Chronische Krankheit und Versorgungsforschung
Goethe-Universität Frankfurt am Main
Gerinnungsmanagement in der
Hausarztpraxis
Vorlesung Allgemeinmedizin II
Prof. Dr. Andrea Siebenhofer-Kroitzsch
Chronische Krankheit und Versorgungsforschung
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New £2.50-a-day stroke pill 'will help 1million
patients'
http://www.dailymail.co.uk/health/article-2033778/2-50-day-Pradaxa-stroke-pill-help-1m-patients.html
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Reduktion der Ereignisrate um ~35%!
http://www.telegraph.co.uk/health/healthnews/9143336/Anti-stroke-drug-approved-by-Nice.html; http://www.pradaxapro.com/efficacy.jsp; a-t. 2011
Marcumar kostet ca. 82,- € pro Jahr
Pradaxa kostet ca. 1.281,- € pro Jahr
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5 Aussagen zu verschiedenen Medikamenten für
die Blutverdünnung
Bei einer zweijährigen Beoabchtungszeit*:
war unter Medikament A eine Reduktion von Schlaganfällen oder
systemischen Embolien um 34% nachweisbar
stieg unter Medikament B die Rate ereignisfreier Verläufe von 96,7% auf
97,8%
mussten 91 Patienten mit Medikament C behandelt werden, um einen
Schlaganfall oder eine systemische Embolie zu verhindern
war unter Medikament D eine absolute Reduktion von Schlaganfällen oder
systemischen Embolien von 1,1% nachweisbar
wurde unter Medikament E eine Reduktion von Schlaganfällen oder
systemischen Embolien um 34% und ein relativer Anstieg der Herzinfarktrate
um 28% beobachtet
*Angaben zu ITT Auswertung
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Daten der RELY Study
Therapie
Endpunkt Schlaganfall oder system.
Embolien Summe
ja nein
Dabigatran 15mg 2xtlg.
134 (2,2%) 5942 6076
Warfarin 199 (3,3%) 5823 6022
Summe 333 11765 12098
Ereignisraten über im Mittel 2 Jahre Follow-up; p =0,005
Zahlen nach Connolly, NEJM 2009; 361: 1139-51
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Beschreibung des Behandlungseffekts
Ereignisrate in der Kontrollgruppe (Control Event rate): CER
Ereignisrate in der Behandlungsgruppe (Experimental Event rate): EER
Relative Risikoreduktion (RRR): (CER-EER)/CER
Relatives Risiko (RR): EER/CER
Absolute Risikoreduktion (ARR): CER-EER
Number needed to treat (NNT): 1/ARR
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Ergebnisparameter
Kontrollgruppe z.B. Placebo
Interventionsgruppe z.B. aktives Medikament
Patienten 1000 1000
Ereignisrate 100 (10%) 10 (1%)
ARR 9%
RRR 90%
NNT 11
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Ergebnisparameter
Kontrollgruppe z.B. Placebo
Interventionsgruppe z.B. aktives Medikament
Patienten 1000 1000
Ereignisrate 10 (1%) 1 (0,1%)
ARR 0,9%
RRR 90%
NNT 111
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Effektgrößen
Veränderung der Effektgrößen in Abhängigkeit vom Ausgangsrisiko
Auftreten eines Ereignisses
Standard
(CER)
Neu (EER)
RRR ARR NNT
Szenario A 20% 15% 25% 5% 20
Szenario B 2% 1,5% 25% 0,5% 200
Szenario C 0,2% 0,15% 25% 0,05% 2000
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Beschreibung des Behandlungseffekts
Ereignisrate in der Kontrollgruppe (Control Event rate): CER
Ereignisrate in der Behandlungsgruppe (Experimental Event rate): EER
Relative Risikoreduktion (RRR): (CER-EER)/CER
Relatives Risiko (RR): EER/CER
Absolute Risikoreduktion (ARR): CER-EER
Number needed to treat (NNT): 1/ARR
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Beschreibung des Behandlungseffekts
Ereignisrate in der Kontrollgruppe (Control Event rate): CER
Ereignisrate in der Behandlungsgruppe (Experimental Event rate): EER
Relative Risikoreduktion (RRR): 33%
Relatives Risiko (RR): 0,67
Absolute Risikoreduktion (ARR): 1,1
Number needed to treat (NNT): 91
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Bei wem besteht eine Indikation für
Gerinnungshemmung?
Vorhofflimmern
Herzklappenersatz
Z. n. thromboembolischem Ereignis
Schwerer Thrombophilie
Herzinsuffizienz
Z. n. Myokardinfarkt
Tumorerkrankungen
Operation
Etc.
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Vorhofflimmern - Ursachen
Non valvular: KHK, LV-Dysfunktion, Hypertonus,
Kardiomyopathien, Myo-Perikardititis, Sick-
Sinussyndrom, Lungenembolien, Hyperthyreose,
Medikamente, Herztrauma, alkoholtoxisch, etc.
Valvular: Rheumatische Herzerkrankung, Mitralvitien
Lone Atrial Fibrillation 3%
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Altersabhängige Prävalenz von Vorhofflimmern
Go. AS et al. JAMA 2001; 285: 2370
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NV-Vorhofflimmern mit/ohne RF - Insult
Alter -Jahre Jährliche Rate in %
<65 ohne RF
<65 mit RF
1
4.9
65-75 ohne RF
65-75 mit RF
4.3
5.7
>75 ohne RF
>75 mit RF
3.5
8.1
Atrial Fibrillation Investigators. Arch Int Med 1994; 154: 1449-57
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NV-Vorhofflimmern mit/ohne weitere RF
Jährliche Ereignisrate - Insult
Alter -Jahre
Placebo Warfarin
<65 ohne
<65 mit
1
4.9
1
1.7
65-77 ohne
65-75 mit
4.3
5.7
1.1
1.7
>75 ohne
>75 mit
3.5
8.1
1.7
1.2
Atrial Fibrillation Investigators. Arch Int Med 1994; 154: 1449-57
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Primärprophylaxe Insult
OAK - Placebo
Warfarin Placebo
Segal JB, Cochrane Review 2000
Numbers needed to treat = 17
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Primärprophylaxe Insult
OAK - ASS
Warfarin ASS
Segal JB, Cochrane Review 2000
Subgruppe nach Alter bis/ab 65 Jahre: Bei Jüngeren ohne RF: ASS und Warfarin vergleichbar Älteren: Warfarin überlegen
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Sekundärprophylaxe Insult
OAK - Placebo
Numbers needed to treat = 7
Koudstaal PJ, Issue 3 Cochrane Review 2003
Warfarin Placebo
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Schlaganfallrisiko bei permanentem vs.
paroxysmalem Vorhofflimmern
Einschluss von 855 Patienten mit paroxysmalem (PxAF) und 1.126
mit permanentem (PerAF) Vorhofflimmern im Jahre 2002. Follow
up: 3,6 Jahre
Frieberg, European Heart Journal (2010) 31, 967–975
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Einfache Risikoeinschätzung im
klinischen Alltag nach dem
CHA2DS2-VASc
Congestive heart failure, Hypertension, Age≥75 years, Diabetes
mellitus, previous Stroke/transient ischaemic attack, Vascular disease,
Age 65-74 years, Sex category
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CHA2DS2-VASc
INR: 2 - 3
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Beispiele
78 jähriger Mann, VH-flimmern, art. Hypertonus,
Diabetes mellitus, Z.n. Insult
- CHA2DS2-VASc:
62 jährige Frau mit Vorhofflimmern, Diabetes mellitus
und keine weiteren Risikofaktoren:
- CHA2DS2-VASc :
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Ereignisrate (95% CI) der Krankenhausaufnahmen und Todesfälle
aufgrund von Thromboembolien pro 100 Personenjahre
Olesen JB et al. BMJ 2011;342:d124
1 Jahres Follow-up
Risikostratifizierung für Patienten ohne OAK
Patienten (n = 73.538)
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Ursachen für Unterversorgung I
Brass et al. Arch Intern Med 1998
278 Patienten > 65 Jahre mit Vorhofflimmern nach Insult
ohne Kontraindikation für OAK:
130 (47%) wurde kein OAK verschrieben
Gründe hierfür:
Alter > 85 Jahre
Herzinsuffizienz
keine OAK Therapie bei Aufnahme
Zuweisung aus einem anderen Krankenhaus
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Rodgers et al. J Gen Pract. 1997
Beobachtung von 459 Allgemeinmedizinern:
keine Zeit 57%
Verzögerung beim Erhalt der Laborwerte 40%
Interaktion mit anderen Medikamenten 40%
Angst vor rechtlicher Verfolgung 22%
Ursachen für Unterversorgung II
Blutungsrisiko zu hoch (McCrory et al. Arch Intern Med 1995)
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Wie würden Sie Ihren Patienten informieren?
„Routine“ Kommunikation für „Anfänger“:
„Sie müssen Marcumar einnehmen, sonst
bekommen Sie einen Schlaganfall!!!“
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Oder so?
Für „Fortgeschrittene“:
„Wenn Sie Marcoumar einnehmen, wird sich Ihr
Schlaganfall-Risiko um 75% verringern.“
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Oder so?
Für „SUPER Fortgeschrittene“:
„Wenn Sie Marcumar einnehmen, wird sich Ihr
Schlaganfall-Risiko um relativ 75% und absolut
um 30% verringern.“
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Risiko und Benefit der Behandlung
Patienten
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Risiko und Benefit bei Hochrisikopatienten
bei Vorhofflimmern
Aspirin
5 Jahresrisiko für Insult
Antikoagulation
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Aspirin
5 Jahresrisiko für Blutungen
Antikoagulation
Risiko und Benefit bei Hochrisikopatienten
bei Vorhofflimmern
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Klappenersatz
Mechanische Klappen
Biologische Klappen
Klappenrepairs (keine OAK nötig )
In Absprache mit Herzchirurgen
Mitralklappe: INR 2,5 – 3,5
Aortenklappe: INR 2 – 3;
bei weiteren RF: INR 2,5 – 3,5
Biologische Klappe: OAK nur für 3 Monate
ACCP Guidelines, CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012 SUPPLEMENT
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Tiefe Venenthrombose (TVT) oder
Lungenembolie (LAE)
Niedriges Rezidiv-Risiko
-Erstmaliges Ereignis bedingt durch transienten (reversiblen) Risikofaktor -Erstmalige, idiopathische distale Thrombose
Hohes Rezidiv-Risiko
-Mehrmaliges Ereignis (TVT o. LAE) -Schwere Thrombophilie**
Langzeitindikation
für OAK: INR 2 -3 OAK: 3 Monate
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Thrombophilien, bei denen nach TVT/LAE eine langfristige Antikoagulation erwogen werden kann: •Antithrombin Mangel •Protein C oder S Mangel •Homozygote Form der Thrombophilie (z.B. Faktor V Leiden homozygot) •Heterozygote Form bei zwei verschiedenen Thrombophiliestörungen •Antiphospholipid-Antikörper •Persistierend erhöhter D-Dimer-Spiegel •Etc.
ACCP-Guidelines (8th edition of “Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians (ACCP) Evidence-Based Clinical Practice Guidelines”, CHEST
2008; 133:71S–105S)
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Was ist das Ziel?
Was ist das größte Problem?
Vermeidung von Thrombosen und Schlaganfällen
Blutungen
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Thromboembolien und Blutungen in Schweden
Wieloch M et al. Eur Heart J 2011;32:2282-9.
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Risikoscore für Blutungen HAS-BLED
European Heart Journal (2010) 31, 2369–2429
Score >3
„high risk“
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Risikoscore für Blutungen HAS-BLED
European Heart Journal (2010) 31, 2369–2429
Score >3
„high risk“
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Zielgerichtete Betreuung nach Guidelines…..
Niedrigere Startdosis
im Vergleich zu
Jüngeren (Grade 1C)
Erhaltungsdosis häufig
niedriger
- durch reduzierte
Clearance
- Medikamenten-
interaktion
Häufigere Kontrollen
RR Einstellung
8th ACCP Guidelines, 2008
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Welche Antithrombotika stehen zur Verfügung?
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Antikoagulation – Antithrombotische
Therapeutika
Kumarine
Phenprocoumon (Marcumar)
Warfarin (Coumadin)
Heparine
Thrombozytenaggregationshemmer
Acetlysalicylsäure (ASS; Aspirin)
Clopidogrel (Plavix)
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Antikoagulation – Antithrombotische
Therapeutika
Die neuenThrombinhemmer
Dabigatran (Pradaxa)
Rivaroxaban (Xarelto)
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Marcumar – Allgemeines
in Deutschland am häufigsten verschriebenes Präparat
Wirkstoff Phenprocoumon
Überwachung der Blutgerinnung durch regelmäßige
Bestimmung der INR (International Normalized Ratio),
früher Quick-Wert
Wichtig: Stets aktualisierter Patienten-Gerinnungspass
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Wie wirkt der Vitamin K Antagonist?
hemmt die Vitamin K abhängigen Gerinnungsfaktoren II, VII,
IX; und X, Protein C und Protein S
Der Wirkstoff von Marcumar ist Gegenspieler des natürlichen
Vitamin K
Andererseits können sehr hohe Mengen Vitamin K in der
Nahrung oder in Vitamintabletten die Medikamentenwirkung
abschwächen
Besonders viel Vitamin K ist enthalten in:
- Grünem Gemüse (z.B. Spinat, Erbsen)
- Kohlsorten (z.B. Brokkoli, Blumenkohl)
Es ist jedoch keine spezielle Diät erforderlich, sondern es wird eine
abwechslungsreiche Ernährung empfohlen
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Antikoagulation mit Marcumar – Empfehlungen
für Patienten
Medikamenten-Einnahme immer zur selben Tageszeit
Stets aktualisierter Gerinnungspass
Strenge Einhaltung der regelmäßigen, wöchentlichen INR-
Kontrollen
Notfall-Karte immer bei sich tragen
Wechselwirkung mit anderen Arzneimitteln (z.B. Johanniskraut,
Antibiotika etc.) beachten
- Aufgrund der häufigen Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten sollte
generell bei jeder neu verordneten oder beendeten Dauermedikation (oder
intermittierender Medikation >10 Tage) eine engmaschige INR Kontrolle
erfolgen
Vermeidung größerer Mengen Alkohol
Vermeidung von intramuskulären Injektionen
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Bestimmung der
Blutgerinnung – INR-Wert
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Wie misst man die Gerinnung: INR- vs. Quick-
Wert
Quick-Wert: Gerinnungsfähigkeit wird in Prozent
angegeben
Steigende
Thrombosegefahr
Therapeutischer Bereich
Medikamentös richtig
eingestellt
Steigende
Blutungsgefahr
INR 1,1 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 INR
Quick
%
100 45 28 20 16 13 11 9 8 Quick
%
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INR (International Normalized Ratio)
INR =
Messung entweder in HA-Praxis oder durch Selbstmessung des
Patienten
INR-Normalwert ~ 1
Der INR-Zielwert und der Toleranzbereich (therapeutischer
Bereich) werden je nach Erkrankung für jeden Patienten
individuell festgelegt
Eine INR von 1 entspricht einer normalen Blutgerinnung
Eine INR von 2 entspricht einer Verdopplung der Gerinnungszeit
„Je höher INR-Wert, desto länger braucht das Blut um zu
gerinnen.“
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INR ↓Werte – Warnzeichen
Seh- oder Sprachstörungen
Gefühlsstörungen, Schwäche oder Lähmung der
Gliedmaßen
Plötzlicher starker Schmerz in Armen, Beinen, Nieren
oder Darm
Plötzliche körperliche Schwäche mit Herzrasen
Plötzlich einsetzende Atembeschwerden
Thrombosegefahr
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INR ↑ Werte - Warnzeichen
Massives Nasen- oder Zahnfleischbluten
Ausgedehnte Blutergüsse
Braunfärbung des Urins, schwarzer Stuhl
Erbrechen mit Blut
Ungewöhnliche Kopfschmerzen auch in Verbindung mit
Sehstörungen, Schwindel oder
Lähmungserscheinungen (Hirnblutung)
Etc.
Blutungsgefahr
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Weitere Infos:
Steigt die INR über den therapeutischen Bereich, ist
eine Dosisverringerung notwendig
Ist die INR zu niedrig, ist eine Dosiserhöhung
notwendig
Dosiskorrektur in kleinen Schritten
Dosisänderung sollte immer nur 10% der
Wochendosis betragen
Dosisänderungswirkung kann 2-3 Tage dauern
Kontrolle bei INR > 4,5 am Folgetag
Antidot: Vitamin K (Konakion), Prothrombinkomplex
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Praxisbeispiel INR-Zielwerte
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Praxisbeispiel INR-Zielwerte
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Übung – Dosis bestimmen
?
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Übung – Dosis bestimmen
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Übung – Dosis bestimmen
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Übung – Dosis bestimmen
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Übung – Dosis bestimmen
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Übung – Dosis bestimmen
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Die neuen Antithrombotika
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Ad 1. verstehen, was sie tun
Direkte Xa
Inhibitoren
Direkte
Thrombininhibitoren
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Dabigatran (Pradaxa)
Zulassung: bei non-valvulärem Vorhofflimmern nur bei
Patienten mit CHA2DS2VASc > 1 und bei elektivem
chirurgischen Hüft- oder Kniegelenksersatz
+ wenn:
- INR Werte häufig außerhalb des Zielbereichs;
- Marcumarunverträglichkeit vorhanden
- gute Compliance für 2xtgl Einnahme angenommen werden
kann.
Monitoring: nicht erforderlich
Problem: kein Antidot
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Rely Studie - Dabigatran
Patienten mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern + mindestens 1
weiteren Risikofaktor
Dabigatran 150 mg bzw. 110 mg 2 x tgl vs. Warfarin
12 bis 36 Monate
Primäres kombiniertes Zielkriterium ist das Auftreten von
Schlaganfällen oder systemischen Embolien
Weitere prä-definierte Endpunkte:
- Todesfälle, Herzinfarkte, Lungenembolien, transitorische ischämische
Attacken, Hospitalisationen, schwere Blutungen
18.133 Patienten im mittleren Alter von 71 Jahren nehmen teil
PROBE Design
- open with blinded endpoint vs. Warfarin
Connolly; NEJM 2009 und 2010
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Berechnen Sie den Behandlungseffekt?
Ereignisse
Dabigatran
150
Ereignisse
pro jahr
Warfarin RR NNT
Insult oder
Embolien
1,11%/Jahr 1,69%/Jahr 0,66 sign.
Schwere
Blutungen
3,11%/Jahr 3,36%/Jahr Nicht sign.
Intrakranielle
Blutungen
0,3%/Jahr 0,74%/Jahr 0,4 sign.
Netto
klinischen
Benefit*
6,91%/Jahr 7,64%/Jahr 0,91 sign.
*kombinierter Endpunkt aus Insult, systemischer oder Lungenembolie,
Myokardinfarkt, Tod oder schwere Blutung
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Was ist dran?
Boehringer Ingelheim 27.10.2011; Die Zeit, das Ärzteblatt Spiegel, 3 - 7.11.2011
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Weitere Informationen:
Spiegel online meldet am 12.11.2011 eine Nachfrage
bei der europäischen Arzneimittelbehörde EMA
(http://www.ema.europa.eu) habe ergeben, dass der
Firma Boehringer Ingelheim bis Anfang November 256
Todesfälle gemeldet worden seien - etwa fünfmal mehr
als bislang bekannt. 21 der Todesfälle seien in Europa,
4 davon in Deutschland aufgetreten.
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Connolly; NEJM 2010; 363: 1875
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Rivaroxaban (XARELTO)
Bei non-valvulärem Vorhofflimmern + 1 weiterem
Risikofaktor , Behandlung von tiefen Venenthrombosen
(TVT) sowie Prophylaxe von rezidivierenden TVT und
Lungenembolien (LE), bei elektivem chirurgischen Hüft-
oder Kniegelenksersatz.
+ wenn:
INR Werte häufig außerhalb des Zielbereichs
Marcumarunverträglichkeit vorhanden
Monitoring: nicht erforderlich
Problem: kein Antidot
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Rivaroxaban
Patel, N Engl J Med 2011;365:883-91.
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blitz-a-t 10. Januar 2012
Rivaroxaban (XARELTO): neuartige Muster-
Druckmethode?
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blitz-a-t 10. Januar 2012
Rivaroxaban (XARELTO): neuartige Muster-
Druckmethode?
„Heute kam der Paketbote und gab an, er müsse den Empfang
eines Paketes von mir persönlich abzeichnen lassen. Das
Päckchen war in der Farbe der berühmten Schokoladenkuh
gehalten und sollte laut Aufschrift Neuigkeiten zu Rivaroxaban
(XARELTO) enthalten. Der angebliche Quittungszettel entpuppte
sich als Musteranforderung, weshalb ich die Annahme
verweigerte. Ist ein solches Vorgehen von Seiten der Firma
Bayer rechtens?
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blitz-a-t 10. Januar 2012
Rivaroxaban (XARELTO): neuartige Muster-
Druckmethode?
„ Auch ein weiterer Kollege berichtet uns von dieser Methode. Als
Mitglied von MEZIS* ärgert ihn besonders, dass er erst im
Nachhinein bemerkt hat, dass ihm mit dem Päckchen als "Neuigkeit"
ein XARELTO-Muster untergeschoben worden ist. Pharmahersteller
dürfen laut Arzneimittelgesetz Muster nur auf schriftliche
Anforderung abgeben. Bei der Bayer-Methode liegt diese bis zum
Zeitpunkt der Lieferung nicht vor. Eine Muster-"Anforderung" per
Quittungszettel bei Lieferung erachten wir als untergeschobene
Anforderung, die nicht vom Arzt initiiert wurde. Nach unserer
Einschätzung wird hier versucht, die rechtlichen Vorgaben zu
unterlaufen. Wir haben den Vorgang bei der zuständigen
Landesbehörde angezeigt. Bayer geht allerdings kein besonderes
Risiko ein. Allenfalls droht ein Bußgeld, das Firmen hierzulande
üblicherweise aus der Portokasse bezahlen können, -Red“
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Alle Gerinnungshemmer erhöhen das
Blutungsrisiko, besondere Vorsicht bei:
NSAR, Plättchenhemmer wie Acetylsalicylsäure, Clopidogrel,
Prasugrel, Ticagrelor und parenteral verabreichte Antithrombotika
Behandlungsbedürftige Ösophagitis/ Gastritis/gastro-ösophagale
Refluxerkrankungen
Alter ≥75 Jahre (1x jährlich Nierenfunktionsüberprüfung)
zusätzlich für Dabigatran
- Niedriges Körpergewicht (<50 kg)
- Mäßig beeinträchtigte Nierenfunktion (CrCl 30 – 50ml/min)
zusätzlich für Rivaroxaban
- Mäßig (CrCl 30 – 50ml/min) bis schwere Nierenfunktionsstörung (CrCl 15 –
29ml/min)
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Unterschied zwischen Vitamin K Antagonisten
und den neuen Antithrombotika
Vitamin K Antagonisten Neue Antikoagulantien
Individuelle Dosierung Ja Nein (bedingt bei Dabi)
Monitoring Ja Nein
Medikamenteinfluss Ja Weniger
Wirksamkeitsüberprüfung Ja Kompliziert
Antidot Ja Nein
Diäteinfluss Bedingt Nein
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Fehlerberichte
www.jeder-fehler-zaehlt.de
Freiwilliges, anonymes Fehlerberichts- und
Lernsystem
Zielgruppe: Hausärzte und MFA/ Arzthelferinnen
ca. 8 % der berichteten Fehler stehen im
Zusammenhang mit Marcumar®
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Beispiel für Fehlerbericht:
„INR-Kontrolle“
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Was ist passiert?
„[…] habe bei über 80 Jahre alten Pat. wegen
Vorhofflimmern Marcumar Therapie eingeleitet
[…]. Zum Aufmarcumarisieren 2,2,1 Tbl.
verordnet. Dann sollte Kontrolle INR erfolgen.“
„[Wegen Kommunikationsfehlern oder
Verständnisproblemen] hat Pat. täglich!!! über
viele Tage 2-2-1 Marcumar eingenommen, was
zu einem INR von 10! geführt hat…“
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Mögliche Gründe:
„Zu viele verschiedene Beteiligte […] mit
möglicherweise falscher Dosierungsübermittlung.
Patient war mit seinen über 80 Jahren trotz
Aufklärung vermutlich schlicht überfordert.
Fehlendes Alarmsystem in der Praxis, nachdem
der Patient nicht wie vorgesehen nach 3 Tagen in
die Praxis kam.“
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Wie hätte das Ereignis verhindert werden
können?
„[ …] glasklare Vorgabe in der Praxisdokumentation
durch den Arzt mit Namenszeichen.
Möglichst wenige Mitspieler im Team und keine
Dosierungsempfehlungen „auf Zuruf“.
Rückfrage beim Patienten und Wiederholung, damit
er auch sicher alles verstanden hat.
Termineintrag zur Kontroll BE mit Warnmeldung, falls
Pat. nicht kommt.“
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Sicherheitslücken bei OAK-Therapie
Studie in Hessen: Beschreibung des
Behandlungsprozesses der OAK-Therapie
(Prozessanalyse)
100 OAK Patienten aus 16 hausärztlichen Praxen:
- Hausärztliche Dokumentation
- Hausarzt- und Patienteninterviews
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Dokumentation
Dokumentation in Akten:
Indikation in ca. 80% der Fälle dokumentiert
INR-Zielbereich und geplante Dauer der OAK selten
dokumentiert (jeweils ca. 20%)
Dokumentation im Marcumarpass:
Tägliche Dosis und INR-Werte meistens dokumentiert
INR-Zielwert nur bei zwei Drittel der Patienten
eingetragen
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Patienteneinbindung
Fast alle Patienten hatten einen Marcumarpass und
wurden über die Therapieziele aufgeklärt
Zwei Drittel der Patienten waren aber nicht
ausreichend über Risiken und Nebenwirkungen
aufgeklärt
Fast kein Patient gab an, in der Praxis regelmäßig
nach Nebenwirkungen befragt zu werden
Chronische Krankheit und Versorgungsforschung
Goethe-Universität Frankfurt am Main
Monitoring der laufenden Therapie
Bei fast allen Patienten wurden regelmäßige INR-
Kontrollen durchgeführt - häufig aber keine
ausreichende Reaktion auf abweichende INR-Werte
Bei Änderung der Komedikation in ca. 40% der Fälle
keine Überprüfung der INR
Häufig Dokumentation (z.B. tägliche Dosis) nur im
Marcumarpass, nicht in Akten
Häufig fehlende Abstimmung zwischen Hausarzt und
Operateur/ Zahnarzt bei elektiven Eingriffen
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Weitere Informationen
Fehlerberichts- und Lernsystem www.jeder- fehler-zaehlt.de
Hausärztliche Leitlinie
„Antikoagulation“ www.leitlinien.de/mdb/downloads/lghessen/
antikoagulation-lang.pdf/view
Broschüre „Mehr Sicherheit bei
der Arzneimitteltherapie www.arzneimittel-infoservice.de
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WEITERE
LÖSUNGSANSÄTZE….
Gerinnungs-
Selbstmanagement
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Gerinnungs-Selbstmanagement
Bei ausgewählten Patienten mit Dauertherapie kann
ein Gerinnungs-Selbstmanagement empfehlenswert
sein
Das Selbstmanagement beinhaltet Selbstmessung
des INR-Wertes sowie in Abhängigkeit der Werte eine
eigenständige Dosisanpassung
Effektivität von Selbstmanagement wurde in mehreren
Studien belegt
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Primäre Fragestellung SPOG 60+
Profitieren Patienten über 60 Jahre von der Teilnahme an
einem strukturierten Schulungsprogramm zum
Selbstmanagement der OAK bezüglich Verhinderung von
schweren thromboembolischen Ereignissen,
Blutungskomplikationen und hinsichtlich
einer verbesserten Lebensqualität ?
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Design – SPOG 60+
Alter > 60 Jahre
Langzeittherapie mit OAK
Schulung 4x Interventions- und 1x Kontrollgruppe
Eingeschlossene Patienten: 195
Follow up: 2 – 5 Jahre
Siebenhofer; Thromb Haemost 2007
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Primärer Endpunkt – SPOG 60+
Years
Pro
po
rtio
n o
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rom
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bo
lic o
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ajo
r b
lee
din
g e
ve
nt
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
96 89 88 86 71 49 42 29 19 6 RCG
99 95 90 85 68 53 38 32 21 7 SMG
RCG
SMG
SMG: 12 Patienten (n=99)
RCG: 22 Patienten (n=96)
HR: 0.5 (95% CI: 0.25 to 1.00)
p-Wert: 0.049
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Routine Gruppe
Risiko für Thromboembolien /
Blutungskomplikationen
SM Gruppe
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Routine Gruppe
SM Gruppe
Risiko für Thromboembolien /
Blutungskomplikationen
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Routine Gruppe
Risiko für Thromboembolien /
Blutungskomplikationen
SM Gruppe
Numbers needed to treat = 9
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Gerinnungs-Selbstmanagement
Selbstmessung durch Koagulations-
messgeräte
Sind in GKV- Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt
d.h. sie werden bestimmten Bedingungen von den
gesetzlichen Krankenkassen übernommen
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Zusammenfassung – Wer kommt für
Selbstmanagement infrage?
Für Patienten, die …:
… bereit sind, die Schulung zu besuchen und die
Messung und Interpretation der INR-Werte zu erlernen,
unabhängig des Alters!
… beruflich/privat viel unterwegs, in Schicht arbeiten
oder pflegebedürftig sind und der regelmäßige Besuch
in der Arztpraxis daher schwierig ist.
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Zusammenfassung – Wer kommt für
Selbstmanagement NICHT infrage?
Für Patienten, die …:
… Ihren INR-Messwert aufgrund anderer Erkrankungen
(z.B. Demenz) nicht selbst bestimmen können und
keine Angehörigen/Pfleger haben, die dies
übernehmen könnten.
… unsicher im Umgang mit Zahlen und deren
Interpretation sind.