EMBOLISMOPULMONAR
Ana García Campos. MIR III CardiologíaTutor: José Ángel Rodríguez Fernández
10 junio 2008 (Última revisión 2 noviembre 2008)
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA:Embolismo Pulmonar Y Trombosis Venosa
IMPORTANCIA PARA EL CARDIÓLOGO:– PROFILAXIS en pacientes cardiológicos.
– Manejo de pacientes con:
• Compromiso hemodinámico
• Insuficiencia VD
– Diagnóstico diferencial dolor torácico/disnea
– Identificación de TEP de alto riesgo con Ecocardiografía
EPIDEMIOLOGÍA (TEP):INCIDENCIA -> ¡infraestimada!
– 1 episodio/1.000 hab/ año en EEUU (600.000 episodios/año)
• 4.2% TEP masivos
– TEP en 12-15% autopsias de pacientes hospitalizados
MORTALIDAD:– 94 muertes/106 hab/ año en EEUU (1998) -> ha disminuido en últimos 20 años
• 300.000 muertes/año en EEUU
– Mayor en: hombres, edad avanzada, raza negra
- Horlander et al. Arch Intern Med 2003; 163: 1711-17- Konstantinides. Heart 2008; 94:795-802
FISIOPATOLOGÍA
- Inmovilización / sedentarismo (eTrombosis)
– Viajes de larga distancia (>4h, último mes)
– Cirugía mayor (últimos 3 meses)
– Prótesis cadera/rodilla
– Situaciones médicas con INGRESO: ICC, EPOC.
– Traumatismo
– Lesión medular
– Anticonceptivos orales
– Embarazo / Postparto
– Tratamiento hormonal sustitutivo
– Sd antifosfolípido
– Instrumentación venosa central (últimos 3 meses) -> en MMSS
Catéter o MP / DAI
– Edad avanzada
– Cáncer / Quimioterapia
– Factores de Riesgo Cardiovascular:
Obesidad (IMC>29), Dislipemia, DM, HTA, Tabaquismo
– Factor V de Leiden
– Mutación 20210 Protrombina
– Déficit de Antitrombina
– Déficit de Proteína C
– Déficit de Proteína S
– Déficit de Plasminógeno…
FACTORES
HEREDITARIOS
•Tapson VF. N Engl J Med 2008;358:1037-52•Ageno W et al. Circulation 2008;117:93-102
FACTORES ADQUIRIDOS
•Tapson VF. N Engl J Med 2008;358:1037-52
1. FORMACIÓN DE TROMBOS en lecho venoso- Origen más frecuente: venas profundas muslo / pelvis
2. EMBOLIZACIÓN- Paso a cavidades derechas circulación pulmonar
retenido en el árbol arterial pulmonar
3. EFECTOS DEL EMBOLISMO PULMONAR- OBSTRUCCIÓN ANATÓMICA
- LIBERACIÓN DE SUSTANCIAS
- Vasoactivas
- Broncoactivas
*SEROTONINA: Broncoconstricción, vasoconstricción pulmonar
HIPERTENSIÓN PULMONAR aumento postcarga VD dilatación /disfunción VD desplazamiento Tabique IV hacia Izq disminución precarga VI INTERDEPENDENCIA VENTRICULAR disminución de Gasto e Hipotensión SHOCK y MUERTE
Alveolos ventilados no perfundidos EFECTO SHUNT dcha-izq HIPOXEMIA
FISIOPATOLOGÍA
• Konstantinides S. Heart 2008;94:795-802
1. SOSPECHA CLÍNICA
2. PROBABILIDAD PRETEST
3. ¿INESTABILIDAD HEMODINÁMICA? - ¿Hipotensión refractaria y shock?
Presencia durante al menos 15 min (no causados por hipovolemia, arritmia o sepsis) de:- PAS < 90 mmHg
- Descenso PAS >40 mmHg
4. Elección del algoritmo diagnóstico apropiado según riesgo
DIAGNÓSTICO
- CLÍNICA DE TVP
- Dolor MMII, edema, calor
- SÍNTOMAS Y SIGNOS (no específicos)
- Disnea
- Taquipnea / Taquicardia
- IY, galope por S3… En TEP masivo:
- Síncope
- Cianosis
- HipoTA
En Infarto Pulmonar:
- Dolor pleurítico
- Tos
- Hemoptisis
SOSPECHA CLÍNCIA
¡Fundamental!
• PIOPED II. Am J Med 2007; 120: 871
- IAM
- Neumonía
- ICC
- Miocardiopatía
- HTAP primaria
- Asma
- Pericarditis
- Ca. intratorácico
- Fractura costal
- Neumotórax
- Costocondritis
- Dolor muscular
- Ansiedad
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DIAGNÓSTICO
• PIOPED II. Am J Med 2007; 120: 871
• SOSPECHA TEP MASIVO instauración brusca de: Hipotensión, Síncope / presíncope, Hipoxemia extrema, Disociación electromecánica / PCR
DIAGNÓSTICOSíndromes Clínicos
MODERADO-PEQUEÑO•TA normal•Función VD normal
MODERADO-PEQUEÑO•TA normal•Disfunción VD•>30% vasculatura
MASIVO (*)•Hipotensión•Disfunción VD•>50% vasculatura
EMBOLIA PARADÓJICA•Clínica sistémica•Cortocircuito cardiaco
INFARTO PULMONAR•TEP pequeño•Dolor pleurítico•Hemoptisis
EMBOLIA NO TROMBÓTICA•Aire•Grasa•Fragmentos tumorales•Líquido amniótico
• EMPÍRICA: Baja / Intermedia / Alta
• SEMICUANTITATIVA:SCORE GINEBRA
modificado
• Wells PS, et al. Thromb Haemost 2000;83:416-20• Le Gal G, et al. Ann Inten Med 2006;144:165-71
DIAGNÓSTICOProbabilidad Pretest
PROBABILIDAD CLÍNICA (Dicotomizada)
• Baja 0-1 (0-4)• Intermedia 2-6• Alta >6 (>4)
SCORE WELLSFACTORES DE RIESGO•TEP/TVP previos (+1.5)•Cx reciente/inmovilización (+1.5)•Cáncer activo (+1)SÍNTOMAS•Hemoptisis (+1)SIGNOS•FC>100 lpm (+1.5)•Signos de TVP (+3)JUICIO CLÍNICO•Diag alternativo menos probable que TEP (+3)
PROBABILIDAD CLÍNICA • Baja 0-3• Intermedia 4-10• Alta >10
SCORE GINEBRA modificadoFACTORES DE RIESGO•Edad >65 años (+1)•TEP/TVP previos (+3)•Cx o Fractura en 1 mes prev (+2)•Cáncer activo (+2)SÍNTOMAS•Dolor unilateral miembro inf (+2)•Hemoptisis (+2)SIGNOS•FC 75-94 lpm (+3)•FC>94 lpm (+5)•Edema / dolor papación 1 miembro inf (+3)
• ESC Guidelines. European Heart Journal 2008;29: 2276–2315• Konstantinides S. Heart 2008;94:795-802
• CLÁSICAMENTE: MASIVO (hemodinámicamente inestable) / NO MASIVO
• NUEVAS GUÍAS ESC 2008: ALTO RIESGO / NO ALTO RIESGO MARCADORES DE RIESGO :
- CLÍNICOS: Shock, Hipotensión
- DISFUNCIÓN VD: sobrecarga de presión o dilatación de VD (Eco o TAC),
aumento de presiones de cavidades derechas, elevación de BNP.
- DAÑO MIOCÁRDICO: Troponina I ó T positiva
MORTALIDAD PRECOZ(riesgo)
MARCADORES DE RIESGO
MANEJOCLÍNICOS Disfunción VD Daño miocárdico
ALTA (>15%) + (+) (+)TROMBOLISIS
O EMBOLECTOMÍA
NO ALTA
INTERMEDIA
(3-15%) -
+ +
INGRESO+ -
- +
BAJA (<1%) - - -ALTA PRECOZ O TRATAMIENTO AMBULATORIO
DIAGNÓSTICOEstablecer NIVEL DE RIESGO
• Kline JA et al. Ann Emerg Med 2002; 39:144
DIAGNÓSTICOPruebas complementarias (I)
ECGALTERACIONES CLÁSICAS:•Taquicardia sinusal•FA / Flutter •S1Q3T3•Sobrecarga VD (eje QRS >90º, BRDHH, T negativa V1-V4)
Rx TóraxHALLAZGOS:•Normal (25%)•Cardiomegalia (+ frecuente)•Atelectasia•Derrame pleuralALTERACIONES CLÁSICAS:•Signo de Westermark•Joroba de Hampton
DÍMEROS D (normal <500 µg/l)
•No específico, muy sensible•Cribado pacientes extrahospitalarios, de baja probabilidad y con bajo riesgo
para EXCLUIR el diagnóstico
•NO ÚTIL EN: ingresados, ancianos, pluripatológicos.•ELEVADOS EN:
- Postoperatorio (1ª semana)- IAM- Sespsis- Cáncer y otras enf sistémicas…
- No diagnóstico, pero con valor pronóstico
- predictor independiente de mortalidad precoz
- no está indicado de manera urgente en paciente estable
- PRINCIPAL INDICACIÓN: sospecha de TEP en paciente crítico.
- HALLAZGOS:• Normal (>50%)
• Hipocinesia VD
• Signo de McConnell (específico)
• Dilatación VD
• Desplazamiento TIV a la izq
• HTAP (+/- mod): > IT , dilatación AP
• FOP
• Trombo libre en AD / VD / AP
• VCI dilatada sin colapso
- VENTAJAS: Portátil y accesible, rápido, experiencia, incruento
- INCONVENIENTES: no diagnóstico, parámetros no estandarizados, poco sensible
• ESC Guidelines. European Heart Journal 2008;29: 2276–2315• Konstantinides S. Heart 2008;94:795-802
DIAGNÓSTICOPruebas complementarias (II)
ECO TRANSESOFÁGICO / ETE
- TAC disponibles distinto algoritmo- PRIMERA GENERACIÓN: < resolución (ve hasta arterias segmentarias), < sensibilidad,
adquisición lenta
- MULTIDETECTOR: > resolución (ve hasta arterias subsegmentarias, cortes de 1mm),
> sensibilidad, adquisición + rápida (una apnea de 10 seg) ¡es el Gold standard!
- HALLAZGOS:
DIRECTOS:• Visualización del émbolo
INDIRECTOS: • Atelectasias lineales
• Dilatación de a pulmonares
• Derrame pleural
• ESC Guidelines. European Heart Journal 2008;29: 2276–2315• Konstantinides S. Heart 2008;94:795-802
DIAGNÓSTICOPruebas complementarias (III)
ANGIO TAC
•No es inferior a la Gammagrafía descartando TEP•Puede ofrecer un diagnóstico alternativo•Puede rastrear el sistema venoso en busca de trombos
- Actualmente constituye un procedimiento de 2ª línea. - USO EN: Alergia al Yodo, Insuficiencia Renal, Embarazadas.
- Se valora en conjunto con la probabilidad clínica de TEP
- Elevada sensibilidad y VPN
- NECESARIO:• No enf cardiopulmonar concomitante
• RxTx normal
• Disponible
• ESC Guidelines. European Heart Journal 2008;29: 2276–2315• Konstantinides S. Heart 2008;94:795-802
DIAGNÓSTICOPruebas complementarias (IV)
GAMMAGRAFÍA V/Q
venas poplíteas y femorales
- CONFIRMA Trombosis Venosa Profunda (TVP) muy sensible y específico
- ÚNICO CRITERIO: Pérdida de compresibilidad venosa
- NO DESCARTA TEP (50% tienen eco normal)
- USO EN: Alergia al Yodo, Insuficiencia Renal, Embarazadas si (+) evita TAC
• ESC Guidelines. European Heart Journal 2008;29: 2276–2315• Konstantinides S. Heart 2008;94:795-802
- Invasiva, más específica. Permite cálculos hemodinámicos.
- HALLAZGOS: DIRECTOS: Defecto de replección intraluminal (en >1
proyección).
INDIRECTOS: oclusión abrupta de vasos, oligoemia segmentaria, vasos periféricos tortuosos, fase arterial prolongada.
- RESERVADA PARA: • Métodos no invasivos no concluyentes / no disponibles
• Dirigir intervencionismo: Embolectomía, Trombólisis guiada por catéter
DIAGNÓSTICOPruebas complementarias (V)
ECO VENOSA DE MIEMBROS INFERIORES
ANGIOGRAFÍA PULMONAR
TEP (paciente estable)
• Konstantinides S. Heart 2008;94:795-802• Righini M, et al. Lancet 2008;371:1343-52
MODIFICADO DE: • ESC Guidelines. European Heart Journal 2008;29: 2276–2315
TEP (paciente estable)
TEP de ALTO RIESGO
MODIFICADO DE: • ESC Guidelines. European Heart Journal 2008;29: 2276–2315
PRONÓSTICO
• MORTALIDAD
- Hospitalaria 6-15%
- 3 meses 18%
- CLÁSICAMENTE:
No tratados 30%
Tratados 2-8%
- MUERTES EVITABLES: 27-68%
• RECURRENCIA- Con tratamiento:
5-10% el 1º año
• PEOR PRONÓSTICO
- Inestabilidad hemodinámica
- Cáncer
- ICC
- TVP previa o recurrente
- Disfunción de VD
(predictor independiente de mortalidad precoz)
•Tapson VF. N Engl J Med 2008;358:1037-52•ESC Guidelines. European Heart Journal 2008;29: 2276–2315
TRATAMIENTO
• DISOLUCIÓN DEL ÉMBOLO- INDICACIÓN: TEP alto riesgo (antiguo TEP masivo)
No aclarada indicación en TEP con TA normal y disfunción VD
(pacientes seleccionados podrían beneficiarse)
- MÉTODOS: Trombolisis o Embolectomía
• PREVENCIÓN SECUNDARIA - INDICACIÓN: Todos
- MÉTODOS: Anticoagulación / Filtro de vena cava inferior
• OTRAS MEDIDAS- ANALGESIA: AINEs
- SOPORTE RESPIRATORIO: O2 y IOT-VM precoz P plateau <30 cmH2O y Vol tidal bajo
- VOLUMEN (500 ml inicio) ¡cuidado! por interdependencia ventricular
- VASOPRESORES: Nora / Dopa / Adrena / ¿Nora + Dobuta?
•Tapson VF. N Engl J Med 2008;358:1037-52•ESC Guidelines. European Heart Journal 2008;29: 2276–2315
- No disuelve directamente el émbolo, pero permite la fibrinolisis endógena.
- Previene la formación de nuevos trombos.
- HNF y HBPM precisan monitorización de plaquetas.
- HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF) usada en TEP alto riesgo /Insuf Renal
- HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR (HBPM) en TEP estable (tto inicial)
- VENTAJAS: < Hemorragias y muertes que HNF, > Biodisponibilidad y vida media, + costo/eficaz que HNF
- Precisa Controles (Factor Xa) en IR severa / obesidad: 4h tras inyección
- ÚNICAS HBPM APROBADAS PARA TTO TEP:
Enoxaparina, Dalteparina (sólo en Cáncer), Tinzaparina.
- FONDAPARINUX (alternativa a HBPM). Contraindicado en I Renal severa.
• ESC Guidelines. European Heart Journal 2008;29: 2276–2315• Tapson VF. N Engl J Med 2008;358:1037-52
TRATAMIENTO:Anticoagulación (I)
• Disminuye la mortalidad- Si alta probabilidad de TEP, ANTICOAGULAR SIN ESPERAR A CONFIRMACIÓN.
HEPARINA
- HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF)
- Bolo iv: 80 UI/kg; Perfusión: 18 UI/kg/h TTPA control: 1.5-2.3
- HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)
- Enoxaparina: 1.0mg/kg/12h sc ó 1.5mg/kg/24h sc
- Dalteparina: 200 U/kg/24h sc (sólo en Cáncer)
- Tinzaparina: 175 U/kg/24h sc
- FONDAPARINUX
- Dosis: <50kg: 5mg/24h; 50-100kg:7.5mg/24h;>100kg:10mg/24h
• ESC Guidelines. European Heart Journal 2008;29: 2276–2315• Tapson VF. N Engl J Med 2008;358:1037-52
HEPARINA (pautas)
TRATAMIENTO:Anticoagulación (II)
-Indicados en anticoagulación a largo plazo (excepto en pacientes oncológicos).
-No útiles en anticoagulación aguda (aunque en pacientes estables debe empezarse el tto con ACO el primer día).
- ANTAGONISTAS DE VIT K Dicumarina, Warfarina…
- INR objetivo 2.5 (2.0-3.0).
- Retraso efecto completo hasta agotar FC circulantes (5d)
primeros días solapar con Heparina (hasta que se alcance INR objetivo 2 días seguidos).
- Si inicio de forma aislada durante estado protrombótico
POTENCIAL TROMBOGÉNICO PARADÓGICO (por disminución de Proteínas C y S)
- COMPLICACIONES: Hemorragia, Necrosis cutánea inducida por Dicumarínicos, Embriopatía dicumarínica (en el embarazo).
- NUEVOS ACO Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban
- En desarrollo
- Independientes de Vit K inhibidores directos de Xa y IIa
• ESC Guidelines. European Heart Journal 2008;29: 2276–2315• Tapson VF. N Engl J Med 2008;358:1037-52
TRATAMIENTO:Anticoagulación (III)
ANTICOAGULANTES ORALES (ACO)
•HNF / HBPM al menos 5 días (10 d si TEP de alto riesgo)
•Solapar con ACO 4-5 días
• ESC Guidelines. European Heart Journal 2008;29: 2276–2315
•TEP secundario a factor reversible 3 meses (ACO)
•TEP idiopático al menos 3 meses (ACO)- primer episodio y bajo riesgo de sangrado indefinido (ACO)
- más de un episodio indefinido (ACO)
•TEP y cáncer indefinido o hasta que cáncer se considere curado- primeros 3-6 meses Dalteparina 4-6 semanas 200 UI/kg/d posteriormente 150
UI/kg/d
- tras 6 meses ACO ó HBPM
* ¿Identificar SUBGRUPOS DE BAJO RIESGO? para suspender la anticoagulación.
Ej. Dímeros D normales tras 3 meses de tto ACO
TRATAMIENTO:Anticoagulación (IV)
DURACIÓN INICIAL
DURACIÓN A LARGO PLAZO
• ESC Guidelines. European Heart Journal 2008;29: 2276–2315• Tapson VF. N Engl J Med 2008;358:1037-52
• Resuelve rápidamente la obstrucción y proporciona efectos beneficiosos sobre parámetros hemodinámicos (en 24h mejora perfusión pulmonar y función VD).
- Ningún ensayo ha demostrado disminución de mortalidad
• MAYOR BENEFICIO Inicio en primeras 48h
Todavía útil en pacientes sintomáticos tras 6-14 días.
• INDICACIÓN:
- TEP de alto riesgo en Shock cardiogénico o hipotensión persistente
- Valorar individualmente TEP de riesgo intermedio con disfunción VD
- Ictus hemorrágico / origen desconocido
(cualquier edad)
- ictus isquémico <6 meses
- patología o neoplasia SNC
- traumatismo craneal, cirugía mayor <3 sem
- sangrado gastrointestinal <1 mes
- sangrado activo conocido.
- AIT <6 meses
- ACO
- embarazo o 1ª semana postparto
- punciones no compresibles
- RCP traumática
- HTA refractaria (PAS>180)
- hepatopatía avanzada
- endocarditis infecciosa
- ulcera péptica activa
TRATAMIENTO:Trombolisis (I)
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
• ESC Guidelines. European Heart Journal 2008;29: 2276–2315• Konstantinides S. Heart 2008;94:795-802
• Pautas aprobadas:1. tPA 100mg iv en 2h ó tPA 0.6 mg/kg en 15 min (máx 50 mg)
2. TTPa
3. Reanudar HNF cuando TTPA es < 2 veces límite superior de normalidad
* Primero parar HNF iv.
1. UK 4.400 UI/kg en 10 min.
2. UK 4.400 UI/kg/h durante 12-24h.
3. Reanudar HNF cuando TTPA es < 2 veces límite superior de normalidad
*RÉGIMEN ACELERADO: 3 millones UI en 2h
1. SK 250.000 UI durante los primeros 30 min
2. SK 100.000 UI /h durante 12-24h.
3. Medir TP a las 4 h de iniciada la perfusión
4. Reanudar HNF cuando TTPA es < 2 veces límite superior de normal
*RÉGIMEN ACELERADO: 1.5 millones UI en 2h
• Complicaciones:Sangrado mayor (19%) -H. intracraneal (3%)-, Reacciones alérgicas (SK), Hipotensión.
PREFERIDA
TRATAMIENTO:Trombolisis (II)
tPA
UROKINASA (UK)
STREPTOKINASA (SK)
-INDICACIÓN: TEP de alto riesgo con contraindicación o respuesta inadecuada a
Trombolisis.
* Trombolisis previa no es contraindicación.
• ESC Guidelines. European Heart Journal 2008;29: 2276–2315• Konstantinides S. Heart 2008;94:795-802
- INDICACIÓN: contraindicación absoluta de anticoagulación y alto riesgo de recurrencia
valorar en embarazadas en semanas previas al parto
- No recomendado uso sistemático
* Retirarlo tan pronto como sea seguro anticoagular.
- COMPLICACIONES: Relacionadas con la colocación, malposición, migración, erosión VCI, trombosis VCI, TVP.
-INDICACIÓN: TEP de alto riesgo con contraindicación o respuesta inadecuada a
Trombolisis, cuando la técnica quirúrgica no está inmediatamente disponible.
- TÉCNICA: fragmentacíón y dispersión del trombo, únicamente en arterias principales.
TRATAMIENTO:otros
EMBOLECTOMÍA QUIRÚRGICA
EMBOLECTOMÍA PERCUTÁNEA
ANGIOGRAFÍA PULMONAR
PROFILAXIS
- Minidosis de HNF sc (5000 UI / 12 ó 24h)
- HBPM:
• Enoxaparina 40 mg / 24h sc
• Dalteparina 5000 U / 24h sc
- Anticoagulantes orales
- Fondaparinux (2.5 mg / 24h)
- Medias de compresión graduada
- Compresión neumática intermitente
- Deambulación precoz
• MUY IMPORTANTE, pero todavía infrautilizada. MEDIDAS MECÁNICAS
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS