Volumen 8, Número 3, Marzo 2001

Respuesta de los autores

Sr. Director:Quiero agradecer a Álvarez y Farré el interés mostrado en rela-

ción con el editorial “La ética del placebo”. Sin embargo, creoconveniente matizar determinados aspectos que ayuden a situar loscomentarios que hacen en relación al editorial sobre la utilizaciónde medicación como placebo. Para facilitar la discusión seguiré enmi argumentación el mismo orden que el seguido por las autorasen su exposición.

En primer lugar, conviene diferenciar el “efecto placebo” quepuede tener cualquier prescripción, de la utilización meditada quehace un clínico al prescribir un principio farmacológico con el finde obtener para su paciente ese efecto placebo. De todos es conoci-do que un fármaco puede tener, como exponen Álvarez y Farré, unefecto placebo incluso cuando se utiliza de forma equivocada (po-sología incorrecta, fármaco inadecuado para el diagnóstico del pa-ciente, etc.). Pero esta incorrecta utilización de la medicación, seacompañe o no de un efecto palcebo, no es la cuestión de fondoque se plantea en el editorial, que no es otra que la discusión sobresi es éticamente aceptable tomar la decisión de prescribir un place-bo en la práctica clínica diaria.

Cuando un médico utiliza un producto farmacológicamente acti-vo para un diagnóstico erróneo, resulta obvio que no está prescri-biendo el producto para conseguir un efecto placebo. Por ello, noes cuestionable lo acertado o no de su actuación desde el punto devista ético del tema que nos ocupa, la decisión de administrar unplacebo. Simplemente se ha equivocado de diagnóstico y está ad-ministrando un medicamento erróneo que puede, efectivamente,tener un efecto placebo y conseguir de forma indirecta la mejoríadel paciente, pero, insisto, creo que ésta no es la cuestión.

De igual forma, cuando ante un diagnóstico acertado, se utilizael fármaco correcto a una dosis inadecuada, se trata de una malautilización del producto o, si se prefiere, de un error en la posolo-gía. Este error puede llevar asociado un efecto placebo. Como enla situación anterior, no puede considerarse que este clínico hayautilizado un placebo sencillamente porque no ha prescrito el fár-maco con esa intención.

Álvarez y Farré utilizan el concepto “placebo en términos deeficacia” (seguramente sería más acertado hablar de efectividad),para explicar que los fármacos utilizados erróneamente pueden te-ner un efecto placebo y que, por tanto, pueden ser considerados co-mo placebo. En mi opinión, este razonamiento sólo aporta confu-sión al análisis ético de la actuación de un clínico que toma la deci-sión de utilizar un producto sabiendo que éste, como principioactivo, carece de eficacia para solucionar el problema del paciente.Ésta, y no otra, es la cuestión de fondo planteada en el editorial.

Álvarez y Farré se equivocan al afirmar que el autor propone lautilización del placebo para probar si un paciente tiene “realmente”un síntoma o enfermedad. Cuando en el editorial (y cito textual-mente), se dice que “los principios de beneficiencia y no malefi-ciencia no parecen afectarse por el uso del placebo. Sin embargo,en algunas situaciones pueden plantearse conflictos a este nivel. Esel caso por ejemplo de cuando se utiliza el placebo para probar siel paciente tiene dolor “realmente”. Si el médico….”, simplementese propone un ejemplo extraíble de la práctica diaria en el que sevulneran los principios de beneficiencia y no maleficiencia. No seformula ninguna propuesta ni mucho menos se da la opinión delautor cuando se da este supuesto. La opinión del autor, que se ofre-

Palabras clave: Placebo; Ética; Bioética; Investigación.

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ce en las conclusiones del editorial, puede resumirse en que en to-das las situaciones en las que se toma la decisión de utilizar un pla-cebo, existe el riesgo de quebrantar varios principios éticos. Encualquier caso, doy por supuesto y por tanto por conocido, que lamejoría de un síntoma depende de muchos factores.

Cuando los clínicos utilizan un antibiótico ante infecciones agu-das de vías altas, en mi opinión no lo hacen con la intención debuscar un efecto placebo. Para ello el médico práctico tiene alter-nativas más aceptables, como los mucolíticos o los expectorantes.Creo, que en general, cuando se da este tipo de utilización se tratade un problema de mala utilización de un fármaco. No se trata dela prescripción de un fármaco para agradar al paciente o para bus-car su efecto placebo. Al menos, no creo que los antibióticos seutilicen de forma consciente como placebo en la práctica diaria.Otra cosa es que se utilicen mal y eso nos lleva a la discusión so-bre la utilización racional de medicamentos, que tiene también im-plicaciones éticas evidentes. Aunque pueda considerarse que la uti-lización del placebo es, en la práctica clínica, una mala utilizaciónde los medicamentos (afirmación no generalizable a todas las si-tuaciones posibles como se expone en el editorial), mezclar en ladiscusión ambos conceptos dificulta, en mi opinión, tanto el análi-sis sobre la ética de la utilización de placebos como el de la malautilización de medicamentos, conceptos relacionados pero franca-mente diferentes.

A partir de este último razonamiento, considero necesaria unaprofunda reflexión sobre la utilización racional de los medicamen-tos y sobre las implicaciones de la utilización inadecuada de losfármacos. Las implicaciones éticas del mal uso, sobre todo encuanto a justicia social se refiere, merecen un profundo debate en-tre los clínicos. La ética del uso del placebo en la práctica diaria,que afecta fundamentalmente a un nivel más individual del discur-so ético es, en la mayor parte de los casos, inaceptable.

I. Berraondo ZabaleguiUnidad Docente de MFyC. Gipuzkoa.

LinfangioleiomiomatosisSr. Director:Presentamos el caso de una mujer de 35 años, fumadora activade 15-20 cigarrillos/día, con antecedentes de trastorno por an-siedad, que refería disnea de esfuerzo progresiva de unos 2 añosde evolución. En la exploración física presentaba una buena co-loración de piel y mucosas. La exploración respiratoria, cardio-circulatoria, neurológica y abdominal era normal. El hemogra-ma y la bioquímica no revelaron alteraciones valorables. La ra-diografía de tórax presentaba un discreto patrón intersticialbilateral. Las pruebas funcionales respiratorias demostraron unaalteración ventilatoria obstructiva de moderada intensidad conuna prueba broncodilatadora no significativa y disminución demuy severa intensidad de la DLco que no se corregía con el vo-lumen alveolar. Los volúmenes pulmonares estaban dentro delos valores de referencia. La gasometría evidenció una hipoxe-mia de mediana intensidad (PaO2 66 mmHg, PaCO2 29 mmHg).La TC del tórax puso de manifiesto la presencia de múltiples

Palabras clave: Linfangioleiomiomatosis; Neumopatíaintersticial; Manifestaciones clínicas.

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Correo de los lectores

Figura 1.

Figura 1.

quistes de distribución bilateral y homogénea. La fibrobroncos-copia macroscópicamente fue normal y el broncoaspirado, asícomo el lavado broncoalveolar, no identificaron células atípi-cas. Para descartar una hipertensión pulmonar primaria y untromboembolismo pulmonar, se efectuaron un ecocardiogramay una gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión, respec-tivamente, que fueron normales. La biopsia transbronquial evi-denció imágenes histológicas, receptores estrogénicos y de pro-gesterona, así como antígeno HMB 45 positivos. En el test detolerancia al ejercicio existía una disminución de la capacidadde ejercicio de gran intensidad (56% del valor de referencia)con desaturación de la oxihemoglobina (PaO2 al final del ejer-cicio de 46 mmHg). Finalmente, se le realizó una TC abdomi-nal que fue normal, para descartar afectación retroperitonealpor la enfermedad.

La paciente presentaba una linfangioleiomiomatosis (LAM).Se trata de una neumopatía intersticial infrecuente y de mal pro-nóstico que ocurre en mujeres en edad fértil y también, aunquemenos, en mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas1. Enmuy raras ocasiones se ha descrito en mujeres con esclerosis tu-berosa.

En la LAM se produce una proliferación de células de músculoliso en el tejido linfático, peribronquial, perivascular e intersticialdel pulmón.

Los síntomas clínicos consisten en tos, disnea de esfuerzo y he-moptisis, consecuencia de la obstrucción de los vasos linfáticos al-veolares que acaban destruyéndose2. Una forma de presentaciónmás espectacular es el neumotórax espontáneo. En raras ocasionesse asocia a ascitis quilosa, quiluria, quilopericardio, quiloptisis ylinfedema de las extremidades inferiores.

El patrón radiológico más habitual revela imágenes reticulono-dulares y pequeñas áreas de dilatación quística o patrón difuso enpanal de abejas en ambos campos pulmonares.

En la TC es característica la presencia de múltiples quistes dediversos tamaños que coexisten con infiltrados reticulonodulares(fig. 1).

La confirmación diagnóstica se obtiene a través de la biopsiatransbronquial, aunque en ocasiones se ha de recurrir a la biopsiapulmonar abierta.

El tratamiento suele ser infructuoso ya que en la mayoría de loscasos la LAM evoluciona a la insuficiencia respiratoria grave enunos 10 años de media. De todos ellos el más recomendado es el

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acetato de medroxiprogesterona a la dosis mensual de 400-800 mgpor vía intramuscular3. Como último recurso pueden plantearse eltrasplante pulmonar.

G. Martínez Sánchez, R.M. Marrades y J. SeserasServicios de Medicina Familiar y Comunitaria del CAP Les Corts y Neumología del Hospital Clínic. Barcelona.

Bibliografía1. Taylor JR, Ryu J, Colby TU, Raffin TA. Lymphangioleiomyomatosis; a

report of 46 patients including a clinicopathologic study of prognosticfactors. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 527-533.

2. Naalsund A, Johansen B, Foerster A, Kolbenstvedt A. When to suspectand how to diagnose pulmonary lymphangioleiomyomatosis. Respiro-logy 1996; 1: 207-212.

3. Sullivan EJ. Lymphangioleiomyomatosis: a review. Chest 1998; 114:1689-1703.

Celulitis por anaerobiosSr. Director:Presentamos el caso de un varón de 42 años, ex toxicómano, por-tador del VIH desde 1987 que seguía controles muy irregularesen el hospital de referencia. Acudió a nuestra consulta por pre-sentar dolor e hinchazón de 3 días de evolución en el dorso de lamano izquierda, que atribuía a un pinchazo accidental con las es-pinas de un rosal. En la exploración estaba afebril, presentandoen la zona de la herida abundante exudado purulento y malolientejunto a signos flogóticos (eritema, edema y calor local) que al-canzaban hasta el tercio medio del antebrazo (fig. 1). Se tomó

Palabras clave: Anaerobios; Celulitis.

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