KOMMUNENS ROLLE I PAKKEFORLØP –
HVORDAN KOMME I GANG?
18.10.2019 Kari Hjertholm Danielsen
Rådgiver KoRus - Nord
Hjemme/kommune Sp.htj. Hjemme/kommune
PAKKEFORLØP
Hjemme/kommune Spes Hjem/kommune
MÅLSETTING MED PAKKEFORLØP RUS OG PSYKISK HELSE:
• ØKT BRUKERMEDVIRKNING OG BRUKERTILFREDSHET
• SAMMENHENGENDE OG KOORDINERTE PASIENTFORLØP
• UNNGÅ UNØDIG VENTETID FOR UTREDNING, BEHANDLING OG OPPFØLGING
• LIKEVERDIG TILBUD TIL PASIENTER OG PÅRØRENDE UAVHENGIG AV HVOR I LANDET DE
BOR
• BEDRE IVARETAKELSE AV SOMATISK HELSE OG GODE LEVEVANER
FOR HVEM?
PAKKEFORLØP TSB:
Personer som henvises til TSB for rusmiddelproblemer eller annen
avhengighetsproblematikk
PAKKEFORLØP PSYKISK HELSE:
Når et eller flere tegn på alvorlig psykisk lidelse foreligger
ØKT PASIENTFOKUS
• Pasient og pårørende skal informeres om ulike mulige
behandlingsformer (kodes)
• Pasient og pårørende skal involveres i utarbeidelse av
behandlingsplan (kodes)
• Skal brukes feedbackverktøy (kodes)
REGISTRERING AV KODER
• Fra avrusning til behandling: null dager (kodes)
• Ved drop – out må koordinator/behandler i kommunen varsles
• Evalueringspunkter er satt opp i veilederen
• Tilbakemelding til henviser og fastlege når behandlingsplan er utarbeidet,
og underveis i forløpet ved behov. (kodes)
• Samarbeidsmøter med andre instanser (kodes)
• Gjennomførte møter (kodes)
• Vurdere hjelpebehov for videre behandling etter utskriving (kodes)
KRAV TIL HENVISNING
• Spesifikke, detaljerte krav til innhold i henvisningen
• Ved samtidige tjenester i kommunen bør henvisning koordineres
internt, koordinator bør oppgis
• Der det er hensiktsmessig bør fastlege være kontaktperson
• Dersom henviser ikke er fastlege, bør det konfereres med
fastlege før henvisning
• Sikre medvirkning fra pasient og pårørende
• Sikre god informasjonsutveksling og dialog
• Sikre at informasjon som gis er forstått av mottaker
Kartlegging – noen utfordringer
• Formålet med kartleggingen må være tydelig og kunne forklares for
brukeren
• Man må selv forstå resultatene av kartleggingen og vite om
grensegangen mellom normalitet og vansker vs. lidelser og
diagnoser.
• Resultatene må presenteres for brukeren og oppleves relevante for
han/henne
• Resultatene bør gi føringer for hva som skal skje videre (fokus for den
videre oppfølgingen, hva som blir riktig instans)
• Derfor: ikke hensiktsmessig å spørre om noe dersom man ikke vet hva
man gjør med svaret….
Behovshjulet gir en god oversikt
Utarbeidet av psykologspesialist Siv Tonje Luneng, KoRus Sør
Ruskartlegging
• AUDIT- screening for problematisk alkoholbruk
• DUDIT- screening for problematisk narkotika- eller legemiddelbruk
• Alkohol-E - utforsker rusens funksjon
• DUDIT-E - kartlegger personens positive og negative opplevelser ved bruk av rusmidler, samt gir en indikasjon på motivasjon for endring og behandling
Snakkomrus.no/kartleggingsverktoy
Øvrige kartleggingsverktøy – se helsebiblioteket.no/psykisk-helse/skaringsverktoy
FORLØPSKOORDINERNING I
SPESIALISTHELSETJENESTEN
• Alle virksomheter som utreder og behandler skal
utpeke forløpskoordinator
• Ansvar for, og myndighet til å sikre
sammenhengende pasientforløp uten unødig
ventetid
• På nettsidene skal det stå telefonnummer til
forløpskoordinator
• Overordnet funksjon
FORLØPSKOORDINERING I KOMMUNEN
• Lederansvar
• For personer som allerede har behandler/koordinator i
kommunen, naturlig at denne ivaretar arbeidet med
forløpskoordinering
• For personer som ikke har behandler/koordinator i kommunen
bør det fremgå kontaktinformasjon på kommunens nettside
• Gjøre kjent retten til koordinator uavhengig av IP
• Gode kommunikasjonsferdigheter
• Anerkjenne og ta på alvor at koordinering er en krevende øvelse
• Alle har et ansvar, men koordinator er krumtappen i
samhandlingen
• Koordinering gir ingen mening om ikke alle aktørene tar sin del av
ansvaret
OPPGAVER FOR FORLØPSKOORDINATOR
• Informere, veilede og gi råd til pasient/pårørende
• Samarbeide med forløpskoordinator i spesialisthelsetjenesten
• Sikte helhetlig oppfølging med utgangspunkt i pasientens mål, ressurser og
behov
• Sikre god samhandling mellom aktørene i helsetjenestene
• Sikre god samordning av tjenestetilbudet
• Initiere, innkalle og eventuelt lede samarbeidsmøter
• Følge opp, evaluere og oppdatere IP
• Forberede og koordinere tiltak/tilbud i god tid før utskriving
KOORDINERING
• Viktig å definere koordinators rolle og oppgaver
• Tydelige forventninger til rollen
• Bli kjent med både personer og system
• Skille roller koordinator, saksbehandler
• Koordinator bør jobbe tett med bruker
• Samhandling er en relasjonell ferdighet, krever relasjonskompetanse
• Samle tjenesteyterne, og sikre at innsatsen er rettet mor brukerens mål