DRA DOLORES GONZALEZ MORONHUA
NEUROLOGÍA
ATAXIAS
ATAXIAS
HEREDITARIAS AUTOSÓMICAS DOMINANTESRECESIVASLIGADA AL X
ESPORÁDICAS SECUNDARIASIDIOPÁTICAS
ATAXIAS
Ataxias hereditarias- A. Dominantes
Autosómica dominante: Un alelo mutado del gen es suficiente para que la persona desarrolle la enfermedad. En general los individuos están afectados en las sucesivas generaciones, cada individuo tiene por lo menos un padre afectado, existe igual cantidad de mujeres que varones afectados
Ataxias hereditarias- A. Dominantes
SCA Atrofia espinocerebelosaAtrofia dentadorubropalidolusianaAtaxias episódicas
SCA 28 tipos
GenéticaLa mayoría de las mutaciones son expansiones de trinucleótidos CAG
Secuencias de tres nucleótidos que se repiten varias veces en tándem en un mismo gen. La variación polimórfica normal en el número de repeticiones, que carece de significación clínica, ocurre normalmente entre los individuos. En muchas ocasiones los incrementos en el número de trinucleótidos se asocia con una determinada enfermedad que será mas o menos severa dependiendo del número de repeticionesA diferencia de otros alelos que son estables de una generación a otra, los alelos que contienen repeticiones de trinucleótidos son inestables y dinámicos y pueden experimentar una expansión cuando son transmitidos de una generación a la siguiente. Las expansiones grandes del número de repeticiones pueden causar anomalías en la función y expresión de un gen
Anticipación: aumento de la severidad y descenso de la edad de inicio en generaciones sucesivas
Fisiopatología: Ganancia de función
Muchas expansiones de trinucleóticos codifican una cola de poliglutamina agregación
Efecto tóxico
SCA
Manifestaciones clínicas: SUPERPOSICIÓN DE SÍNTOMASRasgo dominante: ataxiaOtros : hiperreflexia, espasticidad, deterioro cognitivo, polineuropaía, alteraciones oculomotoras (sacádicos) , disartria
Distinciones clínicas
Retinopatía pigmentaria y distrofia de conos y bastones: SCA 7
Comienzo tardío con compromiso cerebeloso casi puro: SCA 6, 10 , 11, 12
Comienzo en la niñez con compromiso importante por anticipación severa: SCA 2, 7 y 17
Comienzo en la niñez con temblor: SCA 27
RMN atrofia cerebelosa
Atrofia de folias de hemisferios
Atrofia de vermis
Ataxia episódica
Canalopatías (NA-K)
Ataxia que puede durar minutos (EA1), horas o días (EA2)
Ataxias hereditarias- A. Recesiva
Autosómica recesiva: El desorden está causado por los dos alelos defectuosos en el lmismo locus. Las características familiares son: padres sanos con descendencia afectada, igual número de mujeres que varones afectados, cuando los padres están afectados el 100% de la descendencia también lo está. Puede haber consanguinidad entre padres de individuos afectados.
Ataxia de Friedreich
FP: pérdida de función
Una de las causas más frecuentes de ataxia
Individuos sanos: 40 repeticionesEnfermedad: 90-1000 repeticiones
Alteración en el splicing
Disminución de la producción de frataxina
A mayor número de repeticiones, menor cantidad de proteína
Inicio más temprano de síntomas
Clínica
Generalmente comienzo en la pubertad con trastorno de la marcha. Ataxia cerebelosa y sensitiva.Arreflexia (neuropatía)Babinsky bilateralCompromiso cardíaco DBTHipoacusia neurosensorial
AP: atrofia de columnas posteriores, núcleos dentados del cerebelo
Freidreich de comienzo tardío: > 25 años con reflejos preservados
Ataxias hereditarias- A. Recesiva
Otras causas de ataxia recesiva: Déficit de vitamina ERefsumEnf de WilsonAbetalipoproteinemia
STAGE
STAGE 0: Normal.STAGE 1.0: Minimal signs detected by physician during screening. Can run or jump without loss of balance. No disability.STAGE 2.0: Symptoms present, recognized by patient, but still mild. Cannot run or jump without losing balance. The patient is physically capable of leading an independent life, but daily activities may be somewhat restricted. Minimal disability.STAGE 3.0: Symptoms are overt and significant. Requires regular or periodic holding onto wall/furniture or use of a cane for stability and walking. Mild disability. (Note: many patients postpone obtaining a cane by avoiding open spaces and walking with the aid of walls/ people etc. These patients are grades as stage 3.0)STAGE 4.0: Walking requires a walker, Canadian crutches or two canes. Or other aids such as walking dogs. Can perform several activities of daily living. Moderate disability.STAGE 5.0: Confined but can navigate a wheelchair. Can perform some activities of daily living that do not require standing or walking. Severe disability.STAGE 6.0: Confined to wheelchair or bed with total dependency for all activities of daily living. Total disability.
•ACTIVITIES OF DAILY LIVING (increments of 0.5 may be used if strongly felt that a task falls between 2 scores) 1. Speech
0 - Normal1 - Mildly affected. No difficulty being understood.2 - Moderately affected. Sometimes asked to repeat statements.3 - Severely affected. Frequently asked to repeat statements.4 - Unintelligible most of the time.
2. Swallowing
0 - Normal.1 - Rare choking (< once a month).2 - Frequent choking (< once a week, > once a month).3 - Requires modified food or chokes multiple times a week. Or patient avoids
certain foods.4 - Requires NG tube or gastrostomy feedings.
3. Cutting Food and Handling Utensils
0 - Normal.1 - Somewhat slow and clumsy, but no help needed.2 - Clumsy and slow, but can cut most foods with some help needed. Or
needs assistance when in a hurry.
3 - Food must be cut by someone, but can still feed self slowly.4 - Needs to be fed.4. Dressing
0 - Normal.1 - Somewhat slow, but no help needed.2 - Occasional assistance with buttoning, getting arms in sleeves,
etc. or has to modify activity in some way (e.g. Having to sit to get dressed;
use velcro for shoes, stop wearing ties, etc.).
3 - Considerable help required, but can do some things alone.4 - Helpless.5. Personal Hygiene
0 - Normal.1 - Somewhat slow, but no help needed.2 - Very slow hygienic care or has need for devices such as special grab bars, tub
bench, shower chair, etc.3 - Requires personal help with washing, brushing teeth, combing hair or using toilet.4 - Fully dependent
Ataxias esporádicas
Tóxicos: alcohol, mercurio, plomoDrogas: antiepilépticos: difenilhidantoina, CBZ, valproico antiarrítmicos quimioterápicosEndócrinos: hipotiroidismo DBTVitaminas: déficit de vitamina E B12 (degeneración combinada subaguda) ataxia sensitivaEnfermedad celíacaAtrofia multisistémicaCerebelitis postinfecciosaEsclerosis múltiple
Atrofia multisistémica
Enfermedad celíaca
Manifestación organoespecífica------Ac target en cerebelo----No por malabsorción
Muchos de los pacientes con ataxia y enfermedad celíaca no tienen síntomas gastrointestinales
Degeneración cerebelosa paraneoplásica
SOSPECHARLA EN LA ATAXIA SUBAGUDA!!!!!! < 6 MESES
Ca OVARIO Y MAMA
FP: fenómenos inmunitarios----control de la neoplasiaPuede preceder al tumorAC asociados: Anti YO
Tratamiento: trat del tumor CTC
HISTORIA FAMILIAR +DOMINANTE
EPISODICASI NO
TODOS: EV. OFTALMOLÓGICAEV. NEUROPSICOLOGICAEMG
TEST GENETICO DE ATAXIAS EPISODICAS
HISTORIA FAMILIAR +RECESIVAS
TODOS: ECOCARDIOGRAMAAUDIOMETRIAEMG
TEST DE FRIEDRITCH
NEGATIVO
< 25 AÑOS:DOSAJE VIT EACANTOCITOSLDL-HDLALFA FETOPROTEINAPROTEINOGRAMAAC LACTICOHEPATOGRAMA
> 25 AÑOS:DOSAJE VIT EACANTOCITOSALFA FETOPROTEINAPROTEINOGRAMA
NEGATIVO BIOPSIA DE PIELCERULOPLASMINACOBRE
HISTORIA FAMILIAR +APARENTEMENTE LIGADA AL X
INICIO < DE 50 AÑOS
NO
PREMUTACION DE FRAGIL X
SI
EVALUACION POR CASO EN PARTICULAR