Lokoregionäre Therapie beim Mammakarzinom Dubsky Final

Medizinische Universität Wien

Lokoregionäre Therapie beim Mammakarzinom

PD Dr. Peter DubskyChirurgie


Seit 1. April 2016 !


Interessenskonflikte

• Keine bezüglich der lokoregionären Therapie


Spannungsfelder: Chirurgie

• Einsatz der onkoplastischen Chirurgie

– Onkoplastik Level I-III

– Primäre und sekundäre Rekonstruktion

• Chirurgie bei metastasierten Tumorstadien

• Prädiktion des Lokalrezidivs: Genexpression

• Reoperationsraten

• Chirurgie der Brust und Axilla nach präoperativer Therapie


Übersicht

I. Chirurgie der Brust nach präoperativer Chemotherapie (NACT)

a. Ist die Resektion adaptiert an das Tumoransprechen sicher?

b. Wie sollte man dabei vorgehen? 3 Schritte

II. Chirurgie der Axilla nach NACT

a. Bei klinisch negativer Axilla (cN0)

b. Bei cN1


• NeoALTTO: pCR in dual blockade 51%

BCT rate in T alone: 39% (*28%)

BCT rate in T+L: 41% (*26%)

• CHER-LOB: pCR in dual blockade 47%

BCT rate in T alone: 67%

BCT rate in T+L: 69%

• NSABP 27: pCR in taxane arm 26%

BCT rate in AC: 62%

BCT rate in AC-T: 64%

Brusterhalt nicht verbessert trotzerfolgreicher NACT

*Rate of BCT in women deemed to be candidates of mastectomy at diagnosis


Hintergrund des Vortrages

•Empfehlungen beziehen sich auf Chirurgie

vor aber nicht nach Chemotherapie…

•Wenig Konsensus bei vielen Fragen nach

NACT

•Wie immer führt fehlende Evidenz zu

Unsicherheit und damit im Zweifel zu

Brustverlust.


8 Studies LRR in NACT LRR in ACT HR (95%CI) p

Optimal local

treatment 208/1870 199/23281.12 (0.92-

1.37)0.25

3 Studies

Inadequatelocal treatment 97/429 66/417

1.45 (0.85-

2.13)0.02

Lokalrezidiv und NACTn=5041 women and 570 LRs

Mieog et al. BJS 2007

2 Studies LRR in downstagedto BCT

LRR in preplanned BCT

HR (95%CI) p

*NSABP 18 and

EORTC 10902 24/129 55/4941.34 (0.92-

1.37)0.21

*In NSABP 18: initially a significant finding ! No significant difference when adjusted for age and cT


Retrospektive Daten: n=2983

BCT @ MD Anderson Cancer Center 1987-2005

• n=2331(78%); surgery first: 6% LRR@10years

• n=652 (22%) ; NACT : 10% LRR@10years

• No difference when adjusted for clinical stage

• 8 Risk factors for LRR in MV-Analyses:

– age<50, Stage III, G3, ERneg., LVI

– ER pos. w/o endocrine

– multifocal disease and close/positive margins

• NACT was not a relevant factor for LRR

Mittendorf et al. , Annals of Surgery 2013


Keine Subgruppe zeigt erhöhtesLR nach NACT bei Brusterhaltung

Mittendorf et al. Annals of Surgery 2013


Multifocal/-centric disease and BCT (Data from GBG: n=6.134)

BCT pCR

Ataseven, Loibl, Minckwitz Ann. Surg. Oncol. 2014

• BCT nach NACT in multizentrischen Tumoren:

• Erfolgreich wenn Brusterhalt mit negativen RR erfolgt…


Zusammenfassung

• NACT per se ist kein Risikofaktor für das LR

• Brusterhalt nach NACT erhöht die LR Rate nicht

• Es sollte keine Subgruppe für einen Brusterhalt ausgeschlossen werden, sofern negative RR erreicht werden können.

• Die Resektion in adaptierten Grenzen ist kein Risikofaktor sondern ein wesentliches Ziel der neoadjuvanten Chemotherapie !


Resektionsränder…• Keine prospektiven Datensätze…

• MDACC: 2mm Rand-

• NSABP, ABCSG, GBG, EORTC: “no tumour on ink”

• Mein Vorschlag basierend auf

– a) margin consensus1 und

– b) MDACC Daten2:

• “No tumour on ink” ist ausreichend

– Ausnahme: multifocale Residuen und <2mm: Reexcision

in Erwägung ziehen.

1Moran et al. , JCO, Int. J. Rad., Ann. Surg. 2014; 2Chen et al., JCO 2004 and Mittendorf et al. Ann. Surg. 2013


Chirurgie nach NACT- wie geht das?

3 wesentliche Säulen:

1. Diagnostik bei Frauen die für eine NACT in Frage

kommen

2. Therapieansprechen, chirurgisches planen.

3. Prä/Intraoperative Modalitäten um Reoperationen zu

vermeiden.

Between 1 and 2: early response assessment to rule out progression….


DiagnoseRadiologie, Biologie und die Patientin

Is BCT a realistic surgical option?

Breast/Tumor ratio

Tumor focality

and/or EIC

Patient expectations

Lobular vs. ductal cancer

Extensive microcalcifications

Biology:

ER, Grading, HER2


Ansprechen?Radiologie, Biologie, Patientin…

Is BCT a realistic surgical option?

New

Breast/Tumor ratio

Remaining

Tumor focality

and/or EIC

Changed?

Patient expectations

Lobular vs. ductal cancer

Extensive microcalcifications

Biology:

ER, Grading, HER2


Übersicht

I. Chirurgie der Brust nach präoperativer Chemotherapie

a. Ist die Resektion adaptiert an das Tumoransprechen sicher?

b. Wie sollte man dabei vorgehen? 3 Schritte

II. Chirurgie der Axilla nach präoperativer Chemotherapie

a. Bei klinisch negativer Axilla (cN0)

b. Bei cN1


cN0

• Tan VKM et al. JCO 2011

– (n=449; IR:94%, FNR 7%)

• Mamounas E et al. JCO 2005

– (NSABP B-27, n=428: IR:84,8%, FNR:10.7%)

• Xing Y et al. Br J Surg 2006

– (n= 1273; IR:91%, FNR:12%)

• Hunt KK et al. Ann Surg 2009

– (n= 575; IR:97,4%, FNR 5.9%)

� In prospektiven Datensätzen und in retrospektiverMetaanalyse: Falsch negative Rate (FNR) ist ca. 10%... Das entspricht der adjuvanten Situation.


Datenlage: cN1

• ACOSOG Z1071

• FN SNAC

• SENTINA

• Fu et al., Metanalysis


Sentinel Lymph Node Surgery After Neoadjuvant Chemotherapy in Patients With Node-Positive Breast Cancer: The ACOSOG Z1071 (Alliance) Clinical Trial

JAMA. 2013;310(14):1455-1461. doi:10.1001/jama.2013.278932


ACOSOG - Z1071

Biopsy proven node positive 637 patients

Chemotherapy

Node negative

255 patients (40%)

Residual nodal disease

382 pts (60%)

SLN positive

326 pts

SLN negative/ALND

positive 56 pts

SLN identification rate was 92,7%


Boughey et al: JAMA. 2013;310(14):1455-1461

Mapping agents, und

Anzahl der Sentinels beinflusst FNR!!


ACOSOG Z1071 FN SNAC SENTINA Across studies

# of patients 756 153 592 1501

# patients with

residual nodal

disease

310 83 226 619

Biopsy proven yeah oui Nein!

FNR with single

SLN

31,5%

17/54

18,2%

4/22

24,3%

17/70

26%

38/146

FNR if 2+ SLNs 12,6%

39/310

4,9%

3/61

9,6%

15/156

10,8%

57/527

FNR with dual

tracer

10,8%

27/251

- 8,6%

6/70

10,3%

33/321

FNR if >2 SLNs 9,1%

20/220

- 4,9%

5/102

7,8%

25/322

Making the long story short


Fu JF, Chen HL, Yang J, et al: Feasibility and accuracy of sentinel lymph node biopsy in clinically node-positive breast cancer after neoadjuvant chemotherapy:A meta-analysis. PLoS One 9:e105316, 2014

Systematische Retrospektive über 15 Studien mit cN1 vor NACT:

− Identification Rate 78% bis 98% (overall, 89%)− FNR von 5% bis 25% (overall, 14%)

Metanalyse: 15 Studien


Weitere Verbesserungen

• Choy et al, Ann. Surg. Oncol 2015:

Tatooing of lymph nodes

• Mittendorf et al. Ann. of Surg.

Oncol 2014


Wie geht es besser?

• Clip Markierung biopsierter LK

– Wenn Clip im Sentinel Präparat: FNR 6.8%2

• Clip+ I125-Seed (Targeted Axillary Dissection)

– LK mit Clip und Seed und Sentinel: 2.0%3

• Sonographie nach NACT

– bei post Therapie cN0 und 2 LK: FNR 9.8%1

• Wahrscheinlichkeit der pCR? HER2?, TNBC?1 Boughey et al , JCO Oct. 20152Boughey et al, Annals Surg. Nov. 20153Caudle et al, JCO Jan. 2016


Strahlentherapie: ja? nein? Wo?


Zusammenfassung

• Sonographie der Axilla vor und nach NACT solltekonsequent durchgeführt werden

• Frühzeitige Besprechung des chirurgischenVorgehens mit der Strahlentherapie!


Zusammenfassung

• bei cN0 erscheint die Durchführung des Sentinels

mehr Vorteile als Nachteile (Morbidität versus

Onkologie) zu erbringen

• Bei cN1 scheint ein echter Vorteil in Subgruppen zu

liegen:

• Limitierter LK Befall

• Identifikation von zumindest 3 Sentinel

• Clip/Tätowierung/Radionuklid Markierungen

• Chirurgische Expertise

• Rücksicht auf klinisches Ansprechen der Brust! Biologie des

Tumors (Why not FNR in PR/CR Women in studies evaluated??)


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