Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
REGIONE VENETOAZIENDA OSPEDALIERA DI PADOVA
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PADOVACLINICA UROLOGICA
fabrizio dal moro
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ottaviano Deville e Laurent Colot
(che sarà nominato da Enrico II “Chirurgo del Re per il calcolo”).
I Colot si tramandano segretamente la tecnica e restano chirurghi del Re per cinque generazioni.
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Leroy D’Etiolles e Civiale - Litotripsia
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
� Open prostatectomy
� TURP Transurethral resection of the prostate
� TUVP Transurethral electrovaporization
� Transurethral laser vaporization
� TUIP Transurethral incision of the prostate
� TULIP Transurethral laser incision of the prostate
� HoLEP Transurethral holmium laser resection
� TUMT Trasnsurethral microwave treatment
� TUNA Transurethral needle ablation
� HIFU
� Transurethral laser coagulation
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
TURP
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
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Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
TURP: Strumentazione
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TURP: Strumentazione
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
TURP: Strumentazione
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
TURP: Strumentazione
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
TURP: Anatomia
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
TURP: Anatomia
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
TURP: Anatomia
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
TURP: Tecnica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
TURP: Tecnica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
TURP: Tecnica
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TURP: Tecnica
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Resezione di lobo medio
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TUVP: Tecnica
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TUVP: Caratteristiche
•This technique uses familiar electrosurgical technology and TURP-like maneuvers-
•The learning curve is short.
•The ease and results of therapy are highly dependent on the generator utilized.
•Potential advantages compared to TURP:
•Decreased blood loss
•Decreased catheter time
•Decreased hospital stay.
•Potential disadvantages compared to TURP
•The operative time is longer
•The technique is most applicable to prostates weighing less than 50 g.
•Sexual side effects and incontinence rates are similar to those following TURP
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Prima…
…e dopo TURP
TURP: Risultati
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TURP: Risultati
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� Stress incontinence 1%
� Stenosi uretrale 0.5-6.3%
� Impotenza No
� Eiaculazione retrograda 70%
� Reintervento
12-15.5%
8.9-9.7%
2.3-4.3%
8 anni5 anni12 mesi
TURP: Risultati
EAU Update Series. Benign prostatic Hyperplasia. Eur. Urol. Vol.2 N°1. Mar 2004
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
TURP: Risultati
� Re-intervention in MIT 25% ( at 2 years!)
� “None of MIT were superior to TURP from a cost/benefit standpoint, and TURP was still the standard of effective treatment”
Tubaro A et all. Eur. Urol. 2000; 8(suppl.1), 7-17
EAU Update Series. Benign prostatic Hyperplasia. Eur. Urol. Vol.2 N°1. Mar 2004
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
0
2
4
6
8
10
12
% men consulting
Mebust et al
1989
Holtgrewe et
al 1989
Fowler et al
1989
Transfusion
Impotence
TUR Syndrome
Epididymitis
Incontinence
Death
TURP: Complicanze
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
“Bipolar resection of the prostate is as effectiveas monopolar TURP. Moreover, it does not lead to
any change in serum Na and causes lesspostoperative dysuria”
TURP: Monopolare vs Bipolare ?
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
TURP: Monopolare vs Bipolare ?
SISTEMA MONOPOLARE
IEC606001-1-1 (International ElectrotechnicalCommission)
Sistema MONOPOLARE: sistema in cui il flusso di corrente va da un elettrodo attivo ad uno neutro posto sul paziente (PIASTRA) che diviene parte del circuito elettrico.
Soluzione irrigante in TURP Monopolare: Glicina o Mannitolo Sorbitolo che sonoSoluzioni ISOLANTI sul piano elettrochirurgico. La corrente applicata ai tessuti
attraversa il corpo del paziente e si chiude sull’elettrodo neutro.
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TURP: Monopolare vs Bipolare ?
SISTEMA BIPOLARE
IEC606001-1-1 (Internationl Electrotechnical Commission)
Sistema BIPOLARE: sistema in cui entrambi gli elettrodi attivo e neutro devono essere posti sullo stesso supporto in modo tale che la corrente elettrica passi attraverso questi quando vengono elettrificati. La distanza tra i due elettrodi deve essere costante.
Soluzione irrigante in TURP Bipolare: Soluzione salina che è una soluzione CONDUTTIVA. I tessuti hanno un’impedenza superiore alla Soluzione Salina
pertanto la corrente prende la via che offre minore resistenza ossia quella della Soluzione Salina e si chiude sull’elettrodo neutro.
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TURP bip: Tecnica
CAMICIA ISOLATA: non c‘è un flusso di correnteverso di essa
ELETTRODO ATTIVO
ELETTRODO NEUTRO
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TURP bip: Tecnica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
TURP bip: Tecnica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
TURP bip: Tecnica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
TURP bip: Conclusioni
• Soluzione Fisiologica = MINORE RISCHIO DI TUR SYNDROME =
Grosse prostate=MINORE INVASIVITA’
• Sistema bipolare = MINORE RISCHIO DI CORRENTI VAGANTI =
Riduzione rischio di stenosi uretrali e lesioni accidentali
• Efficacia di coagulo = Coagulo più efficace e meno traumatico per i tessuti =
MINORE INVASIVITA’ e rischi di sanguinamenti tardivi.
• Tempi operatori sovrapponibili a TURP monopolare. Le potenze medie (watt) utilizzate in bipolare sono assimilabili a quelle monopolari.
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TUIP
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TUIP: Caratteristiche
•This transurethral technique is most useful in those patients with a smaller prostate
(weighing 30 g or less)
•Based on historical statistics, nearly 80 percent of patients undergoing TURP in
the United States have less than 30 g of tissue resected
•It is probably an underutilized technique
•Potential advantages compared to TURP
•Quicker
•Technically easier
•Results similar as with TURP (global improvement rates slightly less).
•The incidence of reported complications is lower:
•Incontinence 0 to 1 percent
•Impotence 0 to 4 percent
•Retrograde ejaculation 15 to 40 percent
•Bladder neck contracture 1 percent.
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TUNA
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PROSTIVA®
TUNA: Tecnica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
TUNA: Tecnica
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PROSTIVA®
TUNA: Tecnica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
TUNA: Risultati
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PROSTIVA®
TUNA: Risultati
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TUMT
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
TUMT: Tecnica
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HIFU
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HIFU: Tecnica
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HIFU: Tecnica
Mechanism:
•This is a form of interstitial thermal ablation achieved by heating tissue
to temperatures above 70°C.
•Achieved by directing ultrasonic energy with a transrectal probe.
•Creates an area of coagulation necrosis resulting from many
overlapping focal lesions.
Complications:
•Urinary retention
•Infection
•Epididymitis
•Clinical trials are ongoing.
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LASER
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GREEN LIGHT ®
Laser vaporization: Tecnica
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GREEN LIGHT ®
Laser vaporization: Tecnica
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GREEN LIGHT ®
Laser vaporization: Risultati
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HoLEP
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• Pazienti con ostruzione secondaria ad ipertrofia prostatica
• Prostate di volume sino a 300 g
HoLEP: Indicazioni
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HoLEP: Evoluzione• Nd:YAG (coagulation prostatectomy) & Holmium
1994 (incision and ablation)
• Holmium only (ablation) - Side-fire fiber 1994-95 - End-fire fiber
• Holmium only (resection) - End-fire fibers - 60 watts 1994-96 - 80-100 watts
- Instrumentation - continuous flow- graspers
- Technique - retrograde- capsular plane
1999 HOLMIUM ENUCLEATION + MORCELLATION
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HoLEP: Strumentazione
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HoLEP: Fibra Laser 5 mm
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HoLEP: Fibra Laser 5 mm
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
HoLEP: Fibra Laser 5 mm
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HoLEP: Morcellatore
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1. BLADDER NECK INCISION (5 AND 7 O’CLOCK)
- Incise tissue from bladder neck to verum montanum until the capsule is seen
From the line of incision:
- Go lateral and find the plane between the lateral lobe and the capsule
- Go medial and find the plane between the median lobe and the capsule
- The distal tip of the sheath acts as a dissecting finger
- Hemostasis is crucial
HoLEP: Tecnica 1/4
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HoLEP: Tecnica 2/4
2. ENUCLEATION OF MEDIAN LOBE
- Identify the plane between median lobe and capsule
- Proceed in an antegrade fashion
- Do not dig too deep at the bladder neck
3. ANTERIOR COMMISSUROTOMY AT 12 O’CLOCK
- Be superficial – not much adenoma there
- Reach the capsule and start developing the planebetween the lobes and the capsule in both directions
- Watch the verumontanum
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HoLEP: Tecnica 3/4
4. ENUCLEATION OF LATERAL LOBES
- Start from the initial lines of incision at 5 and 7 o’clock
- Proceed laterally and upwards
- Meet the anterior commissurotomy
5. HAEMOSTASIS
- Careful haemostasis at the end of the enucleation
- Same power (100 Watts) but greater distance when firing laser
- Repeat haemostasis after emptying the bladder twice
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
HoLEP: Tecnica 3/4
6. MORCELLATION
- Two inflows of saline
- Outflow closed
- Change blade after 10 cases
- When small fragments only, use the cautery loop and remove them
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
HoLEP: Tecnica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
HoLEP: Tecnica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
HoLEP: Tecnica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
HoLEP vs TURP ?
Montorsi F et al, J Urol 172:1926-29, 2004
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
HoLEP vs TURP ?
Montorsi F et al, J Urol 172:1926-29, 2004
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
HoLEP vs TURP ?
Montorsi F et al, J Urol 172:1926-29, 2004
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HoLEP vs TURP ?
Wilson LC et al, Eur Urol Sep;50(3):569-73, 2006
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HoLEP vs TURP ?
Wilson LC et al, Eur Urol Sep;50(3):569-73, 2006
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
HoLEP vs TURP ?
100 pazienti affetti da IPB condizionante sintomatologia urinaria ostruttiva, studiati con esame urodinamico
Randomizzati a HoLEP o TURP
Analisi dei parametri intra-operatori, dei risultati urodinamici, e dei valori di flusso al follow-up di 12 mesi
Rigatti et al, Urology 2006 67: 1193-98
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
HoLEP vs TURP ?
Rigatti et al, Urology 2006 67: 1193-98
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
HoLEP vs TURP ?
Rigatti et al, Urology 2006 67: 1193-98
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
HoLEP: Effetti collaterali
Briganti A et al, J Urol 175:1817-21, 2006
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Briganti A et al, J Urol 175:1817-21, 2006
HoLEP: Effetti collaterali
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
HoLEP: Risultati
P.J. Gilling et al. J Urol 162:1940-44,1999
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
HoLEP: Risultati
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
HoLEP: Prostate grosse ?
Matlaga BR et al, BJU Int. 97: 81-84, 2006
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HoLEP: Prostate grosse ?
Matlaga BR et al, BJU Int. 97: 81-84, 2006
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HoLEP: Prostate grosse ?
Kuntz and Lehrich, J Urol 168:1465–9, 2002
TRANSURETHRAL HOLMIUM LASER ENUCLEATION VERSUS TRANSVESICAL OPENENUCLEATION FOR PROSTATE ADENOMA GREATER THAN 100 GM.: A
RANDOMIZED PROSPECTIVE TRIAL OF 120 PATIENTS
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
HoLEP: Prostate grosse ?
Kuntz and Lehrich, J Urol 168:1465–9, 2002
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
HoLEP: Prostate grosse ?
Kuntz and Lehrich, J Urol 168:1465–9, 2002
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
HoLEP: Prostate grosse ?
Elzayat EA, Eur Urol 2006 49:87-91
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
HoLEP: Prostate grosse ?
Elzayat EA, Eur Urol 2006 49:87-91
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
HoLEP: Prostate grosse ?
Naspro R et al, Eur Urol. 2006 Sep;50:563-8
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
HoLEP: Prostate grosse ?
Naspro R et al, Eur Urol. 2006 Sep;50:563-8
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
HoLEP: Prostate grosse ?
Naspro R et al, Eur Urol. 2006 Sep;50:563-8
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
HoLEP: ...e i costi ?
Salonia A et al, Urology 68: 302-06, 2006
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
HoLEP: ...e i costi ?
Salonia A et al, Urology 68: 302-06, 2006
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
HoLEP: ...e i costi ?
Salonia A et al, Urology 68: 302-06, 2006
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
HoLEP: Outcomes
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
HoLEP: Dopo PRAD ?
Post-HoLEP Post-TURP
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
HoLEP: Dopo PRAD ?
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
HoLEP: OutcomesHOLEP (n=11)
ATV (n=9)
TURP (n=14)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
HOLEP ATV TURP
Durata intervento chirurgico
p=0.5
131 ± 21142 ± 59
127 ± 37
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
HoLEP: OutcomesHOLEP (n=11)
ATV (n=9)
TURP (n=14)
0
500
1000
1500
2000
HOLEP ATV TURP
Perdite ematiche intraoperatorie
p=0.3
1222663116156
7
1525610
0
1
2
3
4
5
HOLEP ATV TURP
N° trasfusioni
p=0.7
1 0.7 1 0.81.3 0.8
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
HoLEP: OutcomesHOLEP (n=11)
ATV (n=9)
TURP (n=14)
IPSS post-operatorio
p=0.9
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
HOLEP ATV TURP
7.3 ± 6.87.8 ± 2.5
7.4 ± 4.6
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
HOLEP ATV TURP
ICIQ-SF post-operatorio
p=0.6
2,3 ± 2.9
3.8 ± 4.5
5.3 ± 5.6
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
HoLEP: il futuro ?
Elzayat EA et al, Urology 2005. Suppl 5 :108-113
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
HoLEP: Conclusioni
La HoLEP rappresenta una tecnica sicura ed efficace nel trattamento di prostate di ogni
dimensione, garantendo:
Nessun rischio di iponatremia
Perdite ematiche minime
Breve periodo di cateterizzazione
Ridotta durata del ricovero
Rapida convalescenza
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
MILLIN
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Millin: Tecnica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Millin: Tecnica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Millin: Tecnica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Millin: Tecnica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Millin: Tecnica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Millin: Tecnica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Millin: Tecnica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Millin: Tecnica laparoscopica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Millin: Tecnica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica
Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica