Medizinische Universität Wien
Lokoregionäre Therapie beim Mammakarzinom
PD Dr. Peter DubskyChirurgie
Medizinische Universität Wien
Seit 1. April 2016 !
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Interessenskonflikte
• Keine bezüglich der lokoregionären Therapie
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Spannungsfelder: Chirurgie
• Einsatz der onkoplastischen Chirurgie
– Onkoplastik Level I-III
– Primäre und sekundäre Rekonstruktion
• Chirurgie bei metastasierten Tumorstadien
• Prädiktion des Lokalrezidivs: Genexpression
• Reoperationsraten
• Chirurgie der Brust und Axilla nach präoperativer Therapie
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Übersicht
I. Chirurgie der Brust nach präoperativer Chemotherapie (NACT)
a. Ist die Resektion adaptiert an das Tumoransprechen sicher?
b. Wie sollte man dabei vorgehen? 3 Schritte
II. Chirurgie der Axilla nach NACT
a. Bei klinisch negativer Axilla (cN0)
b. Bei cN1
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• NeoALTTO: pCR in dual blockade 51%
BCT rate in T alone: 39% (*28%)
BCT rate in T+L: 41% (*26%)
• CHER-LOB: pCR in dual blockade 47%
BCT rate in T alone: 67%
BCT rate in T+L: 69%
• NSABP 27: pCR in taxane arm 26%
BCT rate in AC: 62%
BCT rate in AC-T: 64%
Brusterhalt nicht verbessert trotzerfolgreicher NACT
*Rate of BCT in women deemed to be candidates of mastectomy at diagnosis
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Hintergrund des Vortrages
•Empfehlungen beziehen sich auf Chirurgie
vor aber nicht nach Chemotherapie…
•Wenig Konsensus bei vielen Fragen nach
NACT
•Wie immer führt fehlende Evidenz zu
Unsicherheit und damit im Zweifel zu
Brustverlust.
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8 Studies LRR in NACT LRR in ACT HR (95%CI) p
Optimal local
treatment 208/1870 199/23281.12 (0.92-
1.37)0.25
3 Studies
Inadequatelocal treatment 97/429 66/417
1.45 (0.85-
2.13)0.02
Lokalrezidiv und NACTn=5041 women and 570 LRs
Mieog et al. BJS 2007
2 Studies LRR in downstagedto BCT
LRR in preplanned BCT
HR (95%CI) p
*NSABP 18 and
EORTC 10902 24/129 55/4941.34 (0.92-
1.37)0.21
*In NSABP 18: initially a significant finding ! No significant difference when adjusted for age and cT
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Retrospektive Daten: n=2983
BCT @ MD Anderson Cancer Center 1987-2005
• n=2331(78%); surgery first: 6% LRR@10years
• n=652 (22%) ; NACT : 10% LRR@10years
• No difference when adjusted for clinical stage
• 8 Risk factors for LRR in MV-Analyses:
– age<50, Stage III, G3, ERneg., LVI
– ER pos. w/o endocrine
– multifocal disease and close/positive margins
• NACT was not a relevant factor for LRR
Mittendorf et al. , Annals of Surgery 2013
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Keine Subgruppe zeigt erhöhtesLR nach NACT bei Brusterhaltung
Mittendorf et al. Annals of Surgery 2013
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Multifocal/-centric disease and BCT (Data from GBG: n=6.134)
BCT pCR
Ataseven, Loibl, Minckwitz Ann. Surg. Oncol. 2014
• BCT nach NACT in multizentrischen Tumoren:
• Erfolgreich wenn Brusterhalt mit negativen RR erfolgt…
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Zusammenfassung
• NACT per se ist kein Risikofaktor für das LR
• Brusterhalt nach NACT erhöht die LR Rate nicht
• Es sollte keine Subgruppe für einen Brusterhalt ausgeschlossen werden, sofern negative RR erreicht werden können.
• Die Resektion in adaptierten Grenzen ist kein Risikofaktor sondern ein wesentliches Ziel der neoadjuvanten Chemotherapie !
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Resektionsränder…• Keine prospektiven Datensätze…
• MDACC: 2mm Rand-
• NSABP, ABCSG, GBG, EORTC: “no tumour on ink”
• Mein Vorschlag basierend auf
– a) margin consensus1 und
– b) MDACC Daten2:
• “No tumour on ink” ist ausreichend
– Ausnahme: multifocale Residuen und <2mm: Reexcision
in Erwägung ziehen.
1Moran et al. , JCO, Int. J. Rad., Ann. Surg. 2014; 2Chen et al., JCO 2004 and Mittendorf et al. Ann. Surg. 2013
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Chirurgie nach NACT- wie geht das?
3 wesentliche Säulen:
1. Diagnostik bei Frauen die für eine NACT in Frage
kommen
2. Therapieansprechen, chirurgisches planen.
3. Prä/Intraoperative Modalitäten um Reoperationen zu
vermeiden.
Between 1 and 2: early response assessment to rule out progression….
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DiagnoseRadiologie, Biologie und die Patientin
Is BCT a realistic surgical option?
Breast/Tumor ratio
Tumor focality
and/or EIC
Patient expectations
Lobular vs. ductal cancer
Extensive microcalcifications
Biology:
ER, Grading, HER2
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Ansprechen?Radiologie, Biologie, Patientin…
Is BCT a realistic surgical option?
New
Breast/Tumor ratio
Remaining
Tumor focality
and/or EIC
Changed?
Patient expectations
Lobular vs. ductal cancer
Extensive microcalcifications
Biology:
ER, Grading, HER2
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Übersicht
I. Chirurgie der Brust nach präoperativer Chemotherapie
a. Ist die Resektion adaptiert an das Tumoransprechen sicher?
b. Wie sollte man dabei vorgehen? 3 Schritte
II. Chirurgie der Axilla nach präoperativer Chemotherapie
a. Bei klinisch negativer Axilla (cN0)
b. Bei cN1
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cN0
• Tan VKM et al. JCO 2011
– (n=449; IR:94%, FNR 7%)
• Mamounas E et al. JCO 2005
– (NSABP B-27, n=428: IR:84,8%, FNR:10.7%)
• Xing Y et al. Br J Surg 2006
– (n= 1273; IR:91%, FNR:12%)
• Hunt KK et al. Ann Surg 2009
– (n= 575; IR:97,4%, FNR 5.9%)
� In prospektiven Datensätzen und in retrospektiverMetaanalyse: Falsch negative Rate (FNR) ist ca. 10%... Das entspricht der adjuvanten Situation.
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Datenlage: cN1
• ACOSOG Z1071
• FN SNAC
• SENTINA
• Fu et al., Metanalysis
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Sentinel Lymph Node Surgery After Neoadjuvant Chemotherapy in Patients With Node-Positive Breast Cancer: The ACOSOG Z1071 (Alliance) Clinical Trial
JAMA. 2013;310(14):1455-1461. doi:10.1001/jama.2013.278932
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ACOSOG - Z1071
Biopsy proven node positive 637 patients
Chemotherapy
Node negative
255 patients (40%)
Residual nodal disease
382 pts (60%)
SLN positive
326 pts
SLN negative/ALND
positive 56 pts
SLN identification rate was 92,7%
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Boughey et al: JAMA. 2013;310(14):1455-1461
Mapping agents, und
Anzahl der Sentinels beinflusst FNR!!
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ACOSOG Z1071 FN SNAC SENTINA Across studies
# of patients 756 153 592 1501
# patients with
residual nodal
disease
310 83 226 619
Biopsy proven yeah oui Nein!
FNR with single
SLN
31,5%
17/54
18,2%
4/22
24,3%
17/70
26%
38/146
FNR if 2+ SLNs 12,6%
39/310
4,9%
3/61
9,6%
15/156
10,8%
57/527
FNR with dual
tracer
10,8%
27/251
- 8,6%
6/70
10,3%
33/321
FNR if >2 SLNs 9,1%
20/220
- 4,9%
5/102
7,8%
25/322
Making the long story short
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Fu JF, Chen HL, Yang J, et al: Feasibility and accuracy of sentinel lymph node biopsy in clinically node-positive breast cancer after neoadjuvant chemotherapy:A meta-analysis. PLoS One 9:e105316, 2014
Systematische Retrospektive über 15 Studien mit cN1 vor NACT:
− Identification Rate 78% bis 98% (overall, 89%)− FNR von 5% bis 25% (overall, 14%)
Metanalyse: 15 Studien
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Weitere Verbesserungen
• Choy et al, Ann. Surg. Oncol 2015:
Tatooing of lymph nodes
• Mittendorf et al. Ann. of Surg.
Oncol 2014
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Wie geht es besser?
• Clip Markierung biopsierter LK
– Wenn Clip im Sentinel Präparat: FNR 6.8%2
• Clip+ I125-Seed (Targeted Axillary Dissection)
– LK mit Clip und Seed und Sentinel: 2.0%3
• Sonographie nach NACT
– bei post Therapie cN0 und 2 LK: FNR 9.8%1
• Wahrscheinlichkeit der pCR? HER2?, TNBC?1 Boughey et al , JCO Oct. 20152Boughey et al, Annals Surg. Nov. 20153Caudle et al, JCO Jan. 2016
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Strahlentherapie: ja? nein? Wo?
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Zusammenfassung
• Sonographie der Axilla vor und nach NACT solltekonsequent durchgeführt werden
• Frühzeitige Besprechung des chirurgischenVorgehens mit der Strahlentherapie!
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Zusammenfassung
• bei cN0 erscheint die Durchführung des Sentinels
mehr Vorteile als Nachteile (Morbidität versus
Onkologie) zu erbringen
• Bei cN1 scheint ein echter Vorteil in Subgruppen zu
liegen:
• Limitierter LK Befall
• Identifikation von zumindest 3 Sentinel
• Clip/Tätowierung/Radionuklid Markierungen
• Chirurgische Expertise
• Rücksicht auf klinisches Ansprechen der Brust! Biologie des
Tumors (Why not FNR in PR/CR Women in studies evaluated??)
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