KOMMUNENS ROLLE I PAKKEFORLØP –

HVORDAN KOMME I GANG?

18.10.2019 Kari Hjertholm Danielsen

Rådgiver KoRus - Nord

Hjemme/kommune Sp.htj. Hjemme/kommune

PAKKEFORLØP

Hjemme/kommune Spes Hjem/kommune

MÅLSETTING MED PAKKEFORLØP RUS OG PSYKISK HELSE:

• ØKT BRUKERMEDVIRKNING OG BRUKERTILFREDSHET

• SAMMENHENGENDE OG KOORDINERTE PASIENTFORLØP

• UNNGÅ UNØDIG VENTETID FOR UTREDNING, BEHANDLING OG OPPFØLGING

• LIKEVERDIG TILBUD TIL PASIENTER OG PÅRØRENDE UAVHENGIG AV HVOR I LANDET DE

BOR

• BEDRE IVARETAKELSE AV SOMATISK HELSE OG GODE LEVEVANER

FOR HVEM?

PAKKEFORLØP TSB:

Personer som henvises til TSB for rusmiddelproblemer eller annen

avhengighetsproblematikk

PAKKEFORLØP PSYKISK HELSE:

Når et eller flere tegn på alvorlig psykisk lidelse foreligger

ØKT PASIENTFOKUS

• Pasient og pårørende skal informeres om ulike mulige

behandlingsformer (kodes)

• Pasient og pårørende skal involveres i utarbeidelse av

behandlingsplan (kodes)

• Skal brukes feedbackverktøy (kodes)

REGISTRERING AV KODER

• Fra avrusning til behandling: null dager (kodes)

• Ved drop – out må koordinator/behandler i kommunen varsles

• Evalueringspunkter er satt opp i veilederen

• Tilbakemelding til henviser og fastlege når behandlingsplan er utarbeidet,

og underveis i forløpet ved behov. (kodes)

• Samarbeidsmøter med andre instanser (kodes)

• Gjennomførte møter (kodes)

• Vurdere hjelpebehov for videre behandling etter utskriving (kodes)

KRAV TIL HENVISNING

• Spesifikke, detaljerte krav til innhold i henvisningen

• Ved samtidige tjenester i kommunen bør henvisning koordineres

internt, koordinator bør oppgis

• Der det er hensiktsmessig bør fastlege være kontaktperson

• Dersom henviser ikke er fastlege, bør det konfereres med

fastlege før henvisning

• Sikre medvirkning fra pasient og pårørende

• Sikre god informasjonsutveksling og dialog

• Sikre at informasjon som gis er forstått av mottaker

Kartlegging – noen utfordringer

• Formålet med kartleggingen må være tydelig og kunne forklares for

brukeren

• Man må selv forstå resultatene av kartleggingen og vite om

grensegangen mellom normalitet og vansker vs. lidelser og

diagnoser.

• Resultatene må presenteres for brukeren og oppleves relevante for

han/henne

• Resultatene bør gi føringer for hva som skal skje videre (fokus for den

videre oppfølgingen, hva som blir riktig instans)

• Derfor: ikke hensiktsmessig å spørre om noe dersom man ikke vet hva

man gjør med svaret….

Behovshjulet gir en god oversikt

Utarbeidet av psykologspesialist Siv Tonje Luneng, KoRus Sør

Ruskartlegging

• AUDIT- screening for problematisk alkoholbruk

• DUDIT- screening for problematisk narkotika- eller legemiddelbruk

• Alkohol-E - utforsker rusens funksjon

• DUDIT-E - kartlegger personens positive og negative opplevelser ved bruk av rusmidler, samt gir en indikasjon på motivasjon for endring og behandling

Snakkomrus.no/kartleggingsverktoy

Øvrige kartleggingsverktøy – se helsebiblioteket.no/psykisk-helse/skaringsverktoy

FORLØPSKOORDINERNING I

SPESIALISTHELSETJENESTEN

• Alle virksomheter som utreder og behandler skal

utpeke forløpskoordinator

• Ansvar for, og myndighet til å sikre

sammenhengende pasientforløp uten unødig

ventetid

• På nettsidene skal det stå telefonnummer til

forløpskoordinator

• Overordnet funksjon

FORLØPSKOORDINERING I KOMMUNEN

• Lederansvar

• For personer som allerede har behandler/koordinator i

kommunen, naturlig at denne ivaretar arbeidet med

forløpskoordinering

• For personer som ikke har behandler/koordinator i kommunen

bør det fremgå kontaktinformasjon på kommunens nettside

• Gjøre kjent retten til koordinator uavhengig av IP

• Gode kommunikasjonsferdigheter

• Anerkjenne og ta på alvor at koordinering er en krevende øvelse

• Alle har et ansvar, men koordinator er krumtappen i

samhandlingen

• Koordinering gir ingen mening om ikke alle aktørene tar sin del av

ansvaret

OPPGAVER FOR FORLØPSKOORDINATOR

• Informere, veilede og gi råd til pasient/pårørende

• Samarbeide med forløpskoordinator i spesialisthelsetjenesten

• Sikte helhetlig oppfølging med utgangspunkt i pasientens mål, ressurser og

behov

• Sikre god samhandling mellom aktørene i helsetjenestene

• Sikre god samordning av tjenestetilbudet

• Initiere, innkalle og eventuelt lede samarbeidsmøter

• Følge opp, evaluere og oppdatere IP

• Forberede og koordinere tiltak/tilbud i god tid før utskriving

KOORDINERING

• Viktig å definere koordinators rolle og oppgaver

• Tydelige forventninger til rollen

• Bli kjent med både personer og system

• Skille roller koordinator, saksbehandler

• Koordinator bør jobbe tett med bruker

• Samhandling er en relasjonell ferdighet, krever relasjonskompetanse

• Samle tjenesteyterne, og sikre at innsatsen er rettet mor brukerens mål