présentation, avec
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HÔPITAL PRIVÉ SAINTE MARIECOPIL QUALITÉ :
PRÉPARATION DE LA
DÉMARCHE HAS V2014
présentation, avec
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I
SOMMAIRE
EVOLUTIONS HAS V2014
APPROCHE PROCESSUS HPSM - HAS
CARTOGRAPHIE DES RISQUES
METHODOLOGIE EVALUATION DES RISQUES
AUDIT PROCESSUS & PATIENT TRACEUR
GROUPE DE TRAVAIL
PLANIFICATION
COMMUNICATION
GESTION DOCUMENTAIRES
RESTITUTION AUDIT RISQUES GDS DU 07 & 08/10
COPIL – 30/10/20142
présentation, avec
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I
EVOLUTION V2014 HAS
3 COPIL – 30/10/2014
MANUEL• Très peu d’évolution• Exigences/critères identiques• Pratiques Exigibles Prioritaires (PEP) identiques• Auto-évaluation non obligatoire• APPROCHE par PROCESSUS 13 prioritaires
ACQUIS V2010 CONSOLIDÉS
NIVEAU D’EXIGENCE RENFORCÉ
IMPORTANCE DES INDICATEURS RENFORCÉ
AUDIT PAR PROCESSUS
AUDIT DU PATIENT TRACEUR• selon PEC types• Audit des équipes médicales et soignantes• Au lit des patients
présentation, avec
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4
EVOLUTION V2014 HAS
COPIL – 30/10/2014
EPP DPC
• Obligatoires sur les processus prioritaires
RMM
COMITÉ DES VIGILANCES
IMPORTANCE DE LA PLACE DES
REPRÉSENTANTS DES USAGERS
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APPROCHE PROCESSUS
5 COPIL – 30/10/2014
Beso
ins &
dem
an
des d
u p
ati
en
t
Sati
sfa
cti
on
du
pati
en
t
Processus Cœur Métier
Processus Stratégie & Management
Processus Support
Pcs 02 –Gestion de crise
Pcs 03 -Q-GDR
Pcs 01 - Projets Stratégiques
Pcs 04 -Hygiène
Pcs 06 –Maintenance &
Logistique
Pcs 09 –Ressources Financières
Pcs 07 –Ressources Humaines
Pcs 05 –SIH
Pcs 08 –PUI
Pcs 14 – Plateaux Techniques
Pcs 10 – Vigilances & Veille réglementaire
Pcs 11 –Prise en charge Patient à son entrée
Pcs 18 –Préparation de la
sortie du
patient
Pcs 12 – Parcours Chirurgie HC
Pcs 13 – Parcours Chirurgie Ambulatoire
Pcs 15 – Parcours Médecine
Pcs 16 – Parcours Soins non programmés
Pcs 17 – PEC Dialyse
présentation, avec
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COPIL – 30/10/20146
13 PROCESSUS HASB
eso
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cti
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pati
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Processus Cœur Métier
Processus Stratégie & Management
Processus Support
Pcs 02 –Gestion de crise
Pcs 03 -Q-GDR
Pcs 01 - Projets Stratégiques
Pcs 04 -Hygiène
Pcs 06 –Maintenance &
Logistique
Pcs 09 –Ressources Financières
Pcs 07 –Ressources Humaines
Pcs 05 –SIH
Pcs 08 –PUI
Pcs 14 – Plateaux Techniques
Pcs 10 – Vigilances & Veille réglementaire
Pcs 11 –Prise en charge Patient à son entrée
Pcs 18 –Préparation de la
sortie du
patient
Pcs 12 – Parcours Chirurgie HC
Pcs 13 – Parcours Chirurgie Ambulatoire
Pcs 15 – Parcours Médecine
Pcs 16 – Parcours Soins non programmés
Pcs 17 – PEC Dialyse
Douleur
DPA-DPI
Droits du patient
PEC et droits du patient en fin de vie
Identification
PEC Médicame
nteuse
Parcours Patient
Urgences et soins non programmés
PEC Plateaux techniques
Qualité de Vie au Travail
Risque infectieux
SIH
PEC secteurs à risques
présentation, avec
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7 COPIL – 30/10/2014
AUDIT PATIENT TRACEUR : 6 PARCOURSB
eso
ins &
dem
an
des d
u p
ati
en
t
Sati
sfa
cti
on
du
pati
en
t
Processus Cœur Métier
Processus Stratégie & Management
Processus Support
Pcs 02 –Gestion de crise
Pcs 03 -Q-GDR
Pcs 01 - Projets Stratégiques
Pcs 04 -Hygiène
Pcs 06 –Maintenance &
Logistique
Pcs 09 –Ressources Financières
Pcs 07 –Ressources Humaines
Pcs 05 –SIH
Pcs 08 –PUI
HOSPITALISATION COMPLETE CHIRURGIE PROGRAMMEE
HOSPITALISATION DE JOUR CHIRURGIE PROGRAMMEE
HOSPITALISATION COMPLETE MEDECINE
CANCEROLOGIE
SOINS NON PROGRAMMES UROLOGIE
DIALYSE
présentation, avec
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COPIL – 30/10/20148
METHODOLOGIE CARTOGRAPHIE DES RISQUES
OBJECTIFS
• Avoir conscience des dangers• Anticiper les risques• Maitriser des risques• Développer la culture sécurité• Amélioration continue (roue de Deming)• Communiquer à tous, à tous les niveaux
présentation, avec
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COPIL – 30/10/20149
METHODOLOGIE EVALUATION DES RISQUES
MÉTHODOLOGIE : 4 PHASES
Lister les risques (chronologie du processus, du parcours patient, ….) Coter tous les risques (méthode HAS) Hiérarchiser les criticités Définir le plan d’amélioration Mesurer la pertinence des actions
PDCA Réévaluer Hiérarchiser les criticités Définir le plan d’amélioration Mesurer la pertinence des actions……
présentation, avec
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I
COPIL – 30/10/201410
METHODOLOGIE EVALUATION DES RISQUES
SYSTÈME DE COTATION
Imposé par la HAS (Compte Qualité)
Fréquence de 1 à 4 Gravité de 1 à 4 Criticité F x G = Criticité
Niveau de maitrise de 1 à 4
Grille de maturité définie par HAS
1 : Optimisé
2 : Maitrisé
3 : Défini
4 : fonctionnement de base
présentation, avec
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PPrévoir
DMettreen œuvre
A Agir
C Evaluer
Définition de la politique :- Identification des besoins/analyse des risques.- Identification des objectifs d’amélioration.- Identification des mesures de traitement de risques.=
Organisation interne : pilotage, rôle et responsabilités, ressources, gestion des interfaces.
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle.
Disponibilité des ressources en : compétences, documents, matériels,…
Effectivité de la mise en œuvre (dont traçabilité).
Evaluation du fonctionnement du processus
Mise en place des actions d'amélioration. Communication sur les résultats.
AUDIT DE PROCESSUS
Définition de la politique :- Identification des besoins/analyse des risques.- Identification des objectifs d’amélioration.- Identification des mesures de traitement de risques.=
Organisation interne : pilotage, rôle et responsabilités, ressources, gestion des interfaces.
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle.
Disponibilité des ressources en : compétences, documents, matériels,…
Effectivité de la mise en œuvre (dont traçabilité).
Evaluation du fonctionnement du processus
Mise en place des actions d'amélioration. Communication sur les résultats.
COPIL – 30/10/201411
présentation, avec
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12 COPIL – 30/10/2014
AUDIT DU PATIENT TRACEUR
POUR 6 TYPES DE PRISE EN CHARGE
ETUDE DU DOSSIER PATIENT
Sélection de 2-3 patients (la veille)
Accord du patient et/ou de ses proches
AUDITER EN SERVICE Equipe médicale et soignante toutes les étapes (accueil, TTT, bloc, hygiène, transmissions, préparation de la sortie, ….) Importance du travail en équipe
(PACTE – déploiement 2015) au lit du patient (10 – 15 mn)
présentation, avec
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13 COPIL – 30/10/2014
GROUPES DE TRAVAIL
1 CARTOGRAPHIE DES RISQUES / PROCESSUS
1 GROUPE D’ÉVALUATION / PROCESSUS
ENTRE 3 ET 6 RÉUNIONS / GROUPE (1H 30)
REPRÉSENTATIF :
– des types de Pec– des fonctions– du corps médical présidents de comités– de l’encadrement / CODIR
présentation, avec
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14 COPIL – 30/10/2014
PROCESSUS « NON PRIORITAIRES »
SUR S1-2015
PROCESSUS STRUCTURÉS
Direction, QGDR (COVIR, Cellule de Crise, ACRES, RETEX, CSTH, …), Finances, Logistiques, sécurité, …
MISE À JOUR DE LA DOCUMENTATION
VERIFICATION DES ÉLÉMENTS DE PREUVES
PLAN D’AMELIORATION (AVEC OU SANS UNE
CARTOGRAHIE DES RISQUES)
présentation, avec
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15 COPIL – 30/10/2014
PLANIFICATION
PLANNING GENERAL
PLANNING PAR PROCESSUS
Novem
bre
Décem
bre
Janvie
r
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juille
t
Août
Septe
mbre
Octo
bre
Novem
bre
Analyse des risques sur les 13 processus prioritaires cartographie
des risques
- Plan d'Actions associés- en lien avec l'Audit de risques GDS- réévaluation
Com
pte
QU
ALITE
04
/0
5/
20
15
Poursuite des plans d'actions
Audit B
lanc
Poursuite des plans d'actions
AU
DIT
de C
erti
ficati
on
01
/1
1/
20
15
présentation, avec
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COMMUNICATION
AUX MÉDECINS MENSUELLEMENT
AUX EQUIPES
principes de la démarche périodiquement : sur les bonnes pratiques, les ACRES, RETEX,… Etat d’avancement de la préparation HAS et plans d’amélioration
AUX PARTENAIRES
labo, imagerie, Alpabio, Sita ….
COPIL – 30/10/2014
présentation, avec
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GESTION DOCUMENTAIRE
MISE EN PLACE D’UN OUTIL INFORMATIQUE
COHÉRENCE AVEC LA CARTOGRAPHIE DES
PROCESSUS HPSM-HAS
MISE À JOUR
FORMATION DE TOUS
COPIL – 30/10/2014
présentation, avec
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18 COPIL – 30/10/2014
AUDIT RISQUES GDS DU 07 & 08 OCTOBRE 2014
Mgnt
stratégique
Mgnt
QGDR
Risques
Infectieux
Droits du
patient
PEC Douleu
r
PEC Fin de
vie
Gestion
dossier patient
Identitfication du
patient
PEC Médicamente
use
Soins non
programmés
PEC Bloc
opératoire
Gestion des
SI
Gestion des
RH
P
D
C
A
présentation, avec
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19 COPIL – 30/10/2014
PATIENT TRACEUR : CHIRURGIE
POINTS FORTS :1. La parfaite compréhension du parcours de soins : temps préopératoire, passage au bloc, retour en
service.2. L’anticipation de son transfert en SSR.
ECARTS :1. Présence d’un dossier infirmier informatisé et de prescriptions de soins médicales informatisées
et d’un dossier médical papier contenant les prescriptions médicales.2. Recopiage du traitement personnel du patient de l’ordonnance du patient sur le support de
prescriptions administration sans validation du praticien.3. Clarifier vos règles de gestion de la prémédication.4. Pas de prescriptions relais des antibiotiques.5. Pas d’identification des poches à l’aide d’une étiquette patient.
COMMENTAIRES DU PATIENT :1. « La bouffe est dégueulasse ».2. La gestion de son insuline (stagyg) avec contradiction entre le premier anesthésiste et le second
anesthésique sur l’arrêt en préopératoire. Finalement pas pris.3. « L’art et la manière » d’expliquer le retrait du traitement personnel qui peut être amélioré.
présentation, avec
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20 COPIL – 30/10/2014
PATIENT TRACEUR : MEDECINE
ACTIONS D’AMELIORATION :
1. Supprimer la retranscription des prescriptions médicales (= Non certification).2. Ne pas mélanger les prescriptions médicamenteuses et non médicamenteuses, et systématiser la
signature des prescripteurs sur ces différentes prescriptions (kiné…).3. Systématiser la traçabilité de la recherche B/R et du consentement du patient.4. Tracer la vérification de l’identité patient et la pose du bracelet dans le dossier.5. Formaliser le projet de soins personnalisé et en prévoir la validation par le patient.6. Tracer le retrait et la restitution du traitement personnel.7. Tracer le suivi IMC (IPAQSS).8. Veiller à mieux renseigner la fiche de surveillance de traitement anti-thrombolique (AVK).9. Veiller à l’exhaustivité de la traçabilité de l’ensemble des informations données au patient et à son
entourage.10. Tracer la remise du GIP.11. Systématiser l’argumentation et la signature des demandes d’examens.
COMMENTAIRES DU PATIENT :
1. « Je les aime », en parlant des infirmières.2. « Excellent relationnel » de l’ensemble des médecins.
présentation, avec
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21 COPIL – 30/10/2014
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