Klebsiella pneumoniae ESBL
(OXA-48)
Een ziekenhuis epidemie met Klebsiella Oxa 48 Lia de Graaf-Miltenburg
Deskundige infectiepreventie
Afdeling Infectiepreventie
Universitair Medisch Centrum Utrecht
Maasstad Ziekenhuis a.i.
Presentatie
• Inleiding
• Outbreak OXA 48
• Outbreak management in de praktijk
• Wat heeft het ons geleerd en opgeleverd?
• Wat heeft het voor effect in Nederland gehad?
Maasstad Ziekenhuis
• Fusie 2000 Claraziekenhuis en Zuiderziekenhuis
• 2007 Maasstad Ziekenhuis
• Mei 2011 verhuizing
• 600 bedden
• 3000 medewerkers
31 mei 2011
Resistent voor de meeste gangbare antibiotica
Klebsiella OXA 48
OXA-48 in Europa
2001
OXA-48 in Europa
2004
OXA-48 in Europa
2007
OXA-48 in Europa
2010
OXA-48 in Europa
2011
27 juni en 1 juli 2011
Outbreakteam
• Directie
• Artsen-microbioloog MSZ / RIVM en UMCU
• Deskundige Infectiepreventie MSZ en UMCU
• Infectioloog
• Communicatieadviseur / Persvoorlichter
• Manager laboratorium
• Manager calamiteiten / crisisteam
• Automatisering / ICT en RIVM
• GGD
Taken van het outbreakteam
• In kaart brengen situatie
• Verdere verspreiding tot staan brengen
• Communicatie intern en extern
• Toewerken definitie groep ‘schone patiënten’
• Groep ‘schone patiënten’ laten toenemen
14
Verheffing geconstateerd
• Snelheid
• Zorgvuldigheid
• Op basis van bestaand of nieuw beleid
• Indammen; erger voorkomen
• Snelheid is omgekeerd evenredig met ontstaan chaos
Uitgangspunten Definieer
• Outbreak bacterie
• Outbreak periode
• Patiënten categorieën
Realiseer
• Screeningstechniek
• Screenings logistiek
16
Hoe inzicht te creëren in de situatie?
3 stappen
• 1) Hoe lang is ongecontroleerde verspreiding gaande?
• 2) Wie zijn er bij betrokken (patiënten en medewerkers)?
• 3) Hoe verdere verspreiding te voorkomen?
17
1) Periode ongecontroleerde verspreiding
Bepalen vanaf wanneer besmettelijke - outbreak periode
Epidemiologische curve
0123456789
10
31 36 40 44 49 1 5 9 14 18 23 27 31 36 40 44 49 1 5 9 13 17 22 26 30 35 39 44 48 1 5 9 13 17 22
augseptokt novdec jan feb mrt apr meijunijuliaugseptokt novdec jan febmrtapr meijunijuli augsept okt novdec jan febmrtapr meijuni
Week nummer en maand: 2008-2011
Aan
tal
case
s
ctx-M pos oxa-pos
ctx-M pos oxa-neg
ctx-M pos oxa-discrep
ctx-M neg oxa-pos
2008 2009 2010 2011
18
Outbreakperiode (ongecontroleerde verspreiding)
Startdatum op grond van epidemiologische curve
Einddatum ongecontroleerde verspreiding is uitgesloten
en No-Go voorwaarden voldaan
Definities
Veilige periode Start Outbreak periode Einde
start
veilige periode
0123456789
10
31 36 40 44 49 1 5 9 14 18 23 27 31 36 40 44 49 1 5 9 13 17 22 26 30 35 39 44 48 1 5 9 13 17 22
augseptokt novdec jan feb mrt apr meijunijuliaugseptokt novdec jan febmrtapr meijunijuli augsept okt novdec jan febmrtapr meijuni
Week nummer en maand: 2008-2011
Aa
nta
l ca
ses
ctx-M pos oxa-pos
ctx-M pos oxa-neg
ctx-M pos oxa-discrep
ctx-M neg oxa-pos
2008 2009 2010 2011
-----------------Outbreakperiode--------------
Beschikbare epicurve juli 2011
Outbreakperiode (ongecontroleerde verspreiding)
Startdatum: 1 juli 2009
op grond van epicurve
Einddatum: ongecontroleerde verspreiding uitgesloten is
en No-Go voorwaarden voldaan
Definities
21
2) Wie zijn er bij betrokken?
• Opnames van patiënten ad risk in besmettelijke periode
• Medewerkers ad risk in besmettelijke periode
Patiënten met infectie
Patiënten met dragerschap
Het principe van de ijsberg
Aantallen????
Categorisering van patiënten
OXA-48
drager
Kamergenoten
verdacht
Ziekenhuis opnames
risico
Positief Outbreak micro-organisme aangetoond
Verdacht Onbeschermd contact met bewezen positieve patiënt
Risico Opgenomen in outbreak-periode
‘Schoon’ Niet in besmettelijke periode opgenomen geweest
of negatief gescreend
Definities / labels patiënten
25
3) Hoe verdere verspreiding te voorkomen?
Beleid rondom patiënten opstellen / hanteren
– Isolatieverpleging / cohort
–Screenen
–Beleid anderszins; schoonmaak, logistiek etc
Doel: groep ‘schone’ patiënten groeit
Voorwaarden Go – No Go items
• Outbreak periode bekend
• Patiëntenpopulatie bekend
• OXA outbreak isolatie en screeningsbeleid
• Automatiseringsfaciliteiten Microbiologie, infectiepreventie, EPD
• Communicatie intern en extern
• Naleven van infectiepreventie maatregelen
1), 2), 3) Beschikbaar & geïmplementeerd:
?????
Vaststellen einddatum outbreak
Positief 68
Outbreak micro-organisme aangetoond
Verdacht 2000 - 4000
Onbeschermd contact met bewezen positieve patiënt
Risico 72.000
Opgenomen in outbreak-periode
Bekende aantallen juli 2011
Positief Opname contactisolatie op 1p-kamer
Minimaal 1 jaar volgen
Verdacht Actief screenen 3 x (keel) en rectum
Bij opname contactisolatie op 1p-kamer
Risico Niet actief screenen, alleen bij opname
Cohort zelfde categorie patiënt of 1 p-kamer
Wit Geen isolatie; Algemene voorzorgsmaatregelen
Screenen en maatregelen
Telkens opnieuw:
Bij nieuwe positieve bevinding:
• Vaststellen vanuit welke cohort
• Informeren behandelaar, patiënt en huisarts en …
• Contactpatiënten achterhalen
label ‘verdacht’
informeren behandelaar, patiënt en huisarts en …
actief benaderen tbv screening
PCR Robot
Voorwaarden Go – No Go vastgelegd in onderlegger
• OXA outbreak isolatie en screeningsbeleid
• BRMO isolatie en screeningsbeleid conform WIP
• Automatiseringsfaciliteiten MMB/ AIP epd
• Communicatie intern en extern
• Naleving van infectiepreventie maatregelen
1), 2), 3) Beschikbaar & geïmplementeerd:
18 juli 2011!!!
Vaststellen einddatum outbreak
OXA-48 detectie in de tijd
Cijfers april 2012
*) door screening werden ook 10 niet-aan-de-outbreak gerelateerde
OXA-48 stammen gevonden
Categorie
Totaal Actueel per april
Positief 128* 118
(gerel. outbreakstam)
Verdacht 4792 624
Risico 72057 17985
Overige statistieken
Totaal aantal:
• patiënten getest op OXA 48: n = 8.982
• ontlabelde patiënten (risc, verd, positief): n = 70.745
Alle aandacht naar het Maasstadziekenhuis
• Landelijke pers en TV
• Inspectie voor de volksgezondheid IGZ
• Onderzoek Prof. dr. de Jong
• Onderzoek Prof. Dr. Lemstra
Publicatie Prof de Jonge
2 september 2011
Persbericht Maasstad ziekenhuis
15 september 2011 outbreak onder
controle (geen nieuwe onverwachte bevindingen na 18-7-11)
Verloop in de tijd (18 januari 2012)
De outbreak is bedwongen en is in een afrondende fase
Verloop in de tijd (18 januari 2012)
De outbreak is bedwongen en is in een afrondende fase
Wat moest er nu gebeuren?
Infectiepreventie
meer zichtbaar in kliniek
• Directeur a.i
• IGZ
• Onderzoekscommissie
WINST (Intern)
• Verandering in de structuur van de organisatie o.a:
• Reorganisatie Microbiologie en Infectiepreventie (bevoegdheden/verantwoordelijkheden-management)
• Automatisering EPD
• Kennis en invoering BRMO- en isolatiebeleid MSZ
• Ervaring bij managen van grote outbreak
• Korte lijnen in de samenwerking met afdelingen
• Draagvlak infectiepreventie binnen het MSZ
• Inrichting bureau kwaliteit en veiligheid
Vervolg AIP
• Dagelijks overleg met artsen-microbioloog
• Dagelijks overleg op IC mdo
• Beleidsteam bij verdenking van verspreiding BRMO
• Formatie voor Deskundige Infectiepreventie MSZ / norm
• Infectiepreventie ‘Zichtbaarheid in de kliniek’
• Formatie contactpersonen infectiepreventie
Introductie
Contactpersonen Infectiepreventie
• Link infectiepreventie en organisatie
• ‘ogen en oren’ voor de afdeling infectiepreventie
• Medewerkers met functie in de zorg
• Verpleegafdeling. IC, OK, polikliniek, functieafdelingen
• Eisen mbt minimale aanstelling en regelmatig dagdiensten
• Affiniteit – motivatie met infectiepreventie
• Sollicitatie procedure
Scholing
Contactpersonen Infectiepreventie
• Achttal CIP
• Intern vanaf voorjaar 2012
• Onderwerpen:
– Microbiologie - besmettingscyclus
– Auditeren
– Isolatieverpleging
– Reinigen en desinfectie
– Handhygiëne
– Algemene voorzorgsmaatregelen
Scholing
Contactpersonen Infectiepreventie
• In 2012 reeds ingezet voor audits etc
• December 2012 certificaat behaald
• Vanaf 2013 verbonden aan AIP
CIP een succes story?
• Ja en Nee!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
CIP een succes story?
Ja………
• Gedreven en gemotiveerde CIP
• Willen aan de slag
• Zien veel infectiepreventie problemen
• Lopen tegen zaken aan en
• Hebben daarbij ondersteuning nodig
CIP een succes story?
Nee………….
• Organisatie is (nog) niet goed ingesteld op situatie
• Het ziekenhuis EN Infectiepreventie
CIP een succes story?
Nee………
• Organisatie is (nog) niet goed ingesteld op situatie
• Het ziekenhuis EN Infectiepreventie
• Oorzaak??
CIP een succes story?
Nee………
• Organisatie is (nog) niet goed ingesteld op situatie
• Het ziekenhuis EN Infectiepreventie
• Oorzaak??
• Snelheid van invoeren
• Destijds geen goede visie / beleid opgesteld
• Plan / afspraken niet volledig uitgewerkt
• Geen vaste begeleiding vanuit infectiepreventie
• Praktische compensatie nog niet goed geregeld
CIP toekomst
taak ziekenhuis en AIP
• Visie beleid opgesteld
• Plan mbt (na)scholing en praktische vaardigheden
• Vast aanspreekpunt bij AIP
• Ondersteuning voor alle deskundigen IP
• Betrekken bij interventies en verbetertrajecten
Winst extern
Samenwerking:
• UMCU
• RIVM
• GGD
• IGZ
• Regionale ziekenhuizen, huisartsen e.a. zorginstellingen,
• Communicatie en voorlichting extern
(patiënten, pers, IGZ, zorginstellingen, huisartsen e.a.)
• Ervaring in nazorgtraject (hygiëne polikliniek)
• Landelijke bewustwording Infectiepreventie
Infectieperventie na OXA in Nederland
• Uitzending Zembla ‘Vieze ziekenhuizen’
• Andere grote ziekenhuis epidemieën (VRE)
• Landelijk congressen infectiepreventie en veiligheid
belangrijk onderwerp
• IGZ handhavingsbeleid
– algemene voorzorgsmaatregelen
– isolatiemaatregelen
Conclusies 1
• Grote uitbraak van Klebsiella pneumoniae OXA 48 in
Nederlands ziekenhuis: 118 patiënten
• Sinds 18 juli 2011 (Go datum) geen nieuwe
besmettingen meer in het ziekenhuis aangetoond
• Controle van verspreiding van multi-resistente Gram-
negatieve bacteriën is mogelijk door invoering
outbreakmaatregelen
Conclusies 2
• Naast de negatieve gevolgen heeft deze outbreak positieve
effecten
• Maasstad Ziekenhuisbreed
• Afdeling Infectiepreventie Maasstad Ziekenhuis
• Landelijk andere ziekenhuizen EN Gezondheidsinstellingen
• Maasstad Ziekenhuis
– Tjaco Ossewaarde, Oscar Pontesilli, Anneriet ten Berge, Anneke van
der Zee, Jan den Hollander, Mari van der Most, Marije den Drijver,
Willeke Bras, Corinne Riekwel, Cindy de Bot, Inge de Goeij, Annette
Greve Sandijck, Conny van Hulst, Mediah van Bommel, Jacco
Hoekman en medewerkers afdelingen medische microbiologie
• RIVM
– Henk Bijlmer, Hajo Grundmann, Kim van der Zwaluw, Marlieke de
Kraker, Sabine de Greef
• UMC Utrecht
– Annet Troelstra, Lia de Graaf-Miltenburg, Ada Gigengack-Baars, James
Cohen Stuart, Maurine Leverstein-van Hall, Ad Fluit, Hans Kusters,
Mirjam Dautzenberg
In samenwerking met