formes •Les
du
••algues graves
paludisme
G. SAIMOT - P. GAUOEUL - J.P. COULAUO·
Le paludisme est une affection perticullerement meurtrlere, responsable de plus d'un millionde deces annuels. }usqu'a ces demieres ermees, ces formes mortelles restaient fapanage deszones d'endemie, et Ie paludisme meme pouvait paraitre aux medecins des pays "nentis" commeune maladie n'intervenant que bien exceptionnellement dans leur pratique et dont les problemestherapeutiques etaient resolus,
En fait, si ses aspects epidemiologiques, son incidence economique et socia/e, les difficulteset le progres de son eradication sont encore souvent meconnus, plusieurs evenernents l'ot: faitetjou vont le faire resurgir parmi nos preoccupe tions ;
- En premier lieu, Ie developpemen: considerable des moyens de transport (surtout aeriens),qui rendent aisement et rapidement accessibles les zones d'endemie introduit sous nos climats,au retour des voyageurs, toute une pathologie mal connue ou oubliee. En quelque sorte "le peludisme du voyageur remplace Ie paludisme du repetrie",
- De meme, les guerres du Sud-Est Asia tique ont livre a /'infestation des suiete neufs,remettant au jour des problemes epidemiologiques, cliniques et therapeutiques auxquels les America ins n'avaient plus ete conironie» depuis longtemps.
-J On a pu constater enfin, fexistence d'un phenomene encore limite mais qui peut devenirpreoccupant: fapparition de souches plasmodiales resistenies aux emtno-a-oulnoietnee , connuesjusque la pour avoir resoiu les orobtemes du traitement preventif et curatif de la maladie.
La survenue, en Europe de nombreux cas tmoortes, a permis d'eclairer certains points dela physio-pathologie (encore bien mal connue) de facces palustre banal ou pemicieux ; voirememe une meilleure connaissance de phenomenes plus generaux (choc, bemoiyse, etc.); mais aeu surtout des consequences pratiques, notamment dans la conduite a tenir devant un accespernicieux.
Dans cet expose, nous aborderons avan tout les problemes poses par les formes aiguesgraves de la maladie palustre, a savoir: t'ecces pernicieux et /es etats d'hemolyse aigus pouvantsurvenir chez Ie paludeen, au premier rang desque/s, te iievre bilieuse hemoglobinurique. Nousnous reservone de traiter ulterieurement des formes chroniques de la maladie, telles qu'ellesapparaissent a la lumiere de travaux recents.
L'ACCES PERNICIEUX PALUSTRE
Conditions d'apparition et d'observation.
Selon Laveran, Ie terme d'acces pernicieuxdeslqne les formes de paludisme aigu susceptibles d'evoluer spontanernent vers la mort. DansI'immense rnajorlte des cas, sinon dans taus lescas, l'hernatozoalre responsable est P. Falciparum.
Pour des raisons evldentes, iI est importantd'lnslster sur les caracteres epldemloloqlques :selon que l'acces pernicieux surviendra en zoned'endernle au non, son aspect et ses problemasdiagnostiques et therapeutiques pourront etresensiblement differents.
En zone d'endernle, ses conditions d'appari-tion font intervenir:
Ie deqre d'lrnrnunlte du sujet consldere et dugroupe de population auquel il appartient;l'importance et Ie type de la population anophelienne infestee :
- la forme meme de l'endernle, non pas tantselon les crlteres de rO.M.S., peu satisfaisants dans Ie cas present, mais comme Iesouligne l'ecole Dakaroise, deux aspectsparticuliers: Ie paJudisme a recrudescenceepldemlque salsonnlere et Ie paludisme holoendernlque.
• Service du Professeur M. Payet, Hopltal Claude-Bernard.
)Io'tleclne et )IaJadles Jnrectteuses, Yol. 1 - Xo 1 - Fenlcr 1971 9
Dans ces zones, c'est Ie jeune enfant deo 8 4 ans qui est Ie plus souvent atteint, rnalsIe nombre de cas survenant entre 4 et 12 ansn'est pas negligeable. L'adulte vivant en paysd'endernte palustre ne doit theorlquernent pasfaire d'acces pernicieux puisque I'imrnunlteacquise dans I'enfance est entretenue par desrelnfestatlons permanentes et devrait Ie proteqerdes manifestations graves de la rnaladie. Cetteopinion, admise assez couramment par lesAnglo-Saxons ne correspond pas exactementaux faits observes; puisque l'acces pernicieuxde l'adulte africain vivant en zone d'endernlepalustre n'est pas exceptionnel, et en zone hyperendernlque senegalalse, par exemple, on peutevaluer pendant certains mois (saisons denpluies) 8 2 8 3 % des acces palustres, Ie totaldes acces pernicieux de l'adulte, Ainsi dans lenpays ou I'infestation connait des recrudescencessalsonnleres, sa quasi-disparition pendant 6 88 mois pourrait s'accompagner d'une depressiondu "niveau moyen d'lmrnunlte".
Enfin, Ie paludisme pernicieux represents Iedanger des pays ou une eradication presquecomplete a ete reallsee et dans lesquels peuventse produire, comme 8 Cevlan, U y a quelquesannees, des flarnbees epldernlques rneurtrieres.
En consequence, Ie candidat ideal 8 l'accespernicieux est lejeune enfant lors des premieresinfestations en zone d'endernie et I'adulte provenant d'une zone indemne de paludisme. C'estIe cas des Europeens non trnrnuntses et n'observant pas une rigoureuse prophylaxie, qui, sielle ne les met pas forcernent a I'abri du paludisme, les protege au moins des formes pernicieuses. (F. Blanc)
Lorsque, ne respectant pas des reqles pourtant simples, l'Europeen a son retour ou l'Arnericain en Asie, contractent la maladie, Us vontposer de difficiles problemas, dans la mesure ouce diagnostic risque d'etre rneconnu.
D'autre part, I'utilisation des techniques dereanimation, notamment respiratoire, va permettre (par Ie seul jeu de la poursuite d'uneevolution qui, autrement serait rapidement fatale),d'observer une symptomatologie tres polymorphe, bien rarement rencontree en zone d'endemie. Le fait que les malades metropolttalns soientdes adultes accentue sans do ute encore I'expression polyvlscerale de l'acces pernicieux.Ce sont 18 les raisons de la multlpllclte dessymptomes observes par les Amerlcalns sur lesterrains d'operatlon ou lors du retour aux U.S.A.;et par les Europeans : richesse des signes neurologiques d'accompagnement du coma (rareschez I'enfant), frequence de I'insuffisance renaleaigue (presque entierernent absente des statistiques dakaroises), de l'hernolyse aigue ou de
l'cederne aigu pulmonaire, chaque malade pouvant presenter plusieurs de ces syrnptornes.
Physio-pathologie.
L'element fondamental de l'acces permcieuxest Ie developpernent d'une paraslternie intensedue au pouvoir de multiplication de P. Falciparum; 8 son affinite pour to utes les hernatlesquel que solt leur age; enfin 8 son developpernent unlquernent vasculaire. profond (surtoutau niveau des capillaires intra-cerebraux). Laparasitemia n'est pas seule en cause et la physiopathologie des symptornes observes doitfaire appel 8 des mecanlsmes complexes et souvent hypotheHiques.
Les manifestations vlscerales sont dues aI'anoxie tissulaire d'origine circulatoire ou cytotoxique:
- L'anoxie cyto-toxique semble llee a l'lnhlbitlon de la respiration cellulaire et des processus de phosphorylation oxydative par une substance probablement elaboree par Ie parasite,que certains pensent avoir lsole du serum d'animaux infestes experlmentalement. Ces faitscorrespondent aux lesions des mitochondries etde la membrane Iysosomiale observeea en microscopie electronlque. lis sont a rapprocher deslesions cellulaires provoquees chez l'anlrnal parI'injection intra-veineuse de doses lethales d'endotoxine. A ces lesions, vont venir s'ajouterlorsque l'evolutlon se prolonge, celles qui sontIiees 8 l'anoxle circulatoire.
- L'anoxie circulatoire est Ie fait de plusieurs mecanlsmes dont I'importance respective,les interactions, volre I'existence sont tresdiscutees, au moins pour certains d'entre eux:
- L'effet "sludge" dG 8 I'agglutination deshernaties survenant au cours de tout accespalustre, mais speclalernent marquee dans I'acces pernicieux. II y a, experlrnentalernent, unecertaine correlation entre son lntenslte et laqravlte du tableau presents.
- Les phenomenes de coagulation intravasculaire: certains auteurs ont soutenu quevenaient s'ajouter aux faits precedents, unecoagulation intra-vasculaire assez marquee pourjouer un role important. lis rapportaient cesphenomenes 8 la liberation de phospho-Iipidesprovenant des hernatles detrultes, phenomenesfacllltes par Ie "sludge" et prevenus par l'heparine. Ces faits ne semblent quere convaincantsa de nombreux auteurs, et iI est par ailleursdifficile d'ecarter la rasponsablllte du foie dans
10 )It'deelne .1 )Ial&dles rnrecueuses. Yol. 1 - Xo 1 - Ft!Hler 1911
\ 8Yf\teSPO\)'neyr\teS
LO{\lba\g\eS ~ Sciat9. gieS
S f {\lenageS
c on\Ja\8SCences
11
E
P 81 1 ILL 0 I o 20 0
sages a
rable.
ri
rh
ores respirat ires . affeci es, trache
a e e p s - np at s.
prophylaxie d I Ios 10 ie Deux a r is s pposi orres par 2ti he re .
la chute du taux de fractions coagulantes donton sait la courte duree de vie.
- La liberation de substances vaso-activesendogfmes semble jouer un certain role: onsait qu'a un stade avance du parasitisme dusinge par P. Knowlesi, on observe une elevationdes kinines creant une dilatation des petitscapillaires et favorlsarit ainsi Ie ralentissementcirculatoire et la transsudation plasmatique enaugmentant la permeabllite parletale. On peut~u~si penser 9ue les plaquettes aqqlutlneesllberent de la serotonine etJou que la substancetoxique qui serait elaboree par Ie parasite peutinduire une liberation d'histomine. Ces diversessubstances vont concourir a aggraver les desordres circulatoires et, de ce fait, l'anoxle tissulaire.
- Parallelernent a ces troubles hernodynamiques et tissulaires, s'Installent progressivement des perturbations hydro-electrolytiques,dominees par une hyponatremie. Ces troublesmetabollques sont surtout nets lorsque lessyrnptornes cliniques sont severes : on voit s'lnstaller chez ces patients, une hyponatrernle avechypoosmolallte plasmatique et elevation parallele de la kallernle. En l'absence d'atteinte renalepatente, cette hyponatrernle peut etre rapporteesoit a une fulte excessive de sodium (vomissements,. dlarrhees et sueurs abondants); solt aune retention hydrique llee a une secretionconjointe d'aldosterone et d'A.D.H., declencheepar une diminution du volume circulant effectif ala suite de la vasodilatation intense observeelors de l'hypertherrnle. Cette secretion hormonale a pour consequence l'auqrnentatlon duvolume plasmatique, conflrmee par les mesuresde I'espace de diffusion de l'albumine marquee.Cette modification du volume plasrnatlque n'entraine cependant pas de modification de I'eautotale. Enfin, l'absence de changement notablede la masse globulaire indique que l'hernolysene joue pas un role majeur.
La pathoqenle essentiellement anoxique destroubles rencontres lors de l'acces pernicieux,rend compte de la diffusion des lesions et deleur predominance au niveau du cerveau et durein.
Clinique.
l.'acces perrucieux palustre, forme suraigu8de paludisme a P. Falciparum, est mortel en 36a 48 heures si Ie traitement n'est pas entreprisd'urgence. Devant un syndrome infectieux franc,surtout s'iI est accompagne d'atteintes viscerales, Ie diagnostic de paludisme dcit venir immedteiement a I'esprit si Ie malade a seioumerecemment en zone d'endemie dans les 2 moispreceden:
1) les formes cerebreles de la ma/adie ;
representant l'expresslon clinique la plus caracteristlque. II faut savolr cependant que si l'accespernicieux est un accident aigu, succedant depres a !'infestation d'un sujet receptlf : cetteentlte ne doit pas etre conslderee comme absolument et speclflquernent llmttee dans Ie cadredu paludisme a P. Falciparum. En effet, d'unepart, if n'y a pas toujours de frontlere nette entreformes cerebrates et acces simple: Ce dernierpeut comporter une note neurologique; etd'autre part, on a soullqne Ie caractere parfoispolyvlsceral des formes pernicieuses (cf. conditions d'apparition et physio-pathologie). C'estpourquoi nous pensons que Ie terme de neuropaludisme est un mauvais terme, car if introduitune confusion entre formes severes non pernicieuses et acces pernicieux palustre lul-rnerne,dont on oublle trop souvent que c'est un dramequi se joue en 48 heures. (M. Payet).
Cliniquement, c'est Ie tableau d'une encephalopathie aigu8 de symptomatologie univoque :flevre, convulsions, coma (triade tres evocatrtcechez l'enfant en zone endernlque),
Le mode de debut est souvent brutal (criseconvulsive, coma) voire foudroyant; mais dansla plupart des cas iI y a eu quelques prodromesressemblant au tableau classlque d'un acces deprimo-invasion ou d'une tierce maligne avec sesdouleurs multiples (cephalees, myalgies) et sestroubles digestifs. On peut observer Ie passageprogressif de l'acces simple a l'acces pernicieux,passage se faisant parfois en deux temps correspondant au rythme de la tierce. Pour Ie medecin metropolttaln, ce fait do it avoir une importance capitale, soulignant I'urgence du diagnosticet de la therapeutlque, dont la precoclte pourraiteviter Ie passage a la pernlcloslte.
La flevre peut etre intermittente et Ie rnalade peut paraitre apyretlque pendant quelquesheures; lorsqu'elle s'eleve a nouveau, elle depasse souvent 40° C.
Les signes nerveux sont au premier plan;faits de troubles de la conscience allant de l'obnubilation au coma Ie plus profond. Ce coma,habituellement calme, peut-etre trouble dephases d'agitation. Les crises cornitlales, presqueconstantes chez l'enfant sont Ie plus souventgeneralisees; parfois locallsees, parfois subintrantes reallsant un etat de mal. On peut observer egalement toute une symptomatologie biqarree, qui parait plutot Ie fait de I'adulte :
- Troubles psychiques polymorphes, dorntnes par l'anxlete et I'agitation ;
- Mouvements anormaux de tous types;
1I1ededne et :ltaladles Inleetienses. Yol. 1 - Ko 1 - Fenier 1971 13
- Troubles du tonus, de facheux pronosticlorsqu'ils revetent "aspect de crises toniquesaxlales :
- Les signes de localisation sont plus rares.
Les signes meninges cliniques sont souventabsents. mais la ponction lombaire devant etresystematique, on a pu noter parfois Ja presencede qu elques dlzalnes d'elernents et une elevation rnoderee de I'albuminorachie.
Les signes E.E.G. sont peu caractertstlques,tant sur Ie plan diagnostique que pronostique.
Les auteurs alqerols ont lnslste sur la frequence et I'importance des signes neuro-veqetatifs qu'Ils assimilaient au "syndrome malin desmaladies infectieuses" (hyper et hypothermies,tachycardie, dyspnees, defalllance circulatoireet etats de choc). Ceci appelle les remarquessuivantes:
- Le syndrome malin des maladies infect ieuses est dernsrnbre en de nombreux aspectsclin iques et physio-pathologiques ;
- Les auteurs dakarois, insistent eux, sur lararete relative de tels syrnptornes au cours ded'acces pernicieux;
- Enfln, I'observation d'acces pernicieuxdans de bonnes conditions materielles a permisde deqaqer plusieurs schernas physio-pathologiques pouvant eclairer tout ce qui est entendusous Ie terrns de "formes algides" ; nous auronsa y revenir plus loin.
Pour les auteurs dakarois, les formes cerebrales proprement dites pourraient etre subdivlsees en trois groupes :
- Les formes aiques majeures rapidementmortelles ou reversibles : les plus frequentes,comportant des signes de defaillance clrculatoire de degre divers, presents soit d'ernblee,soit secondairement. L'enfant entre 1 et 4 ans,parait ne pas presenter de signes circulatoires,rnerne dans les cas mortels, ce dans les stattst iques dakaroises;
- Les formes aiques mineures, interrnediaires entre acces banal et acces pernicieux;parmi ces formes on trouve les formes psychiques pures de I'adulte;
- Les formes prolonqaas, rares et de signification peu convaincante.
L'evolution du paludisme pernicieux non tralteest la mort a breve echeancs. Lorsque Ie traltement est lnstltue trop tardivement, Ie taux deletallte reste extrernernent eleve, A l'inverse, en
cas d'evolution favorable, la reversiblllte complete et rapide des signes neurologiques est unedes caracterlstlques de l'acces pernicieux. Danspros de 90 % de ces cas, Ja guerison est obtenue cn une semaine. II nous parait difficile dedctailler davantage les schernas evolutlfs avantd'avoir aborde les autres manifestations de lapernicicslte.
Cette remarque est egalement valable pourIe diagnostic de I'affection : en zone non endemique, Ie problema essentiel est de penser aupaludisme devant un malade qui rentre d'unsejour en zone d'endemle. celui-ci ayant pu selimiter a une simple et courte escale aerienne. Enzone endernlque, Ie problems est different, carla tentation est grande d'attribuer au paludismetout etat febrile avec signes nerveux. La decouverte de trophozoites dans Ie sang par l'etud«des gouttes eoetesee et des froWs reste, biencntendu, I'argument diagnostic essen tiel. Encorefaut-i1, avec les auteurs dakarois ernettre unedouble reserve: d'une part. un paludeen peutetre atteint d'une autre affection; d'autre part,une goutte epalsse negative ou trap pauvre enhernatozoalres pour que ceux-cl scient deceleslars d 'un examen de routine, leur parait compatible avec un neuro-paludisme wave; i1s ajoutent merne que dans pres de 5 % de leurs cas,la goutte epalsse est restee negative. Cesmemes auteurs soulignent dans ces cas I'interetdiagnostic retrospactlf de la ponction-biapsie dufoie. Le diagnostic dlfferentlel, partlculierementen zone d'endernle, n'est pas toujours facile etI'on conceit bien que ron aie a discuter : lesrnenlnqites purulentes, les rnenlnqo-encephalltesvirales, tuberculeuses ou de la trypanosomiase,dont les signes s'lnstallent parfois brutalement.La fievre typhoide lui est parfois assoclee. Oncomprend qu'en zone d'endernie, c'est l'evolutlonsous traitement speciftque d'urgence qui apportera parfois les meilleurs elements diagnostiques.
2) L'etat de choc au cours de tecces pernicieux.
L'apparition d 'un collapsus cardio-vasculaireau cours de l'acces pernicieux est bien c1assique.Son interpretation est difficile: d'abord parceque de tels faits sont rares (4 % des cas de lastatlstlque -dakarolse), Chez I'enfant, if faut souligner Ie role des deshydratatlons aiques secondaires aux sueurs abondantes et aux troublesdigestifs. Ces faits, auxquels iI faut preter laplus grande attention sont susceptibles de favoriser ou de provoquer un etat de choc.
Lorsque de tels facteurs sont recuses, l'interpretatlon est encore plus delicate: si I'onpeut avec certitude elimlner un choc cardloqe-
14 )I~dedne et )Ialadles Inreclleus es . YOl. 1 - ~o 1 - Fenle. 1971
"
. ,
. ., ....
. : ., .
..,
I'.
;
t eriba
." ..!
. '"" ...
, .. .
tres large spectre
y I1"\ lea ,"\.;;
Affe cti ons res pirato ire s, Affec tions urinaires, ffections gast ro- intes tinales , Affec tions cutanees, Sept icemte, Endocardite, • en ingite
' Ot Q r ' I '~ :T be de 6 ge lules Ii 500 mg. Prix Publ ic : F 33.20 + 0.20 " Tab. C (ar. 25.795)Boite de 12 ~uets a 125 mg. Prix Public : F 15,15 + 0,20 - aboC (ar. 25.7 95)
U I ir j c: t 1>1_ . M.Boite 1 flacon II 1 g et 1 amoo 'Ie e solvant de 6,5 ml Ii 0,8 % de lignocaine. Prix Pub lic : F 15,35 + 0,20 - Tab . C ( - T. 25 .795)8 0ite 1 flacon a 0,50 g et , a poule de servant de 5 ml a 0,8 % de lignc caine. Prix Pub lic : F 9.75 + 0,20 " Tab.C (ar, 25 .795 )
:I I ! i i ,,; tab!e I.'V. :Boite 1 flacon Ii g et 1 ampo Ie d'ea pour prepara tion injectable de 6,5 ml. Prix Public : F 15,35 ...0,20 - Tab. C (ar. 25.795)Boite 1 flacon 30;50 9 et 1 arnpo ite d 'ea po r preparat io inectable de 5 ml. Prix Public : F 9,75 + 0,20 - Tab. C (ar. 25 .795)
: ' :';0 • : ie• u ~e : ., Ol. :~ 9 P U: : :> Jr , par voie orale, M ou IV.
Enfan ..: 25 e. 50 mg c.: 9 de p : s , par vole orale. 1M ou IV.No rris ,o r . .1 I " : ::!5 a Cl "g:>i ~.o; e ooids par vo ie or ale au perf usion -eineuse (ne pasut iliser la vo le intra-muse laire). .Ces doses pe ve t etre largement depassees en ca s c 'a ect ions gr aves.
:'· S~::I'. I . i fJn _,Celles des /3 - lactamines. Toutefo is avec Ve rs pen, les eaction s all ergiq es sont extr meme nt rares.Pem bourse S.S. et couectlvnes. \ isas L 5955, 5956. 595 • 595a . 595 9, 5960.
"Licence Sri tol-Myers ~"t. .. 10, AVENUE 0: MESSINE I PARIS a· I TEL : 22.62.&>.
Acquisition therapeutique de portee mondiale
..",
PRIMPERAN_ modificateur du comportement digestif _
• Manifestations fonctionnelles digestives de toutes origines• Hoquet, migraine, anorexie, ballonnement abdominal• Intolerances digestives aux medicaments et aux rayons X• Preparation aux explorations instrumentales• Radiolbgie digestive
Posologie
1/2 a 1 comprirne ( 3 fois par jour,1 cullleree a cafe ) avant les repas.au cours des syndromes aigus, 1 injection LM. ou LV.a renouveler eventuellement.
Presentation
Boite de 40 comprlmes doses a 10 mg de metoclopramlde.Flacon de 200 ml de solute buvable a 5 mg par cullleree a cafe.Flacon de 60 ml de gouttes (pedlatrle) a 1/10e de mg par goutte.Boite de 12 ampoules de solute injectable a 10 mg (en 2 rnl),Prix: 19.80 F - 12,40 F - 8.85 F . 10,35 F. P.C.A. 25795.Rembourses a 70 % par la Seourlte Sociale.Agrees par les Oolleotlvltes • Tableau C. • V.N.L. 3860 - 1571 -' 2118 - 1534.
~DELACRANGE
Laboratoires DELAGRANGE 39, boulevard de Latour-Maubourq - Paris VII - 705-97-08 a':
nique, on est amene alors a discuter deux posslbllltes :
- Soit une participation circulatoire au seindes desordres neurologiques, realisant les aspects dits "neuro-veqetatifs'":
- Soit Ie role direct au indirect de la parasltemle : les constatations experlmentales lalssent penser que la paraslternle peut provoquer unetat de choc semblable au choc endotoxinique.On consldere habituellement que la pousseethermique brutale qui accompagne l'eclaternentdes rosaces lars de la schizogonie intra-vasculaire correspond a la liberation massive depigment palustre dans les cas d'infestation premiere a P. Falciparum. Certains auteurs ant purnettre en evidence que ce fait presents de nombreuses rcssernblances avec ceux consecutlfs aune injection d'endotoxine a dose lnfra-letale :de plus on a pu observer chez I'animal, que Iepaludisme Ie proteqealt des effets pyretoqenesde I'endotoxine et vice versa.
3) Les manifestations respiratoires au coursde i'ecces pernicieux pafustre.
Les dlfflcultes respiratoires sont monnaiescourante au cours de l'acces pernicieux et I'oncomprend alsernent qu'il faille d'abord envisagerles consequences des troubles de la conscienceavec troubles respiratoires et fausses-routes.Les constatations anatomiques figurant dans lastatistique dakaroise vont bien dans ce sens.
Certains auteurs ant cependant decrlt descas d'cedemes aigus pulmonaires, habituellementmortels. Le mecanisme de ces cedernes est fortdiscute :
- Une insuffisance cardiaque ne peut-etreretenue en raison du jeune age des sujets, deI'absence de cardiopathie, de I'absence de taussignes cliniques, radiologiques au hernodynamiques de decompensation cardiaque; l'integrite anatomique du creur a ete prouvee parl'etude de plusieurs milliers de cas;
--'- La plupart des auteurs invoquent la participation de phenomenes capillaires pulmonaires, avec vasa-dilatation, congestion, aqreqatsd'hernatles et osdeme intertitiel pouvant correspondre a une perrneablltte parietale accrue;
- Cependant, on a rernarque que cescedemes aigus survenaient Ie plus souvent apresqu'une chute rapide du chiffre de l'hernatocrlteait necesslte I'administration rap ide de sangtotal. Malgre I'absence, dans ces observationsd'une lnsufftsance renale majeure et Ie caractere
rnodere des apports, on peut penser qu'Ilspuissent se comporter comme facteurs declenchants, en raison des desordres capillaires exlstant, d'eventuels desequlllbres acido-basiquesassocies, voire d'une lncapaclte fonctionnelledu creur gauche a s'adapter a des apports rapides du fait des mauvaises conditions de circulation coronaire.
"QUai qu'il en solt, iI parait important, etantdonne la qravlte de ces accidents, de limiter lestransfusions rapides de sang total lorsque lesconditions circulatoires sont instables et, a fortiori en cas d'anernle purement hernolytlque".(F. Vachon.)
4) Les insuffisances retieles aigues de Feeces pernicieux.
La frequence de l'insuffisance renale au coursdes formes graves de I'infestation par P. Falciparum a ete longtemps sous-estlmee, car lesmoyens dont disposaient les rnedeclns en zoned'endernie etalent reduits ; si bien que ce n'etaitque la survenue d'une oligo-anurie qui prouvaitla participation renale aux processus en cours.
Les proqres de la nephroloqle et la multiplication des cas lrnportes qui permettent de meilleures conditions d'etude des acces gravesant fait decouvrlr que Ie rein etalt largementconcerne et qu'a cote des insuffisances renalesalques (I.R.A.) anuriques, il fallait faire une placeaux insuffisances renales a dlurese conserveset aux hyperazoternles d'origine extra-renale,
Sans prejuqer du mecanisme de I'atteinterenale, on peut, pour en apprecler la frequence,se reporter aux statistiques recueillies au VietNam : en sachant que certaines divergencesconslderables sont dues aux modifications desmethodes de chlmlo-prophylaxle qui, en resolvant partiellement Ie problems de la chloroquinoresistance, ant notablement dirnlnue la qravltedes acces. Ces statistiques, obtenues dans desconditions techniques correctes concernent dessujets neufs vis-a-vis de I'infestation palustreet permettent d'affirmer que globalement, fesformes graves d'I.R.A. ant une frequence de 0,1a 0,5 % ; et qu'a I'inverse fa participation renelea I'infestation severe par P. Falciparum est beaucoup plus importante, de I'ordre de 20 %.
L'etude des circonstances d'apparition etd'installation de I'I.R.A. a permis d'lndlvlduallsertrois types principaux:
- L'I.R.A. de l'acces pernicieux dans saforme habituelle sans insuffisance circulatoirealque patente et sans hernolyse majeure;
- L'I.R.A. de l'acces pernicieux avec insuffisance circulatoire alque :
~[t'declne et ~[aJadies Inrectteuses, Yol, 1 - Xo 1 - Fenler 1971 17
- L'I.R.A. de l'acces pernicieux avec hernolyse alque massive et hemoqloblnurle,
I. - L'/.R.A. de facces pernicieux dans saforme habituelle s'accompagne quasi-constamment d'une hyperazoternle de mecanisme variable. La symptomatologie dans cette circonstance va de l'hyperazoternle avec excretionurelque urinaire elevee a I'lnsuffisance renaleoligo-anurique en passant par les formes a diurese conserves.
La physio-pathologie varie salon Ie type d'atte inte renale :
- Les formes les plus dlscretes rei event dela seule deshydratatlon, si frequents chez cesmalades;
- Dans les formes plus severes, on faitintervenir, en J'absence d'insuffisance circulatoire aique, des modifications de la micro-circulation renele. Les troubles de la perfusion glornerulalre dus au ralentissement circulatoire dansles caplllalres encornbres d'hernaties parasiteesexpliquent la rnajorlte des troubles. Cette hypothese rend compte de la constance de la parasttemle intense, du caractere completernent reversible des alterations renales sous J'effet d'unetherapeutique -precoce, de la constante gravitedes .manifestations neurologiques dans lesformes avec attelnte renale et, enfin de la posslhlllte de prolongation de J'anurie loin au-delede la phase alque initiale lorsqu'un retard autraitement a perpetue Ie trouble hernodynamlquerenal' et entraine des alterations propres a lanephropathle tubulo-interstitielle dont la reparation necesslte parfois plusieurs semaines. 11est evident que ce retentlssernent est d'autantplus rapide et profond que l'etat fonctionnel durein etalt anormal avant la maladie. A cet elementhernodynarnlque local peut se surajouter un element rnetabollque (ct. physio-pathologie).
- Sur Ie plan evolutlf, tous les travauxconcluent au caractere longtemps reversibledes desordres meme si if y a anurie.
II. - Au cours des ecces oertucteux avecinsuffisance circulatoire aigue, Ie mecanisme deI'I.R.A. est celui de tout etat de choc. II faut biendire que cette circonstance est rare au coursdu paludisme grave. En fait, l'lnsufftsance clrculatoire aique survient surtout au cours desformes severes vues tardivement et Ie choc estun element certes majeur, mais certainement pasprimordial sur Ie plan physio-pathologique.
Ill. - L'ecces pernicieux avec hemolyse aigueet hemoglobinurie pose des problemas lnteressants, qui seront envisages dans Ie chapitre suivant. On peut dire toutefois que si J'insuffisancerenale alque n'est pas deterrnlnee par l'hernolyse, l'anernle intense qu'elle entraine majoreJ'anoxie tissulaire consecutive aux anomalies dela circulation capillaire.
Quelles que soient ses conditions de survenue, J'I.R.A. est facilement rattachee a l'accespernicieux sur les notions de fievre de prlmoinvasion survenant chez un sujet neuf enJ'absence de chimio-prophylaxie et accornpaqneed'une parasltemie intense. Dans ces conditions,la constatation d'une hernolyse avec hernoqlobinurie ne doit pas egarer et detourner la therapeutique de son objectif essentiel : la lutte antiparasitaire. L'absence de toute prise medicamenteuse avant I'apparition de l'hernolyse doitsuffire a lever les do utes comme nous Ie verronsau chapitre suivant. Dans tous ces cas Ie traitement de J'I.R.A. est indissociable du traitementanti-parasitaire qut est fondamental. Les apportshydro - electrolytlques bien calcules viennentfacilement a bout des hyperazoternies extrarenales.
Dans les I.R.A. avec troubles metabollquesimportants, qu'lls soient lies ou non a une oligoanurie, on discutera Ie recours aux techniquesd'epuratlon extra-renale. Le plus habituellement,on a recours a la dialyse perltoneale, methodesimple, facilement appliquee sur Ie terrain etrepondant parfaitement aux lmperattfs therapeutiques de telles I.R.A .
LES ETATS D'HEMOLYSE AlGUES CHEZ LE PALUDEEN
Plusieurs etats d'hernolyse alque avec hemeglobinurie peuvent se vo ir chez Ie paludeen.Leur physio-pathologie est dlfferente selon l'etatconsldere et surtout leur traitement peut etredlametralement oppose; c'est Ie merlte de Carbon et de Vachon que d'avoir tres largementcontrlbue a classer et a expliquer ces faits denature differente, ce qu i imp!ique entre autre,
une nette distinction de ce que les auteurs anglo-saxons entendent par Ie terme purementdescriptif de Black-Water-Fever, correspondenta celui de flevre bilieuse hernoqloblnurlque, carce terme peut recouvrir pour les gens qui l'utilisent aussi bien I'une que I'autre des diverseseventualltes que no us envisagerons brlevernentcl -dessous :
18 :lltdcclne et :llaladles Jnfectteuses, Vol. 1 - Xo 1 - Fenler 1971
L'hemolyse aigue spontanee de l'acces pernlcieux palustre.
La frequence de l'hernolyse alque est faibleau cours des acces pernicieux, puisqu'un lcteren'est present que dans une minorlte des cas,pour certains auteurs on peut estimer a 20 %des observations, les acces pernicieux s'accornpagnant d'un hematocrlte lnferieur a 35 %.
Dans les cas simples, l'hernolyse parait effectivement Ie fait du developpernent intraglobulairede I'hernatozoalre, la destruction des harnatlesetant ici accrue par l'lntenstte de la paraslternle ;il existe en effet un rapport entre ces deux elements puisque la chute du taux d'hernoqloblneglobulaire est parallele a l'elevation de la parasiternle dans certaines observations; ces faitsapparaissant independarnrnent du traitement.
Cependant, certa ins faits cliniques et travauxexperirnentaux donnent a penser que l'hernolyseaigue spontanee peut etre plus intense que nela voudrait la parasltemie. La mise en jeu dusysterne reticulo-endothelial, observes lors desacces expertmentaux, tout comme apres lesinjections it dose mfra-lethale d'endotoxine, entraine la phagocytose d'hematies infestees, maisaussi normales. A I'egard des globules parasites,la rate jouerait un role tres particulier en lesdebarrassant de leur inclusion parasitaire et enles restituant dans la circulation sous forme despherocytes fraqillses. Ces faits sont loin d'etreassures. (M. Payet.)
Un facteur physico-chimique peut aussi contri buer a aggraver [a fraqilite globulaire, donc l'hemolyse alque liee a la paraslternle : on a alnsl puconstater des variations de la permeabllite eellulaire aux .cations avec augmentation de laconcentration intra-globulaire du sodiurn, aussibien dans les hernatles normales que paraslteeschez Ie sujet infeste. D'ailleurs la sortie du sodium d'hernatles normales est lnhlbee en presence de serum de sujet lmpalude.
Pour certains auteurs, un mecanisme imrnu nologique a aussi sa place, certaines observations faisant etat d'une positlvlte du test deCoombs direct, qui parait correspondre a desanticorps de type IgG.
L'importance de ces facteurs secondaires estvariable selon les indiv idus et "ceci peut aidera comprendre que l'hernolyse aigue spontaneesoit finalement rare bien qu'authentique, au coursdes acces nernlcleux". (F. Vachon et C. Carbon).
De toute rnanlere, ce type d'acces ou l'hernoglobinurie est apparue d'ernblee avant toutetherapeutique impose en urgence et sans larnolndre restriction I'administration d'un schizonticide constamment et rapidement efficace.
Les acces perrucreux palustres avec hemolysernedlcarnenteuse.
Avec ou sans hernolyse spontanee, iI fautfaire une place aux cas d'acces a P. Falciparumau cours desquels se surajoute une hernolysemedicarnenteuse, ce qui pose des problemastherapeutiques. Sur Ie plan diagnostic, la reconnaissance de l'acces a Falciparum est facile seIon les criteres habituels ; Ie point important estde preclser Ie role du med icament dans l'apparition du fait hemolytlque, car dans ces etatson ne peut pas se dispenser d'un traitement antipalustre ; iI faut donc reconnaitre pour I'exclureet Ie remplacer, Ie medicament en cause.
L'hemolyse peut etre Ie fait d'un deficitglobulaire en G GPO et se manifester, surtoutchez les sujets de race noire, lors de la prised'amino 8 qulnoellnes, olus accessoirement dechloroquine et de quinine: ces hemolyses sonten general peu intense et auto-limttee. Par ailleurs, iI semblerait bien que Ie deficit en G GPOn'alt pas de role favorisant de l'hernolyse alquespontanee au cours de I'infestation palustre.
Dans certains cas, l'hernolyse parait llee aune sensibilisation anterieure. la quinine est alorsIe plus souvent en cause.
Dans de tels cas , I'important est de ne pasmeconnaltre l'acces a Falclparum en cours quiexiqe un traitement radical: les conditions desurvenue de l'acces febrile et la paraslternle intense sont les elements de base de la discussion.Le type de l'hernolyse sera soupconne sur lanotion de survenue de l'hernoqlobinurie apresadministration du medicament, de terrain surlequel elle survient et, encore sur la notion d'lncident lors de prises anterieures du medicament.II faut alors recourir a un derive different pourobtenir une therapeutlque specifique.
Fievre bilieuse hernoqloblnurlque,
"Quelle que soit [a signification que I'onveuille donner a ce terme, large ou restrictive,iI est lmperatlf d'lsoler, pour bien les distinguerdes deux eventualites precedentes, les cas oul 'hernolyse alque survient dans une circonstancetotalernent differente, a savoir en I'absence detoute parasitemle elevee, fa responsabllite quasiexclusive d'un medicament, en ce domaine dela seule quinine paraissant devoir etre retenue".(Vachon et Carbon.)
Et merne, si I'on tient compte des elementspouvant compliquer la discussion, a savoir l 'exlstence d'acces pernicieux sans parasltern ie intense, ou le role du paludisme merne dans lagenese de l'eplsode qui a motive la prise dequinine; la sequence des faits est capitare carelle permettra Ie plus souvent de trancher entreles diverses hypotheses. Au cours de la bilieuse
::I1~de-clne et ::Ilal&<1les Infe-cUeu.o;es, YOI. 1 - 'No 1 • Ferner 1911 19
hernoqloblnurlque l'hemolyse alque survientapres Ia prise de quinine et s'accompagne d'uneinsuffisance circulatoire alque. Dans les cas lesplus typiques, l'eplsode ayant motive Ie tra ltement demeure anonyme et la paraslternle absente.
Le mecanisme de l'hernolyse est tres complexe et fait certainement intervenir plusieursfacteurs. Une senslblllsatlon prealable par laquinine, prise lrrequllerement pour traiter desacces febrlles motivant I'apparition d'anticorpsquinine-dependants fixant Ie complement et unesensib ilisation des hernaties par une infestationchronique 8 P. Falciparum sont les elements debase du systerne hemolytlque. Une nouvelleprise de quinine, 8 I'occasion d'un acces febrilede nature variable, y inclus paludeenne, declenche l'hernolyse alque. Cependant, il faut direque les etudes Immuno-hernatoloqlques ont toujours ete tres decevantes,
Dans Ie cadre de cette definition, Ie seulmedicament que l'on puisse mettre en causeest la quinine; les observations tentant de donner une responsablllte analogue a d'autres drogues ne sont pas comparables aux observationsprecedentes.
L'apparition de souches reslstantes auxarnlno-q-qulnolelnes do it etre conslderee ici,
pulsqu'elle risque de relntrodu lre dans la prophylaxie courante I'usage de Ja quinine: on rlsquerait alors d'observer un phenomena inversede celui que l'on a constate depuis la quasidisparition de cette drogue de I'arsenal prophylactique, 8 savoir une frequence accrue desflevres bilieuses hemoqlohlnurtquas.
Sur Ie plan pratique la F.B.H. peut etre facile8 separer de l'acces pernicieux avec hernoglobinurie, car elle est Ie fait du sujet vivant ouayant longtemps vecu en zone d'endernle, prenant irrequlierernent de la quinine et est declenchee par une nouvelle prise. Sa symptomatoJogieest domlnee par l'hernolyse aigue intra-vasculaire et par une insuffisance circulatoire alqueavec anurie.
"Cette distinction clinique a, point par point,son pendant therapeutique, Le traitement de laF.B.H. est !'interruption du processus hernolytique par les exsanguino-transfusions qui arneliorent parallelernent la situation hemodynamique." Les resultats cliniques et biologiquespourront exiger sa repetition. L'anurie sera traltee par epuratlon extra-renale, plus par dialyseperltoneale que par hernodlalyse, afin d'evlterdes apports de sang qui peuvent favoriser Ieprocessus hernolytlque. Le traitement antiparasitalre n'a pas de caractere d'urgence et doitexclure formellement I'usage de la quinine.
TRAITEMENT DE L'ACCES PERNICIEUX PALUSTRE
II s'agit 18 d'une urgence rnedlcale, d'ailleurstoute infestation a P. Falciparum necesstte d'etrelmmediaternent traitee. Le retard therapeutlqueest Ie principal facteur de lethallte au cours del'acces pernicieux.
Le traitement doit associer une medicationspeclflque constamment active 8 I'heure actuelle : la quinine et, les gestes symptomatiquesde reanimation, la conjonction de cette association permettant d'esperer une guerison complete.
La quinine.
Son action est tres rapide, sa diffusion viscerale large, notamment cerebrate et, son administration peut se faire par vo ie veineuse, cequi permet d'assurer au plus vite un taux serlqueeleve et constant. Elles est utlllsee en perfusionslentes dans un flacon de 500 ern" de glucose lsotonique to utes les 8 heures, a la dose de 0.50 9par flacon, soit en moyenne 1,50 g/24 heuressous forme de quinine-urethane ou de quinineantipyrine.
Le relai speciflque est assure Ie plus souvent par Ja nivaquine intra-muscuJaire (300 mgt
jour) des Ie premier jour. Lorsque l'etat de conscience revient a la normale, les schemes rejoignent l'attitude classique. Face aux chimlo-reslstances, la majorlte des auteurs utilisent lasulfadiazine ou une association sulfadiazine-pyrimethamine, ceci des que I'administration parvoie digestive devient possible.
Les traitements symptomatiques.
Leur interet majeur est de laisser au trajtement speclftque Ie temps de s'exprimer. lis comporteront:
Lorsque fetat de coma est au premier plan,ce qu i est Ie cas Ie plus frequent; une ventilation essisie« dans les meilleures conditions possibles. L'intubation tracheale et parfois la tracheostomle permettent de pallier les troublesde la deglutition et d'utiliser un melange gazeuxriche en oxygene. Le r61e d'une ventilation excellente est soullqne par tous les auteurs dansI'obtention de la querlson, Les crises comatialeset les etats de mal sont traltes selon les schemas habituels en cette matiere. C'est aussi aux
~[edo(lne et )[aladlos Jnrect teu ses , Yol . 1 - ~. 1 - F~\Tler 1971 21
troubles de la conscience que s'adresse la cortlcotheraple lorsqu'elle est employee i cependantson action benefique est discutee.
Les mesures de nfJhydratation doivent etreprecocernent adaptees, elles minimiseront ainsiles effets d'une insuffisance renale alque organique i voire permettront Ie maintien d'une diurese satisfaisante. A la phase precoce, unedlurese osmotique peut avoir sa place, maisdes que I'anurie est lnstallee et se maintient, Ierecours a l'epuratlon extra-renal est obligatoire.Nous ne reviendrons pas sur ce point (cf. les
insuffisances renales alques de l'acces pernicieux).
En presence d'une hemolyse severe, on aurarecours a l'exsan-qulno-transfuslon au dessousde 25 % d'hematocrite. Lorsque l'anernle estplus discrete, on utilisera les culots globulairesde preference au sang total, nous avons vupourquoi.
l.'heparlne a ete egalement preconisee, maisil est encore impossible de "discuter objectivement les effets de cette therapeutlque",
RESUME Dans cet article, les auteurs passent en revue les principaux aspectsdes formes algues graves du paludisme en insistant, d'une part sur lesaspects neurologiques de l'acces pernicieux et sur ses problemas physiopathologiques ; d'autre part sur les elements qui ont pu etre rapportes parl'etude des cas lrnportes : en particulier les insuffisances renales alqueset les etats d'hernolyse.
SUMMARY In this article, the authors investigate the main aspects of malaria acuteforms. They lay stress on the neurological aspects of pernicious attackand on its physiopathological problems; then again on some elementsbrougt by the study of various imported cases, particularly with regard torenal insufficiencies and states of hemolysis.
BIBLIOGRAPHIE
Les references utillsees ici comportent toutes desbibliographies recentes exhaustives et sent, pour certainesd'entre elles, a la base rnerne de ce travail. C'est Ie casdes principaux travaux Dakarois cites et des colloques et[ournees de reanimation orqanlsees par l'equlpe de l'h6pitalClaude-Bernard.
THESES
1. CARBON C. - Acquisitions recentes sur la physlopathologie et Ie traitement du paludisme. These Med.Paris, 1969.
2. NOUHOUAYI A. - Les aspects neurologiques dupaludisme a P. Falciparum. These MM., Dakar, 1967.
3. TEPlIER L. - La flevre bilieuse hernoqloblnurique.Discussion a propos d'une observation. These Med.,Paris, 1970.
JOURNEES ET COLLOQUES1. L'annee en reanimation medlcale. Colloques de I'h6pital
Claude-Bernard, 1970. - Colloque N° 3: l'acces pernicieux palustre. Flammarion, edlteur,
2. Journees de reanimation de I'h6pital Claude-Bernard,1970, pp. 13-26. Arnette, edlteur.
22 )[Ne<:lne et )[aladles rnrecucuses. Yol. 1 - :'\0 1 - Fenler 1911