1Rapport 2011:08 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer
Sammanfattning
Målet för förlossningsvård i Sverige är en frisk mor, ett friskt barn och en positiv förlossningsupplevelse, samt att ingripa så lite som möjligt i förlossningens förlopp.
Under en spontan förlossning stimulerar endogen frisättning av hormonet oxytocin livmodersammandragningar som får cervix (livmoderhalsen) att vidgas. Normal förlossningsprogress brukar definieras som att cervix vidgas 1 cm per timme från det att aktiv förlossningsfas har startat. En förlångsammad progress under aktiv fas beror ofta på så kallad värksvaghet. När progressen avviker från det normala eller fördröjs med två till åtta timmar definieras det som värksvaghet (olika definitioner används i olika studier). Långsam progress kan även orsakas av mekaniska hinder, t.ex. disproportion mellan fostrets huvud och moderns bäcken, med eller utan avvikande bjudning (fosterläge). Dessa faktorer ska ha övervägts innan värkstimulering påbörjas.
Värksvaghet drabbar främst förstföderskor. Risken ökar med stigande ålder. Andra riskfaktorer är exempelvis kortvuxenhet, övervikt och överburenhet. Alltför långdragen förlossning kan innebära risker för både fostret och modern, och det är därför i många fall motiverat att vidta någon åtgärd. Ett sätt att behandla värksvaghet är att ge kvinnan syntetiskt framställt oxytocin intravenöst, vilket kan ge tätare och kraftfullare livmodersammandragningar. Den främsta risken med att ge oxytocin, om dosen skulle bli för hög, är att fostret kan drabbas av asfyxi, dvs. syrebrist, på grund av alltför täta och kraftfulla värkar.
Varken i Sverige eller internationellt råder det full enighet om vilken definition av värksvaghet som ska användas, när åtgärd ska initieras eller vilka doser som ska användas vid oxytocinstimulering. Bland existerande strategier finns allt från att behandla med oxytocin förebyggande, i hopp om att värksvaghet inte ska uppstå, till att sätta in det när värksvaghet har identifierats, men även där varierar uppfattningarna om hur snart efter konstaterad värksvaghet man ska behandla med oxytocin.
Den systematiska litteraturöversikt som genomförts inom ramen för detta indikationsarbete visar att tidigt insatt värkstimulering med oxytocin, så kallad ”aktiv” handläggning (vid fördröjning av förväntad progress med 2 timmar), jämfört med mer avvaktande handläggning (3–8 timmar) medför signifikanta skillnader i två avseenden: å ena sidan blir förlossningens aktiva fas kortare och å andra sidan mer än fördubblas risken för överstimulering av värkarbetet. Inga andra signifikanta skillnader i förlossningsutfall har identifierats. Effekten av olika dosering av oxytocin har inte utvärderats i de studier som ingått i litteraturöversikten. Denna variabel är inte tillräckligt studerad, men praxis i Sverige i dag är en lågdosregim.
Det finns alltså risker både med att ge oxytocin och med att avstå från det. Åtgärden ska därför användas på ett sätt som minimerar riskerna för både mor och barn, och som ökar sannolikheten för ett positivt förlossningsutfall.
Mot denna bakgrund är det angeläget att formulera nationella indikationer för värkstimulering under aktiv förlossning. Detta har en arbetsgrupp gjort inom projektet Nationella medicinska indikationer, och i rutan nedan sammanfattas förutsättningarna för att indikation ska föreligga.
Frågeställning: Under vilka förutsättningar är det relevant att erbjuda värkstimulering med oxytocin under aktiv förlossning i syfte att optimera förlossningsutfallet?
IndikationIndikation för värkstimulering med oxytocin under aktiv förlossning föreligger om förutsättningarna nedan är uppfyllda.
Patientrelaterade förutsättningar:
Förväntad normal progress under öppningsskedets aktiva •fas (i genomsnitt 1 cm/timme) har fördröjts med 3 timmar.
eller
Förväntad normal progress under utdrivningsskedet har •avstannat, antingen under nedträngandefasen i minst 1 timme eller under utdrivningsfasen med aktiv krystning i minst 30 minuter.
Antalet sammandragningar är högst 5/10 minuter. •
Ingen asfyxi föreligger hos fostret.•
Disproportion bedöms vara mindre sannolikt.•
Vårdprocessrelaterade förutsättningar:
Amniotomi har utförts om hinnbristning inte skett spontant.•
Förlossningens progress övervakas.•
Fosterhjärtfrekvens och värkar registreras kontinuerligt •elektroniskt.
Kvinnan har informerats om effekter av olika lång avvaktan •innan värkstimulering startas.
Indikation för värkstimulering med oxytocin under aktiv förlossning
NAtIoNELLA MEDICINSKA INDIKAtIoNER
2
Indikation för värkstimulering med oxytocin under aktiv förlossning NAtIoNELLA MEDICINSKA INDIKAtIoNER
Rapport 2011:08 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer
Arbetsgrupp
Arbetsgruppen har tillsatts i två steg. Gruppen som tillsattes i steg 1 har genomfört den litteraturöversikt som slutsatserna i rapporten vilar på samt utarbetat merparten av rapportinne hållet.
Steg 1Marie Berg, professor, barnmorska, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitetAnna-Karin Dykes, docent, barnmorska, universitetslektor, medicinska fakulteten, Lunds universitet; gästprofessor, Fakulteten för hälsa och samhälle, Malmö högskolaLennart Nordström, docent, adjungerad lektor, Karolinska institutet; överläkare, Kvinnokliniken, Karolinska universitetssjukhuset, StockholmUlla-Britt Wennerholm, docent, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet; universitetssjukhusöverläkare, området för kvinnors och barns hälsa, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg
Steg 2Per Åke Holmgren, docent, överläkare, verksamhetschef, Kvinno kliniken, Norrlands universitetssjukhus, UmeåWibke Jonas, med. dr, barnmorska, Karolinska institutetMaria Jonsson, med. dr, överläkare, MLA förlossningsavdelningen, Kvinno och barndivisionen, Akademiska sjukhuset, UppsalaAstrid Nystedt, universitetslektor, barnmorska, MittuniversitetetSissel Saltvedt, med. dr, överläkare, Kvinnokliniken, Södersjukhuset, StockholmKarin Svärdby, MSc med. vet., barnmorska, Östersund
Projektledare
Helene Törnqvist, hälsoekonomGunnar Moa, läkare
Konsulter
Lars Bernfort, fil. dr, hälsoekonom, Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi (CMt), Linköpings universitet. Ansvarat för underlag till det hälsoekonomiska avsnittet.Bengt Brorsson, statistiker. Ansvarat för det statistiska arbetet vid metaanalyserna.Karin Rydin, utredare och informationsspecialist, Statens beredning för medicinsk utvärdering. Ansvarat för litteratursökning.Lars Sandman, professor i vårdetik, Högskolan i Borås; etisk rådgivare, Prioriteringscentrum, Linköpings universitet. Ansvarat för underlag till etikavsnittet.Sofia von Malortie, examinerad språkkonsult i svenska, spec. medicin, Expressiva AB. Ansvarat för redaktionellt arbete och språkgranskning.
Följande personer har lämnat synpunkter på rapport-manuset:
Andreas Herbst, docent, överläkare, sektionschef obstetrik, Kvinnokliniken, Skånes universitetssjukhus, MalmöUlf Hanson, docent, överläkare, Kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset, UppsalaHanne Kjaergaard, med. dr, barnmorska, forskningsledare, Juliane Marie Center, ForskningPanum, Rigshospitalet, KöpenhamnAnn-Kristin ”Fia” Sandin-Bojö, med. dr, barnmorska, lektor och prefekt, Avdelningen för omvårdnad, Karlstads universitet, Karlstad
Innehåll
Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Bakgrund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Frågeställning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Vad säger litteraturen om oxytocinbehandling
vid värksvaghet under aktiv förlossning? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Vilka faktorer har betydelse för indikationen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Etiska aspekter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Hälsoekonomiska aspekter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Diskussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Slutsatser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
ordlista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Bilaga 1: Effekter av aktiv handläggning av förlossning
(active management of labour) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Bilaga 2: Litteratursökning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Bilaga 3: Sammanfattning och bedömning av studier
som inkluderats i metaanalyser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Bilaga 4: Metaanalys av studier som jämför
aktiv handläggning med avvaktande handläggning . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Bilaga 5: Hur påverkas utdrivningsskedets längd
av tidpunkten då värkstimulering med oxytocin sätts in? . . . . . . . . . . 32
Bilaga 6: Värkstimulering vid epiduralbedövning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Bilaga 7: Exempel på dokumentation vid oxytocinstimulering . . . . . 34
Bilaga 8: Amniotomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Bilaga 9: PM: oxytocin för värkstimulering vid värksvaghet . . . . . . 36
Externa bilagor
(finns på SKL:s webbplats, under Nationella medicinska indikationer)
Bilaga A: oxytocinets effekter utöver värkstimulering
Bilaga B: Dosering av oxytocin vid värksvaghet
Bilaga C: Akut tokolys vid värksvaghet
Bilaga D: Har partogram någon inverkan på förlossningsutfallet?
NAtIoNELLA MEDICINSKA INDIKAtIoNER Indikation för värkstimulering med oxytocin under aktiv förlossning
3Rapport 2011:08 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer
Inledning
Denna rapport har tagits fram inom ramen för projektet Nationella medicinska indikationer, som drivits i samverkan mellan Svenska läkaresällskapet, Sveriges Kommuner och Landsting, Socialstyrelsen och Statens beredning för medicinsk utvärdering. Målgrupp för rapporten är de professioner inom hälso och sjukvården som fattar beslut om att vidta den aktuella åtgärden eller berörs av ett sådant beslut, samt verksamhetschefer och hälso och sjukvårdsledningar.
Syftet med nationella medicinska indikationer är att öka möjligheten att ge ändamålsenlig och kunskapsbaserad vård. Återkommande jämförelser visar att inom många områden i vården varierar vårdkonsumtionen avsevärt inom landet. Detta kan ha många olika orsaker, men det finns anledning att tro att skillnaderna i vårdkonsumtion delvis beror på skillnader i medicinsk praxis. Det innebär att det finns olika parallella bedömningar av när det är indicerat att erbjuda åtgärden i en viss beslutssituation. Såväl för vida som för snäva indikationer innebär att vården varierar i ändamålsenlighet och inte ges på lika villkor.
Praxis för när och hur värkstimulering med oxytocin ska användas vid värksvaghet under förlossning har varierat över tid, och varierar även mellan olika vårdgivare. Mot bakgrund av detta föreslog Barnmorskeförbundet och Svensk förening för obstetrik och gynekologi att en natio nell indikation för värkstimulering med läkemedel under aktiv förlossning skulle utarbetas. Indikationsbegreppet har använts i enlighet med den definition som anges i Socialstyrelsens termbank: indikation = omständighet som utgör skäl för att vidta en viss åtgärd.
En arbetsgrupp tillsattes i två steg, i samråd med de två ovan nämnda organisationerna. Gruppen som utsågs i det första steget gjorde en litteratursökning och systematisk litteraturöversikt avseende effekt och risker med oxytocin vid värksvaghet. Vidare gjorde gruppen två metaanalyser av randomiserade kontrollerade studier (RCt:er). I ett andra steg utvidgades arbetsgruppen därefter med ytter ligare sakkunniga, som bidragit i det fortsatta arbetet.
Arbetsgruppen har identifierat förutsättningar som kan tänkas påverka indikationen, och analyserat dessa var för sig. Detta har föranlett ytterligare litteratursökningar och litteraturgenomgångar för att kunna fastställa om det finns vetenskaplig evidens för respektive förutsättning. Utifrån detta har arbetsgruppen enats om vilka förutsättningar som bör vara uppfyllda för att indikation ska föreligga.
Före publicering har ett antal experter som inte varit delaktiga i att ta fram rapporten läst och lämnat synpunkter på rapportmanuset. Även dessa experter har utsetts i samråd med respektive yrkesförening.
Utöver de bilagor (1 till 9) som finns längst bak i rapporten finns även en samling med externa bilagor, A till D, som ger fördjupad förståelse för vissa aspekter på ämnet.
Bakgrund Normal förlossningFörlossningens förlopp brukar delas in i tre skeden: öppnings, utdrivnings och efterbördsskedet. oftast startar förlossningen lite diffust och det kan därför vara svårt att definiera exakt när den startar. Den första delen av öppningsskedet kallas latensfas. Denna övergår sedan i en aktiv fas. En ofta använd definition på när den aktiva fasen startar är att minst två av följande tre kriterier ska vara uppfyllda: cervix (livmoderhalsen) är utplånad och öppen 3–4 cm, fosterhinnorna har brustit eller kvinnan har regelbundna smärtsamma kontraktioner. Denna fas varar i omkring 6 timmar för en förstföderska. När cervix är fullvidgad börjar utdrivningsskedet, vilket inleds med en nedträngningsfas som brukar vara i 1–2 timmar. Därefter följer utdrivningsfasen (krystningsfasen) som brukar vara i 0,5–1
timme. Det råder inte konsensus om vad som är normal eller avvikande längd på förlossningens olika skeden. Vad som innefattas i en normal förlossning har bland annat sammanfattats av WHo [1] och i Svensk förening för obstetrik och gynekologis dokument om handläggning av normal förlossning [2]. De viktigaste kriterierna sammanfattas i tabell 1.
Tabell 1. De viktigaste kriterierna för normal förlossning
Inga medicinska riskfaktorer föreligger, vid förlossningens •start, som bedöms kunna påverka förlossningens förlopp eller utfall.Enkelbörd.•Graviditetslängd mellan 37+0 och 41+6 (veckor + dagar).•Värkarbetet startar spontant.•Förloppet är utan komplikationer från värkarbetets start till •efter moderkakans framfödande.Barnet föds spontant i huvudbjudning.•Mor och barn mår bra efter förlossningen.•
Värksvaghetom progressen under den aktiva fasen av en förlossning är alltför långsam kan det bero på att livmoderns sammandragningar inte är tillräckligt effektiva. I litteraturen används olika termer för detta. På svenska används ”långdragen förlossning”, ”värksvaghet” och ”dystoci”. I denna rapport har termen ”värksvaghet” valts. Det är viktigt att notera att förlångsammad progress av förlossning även kan orsakas av mekaniska hinder, exempelvis disproportion mellan fostrets huvud och moderns bäcken, med eller utan att fostret har en avvikande bjudning (läge). Dessa faktorer ska ha övervägts innan värkstimulering påbörjas.
tillståndet värksvaghet definieras både utifrån det totala antalet timmar den aktiva förlossningen pågår, ofta > 18 timmar [1] eller > 12 timmar [3], och som att cervixdilatationen, dvs. vidgningen av livmoderhalsen, går långsammare än normalt. Progressen för cervixdilatation är generellt sett inte linjär. Enligt forskningsarbeten på 1950talet har en dilatationshastighet på 1 cm/timme ofta angetts som riktmärke under aktiv fas, vilket motsvarade 10:e percentilen för förstföderskor i den studerade populationen [4, 5]. Senare studier har dock visat att progressen kan vara långsam ända upp till 6 cm cervixdilatation, men därefter accelerera, så att det perinatala utfallet ändå kan bli normalt [6, 7]. Fördröjd förlossning har ofta angetts som ingen dilatation under 2–4 timmar eller en dilatation på < 0,5–1 cm/timme under 2–4 timmars observation för en kvinna i aktivt förlossningsarbete.
Värksvaghet, uttryckt som långsam eller ingen progress, är vanligare hos förstföderskor. Hos omföderskor orsakas långsam progress oftare av avvikande bjudning (vidöppen hjäss, ansikts eller pannbjudning), vilket kan yttra sig som att en initialt normal progress stannar upp vid en cervixdilatation på 7–8 cm (”secondary arrest”) [8]. Andra faktorer/omständigheter som värksvaghet associeras med är hög ålder, kortvuxenhet, högt BMI, långvarig infertilitet, överburenhet, induktion (igångsättning) av förlossningen, vattenavgång utan värkar, stort foster, epiduralbedövning och höga halter av stresshormoner hos kvinnan under förlossningen [9–18].
Värksvaghet medför sannolikt ökade risker för komplikationer för mor och barn, även om det ofta är svårt att fastslå tydliga orsakssamband [19, 20]. För modern ses ökad frekvens av kejsarsnitt och förlossning med hjälp av sugklocka eller tång (instrumentell förlossning), sfinkterruptur, postpartumblödning och infektion (korioamnionit) [21]. För barnets del kan neonatala infektioner, skulderdystoci och låga apgarpoäng associeras till värksvaghet [19, 21].
Förekomsten av värksvaghet varierar mellan olika studier. En för
4
Indikation för värkstimulering med oxytocin under aktiv förlossning NAtIoNELLA MEDICINSKA INDIKAtIoNER
Rapport 2011:08 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer
klaring är att olika definitioner av tillståndet har använts. I en dansk prospektiv studie av förstföderskor med normal fullgången graviditet och spontan värkstart var incidensen av värksvaghet (definierat som att cervix öppnar sig mindre än 2 cm på 4 timmar) 37 procent. Av dem som fick diagnosen värksvaghet fick 61 procent diagnosen under utdrivningsskedet (definierat som ingen nedträngning under 2 timmar alternativt 3 timmar om epiduralbedövning använts och under 1 timme i krystningsfasen) [19]. I en svensk retrospektiv undersökning var förekomsten av värksvaghet (definierat som fördröjning av progressen med mer än 2 timmar där förväntad cervixdilatation var 1 cm/tim) 33 procent hos förstföderskor och 7 procent hos omföderskor [22].
Behandling av värksvaghetAmniotomi
Amniotomi, dvs. att ta hål på fosterhinnorna, är en av de vanligaste inter ventionerna under förlossning. tanken bakom åtgärden är att hinnbristning skulle kunna frisätta hormoner, framför allt prostaglandiner från cervix, vilka skulle mjuka upp cervix och sannolikt effektivisera värkarbetet. Således görs amniotomi vid induktion av förlossning (ej analyserat här), som rutinmässig åtgärd vid etablerat värkarbete och som terapeutisk åtgärd vid långsam progress av förlossningen. Utförligare information om effekter av amniotomi finns i bilaga 8.
Oxytocin
Fysiologiskt sett spelar det kroppsegna hormonet oxytocin en avgörande roll under hela förlossningsförloppet. oxytocin är ett peptidhormon som består av nio aminosyror och produceras i hypotalamus. Därifrån transporteras oxytocin till hypofysens baklob och insöndras i pulser i blodcirkulationen för att nå sina målorgan. Exempelvis stimu lerar oxytocin muskelsammandragningar i livmodern under förlossningen och bröstens tömning av mjölk vid amningen [23]. Den pulsatila insöndringen av oxytocin ökar under förlossningen och kan därmed öka frekvensen av och intensiteten i livmoderns kontraktioner [24]. oxytocin har ytterligare effekter, bland annat på det socia la beteendet hos människan (se extern bilaga A).
Intravenös oxytocintillförsel är en vanlig behandling för att förstärka värkarbetet under pågående förlossning [10, 25]. I två olika svenska studier har frekvensen av oxytocinstimulering studerats. I den ena, som hade retrospektiv design, var frekvensen av oxytocinstimulering 75 procent för förstföderskor och 38 procent för omföders kor. Författarna konkluderade att oxytocinstimulering startades såväl ”för tidigt” som ”för sent” i förhållande till klinikens riktlinjer [22]. I den andra, som var en prospektiv observationsstudie av förstföderskor, fick 70 procent värkstimulering med oxytocin. För 54 procent påbörjades värkstimuleringen under öppningsskedet [25].
Felaktig behandling med oxytocin kan leda till överaktivt värkarbete och tecken på syrebrist hos fostret. I en fall–kontrollstudie påvisades att lågt pHvärde hos det nyfödda barnet hade samband med administrering av oxytocin till modern [26]. Vidare har man i två svenska avhandlingar visat att bland allvarligt skadade barn har felaktig användning av oxytocin varit vanligare jämfört med förlossningar med friska barn [27, 28].
Det finns ingen enhetlig policy för när oxytocin ska tillföras som behandling vid värksvaghet, vare sig internationellt eller i Sverige. Det finns inte heller någon enighet om när behandlingen ska avbrytas. En aktuell genomgång av vårdprogram från kliniker i Sverige (inom projektet Säker förlossningsvård) visar att det varierar vid vilken tidpunkt man rekommenderar att oxytocin ska sättas in, vilka doser som ska användas samt vilket doshöjningsschema som ska följas (UllaBritt Wennerholm och Maria Jonsson, personlig kommunikation 2010). Ett förslag till PM för värkstimulering med oxytocin finns som bilaga till denna rapport (se bilaga 9)
”Active management of labour”
Sedan o’Driscoll och hans medarbetare myntade begreppet ”active management of labour” (AML) utifrån sina studier i Dublin i början på 1970talet har denna behandlingsmodell haft stort inflytande på förlossningsvården också i Sverige. Följande delar ingår i modellen: strikt diagnos av aktiv förlossning, rutinmässig amniotomi i ett tidigt skede av förlossningen, tidig värkstimulering med oxytocin vid långsam progress av förlossningen samt kontinuerligt stöd, så kallad ”onetoone care”, under aktiv förlossning. Metaanalys av studier som jämfört AML med ”rutinvård” har inte visat någon skillnad i kejsarsnittsfrekvens mellan behandlingsgrupperna, men konceptet medför ett cirka 1,5 timme kortare öppningsskede och en halvering av andelen kvinnor med långdragen förlossning (> 12 timmar) [29] (se vidare i bilaga 1).
Bad
Bad används ibland i avslappnande och smärtlindrande syfte, men också som en alternativ metod för att motverka en långsam förlossningsprocess. Få vetenskapliga studier har utvärderat bad som behandlingsmetod vid värksvaghet. I en randomiserad studie där bad jämfördes med oxytocinbehandling under aktiv fas fann man inga skillnader i de primära utfallsmåtten (operativ förlossning och epiduralbedövning). Däremot användes oxytocin i lägre grad i badgruppen. tillfredsställelse med förlossningen rapporterades i högre grad av kvinnorna i badgruppen [30].
Att röra sig och vara upprätt/ambulation
Att ha en upprätt position och röra sig rekommenderas ofta till kvinnor i värkarbete. Detta brukar i litteraturen ofta sammanfattas med begreppet ambulation. två randomiserade studier som jämfört ambu lation med oxytocinstimulering vid diagnostiserad värksvaghet har identifierats. Båda bedöms ha låg kvalitet med få deltagande patienter (se kvalit etsgradering under Metod). Det kunde inte i någon av studierna påvisas några signifikanta skillnader i utfall mellan grupperna [31, 32].
Vätske- och näringstillförsel
Inga studier där vätske eller näringstillförsel använts som behandling vid diagnostiserad värksvaghet har identifierats. Däremot finns det studier av huruvida förebyggande intravenös vätsketillförsel skulle kunna ge en kortare förlossningsprocess [33–35]. Att äta lättsmält kost under förlossningen påverkar inte förlossningsutfallet, medan vätskebrist kan ge längre värkarbete [36].
Akupunktur
Endast en studie har identifierats där kvinnor med diagnostiserad värksvaghet randomiserats till akupunktur eller exspektans (n = 84). Akupunktur gav ingen effekt på cervix’ dilatationshastighet (primärt utfallsmått) eller andra registrerade utfallsvariabler [37].
Förlossningsupplevelse vid värkstimulering En aspekt som är viktig att beakta är hur kvinnans upplevelse av förlossningen påverkas av värkstimulering. Detta har i viss mån studerats i både kvalitativa och kvantitativa studier, men totalt sett är få studier gjorda. En redovisning av förlossningsupplevelse i randomiserade kontrollerade studier ges i litteraturavsnittet nedan. Här följer en översikt av de kvalitativa studier som har identifierats.
I en dansk kvalitativ intervjustudie studerades förlossningsupplevelsen hos tio förstföderskor med diagnosen värksvaghet som fått oxytocinstimulering. Kvinnorna pendlade under det förlångsammade värkarbetet mellan å ena sidan en önskan om att få en naturlig för
NAtIoNELLA MEDICINSKA INDIKAtIoNER Indikation för värkstimulering med oxytocin under aktiv förlossning
5Rapport 2011:08 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer
lossning och å andra sidan att få medicinsk behandling för att avsluta förlossningen. En känsla av kontrollförlust samt av att kropp och själ var separerade framträdde. Välfungerande interaktion med barnmors kan samt värkstimulering med oxytocin enligt särskilda rutiner bidrog till att kvinnan återfick en känsla av kontroll [38].
I en svensk studie intervjuades förstföderskor med utdragen förlossning. tre teman sammanfattar deras upplevelser: 1) att vara fångad i långvarig smärta och rädsla 2) att förlora kontrollen över egna kroppsliga processer och att uppleva starka känslor av utmattning och kraftlöshet samt 3) att vara beroende av andra, vilket innefattade beroende av kontinuerlig omvårdnad och stöd, och av beslut om att bli förlöst med kejsarsnitt eller sugklocka [39].
Frågeställning Under vilka förutsättningar är det relevant att erbjuda värk stimu-lering med oxytocin under aktiv förlossning i syfte att opti mera förlossningsutfallet?
Avgränsning har gjorts till enkelbörd, fullgången graviditet och foster i huvudbjudning. Med aktiv förlossning avses öppningsskedets aktiva fas samt utdrivningsskedet.
Vad säger litteraturen om oxytocinbehandling vid värksvaghet under aktiv förlossning?
Påverkan på förlossningsutfallet enligt randomiserade kontrollerade studierArbetsgruppen har gjort en systematisk genomgång av litteraturen och kompletterat med nya metaanalyser. Genomgången visar att aktiv handläggning förkortar förlossningens öppningsskede med 1,5–4 timmar, men medför drygt 2,5 gånger högre risk för överak-tivt värkarbete (dock utan påverkan på det neonatala utfallet) jäm-fört med en mer avvaktande handläggning. Utöver detta sågs inga signifikanta skillnader i förlossningsutfall, avseende andel sponta-na vaginala förlossningar, kejsarsnitt, instrumentella vaginala för-lossningar, morbiditet hos mor och/eller barn mellan aktiv (oftast stimulering vid fördröjning med 2 timmar från förväntad progress) och mer avvaktande (3–8 timmar) handläggning vid värksvaghet. I alla studier utom en gjordes amniotomi före eller vid den primära interventionen i båda grupperna. I studier där även amniotomi för-dröjts i den avvaktande gruppen är skillnaden i duration mindre. Avseende förlossningsupplevelse fanns det inte några signifikanta skillnader vid aktiv respektive avvaktande handläggning.
Metod
Sökning har gjorts i databaser efter randomiserade studier där tidig insättning av oxytocin, s.k. aktiv handläggning, har jämförts med att avvakta med att behandla med oxytocin, s.k. avvaktande handläggning (sökstrategin redovisas i bilaga 2). Efter genomläsning av abstrakt för de träffar som sökningen gav identifierades slutligen tolv studier [31, 32, 40–47] (varav två ej publicerade, Hunter 1993 och Labrecque 1993), samt en metaanalys av RCtstudier där nio av de identifierade tolv studierna ingick [48]. Vid kvalitetsgranskning utifrån SBU:s granskningsmall för randomiserade kontrollerade studier [49] bedömdes tre av studierna vara av medelhög kvalitet [42, 43, 47] och de övriga nio av låg kvalitet [31, 32, 40, 41, 44–46] (en tabell över studierna finns i bilaga 3).
I tio av studierna har effekten av behandling med oxytocin utvärderats där handläggningen avseende hinnbristning eller amniotomi
vid randomisering varit lika i båda grupperna; aktiv respektive avvaktande handläggning. I studien av Pattinson och medarbetare [44] stimulerades värkarna utan föregående amniotomi om spontan hinnbristning inte redan hade skett, för att minska risken för hivsmitta. Nio av de tolv studierna ingick i metaanalysen av Wei [48]. två andra studier har jämfört aktiv behandling med oxytocin och hinnbristning/amniotomi med avvaktande behandling i fråga om både oxytocin och amniotomi [46, 47]. Dessa studier ingick i en Cochraneöversikt [50]. Eftersom handläggningen avseende amniotomi skiljer sig åt i den aktiva och avvaktande gruppen i de olika studierna har vi valt att redovisa studier med olika design i två grupper enligt nedan.
Oxytocinstudier med lika handläggning avseende eventuell amnio-tomi inför/vid randomiseringI alla studierna utom en [44] har stimulering föregåtts av hinnbristning eller amniotomi före eller senast vid randomisering. Avvaktande behandling har varierat i tid mellan 3 och 8 timmar. Analyserna i studierna har gjorts efter ”intention to treat”, vilket innebär att analys av samtliga deltagares protokoll ingått, även de där exspektansen avbrutits i förtid och stimulering påbörjats innan tidpunkten för indikation enligt protokollet nåtts.
Efter metaanalysen av Wei et al. [48] har en stor svensk randomiserad studie publicerats [42]. Arbetsgruppen har därför gjort två nya metaanalyser, där denna studie lagts till. En analys gjordes med generös [31, 32, 40–45] och en med strikt inkludering av enbart studier som uppfyllde kraven på medelhög kvalitet. I den senare meta analysen ingick två studier [42, 43] där oxytocinbehandling efter 2 timmars fördröjning från förväntad cervixdilatation (1 cm/tim) jämfördes med att avvakta i ytterligare 3 timmar [42] respektive upp till 8 timmar [43] innan oxytocinbehandling startades.
Oxytocinstudier med olika tidpunkter för eventuell amniotomiI två studier med låg respektive medelhög kvalitet jämfördes handläggning med partogram där aktionslinjen, dvs. den tidpunkt då stimulering påbörjas, är förskjuten med 2 respektive 4 timmar från observationslinjen, dvs. den tidpunkt då förlossningsförloppet avviker från normal progress [46, 47]. I en av dessa studier ingick även en tredje grupp med ett partogram där aktionslinjen var förskjuten med 3 timmar [46]. I båda dessa studier har amniotomi gjorts vid randomisering i den aktiva gruppen, om hinnorna inte redan brustit, innan oxytocinstimulering påbörjats. I den avvaktande gruppen har man även avvaktat med en eventuell amniotomi tills progressen fördröjts med 4 timmar.
De utfallsmått som analyserats i de nya metaanalyserna är spontan vaginal förlossning, kejsarsnitt, instrumentell vaginal förlossning, epiduralbedövning, postpartumblödning, blodtransfusion till modern, vaginala bristningar, feber hos modern, antibiotikaanvändning, överstimulering, perinatal död, hotande fosterasfyxi, apgarpoäng < 7 efter 5 minuter, hyperbilirubinemi och inläggning på neonatalavdelning. Utfallsmåttet förlossningsduration har analyserats separat, eftersom tiden för avvaktan med oxytocinstimulering skiljer sig åt mellan studierna.
I arbetsgruppens metaanalyser har relativ risk (risk ratio, RR) beräknats. Ett RRvärde < 1,0 indikerar i allmänhet utfall till fördel för aktiv handläggning av förlossning med oxytocin. Vid analys av variab lerna spontan vaginal förlossning och hyperstimulering indikerar ett RRvärde > 1,0 en överrepresentation i gruppen med aktiv handläggning. Detta innebär att fler kvinnor med spontan vaginal förlossning respektive fler överstimulerade kvinnor finns i gruppen som fått aktiv handläggning av förlossning med oxytocin om RR >1,0. Sifferuppgiften för 95% konfidensintervall (KI) anger om den aktuella skillnaden är signifikant. om detta intervall omfattar 1,0 är fyndet inte signifikant.
Resultat
Metaanalys av oxytocinstudier med lika handläggning avseende eventuell amniotomi inför/vid randomiseringResultaten av arbetsgruppens metaanalyser redovisas i tabell 2 och 3.
6
Indikation för värkstimulering med oxytocin under aktiv förlossning NAtIoNELLA MEDICINSKA INDIKAtIoNER
Rapport 2011:08 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer
Den enda signifikanta skillnad i förlossningsutfall som påvisats är att en större andel kvinnor blivit överstimulerade i gruppen med aktiv handläggning (generös inkludering: RR 2,90; 95% KI 1,21–6,94; strikt inkludering: RR 2,62; 95% KI 1,04–6,55). För övriga utfalls
variabler har det inte funnits några signifikanta skillnader mellan aktiv och avvaktande handläggning vid värksvaghet. Vidare har kortare förlossningsduration kunnat påvisas vid aktiv jämfört med mer avvaktande handläggning, vilket redovisas i tabell 5.
Utfall Antal studier Antal patienter Relativ risk (95% KI)*
Spontan vaginal förlossning 9 2 533 1,05 (0,99–1,11)
Kejsarsnitt 10 2 613 0,87 (0,71–1,08)
Instrumentell vaginal förlossning 9 2 533 0,94 (0,78–1,13)
Epiduralbedövning 3 1 083 0,95 (0,87–1,04)
Överstimulering 2 472 2,90 (1,21–6,94)
Postpartumblödning > 500 ml 4 562 0,99 (0,57–1,72)
Postpartumblödning >1000 ml 1 630 0,58 (0,28–1,20)
Maternell blodtransfusion 3 1 574 0,93 (0,50–1,72)
Vaginal bristning 2 687 1,02 (0,47–2,20)
Maternell feber 1 412 0,49 (0,15–1,60)
Maternell antibiotikaterapi 2 944 0,33 (0,09–1,14)
Perinatal död 5 2 325 2,07 (0,27–15,98)
Hotande fosterasfyxi 5 1 672 1,12 (0,75–1,68)
Apgarpoäng < 7 vid 5 min 7 1 825 0,93 (0,46–1,85)
Ikterus eller hyperbilirubinemi 5 1 724 0,82 (0,46–1,46)
Neonatalvård 5 1 765 0,97 (0,69–1,36)
Tabell 2. Relativa risker vid aktiv jämfört med avvaktande handläggning vid värksvaghet. Generös inkludering.
* Sammanvägningarna är beräknade utifrån de inkluderade studiernas inversa varianser och enligt modeller som tar hänsyn till slumpmässiga effekter. Analyserna har gjorts med Review Manager [51].
NAtIoNELLA MEDICINSKA INDIKAtIoNER Indikation för värkstimulering med oxytocin under aktiv förlossning
7Rapport 2011:08 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer
* Sammanvägningarna är beräknade utifrån de inkluderade studiernas inversa varianser och enligt modeller som tar hänsyn till slumpmässiga effekter. Analyserna har gjorts med Review Manager [51].
Utfall Antal studier Antal patienter Relativ risk (95% KI)*
Spontan vaginal förlossning 2 1 042 1,03 (0,86–1,23)
Kejsarsnitt 2 1 042 0,92 (0,65–1,28)
Instrumentell vaginal förlossning 2 1 042 1,02 (0,54–1,94)
Epiduralbedövning 2 1 042 0,95 (0,87–1,04)
Överstimulering 1 412 2,62 (1,04–6,55)
Postpartumblödning > 500 ml 1 412 0,89 (0,61–1,30)
Postpartumblödning > 1 000 ml 1 630 0,58 (0,28–1,20)
Maternell blodtransfusion 2 1 042 0,86 (0,41–1,79)
Vaginal bristning 1 630 1,46 (0,69–3,10)
Maternell feber 1 412 0,49 (0,15–1,60)
Maternell antibiotikaterapi 1 412 0,59 (0,22–1,59)
Perinatal död 2 1 042 0,98 (0,06–15,57)
Hotande fosterasfyxi 2 1 042 1,11 (0,69–1,77)
Apgarpoäng < 7 vid 5 min 2 1 042 1,10 (0,45–2,72)
Ikterus eller hyperbilirubinemi 2 1 042 0,78 (0,05–12,57)
Neonatalvård 2 1 042 1,03 (0,64–1,66)
Tabell 3. Relativa risker vid aktiv jämfört med avvaktande handläggning vid värksvaghet. Strikt inkludering.
8
Indikation för värkstimulering med oxytocin under aktiv förlossning NAtIoNELLA MEDICINSKA INDIKAtIoNER
Rapport 2011:08 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer
I figur 1 visas resultatet av metaanalysen för utfallsmåttet spontan vaginal förlossning, generös inkludering. Samtliga figurer för de olika utfallsmåtten finns i bilaga 4. observera att några utfallsmått saknas i vissa studier.
Figur 1. Arbetsgruppens metaanalys för utfallsmåttet spontan vaginal förlossning med generös inkludering. (”Oxytocin” = aktiv handläggning, ”Control” = avvaktande handläggning)
Metaanalys av oxytocinstudier med olika tidpunkter för eventuell amniotomiI en studie har kvinnor randomiserats till avvaktan med 2, 3 respektive 4 timmar vid avvikelse från normal progress innan värkstimulering påbörjats. Det var ingen skillnad i förlossningsutfall mellan grupperna med 2 respektive 4 timmars avvaktan, förutom en högre oxytocinanvändning i den mer aktiva gruppen (RR 1,14, 95% KI 1,05–1,22) (se tabell 4). Det var ingen skillnad i förlossningsutfall mellan grupperna med 2 respektive 3 timmars avvaktan (en studie, 613 kvinnor). Vid jämförelse mellan 2 och 4 timmars avvaktan [46] sågs inte heller någon signifikant skillnad. Vid jämförelse mellan 3 och 4 timmars avvaktan var det där
emot en signifikant högre kejsarsnittsfrekvens i gruppen där aktionslinjen i partogrammet var förskjuten med 3 timmar (RR 1,70, 95% KI 1,07–2,70) (en studie, 613 kvinnor) [46]. Det senare kan tolkas som ett slumpfynd. I en studie från samma forskargrupp från 2006 [47] har handläggning med partogram där aktionslinjen är förskjuten med 2 respektive 4 timmar jämförts. Nära 3 000 födande kvinnor har randomiserats och studien är av medelhög kvalitet. I denna fann man ingen skillnad i kejsar snittsfrekvens mellan handläggningsgrupperna (RR 1,0; 95% KI 0,80–1,26). Det fanns inte heller några skillnader i frekvens av instrumentell förlossning, acidos vid födsel, apgarpoäng < 7 vid fem minuter eller vård på neonatalavdelning mellan studiegrupperna.
Tabell 4. Relativa risker vid användning av partogram med aktionslinjen förskjuten 2 respektive 4 timmar från observationslinjen. Sammanfattning av metaanalys från Cochrane-översikten av Lavender från 2008 [50].
Utfall Antal studier Antal patienter Relativ risk (95% KI)*
Kejsarsnitt 2 3 601 1,06 (0,85–1,32)
Instrumentell vaginal förlossning 2 3 601 0,91 (0,80–1,03)
Epiduralbedövning 2 3 601 1,04 (0,95–1,14)
oxytocinanvändning 2 3 601 1,14 (1,05–1,22)
Postpartumblödning > 500 ml 2 3 601 1,07 (0,90–1,26)
Apgarpoäng < 7 vid 5 min 2 3 601 0,82 (0,50–1,35)
Neonatalvård 2 3 601 0,78 (0,46–1,31)
NAtIoNELLA MEDICINSKA INDIKAtIoNER Indikation för värkstimulering med oxytocin under aktiv förlossning
9Rapport 2011:08 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer
Förlossningens durationI åtta av tolv randomiserade kontrollerade studier har analys av förlossningens duration inkluderats (se tabell 5). Durationen skiljer sig åt mellan grupperna som fått aktiv respektive avvaktande handläggning.
Öppningsskedet var i medeltal 1,5–4 timmar kortare i grupper med aktiv handläggning, beroende på hur länge man väntade innan oxytocinstimulering påbörjades i grupper med avvaktande handläggning [31, 40–43, 45].
När även amniotomin fördröjdes vid avvaktande handläggning
[46, 47] var skillnaden i förlossningsduration mindre mellan behandlingsgrupperna, vilket var ett något överraskande fynd.
I en studie jämförde man profylaktisk oxytocinstimulering med placebo vid epiduralbedövning och fann att förlossningarna blev i genomsnitt 1 timme och 58 minuter kortare i gruppen som fick oxytocin profylaktiskt. I placebogruppen behövde 53 procent av kvinnorna oxytocin på klinisk indikation, dvs. vid två timmars fördröjning av förväntad progress. Ingen skillnad sågs dock mellan grupperna avseende förlossningssätt [45] (mer om värkstimulering vid epiduralbedövning finns i bilaga 6).
Tabell 5. Förlossningsduration enligt studier där tidigt insatt värkstimulering med oxytocin jämförts med avvaktande handläggning.
Studie, år Aktiv handläggning Avvaktande handläggning Differens Kommentarer
antal (n) duration antal (n) duration Differens mot avvaktande handläggning
Bidgood, 1987 [40] Medelvärde + SD ( intervall) (tim)
2119
11,3 + 6,1 (4–34)7,8 + 2,7* (3–14)
20 11,1 + 3,8* (4–18)
+18 min–3 tim 18 min*
2 aktiva grupper(låg/hög dos)fördröjd 4 jfr 8 tim* p < 0,01
Blanch, 1998 [41]Medelvärde + SD(min)
21 266 + 166 20 406 + 184 –2 tim 20 min Fördröjd 2 jfr 4 tim p = 0,0144
Dencker, 2009 [42]Medelvärde + SD ( median)(tim)
314 5,2 + 2,8 (4,8)
316 6,7 + 3,2 (6,4)
–1 tim 30 min Fördröjd 2 jfr 5 timp < 0,001
Hemminki, 1985 [31]Medelvärde + SD (tim)
27 13,2 + 4,0 30 12,9 + 5,7 +18 min Ingen progress 2 resp. 4 tim förep = 0,79
Hinshaw, 2008 [43]Median (IQR)(min)
208 352 (232–482)
204 548 (306–796)
–3 tim 52 min Fördröjd 2 jfr 8 tim p < 0,0001
Lavender, 1998 [46]Medelvärde + SD (min)
315 516 (330–737)
302
311
533 (332–739)
517 (302–734)
–7 min (2 jfr 3 tim)
17 min (3 jfr 4 tim)
10 min (2 jfr 4 tim)
Fördröjd 2, 3 eller 4 timEj signifikant.
Lavender, 2006 [47]Medelvärde +SD
1 490 540 + 260 1 485 566 + 290 –26 min Fördröjd 2 jfr 4 tim p = 0,008
Shennan, 1995 [45]Medelvärde+SE (median) (min)
46 578 + 38 (527)
47 696 + 37 (650)
–1 tim 58 min oxytocinprofylax vid EDA jfr placeboVid korsande av observationslinje jfr 2 tim. fördröjning. p < 0,05
10
Indikation för värkstimulering med oxytocin under aktiv förlossning NAtIoNELLA MEDICINSKA INDIKAtIoNER
Rapport 2011:08 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer
Utdrivningsskedets duration finns redovisad i fyra av de randomise rade studierna [31, 40, 42, 45] (se bilaga 5). Bidgood et al. fann att utdrivningsskedet blev i genomsnitt 23 minuter kortare i den grupp med aktiv handläggning som stimulerades enligt en högdosregim jämfört med exspektans. I övriga studier kunde man inte påvisa några kliniskt relevanta skillnader i utdrivningsskedets längd mellan grupperna.
FörlossningsupplevelsenI sex identifierade randomiserade kontrollerade studier har kvinnors upplevelse av förlossning med aktiv respektive avvaktande handläggning utvärderats [31, 32, 41, 43, 46, 47]. I en studie av Lavender et al. noterades högre tillfredsställelse vid handläggning med två timmars avvaktan jämfört med tre eller fyra timmars avvaktan [46]. I en senare studie av samma författare kunde man inte påvisa någon skillnad i tillfredsställelse mellan grupper med två respektive fyra timmars avvaktan. Författarna kommenterar att resultatet kan ha påverkats av att en stor grupp avböjde att delta i studien med motiveringen att de inte ville riskera att hamna i gruppen med fyra timmars avvaktan. I två av studierna [41, 43], varav en större av medelhög kvalitet [43], fann man ingen skillnad i förlossningsupplevelse mellan grupperna. Sadler et al. [52] jämförde en oxytocinregim med hög dos med en regim med låg dos, och kunde inte hitta någon skillnad i förlossningsupplevelse mellan grupperna. I två studier rapporterades mer smärta eller mer negativ förlossningsupplevelse hos kvinnor som fått aktiv handläggning med oxytocin jämfört med de som fått avvaktande behandling [31, 32]. Dessa studier var dock av låg kvalitet och innefattade få patienter.
Samband mellan utdrivningsskedets duration och förlossningsutfall
En viktig faktor för att avgöra när värkstimulering bör sättas in är hur durationen av förlossningens olika skeden påverkar för-lossnings utfallet. Det saknas randomiserade studier av oxytocin-behandling enbart under utdrivningsskedet. Därför har en ytter-ligare litteraturgenomgång gjorts angående detta. Genom gången visar bland annat att hälsoriskerna för både modern och fostret ökar markant om utdrivningsskedet tar mer än tre timmar för en förstföderska respektive två timmar för en omföderska. Den visar också att det är mer fördel aktigt att avvakta i två timmar än att krysta direkt vid fullvidgad cervix, samt att aktiv krystning under mer än en timme kraftigt ökar risken för komplikationer för både modern och fostret.
I ett fåtal studier har durationen av utdrivningsskedet analyserats i rela tion till förlossningsutfallet, och de flesta av dessa är retrospektiva, kohortstudier eller små studier där man studerat biokemiska förändringar av pH eller laktat. I de flesta fall har man heller inte analyserat de två faserna (nedträngnings och utdrivningsfasen) separat.
Utöver studier av variabeln aktiv eller avvaktande handläggning finns det studier av variabeln hur tidigt krystningen påbörjas. Det finns flera randomiserade studier där man har jämfört utfallet för kvinnor som fått epiduralbedövning och antingen påbörjat aktiv krystning direkt vid fullvidgad cervix eller efter viss fördröjning. I den största av dessa studier har man randomiserat förstföderskor med epiduralbedövning antingen till att starta aktiv krystning vid full cervixdilatation eller att avvakta två timmar före aktiv krystning. Man fann en minskad risk för instrumentella förlossningar, särskilt medelhöga sådana (RR 0,72; 95% KI 0,55–0,92) (dvs. då fostrets huvud står vid eller strax nedanför spinae), i den grupp som avvaktade innan aktiv krystning påbörjades [34]. I denna studie föreskrev protokollet att de kvinnor som inte hade oxytocinstimulering vid slutet av öppningsskedet fick avvakta utebliven progress under en timme innan indikation för oxyto cinstimulering förelåg. En metaanalys av randomiserade studier av denna patientgrupp har bekräftat dessa fynd, samt funnit kortare duration av utdrivningsfasen vid fördröjd krystning [35].
I en populationsbaserad kohortstudie av kvinnor med fullgångna graviditeter, utan riskfaktorer och med fostret i huvudbjudning (n=121517) korrelerade man durationen av hela utdrivningsskedet med förlossningsutfallet. Bland kvinnor som hade spontan förlossningsstart och födde spontant var medianvärdet för durationen av utdrivningsskedet 1 timme för förstföderskor och 18 minuter för omföderskor. tidsgränserna för förlängt utdrivningsskede, definierat som >3 timmar respektive >2 timmar, överskreds för 14,8 procent av förstföderskorna och 3,2 procent av omföderskorna. Jämfört med en duration på upp till två timmar (för omföderskor en timme) ökade andelen komplikationer för både mor och barn signifikant med längre duration av utdrivningsskedet, och mer för varje extra timme [37]. Författarna fann att risken var särskilt uttalad efter 3 timmars duration av utdrivningsskedet för förstföderskor och 2 timmar för omföderskor, men redan efter 2 respektive 1 timme var utfallet signifikant sämre.
En systematisk litteraturöversikt av förlängt utdrivningsskede och risk för komplikationer för mor och barn har gjorts av Altman och LydonRochelle [53]. Författarna fann signifikanta samband mellan komplikationer för modern, som instrumentell förlossning, postpartumblödning, infektion och allvarliga perinealbristningar, men inget samband mellan förlängt utdrivningsskede och fosterdödlighet. Emellertid kommenterade författarna att det fanns metodologiska brister i de åtta analyserade studierna. Av dessa var sju kohortstudier, varav en prospektiv och sex retrospektiva, samt en fall–kontrollstudie. Inga randomiserade studier ingick.
I en sekundäranalys av den tidigare citerade studien [34] av effek ten av tidig och sen kryststart analyserades hur durationen av aktiv krystning påverkade sannolikheten för spontan förlossning av ett icke asfyktiskt barn (apgarpoäng efter 5 min >7 och navelartärspH > 7,1) som primärt utfall, samt komplikationer för mor och barn som sekundära utfall. Jämfört med aktiv krystning <1 timme minskade sannolikheten för spontan förlossning av ett icke asfyktiskt barn för varje timme av krystning (1–2 timmar oR 0,4 (95% KI 0,3–0,6); 2–3 timmar oR 0,1 (0,09–0,2); >3 timmar oR 0,03 (0,02–0,05). På motsvarande sätt medförde ökande krystningstid ökad risk för komplikationer för modern och neonatalt trauma (definierat som hjärnblödning, annan blödning, fraktur, brakialplexusskada eller facialnervsskada) [54]. Utifrån detta är det särskilt väsentligt att vara obser vant på om utdrivningsskedet blir långdraget. Det är också mycket viktigt att inte uppmana kvinnor att börja krysta för tidigt. om utdrivningsskedet blir långdraget och provkrystning inte ger effekt är det bättre att stimulera med oxytocin än att fortsätta krysta.
Biokemiska studier har visat att navelartärspH sjunker med 0,09 enheter per 30 minuters aktiv krystning [55] och skalplaktat ökar med 1 mmol/l under motsvarande tidsperiod [56].
Betydelsen av dosering av oxytocin vid värksvaghet enligt randomiserade kontrollerade studier
En systematisk litteraturgenomgång har visat att det finns stor variation i hur oxytocin administreras, med avseende på startdos, dosökningsintervall och maxdoser [57]. I samtliga av dessa studier har kontinuerlig oxytocinbehandling använts. Ingen studie har jämfört pulsatil intravenös behandling med kontinuerlig infusion av oxytocin vid värksvaghet. Det finns visst stöd i metaanalysen av Wei et al. [57] för att en högdosregim jämfört med en lågdosregim ger något färre kejsarsnitt (RR 0,85; 95% KI 0,75–0,97), en liten ökning av antalet spontana vaginala förlossningar (RR 1,07; 95% KI 1,02–1,12) och en kortare förlossningstid (genomsnittlig skillnad –1,54 timmar, 95% KI –2,44– –0,64) (definitioner av hög respektive låg dos av oxytocin finns i extern bilaga B). Även om hög dos gav ökad risk för överstimulering (RR 1,91; 95% KI 1,49–2,45) påvisades i studierna inte några negativa neonatala effekter [57]. Andra studier har visat ett samband mellan metabolisk acidos hos det nyfödda barnet, CtGförändringar under
NAtIoNELLA MEDICINSKA INDIKAtIoNER Indikation för värkstimulering med oxytocin under aktiv förlossning
11Rapport 2011:08 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer
förlossning och överstimulering med oxytocin [27, 28]. Behandlingstidens längd finns inte redovisad i ovanstående studier.
En prospektiv observationsstudie har visat att minst fyra timmars behandling med optimal stimulering gav en hög andel vaginala förlossningar, 92 procent, utan några allvarliga negativa maternella eller fetala konsekvenser [58]. Att det är säkert att stimulera med oxytocin under fyra till sex timmar för optimal effekt har tidigare visats av Philpott och Castle samt av o’Driscoll et al. [4, 59].
En genomgång har gjorts av svenska klinikers PM och riktlinjer för användning av oxytocin, som insamlats i projektet Säker förlossningsvård [60]. Genomgången visade att majoriteten av de svenska klinikerna använder en lågdosregim med startdos på < _ 3,3 mE oxytocin/min, vilket motsvarar < _ 20 ml/timme av 8,3 µg/ml oxytocin/500 ml och med dosökningsintervall på minst 20 till 30 minuter. Unge fär hälften av klinikerna angav en maxdos utan läkarordination på 120 ml/timme och hälften angav 180 ml/timme (oxytocin 8,3 µg/ml/500 ml NaCl eller 5,5% glukos). Flera kliniker tillät högre doser och snabbare ökningstakt under utdrivningsskedet. Ingen klinik angav hur länge oxytocinstimuleringen skulle pågå. Det förekom två olika styrkor på oxytocininfusionen; två tredjedelar av klinikerna använde styrkan 8,3 µg/ml (5 enheter) oxytocin/500 ml NaCl eller 5,5% glukos och en tredjedel använde dubbla styrkan 16,6 µg/ml (10 enheter) oxytocin/500 ml NaCl eller 5,5% glukos (UllaBritt Wennerholm och Maria Jonsson, personlig kommunikation, 2010). Några kliniker använde en checklista vid oxytocinstimulering (se bilaga 7). Ett förslag till PM finns i bilaga 9.
Vilka faktorer har betydelse för indikationen?Följande förutsättningar har identifierats och bildar utgångspunkt för indikationen för värkstimulering:
Patientrelaterade förutsättningar:
Förväntad normal progress under • öppningsskedets aktiva fas (i genomsnitt 1 cm/timme) har fördröjts med 3 timmar
eller
Förväntad normal progress under • utdrivningsskedet har avstannat, antingen under nedträngandefasen i minst 1 timme eller under utdrivningsfasen med aktiv krystning i minst 30 minuter.
Antalet sammandragningar är högst 5/10 minuter. •
Ingen asfyxi föreligger hos fostret. •
Disproportion bedöms vara mindre sannolikt.•
Vårdprocessrelaterade förutsättningar:
Amniotomi har utförts om hinnbristning inte skett spontant.•
Förlossningens progress övervakas.•
Fosterhjärtfrekvens och värkar registreras kontinuerligt elekt•roniskt.
Kvinnan har informerats om effekter av olika lång avvaktan •innan värkstimulering startas.
Nedan motiveras ovanstående förutsättningar utifrån relevant litte ratur.
Patientrelaterade förutsättningar:
Förväntad normal progress under öppningsskedets aktiva fas har fördröjts med 3 timmar* I randomiserade studier har man gett värkstimulering med oxytocin på olika indikation och jämfört dessa: dels avvikelse från förväntad
progress, dvs. att man korsar observationslinjen – alert line – (cervixdilatation 1 cm/timme), dels fördröjning med mellan 2 och 8 timmar som indikation för oxytocinstimulering. Studierna har visat att ju tidigare man startar med oxytocinstimulering, desto kortare blir förlossningens duration. Dock ökar andelen som överstimuleras (> 5 värkar per 10 minuter) med tidigare insatt behandling, utan att det medför fler asfyktiska barn. om värkstimulering påbörjas direkt när observationslinjen i parto grammet korsas kommer en stor del av de födande att behöva stimuleras. om man avvaktar och sätter in värkstimulering först när förväntad progress fördröjts med 2–5 timmar kan antalet som behöver stimuleras halveras. Förlossningen blir i genomsnitt 1,5 timme kortare vid 2 timmars fördröjning av förväntad progress än vid 5 timmars fördröjning, med en 12 procent lägre andel stimulerade vid den längre exspektansen. Men även vid exspektans i upp till 5 timmar kommer majo riteten av kvinnorna med diagnostiserad värksvaghet att behöva oxytocinstimulering, 87 procent i Denckers studie [42].
Utifrån ovanstående har vi valt att föreslå att indikation för oxytocin stimulering föreligger vid fördröjning av förväntad progress med 3 timmar.
Förväntad progress under utdrivningsskedet har avstannat: (a) under nedträngandefasen i minst 1 timme eller (b) under utdrivningsfasen med aktiv krystning i minst 30 minuterom utdrivningsskedet blir längre än totalt 2–3 timmar för förstföderskor och 1–2 timmar för omföderskor ökar andelen komplikationer för mor och barn signifikant [37]. Sannolikheten för att föda ett vitalt barn spontant minskar med 60 procent efter mer än 1 timmes aktiv krystning [34]. Utifrån denna evidens är det viktigt att ha tidsgränser för när den spontana förlossningens progress ska omvärderas och intervention övervägas. Vid dålig progress under nedträngning eller utdrivning bör oxytocin sättas in och hinna få effekt, innan dessa tidsgränser överskrids.
Antal sammandragningar är högst 5/10 minuter En värkfrekvens som överstiger 5 kontraktioner/10 minuter är associerat till minskad syresättning av fostret [20, 61]. Av denna anledning ska oxytocinstimulering inte påbörjas om värkfrekvensen överstiger detta. Uppnås 6 kontraktioner/10 minuter under pågående infusion ska dosen reduceras. Vid samtidig CtGpåverkan ska dosen halveras eller infusionen stängas av tills fostrets hjärtfrekvens norma liserats.
Ingen asfyxi föreligger hos fostret oxytocinbehandling ökar risken för överstimulering och kan medföra försämring av fostrets syretillförsel [26–28]. Vid misstanke om pågående asfyxi hos fostret ska detta uteslutas innan eventuell oxytocinbehandling påbörjas. Vid hotande asfyxi kan värkarbetet i stället behöva hämmas (se extern bilaga C om tokolys).
Disproportion bedöms vara mindre sannoliktDisproportion mellan fostret och förlossningskanalen som förlossningshinder förekommer, men är mindre vanligt än värksvaghet. Diag nosen är svår att ställa före förlossning och blir ofta en uteslutningsdiagnos vid initialt normalt förlopp och när åtgärder för att korrigera värksvaghet inte haft effekt. tecken på ren disproportion kan vara tilltagande intensiva och täta värkar, uttalad fostersvulst och nivåförskjutning av fostrets skallben.
Disproportion kan få större konsekvenser i länder med bristfällig förlossningsvård, där kvinnor vid absoluta förlossningshinder måste flyttas till sjukhus för att kunna förlösas med kejsarsnitt. I dessa fall förekommer fosterdöd och maternella komplikationer som fistelbildning, uterusruptur och även dödsfall [62, 63].
Förlossningskanalens storlek är svår att skatta. Röntgenologiska metoder har dålig reproducerbarhet både mellan undersökare och vid upprepade bedömningar av samma undersökare [64]. Dessutom kan ett litet foster passera en mindre förlossningskanal än ett större foster. Studier har visat att bäckenmätning med röntgen som tyder på
12
Indikation för värkstimulering med oxytocin under aktiv förlossning NAtIoNELLA MEDICINSKA INDIKAtIoNER
Rapport 2011:08 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer
att bäckenet är trångt inte säger så mycket om möjligheten till vaginal förlossning [65, 66]. En systematisk översikt som omfattade fyra studier visade att kvinnor, med foster i huvudbjudning, som genomgick röntge nologisk bäckenmätning i samband med förlossningen i större utsträckning förlöstes med kejsarsnitt (oR 2,17; 95% KI 1,63–2,88), utan bättre perinatalt utfall, jämfört med kvinnor som inte undersöktes med bäckenmätning. Man drog slutsatsen att det med dagens kunskap inte finns stöd för att använda röntgenologisk bäckenmätning vid huvud bjudning [67].
Fetala orsaker beror ofta på avvikande bjudning; vidöppen hjäss, pann eller ansiktsbjudning. Mest ogynnsam är pannbjudning, som ofta är ett absolut förlossningshinder om inte flexion/deflexion sker. Framstupa ansiktsbjudning är ett absolut förlossningshinder, men om huvudet roterar till vidöppen bjudning är vaginal förlossning möjlig. Stort foster hos en kvinna med litet bäcken kan utgöra ett förlossningshinder. Även sned eller tvärläge kan utgöra förlossningshinder, liksom vissa fostermissbildningar. Vid misstänkt stort foster är viktskattning med ultraljud osäkert. Metoden har en spridning på ± 15 procent (± 2 SD), varför ett foster som skattas till 5 kg i verkligheten kan väga 4 250–5 750 kg, även med korrekt mätteknik [68].
I klinisk praxis är det med andra ord oftast omöjligt att diagnostisera disproportion före förlossningsstart hos en förstföderska. om förlossningens förlopp avstannar är värksvaghet den vanligaste orsaken. Disproportion bör dock övervägas. Vid ”klassisk” disproportion öppnar sig cervix till > 8 cm medan föregående fosterdel inte tränger ned. om man vid vaginalundersökning finner en ren vidöppen bjudning kan exspektans under någon timme medföra rotation till framstupa eller omformning av fosterhuvudet så att vaginal förlossning kan ske. omformning av fosterhuvudet kan dock göra det svårt att bedöma föregående fosterdels nedträngning. Påbörjad instrumentell förlossning kan, om den inte avbryts vid stort motstånd, leda till traumatiska bäckenskador hos kvinnan eller skador på fostret.
Vårdprocessrelaterade förutsättningar:
Amniotomi har utförts om hinnbristning inte skett spontant Det finns inte tillräckligt många studier som vid långsam förlossningsprogress jämför exspektans med terapeutisk amniotomi för att åtgärden ska kunna kallas evidensbaserad. Emellertid har praxis vid studier av oxytocinstimulering vid värksvaghet varit att göra amniotomi innan oxytocininfusion påbörjas. tills studier visat annat resultat får detta anses vara beprövad erfarenhet. Det vetenskapliga underlaget är dock otillräckligt för att rekommendera rutinmässig profylaktisk amniotomi vid aktiv förlossning [69].
om hinnbristning inte redan har skett när värksvaghet diagnostiseras rekommenderas amniotomi i första hand. Då amniotomi i sig troligen har en viss värkstimulerande effekt föreslår vi att man därefter avvaktar i 1 timme innan oxytocin eventuellt sätts in. (En mer detaljerad genomgång av det vetenskapliga stödet för amniotomi finns i bilaga 8.)
Förlossningens progress övervakasI klinisk praxis är partogram en väl utvecklad och inarbetad metod för att grafiskt följa förlossningens progress och kan användas för att upptäcka värksvaghet. På partogrammet registreras bland annat cervix’ öppningsgrad och fosterhuvudets nedträngande. Friedman beskrev partogrammet redan 1954 och kallade det ”cervicograph” [5]. Philpott utvecklade det vidare 1972 [4] och lade till en observationslinje, som representerade 10:e percentilen för cervix’ dilatationshastighet hos förstföderskorna i aktivt förlossningsarbete. Vidare utvecklades en aktionslinje med 4 timmars förskjutning från observationslinjen. WHo gjorde 1994 en prospektiv ickerandomiserad studie som omfattade mer än 30 000 kvinnor i Sydostasien och fann att om man använde partogram minskade frekvensen av långdragna förlossningar, akuta kejsarsnitt och intrauterina dödsfall [70].
Vidare har nyttan av partogrammet nyligen utvärderats i en Cochraneöversikt [50]. Fem randomiserade kontrollerade studier
med totalt 6 187 kvinnor med enkelbörd och spontant värkarbete i fullgången tid inkluderades. I endast två av studierna [71, 72] (1590 kvinnor) utvärderades partogrammet mot rutinmässig vård utan parto gram och man fann ingen skillnad i förlossningsutfall (se vidare i extern bilaga D).
Utifrån dessa studier är det svårt att dra några definitiva slutsatser om användning av partogram. Även om användning av detta inte visat påverkan på intervention eller utfallet för barnet är det en enkel och överskådlig metod för att dokumentera och överrapportera information i samband med förlossning. Fler studier behövs för att utvärdera partogram mot andra sätt att strukturerat dokumentera och överrapportera förlossningsprogress och olika interventioner som görs under en förlossning.
Fosterhjärtfrekvens och värkar registreras kontinuerligt elektroniskt Genom att övervaka uterusaktiviteten och fostrets hjärtljud med CtG (kardiotokografi) under förlossning kan man bedöma relationen mellan dem på ett adekvat sätt och på så sätt undvika en överstimulering av värkarbetet. Med god kvalitet på värkregistreringen kan överstimulering oftast undvikas. Förhöjd uterusaktivitet ger försämrat gasutbyte och ökar risken för att acidos, dvs. syraförgiftning (då det arteriella blodets pHvärde sjunker under 7,35), utvecklas hos fostret [26, 61, 73]. Den vanligaste definitionen på ökad uterusaktivitet är ett kvardröjande mönster med > 5 kontraktioner per 10 minuter [74]. Det har visats att tätare sammandragningar än 5 kontraktioner per 10 minu ter påverkar fostrets syresättning negativt [20, 61]. Sammandragningar som varar i över 2 minuter och förhöjd basaltonus är andra exempel på ökad uterusaktivitet som kan påverka fostrets syresättning negativt. Möjligen har sammandragningarnas frekvens större inverkan på genomblödningen av moderkakan och därmed syretillförseln till fostret än hur långa och intensiva de är [75]. Då protokoll eller riktlinjer för oxytocinstimulering följs finns inga belägg för att behandlingen ökar risken för acidemi vid födseln [52, 76]. om man frångår riktlinjerna finns det dock en klart ökad risk för att fostret drabbas av acidemi och svårare syrebrist (metabolisk acidos) [61, 77].
Vid stimulering av värkarbetet med oxytocin rekommenderas utifrån ovanstående kontinuerlig CtGövervakning, och där ingår värkregistrering som en viktig del [78].
Yttre eller inre monitorering av värkarbetet?Argument för att använda inre värkmätare (intrauterin kateter) har varit att uppnå en mer noggrann kvantifiering av frekvens, duration och intensitet av uterusaktiviteten jämfört med en yttre (CtGapparat).
I randomiserade studier där yttre och inre monitorering av värkarbetet jämförts har man inte kunnat påvisa några signifikanta skillnader på kliniska utfallsvariabler, som frekvens av operativa förlossningar eller neonatalt utfall [79–82]. Dessa studier ger inte stöd för rutinmässig användning av inre värkregistrering på kvinnor som induceras eller får värkstimulering under förlossning. Inre värkregistrering kan dock vara ett bra alternativ vid otillfredsställande yttre värkregistering, exempelvis vid obesitas.
Kvinnan har informerats om effekter av olika lång avvaktan innan värkstimulering startasDet är viktigt att kvinnan får och förstår information om anledningen till och innebörden av värkstimulering med läkemedel och dess förväntade effekter, så att hon känner sig delaktig i beslutet om inter vention. Både ur ett etiskt perspektiv och enligt hälso och sjukvårdslagen är det angeläget att kvinnans självbestämmande respekteras och att hon samtycker till behandlingen. Vid diagnostiserad värksvaghet och inför eventuell värkstimulering med oxytocin bör kvinnan få följande information:
om förlossningen i aktiv fas går mycket långsamt eller • avstannar under cirka tre timmar kan värkstimulerande läke
NAtIoNELLA MEDICINSKA INDIKAtIoNER Indikation för värkstimulering med oxytocin under aktiv förlossning
13Rapport 2011:08 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer
medel ges. Detta kommer förhoppningsvis att göra värkarna starkare och mer effektiva och förkorta förloppet.
Läkemedlet är ett hormon, oxytocin, som ges som dropp •intra venöst. Dropptakten är mycket långsam i början och höjs successivt beroende på värkfrekvensen. Skulle värkarna komma för tätt minskas eller stoppas droppet.
Vetenskapliga studier har inte kunna påvisa några negativa • effekter av att ge detta läkemedel.
Inte heller har några negativa effekter påvisats av att avvakta •med sådan behandling.
Smärtlindring kan ges efter hand som du har behov av det. •
Etiska aspekter Det är mödrahälsovårdens mål att varje gravid kvinna ska få en så normal förlossning som möjligt och att både mor och barn ska vara vid god hälsa efter förlossningen. Enligt International Confederation of Midwives ICM [83] ska barnmorskan främja en normal förlossning och enligt WHo [1] och Svensk förening för obstetrik och gynekologis dokument om handläggning av normal förlossning [2] ska förlossningen genomföras med så få interventioner som möjligt.
Det är därför viktigt att inför en intervention följa den etiska omsorgsprincipen att göra gott och inte skada. En etisk vägning av risk och nytta med interventionen, i detta fall värkstimulering med läkemedlet oxytocin, är således angelägen.
Värkstimulering görs i avsikt att optimera förlossningsutfallet både för mor och barn, att förbättra förlossningsupplevelsen och balansera förlossningsprocessen mot en så normal förlossning som möjligt. För att nå det målet krävs noggranna överväganden och fortlöpande övervakning. Det är viktigt att göra en korrekt bedömning av förlossningsförloppet och ställa en korrekt diagnos, så att det inte uppstår oönskade effekter, t.ex. att värkarbetet överstimuleras, med fara för mors och barns hälsa. Komplikationer av värkstimulering kan ha betydelse för både livskvalitet och livslängd. Detta måste vägas mot riskerna med att inte stimulera värkarna vid värksvaghet, exempelvis förlängt lidande och risk för uttröttning.
En viktig etisk aspekt i denna situation är att ta hänsyn till moderns autonomi och möjlighet att göra ett informerat val. I fall där en viss åtgärd inte endast är förknippad med god nytta utan där det även finns risker med åtgärden är det viktigt att berörda parter ges möjlighet att vara delaktiga i beslutet. I detta fall är det framför allt modern och fostret som berörs av beslutet och det är därför väsentligt att modern involveras i beslutet.
till skillnad från många andra beslutssituationer inom vården måste detta beslut fattas i en situation där patienten kan vara utmattad och smärtpåverkad, något som kan påverka möjligheten att ta till sig information och väga denna. Det är därför viktigt att man utformar goda rutiner för hur modern ska informeras och stödjas för att göras delaktig i beslutet om att sätta in oxytocin eller inte. I de fall modern inte förefaller väga in risken för fostret i tillräcklig utsträckning, oavsett om det handlar om att sätta in eller inte sätta in oxytocin, är det viktigt att barnmorskor och läkare försäkrar sig om att modern har tagit till sig informationen.
Hälsoekonomiska aspekterDet finns ingen forskning om kostnadseffektiviteten vid aktiv respektive avvaktande handläggning av förlossning vid värksvaghet. Principiellt kan dock sägas att de aspekter som har betydelse för kostnadseffektiviteten är skillnaden i de respektive strategiernas kostnader, risker (för mor och barn) och resulterande livskvalitet.
KostnaderDen direkta kostnaden för förlossningar kan härledas till personal, förbrukningsmaterial, läkemedel och infrastruktur, såsom lokalhyra, operationsavdelning och liknande. Med moderna redovisningssystem kan man ganska väl skatta kostnaderna för hela klinikers förlossningsvård, medan det är svårare att beräkna kostnaden för varje enskild förlossning. De redovisningar som finns i dag bygger på medelvärden för olika typer av förlossningar. Dessa kalkyler grundar sig på det faktiska resursutnyttjandet och inkluderar inte kostnader för den beredskap som måste finnas tillgänglig för varje födande kvinna, t.ex. möjlighet att utföra omedelbara kejsarsnitt. I allmänhet är inte heller kostnader för eventuell neonatalvård inräknade.
Betydelsen av att inkludera kostsam beredskap belyses i en nyligen publicerad jämförelse av kostnader för planerad vaginal förlossning och planerat kejsarsnitt utan medicinsk indikation. Där konstateras att om kostnaderna härleds utifrån principen ”intention to treat” får man även med kostnader för beredskap för respektive grupp. Vid dessa jämförelser talar publicerade data för att det inte är någon större skillnad i kostnad mellan dessa två grupper [84].
Som indirekta kostnader kan man räkna ytterligare vårdtillfällen för mor eller barn på grund av morbiditet eller kvarstående men/handikapp, där enskilda fall kan ge kostnader på flera miljoner kronor (enligt projektet Säker förlossningsvård) [60]. Även kvinnans/parets upplevelse av förlossningen bör beaktas med hänsyn till framtida psykosocial hälsa, fertilitet, graviditeter och förlossningar.
KostnadseffektivitetAktiv handläggning av förlossning med oxytocin kan ge en högre läkemedelskostnad, men denna är i så fall marginell. Samtidigt förkortar aktiv handläggning förlossningens duration, vilket bör kunna ge besparingar i personal och lokalkostnader.
Det skulle kunna finnas en skillnad i kostnad om den ena strategin ledde till fler komplikationer, men några skillnader i utfall mellan aktiv och avvaktande handläggning av förlossning vid värksvaghet har inte kunnat ses vare sig när det gäller operativ intervention, maternell/neonatal morbiditet eller kvinnans upplevelse av förlossningen. Den enda signifikanta skillnaden är att aktiv handläggning ökar risken för överstimulering av värkarbetet, men utan ökad risk för negativa neonatala effekter. Man kan därför ur ett ekonomiskt perspektiv se kostnaden som direkt relaterad till hur länge varje födande kvinna befinner sig på förlossningsavdelningen. Ju fler förlossningar per tidsenhet, desto lägre blir kostnaden per förlossning för personal och infrastruktur.
Sammanfattningsvis kan konstateras att utifrån dagens kunskap är kostnaden för förlossning vid värksvaghet i huvudsak korrelerad till hur lång tid kvinnan vårdas på förlossningsavdelningen, vilket skulle innebära att en mer aktiv handläggning är mer kostnadseffektiv.
DiskussionVad är normal progress?
Det vi i dag betraktar som normal progress av öppningsskedet, 1 cm per timme, bygger på gamla studier av afrikanska kvinnors förlossningar, där den öppningshastigheten motsvarade 10:e percentilen i den populationen. Det kan finnas skillnader i naturalförlopp mellan kvinnor av olika etniskt ursprung, och kontexten för barnafödande i Västvärlden på 2010talet skiljer sig en hel del från de nämnda studierna. Det finns således ett behov av att studera naturalförloppet hos dagens kvinnor, men sannolikt kan det bara göras inom vissa ramar. I en retrospektiv studie från 2010 (som omfattade 62 415 förlossningar) inkluderades endast kvinnor med simplexgraviditet utan tidigare kejsarsnitt som fött levande, friska barn genom spontan
14
Indikation för värkstimulering med oxytocin under aktiv förlossning NAtIoNELLA MEDICINSKA INDIKAtIoNER
Rapport 2011:08 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer
vagi nal förlossning i fullgången tid, och där fostret legat i huvudbjudning. Bland dem som inkluderades hade dock omkring 80 procent fått epiduralbedövning, vilket sannolikt påverkar förlossningsprogressen. Den andel som inte fått sådan bedövning hade också snabbare progress. Nästan hälften av kvinnorna hade även fått värkstimulering med oxytocin. Ett resultat som författarna lyfter fram är att öppningsförloppet inte är linjärt, utan att det kan vara långsamt ända upp till 6 centimeters cervixdilatation, för att sedan öka i hastighet. De anser också utifrån sina resultat att definitionen av normal progress bör diskuteras [6]. En mer Sformad kurva för cervix’ öppningshastighet, snarare än en linjär, beskrevs även av Friedman [85].
Differentialdiagnostik tidigare hos omföderskorVärksvaghet förekommer främst hos förstföderskor, och i de studier som redovisas dominerar dessa. De rekommendationer som ges i denna rapport går dock att tillämpa även på omföderskor. En skillnad är att vid avvikande förlopp hos en omföderska som tidigare haft en normal förlossning bör man misstänka andra orsaker än värksvaghet vid en tidigare tidpunkt än för en förstföderska. Klinisk erfarenhet talar för att det i dessa fall oftare föreligger avvikande bjudning, framför allt vidöppen hjässbjudning, än värksvaghet. Forskning om denna frågeställning och värkstimuleringens betydelse är önskvärd.
RiskhanteringIndikationen för värkstimulering förhåller sig av naturliga skäl till risker, dels risker som uppstår vid långdragen förlossning, dels risker med själva värkstimuleringen. Vi rekommenderar exempelvis CtGövervakning vid oxytocinstimulering mot bakgrund av den ökade risken för överstimulering och de mer frekventa avvikelserna i fostrets hjärtfrekvens som noterats i samband med detta. CtGövervakning har utvärderats i en randomiserad kontrollerad studie utan specifikt fokus på värkstimulering. Där jämfördes CtGövervakning med inter mittent auskultation. Författarna fann att neonatala kramper var dubbelt så vanligt i gruppen som övervakats med intermittent auskul tation. Detta relaterades till förlossningsduration och/eller oxytocinstimulering [86].
Ett område där kunskapen är bristfällig är eventuella risker med att värkstimulera en kvinna som tidigare genomgått kejsarsnitt. Utvärde ring av kvinnor som genomgått kejsarsnitt och vid nästa graviditet planeras för vaginal förlossning har i huvudsak fokuserat på lyckandefrekvens, dvs. hur stor andel som blir vaginalförlösta, och risk för uterus ruptur i ärr efter tidigare kejsarsnitt. Studier om värkstimulering vid fördröjd förlossning efter tidigare kejsarsnitt är således angelägna.
Är kortare förlossningsduration viktigt för en positiv upplevelse?Ett tydligt fynd vid litteraturgenomgången är att ju tidigare oxytocinstimulering sätts in desto kortare duration får den aktiva fasen av förlossningen. Denna duration har sannolikt olika betydelse för olika kvinnor. I den primära studien av Lavender och medarbetare i Liverpool [46] föredrog kvinnorna aktiv framför mer avvaktande handläggning vid värksvaghet. Emellertid kunde detta fynd inte konfirmeras vid den senare studien från samma grupp. Vid analys av orsaker till varför kvinnor avböjde deltagande angav ett stort antal att de inte ville riskera att få en mer avvaktande handläggning. Huruvida detta medförde snedrekrytering av kvinnor till studien, dvs. färre kvinnor som tyckte att kort duration (egentligen tidiga åtgärder) var väsentligt för en positiv upplevelse, vet vi inte. Kunskap om detta behöver i framtiden utökas.
Dosens betydelse behöver utvärderas ytterligare
Ytterligare en fråga som behöver utforskas vidare är dosens betydelse. Möjligen är en högdosregim effektivare än en lågdosregim.
tillgängliga data talar för att en regim med högre dos kanske kan reducera andelen operativa interventioner. Möjligen föredrar även de födande kvinnorna handläggning enligt en högdosregim. Praxis i Sverige i dag är dock en lågdosregim. Vi har bedömt att det i dagsläget är svårt att rekommendera en övergång till högodsregim. En liknande slutsats dras i brittiska riktlinjer för förlossningsvård [78]. till den här rapporten bifogas ett förslag till PM för dosering av oxytocin vid värkstimulering under aktiv förlossning (se bilaga 9).
Alla födande kvinnor bör få känslomässigt stödI arbetet med den här rapporten har frågan om känslomässigt stöd diskuterats ingående. Det finns fog för att sådant stöd ger en rad positiva effekter, exempelvis mindre behov av värkstimulering och smärtlindring, mindre andel kejsarsnitt, mindre andel instrumentella förlossningar och mindre andel nyfödda med apgarpoäng < 7 vid 5 minuter [87]. Utifrån detta summerar American College of obstetricians and Gynecologists att kontinuerligt känslomässigt stöd bör uppmuntras, eftersom det är gynnsamt både för kvinnorna och för de nyfödda barnen [88]. trots detta starka vetenskapliga stöd för åtgärden kan arbetsgruppen inte ange känslomässigt stöd som en förutsättning för att kunna ge oxytocin, men vill ändå lyfta fram att alla födande kvinnor om möjligt bör få sådant stöd.
Slutsatserom värkarbetet avstannar under aktiv förlossning, så att cervixdilatationen går långsammare än vid förväntad normal progress (1 cm/ timme) kan det vara motiverat att stimulera värkarna med oxytocin. För att indikation ska föreligga ska förväntad normal progress under öppningsskedets aktiva fas ha fördröjts med 3 timmar. om progressen avstannar först under utdrivningsskedet ska den ha fördröjts med minst 1 timme under nedträngandefasen eller med minst 30 minuter under utdrivningsfasen innan indikation för värkstimulering föreligger.
För att värkstimulering ska kunna ges på ett säkert och effektivt sätt måste man ha övervägt om orsaken till att progressen avstannat kan vara att det föreligger mekaniska hinder, exempelvis disproportion mellan foster och förlossningskanal eller avvikande fosterläge. Det måste också vara klarlagt att fosterasfyxi inte föreligger och att värkarnas frekvens är högst 5 per 10 minuter. Förlossningens progress måste övervakas, och fosterhjärtfrekvens och värkar måste registreras kontinuerligt elektroniskt. om fosterhinnorna inte har brustit spontant bör amniotomi göras innan värkstimulering påbörjas.
Inför beslut om att sätta in värkstimulering med oxytocin ska kvinnan få information om effekten av att avvakta olika länge innan värkstimulering påbörjas.
om alla dessa förutsättningar är uppfyllda är det motiverat att erbjuda värkstimulering med oxytocin.
NAtIoNELLA MEDICINSKA INDIKAtIoNER Indikation för värkstimulering med oxytocin under aktiv förlossning
15Rapport 2011:08 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer
Referenser
1. Care in normal birth: a practical guide. World Health organization, Maternal and Newborn Health/Safe Motherhood Unit, 1996. tillgänglig på: http://www.who.int/making_pregnancy_safer/documents/who_frh_msm_9624/en/
2. Handläggning av normal förlossning. Socialstyrelsen/Svensk förening för obstetrik och gynekologi 2001. Rapport. tillgänglig på: http://www.sfog.se/.
3. o’Driscoll K, Stronge JM, Minogue M. Active Management of Labour. Br Med J. 1973;3:135–7.
4. Philpott RH, Castle WM. Cervicographs in the management of labour in primigravidae. Journal of obstetrics and Gynaecology of the British Commonwealth. 1972;79:592–602.
5. Friedman EA. the graphic analysis of labor. Am J obstet Gynecol. 1954;68:1568–75.
6. Zhang J, Landy HJ, Branch DW, Burkman R, Haberman S, Gregory KD, et al. Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes. obstet Gynecol. 2010 Dec;116(6):1281–7.
7. Zhang J, troendle J, Mikolajczyk R, Sundaram R, Beaver J, Fraser W. the natural history of the normal first stage of labor. obstet Gynecol. 2010 Apr;115(4):705–10.
8. Hagberg H, Marsal K, Westgren M, red. obstetrik. Lund: Studentlitteratur; 2008.
9. Sheiner E, Levy A, Feinstein U, Hallak M, Mazor M. Risk factors and outcome of failure to progress during the first stage of labor: a populationbased study. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2002 Mar;81(3):222–6.
10. Selin L, Wallin G, Berg M. Dystocia in labour risk factors, management and outcome: a retrospective observational study in a Swedish setting. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2008;87(2):216–21.
11. Alexander JM, Lucas MJ, Ramin SM, McIntire DD, Leveno KJ. the course of labor with and without epidural analgesia. Am J obstet Gynecol. 1998 Mar;178(3):516–20.
12. Incerti M, Locatelli A, Ghidini A, Ciriello E, Malberti S, Consonni S, et al. Prediction of duration of active labor in nulliparous women at term. Am J Perinatol. 2008 Feb;25(2):85–9.
13. Nesheim BI. Duration of labor. An analysis of influencing factors. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1988;67(2):121–4.
14. Nuthalapaty FS, Rouse DJ, owen J. the association of maternal weight with cesarean risk, labor duration, and cervical dilation rate during labor induction. obstet Gynecol. 2004 Mar;103(3):452–6.
15. Senecal J, Xiong X, Fraser WD. Effect of fetal position on secondstage duration and labor outcome. obstet Gynecol. 2005 Apr; 105(4):763–72.
16. Lederman RP, Lederman E, Work BA, Jr., McCann DS. the relationship of maternal anxiety, plasma catecholamines, and plasma cortisol to progress in labor. Am J obstet Gynecol. 1978 Nov 1;132(5):495–500.
17. Kjaergaard H, olsen J, ottesen B, Nyberg P, Dykes AK. obstetric risk indicators for labour dystocia in nulliparous women: a multicentre cohort study. BMC Pregnancy Childbirth. 2008;8:45.
18. Kjaergaard H, Dykes AK, ottesen B, olsen J. Risk indicators for dystocia in lowrisk nulliparous women: a study on lifestyle and anthropometrical factors. J obstet Gynaecol. 2010 Jan;30(1):25–9.
19. Kjaergaard H, olsen J, ottesen B, Dykes AK. Incidence and outcomes of dystocia in the active phase of labor in term nulliparous women with spontaneous labor onset. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2009;88(4):402–7.
20. Dencker A. Avvaktande eller aktiv handläggning vid långsam förlossningsprogress hos friska förstföderskor – En studie om riskfaktorer, obstetriskt utfall och förlossningsupplevelse. [Doktorsavhandling]: Göteborgs universitet; 2010.
21. Henry DE, Cheng YW, Shaffer BL, Kaimal AJ, Bianco K, Caughey AB. Perinatal outcomes in the setting of active phase arrest of labor. obstet Gynecol. 2008 Nov;112(5):1109–15.
22. Selin L, Almström E, Wallin G, Berg M. Use and abuse of oxytocin for augmentation of labor. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2009;88(12):1352–7.
16
Indikation för värkstimulering med oxytocin under aktiv förlossning NAtIoNELLA MEDICINSKA INDIKAtIoNER
Rapport 2011:08 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer
23. Burbach J, Young L, Russell JA. oxytocin: Synthesis, secretion and reproductive functions. I: Neill JD, Plant tM, Pfaff DW, Challis JRG, de Kretser DM, Richards JAS, et al., red. Knobil and Neill’s Physiology of Reproduction. Amsterdam: Elsevier; 2006.
24. Fuchs AR, Romero R, Keefe D, Parra M, oyarzun E, Behnke E. oxytocin secretion and human parturition: pulse frequency and duration increase during spontaneous labor in women. Am J obstet Gynecol. 1991 Nov;165(5 Pt 1):1515–23.
25. Svärdby K, Nordström L, Sellström E. Primiparas with or without oxytocin augmentation: a prospective descriptive study. J Clin Nurs. 2007 Jan;16(1):179–84.
26. Herbst A, WolnerHanssen P, Ingemarsson I. Risk factors for acidemia at birth. obstet Gynecol. 1997 Jul;90(1):125–30.
27. Jonsson M. Use and Misuse of oxytocin During Delivery [Doktorsavhandling]. Uppsala: Acta Universitatis Upsaliensis; 2009.
28. Berglund S. Severe asphyxia due to substandard care during labour [Doktorsavhandling]. Stockholm: Karolinska institutet; 2010.
29. Brown HC, Paranjothy S, Dowswell t, thomas J. Package of care for active management in labour for reducing caesarean section rates in lowrisk women. Cochrane Database Syst Rev. 2008(4):CD004907.
30. Cluett ER, Pickering RM, Getliffe K, St George Saunders NJ. Randomised controlled trial of labouring in water compared with standard of augmentation for management of dystocia in first stage of labour. Bmj. 2004 Feb 7;328(7435):314.
31. Hemminki E, Lenck M, Saarikoski S, Henriksson L. Ambulation versus oxytocin in protracted labour: a pilot study. Eur J obstet Gynecol Reprod Biol. 1985 oct;20(4):199–208.
32. Read JA, Miller FC, Paul RH. Randomized trial of ambulation versus oxytocin for labor enhancement: a preliminary report. Am J obstet Gynecol. 1981 Mar 15;139(6):669–72.
33. Coco A, DerksenSchrock A, Coco K, Raff t, Horst M, Hussar E. A randomized trial of increased intravenous hydration in labor when oral fluid is unrestricted. Fam Med. 2010 Jan;42(1):52–6.
34. Fraser WD, Marcoux S, Krauss I, Douglas J, Goulet C, Boulvain M. Multicenter, randomized, controlled trial of delayed pushing for nulliparous women in the second stage of labor with continuous epidural analgesia. the PEoPLE (Pushing Early or Pushing Late with Epidural) Study Group. Am J obstet Gynecol. 2000 May;182(5):1165–72.
35. Brancato RM, Church S, Stone PW. A metaanalysis of passive descent versus immediate pushing in nulliparous women with epidural analgesia in the second stage of labor. J obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2008 JanFeb;37(1):4–12.
36. o’Sullivan G, Liu B, Hart D, Seed P, Shennan A. Effect of food intake during labour on obstetric outcome: randomised controlled trial. Bmj. 2009;338:b784.
37. Allen VM, Baskett tF, o’Connell CM, McKeen D, Allen AC. Maternal and perinatal outcomes with increasing duration of the second stage of labor. obstet Gynecol. 2009 Jun;113(6):1248–58.
38. Kjaergaard H, Foldgast AM, Dykes AK. Experiences of nonprogressive and augmented labour among nulliparous women: a qualitative interview study in a Grounded theory approach. BMC Pregnancy Childbirth. 2007;7:15.
39. Nystedt A, Högberg U, Lundman B. Some Swedish women’s experiences of prolonged labour. Midwifery. 2006 Mar;22(1):56–65.
40. Bidgood KA, Steer PJ. A randomized control study of oxytocin augmentation of labour. 1. obstetric outcome. Br J obstet Gynaecol. 1987 Jun;94(6):512–7.
41. Blanch G, Lavender t, Walkinshaw S, Alfirevic Z. Dysfunctional labour: a randomised trial. Br J obstet Gynaecol. 1998 Jan;105(1):117–20.
42. Dencker A, Berg M, Bergqvist L, Ladfors L, thorsen LS, Lilja H. Early versus delayed oxytocin augmentation in nulliparous women with prolonged labour – a randomised controlled trial. BJoG. 2009 Mar;116(4):530–6.
43. Hinshaw K, Simpson S, Cummings S, Hildreth A, thornton J. A randomised controlled trial of early versus delayed oxytocin augmentation to treat primary dysfunctional labour in nulliparous women. BJoG. 2008 Sep;115(10):1289–95; discussion 95–6.
44. Pattinson RC, Howarth GR, Mdluli W, Macdonald AP, Makin JD, Funk M. Aggressive or expectant management of labour: a randomised clinical trial. BJoG. 2003 May;110(5):457–61.
45. Shennan AH, Smith R, Browne D, Edmonds DK, Morgan B. the elective use of oxytocin infusion during labour in nulliparous women using epidural analgesia: a randomised doubleblind placebocontrolled trial. Int J obstet Anesth. 1995 Apr;4(2):78–81.
46. Lavender t, Alfirevic Z, Walkinshaw S. Partogram action line study: a randomised trial. Br J obstet Gynaecol. 1998 Sep;105(9):976–80.
NAtIoNELLA MEDICINSKA INDIKAtIoNER Indikation för värkstimulering med oxytocin under aktiv förlossning
17Rapport 2011:08 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer
47. Lavender t, Alfirevic Z, Walkinshaw S. Effect of different partogram action lines on birth outcomes: a randomized controlled trial. obstet Gynecol. 2006 Aug;108(2):295–302.
48. Wei SQ, Luo ZC, Xu H, Fraser WD. the effect of early oxytocin augmentation in labor: a metaanalysis. obstet Gynecol. 2009 Sep; 114(3):641–9.
49. SBU:s granskningsmallar. Statens beredning för medicinsk utvärdering; [hämtat 2011]; Webbadress: http://www.sbu.se/sv/Evidensbaseradvard/omSBUsmetodergranskning/SBUsgranskningsmallar/.
50. Lavender t, Hart A, Smyth RM. Effect of partogram use on outcomes for women in spontaneous labour at term. Cochrane Database Syst Rev. 2008(4):CD005461.
51. Review Manager (RevMan). 5.0 ed. Copenhagen: the Nordic Cochrane Centre, the Cochrane Collaboration; 2008.
52. Sadler LC, Davison t, McCowan LM. A randomised controlled trial and metaanalysis of active management of labour. BJoG. 2000 Jul;107(7):909–15.
53. Altman MR, LydonRochelle Mt. Prolonged second stage of labor and risk of adverse maternal and perinatal outcomes: a systematic review. Birth (Berkeley, Calif. 2006 Dec;33(4):315–22.
54. Le Ray C, Audibert F, Goffinet F, Fraser W. When to stop pushing: effects of duration of secondstage expulsion efforts on maternal and neonatal outcomes in nulliparous women with epidural analgesia. Am J obstet Gynecol. 2009 oct;201(4):361 e1–7.
55. Wood C, Ng KH, Hounslow D, Benning H. time – an important variable in normal delivery. J obstet Gynaecol Br Commonw. 1973 Apr; 80(4):295–300.
56. Nordström L, Achanna S, Naka K, Arulkumaran S. Fetal and maternal lactate increase during active second stage of labour. BJoG. 2001 Mar;108(3):263–8.
57. Wei SQ, Luo ZC, Qi HP, Xu H, Fraser WD. Highdose vs lowdose oxytocin for labor augmentation: a systematic review. Am J obstet Gyne col. 2010 oct;203(4):296–304.
58. Rouse DJ, owen J, Hauth JC. Activephase labor arrest: oxytocin augmentation for at least 4 hours. obstet Gynecol. 1999 Mar;93(3):323–8.
59. o’Driscoll K, Maegher D, Boylan PC. Active Management of Labour. London: Mosby; 1993.
60. Projektet Säker förlossningsvård. Patientförsäkringen LÖF (Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag); 2011 [hämtat 2011]; Webbadress: http://www.patientforsakring.se/Sakerforlossningsvard.html.
61. Johnson N, van oudgaarden E, Montague I, McNamara H. the effect of oxytocininduced hyperstimulation on fetal oxygen. Br J obstet Gynaecol. 1994 Sep;101(9):805–7.
62. Neilson JP, Lavender t, Quenby S, Wray S. obstructed labour. Br Med Bull. 2003;67:191–204.
63. Wall LL. obstetric vesicovaginal fistula as an international publichealth problem. Lancet. 2006 Sep 30;368(9542):1201–9.
64. Lundh C, Lindmark G, Wilbrand H. Reliability of radiographic pelvimetry. A methodological study. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1986;65(5):411–6.
65. Maharaj D. Assessing cephalopelvic disproportion: back to the basics. obstet Gynecol Surv. 2010 Jun;65(6):387–95.
66. Floberg J, Belfrage P, ohlsen H. Influence of pelvic outlet capacity on labor. A prospective pelvimetry study of 1,429 unselected primiparas. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1987;66(2):121–6.
67. Pattinson RC. Pelvimetry for fetal cephalic presentations at term. Cochrane Database Syst Rev. 2000(2):CD000161.
68. Persson PH, Weldner BM. Intrauterine weight curves obtained by ultrasound. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1986;65(2): 169–73.
69. Smyth RM, Alldred SK, Markham C. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev. 2007(4): CD006167.
70. the application of the WHo partograph in the management of labour. World Health organisation, 1994.
71. Walss Rodriguez RJ, Gudino Ruiz F, tapia Rodriguez S. [trial of labor. A comparative study between Friedman’s partogram and the conventional descriptive partogram]. Ginecol obstet Mex. 1987 Dec;55:318–22.
18
Indikation för värkstimulering med oxytocin under aktiv förlossning NAtIoNELLA MEDICINSKA INDIKAtIoNER
Rapport 2011:08 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer
72. Windrim R, Seaward PG, Hodnett E, Akoury H, Kingdom J, Salenieks ME, et al. A randomized controlled trial of a bedside partogram in the active management of primiparous labour. J obstet Gynaecol Can. 2007 Jan;29(1):27–34.
73. Jonsson M, NordenLindeberg S, ostlund I, Hanson U. Acidemia at birth, related to obstetric characteristics and to oxytocin use, during the last two hours of labor. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2008;87(7):745–50.
74. Ness A, Goldberg J, Berghella V. Abnormalities of the first and second stages of labor. obstet Gynecol Clin North Am. 2005 Jun;32(2): 201–20, viii.
75. Klink F, Grosspietzsch R, Klitzing LV, oberheuser F. Uterine contraction intervals and transcutaneous levels of fetal oxygen pressure. obstet Gynecol. 1981 Apr;57(4):437–40.
76. Merrill DC, Zlatnik FJ. Randomized, doublemasked comparison of oxytocin dosage in induction and augmentation of labor. obstet Gynecol. 1999 Sep;94(3):455–63.
77. Jonsson M, NordénLindeberg S, Östlund I, Hanson U. Metabolic acidosis at birth and suboptimal care – illustration of the gap between knowledge and clinical practice. BJoG. 2009 oct;116(11):1453–60.
78. CG55 Intrapartum care: full guideline.2008. Rapport. tillgänglig på: http://guidance.nice.org.uk/CG55/Guidance.
79. Chia Yt, Arulkumaran S, Soon SB, Norshida S, Ratnam SS. Induction of labour: does internal tocography result in better obstetric outcome than external tocography. Aust N Z J obstet Gynaecol. 1993 May;33(2):159–61.
80. Chua S, Kurup A, Arulkumaran S, Ratnam SS. Augmentation of labor: does internal tocography result in better obstetric outcome than external tocography? obstet Gynecol. 1990 Aug;76(2):164–7.
81. Panayotopoulos N, Salamalekis E, Vitoratos N, Loghis C, Kassanos D. Monitoring of uterine activity in cases of labor augmentation, and newborn outcome. Prenat Neonatal Med. 1998;3:464–7.
82. Bakker JJ, Verhoeven CJ, Janssen PF, van Lith JM, van oudgaarden ED, Bloemenkamp KW, et al. outcomes after internal versus external tocodynamometry for monitoring labor. N Engl J Med. 2010 Jan 28;362(4):306–13.
83. the Philosophy and Model of Midwifery Care. International Confederation of Midwives; 2005.
84. Andolf E, Bottinga R, Larsson C, Lilja H, red. Kejsarsnitt, ARGrapport 65 Svensk förening för obstetrik och gynekologi; 2010.
85. Cohen WR. the natural history of the normal first stage of labor. obstet Gynecol. 2010 Sep;116(3):772; author reply –3.
86. MacDonald D, Grant A, SheridanPereira M, Boylan P, Chalmers I. the Dublin randomized controlled trial of intrapartum fetal heart rate monitoring. Am J obstet Gynecol. 1985 Jul 1;152(5):524–39.
87. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev. 2003(3): CD003766.
88. ACoG Practice Bulletin Number 49, December 2003: Dystocia and augmentation of labor. obstet Gynecol. 2003 Dec;102(6):1445–54.
NAtIoNELLA MEDICINSKA INDIKAtIoNER Indikation för värkstimulering med oxytocin under aktiv förlossning
19Rapport 2011:08 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer
Ordlista
aktionslinjelinje i partogram som anger den tidpunkt då värkstimulering ska påbörjas
amniotomi spräckning av fosterhinna
asfyxi syrebrist
cervix livmoderhals
dilatationshastighet utvidgningstakt
disproportion avsaknad av överensstämmelse, i det här fallet att fostrets huvud (eller i vissa fall kropp) är för stort för att kunna passera genom förlossningskanalen
duration varaktighet
induktion igångsättning av förlossning
instrumentell förlossning förlossning med hjälp av sugklocka eller tång
korioamnionit fosterhinneinflammation
medelhög instrumentell förlossning instrumentell förlossning då fostrets huvud står vid eller strax nedanför spinae
neonatalt utfall resultat för det nyfödda barnet
observationslinje linje i partogram som anger medelhastigheten med vilken livmoderhalsen normalt ska öppna sig (1 cm/tim)
partogramgrafisk återgivning av förlossningsförlopp där fosterhuvudets nedträngande och cervix’ öppningsförlopp registreras under förlossningen
perinatalsom avser tiden närmast före och efter födelse
postpartumblödningblödning efter förlossning
progressframskridande
rektovaginalsom avser både ändtarm och slida
20
Indikation för värkstimulering med oxytocin under aktiv förlossning NAtIoNELLA MEDICINSKA INDIKAtIoNER
Rapport 2011:08 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer
sfinkterrupturbristning i analsfinktern/ändtarmsmuskulaturen
skulderdystocisvårighet för barnets skuldror att tränga igenom förlossningskanalen
simplexgraviditetgraviditet med ett foster
trycknekrosnekros (vävnadsdöd) till följd av tryck
uteruskontraktionlivmodersammandragning
vesikovaginalsom avser både urinblåsa och slida
NAtIoNELLA MEDICINSKA INDIKAtIoNER Indikation för värkstimulering med oxytocin under aktiv förlossning
21Rapport 2011:08 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer
Bilaga 1: Effekter av aktiv handläggning av förlossning (active management of labour)
Handläggningsmetoden ”active management of labour” ger ett cirka 1,5 tim kortare öppningsskede, en halvering av andelen föderskor med långdragen förlossning (> 12 timmar) och möjligen en viss minskning av antalet kejsarsnitt. Det har spekulerats i att någon en-staka åtgärd eller faktor som ingår i metoden står för hela effekten. Detta analyseras separat under andra rubriker i denna rapport.
”Active management of labour”, vilket kan översättas till aktiv handläggning av förlossning, är ett begrepp som först myntades av o´Driscoll och hans medarbetare i Dublin i början av 1970talet [1] och var inriktat på förstföderskor med spontan förlossningsstart. Det omfattade följande punkter:
1) strikt diagnos av aktiv förlossning2) rutinmässig amniotomi i ett tidigt skede av förlossningen3) tidig värkstimulering med oxytocin vid långsam progress av förlossningen 4) stöd av en egen barnmorska/sköterska under aktiv förlossning.
I den ursprungliga rapporten angavs att det primära målet med metoden var att förkorta förlossningsförloppet och minska andelen av kvinnor som fick en långdragen förlossning (> 12 timmar). Sedermera omformulerades målet till att minska andelen kejsarsnittsförlossningar [2]. I de primära deskriptiva studierna kunde man påvisa dessa effekter. Senare har det gjorts ett antal randomiserade studier där man jämfört ”active management”metoden med ”vanlig” förlossningsvård, och inte kunnat visa samma tydliga effekt. I en nyligen publicerad metaanalys från the Cochrane Collaboration [3] har resultaten från sju randomiserade studier sammanvägts. Antalet inkluderade födande kvinnor i de olika studierna varierade mellan 306 [4] och 1 915 [5]. De signifikanta fynden från denna metaanalys presenteras i tabell 1. I studien av Frigoletto och medarbetare [5] randomiserades patienterna redan i tredje trimestern, vilket ledde till att många uteslöts efter randomiseringen. Det har bedömts som en risk för att resultaten blivit snedvridna. Med denna studie inkluderad fanns det inte någon signifikant skillnad i frekvensen av kejsarsnitt mellan grupperna (tabell 1). När denna studie i stället uteslöts från metaanalysen fann man emellertid en signifikant sänkning av kejsarsnittsfrekvensen (RR 0,77; 85% KI 0,63–0,94) i gruppen som handlagts enligt ”active management”metoden.
Tabell 1. Sammanfattning av signifikanta* fynd i en Cochrane-metaanalys där ”active management of labour” jämförts med rutinvård (*se text).
Referenser till bilaga 1
1. o’Driscoll K, Stronge JM, Minogue M. Active Management of Labour. Br Med J. 1973;3:135–7.
2. o’Driscoll K, Foley M, MacDonald D. Active management of labor as an alternative to cesarean section for dystocia. obstet Gynecol. 1984 Apr;63(4):485–90.
3. Brown HC, Paranjothy S, Dowswell t, thomas J. Package of care for active management in labour for reducing caesarean section rates in lowrisk women. Cochrane Database Syst Rev. 2008(4):CD004907.
4. Cammu H, Van Eeckhout E. A randomised controlled trial of early versus delayed use of amniotomy and oxytocin infusion in nulliparous labour. Br J obstet Gynaecol. 1996 Apr;103(4):313–8.
5. Frigoletto FD, Jr., Lieberman E, Lang JM, Cohen A, Barss V, Ringer S, et al. A clinical trial of active management of labor. N Engl J Med. 1995 Sep 21;333(12):745–50.
Antal studier Antal patienter Risk ratio / mean difference (95% KI)
Kejsarsnitt 7 5 390 0,88 (0,77–1,01)
Långdragen förlossning (> 12 tim) 6 3 242 0,47 (0,32–0,69)
Förlossningens duration (tim) från inskrivning till barnets födelse
4 2 431 –1,27 (–2,19– –0,36)
Öppningsskedets duration (tim) 4 2 431 –1,56 (–2,17– –0,96)
22
Indikation för värkstimulering med oxytocin under aktiv förlossning NAtIoNELLA MEDICINSKA INDIKAtIoNER
Rapport 2011:08 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer
Bilaga 2: Litteratursökning
Litteratursökning har utförts i databaserna PubMed och Cochrane Library t.o.m. februari 2010. För en mer detaljerad beskrivning av vilka söktermer och begränsningar som använts, se tabell 1. Förutom sökningar i databaser har referenslistor granskats i relevanta arbeten.
Tabell 1 Sökstrategi värkstimulering
PubMed 1950–2010 (februari)Sökstrategi: värkstimulering
Labor, obstetric AND obstetric labor complications AND oxytocin AND Randomized controlled trial (Pt)Labo(u)r (tW) Dystocia (tW) oxytocin (tW) Meta analysis (Pt) Prolonged (tW) Amniotomy (tW) Systematic reviews (SB) Failure to progress in labo(u)r (tW) Protracted (tW) Dysfunctional (tW) Augmentation (tW)
oR
Active management AND Labo(u)r (tW) AND Randomized controlled trial (Pt) Meta analysis (Pt) Systematic reviews (SB)
Cochrane Library version 1–2010Sökstrategi: värkstimulering
Labor, obstetric AND obstetric labor complications AND oxytocinLabo(u)r (ti, ab, kw) Dystocia (ti, ab, kw) oxytocin (ti, ab, kw) Prolonged (ti, ab, kw) Amniotomy (ti, ab, kw) Failure to progress in labo(u)r (ti, ab, kw) Protracted (ti, ab, kw) Dysfunctional (ti, ab, kw) Augmentation (ti, ab, kw)
oR
Active management AND Labo(u)r (ti, ab, kw) (ti, ab, kw)
Söktermerna i PubMed har utgjorts av MeSHtermer (NLM:s kontrollerade nyckelord, Medical Subject Heading) om inget annat anges. tW = text word; Pt = publication type; SB = Subset
Söktermerna i Cochrane Library har utgjorts av MeSHtermer (NLM:s kontrollerade nyckelord,
Medical Subject Heading) om inget annat anges. ti = title; ab = abstract; kw = keyword
NAtIoNELLA MEDICINSKA INDIKAtIoNER Indikation för värkstimulering med oxytocin under aktiv förlossning
23Rapport 2011:08 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer
Bilaga 3: Sammanfattning och bedömning av studier som inkluderats i metaanalyser
Författare, år land
Studie-design
Antal patien-ter
Inkluderings kriterier Cervix-dilat a-tion vid randomi-sering*
Definition av värksvaghet/ randomi sering
Inter ven-tion
Kontroll Kommentar Studie-kvalitet
Oxytocinstudier med lika handläggning avseende eventuell amniotomi inför/vid randomisering
Bidgood, 1987,England
RCt 60 Fullgångna, förstföderskor,huvud bjudning,spontant värkarbete
NA Cervixdil. < 0,5 cm/tim (minst 3cm öppningsgrad).
Amniotomi om ej vatten avgång, exspektans 4 tim
oxytocin(2 protokoll)
Avvaktan i 8 tim med oxytocin
Vaginal undersökning var 4:e timme
Låg
Blanch, 1998,England
RCt 41 Fullgångna, först och omföderskor,huvudbjudning,enkelbörd, spontant värkarbete, aktiv fas, intakta hinnor
4,9 cm Partogram med ”observationslinje”: cervixdil. 1 cm/tim och ”aktionslinje” med 3 timmars förskjutning.
Randomisering om”aktions linjen” korsades eller ingen progress på 2 timmar
Amniotomi och oxytocin
Amniotomi och avvaktan 4 tim
Även en avvaktansgrupp utan amniotomi(n = 19)
Låg
Dencker, 2009,Sverige
RCt 630 Fullgångna, förstföderskor,huvudbjudning,enkelbörd, spontant värkarbete
4,3 resp. 4,2 cm
Ingen cervixdil. på 2 timmar eller <1cm/3 timmar under aktiv fas.Amniotomi om ej vattenavgång, randomisering efter 1 timme om ej progress
oxytocin Avvaktan i 3 timmar med oxytocin
Medelhög
Hemminki, 1985,Finland
RCt 57 Fullgångna, först och omföderskor, huvud bjudning, enkel börd, spontant värk arbete, aktiv fas
4,0 resp. 3,4 cm
Ingen progress under 2 tim.
Amniotomi om ej vatten avgång,
randomisering efter 2 timmar
oxytocin Ambulering och avvaktan med oxytocin i 4 timmar
Låg
Hinshaw, 2008, England
RCt 412 Fullgångna, förstföderskor,huvudbjudning,enkelbörd
5,0 resp. 5,0 cm
Cervixdil. ≤2 cm/4 timmar
(3–6 cm). Amniotomi om ej vatten avgång före randomisering
oxytocin Avvaktan i 8 timmar med oxytocin
Vaginal undersökning var 4:e timme
Medelhög
Hunter, 1993,Kanada
RCt 532 Fullgångna, förstföderskor, huvudbjudning, enkelbörd, spontant värkarbete
3,5 cm Cervixdilatation <1 cm/2 timmar oxytocin om cervixdil. <1 cm/2 timmar
oxytocin om cervixdil. <0,5 cm/4 timmar
Ej publicerad.Data från Weis översikt
Låg
Lambrecque,1994,Kanada
RCt 80 Fullgångna, förstföderskor,huvudbjudning,spontant värkarbete
2,7 cm Cervixdil. < 1cm/tim under 2 timmar
oxyto cin om cervixdil. < 1 cm/tim under 2 timmar
Avvaktan i 8 timmar med oxytocin
Ej publicerad.Data från Weis översikt
Låg
Pattinson, 2003,Sydafrika
RCt 694 Fullgångna, förstföderskor, aktiv fas
4,6 cm Cervixdil. < 1 cm/tim oxytocin Avvaktan i 4 timmar
P.g.a. hivrisk krävdes amniotomi enbart i början av studien.
Rekrytering stoppad i förtid p.g.a. långsam rekrytering
Låg
24
Indikation för värkstimulering med oxytocin under aktiv förlossning NAtIoNELLA MEDICINSKA INDIKAtIoNER
Rapport 2011:08 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer
Författare, år land
Studie-design
Antal patien ter
Inkluderings kriterier Cervix-dilat a-tion vid randomi-sering*
Definition av värksvaghet/ randomi sering
Interven-tion
Kontroll Kommentar Studie-kvalitet
Read, 1981,USA
RCt 14 Kvinnor i aktiv fas, ingen progress 1–flera timmar, brustna hinnor
4,4 cm Ingen progress > _ 1 timme oxytocin Ambulering
Låg
Shennan, 1995, England
RCt 93 Fullgångna, förstföderskor,huvudbjudning,enkelbörd, minst 6 cm cervixdilatation, EDA
3,6 resp.
3,7 cm
oxytocin i samband med EDA
Avvaktan med oxytocin tills progressen visa de sig vara ”oacceptabelt långsam”
Placebokont rollerad studie, alla pat. fick EDA
Låg
Oxytocinstudier med olika tidpunkter för eventuell amniotomi
Lavender, 1998,England
RCt 626*(2 resp. 4 timmars aktionslinje,3 timmars aktionslinje ej inkl. här)
Fullgångna, förstföderskor,huvudbjudning,spontant värkarbete
NA Cervixdil. < 1 cm/tim under 2 timmar
oxytocin om cervixdil. < 1 cm/2 timmar
+ amniotomi om ej vattenavgång
oxytocin om cervixdil. < 1 cm/4 timmar
+ amniotomi om ej vattenavgång
Randomise ring vid aktivt värkarbete
Låg
Lavender, 2006,England
RCt 3 000 Fullgångna, förstföderskor,huvudbjudning,spontant värkarbete
NA Cervixdil. < 1 cm/tim under 2 timmar
oxytocin om cervixdil. < 1 cm/2 timmar+ amniotomi om ej vattenavgång
oxytocin om cervixdil. < 1 cm/4 timmar+ amniotomi om ej vattenavgång
Randomisering vid aktivt värkarbete
Medelhög
* medel eller median
NAtIoNELLA MEDICINSKA INDIKAtIoNER Indikation för värkstimulering med oxytocin under aktiv förlossning
25Rapport 2011:08 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer
Bilaga 4: Metaanalys av studier som jämför aktiv handläggning med avvaktande handläggning
observera att några av utfallsmåtten saknas i vissa studier.
Spontan vaginal förlossningTabell 1:1 Utfall: Spontan vaginal förlossning (generös inkludering).
Tabell 1:2 Utfall: Spontan vaginal förlossning (strikt inkludering).
KejsarsnittTabell 2:1 Utfall: Kejsarsnitt (generös inkludering).
Tabell 2:2 Utfall: Kejsarsnitt (strikt inkludering).
26
Indikation för värkstimulering med oxytocin under aktiv förlossning NAtIoNELLA MEDICINSKA INDIKAtIoNER
Rapport 2011:08 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer
Instrumentell vaginal förlossning Tabell 3:1 Utfall: Instrumentell förlossning (generös inkludering).
Tabell 3:2 Utfall: Instrumentell förlossning (strikt inkludering).
Användning av epiduralbedövningTabell 4:1 Utfall: Användning av epiduralbedövning (generös inkludering).
Tabell 4:2 Utfall: Användning av epiduralbedövning (strikt inkludering).
Överstimulering Tabell 5:1 Utfall: Överstimulering (generös inkludering).
NAtIoNELLA MEDICINSKA INDIKAtIoNER Indikation för värkstimulering med oxytocin under aktiv förlossning
27Rapport 2011:08 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer
Tabell 5:2 Utfall: Överstimulering (strikt inkludering).
PostpartumblödningTabell 6:1 Utfall: Postpartumblödning (generös inkludering).
Tabell 6:2 Utfall: Postpartumblödning (strikt inkludering).
Blodtransfusion till modernTabell 7:1 Utfall: Blodtransfusion till modern (generös inkludering).
28
Indikation för värkstimulering med oxytocin under aktiv förlossning NAtIoNELLA MEDICINSKA INDIKAtIoNER
Rapport 2011:08 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer
Tabell 7:2 Utfall: Blodtransfusion till modern (strikt inkludering).
Vaginal bristningTabell 8:1 Utfall: Vaginal bristning (generös inkludering).
Tabell 8:2 Utfall: Vaginal bristning (strikt inkludering)
Feber hos modernTabell 9:1 Utfall: Feber (generös inkludering).
Tabell 9:2 Utfall: Feber (strikt inkludering).
NAtIoNELLA MEDICINSKA INDIKAtIoNER Indikation för värkstimulering med oxytocin under aktiv förlossning
29Rapport 2011:08 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer
Antibiotikabehandling av modernTabell 10:1 Utfall: Antibiotikabehandling (generös inkludering).
Tabell 10:2 Utfall: Antibiotikabehandling (strikt inkludering).
Perinatal dödTabell 11:1 Utfall: Perinatal död (generös inkludering).
Tabell 11:2 Utfall: Perinatal död (strikt inkludering).
Hotande fosterasfyxiTabell 12:1 Utfall: Hotande fosterasfyxi (generös inkludering).
30
Indikation för värkstimulering med oxytocin under aktiv förlossning NAtIoNELLA MEDICINSKA INDIKAtIoNER
Rapport 2011:08 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer
Tabell 12:2 Utfall: Hotande fosterasfyxi (strikt inkludering).
Lägre apgarpoäng än 7 efter 5 minuterTabell 13:1 Utfall: Lägre apgarpoäng än 7 efter 5 minuter (generös inkludering).
Tabell 13:2 Utfall: Lägre apgarpoäng än 7 efter 5 minuter (strikt inkludering).
Ikterus (hyperbilirubinemi) hos barnetTabell 14:1 Utfall: Ikterus (generös inkludering).
Tabell 14:2 Utfall: Ikterus (strikt inkludering).
NAtIoNELLA MEDICINSKA INDIKAtIoNER Indikation för värkstimulering med oxytocin under aktiv förlossning
31Rapport 2011:08 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer
Inläggning på neonatalvårdsavdelningTabell 15:1 Utfall: Inläggning på neonatalvårdsavdelning (generös inkludering).
Tabell 15:2 Utfall: Inläggning på neonatalvårdsavdelning (strikt inkludering).
32
Indikation för värkstimulering med oxytocin under aktiv förlossning NAtIoNELLA MEDICINSKA INDIKAtIoNER
Rapport 2011:08 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer
Bilaga 5: Hur påverkas utdrivningsskedets längd av tidpunkten då värkstimulering med oxytocin sätts in?
Tabell 1. Utdrivningsskedets längd enligt studier som jämfört tidig värkstimulering med avvaktande handläggning.
** Antalet uppskattat
Referenser till bilaga 5
1. Bidgood KA, Steer PJ. A randomized control study of oxytocin augmentation of labour. 2. Uterine activity. Br J obstet Gynaecol. 1987 Jun; 94(6):518–22.
2. Dencker A, Berg M, Bergqvist L, Ladfors L, thorsén LS, Lilja H. Early versus delayed oxytocin augmentation in nulliparous women with prolonged labour – a randomised controlled trial. BJoG. 2009 Mar;116(4):530–6.
3. Shennan AH, Smith R, Browne D, Edmonds DK, Morgan B. the elective use of oxytocin infusion during labour in nulliparous women using epidural analgesia: a randomised doubleblind placebocontrolled trial. Int J obstet Anesth. 1995 Apr;4(2):78–81.
4. Hemminki E, Lenck M, Saarikoski S, Henriksson L. Ambulation versus oxytocin in protracted labour: a pilot study. Eur J obstet Gynecol Reprod Biol. 1985 oct; 20(4):199–208.
Studie, år Tidig värkstimulering Konservativ handläggning Kommentarer
antal (n)
duration antal (n)
duration
Bidgood, 1987 [1]Medelvärde + SD ( intervall) (tim)
1514
3,6 + 2,0 (0–7)2,07 + 1,1 (1–5)*
11 2,45 + 1,4 (0–5) 2 aktiva grupper(låg/hög dos)utdrivningsskedets duration (tim)*p < 0,05 jfr konservativ handläggning
Dencker, 2009 [2]Medelvärde + SD ( median) (tim)
285**1,7 + 1,2 (1,4)
282**1,8 + 1,3 (1,5)
utdrivningsskedet = full dilat.–födelsep = 0,68 jfr konservativ handläggning
Shennan, 1995 [3]Mean+SE (median) (min)
38** 113 + 18 (87) 40** 113 + 18 (98) oxytocinprofylax vid EDA.
Utdrivningsskedets durationp = 0,87
Hemminki, 1985 [4]Mean+SD (min)
26** 15,0 + 9,8 23** 9,1 + 4,6 Kontrollgrupp – ambulationEndast aktiv krystning – p = 0,0063
NAtIoNELLA MEDICINSKA INDIKAtIoNER Indikation för värkstimulering med oxytocin under aktiv förlossning
33Rapport 2011:08 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer
Bilaga 6: Värkstimulering vid epiduralbedövning
Jämfört med annan eller ingen smärtlindring ökar användning av epiduralbedövning (EDA) durationen av utdrivningsskedet med cirka 15 minuter. EDA ger ett ökat behov av oxytocinbehandling under förlossning. Risken för instrumentell förlossning är stor med EDA, medan risken för kejsarsnitt inte tycks vara ökad.
I studier jämförs den smärtlindrande effekten av EDA med annan smärtlindring hos kvinnor under aktiv förlossning. Det finns evidens för att EDA har bättre smärtlindrande effekt än annan smärtlindring under förlossning (vilket har visats i randomiserade kontrollerade studier). oönskade effekter som kejsarsnitt, sugklocka, förlängd förlossning och påverkan på barnet är studerat och sammanställningar finns i systematiska undersökningar. En sammanfattning av effekten av EDA vad gäller oxytocinanvändning, förlossningsduration och förlossningssätt följer nedan.
I en systematisk undersökning av AnimSomuah [1] inkluderades randomiserade kontrollerade studier där EDA jämförts med annan eller ingen smärtlindring. I elva studier, som totalt omfattade 3 580 kvinnor, rapporterades att kvinnor som smärtlindrats med EDA hade signifikant längre utdrivningsskede och medelskillnaden var ca 15 minuter, (WMD 15,55 minuter 95% konfidensintervall (KI) 7,46–23,63). I elva studier, som totalt omfattade 4 551 kvinnor, av oxytocinanvändning och smärtlindring med EDA rapporterades att EDA innebar 18 procent ökad risk för behandling med oxytocin (relativ risk (RR) 1,18; 95% KI 1,03–1,34). Det fanns inget bevis för skillnad i kejsarsnitt då EDA jämfördes med annan eller ingen smärtlindring (RR 0,90; 95% KI 0,73–1,12). Risken för instrumentell förlossning var signifikant större med EDA (RR 1,38; 95% KI 1,24–1,53) (17 studier med totalt 6 162 kvinnor).
I en systematisk undersökning av Lieberman [2] ingick både randomiserade kontrollerade studier och observationsstudier. En lägre frekvens spontana vaginala förlossningar, högre frekvens instrumentella förlossningar och längre duration av förlossning framför allt hos förstföderskor var associerat med EDA jämfört med annan eller ingen smärtlindring. Det finns för lite evidens för att det ska gå att dra någon säker slutsats om huruvida EDA ökar risken för kejsarsnitt eller inte, enligt författaren.
I en metaanalys av Halpern et al. [3] ingick randomiserade kontrollerade studier där effekterna av EDA jämfördes med opioid. De kvinnor som fick epiduralbedövning hade i genomsnitt 42 minuter längre öppningsskede (WMD, 95% KI 17–68 min) och 14 minuter längre utdrivningsskede (WMD, 95% KI 5–23 min). Risken för instrumentell förlossning var fördubblad med EDA, (odds Ratio (oR) 2,19; 95% KI 1,32–7,78) medan risken för instrumentell förlossning på grund av dystoci inte var ökad (oR 0,68; 95% KI 0,31–1,49). Risken för kejsarsnitt var inte ökad med EDA (8,2%) jfr parenteral opioid (5,6%) bedövning (oR 1,5; 95% KI 0,81–2,76). Epiduralbedövning ökade risken för oxytocinbehandling med 80% (oR 1,8; 95% KI 1,01–7,78).
Referenser till bilaga 6
1. AnimSomuah M, Smyth R, Howell C. Epidural versus nonepidural or no analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2005(4): CD000331.
2. Lieberman E, o’Donoghue C. Unintended effects of epidural analgesia during labor: a systematic review. Am J obstet Gynecol. 2002 May; 186(5 Suppl Nature):S31–68.
3. Halpern SH, Leighton BL, ohlsson A, Barrett JF, Rice A. Effect of epidural vs parenteral opioid analgesia on the progress of labor: a metaanalysis. JAMA. 1998 Dec 23–30;280(24):2105–10.
34
Indikation för värkstimulering med oxytocin under aktiv förlossning NAtIoNELLA MEDICINSKA INDIKAtIoNER
Rapport 2011:08 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer
Bilaga 7: Exempel på dokumentation vid oxytocinstimulering
Obligatorisk dokumentation
•Indikation o Induktion: o Värkförstärkning: (fördröjd antal tim från alert linje, retraherad antal min)
•Droppstart o Värkfrekvens/10 min (i partogram, flik – kontraktioner) o CtGbedömning (i löpande text)
•Dosökning o Värkfrekvens/10 min (i partogram, flik – kontraktioner) o CtGbed om ej normalt
•Optimaltstimuleradkl: (uppnått 4–5 värkar/10 min med stimulering)
NAtIoNELLA MEDICINSKA INDIKAtIoNER Indikation för värkstimulering med oxytocin under aktiv förlossning
35Rapport 2011:08 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer
Bilaga 8: Amniotomi
Det primära målet i de studier som refereras här har i allmänhet varit att utvärdera om amniotomi förkortar förlossningens duration och sekundärt om det påverkar frekvensen av kejsarsnitt.
De studier som granskats har i huvudsak innefattat amniotomi som rutinmässig åtgärd för att förebygga värksvaghet och inte som terapeutisk intervention vid konstaterad värksvaghet. I de flesta studier som omfattat terapeutisk intervention på grund av värksvaghet har amniotomi i allmänhet gjorts upp till 1 timme innan oxytocinstimulering satts in.
Av de granskade artiklarna i en metaanalys som publicerades 2007 [1] har bara en [2] jämfört enbart amniotomi som intervention med fortsatt exspektans, när långsam progress av förlossningen diagnostiserats. I denna studie (som omfattade endast 20 respektive 19 patienter) fann man i medel 57 minuters kortare duration mellan randomisering och födsel i amniotomigruppen än i exspektansgruppen (ett icke signifikant fynd, möjligen beroende på att studiepopulationen var så liten).
Rouse et al [3] randomiserade 118 kvinnor med långsamt öppningsskede till oxytocinstimulering med hela hinnor eller oxytocinstimule ring efter amniotomi och fann en icke signifikant kortare duration från randomisering till födsel i amniotomigruppen (– 44 min; p = 0,11). Fler kvinnor drabbades av infektion (korioamnionit eller endometrit) i amniotomigruppen.
Den metaanalys som nämnts ovan [1] innefattar 14 randomiserade studier, varav de flesta inkluderade patienterna är förstföderskor. totalt har 4 893 randomiserade patienter i spontant värkarbete analyserats, där interventionen varit rutinmässig amniotomi i tidigt skede av aktiv förlossning jämfört med målsättningen att behålla hinnorna intakta så länge som möjligt. Handläggningen i de olika studierna har emellertid skiljt sig åt något, t.ex. vid vilken cervixdilatation amniotomi gjorts (< 3 cm eller > 3 cm). För den primära utfallsvariabeln, förlossningstidens längd, fann man ingen skillnad mellan grupperna. Inte heller för de övriga utvärderade parametrarna, som kejsarsnittsfrekvens, andelen oxytocinstimulerade, apgarpoäng < 7 vid 5 min och kvinnans upplevelse av förlossningen, fann man några signifikanta skillnader mellan grupperna.
I en subgruppsanalys av enbart förstföderskor fann man 58 minuter kortare duration av förlossningen i amniotomigruppen, ett fynd som inte var signifikant (95% KI –153 min till 37 min). Utdrivningsskedet i amniotomigruppen var 7 minuter kortare (95% KI – 12 till – 1), vilket är kliniskt betydelselöst. I de två studier som rapporterat utveckling av värksvaghet (1 005 patienter) reducerades detta med 25 procent (RR 0,75; 95% KI 0,64–0,88) vid amniotomi.
I en sekundär analys av en studie av Fraser et al. [4] analyserades CtGpåverkan av amniotomi som enskild åtgärd. Man fann fler fall med CtG påverkan i amniotomigruppen men ingen skillnad i neonatalt utfall [5].
I de tre största studierna som innefattat eller separat redovisat förstföderskor [4, 6, 7], vilka omfattar totalt nära 3 000 patienter, noterades signifikant kortare duration av förlossningen i amniotomigrupperna (–136, –60 respektive –50 min). Fraser konstaterade att i deras studie medförde amniotomi vid cervixdilatation på > 3 cm kortare förlossningsduration, men inte om den gjordes vid mindre dilatation, vilket skulle tala för att det rör sig om olika mekanismer.
Referenser till bilaga 8
1. Smyth RM, Alldred SK, Markham C. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev. 2007(4):CD006167.
2. Blanch G, Lavender t, Walkinshaw S, Alfirevic Z. Dysfunctional labour: a randomised trial. Br J obstet Gynaecol. 1998 Jan;105(1):117–20.
3. Rouse DJ, McCullough C, Wren AL, owen J, Hauth JC. Activephase labor arrest: a randomized trial of chorioamnion management. obstet Gynecol. 1994 Jun;83(6):937–40.
4. Fraser WD, Marcoux S, Moutquin JM, Christen A. Effect of early amniotomy on the risk of dystocia in nulliparous women. the Canadian Early Amniotomy Study Group. N Engl J Med. 1993 Apr 22;328(16):1145–9.
5. Goffinet F, Fraser W, Marcoux S, Breart G, Moutquin JM, Daris M. Early amniotomy increases the frequency of fetal heart rate abnormalities. Amniotomy Study Group. Br J obstet Gynaecol. 1997 May;104(5):548–53.
6. A multicentre randomised trial of amniotomy in spontaneous first labour at term. the UK Amniotomy Group. Br J obstet Gynaecol. 1994 Apr;101(4):307–9.
7. Johnson N, Lilford R, Guthrie K, thornton J, Barker M, Kelly M. Randomised trial comparing a policy of early with selective amniotomy in uncomplicated labour at term. Br J obstet Gynaecol. 1997 Mar;104(3):340–6.
36
Indikation för värkstimulering med oxytocin under aktiv förlossning NAtIoNELLA MEDICINSKA INDIKAtIoNER
Rapport 2011:08 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer
Bilaga 9: PM – Oxytocin för värkstimulering vid värksvaghet
Definition av värksvaghet:
Öppningsskedets aktiva fas: förväntad progress (1 cm/tim) fördröjd med 3 timmar (aktionslinje förskjuten 3 tim från observationslinje).•Utdrivningsskedet: avstannad progress minst 1 timme i nedträngandefasen eller aktiv krystning > 30 minuter under utdrivningsfasen.•
Beredning: oxytocinkoncentrat till infusionsvätska, 8,3 mikrog/ml (5E/ml), 1 ml blandas i 500 ml natriumkloridlösning 9mg/ml.
Dosering Starta med 20 ml/timme. Infusionshastigheten ökas med 20 ml var 20:e minut.Maxdos 180 ml/timme. Anpassa dosering efter individuell respons och eftersträva minsta möjliga effektiva dos.
BehandlingstidMinst 4 timmar med optimal stimulering (= 4–5 kontraktioner/10 min) innan omvärdering görs.
MålNormalisering av förlossningsprogressen eller 4–5 kontraktioner/10 minuter och > 40 s duration. Infusionen ska inte ökas ytterligare då progressen är adekvat. Vid snabb progress, sänk eller sätt ut infusionen.
Åtgärd vid CTG-avvikelseÖverstimulering (> 5 kontraktioner/10 min) är en vanlig orsak till CtGavvikelse.
om > 5 kontraktioner/10 min och/eller fosterljudspåverkan:
Sänk infusionstakten till närmast föregående. Avvakta en stund•om fortsatt påverkat CtG: stäng infusionen och tillkalla läkare•Vid hypertont värkarbete och långdragen bradykardi överväg att ge•inj. terbutalin (t.ex. Bricanyl• ®) 0,25 mg långsamt iv.
Dokumentation
partogram•checklista•
Värkstimulering med oxytocin under öppningsskedet
Läkarordination krävs.•Indikation ska dokumenteras.•CtG ska inte ge misstanke om asfyxi före behandlingsstart.•Kontinuerlig CtGregistrering.•Brustna hinnor innan stimulering. Efter amniotomi avvakta 1 tim. Vid oförändrat cervixstatus, påbörja oxytocininfusion.•
Värkstimulering med oxytocin under utdrivningsskedetVärkstimulering med oxytocin får ges utan läkarordination under förutsättning att
värksvaghet föreligger•CtG klassificeras som normalt•inga andra komplikationer under graviditet eller förlossning föreligger.•
oxytocinstimulering som påbörjas under utdrivnings/krystningsskedet kan startas med högre dos och dosökning kan göras snabbare. t.ex. 30–50 ml/tim och ökning var 15:e min under förutsättning att CtG är normalt och antalet värkar ej överstiger 5/10 min. Dosen får inte överstiga 180 ml/tim utan läkarordination.
Kontraindikation Överkänslighet, disproportion, hypertona värkar.
Skärpt övervakningtidigare kejsarsnitt, allvarlig kardiovaskulär sjukdom, svår preeklampsi, multipara. Lång infusionstid och hög totaldos innebär en risk för övervätskning p.g.a. oxytocinets antidiuretiska effekt.
38
Indikation för värkstimulering med oxytocin under aktiv förlossning NAtIoNELLA MEDICINSKA INDIKAtIoNER
Rapport 2011:08 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer
Nationella medicinska indikationerProjektet Nationella medicinska indikationer har drivits i samverkan mellan Sveriges Kom mu ner och Landsting, Svenska Läkaresällskapet, Socialstyrelsen och Statens beredning för medicinsk utvärdering, med finansiering från Socialdepartementet.
Projektets syfte har varit att utveckla beslutsstöd i form av nationella indikationer för åtgärder inom vård och omsorg. Arbetet har genomförts i samverkan med vårdens professioner.
Denna rapport är en del i detta utvecklingsarbete, som har utmynnat i ett förslag till process och organisation för att i en fortlöpande verksamhet ta fram och uppdatera nationella indikationer inom vården. En sådan verksamhet kommer att byggas upp inom Socialstyrelsen.