Cuando se considera un paciente obeso? Acumulación de grasa en el cuerpo, anómala o excesiva, que
presenta un riesgo para la salud. La principal causa fisiológica es un desequilibrio energé=co entre las calorías consumidas y las gastadas, y entre los factores que contribuyen se pueden enumerar condiciones: • Sociales • Económicas • Culturales • Gené4cas.
Cuando se considera un paciente obeso? La OMS recomienda que se valore el sobrepeso y la obesidad según el IMC. Este descriptor se calcula dividiendo el peso corporal total (kg) por la altura (m2)
La dosificación inapropiada respecto al peso y la función renal es responsable del 42% de
todos los efectos adversos registrados
Dosi%icación en pacientes obesos
Dosi%icación en pacientes obesos
Los medicamentos son dosificados de acuerdo a tres variables: • Por peso
• Por área de superficie corporal
• Por dosis ajustada
Asume que la PK se incrementa en proporción al tamaño corporal
Por niveles sanguíneos se asume que no incrementa por tamaño corporal
Descriptores de peso y medida corporal
Índice de masa corporal (IMC)
IMC = PT (kg)/ altura (m)2
Super9cie corporal (SC) SC = PT (kg)0,425 × altura (cm)0,725 × 0,007184. Fórmula simplificada (fórmula de Mosteller): SC = [PT (kg) × altura (cm)/3600] ½
Peso ideal (PI) Fórmula de Devine: Hombres: PI (kg) = 49,9 + 0,89 × [altura (cm) – 152,4] Mujeres: PI (kg) = 45,4 + 0,89 × [altura (cm) – 152,4]
Peso ajustado (PA)
PA = F × (PT – PI) + PI El PA añade al PI una fracción de la diferencia entre el PT y el PI, y le aplica un factor de corrección (F) que representa el porcentaje del exceso de peso en que se es=ma que se distribuye el fármaco y que varía según el fármaco (normalmente entre 0,25 y 0,4).
Peso magro (PM) Hombres: PM (kg) = 1,10 × PT – 0,0128 × IMC × PT Mujeres: PM (kg) = 1,07 × PT – 0,0148 × IMC × PT
Peso normal predicho (PNP)
Hombres: PNP (kg) = 1,57 × PT – 0,0183 × IMC × PT – 10,5 Mujeres: PNP (kg) = 1,75 × PT – 0,0242 × IMC × PT – 12,6
• La dosificación de fármacos con diferentes variables con lleva a: • exposición incrementada a los fármacos (dosificación basada en peso) o • disminución de la exposición del fármaco (dosificación basada en SC).
• Los descriptores alterna4vos como el PI, PA, PM se consideran que sirven para prevenir la sobreexposición a los fármacos.
Peso ajustado (PA) PA = F × (PT – PI) + PI Valor intermedio entre el peso real y el ideal, que considera que el exceso de peso de un paciente obeso no se debe únicamente al tejido lipófilo. Se u=liza para calcular las dosis para los enfermos con obesidad leve o moderada, especialmente las de los fármacos para los cuales disponemos de estudios que nos indican cual es la fórmula de peso ideal que da resultados más adecuados (p. ej. a m i n o g l i c ó s i d o s ) . hlp://www.rccc.eu/ppc/calculadoras/pbwdosificacion.htm Limitaciones del uso del PI: • Carencia de estudios para muchos fármacos. • No esta validado en la población pediátrica.
Cómo afecta la obesidad a la farmacocinética? La obesidad implica una serie de cambios fisiológicos que afectan principalmente:
• La distribución, • La unión a proteínas plasmá=cas (UPP) • La eliminación del fármaco. • Los pacientes obesos pueden presentar:
• Volumen sanguíneo incrementado • Disminución de la ac=vidad pulmonar • Menos perfusión =sular • Cambios en las ac=vidades renal y hepá=ca.
Dosi<icación en pacientes obesos
Los principales grupos farmacológicos que pueden estar afectados son: • An=microbianos. • An=coagulantes. • Citostá=cos. • An=epilép=cos. • Anestésicos y sedantes. • Fármacos u=lizados para tratar el sistema cardiovascular.
DISTRIBUCIÓN La modificación de la distribución de un fármaco depende de sus propiedades fisicoquímicas (principalmente del carácter lipófilo).
De forma general, el Vd de:
• fármacos lipófilos, aumenta su Vd se correlaciona con el peso corporal total (PT)
• fármaco hidrófilo generalmente no cambia su Vd, se correlaciona mejor con el peso magro (PM) del paciente
UPP • No está claramente establecido.
• La obesidad no afecta significa=vamente la unión a la albúmina, pero el aumento del colesterol y de los triglicéridos puede interferir en la UPP y aumentar la concentración de fármaco libre.
• Ligero incremento de α1-‐ glicoproteína, puede aumentar la UPP.
ELIMINACIÓN Tanto en el metabolismo hepá=co como en la depuración renal se pueden observar cambios en ambos sen=dos:
• Aumentos (por incremento de la medida y peso de los órganos y de los flujos sanguíneos)
• Disminuciones (si hay enfermedades concomitantes)
• El hígado de pacientes obesos presenta infiltración de grasa, que altera la ac=vidad metabólica del hígado. Es dircil medir el metabolismo hepá=co de un fármaco en humanos, por lo que no se conoce bien la depuración de estos.
Dosi<icación en pacientes obesos
• La depuración del citocromo P450 (CYP) 3A4 es menor en los pacientes obesos comparado con aquellos sin obesidad.
Los principios farmacociné=cos y evaluación de la difusión de un fármaco en la masa magra y grasa, por medio del calculo del Vd y Vd/Kg de peso corporal proveen guías básicas para individualizar las dosis de los fármacos, la dosis de impregnación esta basada en el VD.
• La dosis de impregnación deberá estar basada en el PI cuando el Vd/kg de peso corporal total indique que la distribución de un fármaco esta restringida a tej. magros.
• Para fármacos distribuidos principalmente en la masa magra y parcialmente en tej. grasos, el calculo de la dosis de impregnación, deberá llevarse a cabo con el PI mas un % del PI
• La dosis de impregnación de fármacos igualmente distribuidos en tejido magro y graso o marcadamente distribuidos en tej. Graso deberá ser calculada en base al peso corporal total
Dosi<icación en pacientes obesos
ANTIBIÓTICOS
• Existe una dosificación inadecuada de an=microbianos con predominio en la sub-‐dosificación.
Ej. Terapia de erradicación de H. pylori dando una dosis estándar esta asociada con el IMC. Los pacientes con un IMC normal =enen una probabilidad significa=vamente mayor de responder al lo comparado con los de sobrepeso u obesos
• La obesidad se asocia con hiperfiltración glomerular por lo que la depuración de an=bió=cos puede estar aumentada.
• Solo algunos an=bió=cos (ej. Aminoglucosidos, vancomicina, daptomicina y linezolid) han sido estudiados de forma sustancial en la población obesa.
Alteración en la PK de quimioterapéu=cos en pacientes obesos en cuanto a la vía media β, VD, ABC y CLt (isofosfamida, doxorubicina, ciclofosfamida, busulfan y carbopla=no). Ej.: • Prolongación de T1/2 β y aumento de Vd, mas que incremento en el CL, sugieren que la isofosfamida se distribuye en tej. Adiposo.
• ABC de la doxorubicina es mayor y no se encontró diferencia en el ABC del metabolito doxorubucinol, debido al retraso en T1/2 β de la doxorubicina.
• En mujeres obesas con cáncer, el CLT de la adriamicina y la ciclofosfamida disminuye en comparación con mujeres con peso normal.
ANTINEOPLÁSICOS
• Para la dosificación de cispla=no, paclitaxel y troxacitabina se recomienda usar el peso corporal actual.
• Para el Docetaxel se recomienda usar la masa corporal magra.
• Se requieren estudios prospec=vos para determinar la dosis op=ma en pacientes obesos
ANTINEOPLÁSICOS
ANALGÉSICOS
• Los AINES presentan una unión elevada a proteínas plasmá=cas y buena distribución pH dependiente y gran liposolubilidad, (aumento de VD).
• La obesidad se asocia con alta incidencia de enf. hepá=cas que también afecta la disposición de los AINES.
• Comorbidades como IC, IR, Hepá=ca, diabetes, hipertensión, se asocia con RAMs
• Factores para RAMs en obesos, es el uso de aspirina, el de otros AINEs, la coadministración con cor=coides o an=coagulantes, el incremento de la edad, el antecedente de ulcera, de dispepsia y helicobacter pylori.
• El uso ru=nario de dosificación de analgésicos en base al peso actual puede resultar en sobredosificación e incremento de riesgo de RAMs, se sugiere dosificar con peso Ideal
• No hay estudios en pacientes pediátricos.
ANALGÉSICOS
ANESTÉSICOS • El calculo es dircil.
• En general suelen requerir dosis mayores para alcanzar el mismo pico de conc. plasmá=ca que un paciente no obeso.
• La dosis se calcula con el peso corporal total, puede resultar en sobredosis, en tanto con PI en subterapia.
• Se han u=lizado otras formas de dosificación tales como el área superficial corporal, el índice de masa corporal y el peso de masa magra.
El avance de la dosificación de fármacos en pacientes con obesidad requiere de
colaboración entre expertos en composición corporal (médicos nutriólogos) y los
inves=gadores de fármacos. Los clínicos deben mantener vigilancia estrecha de RAMs
secundarias a dosificación de medicamentos en el paciente obeso.