını algıladıklarını• Hasta ,ailesi,arkadaşlarının hastalıkla başa çıkma yollarına

dair bilgilerini ve algılarını• Atak tedavisini bildiklerini• Ekonomik ve sosoyokültürel kaygılarının olup olmadığını

kontrol etmelidir.

Ayırıcı tanıAyırıcı tanı

• Üst hava yolu hastalığı:– Allerjik rinit, sinüzit

• Geniş hava yolu obstruksiyonu:– Yabancı cisim aspirasyonu– Vokal kord disfonksiyonu– Vasküler ring veya laringeal

ağ– Genişlemiş lenf nodu ve

tümör

• Küçük hava yolu obstruksiyonu:– Viral bronşiolit, bronşiolitis

obliterans– Kistik fibrozis– Bronkopulmoner displazi– Kalp hastalığı

• Diğer nedenler:– Astım dışı yineleyen öksürük

• Enfeksiyon• Habitüel öksürük• PNAS

– Yutma disfonksiyonuna bağlı aspirasyon veya GÖR

GINAGINA

Bu kılavuzun amacı fizik muayene ve anamnez ile tanıyı koymak değil, tanıyı

desteklemektir

Değerlendirme

• Aşağıdaki soruların herhangi birine evet yanıtı astım olasılığını düşündürür ve tanı için daha ileri tetkik yapılması gerekir.

• Sorulardan 3 veya daha fazlasına evet yanıtı verilmesi ise %90 olasılıkla astım tanısını düşündürür.

ÇOCUKLUK ÇAĞI ASTIM ANKETİÇOCUKLUK ÇAĞI ASTIM ANKETİ““9 soru”9 soru”

1- Son 12 ay içinde göğsünde ıslık veya hırıltı oldu mu?

2- Son 12 ay içinde geceleri (soğuk algınlığı veya enfeksiyon dışında) kuru öksürük oldu mu?

3- Saman nezlesi veya egzema öyküsü var mı?

4- Ailede astım öyküsü var mı?

5- Son 12 ay içinde alt-üst solunum yolu enfeksiyonları için 3 kürden fazla antibiyotik tedavisi verildi mi?

6- Son 12 ay içinde egzersiz sırasında veya sonrasında hırıltı oldu mu?

7- Son 12 ay içinde hırıltı ile uykudan uyandı mı?

8- Son 12 ay içinde hırıltı nedeni ile doktora başvuru oldu mu?

9- Son 12 ay içinde konuşmayı kısıtlayacak kadar şiddetli öksürük sonrasında hırıltı oldu mu?

ÇOCUKLUK ÇAĞI ASTIM ANKETİ

Değerlendirme

• Yukarıdaki soruların herhangi birine evet yanıtı astım olasılığını düşündürür ve tanı için daha ileri tetkik yapılması gerekir.

• Sorulardan 3 veya daha fazlasına evet yanıtı verilmesi ise %90 olasılıkla astım tanısını düşündürür.

• Astım tanısı düşünülüyorsa “Çocukluk Çağı Astım Tanı Kılavuzuna” başvurulur.

ÇOCUKLUK ÇAĞI ASTIM TANI KILAVUZUÇOCUKLUK ÇAĞI ASTIM TANI KILAVUZU

Medikal Öykü Erken yaşta başlangıç Gece/sabah erken semptom varlığı Günden güne semptomların değişkenliği Allerji, rinit, ve/veya egzema varlığı Aile öyküsü

Fizik Muayene Ekspiratuar wheezing Ekspiryum uzaması

ÇOCUKLUK ÇAĞI ASTIM TANI KILAVUZU-2ÇOCUKLUK ÇAĞI ASTIM TANI KILAVUZU-2

Spirometre İnhale bronkodilatör tedavisinden 15 dk sonra ölçülen

FEV1 de en az %12 iyileşmePEF de en az % 20 iyileşme

İnhaler / oral steroid tedavisi ile SFT’de belirgin düzelme Egzersiz ile havayolundaki aşırı duyarlılığın gösterilmesi

Günlük PEF Sabah-akşam ölçülen PEF değişkenliğinin > %20 değişkenliği

Tedaviden Bronkodilatör veya inhale steroid tedavisi ile iyileşme

tanıya

Deri Testi Atopinin ortaya konması Spesifik IgE Spesifik tetikleyicilerin tanınması

Tanı Basamakları

1. Yakınma ve öykü2. Fizik muayene3. Laboratuar yöntemleri:

– İn Vivo Testler:– Solunum Fonksiyon testleri– Reverzibilite testi– Provokasyon testleri

– Allerjenle– Metakolinle

– İn Vitro Testler:– Allerjen Spesifik IgE– Deri testleri

Tanı Piramidi

Öykü ve muayeneizlem

SFT

SPT/SpIgE

Yüklemetestleri

Şiddetin göstergeleri Astımın şiddetine göre sınıflandırması(12 yaş ve üzeri çocuklar)

İntermitan Persistan

Hafif Orta Ağır

Bozulma Semptomlar 2 gün/hafta >2 gün/hafta,ancak her gün değil

Her gün Gün boyu

Gece uyanması

2x/ayda 3-4x/ayda >1/haftada,Her gün değil

Sıklıkla7x/haftada

Semptom kontrolü için kısa etkili beta-agonist kullanımı

2 gün/hafta > 2 gün/hafta, her gün değil

Her gün Günde birkaç kez

Normal aktivite ile etkileşme

yok Az kısıtlı Kısıtlı İleri derecede kısıtlı

SFT -Ataklar arasında normal FEV1-FEV1> %80- FEV1/FVC Normal

-FEV1 %80-FEV1/FVC Normal

-FEV1>%60, ancak <%80-FEV1/FVC % 5 azalmış

-FEV1<%60-FEV1/FVC >%5 azalmış

Risk Oral sistemik KS gerektiren ataklar

0-1/yılda 2 / 1 yılda

Son ataktan sonraki süre ve şiddeti değerlendirSıklık ve şiddet zaman içinde fluktuasyon gösterebilir

Yıllık rölatif atak riski, FEV1 ile ilişkili olabilir

Yakınma ve öyküYakınma ve öykü

Allerji kliniklerinde genellikle öykü ve sistem gözden geçirilmesini atlamamak

içim standart formlar kullanılır.

Örnek formÖrnek form

Yakınma ve ÖyküYakınma ve Öykü

• Klinik problemle ilgili öyküyü açığa çıkarma

• Tetikleyici faktörleri• Başvuru probleminin dışında ailenin

gözüne çarpmamış allerjik hastalıkların belirti ve bulguları tek tek sorgulama

• Atopi açısından derinleştirilmiş öz soy geçmiş

Öykü-1Öykü-1• Asıl yakınmadan sonra diğerleri önem

derecesine göre sıralanır• Her bir yakınma detaylandırılır.• Varsa ilişkilendirilir

– Başlangıç yaşı– Tekrar sıklığı– Devam süresi– Tedaviye yanıt

Öykü-2: ÇevreÖykü-2: Çevre

• Yaşanılan bölge: Mevsimler, hava durumundaki değişiklikler, egzersiz, diğer aktiviteler, beslenme, enfeksiyonlar, duy-gusal değişiklikler,gece/gündüz farkları, mensturasyon

• Ev/okul ortamı: Sigara, evcil hayvan, bitkiler, havalandırma, ısıtma, temizlik maddeleri, kişisel bakım ürünleri, evin ömrü,ev eşyaları

Öykü-3Öykü-3

• Okula devamsızlık• Aktivite kısıtlaması• Acile başvuru• Hospitalizasyon• Adölesanlar yalnız sorgulanmalıdır

– Alkol ,sigara, ilaç kullanımı

Öykü 4:Öykü 4:

• Sistemlerin Gözden Geçirilmesi, – Tek tek sorulur– Hafif bir egzema yakalanabilir

• Kullandığı başka ilaçlar– Ritalin vb– Betabloker

• Stres faktörleri

Öykü-5:Öykü-5:

• Özgeçmiş: – Doğum haftası– Doğum kilosu

• Soy-geçmiş:– Anne-baba-kardeşlerde atopik hastalık

Fizik Muayene-1Fizik Muayene-1

Üst ve alt solunum yollarına , göğüs ve cilde Üst ve alt solunum yollarına , göğüs ve cilde odaklanarak komple fizik muayene yapılır.odaklanarak komple fizik muayene yapılır.

• Göğüs:• Hiperekspansiyon, göğüs ön-arka çapının artması• Ekspiryum süresinde uzama• Wheezing:

• Normal solunumda• Zorlu ekspiryumun sonunda

• Allerjik rinit bulguları:• Allerjik parıltı ve çizgi

• Atopik egzema bulguları:• Fleksural egzema


Akut atakta:Wheezing, ekspiryum uzaması dışında• Dispne• Retraksyon• Siyanoz• Boyun ağrısı, cilt altı krepitasyon cilt altı

anfizemini, pnömotoraks komplikasyonunun düşündürmelidir

Öykü şüpheli ve FM’de belirgin bulgu yok ise hasta semptomatik olduğunda yeniden semptomatik olduğunda yeniden değerlendirilmelidir. değerlendirilmelidir.


• Tek taraflı wheezing ………yabancı cisim aspirasyonu, pnömotoraks

• Ağız kokusu……………………. sinüzit• Büyüme geriliği……………… kistik fibrozis, immün

eksiklik, KKH• Clubbing, siyanoz………….. kronik akciğer hastalığı, kistik

fibrozis, bronşiektazi

• Hipotoni, mikrosefali…….. aspirasyon sendromları

Lab-2

• Solunum fonsiyon testleri: 4 -6 yaştan itibaren kullanılabilen en önemli tanı kriteridir– FEV1 gn’le normaldir. Hatta persistan astımda bile.– Pre-post bronkodilatatör yanıt çocuklarda

• FVC ve FEV1 ‘de > %10• FEF 25-75 %25 ise anlamlı kabul edilir.

• Akım volüm eğrisi:• Bronşial provakasyon testleri:

– Metakolin– Allerjen– Adenosine5-monofosfat– Soğuk hava

Reversibilite= FEV1’de bronkodilatör sonrası en az % 12 artış

Ekspiratuar akım

Hacim

bronkodilatasyon

sonraönce

Ekspiratuar akım

Hacim

bronkodilatasyon

sonraönce

FEV1 FEF25-75,FEF50

FEV1/FVC Şiddetin evrelemesi

8061-7940-60

< 40 veya 1 L

> 6056-6045-5530-44

>7050-7036-50

35

NormalHafif obstrüksiyonOrta obstrüksiyonŞiddetli obstrüks.

Obstrüktif solunum bozukluğunda şiddetin Obstrüktif solunum bozukluğunda şiddetin evrelemesievrelemesi

Lab-3

• Eosinofili• Total IgE,G,A,M• PPD• SPT• Allerjen spesifik IgE paneli

– Yaşa uygun allerjenlerden seçilmelidir– Kantitatif olmalıdı

Eve Gidecek Mesajlar

• Çocukluk çağı astımında tanı zordur.• Klinik bulgular nonspesifiktir.• Dikkatli öykü ve klinik takip, tanı için en

önemli yöntemlerdir.• Özellikle ayırıcı tanı ve etyoloji için laboratuar

desteği kullanılmalıdır.