Insuffisance rénale aiguë post opératoire : comment la prévenir ?
DESC Réanimation médicaleMontpellier 2009F. Xeridat
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Introduction
Rare < 2 % post opérés
Grave : mortalité > 40 %
Prévention de l’atteinte rénale : épargne néphronique
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Introduction (2)
Situation piège
“Détérioration brutale et significative de la fonction rénale”
2 situations en pratique : fonction rénale préopératoire
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Critères diagnostiques3 critères majeurs :1.survenue post opératoire précoce
2.persistance des désordres biologiques au delà des 48 heures post opératoire
3.baisse significative de la filtration glomérulaire basale
- 25% si fonction rénale préopératoire normale
- 50% si insuffisance rénale chronique4
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Débit de Filtration glomérulaire
Allgren NEJM 2007
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Artériole Afférente
Capillaire glomérulaire
Artériole Efférente
Tube Contourné Proximal
Secteur PLASMATIQUE
Secteur URINAIRE
πp
Pcg
Peb
Espace de Bowman
DFG = Lp x S x (Pcg - Peb -
πp)
Débit de Filtration glomérulaire
Lp : caractéristiques de perméabilité de la MBG
S : surface totale du filtre glomérulaire
Loi de STARLING
Causes des IRA post opératoiresObstructive : 10%
- sonde vésicale mal positionnée/obstruée - lithiase urinaire- compression extrinsèque - ligature accidentelle des uretères
Absence de dilatation si hypovolémie ou obstacle aigu
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Causes des IRA post opératoires (2)Fonctionnelle : 50%
hypoperfusion rénale sans atteinte tubulaire - hypovolémies absolue ou relative (insuffisance
cardiaque, syndrome hépato rénal ou du compartiment abdominal)
- médicamenteux (AINS, IEC)
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Causes des IRA post opératoires (3)Parenchymateuse : 40%- hypoperfusion sévère et prolongée - États de chocs
- Infections post opératoires
- Agression chirurgicale : CEC, clampage Aortique, traumatisme du pédicule rénal, thrombose vasculaire
- Rhabdomyolyse, hémolyse
- Toxique / médicamenteuse9
La prévention
Evaluation du risque rénal pré opératoire
Optimisation de la prise en charge per opératoire
Thérapeutiques post opératoires
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Evaluation du risque rénal
Risque lié au patient
Avis spécialisé
Risque lié à la chirurgie
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Facteurs de risque rénaux Âge avancé >70 ans
Diabète évolué
Myélome multiple
HTA ancienne, poly athéromatose
Insuffisance cardiaque, hépatique
Médicamenteux : IEC, diurétiques
Insuffisance rénale chronique
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Age des patients« Le rein âgé est fragile »Post chirurgie cardiaque
13Fouque AFAR 2005 d’après Fortescue Kidney
Int 2000
Fonction rénale pré opératoire
Mesure directe par traceur marqué (inuline, EDTA-Cr, iohexol...)
Clairance de la créatinine MAIS faible sécrétion distale tubulaire de la créatinine : SUR estimation du DFG
Créatininémie- formule de Cockroft et Gault- Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) plus fiable
pour les valeurs extrêmes14
Fonction rénale pré opératoire (2)Formule de Cockroft et Gault
(140 – âge) x poids x F Créatininémie
F = 1,04 (femme) ou 1,23 (homme)
Dosage de la créatininémie : insuffisant et tardif
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Fonction rénale pré opératoire (3)Nouveaux marqueurs
NHE3, KIM-1, IL-18, NGAL, Cystatine C…
Témoin de l’atteinte tubulaire
Détection plus précoce de la dysfonction rénale
Dosage non réalisé en routine16Du Cheyron Reanimation
2008
Parikh Kidney Int 2006
Fonction rénale pré opératoire (4)
Evaluation morphologique rénale
Eviter les produits de contraste iodés
Privilégier les examens « non agressifs »
Avis spécialisé néphrologique si dysfonction chronique
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Toxicités médicamenteuses IEC et AINS
Aminosides, immunosuppresseurs…
18Allgren NEJM 2007
Cas particulierLes produits de contraste iodés
Toxicité reconnue et multifactorielle
Proportionnelle à l’atteinte rénale pré existante
Prévention : - hyper hydratation - N acétyl cystéine
19Fishbane Clin J Am Soc Nephrol
2008
Actes chirurgicaux à risqueChirurgie urgente et états de chocs
Chirurgie cardiaque- rôle de la CEC
Chirurgie Aortique- clampage sus / sous rénal
- syndrome du compartiment abdominal- rhabdomyolyse post opératoire
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Actes chirurgicaux à risque (2)Chirurgie digestive lourde (hépatique)
Chirurgie urologique
Transplantations
Toute situation exposant à l’hypoperfusion rénale
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Optimisation per opératoirePréserver la NORMOVOLEMIE (PER et POST
opératoire)
Clef de voute de la prévention de l’IRA post opératoire
Evaluation nécessaire clinique et monitorage
- Pas de recommandation précise sur le type de monitorage- Pas de recommandation précise sur le type de soluté
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Optimisation hémodynamique Monitorage adapté
- PVC- Echocardiographie (ETO)- Cathétérisme cardiaque droit (chirurgie cardiaque)- Doppler oesophagien
! Oligo urie per opératoire = mauvais marqueur
Normovolémie : cristalloïdes Vs colloïdes (HEA)
- Toxicité théorique des colloïdes
- Pas d’effet clinique délétère clairement démontré pour les dernières
générations d’HEA (posologies à respecter)
MAIS effets cytologiques similaires et accumulation rénale 23
Thérapeutiques post opératoiresDopamine à faibles dosesDiurétique de l’anseMannitolInhibiteurs de l’enzyme de conversionInhibiteurs calciquesFacteur Atrial Natriurétique
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Dopamine à faibles dosesAugmentation : DSR, DFG, Diurèse et
Natriurèse
Mécanismes : Vasodilatation, effet natriurétique tubulaire
25
Bellomo The Lancet 2000
Dopamine à faibles doses
Pas d’effet néphro protecteur démontré
Non recommandée en prévention
26
Kellum Méta Analyse CCM 2001
SFAR 2004
Autres catécholaminesNoradrénaline
Vasopressine
FenoldopamAgoniste dopaminegique sélectif Protection rénale démontrée après chirurgie aortique et
injection de pdc
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Diurétique de l’anseEffets théoriques - maintien d’une diurèse
- diminution de la consommation en O2 des cellules tubulaires
Effet démontré- survie meilleure si diurèse conservée
MAIS - pas d’effet démontré sur la mortalité chez l’homme - aggravation si état d’hypovolémie
Utilisation non recommandée en prévention28
MannitolExpérimentalement : effet protecteur
- diminution de l’obstruction tubulaire - diminution de l’oedème cellulaire
amélioration de la perfusion médullaire
Difficile à démontrer en pratique clinique- efficace si rhabdomyolyse et syndrome du
compartiment abdominal- délétère chez le diabétique après injection de
pdc
Pas d’utilisation systématique recommandée
29Weisberg Kidney Int 1994
Better Kidney Int 2003
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
Résultats contradictoires
Néphroprotection démontrée si protéinurie
Manipulation délicate en situation à risque d’hypovolémie
Recommandation actuelle : arrêt pré opératoire 48 à 72 h en l’absence d’insuffisance cardiaque
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Inhibiteurs calciquesVasodilatation artériolaire afférente
Efficacité démontrée en post transplantation rénale
Manque d’étude pour les autres situations
Hypotension artérielle délétère
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Facteur Atrial NatriurétiqueEffets diurétiques et natriurétiques (TCD)Vasoconstriction post glomérulaire
Maintien d’une diurèse MAIS
- Pas d’efficacité démontrée sur le recours à l’hémodialyse ni la mortalité- épisodes hypotensifs sévères
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Voies de rechercheAntagoniste de la vasoconstriction
rénale : inhibiteur du Thromboxane A, de l’endothéline, de l’adénosine
IRA constituée : facteurs de croissance (EGF, IGF1…)
Préconditionnement : modèle d’ischémie/reperfusion chez le rat
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Conclusion : IRA post opératoire
Véritable défi pour le réanimateur - Complication rare mais grave- Diagnostic souvent trop tardif
En pratique pour la prévenir 1. Détection précoce et identification pré opératoire des terrains
à risque2. Optimisation volémique per et post opératoires3. Eviter les néphrotoxiques (médicamenteux et produits de
contraste)4. Monitorer la volémie et la PIA5. Place des thérapeutiques adjuvantes à déterminer 34
Fouque AFAR 2005
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