2003
LEPRA VE DERİ
TÜBERKÜLOZU
Prof.Dr.Güzin ÖZARMAĞAN
LEPRA
Etken:Mycobacterium lepra
Öncelikle deri ve sinirleri tutar.
Deformitelere, sakatlıklara ve
Stigmatizasyona yolaçar.
EPİDEMİYOLOJİ
1990 11-15 milyon kayıtlı hasta
Global prevalans 1/10.000
EPİDEMİYOLOJİ
Yayılmayı etkileyen faktörler
* Açık lepralı hasta
* Yatkın kişi
* Yakın temas
Nazal /oral damlacık yoluyla,
nadiren erode deriden basil ençok
nazal mukozaya veya derideki
açık alanlara inoküle olur.
ETYOLOJİ - PATOGENEZ
* Basille karşılaşan herkes lepra
olmaz
* Genetik yatkınlık söz konusudur.
* Lepromin testi ile belirlenen
spesifik immuniteye göre TL veya
LL gelişir.
ETYOLOJİ - PATOGENEZ
* Mycobacterium leprae
* Aside dirençli, zorunlu hücre içi
(makrofaj Schwan hücresi)
* Ziehl-Neelsen’le boyanır
* İnvitro kültürü yok
* İrradiye edilmiş veya timektomize
fare tabanında veya 9 boğumlu
armadilloda üretilir.
bulaşıcılık az,( %10) lepromatöz lepra!!
– 27-30˚C
– burun akıntısı, dış ortam, 7 gün canlı
– doku, +4˚C, 10 gün canlı
inkübasyon süresi: TT 5yıl
LL 10-20 yıl
çevresel faktörler,
genetik
*
HLA-DR2, DR3 tüberküloid form
HLA-DRB1*1601 borderline form
HLA-DQ1, HLA-DRB1*08 lepromatöz form
HLA-DRB1*04 koruyucu
KLİNİK BELİRTİLER
İndetermine lepra
Borderline
BL BB BT
Lepromatöz Tüberküloid
(LL) (TL)
erken, belirsiz form
genelde asimetrik
sınırları her zaman
belirgin değil
tek bir makül
duyu kusuru (hafif +/-)
terleme normal
basil (-)
Lepromin hafif (+/-)
Tüberküloid lepra
* Lepromin +
* Basil (-)
* Sinir hasarı (+)
* Sistem bulgusu (-)
* Sınırları net, skuamlı,hipopigmente,
asimetrik, merkezden iyileşme
gösteren, kenarları kabarık, duyu
kusuru olan plak
n. facialis fasiyes Antonin
n.ulnaris ebe eli
n. medianus pençe el, tenar atrofi, abdüksiyon kaybı
n. radialis düşük el
n. peroneus lat. düşük ayak
n. tibialis post. duyu kaybı
Borderline lepra
BT:
İmmunite iyi, klinik iyi değil,
TT’den daha fazla lezyon, daha belirgin
sinir tutulumu. Pür nöral lepra BT’nin formu
en sık Hindistan’da (tek sinir ulnar)
BB En kararsız lepra tipi
Tedavi ile Tedavisiz
BT BL
TT LL
Çok sayıda lezyon, sinir tutulumu sık ve asimetrik.
BL Deri lezyonları:
LL’den az, gruplaşma eğilimli, papül
ve nodüllerin hala bordürü var.
Lepromatöz lepra
* Çok sayıda basil, anerjik, progresif
ve şekil bozuklukları
* Simetrik, parlak, küçük, papüller
* Yuvarlak, oval, sıklıkla kapalı
alanlarda maküller
* Kırmızı- kahverengi plaklar
(leprom)
* Fasiyes leonin
* Kaşların dış kısmında dökülme
(Omnibus belirtisi)
* Simetrik anestezi (koltuk altı, kasık,
perine, saçlı deri salim)
* Kronik nazal akıntı (hemorajik),
septum perforasyonu
* Testis infiltrasyonu sterilite,
jinekomasti
LEPRA SINIFLANDIRMASI
Klinik belirtiler LL BL BB BT TT I
Lezyonların tipi makül makül plak infiltre infiltre makül
papül plak kubbe şeklinde plaklar plaklar
nodül papül zımbalanmış
difüz infiltrasyon ülserasyon
infiltrasyon
Sayısı çok sayıda çok çok tek, genellikle bir veya genellikle
satellit lezyonlu birkaç tane tek
veya 5’den fazla sıklıkla
lezyon hipopigmente
Dağılım simetrik simetrik belirgin yaygın değil lokalize -
olma eğilimli asimetri asimetrik asimetrik
Sınır normal ve çok hafif, kötü sınırlı keskin sınırlı keskin her zaman
tutulan belirgin belirgin sınırlı belirli değil
derinin olmayan sınır
ayırımı zor
Duyu etkilenme azalma azalma yok yok -
Basil çok (globi) çok çok az(1+) bulunmaz -
Göz Bulguları
* Direkt bakteriyel infiltrasyon
* Lepra reaksiyonu (iridoksiklit)
* Fasiyal sinir tutulumu
histopatoloji
basil aranması (kulak memesi, alın, parmak sırtı, lezyon)
lepromin testi (takip)
kültür
fare tabanı, armadillo dokusuna inokülasyon
ilaç direnci
PCR
antikor tayini (phenolic glycolipid-1=PGL-1)
LL %95
TT %30-50
TT: •granülomatöz infiltrasyon
•multinükleer dev hücreler
•basil yok TT
LL
LL: •basil dolu makrofajlar
•Wirchow hücreleri
•köpüksü hücreler
Basiller indeks (Bİ) : basil sayısı, tiplendirme,
tedavi seçimi
6+ bir sahada ortalama >1000 basil
5+ bir sahada ortalama 100 – 1000 basil
4+ bir sahada ortalama 10 – 100 basil
3+ bir sahada ortalama 1 – 10 basil
2+ her 10 sahada ortalama 1 – 10 basil
1+ her 100 sahada ortalama 1 – 10 basil
Morfolojik indeks (Mİ) : bulaştırıcılık,
nüks, tedavi takibi tek tek uzanan, homojen boyanmış basiller =
solid (canlı)
düzensiz, soluk boyanmış, kısa basiller =
nonsolid (ölü)
○ LL’da tedavi öncesi %20-25
○ 6 aylık tedavi sonrası %0 olmalı
○ tedavi edilmiş olgu, Mİ nüks /takipsiz /direnç
geç tip aşırı duyarlılık reaksiyonu
kişinin basile karşı direncini ölçer
prognoz
armadillodan elde edilen dokunun
otoklavda sterilizasyonu
160 milyon basil /1ml
ön kol, intradermal, 0.1ml
4-5 hafta
reaksiyon yok : (-)
≤3mm papül : şüpheli
4-6mm papül : 1 pozitif (+)
7-10mm papül : 2 pozitif (++)
eritemli, >10mm nodül, ülser : 3 pozitif (+++)
TT (+++)
BT (++/+)
BB, BL, LL (-)
TANI
* Anamnez (ailede lepralı?)
* Nörolojik muayene
Duyu ve motor fonksiyon kontrolu
Sinir palpasyonu
* Basil
* Histopatoloji
Ayırıcı tanı
* Hipopigmente lekeler (P. alba, versikolor..)
* Sirsine eritematöz plak (t. korporis,
psoriasis)
* İnfiltre plak, nodül ( layşmanya, Sy, tbc,
sarkoidoz, lenfoma,)
* Nörolojik bulgular (nöropatiler)
* Akral deformiteler (skleroderma, tabes
dorsalis, Dupuytren kontraktürü)
* Tip 2 reaksiyon (vaskülitler, pannikülitler)
* Tip 1 reaksiyon (akut LE, ilaç reaksiyonu)
immün yanıttaki değişime bağlı
progresyon veya tedavi başarısızlığını
göstermez!
– tip 1: reversal reaksiyon
– tip 2: eritema nodosum leprosum
alfa-1-asit glikoprotein*
Lepra Reaksiyonları
Tip 1 Tip 2
(reversal reaksiyon) Vaskülit
(Eritema nodozum leprozum)
Patogenez: TipIV Deri ve sistemik küçük
hipersensitivite reaksiyonu damarları tutan immun
kompleks vasküliti
Klinik *Deri lezyonlarında *Ateş, myalji, halsizlik
Özellikler: inflamasyonda artış *Eklemlerde şişme ve ağrı
*Akut sinir ağrıları hassasiyet *İridoksiklit
ve fonksiyon kaybı *Hipatosplenomegali
*Orşit
*Ağrılı sinir yokken progresif *Lenfadenit
sinir fonksiyonu bozukluğu *Glomerulonefrit
*Nodüler deri lezyonları
*Yeni lezyonların çıkması *Sekonder amiloidoz
I. lezyonları sayın 1–5 = paucibacillary (PB)
>5 = multibacillary (MB)
şüpheli = MB
II. hastayı hastalık ve tedavisi hakkında bilgilendirin
III. ilk doz tedaviyi siz verin
IV. hangi ilacı ayda 1 hangisini her gün alacağını anlatın
V. bir sonraki muayeneye kadarki süre için yeterli ilacı temin ettiğinizden emin olun
VI. hasta kartını doldurun
DSÖ LEPRA TEDAVİ ŞEMASI
Rifampisin Klofazimin Dapson Ofloksasin Minosiklin Süre
Çok basilli 600 mg/ay 300 mg/ay 100mg/gün - - 12-18 ay
(>5lezyon) 50mg/gün
Az Basilli 600 mg/ay - 100mg/gün - - 6- 9 ay
(2-5 lezyon)
Az Basilli 600 mg - - 400 mg 100 mg tek doz
(tek lezyon)
2 yıllık DSÖ protokol tekrarı
ömür boyu dapson 100 mg/gün
relaps / tip 1 reaksiyon??
tip 1 reaksiyon:
• <1 yıl
• ödemli, ağrılı
• steroid tedavisi ile gerileme
• hızlı seyir (günler, haftalar)
relaps:
• >1 yıl
• semptomatik
• steroide yanıtsız
• yavaş seyir (aylar)
Reaksiyon Tedavi
Tip 1: Göz, testis, sinir tutulumu
Prednizolon
Klofazimine
Aspirin
Klorokin
Tip 2: Talidomid
Prednizolon
…doğumdan beri var olan;
…duyu sağlam;
…kaşınan;
…beyaz /siyah / koyu kırmızı renkli;
…çok hızlı meydana gelen ya da kaybolan;
…çok hızlı yayılan
lezyonlarda lepra dışlanabilir.
...fakat,
hipopigmente, duyusu azalmış lezyonlarda,
periferik nöropati,
inatçı burun tıkanıklığı,
göz bulguları,
infertil genç erkek hastada
lepra akla gelmeli!
erken, etkin tedavi ile hastalık tedavi edilebilir,
komplikasyonların önüne geçilebilir.
• PB 6 ayda bir, 5 yıl
• MB 6 ayda bir, 8 yıl
• tedavi öncesi 3 yıl hasta ile aynı evde
yaşayan bireyler:
TT hasta yakını 1 kere
LL hasta yakını yılda 1 kere, en az 5 yıl
DERİ TÜBERKÜLOZLARI
A-Primer deri tbc (inokulasyon tbc,
tüberkuloid sankır, Primer kutanöz
komplex)
B-Sekonder deri tbc
Sekonder deri tbc
1-Tüberkulozis kutis orifisyalis
(orifisyal tbc)
2-Tuberkulozis kutis miliaris disseminatus
(Miliyer deri tbc)
3-Tulberkulozis kutis kollikuativa
(Skrofuloderma)
4-Tuberkulozis kutis verrükoza
(Verruköz tbc)
5-Tuberkulozis kutis lupoza
(Lupus vulgaris)
Eş anlamlıları Primer inokülasyon tüberkülozu, derinin primer kompleksi
Sıklık Asya hariç nadir; Deri tüberkülozlarının %1-2’si
Bulaşması Daha önceden infekte olmayan kişinin deri ve/veya mukozasına
bulaşma; yani özgün immunite yok
Tüberkülin Deri Testi Erken negatif; Geç pozitif
Histopatoloji Akut: Nekrozla birlikte non spesifik nötrofilik inflamasyon; basil
Daha sonra: Epiteloid ve Langhans dev hücreleri ve basilin olmaması,
merkezde kazeasyonla birlikte granülomatöz inflamasyon
Tanı Histoloji ve kültür
PCR
QFT-G
Ayırıcı Tanı Non spesifik piyojenik ülserler; kronik şankriform lezyonlar ve diğer
deri hastalıkları: sporotrikoz, dimorfik veya opportunistik mantar
infeksiyonları, M. Marinum infeksiyonu, nokardiyozis, tularemi,
sifiliz, kedi tırmığı hastalığı
TÜBERKÜLOZ ŞANKR
Eş anlamlıları Siğilimsi tüberküloz, prosectör siğili, lupus verrukozus
Sıklık Deri tüberkülozlarının en yaygın formu (Hong Kong’taki olguların
yaklaşık%40’ı)
Bulaşması Orta veya yüksek derecede immuniteli daha önceden infekte kişilerde
deri ve/veya mukozaya inokülasyon
Tüberkülin Deri Testi Pozitif
Histopatoloji Epidermiste akut inflamasyon, psödoepitelyamatöz hiperplazi, üst
dermiste seyrek granülomatöz odaklar, bazen basil bulunur.
Tanı Kültür
PCR
QFT-G
Ayırıcı Tanı Basit siğiller, verrüköz fungal infeksiyonlar (örn. Kromomikoz),
tersiyer sifiliz, hipertrofik liken planus
TÜBERKÜLOZİS KUTİS
VERRUKOZA
Eş anlamlıları Tüberkülozis kutis kollikuativa
Sıklık Gelişmekte olan ülkelerden göç edenlerde sık
Bulaşması Genellikle lenf düğümü veya kemik olmak üzere bir tüberküloz
odağının üstündeki derinin tutulumu BCG aşısı ve tüberkülin testi
sonrasında
Tüberkülin Deri Testi Genellikle pozitif
Histopatoloji Daha derin dermiste tüberküloz granülasyon dokusu ve kazeifikasyon
nekrozu; basil iltihaptan izole edilebilir.
Tanı Kültür
PCR
QFT-G
Ayırıcı Tanı Dimorfik veya opportunistik mantar infeksiyonları, atipik
mikobakteriyel infeksiyonlar, sifilitik gom, aktinomikoz, kronik
bakteriyel osteomiyelit, drene olan hidradenitis süpürativa ve şiddetli
akne konglobata
SKROFULODERMA
Eş anlamlıları Akut tüberküloz ülseri, tüberkülozis kutis orifisyalis
Sıklık Nadir
Bulaşması Aktif bir internal tüberküloz infeksiyonundan drenajla doğal bir
orifise komşu mukoza veya derinin otoinokülasyonu
Tüberkülin Deri Testi Değişken, genellikle negatif
Histopatoloji Non-spesifik inflamatuar infiltrat ve nekroz; derin dermiste
kazeifikasyonla birlikte birkaç tüberkül, basil kolayca bulunur.
Tanı Histoloji ve kültür
PCR
Başka bir TB odağının varlığı
QFT-G
Ayırıcı Tanı Orifisler ve periorifisyal deride ağrılı ülseratif hastalık; HSV,
tekrarlayan oral aftöz stomatit, pemfigus, histoplasmozis
ORİFİSYAL TÜBERKÜLOZ
Eş anlamlıları Tüberkülozis kutis disseminata, tüberkülozis kutis akuta generalizata
Sıklık Nadir; infantlar ve küçük çocuklar, nadiren adolesanlar veya erişkinler
Bulaşması Düşük immuniteli hastada primer akciğer odağından hematojen
yayılım; viral infeksiyonu takip edebilir
Tüberkülin Deri Testi Genellikle negatif
Histopatoloji Bol basil, nekroz, makrofajlarla çevrili non-spesifik inflamatuar
infiltrat, bazen küçük abselere dönüşür
Tanı Yayma, histoloji, kültür, PCR
Başka bir TB odağının varlığı
QFT-G
Ayırıcı Tanı Su çiçeği, enteroviral ekzantemler, riketsiyal çiçek, PLEVA
AKUT MİLYER TÜBERKÜLOZ
Eş anlamlıları Metastatik tüberküloz ülseri, metastatik tüberküloz absesi
Sıklık Sosyoekonomik düzeyi düşük veya immunitesi düşük çocuklar
Bulaşması Basilemi ve direncin düştüğü dönemlerde primer odaktan akut
hematojen yayılım
Tüberkülin Deri Testi Genellikle negatif
Histopatoloji Masif nekroz ve abse oluşumu; aside dirençli boyalarla genellikle çok
sayıda basil görülür
Tanı Kültür ve histoloji
PCR
QFT-G
Ayırıcı Tanı Pannikülit, dimorfik veya fırsatçı mantar infeksiyonu, sifilitik gom ve
hidradenitis süpürativa
TÜBERKÜLOZ GOMU
Eş anlamlıları Tüberkulozis lupoza
Sıklık Düşük: Deri tüberkülozlarının %10-15’i, kadınlar erkeklerden 2-3 kat
daha sık
Bulaşması Doğrudan yayılım; bir tüberküloz odağından hematojen veya lenfatik
yayılım
Tüberkülin Deri Testi Genellikle pozitif
Histopatoloji Çok az kazeifikasyon, basilin görülmemesi nonspesifik inflamatuar
infiltratla birlikte iyi gelişmiş tüberküller
Tanı Histoloji ve kültür
PCR
QFT-G
Ayırıcı Tanı Sarkoidoz, diskoid lupus eritematozus, dimorfik mantar
infeksiyonları, leismanyazis, tersiyer sifiliz, skuamöz hücreli karsinom
LUPUS VULGARİS
Tuberkulozis kutis luposa (Lupus Vulgaris)
Plak
Ülseratif
Mutilan
Vejetan
Hipertrofik (tumidus)
Papuler-noduler
Postekzentematikus
Histopatoloji
Basille ilk karşılaşanlarda önce nötrofil,
daha sonra mononükleerlerden oluşan
yoğun infiltrasyon. immunitenin gelişmesi
ile tüberkül oluşumu.
Laboratuvar
Direk mikroskopik muayene
Doku kültürü
PCR
TDT. (PPD) (Mantoux test)
Quantiferon-TB Gold test
Anti-tbc ilaçlar
Doz/gün/kg
INH 5 mg
Rifampisin 10 mg
Etambutol 20 mg
Pirazinamid 25 mg
Streptomisin 15 mg