SOMMAIRE
1. DéfiniCon 2. Physiologie-‐physiopathologie 3. ÉCologies 4. Clinique 5. Paraclinique 6. Traitement
DÉFINITION
présence dans l’intesCn grêle d’une populaCon bactérienne résidente quanCtaCvement et qualitaCvement anormale
> 10⁵ bactéries/mL dans le grêle proximal > 10³ anaérobies strictes/mL
PHYSIOLOGIE
• populaCon bactérienne dans l’intesCn grêle – jéjunum
• bactéries < 10⁴/mL • flore oro-‐pharyngée commensale (peu d’anaérobies)
– iléon • bactéries 10⁵⁻⁸/mL • proche de la flore colique (anaérobies)
estomac: <10³/mL
colon: 10¹⁰ à 10¹²/mL bactéries aéro-‐anaérobies (10² -‐10⁹/mL) bactéries anaérobies (10 ⁹-‐10¹²/mL)
iléon: 10⁵ à 10⁸/mL bactéries aéro-‐anaérobies bactéries anaérobies
jéjunum: 10⁴/mL bactéries aéro-‐anaérobies
• facteurs régulant la flore intesCnale – motricité++ (clairance des bactéries) – pH gastrique – acCvité bactéricide des sécréCons bilio-‐pancréaCques – immunité locale – mucus – potenCel d’oxydoréducCon – intéracCons métaboliques entre bactéries
PHYSIOPATHOLOGIE
acCvité bactérienne anormale dans le grêle
• effet intraluminale – déconjugaison des acides biliaires
• malabsorpCon des graisses et vit A D E K (mais vit K produite par les bactéries)
• effet sécrétoire des sels biliaires déconjugués + acides gras non absorbés
=> diarrhée hydro-‐électrolyCque – captaCon du complexe vit B12-‐FI qui ne peut plus se fixer sur les récepteurs iléaux
• effet pariétal – atrophie villositaire parCelle – élargissement des villosités – lésions entérocytaires
• destrucCon microvillositaire • ballonisaCon du reCculum endoplasmique et des mitochondries
=> altéraCon de la muqueuse modifiant l’absorpCon des lipides, glucides et proCdes => fuite sanguine et entéropathie exsudaCve
Prévalence et concentraCons des bactéries isolées par tubage du grêle chez 55 malades apeints de CBCG
Yoram Bouhnik et Al 1999
ETIOLOGIES • défaut de clairance intesCnale
– causes anatomiques • anse afférente après gastrectomie parCelle • anse borgne stagnante ou montage provoquant une recirculaCon du contenu intesCnal
• diverCculose duodéno-‐jéjunale • obstrucCon chronique (sténose inflammatoire, néoplasique, radique...)
– cause foncConnelles • POIC 1Cve ou 2aire (sclérodermie, diabète, amylose) • absence de complexe moteur migrant interdigesCf • SII
• déficits des défenses anCbactériennes – atrophie muqueuse fundique – hypochlorhydrie induite par anCsécrétoires gastriques (IPP, anCH2)
– gastrectomie, vagotomie – SIDA, hypogamma commune variable, déficit sélecCf en IgA
• reflux colo-‐grêlique – fistule gastro-‐colique ou grêlo-‐colique – résecCon de la valvule iléocaecale
• causes diverses – sujet âgé (achlorhydrie, ↘ défenses immunitaires...)
– cirrhose (hypochlorhydrie, hypomobilité)
– pancréaCte chronique – PR
CLINIQUE
• asymptomaCque
ou
• sd CBCG – diarrhée ou sd de malabsorpCon chez paCent jusqu’à lors asymptomaCque
– aggravaCon chez malade avec diarrhée chronique et/ou sd de malabsorpCon
• diarrhée – graisseuse (déconjugaison des acides biliaires) – hydro-‐électroyCque (effet sécrétoire des acides biliaires
déconjugués et acides gras non absorbés-‐hydroxylés)
et/ou
• sd de malabsorp/on – douleurs osseuses, ostéomalacie (vit D) – hyperexcitabilité neuro-‐musculaire (Ca) – oedèmes, amaigrissement, AEG, amyotrophie (prot) – sd anémique (B12, fer)
• tests indirects – détecCon d’une acCvité bactérienne anormale dans le grêle proximal: recherche d’une acCvité fermentaire
– test respiratoire a l’H2 après ingesCon de D-‐glucose (50g dans 250mL d’eau)
– fermentaCon du glucose par les bactéries, producCon d’H2 puis absorpCon et éliminaCon respiratoire.
– autre: ¹⁴CO2 apres ingesCon de 1g de D-‐xylose mais pas plus efficace et radioacCf
• tests directs – tubage bactériologique du grêle – sonde par voie nasale ou orale chez malade a jeun ou endoscopie
– liquide recueilli par aspiraCon (en aval de l’angle de treitz)
– analyse bactériologique (quant et qual) + acides gras à chaine courte, métabolites de la fermentaCon anaérobie des glucides
+ permet isolement (culture) et ATBgr -‐ invasif, couteux, long et compliqué
En pra@que peu fait, indica@on si fort degré de suspicion, test respiratoire néga@f et échec des ATB.
• diagnosCc du sd de malabsorpCon – stéatorrhée
• graisses fécales > 6g/24h sous apport orale minimal de 100g de lipides/j
– test de schilling • saturaCon des réserves par injecCon de vit B12, puis capsule de vitB12 radioacCve PO
• mesure de la vit B12 radioacCve dans les urines • éliminaCon urinaire normale > 10% dose ingérée en 48h
– test au D-‐xylose • dosage sanguin à H2 d’une ingesCon de 25g de D-‐Xylose • normal > 0.25g/L
TEST THÉRAPEUTIQUE
• administraCon d’ATB – évaluaCon de l’effet sur les symptômes – évaluaCon de l’effet sur les tests biologiques de malabsorpCon
– d’interprétaCon difficile, surtout quand pathologie sous jacente entrainant des symptômes digesCfs et/ou un sd de malabsorpCon
TRAITEMENT
• non jus@fié si asymptoma@que
• inefficace si déficit en Ig ou SIDA
indicaCon: manifestaCons cliniques ou biologiques
• traitement médical 1) RHD
-‐réducCon des apports en lactose -‐correcCon des carences
2) ATB
-‐large spectre -‐historiquement tetracyclines, mais résistances -‐aujourd’hui: rifaximine, métronidazole, FQ, C3G, augmenCn.. -‐monothérapie orale 7-‐14j NORFLOXACINE
Sensitivity (in vitro) of Bacterial Strains to Antibiotic Compounds
-anaérobies: augmentin et cefoxitine efficaces sur > 90% des souches -aérobies: efficacité des péni, C3G sauf sur les staph, entérobacter et acinétobacter -péni et C3G efficaces sur les bactéries les plus fréquentes -mais test in vitro et C3G non disponibles PO
• étude randomisée en cross over (1993-‐1995) • 10 paCents (diarrhée, facteur prédisposant et test H2 +) • 5 périodes de 7j: pas de p puis placebo puis augmenCn 1.5g/norfloxacine 800mg/S. Boulardii 1.5g • CJP: nombre moyen de selles les 3 derniers jours de chaque période, CJ2aire volume de H2 expiré
(à J1 et J7 de chaque période) • résultats
• cl: efficacité de la norfloxacine (-‐45%) et de l’augmenCn (-‐29%) dans le traitement de la diarrhée
Mean daily number of stools during the last 3 days of each period (mean ± SEM; n = 10). *P < 0.01 vs. placebo period.
H2 BT volumes (mL) for 2 hours at the beginning and end of each period
• si rechutes – traitement au cas par cas selon la périodicité des rechutes cliniques
– ATB séquenCelle d’entreCen – en général AUGMENTIN pendant 7j (toutes les 4-‐6 sem)
• si échec plusieurs ATBth probabilistes – test direct avec culture et ATBgramme – puis traitement adapté
3) prokinéCques -‐octréoCde 50μg/j pendant 3 semaines -‐cisapride 10mg pendant 10j -‐intérêt dans la sclerodermie++
• traitement chirurgical afin de rétablir la clairance – démontage chirurgical – suppression d’une anse borgne – ablaCon d’un diverCcule
souvent difficile voir impossible
CONCLUSION • évoquer le diagnosCc devant
– diarrhée chronique et – sd de malabsorpCon et – 1 ou plusieurs facteurs favorisants
• test respiratoire à l’hydrogène en 1ère intenCon++
• traitement – chirurgical quand possible – ATBth large spectre et renutriCon
RÉFÉRENCES -‐Traité de gastro-‐entérologie JC Rambaud -‐Small IntesCnal Bacterial Overgrowth: A Comprehensive Review, Andrew C. Dukowicz, MD, Brian E. Lacy, PhD, MD, and Gary M. Levine, MD -‐A. Apar EMC 2002 -‐Y. Bouhnik EMC gastro-‐entérologie 1998 -‐M. Gabrielli DigesCv and liver disease 2009 -‐D.KarsenC rev med int 2001