Preterm födsel

Underburenhet

=

För tidig födsel

=

Prematur förlossning

=

Preterm birth

English abbreviations

• PTB - preterm birth (för tidig födsel)

• PTD - preterm delivery (för tidig födsel)

• PTL - preterm labour (hotande för tidig födsel)

– In labour - contractions - (not delivered)

• PPROM - preterm prelabour rupture of

membranes (för tidig vattenavgang)

• SROM - spontaneous rupture of

membranes

Underburenhet - definitioner

Preterm: < 259 dagar < 37 fulla veckor

Very preterm: < 224 dagar < 32 fulla veckor

Extremely preterm: < 196 dagar < 28 fulla veckor

Underburenhet - prevalens

- mellan 5 och 11 % av alla födslar

i industrialiserade länder

I Sverige:

< 37 veckor – 5.5 %

< 32 veckor - 1.0 %

< 28 veckor - 0.3-0.6 %

0

2

4

6

8

10

12

Latin

America

Africa Asia North

America

Europe Oceania

Villar et al, 1994

Incidens av förtidsbörd eller födelsevikt <2.5 kg

%

Fox, 2002

India

Causes of deaths among children < 5 years

37% x 28% = 10%

J. Bryce, C. Boschi–Pinto, K. Shibuya, R. E. Black.

WHO estimates of the causes of death in children. Lancet 2005

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

85-

86

87-

88

89-

90

91-

92

93-

94

95-

96

97-

98

99-

00

week 23

week 24

week 25

week 26

Neonatal överlevnad (%) Sverige 1985-2000

Perinatalt omhändertagande vid extrem underburenhet

”27-veckors studie” i Sverige 2004-2007

EXPRESS

Extreme Preterm Infants in Sweden Study

JAMA, June 3, 2009, Vol. 301, No. 21, pp. 2225-2233

Antal registrerade barn 1011 !!

Incidens 3,3 per 1000 barn

- levande födda 707 (70 %)

- dödfödda 304 (30 %)

Perinatalt omhändertagande vid extrem underburenhet

”27-veckors studie” i Sverige 2004-2007

0

50

100

150

200

250

300

22 23 24 25 26

Levande födda

Dödfödda

Graviditetsveckor

Antal barn

EXPRESS

26 v.

25 v.

24 v.

23 v.

22 v.

Överlevnad – levande födda (n = 707) enligt graviditetsålder vid födelse

%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

10

53 67 81 85 70.3

SURVIVAL AT 1 YEAR

(707 live-born infants)

22 23 24 25 26 wks All Sweden 2004-2007

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Percent

22 23 24 25 26

GA

1000 g studySurvived, % of livebirths 1990-92

EXPRESSSurvived, % of livebirths 2004-07

Survival to one year 1990-92 vs 2004-07

Finnström, et al. Acta Paediatrica 1997

Express Group. JAMA 2009

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Percent

22 23 24 25 26

GA

EXPRESS

Norway 1999-2000

Finland 1999-2000

Belgium 1999-2000

Epicure 1995

Survival in Sweden 2004-07 vs national studies

Överlevnaden ökar med 3% för varje dag

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1-y

ea

r s

urv

iva

l ra

te (

%)

24

Completed gestation (weeks) Finnström et al.

1997

23 25 26

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Percent

Interventions, infants born alive at 22-26 wks n=707

Barndödlighet inom 365 dagar

Döda

(%) OR (95% CI)

Flerbörd Ja 36 1.70 (1.12 – 2.58)

Nej 24

Födda utanför Ja 44 2.05 (1.34 – 3.14)

regionsjukhus Nej 26

OR korrigerad för graviditetsålder

Barndödlighet inom 365 dagar

Döda

(%) OR (95% CI)

Tokolys Ja 27 0.43 (0.36 – 0.52)

Nej 50

Antenatala steroider Ja 24 0.26 (0.15 – 0.44)

Nej 65

Surfactant vid Ja 23 0.47 (0.32 – 0.71)

födelsen Nej 39

OR korrigerad för graviditetsålder

Morbiditet hos extremt prematura barn

49% friska

24% icke allvarligt

handikapp

24% allvarligt

handikapp

2% dog

1% inga data

Epicure study

Wood NS et al., NEJM 2000;343:378

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Survival Survivors without any disability

Epicure Express

Perc

ent

Outcome in Express 2004-07 vs Epicure 1995

Infants < 26 wks Infants < 26 wks preliminary data

76%

49%

63%

26%

Serenius okt 2011

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

. 22 23 24 25 26 . All .

ÖVERLEVNAD UTAN ALLVARLIG MORBIDITET

(707 levande födda barn)

wks

Ingen

allvarlig

morbiditet

vid 1 år

%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

. 22 23 24 25 26 . .

45 % av

överlevande

barn

Sjuklighet vid preterm födsel - Cerebral pares

Risk för CP (diagnos vid sjukhusvård) i relation till gestationsålder; Svensk nationell registerstudie 1984-98

Vecka OR 95% CI % CP

23-27 34 (29-39) 2.9

28-29 37 (32-42) 3.1

30-31 26 (23-30) 2.4

32-36 3.9 (3.4-4.4) 0.4

37-41 1.0 (referens) 0.08

42+ 1.2 (0.99-1.5) 0.13

Thorngren-Jerneck & Herbst, Obstetrics & Gynecology 2006

65 % av barn med CP är fullgångna

(2300 av 1.6 milj födda)

0

50

100

150

200

250

300

350

400

w 24 w 25 w 26 w 27 w 28 w 29 w 30 w 31 w 32 w 33 w 34 w 35 w 36 w 37 w 38 w 39 w 40 w 41 w 42 w 43 w 44

N

>2499g

1500-2499g

1000-1499g

<1000g

Thorngren-Jerneck et al 2002

Risk factors

Medical history

• Prior PTB

• Maternal age

• Low SES

• Race

• Uterine anomalies

• Trauma

Current Pregnancy

• Maternal infections – bacteriuria

– pyelonephritis

– genital tract (BV)

– pneumonia

• PPROM

• Uterine distention – twins, polyhydramnios

Uppåtstigande

infektion

> 30-40% av

preterme födslar

orsakas av

infektion

Can PTB be predicted?

Prediction of PTL

• Contractions

• Rupture of membranes

• Gestational length

• Cervical length

• Biochemical markers

Diagnosen av hotande

preterm födsel er svår

• Vad er skilnaden mellom värkar

(contractions) och förvärkar

(Braxton Hicks contractions)?

• Cervix ändringar er viktigt at

vardera

– Inspektion ?

– Fingror ?

– Ultraljud ?

0

Poäng

1

2

Station Ovan eller vid

bäckeningången

Ovan spinae Vid eller nedom

spinae

Diameter (cm) ≤ 0,5 > 0,5 ≤ 1,5 > 1,5

Utplåning (%) 0 ≤ 50

> 50

Konsistens Fast Medium Mjuk

Riktning Bakåt Mellanläge Framåt

Cervixscore (modified Bishop score)

Oracle II clinical trial

• RCT, N= 6295 - no PPROM - no clinical

signs of infection

• Included if a doctor decided that she

needed treatment for preterm labour

• Untreated controls, n = 1556

• Undelivered after 7 days, 1323 (85%)

Kenyon et al. Lancet 2001;357: 989-94

Contractions - no PPROM

• Cervix > 15 mm 99,7% undelivered

within 7 days

– 1/339 (0,3%) < 7 days

• Cervix < 15 mm 56% undelivered

within 7 days

– 42/95 (44%) < 7 days

Tsoi et al. UOG 2005;25:353-6

Transvaginal ultraljud av cervix

Cervical change

M. House, S. Socrate. The cervix as a biomechanical

structure. Ultrasound Obstet Gynecol 2006

T Y

V U

Short cervix – high risk of PTB

Cervix < 15 mm 1,5%

Caucasian 0,4%

Blacks 2,6%

Length at 23 weeks

Normal 37 mm

10 percentile 25 mm

3 percentile 15 mm

Cervical length at 23 weeks

PTB

Length < 34 wks

60 mm 0,2%

25 mm 1%

15 mm 4%

5 mm 78%

Heath et al. UOG 1998;12:312-17

Fibronectin and PTD

• Best prediction – short

term in clinical situations

• Even better when

combined with ultrasound

• Useful test in symptomatic

women on one condition:

• The test must be negative

H. Leitich et al. Cervicovaginal fetal fibronectin as a marker for

preterm delivery: a meta–analysis. Am J Obstet Gynecol 1999

Prediction of preterm delivery

Goldenberg RL et al: The preterm prediction study.

Am J Public Health 1998;88:233-8

Can we prevent PTD?

• Bed rest?

• Tocolysis?

• Life style changes?

• Cerclage?

• Progesterone?

Tocolysis - remove contractions

• Oxytocin antagonist (Tractocile®)

• Calsium antagonist (Adalat®)

• Betamimetics (Bricanyl®)

• Prostaglandin synthesis inhibitor

(Indometacin®, cox-2 antagonists)

• Smooth muscle relaxation

(Nitroglycerin)

Moderate effect of tocolysis

• Postpone delivery up to 48 hours,

but the prognosis is not improved

• Principle: Give tocolysis to get

effect of steroids and to secure the

time and place of a preterm

delivery

Vinster med tokolys

– Transport in utero till perinatalt centrum

– Administration av steroider

• Lungmognad

• Minskning av risken för

• RDS (respiratory distress disease)

• IVH (intraventricular hemorrhage)

• NEC (necrotisizing enterocolitis)

Preterm vattenavgång (PPROM)

Diagnos:

- anamnes

- steril speculumundersökning (inspektion)

- bromthymol test (pinnprov)

- (arborisation test)

- observation

Behandling:

- antibiotika

- i øvrigt som vid PTL

Handläggning enligt grav. åldern:

<20+0 v. överväg avbrytande av graviditet

20+0–23+6 individual handläggning, ev. poliklinisk

24+0 v. Undvik palpation (inspektion + ultraljud är OK)

Ultraljudsutvärdering av fostret

Cervixodling – upprepade ggr

Kontroller – kroppstemperatur, CRP, vita, CTG

Antibiotika

Preterm vattenavgång (PPROM)

• erfaren obstetriker

• erfaren neonatolog

• sectio vs. vaginal förlossning ? (bjudning? duplex?)

• försiktig användning av oxytocin

• CTG, scalp pH

• analgesi (EDA)

• episiotomi (klipp)

• om möjligt behålla hinnsäcken

• tång vs. vacuum extraktion ?

• operationsteknik vid kejsarsnitt

Preterm förlossning

Underburenhet

Individuell handläggning !

Can we prevent PTD?

• Bed rest?

• Tocolysis?

• Life style changes?

• Cerclage?

• Progesterone?

Cervical insufficiency

• Causes of cervical insufficiency

–Uterine anomalies (bicorn uterus,

septum)

– (Late) surgical abortions

–Conisation

–Unknown

Causes < 10% of PTB

Cervical insufficiency is a

clinical diagnosis

• Medical history of 2nd trimester

abortion or PTB (several times)

with opening of the cervix

without contractions

• PPROM +/-

• The treatment is cerclage

Treatment

Elective cerclage

at 13-14 weeks

A. m. Mac Donald

Removal at 38

weeks (or before

if contractions)

Cerclage - stitch

up the cervix

A. m. Mac Donald

Effect of cerclage in women with previous

preterm birth and singleton pregnancy.

Composite perinatal mortality and morbidity

Progesterone

• Key hormone - start of labour (animals)

• Smooth muscle insensitive to stretch

• Placenta produces large amounts

• RCTs have found that progesterone

reduces the risk of recurrent preterm

delivery in high risk women

Progesterone - singletons

• N = 24 620 screened with TVS at 22 weeks

• Cervical length < 15 mm in n = 413 (1,7%)

• RCT - Vaginal progesterone 200 mg x 1

• Delivery < 34 weeks

– Progesterone group 19%

– Placebo group 34% p = 0.007

Fonseca EB et al. N Engl J Med 2007; 375: 462-9

Progesterone - singletons

• N = 32 091 screened with TVS 19-24 weeks

• Cervix length 10-20 mm in n = 733 (2,3%)

• 16% previous history, 9% cervical surgery

• RCT - Vaginal progesterone 90 mg x 1

– Acute Cerclage 10 vs 6 (p = 0,46), - 16 (3%) in total

• PTD < 33 weeks

– Progesterone 9%

– Placebo 16% p = 0.02

Hassan SS et al. Ultrasound Ob Gyn 2011; 38: 18-31

Progesterone - singletons

• “Doing nothing is no longer an

option”

• Cervix length cut-off at 20 weeks? Cervix < 25 mm

– 50% of all births < 34 weeks and 10% of all

women

Cervix < 5 mm

– No effect of progesterone (– too late?)

Campbell S. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38: 1-9

Progesterone - twins

• N = 1526 twins, n = 661 randomised

• RCT: 17 - progesterone - 250 mg im daily

from 16 to 35 weeks

• PTB or IUFD < 35 weeks

– Progesterone 42%

– Placebo 37% ns.

• No data on cervical length

Rouse DJ et al. N Engl J Med 2007; 375: 454-61