7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului
http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 1/28
CRISTALINUL
Anatomie
qi
fiziologie
.....pag.374
Anomalii congenitale
.....pag.376
Anomalii de
formd
Anomalii de
pozitie
Modificiri ale
pozifiei
dobAndite
..pag.377
Glaucomul
acolitic
gi
facomorfi ..............
pag.378
Uveita acoanafi
actici..................
......pag.379
Sindromul
pseudoexfoliativ
pa;g.379
Cataracta.
Cataracta
ongenitalS
. . . . .
ag.380
Cataracte
econstituf
onale
Cataracte
egatede
anomaliimetabolice
aucu sindrom
malformativ
Tratamentul
ataractei ongenitale
Cataracta
obdnditl
Cataracta
egat6de
vArsti
Cataracta
atologicE
Cataracta omplicatd
Cataracta
oxicd
(
iatrogen6
Cataracta
raumatici
Cataracta ecundard
Tratamentul
cataractei
adultului
pag.389
Tehnici
chirurgicale
Cristalinele
rtifi
ciale
Tehnica
mplantlrii
Substan{e
dscoelastice
Compl
caliile
chirurgiei cataractei
Compl
cali
intraoperatori
Compl
catii
postoperatori
373
7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului
http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 2/28
CRISTALINUL
Anatomie
Cristalinul
normal este o
structurd
opticd avascular[ ransparentl9i biconvexi
(mai
bombat
posterior decit
anterior).
Cristalinul
apare
ca
o frontier6
intre
segmentul
anterior
pi
cel
posterior
al
ochiului.
El are contact
anterior
cu
irisul;
la
copil
doar
a nivelul
marginii
pupilare,
ar
pe
misurd
ce
cristalinul
se
mSreqte
acest
contact
cre$te,
produc6nd
micaorarea
camerei
anterioare
datoritd mpingerii
spre
anterior
a
irisului.
Posteriorcristalinul
vine
in contact
cu
vitrosul
prin
ligamentul
patelar,
contactputernic la tineri, care cu v0rsta se
sl6begte.
n
aceastd
ozilie
este sustinut
de
fibrele
zonulare
(zonula
lui
Zilir)
care
formeazd
ligamentul
suspensor "
al
cristalinului.
Aceste
fibre au
originea
la
nivelul
pars
plana, a O,5mm-lmm
anterior
de
ora serrata
gi
se
inserd
pe capsula
cristalinului
anterior
de ecuator
1,5mm,
ar
posterior
de
acesta
l,25mm.
Cu
vArsta
fibrele
ce
se inserd
a ecuator
dispar,
astfel
incAt
fibrele
zonulare
se separd
n doud
straturi, unul anterior gi altul posterior,
determin6nd
ine
indentafii
pe
suprafala
cristalinului.
Cristalinul
adultului
are un
diametru
ecuatorial
de 9-10
mm
9i
un
diametru
antero-posterior
e
4mm
(la
na$tere
diametrul
ecuatorial
estede 6,5mm,
ar cel
antero-posterior
e 3,5mm).
Cristalinul
este
format
din
capsul6,
epiteliu anterior,
cortex
gi
nucleu,
gi
nu
prezintl
vascularizafie
roprie
(el
igi
pierde
vasele in
timpul
dezvoltirii
intrauterine,
nutrilia sa iind asiguratlprin difuziunede a
umoarea
poas6
i
vitros).
Fiziologie
Funcfia
cristalinului
constd
in
refraclia uminii
pentru
a
produceo imagine
clari
pe
retind
35%
din
puterea
e
refractie
a
globului
ocular
careestede 60
D).
Indexul
de refracfie
ste ariabil:1,38
la nivelul
cortexului
gi
1,40
pentru
nucleu.
Cristalinul
permite
trecerea
a 80%
din razele
de lumin5,
gi
anume
cele cu
lungimi de undi
cuprinse
ntre
400nm
gi
374
1400nm.
Razele
ultraviolete
cu
lungimi
de
undd
<400nm)
sunt
absorbite
de cristalin,
protejAnd astfel
retina.
Acest
proces
se
intensificd
odatl
cu
vdrsta
9i
duce
la
acumularea epigment brun
in cristalin.
Metabolismul
ristalinului
estede tip
anaerob.
deoarece
acesta
este o
structuri
avasculari.
Substantele
nutritive
vin din
exterior,
de
la
umoarea
apoasS,
duPd
traversarea
capsulei
semipermeabile.
Degradarea
glucidelor
fumizeazd
cristalinului
energia
necesard
uncfionint
sale,
respectiv
menlinerea
transparen{ei,
refraclia
uminii
gi
acomodatia.
Compozilio
cristalinului
biochimicd
q
*
650A
pd
care
i conferd
n
indice
de refractie
idicat
n
raport
cu
mediul apos
careo
inconjoard
cristalinul
este
esutul
cel
mai uscat
din organism
,
confinut
carescade
cu
vdrsta.Cea
mai
mare
parte
a apei
este
sub
form6
de apd
iberd.
*
electrolifi
K-120 mM
;
Na-20
mM
;
Ca-30
mM; Mg
gi
Cl
in concentrafii
mai
reduse.
*
33 Yo
Proteine
(
cel mai
mare
nivel din organism), care
sunt de
doud
feluri:
-
fractie
lbuminoidd
nsolubild
2%
;
-
fractie
cristalinb
solubili
88%
(
alfa,
beta,
gama
cristaline
care
sunt
specifice
cristalinului).
Se
evidenfiazi
aminoacizi
liberi
(peptide
glutation
)
care
au
rol in
procesul
de oxido-reducere,
ar
varialiile
titrului
lor
sunt
legate
de
procesele
de opacifiere
ale
cristalinului.
' r
1%
l ip ide
( fosfo l iP ide,
colesterol
.
*
glucozS
li Produsele
intermediare
le catabolismului
du.
*
vitamine
81, 82,
PP,C
(are
o
concentratie
e
100
de
ori mai
maredecdt
n
umoarea
apoasd,
iar
lipsa ei
determini
cataracta
in scorbut
.
*
enzime
necesare
metabolismului
lucidic
ai
proteic.
7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului
http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 3/28
Greutatea cristalinului
este de
aproximativ
65
mg la
nagtere
qi
ajunge
a
220
mg spre60 ani
gi
are
un
ph
de 7
4
.
Energia necesari
pentru
sintetizarea lutationuluigi transportulonic
provine din catabolismul
glucozei,
care se
face
prin
urmdtoarele
di:
-
glicoliza
anaerobd
ce
metabolizeazd,
aproximativ
78
% din
glucoz6;
-
calea
pentozic[
(gunt
pentozo-fosfatce asigurtr
PNH2;
-
calea
orbitol;
-
ciclul
Krebs
(rol
mic
deoarece
ristalinul
nu
posedd
mitocondrii
;
Capsula cristalinului este
compusl
din 95
o/o
colagen
nepolimerizat,
este elastic[
gi
transparentd
cu
rol
de
proteclie
i
barierd
entru
diferitele
ubstanle
care
intr6
gi
ies din cristalin.
Capsula
este
impermeabild
pentru moleculele
mari
gi
permeabild
entru
moleculele
mici
al cdror
transport
l
asigurl
prin
mecanisme
ctive
(pompa
e
oni
) 9i
pasive
difuzie
.
Funclia de
cristalinului
acomodalie
o
Singurul
rol al
cristalinului
este
focalizarea
luminii
pe
retin6.
in ochiul
normal,
cAnd corpul
ciliar
este
in repus,
imaginea
obiectelor
de
la
infinitul
oftalmologic
ste
un
punct
pe
retinS.
Puterea
lentilei
in acest caz
este
minimald.
Acomodafia
este mecanismul
prin
care
ochiul
i9i
schimbl focalizarca
de
la distanfi
la
aproape
gi
se
produce
prin
contraclia
muqchiului ciliar,
care
prin
intermediul
fibrelor
zonulare
nduce
modificiri
in forma
cristalinului,
espectiv
cregerea
puterii sale
dioptrice.
Cdnd
mugchiul
iliar
se
contract5,
se
produce
o
micaorare
a
diametrului
siu
care
permite
relaxarea
fibrelor
zonulare
gi
bombarea
cristalinului,
care
devine
mai
sferic,
crescdnd
puterea
sa
dioptricd
(prin
deplasarea
fibrelor
intracristaliniene)
9i
avdnd
ca rezultat acomodafia.
n situafia
inversf,,
cdnd mugchiul
ciliar
se
relaxeazS,
cre$te
tensiunea
n fibrele
zonulare,
iar
cristalinul
se aplatizeaz6,
u
sclderea
uterii
saledioptrice.
In timpul acomodafiei
modificdrile
cristalinului
apar
preponderent
la nivelul
suprafelei anterioare
in
regiunea centrali,
unde capsula
cristalinianl
este
mai subtire,
iar fibrele
zonulare e
nser6
mai
aproape
e
axul
vizual
in comparatie
cu cele
posterioare.
Acomodafia
este
un act
reflex,
permanent. Amplitudinea
acomodafiei
reprezintidiferenfa
ntre efractia
ochiului
n
repaus
gi
refracfia
aceluiagi
ochi
in
maximum
acomodativ
qi
se
mdsoari
in
dioptrii.
Punctul
cel mai
apropiat
de
ochi
dincolo de care acomodafia
nu mai
este
necesartr
entru
a
vedeaclar
un obiect
poartd
numele
de
punctul
remotum
(
PR
).
In cazul
ochiului
emetrop
acesta
e afld
la o distanfd
de
5
-
6
metri
(
distantd
onsideratd
nfinitul
optic
,
pentru
care
au
fost create
majoritatea
optotipurilor
uzuale).
Punctul
cel
mai
apropiat
de ochi
de
la care
un subiect
vede
clar
un obiect
se
nume$te
unctul
proximum
(
PP
) 9i
este
situat
a o distanfl
variabild
n
funcfie de
vdrsta subiectului.
Pentru
un
subiect
emetrop
de zece
ani
PP este
a 7 cm
iar la 70
de ani,
cdnd
acomodafia
ispare
complet,
se
confundi
cu
punctul remotum.
Amplitudinea
acomodafiei
diferenfadintre
valoarea
efracfiei
orespunzdtoare
P
9i
PR)
in cazul
unui
copil
emetrop
de
7 ani
este
de
l4 dioptrii.
Amplitudinea
acomodafiei
scade
rapid
cu
vdrsta
datoriti
pierderii elasticitdtii
cristalinului
gi genereazd
resbiopia, are
se
instaleazi
fiziologic
dup6
40
de
ani'
Presbiopia
e
manifestd
prin depdrtarea
e
ochi
a
PP
gi
necesitatea
e a purta lentile
convergente
entru
vederea
de-aproape.
n
general
e
consider[
cd adultul
de
40 de ani
emetrop
mai
are o
amplitudine
acomodativl
de
4-8
D,
iar la 70
de ani
acomodafia
ispare
in
totalitate.
Acomodafia
este
nsofitd
de
reflexul
de
convergentd
(care mentine
fuziunea
imaginii
pe
retind)
gi
de
miozi
(care
educe
aberafiile
date
de
schimbarea
curburii
cristalinului).
Aceste
trei
procese reflexe,
37s
7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului
http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 4/28
acomodatia,
onvergenla
gi
mioza,
au
loc
simultan.
Contractia
mugchiului
ciliar
apare
prin
excitalie
parasimpaticd
(nervul
II I
oculomotor).
comodafia
oate
i blocati
in
paralizianervului III oculomotor,
n diabet,
botulism,
difterie
sau
prin
administrarea
e
substanfe
parasimpatolitice
(atropina,
fenilefrina,
tc
).
ANOMALIILE
CONGENITALE
ALE
CRISTALINULUI
Anomalii
de formi
Afakia
primard reprezinti
absenfa
congenitald
a cristalinului,
situafie
n care
ochiul prezintd gi alte malformafii
grave,
incdt
vederea
u este
posibild.
Colobomul
cristalinian
reprezinti
o
lips6 de
substantd
a nivelul
acestuia,
de
regulI este
situat
inferior
gi
se
insofeqte
frecventde
colobom
rian, coroidian,
de
nerv
optic
precum
gi
de
gaurd
etiniand
gigantS.
Adiacent
colobomului
poate
fi
o zon6
de
opacitate
corticali
gi/sau
o
ingrogare
capsular6.
Microsferofakia
este o
anomalie
congenitaldn care cristalinul este
mic ca
dimensiune
gi
rotund ca
form6.
Zonula
devinevizibild
in midriazd
qi
se
poate
upe
ugor.Se
nsofegte
e
iridodonezis
i
miopie
forte
gi
se
complicl
ugor cu
glaucom
prin
bloc
pupilar.
Apare
izolat, dar
cel mai
frecvent
in
cadrul
unor
sindroame
plurimalformative, cum ar
fi: sindromul
Weil-Marchesani
caracteristic),
cazional
n
anomalia
Peters,
sindromul
Marfan,
sindromul
Alport, sindromul
Lowe.
Lenticonul
si lentiglobul
reprezintd
deformdriconice,
espectiv
sferice
ale fe{ei
anterioare
$i/
sau
posterioare ale
cristalinului.
Produc astigmatism
miopic
neregulat ristalinian
de
ndicede
refracfie).
Lenticonul
este
caracteristic
sindromului
Alport, anomalie
autozomal
recesivS, are
mai
include microsferofakie,
catar ctd
ongenitald,
urditate
gi
nefrit6.
Microfokia
este o anomalie
congenitald
n care cristalinul
apare
mic
376
datoritd
opririi
sale
in
dezvoltare
gi
este
caracteristic[
indromului
owe.
Anomalii
de
pozi{ie
ectopii)
Ectopia
cristalinului
reprezintl
o
pozilionare anormall
malformativd
a
acestuia
qi
se
prezinti sub
doui forme:
subluxafia
i
uxa{ia
de
cristalin.
Cristalinul
subluxat
presupune
o
deplasare
acestuia
in
pozilia
normal6,
el
reglsindu-se
totugi
in afia
pupilard.
Cristalinul
luxat
sau
dislocat
reprezintd
o
deplasare
otald
a acestuia
in aria
pupilari.
Examenul
iomicroscopic
videnliazS:
-
camerl
anterioarl
de
profunzime
inegal6;
-
pierderea
cornee
gi
cristalin;
-
iridodonezis
globului;
paralelismului
dintre
prezent
la
miqc[rile
-
uneori
afakie
cind cristalinul
este
luxat
n vitros.
Ectopiile
cristalinului
sunt
frecvent
bilaterale
gi
se
pot
intAlni
izolatesau
asociate
cu alte
malformalii
oculare sau
generale.
Cristalinul
este
deplasat
afi de
axul optic
al
ochiului
gi
prezintd
modificari ale
zonulei'
Cristalinul
ectopic
se
poate
complica
cu
deplasarea
sa anterioard
sau
posterioari,
spontan
sau
la
traumatisme
minore,
cu
decolarea
e retini
gi
cu
hipertonia
cular[.
Ectopii cristaliniene
fdrd
anomalii
generale
asociate
Pot
fi
simple
sau
asociate
u ectopia
pupilari
gi
sunt
in
general
bilaterale,
simetrice
gi
se
ransmit
autozomal
ominant
sau
recesiv. Uneori
se
asociazd
cu
alte
anomalii
oculare,
cum
ar fi: mioPie,
microftalmie,
olobom.
Ectopii
cristaliniene
asociate
cu anomalii
generale
Sindromul
Marfan
este
o disPlazie
mezodermicd
cu
transmitere
autozomal
dominantd,
cu
expresivitate
variabild
gi
cuprinde:
-
anomalii
oculare
(prezente
in
propodie
de 60-90%)
-
reprezentate
de:
7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului
http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 5/28
subluxalie
bilaterald de
cristalin
supero-
temporali
sau supero-nazald
e
importanfd
variabild
9i
cu o acuitate vizuald
satisftcdtoare,
microsferofakie, miopie
axial6,anomalii
ale unghiului iridocornean
(rdd5cina
risului
poate
aveao inserfie
oarte
posterioarl
gi
unghiul
poate
prezenta
elicve
embrionare), leziuni
de fund de ochi
congenitale
(retiniti
pigmentari
sau
colobom coroidian) sau mai frecvent
dobdndite
(corioretinite,
striuri angioide,
atrofie optici,
degenerescenld
etiniand
n
palisadl
sau
cistoidi care
predispune
a
dezlipire de retin[),
alte anomalii
(mai
rar
megalocornee,
eratocon,
persistenta
mem-
braneipupilare,microftalmie, trabism). ;
-
anomalii
generale:
.
Sindrom morfologic
-
rareori
complet, asociazd arahnodactilie.
gi
dolicocefalie.Subiecfii
sunt
?nalfi,slabi, cu
fala subfire,alungiti, urechimari
,nas
efilat,
au membre lungi
gi
gracile,
hiperlaxitate
ligamentar6,
piele
uscatd, hiperelastic6,
hipoplaziemuscular6.
.
Modificiri cardio-vasculare
ot
condiliona
prin gravitateprognosticul
ital.
Suntvariabilegi se descriu ulburdride ritm
qi
de conducere, comunica{ii
interventriculare,
oarctatie
e aort6.
.
Alte manifestiri
-
emfizem
pulmonar.
ernie,
hidronefroz[.
Evolulie
-
pe plan general
speranta e
viat[
este
edusd 45-50
de ani
)
-
ocular,
ectopia
cristaliniani are
tendin 6 de agravare,complicdndu-se u:
hipertonie acuti sau cronicd
luxalii
anterioaresau
posterio
re, cataracti
(inainte
de
40 de
ani), decolarede
retind
spontand
sau
declangatl
prin
interven{ia
pe
cristalin
(ochi
extrem
de
fragili).
Homocistinuria reprezintl
o
anomaliecu transmitere
utozomal
ecesivd
ce constd
n
deficitul de cistationsintetaz[e
duce la acumularea de metionind
gi
homocistein5.
ou ndscutuleste
normal. ar
semnele olii apar
progresiv.
-
anomalii
sistemice
deformiri ale
scheletului,
eziuni
articulare,
osteoporozd,
hiperostozd frontald,
retard mental, crize
convulsive, isc
crescut e tromboembolii.
-
anomalii
oculare
-
subluxalie
cristaliniani
bilaterali infero-nazali,
asimetricd e apare a vdrstade 4
-5
ani
gi
evolueazd spre
luxafie
totali,
cataractd,
stafilom scleral, miopie,
glaucom,
atrofie
optic6,
degenerescenfd
histici a
periferiei
retiniene caracterizati
prin
acumulare de
material
PAS+.
Evolutia
este
influenlati de
gravitatea
accidentelor romboembolice.
Tratament: i tamina 86, restrictie
a
metioninE,upliment e cisteinS.
Sindromul lkill
-
Marchesani
-
transmitere autozomal recesivd, cu
penetranfd
gi
expresivitate
variabilE,
anomalie
tesutului
onjunctiv.
-
anomaliisistemice
indivizi scunzi,
degete curte,
etardmental,articula{ii
axe,
brahicefalie,
lirgirea metacarpienelor
gi
falangelor;
-
anomalii
oculare
-
microftalmie.
miopie,
microsferofakie,
subluxalie
inferioard,
anterioar[
sau
posterioari
de
cristalin,
glaucom
ecundar.
Sindromul Ehlers
Danlos
transmitere
autozomal
dominantd
sau
recesivi, defect
major
de sintezd
a
colagenului.
-
anomalii
generale
-
hiperlaxitate
ligamentard,
iele
hiperextensibi16,
endinfd
la
contuzii.
-
anomalii oculare
pliuri
epicantice,
tendinfI
la eversia
spontani
a
pleoapelor,
sclere
albastre,microcornee,
miopie,
striuri
angioide,
ectopie cristalinian6,
hemoragii
vitreene, ezlipire
de retind.
MODTFICART
Aln
POZITIEI
DOBANDITE
Subluxa1ia
gi
luxa(ia
de
cristalin
apar
prin ruperea
parfialn
gi
respectiv
otali
a
fibrelor zonulare
i
pot
surveni
a un
cristalin
in
pozi{ienormald au
a un cristalin
ectopic.
Cauze:
-
traumatismele
oculare
care
duc
la
ruperea
a
cel
pu{in
25%
din
fibrele
zonulare
(cea
mai
frecvent6
cauzd).
$ocul
377
7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului
http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 6/28
direct
prin
contuzie
orte
este
cel mai adesea
implicat,
dar
gi
contuzia
de la distanfd
oate
produce
uxalii
cristaliniene. entru
un
glob
patologic
ectopi
cristaliniani,miopie
orte,
cataract[
hipermaturS,
tc
)
este suficient
un
traumatism
minor
pentru
deplasarea
cristalinului;
-
sifilisul dobindit;
-
miopia orte;
-
inflama{iile
oculare
ronice;
-
cataracta ipermaturd;
-
tumorile uveale
anterioare;
-
sindromul
seudoexfoliativ.
Subluxafia
cristalinului
poate
fi
latentd
gi
descoperiti
prin
scidereaacuiti{ii
vizuale.
Examenul biomicroscopic
popte
ardta
rupturd zonulard
parliald,
hernie de
vitros,
cameri
anterioari inegal6. Cdnd
subluxafia este importantd
apare scdderea
accentuatd
a vederii cu diplopie
monocularal.
Hipertonia oculard este
frecventE,
utdnd
fi
generat[
de subluxafia
de
cristalin
gi
de
leziunile
asociate ale
unghiului
iridocornean
(recul post
traumatic).
Luxafia cristalinului
prezint6
simptomatologieiferit[ in functie
de
uxa]ia
anterioari
sau
posterioard
acestuia.
-
luxafiaanterioard
tablouclinic
acut
cu dureri oculare, hipertonie,
edem
comean
gi
necesiti ratament
hirurgicalde
urgent6.
-
luxafia
posterioari
-
tablou
clinic
mai calm cu sciderea
rutali a vederii.
Ochiul devineafak
prin
cdderea ristalinului
din aria
pupilard
n vitros. Aceastd
situatie
poate
fi bine toleratl mult
timp
p6nd
cdnd
survin complicafiile
tardive:
uveita
facoanti enic6, laucomul acolitic.
Tratament
.
Cristalin
luxat in
camera
anterioard
cristalinului
-
extractia chirurgicali
a
-
c6nd
se
contraindicd
intervenfia
chirurgicali
se tenteazd
repozilionarea n
camera posterioardprin
indentafie
orneand
ub anestezie
opici in
midriazd.
Dupd
repozilionare
se
378
administreazd ilocarpind
O,STo-lYo
i
se
practicl
ridotomie aser
periferic[.
.
Cristalin
luxat in
vitros
-
extracfia chirurgical6 a
cristalinului
-
cdnd intervenfia
chirursicald este
contraindicati
se
recomindd
upravegherea
ftalmolo
ic6.
.
Cristalin
subluxat
-
subluxafie
asimptomatici-
supraveghere oftalmologicb
gi
corec{ie
opticd
prin
lentile de contact sau ochelari
pentru
a
corecta tulburdrile de refracfie
induse e deplasarearistalinului.
-
tratament chirurgical
atunci cAnd se inso{egte de cataractd sau
produce
astigmatism
mportant
sau diplopie
monocular6.
GLAUCOMUL
FACOLITIC
Acesta apare n leg[turd cu cataracta
hipermaturd
i
esteun
glaucom
acut
produs
prin
obturarea trabeculului de cdtre
proteinele
cristalinienedifuzate
prin
capsula
cristalinian6
gi
de
macrofage.Diagnosticul
se
pune pebaza
cregterii
mari
gi
dureroase
tensiuniioculare, a un
pacient
trd
glaucom
gi care prezinti cataractd hipermaturd gi
asociazi
corpi
flotanti n cameraanterioari,
dar nu
prezintd precipitate
endoteliale
corneene
i
nici
sinechii
posterioare.
Tratamentul
const[ in administrarea
de substanfe
osmotice
gi
coliruri
hipotensoare, urmatd
de extracfia
cristalinului.
GLAUCOMUL FACOMORFIC
Este un
glaucom
secundar
cu unghi
inchis ce apare datoritd unei cataracte
intumescente
are
produce
bloc
pupilar.
n
situafia in care cristalinul este subluxat,
blocul
pupilar
este
ntermitent. Tratamentr,rl
este
chirurgical
gi
constd in extraclia
cristalinului,
upi
scdderea edicamentoasl
prealabi16
tensiuniioculare.
Deasemeneamicrosferofakia
poate
produce glaucom
facomorfic
prin
bloc
pupilar.
Substantele
cicloplegice
produc
aplatizarea
prin
relaxarea
mu
gchiului
ci
iar)
7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului
http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 7/28
$i
deplasarea
posterioar6
a cristalinului,
astfel
incdt
administrarea
or reduce blocul
pupilar.
Mioticele
agrav
azhaceastd ondilie
hipertensivd
i
sunt
contraindicate.
UVEITA FACOAI{AFILACTICA
Este
o uveitd
produsd rin
mecanism
imun, ca
o reacfiede rdspuns
a
proteinele
cristaliniene
ajunse
in
umoarea
apoas6.
Aceastd
situa{ie survine
in
urma rupturii
capsulei
nterioare cristalinului,
raumaticd
sau
atrogend,oarte ar
spontan4.
Debutul este
cel mai frecvent
brusc,
cu scdderea
vederii
inso{iti de
dureri
oculare.
Examenul
biomicroscopic
evidentiazd
recipitate
keratice,endoteliale,
iris congestionat,pupil6 mioticl datoritd
numeroaselor
inechii
posterioare.
Nu se
insotegte e
eziuni
de
fund de
ochi.
Forma moderatl este
cunoscutd ub
numele
e uveiti facotoxicd.
Tratamentul onstd
n administrarea
de
corticoizi
gi
cicloplegice.
Atunci cand
apare
n legdturd u extracfia
ristalinului
gi
implantarea
unui
pseudofak,
poate
fi
necesari
explantareaacestuia
gi
sp[larea
minutioasd
a camerei
anterioare
e masele
cristaliniene
estante.
SINDROMUL
UVEITA
.
CUUCOM
.
HTFEMA
(
U.G.H
)
Foarte
rar intdlnit astdzi,
este
produs
de
iritalia
rdddcinii risului
de cdtre ansele
cristalinelor
de camerd
anterioari
confecfionate
din
materiale
de calitate
inferioard
aumIrime
inadecvatd.
Tratamentul
uzual
const[
in
administrarea
e antiinfl
amatoare
teroidiene
topic
gi pe
cale
generald,
hipotensoare
midriatice
ar in
caz
de eqec
ste
ecomandat
explantul
pseudofakului,
adesea
dificil
datoriti
sinechiilor
nflamatorii
gi
fesutului
de neoformatie.
SINDROMUL
PSEUDOEXFOLIATIV
Descris inifial
la
nivel ocular,
sindromul
seudoexfoliativ
ste
un
proces
degenerativ istemic
n legdturdcu
virsta,
dar care
nu face
parte
din
procesulnormal
de
imbdtrdnire. Prezenla
materialului
pseudoexfoliativ
a
fost demonstratE
rin
microscopie electronicE in
majoritatea
organelor
nterne a om
gi
este
n relafiecu
un terencardiovascular
recar.
in
sindromul
pseudoexfoliativ
procesul
degenerativ
apare
la nivelul
matricei extracelulare.
La nivel
ocular
materialul
pseudoexfoliativ
e
depune
ipic
in
stadiile
avansate, ub
forma a doui
cercuri
pe
fafa
anterioaria cristalinului,
nul central
gi
altul
periferic
(vizibil
in midriazd),
separate
printr-o zond clard.
Acest material
pseudoexfoliativ e reg6segte
i
la nivelul
corneei,
irisului, hialoidei
anterioare,
proceselor
ciliare,
fibrelor
zonulare
qi
in
releaua rabecular6,
roducdnd
o serie
de
consecinfe
clinice:
keratopatie
precoce,
atrofie
iriand cu
insuficienfa
midriazei
gi
sinechii
posterioare
spontane,
fragilitate
zonulari
cu facodonezis
i
risc de
luxalie
uistalinian6,
predispozilie
entru
glaucomul
cronic.
Studiile
de
specialitate
ndicd
un
procent mare de
pacien{i cu sindrom
pseudoexfoliativ
care dezvoltl
glaucom
cronic
cu
unghi
deschis
secundar.
Caracteristic
pentru
acest
tip de
glaucom
sunt
urmltoarele
aspecte:
este
frecvent
asimetric,
hipertonie
marcatA
cu
virfuri
presionalemari,
alterare
apilari
gi
de
cdmp
vizual
precoce, instalarea
rapid6
a unei
rezisten{e
a terapia
medicamentoasS.
cest
tip de
glaucom
se
poate comPlica
in
proporfiede
25%o u
glaucom
acut
datoritd
obliterdrii
acute
a trabeculului
cu
material
pseudoexfoliativ.
Mai rar
glaucomul
poate
i
cu unghi
inchis
prin
blocaj
pupilar sau
blocaj
ciliar din
cauza
nstabilit6lii
onulare.
in
cazul
cataractei
asociatl
sindromului
pseudoexfoliativ,
ot
apirea
o
serie
de
complicalii
intra
gi postoperatorii.
Cele
intraoperatorii
sunt
favonzate
de
midriaza
mediocrS,
e
sinechiile
posterioare
gi
de
fragilitatea
zonulari
gi
constau
in
rupturd
capsulo-zonulard
9i
pierdere de
vitros.
Complicafiile
postoperatorii
onstau
379
7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului
http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 8/28
in hipertonie
culari
tranzitorie
gi
inflama{ii
ale
segmentului nterior
datoriti
formirii de
fibrind. Cataructa
complicatd
apare in
proporfie
mare
(
45%
)
la
subiecfii cu
sindrom
pseudoexfoliativ.
Studii recente asociazl sindromul
pseudoexfoliativ
cu
modificiri
carotidiene
severe,
u
risc major de accidente asculare
cerebrale.
CATARACTA
Reprezintdmodifi
carea
ransparenfei
cristalinului.Acesta eacfioneaz[
tuncicdnd
este supus unei agresiuni
prin
opacifiere,
proces
ndusde:
-
modificarea
onfinufului
n
api al
cristalinului;
-
cre$terea oncentra{iei
e ioni de
sodiu
gi
calciu;
-
scdderea
otasiului,
glutationului
gi
a vitamineiC;
-
sc[derea cantitdfii
de
glucozb
consumat6.
CATARACTA
CONGENITALA
Cu o incidenf [
de I la
2000 de
nou
niscufi,
acest ip de
cataractl
presupune
mare
varietate morfologici
a opacitdlii
cristaliniene,
precum gi
o severitate
prognosticd
functional5
extrem de largd
(insignifiantd
pdn6
la
afectarea
rofundi
a
vederii
.
Cataracta congenitali
este o
anomalie
de transparenti
a cristalinuluice
existdde a nagtere
ipoate
nteresa:
-
capsula istalinian5;
-
fibrele
cristaliniene.
Cataracta
congenitald
capsulard
poate
fi
produsi prin separareancorect[a veziculei
cristaliniene
sau
prin
tulburarea
ezorbtiei
vaselor
embrionare
care
inconjoarl
cristalinul (tunica
vasculosa
entis),
situatie
in
care
apar cataracta
polard
posterioardgi
punctele
Metendorf. Aceste
cataracte sunt
minime,
localizate,
neevolutive
gi
ftrlr
afectare
mportantda vederii.
.
Cataracta
polari
anterioard
opacitdli
bine delimitate
ale
capsulei
anterioare,
uni sau
bilaterale,
relativ
dense,
380
uneori strdlucitoare,
inconjurate de
o
opacitate lenticulard adiacentd
mai
pu{in
dens6,
dar
care se
poate
ntinde
9i
provoca
jenl
vizuall
importanti. Se
poate
nso{i de
persistenfa
membranei
pupilare,
opacit6li
corneene, keratocon, colobom irian sau
aniridie.
.
Cataracta
polard posterioard
in
general
stebilateral[
gi
neevolutivd.
.
Cataracta capsulard anterioari
-
este bilateral6
iar
opacitdlile cristaliniene
sunt
ocalizate
a nivelul
epiteliului
capsulei
anterioare
i
proemind
n camera
nterioard.
Cataracta congenitald ce intereseazd
tbrele
cristaliniene se
poate
dezvolta intr-un
cristalin normal sau n structuri cristaliniene
anormale.
-
Cataracte ce se denoltd
in
structurile
normaleale
cristalinului
:
.
Cataracta telardsau
suturale
apare
prin
transmitereautozomal
dominanti
gi
este
produsd
in
timpul dezvoltirii
cristalinului etal. Se
manifesti
sub orml de
opacitifi ale
suturilor
in
Y ale nucleului
fetal.
sunt bilaterale
neevolutive.
$l
slmetnce,
.
Cataracta
embrionardaxiali
-
este
localizatd
n spatiul central optic,
in
vecinitatea uturiianterioare.
.
Cataracta central6
(pulverulent[
audiscoidald
-
este
probabil
produsd rin
tulburlri
metabolice pirute n
luna a
gasea
gi
poate
evolua
spre
cataractd
totalS ifuz5.
.
Cataracta
onulari
(lamelar6,
perinucleari)
apare
prin
transmitere
autozomal
dominantl
in relatie
cu
injurii
toxice
in
timpul
gestaliei
gi
reprezintd
opacifierea fibrelor perinucleare cu
respectarea
centrului
cristalinului
gi
a
cortexului
periferic (zone
care r[m6n
clare).
Acest tip
de cataractd
ongenitali
afecteazl
putin gi
tardiv acuitatea izual[. Se
poate
asocia u hipocalcemia.
.
Cataracta
ucleard
apare
prin
transmitere autozomal dominantd
gi
este
produsd prin
anomalii de dezvoltare n
timpul
gestafiei.
Opacitifile includ nucleul
fetal iar
cortexul
periferic
r[mdne
clar. Se
7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului
http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 9/28
insofegte
e
afectarea
majorl a
vederii, cu
instalarea
nistagmusului.Aceste
opacitdfi
sunt
bilaterale
gi
simetrice
gi
se
insofesc
uneori de
microftalmie.
-
Cataracte
ce se
denoltd in
s ructuri
cris
aliniene anormale
.
Cataracta
fuziformi
-
este
consecinla
aderenlei
anormale
ntre
fibrele
primare
ale
capsulei are
mpiedicd
frontrea
normalS
fibrelor
secundare.
.
Cataracta
coraliformd
opacitdli
multicolore
cu sediu
variabil
(frecvent
central),
aspect
spectaculos,
neevolutive
gi
fbrd afectarea
emnificativi
a
vederii.
CATARACTE
NECONSTITUTIONALE
Suntembriopatii
arese
prezintd
ub
forml
de
cataractd otal[
albd bilaterali
la
nagtere
i
sunt
produse
de
factori
multipli.
-
Factori nfecfiogi:
Infecfiamamei
cu virusul
rubeolic n
primul trimestru de
sarcind
este
cea
mai
frecventd
cauzd. In
general
acest
tip de
cataractd
nu
se
insolegte
de alte
anomalii
oculare
majore, dar
totugi
se
pot
?nt6lni
atrofie riand,de corp ciliar, microftalmie
gi
retinopatie
pigmentari. Existi
gi
riscul
prezen{eiunor anomalii
generale
cardiace,
craniene,
dentare,
scheletice,
surditate,
deficienle
mentale).
Alte
infecfii
incriminate
unt
cele cu
virusul
rujeolic,
virusurile
herpetice,
ripale,
virusul
urlian,
toxoplasma
gondi
(in
toxoplasmoza
congenitali
cristalinul
dezvolti
opacitSli
in cursul
fenomenelor
inflamatorii
uveale
mportante
.
-
Iradierea
gravidei in
Primul
trimestru
e sarcin6.
-
Ingestia
de
substan{e
medicamentoase
in
timpul
sarcinii
(corticosteroizi,
ulfonamide
tc.
.
-
Factori
caren{iali
matemi
avitaminoze,
arenfa
e
acid olic
etc.
CATARACTE
LEGATE DE
ANOMALII
METABOLICE
SAU CU
SINDROM
MALFORMATIV
Cataractele
metabolice sunt
frecvent
zonulare
i
aparde la
nagtere
au
pulin
dup6.
Se nstaleazi
n cazulexistenlei
rmitoarelor
anomalii
metabolice:
.
Anomalii ale metabolismului
glucidic
-
galactozemia
gi
deficitul
de
galactokinazl
-
afectiuni
metabolice
cu
transmisie
autozomal
ecesivi. Galactozemia
presupune o
perturbare
a
metabolismului
galactozei
datoritd
unei
anomalii
a
galactotransferazei
astfel incAt
galactoza
confinuti
in
laptele alimentar
nu
poate fi
transformati
n
glucozi
gi
sp
acumuleazd
n
ficat, splind
gi
cristalin.
In
galactozemie
cataracta
e
dezvoltl
pind la vdrstade
un
an,
se
insotegte
de
malnutri{ie,
retard
mental,
hepatosplenomegalie,
cter
qi
diaree.
Are
caracter
eversibil
dac6diagnosticul
e
pune
precoce
gi
se
instituie
a timp
restricfia
de
lapte
gi
derivate.
In
deficitul
de
galactokinazd cataracta
nu
se
insotegte
de
manifestdri
istemice.
-
hipoglicemia,
ce
poate
determina
cataractl
congenitald
asociatd
cu
atrofie
optic6,
strabism,
etard
motor
sau
psihic.
-
hiperglicemia
poate
determina
o
cataractl
tip
"snow
flake"
cu
progresie
rapid6.
.
Anomalii
ale
metabolismului
acizilor
amina{i
-
sindromul
Lowe
(oculocere-
brorenal)
cu
transmitere
X
recesivl
ce
presupune
prezenta unei
catatacte
congenitale
bilaterale
nsolitd
de
glaucom,
nistagmus,
intdrziere
staturo-ponderalI,
aminoacidurie,
proteinurie,
acidozd
renald,
areflexie.
Este
o maladie
ereditari
cu
leziuni
la nivelul
ubului
renal
cu
evolufie
mortal6.
'
Anomalii
ale
metabolismului
fosfo-calcic
-
hipocalcemia
din
hipoparatiroidism
sau
pseudohipoparatiroidism
poate
determina
ataractd
sociatd
u tetanie.
.
Anomalii
ale
metabolismului
lipidic
381
7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului
http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 10/28
-
Boala
Fabry
este o
tezaurismozd
sfingolipidicd
prin
deficit
de
ceramidtrihexasidozd
u transmitere
egatl
de
sex.
Opacitatea
cristaliniand
care
intereseazauturile posterioare e asociaza
cu opacitdli
corneene
i
tortuozitili
vasculare
conjunctivale.
Se
insoteqte
de
anomalii
cutanate
angiokeratoame
9i
de
insuficientl
renali cu
HTA
secundard.
Sindroame
malformative
tnsolite
de
cataracte
congenitale
sunt
afecfiuni
ereditare
cu transmitere
n
general
ecesivl
iar cataractele
au aspect
variabil
(nuclear,
zonular,
otal).
-
sindromul
Alport
care
asociazl
cataracta ongenitali cu nefrita hemoragic6,
surditate
i
disfuncfie
estibulard.
-
sindromul
CockaYne
u
cataractd
congenital6
bilateral[,
degeneresoen]E
retiniand
gi
de
nerv
optic,
surditate,
imbltrdnire
precoce, etard
mental.
-
sindromul
Hallermann-Streiff
prezintd cataractd
ongenitald
bilaterald
cu
dismorfism
acial
gi
hipotrichie.
-
sindromul
APert
-
cataracti
con
gen
tal6,
exoftalmie,
ectropion,
trabism,
oxicefalie.
-
sindromul
Crouzon
-
cataractd
congenitali,
exoftalmie,
hipertelorism,
acrocefalie,
osd
rontald.
-
trisomia
21
(sindromulDown)
-
cataracta
nu
este
o
cataractl
congenitald
deoarece
e
dezvoltd
mai
tdrziu.
Cel
mai
frecvent
este
o
catatactd
arcuati
formatd
dintr-o
bandl
opacl
cu
fine
Puncte
albicioase,
ituate
de
o
parte
gi
de
alta
a
nucleului
fetal.
Prognosticul
este
rezervat
deoarececataracta e dezvolti la un individ
cu
malformafii
sistemice
iverse.
Diagnosticul
cataractei
congenitale
Este
necesar
fi
pus
cdt
mai
precoce,
deoarece
xisti
forme clinice
care
necesit[
tratament
chirurgical
de urgenfd
(cataracta
congenitald
unilaterald
gi
catatacta
congenital6
ilaterald
otald
.
Anamneza
poate
descoperi
eventuale
antecedente
amiliale
ale
pdrinlilor de
cataractd
congenital[
sau
alte
anomalii
382
oculare
congenitale
i
trebuie
sd
imureascl
circumstantele
n care
s-au
derulat
sarcina
i
na$terea.
Semne
clinice
posibile:
leucocorie,
nistagmus, trabism,anomalii
de
talie
sau
de
culoare
ale
ochiului,
anomalii
de
comportament
ale
sugarului
n
relatia
cu
mediul
exterior
(absen{a eacfiei
a
lumin6,
lipsa
capacitdlii
e
a urm6ri
un
obiect).
Examenul
clinic
al copilului
se
face
inilial
cu
acesta
in
stare
de
veghe,
in
midriazd
(frecvent
precizAndu-se
n
acest
mod
diagnosticul
de
catatactd),
iar
preoperator
u
acesta
adormit
(pentru
a evita
eventual
epetarea
nesteziei
generale), ind
se determind'. aza de curburl
a corneei,
refracfia
oculard
(dacd
ransparenfa
mediilor
o
permite),
tensiunea
ocular[,
examenul
microscopic
al
polului
anterior
9i
posterior,
dacd
este
posibil.
Tot
acum
se
practicl
ecografia
oculard
n modul
B,
care
poate
descoperi
alte
anomalii
oculare
(persistenla
vitrosului
primitiv,
dezlipirea
de
retin6,
tumori
intraoculare
sau
retrooculare)
9i
eventual
ecografie
Doppler
color
care
poate
evidenlia
persistenfa
vascularizafiei
retrocristaliniene. Atunci cind
catatacta
congenitald
e asociazd
u
absenla
eflexului
fotomotor
se
practicd
ERG
9i
PEV
al
cdror
rezultat
nul amdni
interventia
chirurgicali
de urgenf6.
O
posibilitate
de
diagnostic
in ce
n
ce
mai
folositd
o
reprezintd
examinarea
ecograficd
a fitului
deoarece
cataracta
se
individualizeazd
ecografic
ugor,
ea
fiind
foarte
ecogen6.
Tratament
Tratamentulchirurgical al cataractei
congenitale,
urmat
de
corectia
afakiei
operatorii,
este
indicat
in urmdtoarele
situalii:
'
cataracta
ongenitali
unilatera-
16,care
eprezinti
o
urgenfl
chirurgicald,
e
recomandd
a fi
operatd
cdt
mai
precoce
(chiar
din
primele
zile
de
viafi
pentru
a evita
instalarea
unei
ambliopii
majore,
dificil
de
tratat);
7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului
http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 11/28
.
cataracta ongenital[
bilaterald
totali
sau
care nterferdcu
acuitatea
izuald
(opacitdli
centrale
importante)
necesitd
tratament
hirurgical
pAni
la vdrsta
de trei
luni,vdrstdpdnd a carese ormeazl
reflexul
de
fixare,
in
absenfa
cdruia
se
instaleazi
nistagmusul
efinitiv.
Cataracta
ongenitalS
operatS
upi
instalarea
istagmusului
re un
prognostic vizual
mult diminuat,
cu o
acuitate
izualSmaximi
de l/10.
De
regul6,
cazurile
n care undul de
ochi al
pacientului
nu sevizualizeazt
prin
oftalmoscopie
irectd
sunt
cazuri
cu indicalie
chirurgicall
de
urgenf6.
Opacitdlile
cristaliniene
congenitale
centrale e dimensiuni eduse e interferdn
micd
mdsurd
cu acuitatea
vizuald
pot
fi
tratate
ulterior
in functie
de impactul
lor
asupra
cuitilii
vizuale
definitive.
Tehnica
chirurgicald
Intervenfia
decurge
sub
anestezie
generalS. e
practicl un capsulorexis
u un
diametru
putin
mai
mic
(4,5
-
5,5 mm.)
decdt
diametrul
pseudofakului e
urmeazd
fi
implantat.
Urmeazi
aspirarea
manual5
sau
automatd
a continutului
cristalinian,
polisarea tenti a capsulelor,exisposterior
(2
-3
mm.)
gi
vitrectomie
anterioard
imitatd.
in
funclie de
vArsta
copilului
gi
decizia
chirurgului
operatia
se ?ncheie
prin
implantarea
unui
pseudofak in
sacul
cristalinian
stfel
obfinut.
Complicafiile
ostoperatorii
untcele
ale chirurgiei
cataractei:
cataracta
ecundarl
(cu
frecvent6
e 100
Voin cazurile
drd
rexis
posterior
i
vitrectomie
nterioari
,
glaucom
secundar,
ezlipirede
retind
etc.
Prognostic
Prognosticul
ste
n funclie
de
vArsta
la care
esteoperat
copilul,
de tipul
cataractei
(
uni sau
bilaterald
,
de severitatea
pacitdfii
cristaliniene,
e
calitatea
orecfiei
afakiei
9i
de
tratamentulambliopiei.
Cataracta
congenital[
cu
indicafie
chirurgicald
care
rdmdne
neoperata
determind
nstalarea nei
ambliopii
profunde
qi
definitive.
De
asemenea
rezenla altor
anomalii
congenitale
culare
nfluenfeazi
n
sens
negativ
prognosticul izual
la
pacienfii
operafi
n timp util. Tratamentul
hirurgical,
corect
gi
efectuat la timp,
poate
asigura
acuitdli
vizuale
cuprinse
ntre 20 / 20
qi
20
I
40.
Coreclia
afakiei
Trebuie
realizatd cdt
mai
rapid
postoperator, recomandabil
de
la o
siptimdnd
gi
se
va face dupd
stabilirea
retinoscopicd
refrac{iei.
'
Corec{ia
cu ochelari
se
recomandd
a
copiii
mai
mari de un
an cu
afakie
bilaterali.
Este
important
si se
corecteze
nilial
vederea
e aproape,
eea
ce
presupune alori dioptrice
foarte
ridicate
ale
lentilelor
(
20
-
25 D
),
deorece
atenfia
copilului
este
ndreptatd
u
precddere dtre
activitbli
ce
au loc
la distan{e
mici. Ulterior
se
recomandi
ochelari
care
sd corecteze
atdt
vederea
a distant6cdt
gi
vederea
a
aproape.
'
Corecfia
u lentile
de contact
e
recomandd
n afakia unilaterald
gi
in cea
bilateralila
sugari.
Rezultatul
izual
poate i
bun
dar
depinde
de
cooperarea
irinlilor
9i
de
posibilit6tile or
materiale.
'
Implantarea
cristalinului
artificial
se
poate
efectua
per primam sau
per
secundam.
aloarea
dioptricd
a
implantului
se alege
n
funclie de
datele
biometrice
i
de
virsta
copilului,
astfel
incdt
sI obtinem
o
ugoari
hipermetropie
care
pe
mdsura
cregterii
axului
antero-posterior
si
se
transforme
n
emetropie
sau
eventual
n micd
miopie.
in cazul
implant6rii
per
secundam,
se
considerd
deald
v6rsta
de 5
ani
pentru
implant
deoarece
lobul
ocular
se
apropie
de
maturitate.
desea
in considerente
e
in
de
supravegerea
ulterioard
a
copilului
este
indicat
implantul
de
pseudofak
per
primam
pentru dezvoltarea
cdt
mai
rapidl
a unei
vederi
utile.
CATARACTA
DOBANDITA
Cataracto
legatd
de
vArsfi
(senild)
Este
cea
mai
frecventd
formd
etiologicd.
Se estimeazd
d
peste50
%
din
populatia
recutd
de
60
de ani
din
f6rile
de
383
7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului
http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 12/28
rasA
alb6
prezintAun
grad
de
opacifiere
a
cristalinului.
Cauzele
care
duc
la
oPacifierea
cristalinului
odatd
cu
vdrsta
sunt
legatede
modificirile fiziologice produse prin
imbitrdni
eacristal
nului,
respectiv
re$terea
volumului
9i
ingilbenirea
fibrelor
cristalinului,
a care
se adaugl
expunerea
cronici
la raze
ultraviolete,
drogurile
medicamentoase,
tulburdrile
metabolice
locale
stresul
oxidativ
al triptofanului),
asa
gi
ereditatea.
rincipala
cauzd e considerd
fi
hiperhidratarea
ristalinului
care
produce
vacuole
subcapsulare,
nfiltrate fluide
in
cortex,
striuri
perpendiculare u
disociere
lamelari consecutivi gi sferulele ui Vogt
(mici
opacitdti
apsulare).
Clasificarea
opograficl
a opacit[1ilor
cristaliniene:
'
opacitdli
nucleare
n
25 Yo din
cazuri
gi
in cregtere
odatd
cu vdrsta.
Sunt
rezultatul
sclerozei
progresive
a
fibrelor
cristaliniene
ucleare,
are se deshidrateazi
gi
capdtd
o
culoare
inchisd
galben
-brun.
Inifial
se
instaleazd
miopie de indice
care
imbunltdfegte
acuitatea
vizuald
pentru
aproape. opografia entrald acestuiip de
cataractil
ntreneazd
jeni
vizuald
(sciderea
acuit5tii
vizuale,
halouri colorate,
diplopie
monoculari)
accentuatd
n lumina
puternici
din cauza
miozei.
'
opacitdli
corticale
care
apar
din
cauza
hiperhidratirii
fibrelor cristaliniene
care
se
deformeazd
gi
apoi
se
dezorganizeazil.
Apar opacitili
in spi16
de
roatdcare
pornesc
din
periferia
cristaliniand
gi
converg
pre
axul
pupilar.
Acesteopacit[1i
corticale sunt mult timp paucisimptomatice,
iar atunci
cdnd
apar
tulburlrile
vizuale
acestea
se accentueazd
n obscuritate
din
cauza
midriazei.
OpacitSlile
pot rdm6ne
izolate sau
pot
conflua
gi
se
pot
extinde
in
regiunea xial6,
producdnd
clderea
cuitltii
vizrrale.
.
opacitdli
subcapsulare
posterioare
apar
in straturile
posterioareale
cristalinului
n
regiuneaaxiald, de
unde se
extind
spre
periferie.
Rapid se
instaleazi
fotofobia
gi
scdderea
progresivl
qi
384
accentuatd
a vederii
(sdptdmdni
-
luni)'
Vederea
de
aproape
ste
afectatd
precocedin
cauza
miozeide
acomodafie.
Simptome
-
sclderea acuitdlii
vizuale,
care
poate
i rapidd
c6teva
sdptdmdni
au
uni in
cataracta
ubcapsulard
osterioarl
)
sau
entd
(
in
cataracta
ucleari
gi
corticald
,
minord
sau
majord
n funcfie
de topografia
opacitdlii
cristaliniene
perifericd au
n axul
optic
);
-
fotofobie,
cu
imbun[tdtirea
acuitdtii
vizuale
la lumina
slabd
(in
cataractele
nucleare
datoritd
midriazei;
-
halouri
colorate
n
jurul
punctelor
luminoase;
-
instalarea nei miopii de
indice
n
cataractele
ucleare
careamelioreazd
n
mod
paradoxal
acuitatea
vizuald
de aproape
a
prezbitilor;
-
acromatopsie
in
cataractele
nucleare
care
absorb
ruzele cu
lungimi
de
unddscurte;
-
diplopie
monocularI,
ocazional
n
cataractele
ucleare.
Semne
linice
.
Inspecfia
oate
evidenfia:
-
strabismdivergent n cataractele
totale
vechi ce
au
ca
efect instalarea
unei
ambliopii
uncfionale;
-
leucocorie;
'
Mlsurarea
obiectivd
a acuitilii
vizuale
atunci
cdnd
este
posibil
)
-
este
modificati
in cataractele
nucleare
atoriti
miopiei
de
ndice.
.
Examenul
iomicroscopic
-
efectuat
inifial cu
PuPila
nedilatatd,
apreciazd
profunzimea camerei
anterioarecare este
normal6,
se analizeazd
gonioscopic
unghiul
iridocornean,
s€
determini
tensiunea
oculard
care
este
normali
in
absenfa
unei
Patologii
hipertensive
sociate;
-
in
midriazd,
examinarea
cristalinului
cu fanta
find
in
pozi{ie
oblicd
permite
observarea
pacitdlilor
n funcfie
de
topografie
cortical6,nucleard,
ubcapsularl
posterioar6).
.
Examenul
ftalmoscopic
7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului
http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 13/28
-
oftalmoscopia
(directi
sau
indirecti)
trebuie efectuatd
pentru
a se
aprecia
integritatea
funcfionald
a
segmentului
posterior.
Se
examineazd
cu
atentie
macula
(o
degenerescenfd
aculard
incipientb
poate
nfluen{a
negativ
ezultatul
funcfional
al operafiei
de cataracti),
papila
nervului optic,
vasele
retiniene,
periferia
retiniand
-
in cazul
cataractei
otale
cdnd
rndul
de ochi
nu
poate fi examinat
--'ftalmoscopic,
se
recomandd
analizarca
orientativ6
a
funcliei
maculare
cu lentila
Maddox
(
lentila cu
strialii
)
gi
efectuarea
unei
ecografii
oculare
n modul
B.
Exploriri func{ionale
-
Simful cromatic
poate
i alterat
n
cataracta
nucleari
care se
insofegte
de un
deficit
in axul
galben
albastru.
-
Cimpul
vizual
poate evidenfia
o
scddere
generall a sensibilitd{ii
(in
perimetria automatizatd)
sau
contractie
de
izoptere,
scotoame
ocalizate
(in perimetria
cineticd).
-
Sensibilitatea
la
contrast
este
scdzutd,
regte
ncefogarea,
hiar
in absenfa
uneiscdderi acuitatiivizuale.
Evolu[ie
Opacitdlile
cristaliniene
pot rimdne
stalionare
sau
pot
evolua
citre
urmitoarele
stadii:
-
Stadiul
de cataractd
inciPientd,
corticald
au
nucleard.
-
Stadiul
de
intumescenfE,
n care
cristalinul
iSi
miregte
volumul
prin
hiperosmolaritate.
ibrele
cristaliniene
se
umfl6
gi
devin
globule
morganiene.
ceastd
intumescenf[ este
responsabil6
de o
miopizare
schimbltoare
gi
de bombarea
irisului
cu diminuarea
camerei
anterioare
gi
cu blocaj
pupilar
gi
pretrabecular.
-
Stadiul
de
maturitate
sau
de
cataractd
otal6,
in
care
fibrele
cristaliniene
sunt
degenerate
n
totalitate,
cristalinul
are
un
volum
normal,
fibrele
zonulare
devin
fragile
gi
apare
pericolul
de subluxare
sau
luxare
a traumatisme
minore.
n acest
stadiu
acuitatea
vizuald
este
redusd
a
perceptia
luminoasd,
ar fundul de ochi
nu se
mai
lumineaz6.
-
Stadiul de cataracti
morganiani
in
care
cortexulse
ichefiazd.iarnucleul
dur
cu
tent6
cenuqie
lutegte
n saculcapsular.
-
Stadiul de
hipermaturitate
este
stadiul
n care capsula
cristaliniand
devine
permeabili la
produgii de degradare
ai
cristalinului
care apar
sub
formi
de
suspensie
trdlucitoare
n camara
anterioard.
Aceasta
devine
profundd, ar cristalinul
gi
micgoreazd
dimensiunile.
Se
instaleazd
diverse
omplicatii,
cum ar
fi: subluxafii
sau
luxafii
(spontane
au
a traumatisme
minore)
in
camera
anterioarl
sau
n vitros,
crefterea
tensiunii
oculare,
glaucom facolitic, uveitd
facoantigenicS.
-
Stadiul
de cataracti
membranoasd,
cdnd cristalinul
r[mas
fbrl
fibre
este
edus
a
o
capsuli
retractatd, ur6.
Catarocta
presenild
Cataracta
presenili apare
inaintea
vdrstei
de 60
de ani
gi
se
prezintd
sub
mai
multe
forme
clinice
:
-
Cataracta
presenild
evolutivd
care
este
identici
celei
senile,
dar
este
mai
frecvent
corticald
decdt
nucleard,
este
bilaterald
i
asimetricb.
-
Catancta
neevolutivi,
care
influenteazi
nesemnificativ
acuitatea
vizuald.
-
Cataracta
coronarl
apare
precoce'
din adolescenfd
i
se
dezvolti
in
straturile
externe
ale
nucleului
qi
in
cele
profundeale
cortexului.
Opacitifile
sunt
sta{ionare
i
nu
produc niciodatd
opacifierea
totald
a
cristalinului.
-
Cataracta
caerulea,
opacitSli fine'
cu tenti
alb[struie
a nivelul
nucleului,
care
nu afecteazd
ederea.
Cataracta
patologicd
Acest
tip
de
cataractd
dobdnditi
apare
in
legaturd
cu
diverse
afecfiuni
genetice, metabolice
9i
dermatologice
de
care
suferd
acientul.
Afec(iuni
metabolice
'
Diabetul
zaharat
induce
385
7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului
http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 14/28
opacifierea
cristalinului
la
t6nIr
9i
accelereazl
evolutia
cataractei a subiectul
vdrstnic. Cataracta
uvenili
la
pacientul
insulino
-
dependent
ste
bilaterald
9i
apare
datoritf, hiperhidratdrii 9i denaturirii
consecutive
proteinelor
cristaliniene
are
precipitd
9i
formeazi opacitdli
subcapsulare
anterioare
gi posterioare.
Ca
particularitate
aceste
opacitili
sunt
reversibile
n
stadiile
incipiente
(regreseazd
cind
glicemia se
normalizeazd)
i
evolueazdnpid
spre
stadiul
de cataractd
intumescentE.
Cataracta
diabetici
la
pacientul vdrstnic
nu are
caracteristici
proprii
in
raport cu
cataracta
senild,
dar
apare mai
precoce
gi
are o
evolulie mai rapidS. Aceste cataractese
insolesc
recvent
de
alte complicafii
oculare
ale
diabetului
(retinopatie
diabetic[,
risc
hemoragic
ai
infecfios
crescut
in timpul
operafiei
de
cataractd)
i
au un
prognostic
sever.
.
Hipoglicemia
induce
rar
opacit5li
bilaterale
lamelare
intre
fibrele
cristaliniene
ransparente.
.
Hipoparatiroidia
poate
determina
cataractd
bilaterald subcapsulari
posterioar6, ar tratamentulhipocalcemiei
stope.va
voluf
a cataractei.
.
Hipotiroidia
produce
opacitdli
corticale
n
"fulgi
de
zdpadd".
.
Boala
Wilson
(degenerescenfa
hepato
ent cular6)
se caracteri
eazd
pri
ntr-un
nivel scdzut
de ceruloplasmind
i
induce
opacitdli
cristaliniene
a
"floarea soarelui
(depozite
e
oxid de cupru).Oxidul
de cupru
estedepozitat
subcapsular
nterior
sub
orma
unui
pigment
brun-rogcat.
Acesta se
poate
glsi gi axial in cristalin, iind inconjuratde
opacitSli
stelate.
Caracteristic
in boala
Wilson este
inelul
Keiser
-
Fleischer
(depozit
de
oxid de
cupru) la
nivelul
membranei
escemet.
Afecliuni
genetice
.
Sindromul
Fabry cu
transmitere
X recesivS
constl
intr-un deficit
de alfa-
galactozidazd ce
duce la aparilia
unor
anomalii
sistemice
(purpurd
tegumentard
telangiectazicE,
ureri
paroxistice a nivelul
degetelor,
malformafii cardiovasculare
qi
386
renale).
Apar opacitlfi
cristaliniene
n "spi16
de roatd
" care
nu
afecteazd
substanfial
vederea.
.
Sindromul
Down
(trisomia
2l),
caracteizat
prin
facies
mongoloid,
retard
psihic,
malformafii
cardiace,
oate
prezenta
cataractd
qi
keratoconus,
mai rar
miopie,
strabism
gi
nistagmus.
Cataracta
are
aspect
de "fulgi de
zdpad6".
.
Distrofia
miotonici,
afec{iune
cu transmitere
utozomal
ominantd,
onsti
in existenfa
nui
defect
enzimatic
e duce
a
tulburiri
ale creatinkinazei
in
muqchii
scheletici
qi
se
caracterizeazd
rin
atrofie
musculari
predominant faciald
(p*ozFt
palpebrald, ctropion)
gi
la nivelul
mdinilor,
asociati
cu tulburdri
cardiovasculare,
psihice,
hipogonadism.
Cataracta
apare sub
formi de
opacitdfi
colorate,
localizate
sau
stelare
cataractain
pom
de Crdciun".
.
Sindromul
Lowe
(oculocerebro-
renal) este un
sindrom
cu
transmitere
X
recesiv[ ce
constd
in anomalii
ale
metabolismului
aminoacizilor
(productie
scdzuti
de
amoniac
renal).
Apar tulburdri
sistemice
(aminoaciduria, retard
psihic,
osteomalacie, ipotonie
muscular[,
frunte
bombatd)
qi
oculare
(cataracti
congenitald,
cristalin
sub{iat
gi
discoid,
glaucom,
microfakie).
.
Aniridia,
sindrom
pluri-
malformativ
ocular
(familial
sau
mai rar
spontan),presupune
ipsa
otali
sau
parliald
a
irisului.Afecliunea
este
bilateralS
i
asociazd
nistagmus,
laucom,
hipoplazii
maculare
9i
ale nervurlui
optic,
precum
gi
opacitdli
cristaliniene
(lamelare sau
subcapsulare
corticale).
Sporadic
se
asociazd
cu tumora
Wilms.
.
Sindromul
Alport
-
transmitere
X dominantd
(cel
mai
frecvent
).
Defectul
enzimatic
constd
in tulburiri
la nivelul
membranei
bazale
prin
defect
in sinteza
colagenului
V.
Cataracta
poate
fi
polarl
anterioari
gi
corticali.
Sindromul
asociazb
serie de
modificdri
sistemice:
nefropatie,
surditate.
.
Sindromul
Hallerman
-
Streiff
-nu
se cunosc
modul
de transmitere
9i
7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului
http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 15/28
defectul
enzimatic. Cataractase
instaleazd
rapiddupd
nagtere
i
evolueazi n scurt imp.
Se
poate
insofi
9i
de alte
anomalii
microftalmie,
laucom,
faciesde
pasdre".
.
Monosidoza afecliune cu
transmitere
autozomal
recesivl
in care
defectul
enzimatic este
situat
la nivelul
monosidazei.Cataracta
poate
fi cortical[
posterioard
in spifede
roat6"sau
sub orma
opacit6li
or corticale
unctate.
.
Boala
Nieman-Pick-afecfiune
geneticd
u
transmitere utozomal
ecesivi
in care
defectul enzimatic
este
la nivelul
sfingomielinazei.
Opacitafile
cristaliniene
sunt
de culoare
maronie
gi
sunt situate
capsularanteriorgi cortical posterior.Alte
anomalii
oculare
intilnite-nistagmus,
tulburdri
de
ransparen{I lecomeei.
.
Sindromul
Stickler
(artro-
oftalmopatia
progresivd
)
-
transmitere
autozomal
dominantd
cu deficit
in
sinteza
colagenului
ip II.
La nivelul cristalinului
apar
opacitdti
qi
fantecorticale.
Sindromul
e
caracterizeazdpfin
miopie
forte,
decolarede
retind,
artropatie,
taturl
micd.
Afe cliu
n de
m
ato o
gi
ce
Originea omuni ectodermicia pielii
gi
a
cristalinului
explicd
asocierea
ataractd'
afecf
uni
dermatolo
ice.
.
Dermatitaatopicl
se nsofegte
de
cataract5
a 5-10 ani
de
la debut.
Opacitifile
cristaliniene
sunt
localizate
subcapsular
anterior
gi
axial
gi
se
accentueazd
la fiecare
episod
eruptiv
cutanat.
Pot apdrea
gi
alte
manifestlr
oculare-keratoconjunctivitd
i
keratoconus,
iar extracfia
chirurgicald
a
cristalinului
se
poate complica u$or cu uveiti printr-un
mecanism
acoanafiactic.
.
Sindromul
Werner
este o
sclerodermie
elangiectazicd
u
tulburdri
de
pigmentafie, senilitate
prematurd
gi
hipogonadism.
ataracta
pare
precoce
sub
30 de
ani)
gi
estede
tip subcapsular
osterior
cu
reflexemetalice.
Cataracta
complicatd
Cataractacomplicati
este
frecvent
unilaterald
gi
apare n urma
unor
afecfiuni
locale inflamatorii, degenerative,
schemice
gi
a
glaucomului.
o
Afe
cliuni infl
amatorii
.
keratita nfecfioasd
ever[ nduce
opacitali cristaliniene subcapsulare
anterioare,
iramidale
sau otale.
.
iridociclita cronici
produce
opacitdli
subcapsulare
anterioare cu
precddere la nivelul
sinechiilor
iridocristaliniene.
Uneori
capsula
cristalinianb
este
invelitl intr-un
fesut
de
granulafie e
origine
epiteliald,
are
iscd
sd
invadeze
ristalinul
dupi rezorbtia
apsulei.
.
Iridociclita
heterocromicd
uchs,
unilaterald
gi
de
etiologie
necunoscutd,
presupunermdtoarele odific6rioculare:
-
cicliti
cronicd cu
precipitate
endoteliale
comeene,
ar[ sinechii
ridocristaliniene;
-
heterocromie
riand
(diferenta
de culoare
intre cei
doi ochi datoritl
atrofiei
iriene
la
ochiul afectat,
careapare
mai decolorat);
-
cataracti
unilaterald
precoce,
cu
debut
cortical
posterior
gi
cu evolutie
lenti spre
cataractd
otalS.
-
uveita
nu
producesinechii
posterioare,
i
doar
precipitatekeratice
mutton
fat";
-
uneorihipertonie cular5.
o
Afe
cliuni
de
generative
.
Distrofiile
retiniene
ereditare
(retinopatia
pigmentard, atrofia
girat6,
amaurozd
ongenital5
eber,
etc)
9i
atrofia
iriani
progresiv6.
'
Miopia
forte
asociazd
frecvent
cataracta
subcapsulard
posterioari
sau
nucleari.
o
Afecliuni
schemice
Afectiunile
oculare
ischemice
din
boala Takayasu, rombangeita
obliteranti,
neeroza
segmentului
anterior
produc
opacititi
cristaliniene
subcapsulare
posterioare u evolutie
rapidd
spre cataracta
totalS.
o
Glaucomul
'
Glaucomul
acut
determini
formarea
de
opacitili
subcapsulare
anterioare
(glaucomflecken)
in
zona
pupilar6.
.
Glaucomul
cronic
cu
unghi
inchis
prin
cizele
subacute
de
inchidere
a
387
7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului
http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 16/28
unghiului
antreneazd
ormarea
de
opacitSli
bine
delimitate
subcapsulare
anterioare
n
aria
pupilar6
are
se
Pot
rezorbi.
.
Glaucomul
cronic
cu
unghi
deschisdetermini in timp dezvoltarea nei
cataracte
ucleare.
Cotaracta
toxicd
(iatrogend)
S-a
demonstrat
cd
numeroase
substanfe
medicamentoase
pot determina
apari{ia
unei
cataracte'
Corticosteroizii
n
administrare
generaldsau
localS
de
lungd
duratd
au
efect
cataractogen
50-l00mgizi,
risc de
5-35%
n
l-4
ani
de administrare).
Opacitdfile
sunt
subcorticale
osterioare
i
pot rimdne stafionare, regresa
(in
cantli
opririi
corticoterapiei,
xtrem
de
rar
)
sau
sd
evolueze
spre
opacifierea
completi
a
capsulei
osterioare
u
scdderea
emnificati-
vd a acuitd{ii
izuale.
Substanlele
miotice
utilizate
in
tratamentul
glaucomului uonic
9i
al
strabismului
acomodativ
sunt
cataractogene
in 20
-
50%
din
cazuri.
Opacitifile
qeeazd
vacuole
subcapsulare
anterioare
care
pot
regresa
a
oprirea
ratamentului.
Alte substanfe medicamentoase
cataractogene:
-
clorpromazina
Poate
determina
opacitili
stelate
albe
sau brune
subcapsulare
anterioare.
-
amiodarona,
ubstan{ele
itos-
tatice,
sulfonamidele,
antimalaricele
de
sintez6,
fenotiazina
induc
formarea
de
opacitili
pigmentate
anterioare
care
nu
modifi
cd
semnifi
ativ acuitatea
izual6.
Cataracta
raumaticd
Cataracta
raumaticl
se
produce
prin
acfiunea
unor
agenfi
mecanici,
fizici
sau
osmotici.
.
Cataracta
produsd
prin
contuzie
poate
apdrea
mediat
sau
la distanta
de
un
traumatism
ocular
direct
sau
indirect
(cranian).
Opacitalile
cristaliniene
cu
localizare recventd
subcapsularl
posterioari
388
apar
datoritd
modificdrilor
de
permeabilitate
ale capsulei
cristaliniene.
Aspecte
Particulare
in
catatacta
traumatici:
-
cataracta
n
rozetd
Posterioard;
-
opacit6li
punctiforme
ubepiteliale
diseminate
sau
subcapsulare
n
p6nzd de
pdianjen;
-
inelul
lui
Vossius
ce
reprezinti
un
depozit
de
pigment
irian
la
nivelul
cristaloidei
anterioare
(semn indirect
al
contactului
ris
-
cristalin
in timpul
contuziei
oculare).
Tabloul
clinic
poate
contine
qi
alte
modificdri
traumatice,
cum
ar
fi:
leziuni
conjunctivale, orneene,
rido-ciliare,
ifemd
etc,
ar cristalinul
poate i
luxat sau
subluxat'
.
Cataracta
produs6
Prin
traumatisme
care
perforeazd
sacul
cristalinian
-
Opacitatea
se
instaleazi
datoritl
pdtrunderii
de umoare
apoasd
printre
fibrele
cristaliniene
qi
poate i
localizatd
c6nd
brega
cristaliniani
este
mici)
sau
difuzd
(bre96
largb).
Fibrele
cristaliniene
igi
mdresc
volumul
9i
herniazd
prin
plagd in camera
anterioari unde Produc
fenomene
inflamatorii
(uveita
facoanatigenicd)
9i
hipertonie
(glaucom acut
prin blocaj
pupilar
gi
trabecular
sau
glaucom
facolitic).
Opacitatea
ristaliniand
e
poatedezvolta
9i
la distan 6
de
brega
capsulari,
avdnd
un
aspect
de rozet6
posterioard,
nitd
de
locul
perforafiei
printr-o tramd
de
fibre
opace.
Prognosticul
izual
este
n
func{ie
de
leziunile
traumatice
asociate,
de
capacitatea
de
rezorblie
a
maselor
cristaliniene
gi
de
eventuala
prezenl| a
unui
corp
striin
intraocular.
-
Cataracta
raumatic[
inso{itd
de
un
corp
striin
intraocular
are
un
prognostic
diferit,
in
funclie
de
tipul
acestuia
metalic
-
magnetic
sau
nemagnetic,
emetalic).
Corpul
strdin
se
poate ixa
in cristalin
sau
l
poate raversa.
Se
pot
int6lni
qi
cAteva
aspecte
particulare
de
cataractd
raumaticl
insoliti
de
corp
strdin
ntraocular:
*
Sideroza
reprezintd
ansamblul
leziunilor
oculare
provocate
de
difuzia
7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului
http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 17/28
oxizilor
metalici
provenili
de
la un corp
striin
intraocular
e
fier.
Cataracta
ideroticd
este
brund
qi
asociazl heterocromie
rian6,
midriazd,
i
un aspect
pigmentat
al fundului
de ochi.
* Calcoza apare prin pdtrunderea
intraoculard
a
unui
corp strdin de cupru.
Cataracta
are
un aspect
tipic, de
floarea
soarelui
(depozite
subcapsulare
nterioare
inelare situate in a/.a
pupilarI,
care se
continud
u striuri adiare
gri-verzui).
-
Cataracta
produsd prin
agenfi
frzici
Radiafiile
X au efect cataractogen
n
funcfie de
doza de
iradiere
(doza
cataractogend
stede
500-600
roentgeni),
i
de
vdrsta
pacientului (cu
cit acestaeste
mai
tAndrcu atdt cataracta
paremai
precoce).
n
general
existd
o
perioadd
de
laten{I
lung6,
care
poate
ajunge a 20 de
ani. Opacitdlile
sunt
localizatesubcapsular
nterior
gi
pot
progresa.
Pot determina
ataractd
i
alte
radiatii
ionizante,
cum at
fi:
razele
gamma,
neutronii,
nzele
beta
(in
caz
de betaterapie),
exploziile
atomice.
C6ldura
puternicl
(cataracta
sticlarilor)
poate determina
cataractd
subcapsulard
posterioari, iar capsula
anterioari
se
poate
desprinde
gi
pluti
in
camera nterioarl.
$ocul
electric
determind
coagularea
proteinelor ristaliniene
roduc0nd ataractd.
,
Cataracta
ndusi osmotic
apare
datoritd
hiperhidratdrii
sau deshidratdrii
ce
determini
opacit6li
cristaliniene,
inilial
reversibile.
Cataractu
secundard
Cataracta
secundard
apare
duPd
chirurgia
extracapsularl
a
cataractei
prin
opacifierea
capsulei
posterioare
a
cristalinului
sau
ca rezultat
al unui
proces
inflamator
postoperator
(membrane
exudative
upilare).
Cataracta
secundarl
de
origine
cristaliniand
pare
n
lunile urmitoare
unei
extraclii
extracapsulare
cristalinului,
cu o
frecvenfi
variabild in funcfie de
vdrsta
pacientului
(mai
frecvent la tineri),
de
tehnicaoperatorieutilizatA
frecvenfd
edusl
atunci
cdnd se aspirdatent cortexul
periferic
gi
se
poliseazd
capsula
posterioar6)
gi
de
tipul depseudofak celemodernecu margini
tiiate
dreptdin materiale idrofobe
au
pufin
hidrofile
se inso{esc
rar
de
cataractd
secundard).
ceastl opacifiere
determini
o
scddere
a acuitdlii
vizuale
gi
se
instaleazd
printr-un proces
de
proliferare
a
celulelor
epiteliale
de
la nivelul capsulei
anterioare
restante.
Aceste celule
migreazd
posterior
gi
se
organizeazd
n
perlele
lui Elschnig.
Tratamentul
constd in
capsulotomie
laser
YAG de
reguld iar
in mod excepfional
(fibrozare masivi
a
capsulei restante)
chirurgical,
cu restabilirea
spectaculoasd
vederii.
in cazul
n careextractia
ristalinului
este
complicatd
de
fenomene
nflamatorii
severe,
celulele
exudative
gi
fibroblastice
rezttltate
se
pot
organiza
intr-o
membrani
fibroasl
gi pot
determina
sinechii
irido
-
pseudofak,
care
se
pot
inldtura cu
ajutorul
laserului
YAG sau n cazuri
mai complicate
prin
vitrectomie
nterioari.
TRATAMENTUL
CATARACTEI
ADULTULUI
Tratamentul
chirurgical
Indicalii:
.
imbundtdtirea
acuitatii
vizuale
decizia
nu este
uatd
n funclie
de
un anumit
nivel
de scidere
a acesteia,
i
in funcfie
de
felul
in care
nterfer[
cu activitdlile
specifice
pacientului.
. Indica{ii medicale: glaucomul
facolitic,
glaucomul facomorfic,
uveita
facotoxicd,
cristalinul
luxat
?n
camera
anterioari,
cataracta
densd
care
impiedicd
vizualizarea
undului
de
ochi,
impiedicAnd
astfel
diagnosticul
gi
tratamentul
altor
afecf
uni
oculare
ex.retinopatiaiabetici).
.
Indica{ii
cosmetice
Pentru
restabilirea
aspectului
negru
al
pupilei
unui
ochi
nev6zdtor.
389
7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului
http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 18/28
Evaluarea
preoperatorie
a
pacientului
-
Aprecierea
stirii
generale
a
pacientuluio
eoarece
afecfiunile
sistemice
i.uert
pot
contraindica
o
intervenfie
chirurgicalE(diabetul zaharatdecompensat,
afecliuni
cardice
schemice
rave,hemopatii
severe
tc).
-
Examenul
oftalmologic
care
Poate
depista
fecliuni
nflamatorii
9i
degenerative
corneene
ce
pot
amina
sau
contraindica
intervenfia
hirurgicald
au
pot
orienta
spre
un
protocol
operator
specific.
In
cazul
suspiciunii
unei
afecliuni
comeene
degenerative
(comeea
guttata,
distrofia
endoteliali
Fuchs,
keratocon
tc)
se
mpune
efectuarea nei microscopii speculbre entru
endoteliul
cornean
sau
a unei
pahimetrii
sau
topografii
corneene,
n
funclie
de
care
se
stabi
egte
conduita
eraPeuticd
Este
necesar[
aPrecierea
Pre-
operatorie
posibilit[1ii
de
dilatare
a
pupilei
ce
poate
fi
diminutd
in caz
de
sinechii
iridocristaliniene,
traumatisme
oculare
anterioare,
diabet
zaharat
sau
tratament
cronic
cu
miotice.
Este
important
sd
se stabileascd
i
capacitateauncfional4a retinei 9i a nervului
optic,
deoarece
atunci
cAnd
sunt
reduse
sau
abolite
conduc
la
un
rezultat
funcfional
postoperator
nadecvat,
despre
are
pacientul
trebuie
s[
fie corect
nformat.
OftalmoscoPia
r6mdne
cea
mai
indicatd
gi
r[spdnditi
metodl
de
evaluare
a
segmentului
posterior
(macula,
papila
nervului
optic,
vasele
retiniene,
periferia
retinianl).
Cu
aceastd
cazie
pot
fi
detectate
o
serie
de
afecfiuni
oculare
are
pot influenta
semnificativ prognosticul vizual post-
operator
(degenerescen{6
acular6,
edem
macular,
ischemie
retiniand,
dezlipire
de
retin6,
tracfiuni
vitreoretiniene,
tumori,
modificari
papilare
etc).
M6surarea
unctiei
vizuale
constl
in
determinarea
cuit[1ii
vizuale,
a sensibilitilii
la contrast
i
efectuarea
nui
cdmp
vizual
(cu
precddere
a
pacienlii
cu
istoric
de
glaucom,
afecfiuni
ale
nervului
optic
ai
ale
etinei).
in anumite
situafii
poate
i
necesard
efectuarea unor
390
interferometrie
aser,
examinarea
uncliei
maculare
cu
lentila
Maddox,
electroretinografia
qi
potenfialul
vizual
evocat.
-
MdsurdtoriPreoPeratorii
.
Determinarea
efrac{iei
culare
a AO
pentru alegerea
orectd
a
puterii dioptrice
a
pseudofakului.
n
situafia
in
care
ochiul
.ong.net
este
emetrop
sau
prezintd
opacifiti
cristaliniene
se
alege
o
dioptrie
a
pseudofakului
are
sd
asigure
o
emetropie
postoperatorie.
Dacd
insd
acesta
este
cu
cristalin
ffansparent,
dar
cu
un
viciu
de
refraclie
important,
se
prefer6
oblinerea
la
ochiul
operat
a
unei
refrac{ii
apropiate
celuilalt ochi, Pentru a se
evita
anizometropia.
.
Biometria
stabilegte
uterea
dioptricd
a
pseudofakului
in
funcfie
de
razele
de
curbur[
ale
corneei
(determinate
prin
keratometrie)
i
lungimea
axiald
a
globului
ocular
(determinati
prin ecografie
n
modul
A).
.
Pahimetria
corneand
determinl
grosimea
corneei,
parametru
important
in
ivaluarea
celulelor
endoteliale.
O
grosime
centrali a corneei mai mare de 550-600
microni
este
expresia
nui
edem
cornean'
'
MicroscoPia
sPeculari
corneand
determinl
numirul
de
celule
endoteliale/mm
p[trat
(normal
trebuie
sd
fie
mai
mare
de
i+OO)
9i
morfologia
lor.
Operafia
de
facoemulsificare
roduce
o
sc5dere
n medie
cu 20Yo
a
numirului
de
celule
endoteliale,
ceea
ce
presupune
cd
o
celularitate
preoperatorie
ai
micl
de
1000
celule/
mm
pitrat
produce
inevitabil
postoperator
o
decompensarecorneanl majord
(care
se
instaleazd
a
valori
cuprinse
ntre
700-500
celule
endoteliale
mm
Pitrat)
.
'
Ecografia
n
modul
B
este
ndicatd
atunci
clnd
polul
posterior
nu
poate fi
vizualizat
corespunzitor
oftalmoscopic'
Cu
aceaste
ocazie
se
poate evidenfia
ptezen[a
unei
dezlipiri
de
retin6,
tumord
de
pol
posterior,
tafilom
etc'
o
Informarea
9i
accePtul
scris
al
pacientului.
teste speciale:
7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului
http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 19/28
In urma
examenuluioftalmologic
pi
general pacientul
trebuie informat
asupra
beneficiului
i
riscului
operatiei e cataractd,
precum
gi
asupra imitelor corecfiei
optice
prin pseudofak.
Acesta va analiza
situa{ia
expus6,
iar acordul
pentru intervenfia
chirurgicald
rebuiesi f ie scris.
Tehnica
hirurgicali
Extrac{ia
extracapsulard
manuali
Aceasti
tehnicd
presupune
extracfia
nucleului
gi
a
cortexului
cristalinului
rintr-o
bregd
a nivelul
capsulei
anterioare
i
pdstrarea
acului capsular.
Ea
are
o serie de avantaje,
um ar
fi: incizia
mult mai micd, raumatism ndotelialminor,
risc
scdzutde
pierdere
de
vitros,
incidenfd
scdzutd
de
dezlipire
de retini
gi
edem
macular cistoid,
astigmatism
postoperator
pufin
important,
posibilitateamplantirii
de
pseudofak de camerd
posterioari. Pentru
practicarea
ei este
necesard
ntegritatea
frbrelor
zonulare.
Preoperator se
administreazb
local substan{e
midriatice
gi
cicloplegice
pentru
dilatarea
corespunz6toare
pupilei.
Anestezieocalacu xilind 2-4% gi marcaini
0-5oh,
sociatS u
hyason
pentru
o
mai bun6
difuziune
a
anestezicului.
Opera{ia
se
realizeazd
cu
operator.
ajutorul
microscopului
Se
practicd
nciziesclerocorneand
(tunelizatd)
uperioari
sau
in cornee
clar6.
Men{inerea
amerei
anterioare
u
substanti
vdscoelasticd
au
prin
infuzie continui
de
BSS
sauser
iziologic
(
dupi efectuarea
nei
paracenteze
i
eventual
montarea
neicanule
de irigafie intraocularl). Efectuareaunei
capsulotomii
anterioare
ip capsulorexis
u
ajutorul unui
cistotom
sau
pense,
hidrodisecfie
i
hidrodelineafie.
xprimarea
nucleului
sub
protecfie de substan{[
vdscoelasticl
dupd scoaterea
a
din sacul
cristalinian.
Aspirareacortexului
periferic
cu
ajutorul
unui ac cu
dublu curent
sau
cu un ac
de aspirafie
cdnd
existd
nfuzie)
presupune
curdtarea
n totalitate
a maselor
ristaliniene
periferice.
Polisarea capsulei
posterioare
pen t ruaas igu rao t ransPa ren t i
postoperatorie
cdt mai buni
gi
o
reacfie
inflamatorie
redus6.
lmplantarea
pseudofakului
e cameri
posterioard
n sac,
daci
existd capsulorexis,
sau in sulcus.
Aspirarea
materialului
dscoelastic
i
sutura
pldgii
(2-3
fire separate
entru
nciziile mici
gi
surjet
fr6nat
pentru
cele
mari
).
Inciziile
mici
corneene
pot
l6sa
un
astigmatism
postoperator
conform
regulei
mic, firele
putdnd
fi extrase
a 4-6 sdptimdni.
In
cazul
inciziilor sclerocorneene
ste
preferabil
ca
astigmatismul
postoperator
sd
fie conform
reguleide 3
D, deoarece
rin
cicatrizarea
i
scoaterea
irelor la 3 luni
el tinde
cdtre 0.
Administrarea
ubconjunctival5
e antibiotic
gi
antiinflamator,
pansament
ocular.
Postoperator,
timp
de o
lund, se
administreaz6
coliruri
cu
antibiotice
gi
antiinflamatorii
steroidiene.
Extrac{ia
extracapsulari
prin
facoemulsificare
Aceastd
tehnicd
Presupune
realizarea
unei
incizii
mici
gi
extracfia
nucleului
dupd fragmentarea
a
cu ajutorul
ultrasunetelor.
vantajul
metodei
constA
n
rapida
vindecare
pldgii
operatorii
care
nu
necesiti sutur6,cu o excelenti restabilirea
funcfiei
vizuale
qi
o
ratil
scdzutd
a
compl
cati
or
postoperatori.
Operatia
se
realizeazd
a
microscopul
operator
de
calitate
superioard
capacitate e
mlrire
7x-15x,
reglare
din
Pedal6
a
parametrilor,
ax X-Y,
zoom,
focus),
cu
ajutorul
aparatului
de
facoemulsificare'
Acesta
este
prev6zutcu
pompd
peristalticl
sau
cu
vacuum,
care
asigurd
circulafia
lichidiand.
Piesa
de
mdnd
a aparatului
confine un transductorpiezoelectriccare
vibreazd
cu o frecvenfa
de 27000-60000
Hz.
Aceste
vibrafii
se
transmit
la
virful
de
titan
(care
prezint6
angulafii
diverse),
u
ajutorul
ciruia
se
produceemulsificarea
i
aspirarea
nucleului
cristalinian,
precum
9i
irigarea
continul
care
asiguri
menfinerea
profunzimii camerei
anterioare
9i
ricirea
vArfului
de
titan.
Pentru
programarea
aparatului
este
necesard
alegerea
unor
391
7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului
http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 20/28
parametri:
presiune,
debit
de
aspirafie
9i
energie.
Preoperator
e
dilat6
PuPila
9i
se
practicl anestezie
ocalS
(atunci
cdnd
se
estimeaz[o bunl colaborare pacientului).
Incizia
este
in
cornee
clar[,
de
preferat
in
regiunea
emporali,
sau
sclerocorneand
ind
se
implanteazd
un cristalin
artificial
din
PMMA.
in dreptul
orei
2 se
efectueazd
o
paracentezd
e
I mm
pentru introducerea
instrumentelor
finute
cu
mdna stdngd.
Se
introduce
substanfa
dscoelastic[
n camera
anterioari
gi
se
practicl o capsulotomie
anterioar6
irculard,
continul
(capsulorexis)
cu
un
diameffu
mai
mic
decit
al
pseudofakului e urmeazba fi irnplantat.
Hidrodiseclie
i
hidrodelineatie
u
o seringd
la
care
s-a
montat
o
canul6'
Urmeazd
fragmentarea
nucleului
cristalinian
care
se
poate efectua
in
numeroase
moduri,
in
funclie
de
preferinfa
chirurgului.
Cea
mai
cunoscutd
metodd
este
cea numiti
o'devide
and
conquer"
gi
const6
n realizarea
doud
ganfuri
perpendiculare
n
centrul
nucleului,
pentru
care
se
recomandi
valori
reduse
pentru
toti
parametrii
de
facoemulsificare'
Dupdfragmentareaucleuluise ucreazd u
valori
crescute
vacuum
de
200-450
mmHg,
debit
de aspirafie
0
-
30
ml
/ min,
energie
80-100%)
entru
a
seemulsifica
ferturile
e
nucleu,
care
apoi
se aspir6.
Cortexul
estant
este
indep6rtat
prin irigafie aspirafie,
ar
camera
anterioard
gi
sacul
capsular
sunt
reumplute
cu
substanfd
dscoelasticd
entru
implantarea
cristalinului
artificial
dupi
lSrgirea
orespunzdtoare
inciziei
(la
3,5-4
mm
pentru mplantele
pliabile
9i
la 5,5
mm
pentruceledin PMMA). Dupd mplantare e
spal6
substanfa
vdscoelasticI,
iar
prin
orificiul
paracentezei se
reface
camera
anterioard
u
solutie
BSS
sau ser
frziologic.
Operalia
se
incheie
cu
administrarea
subconjunctivalS
de
antibiotic
ai
antiinflamator
steroidian
9i
aplicarea
unui
pansament
cular.
O
metodd
noud
in chirurgia
cataractei
este
facoliza
laser care
utilizeazd
sonde
laser
Nd:Yag
sau
Er:Yag
Pentru
fragmentarea
nucleului.
Avantajul
metodei
392
constd
in
faptul
cd energia
eliberati
intraocular
este
mic6,
astfel
incdt
nu
apar
leziuni
endoteliale
corneene
sau
ale
sacului
capsular.
Dezavantaiul
l reprezintd
ipsa
de
eficienfi
in
cataractele
ure.
Cris
alinele
artificiale
Prima
entativd
de
implantare
unui
cristalin
artificial
la
un ochi
afak
a avut
loc
in
1795de
cdtreCasaamata
oftalmologdin
Dresda).
ncercarea
fost ipsitd
de
succes
i
timp de
150 de
ani
experimentul
nu a
mai
fost reluat.
Adev6rata
erd
a
imPlantelor
de
cristalin
ncepe
n
1949
cdnd
medicul
englez
H. Ridley
a observat
c[
fragmentele
de
plexiglas
provenitede
la
geamulavioanelor
erau
bine
tolerate
ntraocular
e
cltre
pilofii
rini{i.
in noiembrie
1949
Ridley
a implantat
in camera
posterioard
un
cristalin
din
polimetilmetacrilat
a
o
pacientd
de
45
de
ani.
Acest
ip
de
intervenlie
a
fost
urmat
de
serioase
complicafii
care
au
dus
la
renunlarea
implantErii
acestui
tip
de
pseudofak.
A urmat
cregterea
nteresului
pentru modelele
de
camerd
anterioard
n
contextul
dezvoltarii
chirurgiei
intracapsulare
a
cataractei.
Cristalinele
de
camerd
anterioard
au
fost
inifial
concepute
cu
o
parte de
fixare
flexibill
din
nylon
(model
Dennheim
1955),
care
?ns6
se
dezintegra
n ochi,
sau
cu
partea haptic6
rigidi
din
PMMA
(Strampelli
1953)'
care
insd
produceau
o
reacfie
inflamatorie
puternicE.
Epstein
din
Africa
de Sud
a
imbundtitit
acest
ultim
model
pe
care
l-a
imaginat
in
form6
de
cruce
maltezd
(dou6
haptice
se
fixau
anterior
de
iris
gi
doul
posterior).
n
1957
olandezul
Binkhorst
a
realizat
un
cristalin
de
cameri
anterioard
care se
fixa
posterior
de iris,
iar
elevul
sdu
Worst
a
imaginat
un
model
asemdnltor
dar
previzut cu
un fixator
metalic
ce se
nsera
a
nivelul
iridectomiei
periferice.
Choyce
a
modificat
modelul
rigid
al
lui Strampelli,
ar
ulterior
Azar si
Kelman
l-au
imbun6t6lit
cu
anse
lexibile.
Fyodorov
arealizat
un
model
pupilar
de
cristalin
cu
doud
anse
lexibile
ce
se
ixau
n spatele
risului
ar
partea
ptici
9i
7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului
http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 21/28
alte
doul anseanteriorde
iris. Barraquer
a
iezvoltat
modelul cu anse de
nylon al lui
Dannheim,
oferindu-i
o
mai
mare
r'lexibilitate.
Dezvoltarea
modelelor de
cristaline
artificiale a fost tot timpul in legiturl cu
perfeclionarea
tehnicii
in chirurgia
cataractei.
In
anii
1980 extracfia
ertracapsulard
devenit reguli,
ceea ce a
dus
a scddereanteresului
entru
cristalinele
de
camer[
anterioard.
Se mai
folosesc
modelele
moderne,
lexibile, de
cristaline
e
camerl
anterioarb
Kelman)
n
cazurile
de
rupturd
a capsulei
posterioare.O
mare
dezvoltare
au
cunoscut
nsl modelele
de
camerd
posterioar6,
atAt
la nivelul
p6(ii
optice,
6t
gi
la
nivelul anselor
de a modele
plan convexe
a
cele
moderne
biconvexe).
Cristalinele
moderne
au
incorporate
substante
romofore
care
absorb
radiafiile
':ltraviolete
protejdnd
etina,
ar
forma
lor cu
margini
drepte
impiedicl
migrarea
9i
proliferarea
elulelor
epiteliale
de
la nivelul
capsulei
anterioare
restante
cdtre
zona
centralI
a
capsulei
posterioare
reducerea
riscului
de
cataractd
ecundar6
.
Au apdrut
modele
speciale:
pentru
sutura
in
sulcus
rmodele
u mici orificii
la nivelul
anselor)
i
penffu anumite
cazui
clinice
deosebite
raniridie,
colobom
rian important).
ncizia
micl
din
operafia
de facoemulsificare
dus
la
aparilia
modelelor
pliabile realizate
din
silicon
sau
materiale
acrilice.
Au apdrut
9i
cristaline
multifocale,atdt
din
PMMA
cdt
9i
pliabile,cristaline
areasiguri
o vedere
und
atdt
a distanti
c6t
qi
la aproape
brdochelari.
Ultima
generalie
de
cristaline
pliabile
incorporeazi
in
structura
materialului
un
cromofor
de
culoaregalbendce asiguri o
protecfie sporitd
a maculei
gi
diminueazd
strdlucirea
updrdtoare
albului
din
perioada
postoperatorie
recoce.
O
categorie
aparte de
cristaline
este
reprezentati
de
cristalinele
fakice
care se
utilizeazd
n
chirurgia
refractivd
n
prezenfa
unui
cristalin
transparent
se
folosesc
pentru
corectia
miopiilor
de
peste
-12
D
gi
a
hipermetropiilor
mai
mari
de
+5D gi
sunt
modele
atdt de
camerd
posterioard lentile
din
polimeri
de hidrogel,de
formd
plati,
c6t
qi
de camerd
anterioardmodelul
Artisan
imaginat
de Worst
).
Determinarea
puterii
dioptrice
a
cristalinelor artificiale
Aprecierea
preoperatorie corectf, a
puterii
dioptrice a cristalinului
are
un rol
important
in
^
satisfaclia
postoperatorie a
pacientului. In majoritatea cazurilor
se
doregte
blinerea nei
emetropii,
astfel ncdt
pacientul sd vadl bine
la
distanf6 frrd
corecfie.
Se
poate
calcula
aproxirnativ
dioptria
necesard daugdnd
a l8D
valoarea
refracfiei
preoperatorii
inmullitd
cu
1,6
(valoare
egativd
n cazul
miopiei
gi pozitivd
in hipermetropie).
O determinare
exacti
se
face
utilizAnd
diverse ormule
matematice.
dintre
care
cea
mai intdlnitd
este
formula
SRK:
P=A-(2,5L)-0,9
nde
P
=
puterea
ioptricd
a
pseudofakului
care asigurd
emetropia,
L=
lungimea
axialS
a
globului
(in
mm),
K=
keratometria
exprimat6
in dioptrii,
A-
constanta
specificd
a
materialului
implantului.
Lungimea
axiald
a ochiului
este
distan{a
dintre
suprafafa
anterioarl
a corneei
gi foveegi se determiniprin ultrasonogtafie
in modul
A.
Existd
gi
formule
mai
precise
are
au
in considerare
i
alli
parametri
pe
l6ngi
cei
deja
enumerafi.
stfel
se
ntroduce
n calcul
mirimea
camerei
anterioare,
grosimea
cristalinului
gi
diametrul
cornean.
Aceste
formule
utilizate
de
programede
soft din
ce
in ce
mai
performanteasiguri
o
mai
mare
acuratefe
a calculelor
n
cazul
ochilor
cu
hipermetropie
mare
a care
poate i
necesari
implantarea doui cristaline.
Erori
de calcul
in
aPrecierea
refrac{iei
postoperatorii
pot
apdrea
la
pacienfii
cu
astigmatisme
mportante,
la
purtdtoriide entile
de
contact,
a cei
cu
ochi
uscat,
la cei care
au
suferit
o
intervenfie
ip
chirurgie
refractivd
sau
in urma
unor
erori
tehnice
(pentru
evitarea
c6rora
este
mai
indicat[
biometria
prin
imersie
decit
cea
prin
aplanafie,
are
prin
compresia
xercitatd
393
7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului
http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 22/28
pe
ochi
poate
determina
eronat
o
scurtare
a
iuneimii
axiale
a
globului
ocular)'
Pentru
ob{inerea
unor
biometrii
cdt
mai
exacte
s-au
maginat
aparate
in
ce
n
ce
mai sofisticatecare utilizeazdbiometria in
coerenli
optic6
9i
interferometria
aser'
Tehnica
mPlantdrii
Instrumentarul
necesar
mplantdrii
este
in
funcfie
de
tipul
pseudofakului
ce
urmeazd
a
fi
manipulat:
pliabil sau
PMMA:
sistem
de
injeclie
sau
pensd
pentru
plierea
pseudofakului,
pense
fine
pentru.
mpla.nt,
cdrlige
pentru
pozilionarea
acestula
$l.glne
de
pLstic
ce
se
ntroduc
n
camera
nterioard
p.nttu a proteja risul in timpul'implantlrii
cristalinelor
e
camer6
nterioari'
Se
injecteaz[
vdscoelastic
e
tiP
coeziv
ntre
capsula
anterioard
9i
posterioari
pentru
a
miri
acest
spafiu.
In
,cazul
implantdrii
unui
pseudofak
de
PMMA
se
mdregte
ni{ial
incizia
de
la
facoemulsificare
gi
apoi
acesta
se
introduce
prin
plaga
operatorie
u
ansa
nferioard
are
se
plaseazd
in
pozilie.
Apoi
se
ntroduce
artea
opticl
in
pupita
.gi
ansu
superioard
este
rotati
9i
pozilionat6n saculcaPsular.
Penffu
cristalinele
Pliabile
se
folosesc
njectorul
sau
pensa
speciald
de
implantare
cu
care
acestea
unt
introduse
n
"urnttu
posterioarl
unde
revin
la
forma
inifiald.
Cu
ajutorul
unui
cdrlig
pseudofakul
este
otat
9i
centrat.
DuPd
imPlantare
se
asPir6
substanfa
dscoelasticl
i
se
utilizeazi
BSS
pentru a
se
mentine
profunzimea
camerei
anterioare.
in situalia n care s-a Produso
mici
rupturd
a capsulei
posterioare
seudo-
fakul
se
va
implanta
n
sulcusul
iliar,
n
fata
sacului
capsular.
n
cazul
in
care
suportul
capsular
este
inadecvat
se
pot
implanta
cristaline
e
camer[
posterioarl
peciale
are
se
sutureazi
la
scler6.
Tehnica
de
fixare
scleral[
a
implantului
presupune
n
risc
mai
mare
de
complicafii
(hemoragii,
dislocarea
implantului,
dezliPire
de
retin[,
endoftalmit6)
9i
reprezintd
o
altemativd
pentru mplantulde cameri anterioar6atunci
394
cdnd
acesta
este
de
evitat
sau
contraindicat
(keratoplastie,
chirurgia
filtrant6
.
a
glaucomului
tc.)'
n
cazul
dializei
zonulare,
iristalinul
de
camerd
posterioari
se
poate
implantadoar dup6stabilizarea
realabill
a
sacului
capsular
cu
ajutorul
unui
inel
de
tensiune
aPsular6.
imPlantarea
cristalinelor
de
camer[
anterioari
flexibile
se
face
dup6
constric{ia
farmacologicd
a
pupilei
9i
realizareaa
1-2
iridectomii
periferice
care
si
elimine
riscul
unui
bloc
pupilar
din
cauza
pA{ii
optice
a
implantului'
.Se
introduce
substanla
Ascoelastici
i
o
gind de
plastic
care
sl
protejeze
pupila
9i
irisul
de
ansa
pseudofakului'Apoi se introducecristalinul'
ie scoate
ina
de
plastic
ai
se
pozilioneazd
u
ajutorul
unui
c6rlig
pdnl
se obline
centrarea
pattii
optice.
Se
aspir6
substanfa
vAscoelastica
i
se
menfine
profunzimea
camerei
nterioare
u
o solulie
de
BSS'
Cind
nu
s-a
Practicat
mPlantarea
per
primam
din
diverse
motive
este
necesarl
;
nou6
intervenfie
chirurgicald
pentru
corectafea
fakiei'
in
acest
caz
se
produce
o
noul
scddere
a
numirului
de
celule
endoteliale rescAnd i riscul apari{iei
altor
complicafii
postoperatorii:
decompensare
cornland,
glaucom
secundar,
dem
macular
cistoid.
in
functie
de
tipul
de
extrac{ie
a
cristalinului
practicat
anterior
se
poate
implanta
per secundam
ie
un
cristalin
de
cameri
posterioard
(cind
pfeoperator
se
dilatd
puiitu;,
fie
de
camerd
nterioari
cdnd
este
-
nicesar6
oblinerea
unei
mioze
preoperatorii).
n
multe
caz;uri
ste
necesari
ptu.ii.ut.u
unei
vitrectomii
anterioare
inaintede mPlantare.
Decizia
Privind
oPortunitatea
implantirii
de
cristalin
artificial
9i
a
tipului
acestuia
i
apa(ine
chirurgului
oftalmolog'
Implantarea
este
contraindicat[
in
cazul
uuiit.lot
cronice
cu excepfia
veitei
Fuchs)'
iar
alegerea
ipului
de
pseudofak
este
in
func{ie
de
calitatea
suportului
anatomic
(capsula
osterioard)'
Subst
nlele
vds
oelasti
e
Substanlele
vdscoelastice
au
doud
7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului
http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 23/28
propriet5ti
esentiale: asigur[
proteclia
endoteliului cornean
de traumatismele
mecanice
i
menfin
spafiul
ntraocular 6nd
incizia estedeschisd.
Aceste
proprietd{i
sunt
determinate de lungimea lanturilor
moleculare
i
de interactiunile in
interiorul
lanfurilor
gi
dintre
anfuri.
Caracteristicile
eologice
cele
mai
importante
sunt
vdscoelasticitatea,
vAscozitatea,
seudoplasticitatea,ensiunea
superficialI,
oeziunea
i
dispersia.
Viscoelasticitateaeste
proprietatea
unei
substanfe
de
a
se intoarce
la forma
iniliald
dupd un stress
mecanic.
Gradul de
elasticitate
regteodat6
cu
masamolecular[
gi cu lungimeaanlurilormoleculare. i
Vdscozitatea
eprezintd
rezistenfa
a
flux
gi
depinde
parfial
de masa
moleculari.
Cregte
odati
cu
greutatea
moleculard
gi
cu
concentraf
a
solutiei.
Pseudoplasticitatea
ste
proprietatea
unei
substanfede a
se transforma
sub
presiune
din
gel
in lichid.
Este
proprietatea
care
permite
introducerea
substanfei
viscoelastice
n ochi
printr-o
canuli
sub{ire.
Tensiunea
superficiald
este
capacitateanei substanfedscoelasticee a
proteja. Substanfele
cu
o tensiune
superficial6
scdzutd
au
propriet[fi
protectoareidicate
gi
formeazi
un unghi de
contact
(unghiul
format
de o
picaturI
de
vdscoelastic
e
o
suprafafd
land mic.
Substantele
coezive
sunt
foarte
vdscoase
gi
aderl
intre ele
prin
legituri
inffamoleculare
sau
intermoleculare.
Sunt
substanfe
u lanfuri
lungi,
masamolecularl
mare,
cu un
grad
inalt
de
pseudoplasticitate
gi ensiune uperficialI idicat6.
Substan{ele
dscoelastice
ispersive
au
greutate
i
tensiune
superficialS
c[zute,
pseudoelasticitatemic[, aderi
bine la
lesuturi
gi
a
suprafafa
nstrumentelor.
Proprieti|ile
unui vdscoelastic
deal:
t
menfinerea
pa{iului
ntraocular
n
oricecondilii;
*
buna
repartitie
isulard
pi protecfia
endotelial6;
*
acoperire
(invelig)
pentru
instrumente i tesuturi;
*
sd ie lipsit de oxicitate;
*
si
nu
producd
nflama{ie;
I
*
sd
ie
transparent,
ar vizibil
pentru
A
a fi extras
(existd
unele
substanfe olorate
carepot fi mai ugordetectatentraocular);
*
sI nu
produci
cregterea
ensiunii
intraoculare.
Sub tante
v
dscoe a
s i
ce
uzuale
.
Hialuronatul de sodiu
-
biopolymer
propriu
mai multor
fesuturi
conjunctive
din
organism,
gisindu-se
inclusiv
in umorul
apos
qi
vitros. Structurasa
de bazA
este un
dizaharid
ce formeazd
un
lanf lung,
neramificat.
Fracfiunea
folositd
in
oftalmologie re o greutatemoleculardmare,
confinut
scdzut
in
proteine fiind inalt
purificati, sterill, netoxici,
neinflamatorie
i
nepirogend.
impul de njumdtdfire
n vitros
estede
72 de ore,
iar in umorul
apos
de
24
de ore.
'
Condroitin
sulfatul
-
unul
dinhe
cele
trei
mucopolizaharide
confinute
in
comee
care
se
aseamdnd
tructural
cu acidul
hialuronic
(are
aceeagi
unitate
repetitivi
de
dizaharid).
Nu se
metabolizeazd,
dar
se
elimind din cameraanterioardn 24-30 de
ore. Se
obline
din cartilajul
de
rechin.
.
Hidroxipropilmetil
celuloza
-
de
origine
vegetald
provine
din
bumbac,
emn),
nu se
metabolizeazl
gi
este
eliminatl
in
aproximativ
rei
zile. Este
un
polimer format
din
molecule
de
D-glucozd
unite
prin
legdturi
beta-glicozidice.
efiind
un
produs
fiziologic,
necesiti
o
purificare oarte
atentd
care
i cregte
retul, n ciuda
costului
scizut
al
materiei
prime. Hidroxipropilmetil
celulozapoate i sterilizati prin autoclavare
gi
pbstratd a temperatura
amerei.
'
Poliacrilamidul
este
un
polimer
de sintez[
cu
lanfuri
moleculare
ungi
care
nu se
metabolizeazi
intraocular
gi
care
nu
necesitd
efri
gerare
pentru
pistrare.
Substanfele
vdscoelastice
sunt
utilizate
in timpul
oPeratiei
de
facoemulsificare
n
functie
de
proprietdfile
lor,
astfel:
in capsulorexis,
unde
este
importantl
menfinerea
amerei
nterioare,
e
folosegte
un
coeziv;
in
facoemulsificare,
395
7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului
http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 24/28
cdnd
esentiall
este
protec{ia
endoteliali,
un
dispersiv;
n
timpul
pozifion[rii
implantului'
cdnd
este
necesard
men{inerea
camerei
anterioare
i
a
sacului
apsular,
n
coeziv'
Avantajeleutilizlrii substanfelor
v0scoelastice:
*
proteclie
ideald
Pentru
endoteliul
ornean;
*
conferi
un
control
suPerior
n
conditiile
unei
hemoragii
xpulzive;
*
scade
riscul
edemului
macular
istoid;
*
irisul
9i
alte
{esuturi
intraoculare
pot
fi
manipulate
cu
efectul
"soft
instrument"
al
materialelor
vdscoelastice, chiar in condifiile uriei
tensiuni
nffaoculare
crescute.
ComPlica{ii
legate
de
folosirea
vdscoelasticelor:
*
cea
mai
imPortantd
este
cregterea
ensiunii
intraoculare
tunci
cdnd
substanfa
dscoelastic[
nu
este
ndepdrtatd
n
totalitate.
Aceasta
epinde
de
doz6,
apare
a
6-24
de
ore
gi
dispare
spontan
n72
de
ore'
Pentru
a
reduce
acest
risc'
se
recomandd
aspirarea
sau
dilu{ia
substanfelor
vdscoelasticea sfdrgitul peratiei;
*
uveita
anterioard
datoratl
suspensiei
hematiilor
in
camera
anterioard
cauzatL
e
efectul
electro
tatic
*
keratoPatia
in
bandd
calcificatd,
o
complicafie
oarte
ar6.
PostoPerator
Pacientul
este
examinat
de
regul6
n
prima zi, a
tteia
zi,la
o sipt6m6n6,
o
lund
9i
trei
luni.
In
cazul
aparifiei
complicafiilor
acest
control
se
va
efectua
oricit
de des
se
mpune.
Tratamentul
postoperatorconstd n administrarea ocald
ii*p
de
o
lunl
de antiinflamatorii
corticosteroidiene
9i
antibiotice.
La
consultatiile
e
control
se
vor determina
V'
TIO,
se
va
examina
biomicroscoPic
segmentul
nterior
gi posterior,ar
n
situafia
in care
s-au
olosit
fire
de suturd
acestea
or
fi
indepdrtate
entru
a reduce
astigmatismul
postoperator.
n
funcfie
de
mirimea
nciziei,
oind"tut.u
pldgii
operatorii
pare
a
l-2
luni,
moment
la
care
refracfia
postoperatorie
ste
stabilizati9i sepoateprescrie orectia ptici
396
(in
general
este
necesard
doar
pentru
aproape).
Rezultatele
chirurgiei
cataractei
au
devenit
excelente
grafie tehnicii
de
facoemulsificare, folosirii substantelor
vdscoelastice
i
modelelor
perfectionate
e
cristaline
artificiale.
Acest
succes
e
reflecti
in imbunitafirea
calitifii
vielii
a
pacienfilor
operafi,
care
oblin
rapid
o acuitate
vizuall
rur"
le
permite
continuarea
n
condi{ii
optime
a
activitdtii
profesionale
i
le
asigurd
satisfaclii
estetice
comparabile
cu
cele
anterioare
nstaldri
cataractei'
Complica{iile
chirurgiei
cataractei
Cu tot succesulnregistrat,chirurgia
modernl
a
cataractei
nu
poate
fi
totugi
consideratd
a
fiind
una
ftrd
risc,
deoarece
complicalii
pot apdrea,
chiar
daci
tata
acestora
ste
micd
9i
n continu6
cidere'
Compl
c
a;ii
intraoPeratorii
'
Pierderea
camerei
anterioare
apare
datoritd
unei
infuzii
inadecvate
cu
lichid
in
timpul
operafiei,
ierderii
de
lichid
prin
plag6,
presiunii
externe
exercitate
pe
gtoU uo
datoritd
unei
presiuni
pozitive
in
vitros (la Pacien{ii obezi, cu
bronhopneumopatie
cronicd
obstructivl,
etc).
'
Ruptura
capsulei
posterioare
este
o
complicafie
intraoperatorie
destul
de
intdlniti.
Exist6
mai
multe
situafii
clinice
distincte,
care
presupun
aborddri
erapeutice
diferite:
-
RuPtura
caPsulei
Posterioare
fbri
pierdere
de
vitros,
situalie
n
care
daci
ruptura
este
mici
se
poate
implanta
un
cristalin artificial de cameri posterioarS'
Dacb
ruptura
este
mportantd
sau
este
vorba
de
o
rupturd
zonularE,
atunci
se
recomandd
implantarea
unui
pseudofak
n
sulcus
sau
a
unuia
ixat
la sclerd.
-
RuPtura
caPsulei
Posterioare
insolitl
de
pierdere
de
vitros
presupune
obligatoriu
efectuarea
unei
vitrectomii
anteiioare,
urmatl
apoi
de
implantarea
unui
pseudofak
oresPunzitor.
RuPtura
caPsulei
Posterioare
n
timpul opera{iei e facoemulsificare
e
poate
7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului
http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 25/28
insoli de cdderean vitros a unor fragmente
de
nucleu
care trebuie extrase
in cursul
operaliei
espective
au
printr-o
intervenfie
ulterioari
(vitrectomie prin pars plana),
in
funcfiede experienta hirurgului.
.
Hemoragia supracoroidianl
(expulzivi)
este
o
complicafie
rari dar
exffem
de
severi
ce trebuie
rapid
recunoscut6
i
rezolvati. Se
produce prin
rupereaarterei ciliare
posterioare,
upturd
favoizatl,
de
cregterea
bruscd a
tensiunii
oculare,
un acces de
tuse al
pacienfului,
cregterea tensiunii
sale
arteriale,
administrarea
etrobulbarl de anestezic
tr6
adrenalind,
ierderea
de vitros. Hemoragia
expulzivb
apare mai
frecvent, a
pacienfii
vArstnici
gi
tarafi
(aterosclerozd,
iabet
zaharat,
hemopatii severe, hipertensiune
arterial6),
recum
gi
la
pacienfii
cu
t4iopie
forte sau
glaucom.
Aceastd
hemoragie
masivi din spafiulsupracoroidian
pare upd
extrac{ia
cristalinului,
iar
primele
setnne
constau
in
aplatizarea
camerei
anterioare,
cre$terea
ensiunii ntraoculare
i
hernierea
irisului
prin plaga
operatorie.
Urmeazd
extrem
de rapid expulzia
vitrosului
gi
pierdereaeflexului rogual fundului
de ochi
cu aparilia
n
pupild
a retinei.
Tratamentuleste
de urgen 6
gi
consti
in
sutura
plAgii
gi
administrarea
e
substanfe
osmotice.
mediat
postoperator
e
instituie
corticoterapie istemic6
i
local6,
ar
dupd
o
sdptim6n[ se
reintervine
chirurgical
pentru
a
se
drena sdngele
gi
pentru
efectuarea
nei
vihectomii
posterioare
u schimb
aer-fluid.
Prognosticul ste
sever,degi
uneorise
poate
conserva
vedere till.
C
ompl
cal i
po
stope atorii
.
Cretterea
tensiunii
oculare,
moderatd
gi
de scurtd
durati
(cdteva
zile),
este de
obicei determinatf,
e
retenfia de
substanfS
viscoelastic6
intraocular
(in
camera
anterioarl sau
in spatele
implantului).
Alte cauze
mai
rare sunt
reprezentate de:
hifema
postoperarorie,
retenlia de
mase cristaliniene,
glaucomul
preexistent,
blocul
pupilar,
eliberarea
de
pigment rian.
.
Hifema
postoperatorie
estemicd,
mai rar moderatd
gi
se rezolvd spontan.
Cauza
este
reprezentatd
de o sdngerare
a
nivelul
pligii
operatoriisau
risului. Atunci
cdnd este
persistent6 produce
cre$terea
tensiunii
intraoculare
qi
impregnarea
hematicl a
endoteliului
cornean,
ecesitAnd
de regulI
extracfia
cheagului cu ajutorul
vitreotomului.
.
Camera anterioari
mici
apare
datoritd
dehiscenlei
plegii
operatorii sau
datoritd
decoldrii de coroidd
gi
se
insofegte
de tensiune
oculari
joas[
(sub
10 mm.Hg.).
Atunci
cdnd
ensiunea cular[ este
crescutd
sau
normald,o camerd
anterioard
micd este
rezultatulunui
bloc
pupilar,
bloc ciliar sau
hemoragiei
supracoroidiene.
Deoarece
modern
ncizia este micd, dehiscenfa
ligii
se
poate
corecta
n majoritateacazurilor
prin
metode conservatoare:
administrarea
de
substanfe
icloplegice
gi
pansament cular,
evitarea
administrdrii
de corticosteroizi
pentru
a stimula
procesul
de cicatrizare,
aplicarea
de lentile de
contact
moi. Dacd
dup624
-
48 de ore
nu se
produce nchiderea
pligii
sau
este
prezent
prolapsul rian, se
intervine chirurgical
in
vederea
refacerii
camerei
anterioare.
.
Keratopatia
striati
apare
mediat
postoperator atoritd
ezdrii
intraoperatori
a
endoteliului
ornean
e citre
instrumentarul
utilizat
sau
de cdtre
pseudofak
9i
este
favorizatd
de existenla
unor
leziuni
endoteliale
preexistente,
de
inflamatii
oculare
gi
de o
tensiune
cular[
crescutd.
e
instaleazd
n edem
cornean
ndotelial
nsotit
de cute
descemetice,
eversibil
n citeva
zile
p6nd
la
4
-
6 siptimdni,
sau
in
mod
excepfional
reversibil,
ucdnd
a keratopatie
edematoasd
apoi buloasi
ce
necesitd
keratoplastie.
.
Complicafii
corneene
sPecifice
facoemulsifi
arii
apar
datoriti
cdldurii
emise
de
sonda
de
facoemulsificare
inut[
prea
aproape
de endoteliul
cornean
sau
datoritl
stresului
oxidativ
(eliberarea
de
radicali
liberi)
indus de ultrasunete.
Edemul
cornean
poate
apirea
intraoperator,
impiedicdnd
397
7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului
http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 26/28
i
I
I
\
t
d
r
l
F
\tlralizarea
cristalinului.
postoperator.
sau
imediat
.
Endoftalmita
acuti apare
a 2-5
zile
postoperator,
re o evolufie
extrem
de
rapidi gi un prognostic ezervat in 50% din
cazuri
ochiul
rimdne
nevdzltor
in
ciuda
tratamentului
corespunzitor).
Etiologic
endoftalmita
acuti
postoperatorie
este
determinati
de un spectru
arg de
bacterii
gi
fungi ce
provin
de la
pacient
(din
secretia
conjunctivald,
de
pe pleoape,
din
canalul
lacrimal),
de
la instrumentarul,
solutiile
intraoculare
tilizate
sau
de
la
personaluldin
sala
de
operafie.
Cele mai
frecvente
microorganisme
incriminate
sunt:
Stafilococul epidermidis gi
.
auriu,
Pseudomonas,
roteus.
Clinic,
pacientul recent operat
prezinti
sciderea
brusc6
gi
accentuatd
a
vederii,
dureri oculare,
edem
palpebral,
chemozis,
ipopion,
absenla
eflexului
rogu
al fundului
de
ochi.
La
debut
sau
in unele
forme
moderate
pot
lipsi unele dintre
aceste
semne.
Diagnosticul
recoce
gi
identificarea
agentului
patogen
sunt
esenfiale
pentru
instituirea
unui
tratament eficient.
Identificareaagentuluipatogense face prin
recoltarea
de
umor apos
gi
vitros
gi
inslmdnfare
pe
medii de
culturd
cdt mai
variate, iar
imediat apoi se
instituie
tratamentul
de urgenti.
Pdni la identificarea
germenelui
gi
oblinerea
antibiogramei
se
administreazd
antibiotice
cu spectu
l*9,
asfel:
-
administrare
intravitreani
de
gentamicin[
auamikacini
qi
vancomicin6;
-
administrare
subconjunctivali
de
antibiotic;
-
administrare
topicd cu
frecvenfi
mare,
la 30-60 de
minute, de antibiotic
fortifiat care
si acopere ntreg spectrul
de
germeni
Gram
pozitivi
gi
Gram
negativi.
Dupd obtinerea
ezultatuluide la
laborator,
antibioticul
se alege
in
funcfie
de
antibiogram6;
-
administrarea
sistemicd
de
antibiotice
rdmdne destul de controversatd
datoritd
penetrabilitelii
slabe
sau
incerte
a
nivel ocular.
398
Se
administreazd
orticosteroizi
rin
injecfii
perioculare cu
dexametazond
au
betametazond
mg.lml timp
de
5-7 zlle,
coliruri cu dexametazond
,lYo
a
30
minute
gi pe cale sistemici l-1,5 mg./kg.corp,
n
u"derea reducerii
procesului
inflamator.
in
caz de infecfie
ungicd,
corticosteroizii
unt
contraindicafi.
Prognosticul
vizual depinde
de
virulen{a
agentului
patogen
gi
de
promptitudinea
cu
care
se instituie
o terapie
corespunzdtoare.
.
Endoftalmita
neinfecfioasl
(sterild)
este
rar
intdlnitd
gi
apare
datoritd
toxicitdfii unor
substante
administrate
in
cameraanterioard auca reactie nflamatorie
la retenfia
^de
mase cristaliniene
mai
ales
nucleare). n
general
nu necesitl
tratament
chirurgical daci
rdspunde
favorabil
la
administrareaopicd
de antiinflamatorii
gi
cicloplegice.
Resturile
nucleare
vor fi insd
inldturate
chirurgical
pentru
stingerea
procesului
nflamator.
.
Uveita
cronici
apare
dupi cdteva
s[pt6mini
sau
luni
de la
interventia
chirurgicald
gi pare
a
fi
produsd de o
contaminareminord cu Propionibacterium
acnes auStafi ococcus
pidermidis.
Se
caracterizeazd
prin prezen{a
precipitatelor
ndoteliale
orneene
i
foarte
rar se nsolegte
de
hipopion.
Poate
ispunde
favorabil
la tratamentul
opic cu
steroizi sau
poate
fi
necesar
ratamentul
cu
antibiotice
uneori chiar
in administrare
ntravitreand.
Sursa
nfectiei
pare
a
fi la
nivelul resturilor
cristaliniene
gi
de
aceea
uneori
se impune
intervenfia chirurgicald
pentru extracfia
capsulei estante
i
a
pseudofakului.
'
Decompensarea
edematoasl
a
corneei
(keratopatia
buloasd)
este
o
complica{ie
postoperatorie
recoce
ce
apare
datoriti
traumatismului
chirurgical
(ce
implicl
in mod
normal
o
pierderede cel
pufin
20%
din
celulele
endoteliale),
inflamafiei
gi
cregterii
ensiunii
oculare
9i
este
mai
frecventd
a
pacienfii
cu distrofii
endoteliale
reexistente
i
la cei
la care s-a
implantatun
cristalin
de camerd
anterioar6.
Contactul
vitrosului
cu endoteliul
cornean
7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului
http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 27/28
eglaveazd edemul cornean. Acesta se
insolegte
de
scdderea
acuitilii vizuale,
rritalie
ocularl
cronicd cu senzafia
e corp
>triin
gi
hiperldcrimare. Decompensarea
endoteliald
acutd are
drept rezultat
ingrogarea
gi
opacifierea
corneei.
Dacd
periferia
corneei rdmdne
clar6, in
general
edemul
se remite sub tratament.
n stadiile
precoce
ratamentul onstl in administ rarea
ropic6
de substanfe hiperosmotice
gi
;orticosteroizi,
ar in cele avansate
ingura
rosibilitate
terapeuticd o
reprezintd
reratoplastia
erforanti.
'
Dezlipirea de
retini apare de
reguli
in
primele
6 luni de
la
operatia
de
.ataractd
audupl capsulotomia
aserYag
gi
,
are o
frecvenfddin ce
in ce
mai redus6.
Apare
mai des
a
pacien{ii
miopi,
la cei cu
Jegenerescenfe
etiniene
periferice,
Qu
3ntecedente
personale
sau
familiale de
Jezlipire
de retin4,motiv
pentru
careaceqtia
rrebuie
atentexaminafi
a
fundul de ochi
pre
;i
postoperator,
recum
gi
la cei
la care
lnffaoperator
-a
pierdut
vitros. Atunci cind
se
descoperi
gduri
retiniene, este
recomandabil
ca
acestea sd
fie tratate
inainteaoperaliei de cataractl
prin
baraj
laser
sau
crioterapie. Odati
instalatS,
Jezlipirea
e
retini se rateazd
hirurgical.
.
Edemul macular
cistoid
rsindromul rvine
-
Gass)
apare a
2-6 luni
postoperator
i
estedeterminat
e o
cregtere
a
permeabilitatrii apilarelor
perifoveolare.
Se
nstaleazd
n
prezenfa
nor
actoride risc,
cum
ar
fi: ruptura capsulei
posterioarecu
pierdere e
vitros,
expunerea
ndelungatl
a
lumina
microscopului
operator,
afecfiuni
r
asculare
istemice le
pacientului,
rezenfa
unui
edem
macularcistoid
a ochiul
operat
anterior,
mplantarea
ecundard
e
cristaline
de cameri
anterioari
a
pacienfii
cu afakie.
Edemul
macular cistoid
produce
scdderea
acuitilii
vizuale
gi
fotofobie
gi
se
poate
rezolva
uneori spontan
n decurs de
cdteva
luni.
In
general
necesitl tratament
opic
cu
antiinflamatorii
steroidiene
gi
cu
acetazolamidd
er
os.
In caz
de e$ec se
reintervine
chirurgical
prin
efectuarea
unei
vitrectomii anterioare
gi
explantarea
pseudofakului
de camerdanterioard
au ixat
la iris.
.
Sindromul de suturi toxici
apare
rar, la
l-
6 sdptdm6ni
dup[
operafia
de
cataractd
a care
s-au
folosit
pentru
suturd
fire
nerezorbabile de
nylon. Se
caracterizeazd
prin
instalarea
unui edem
conjunctival
imbic la nivelul inciziei
nsotit
de un infiltrat
scleral, ar clinic
apar semne
moderate
de irit[. Tratamentul
consti
in
administrarea
e coliruri antiinflamatorii
gi
scoaterea
irelor de suturdatunci
c6nd
plaga
este
icatrizatE.
.
Invazia
epitelial5
a camerei
anterioare este
o complicatie oarte
rard
gi
severi
produsd
de
proliferarea a nivelul
segmentului
anterior a celulelor
epiteliale
conjunctivale
ce
pdtrund
in
camera
anterioard
rin plaga
chirurgicald.
Pacientul
prezintl
semnede
uveitd
anterioari
cronicd,
iar examenul
biomicroscopic
eviden{iazd
prezenfa
unei membrane
ranslucide
pe
fala
posterioarla corneeicorespunz6toare
onei
de
incizie,
membrand are
se
dezvolt6spre
iris, deform6nd
pupila
9i
producdnd
in
evolufie
obstrucfie
rabeculard
u
glaucom
secundar.
Tratamentul
constd
in excizia
celulelor
epiteliale
de
invazie
de
pe
endoteliul
ornean
i
a membranei
riene.
.
Opacifierea
capsulei
posterioare
(catar
cta
secund
rd).
.
Complicafii
in
legaturfl
cu
implantul:
-
Descentrarea
mPlantului
Poate
apdrea
din
mai
multe
cauze
care
sunt
in
relafie
cu
tehnica
chirurgicald
olositl
9i
cu
tipul
de
implant
ales,
ca
de exemPlu:
implantarea
simetricd
celor
doui
haptice
(unul
in sac
ai
altul
in sulcus),
mplantarea
n
sulcus a
modelelor
indicate
pentru sac,
prezenlaunei
fibroze
neregulate^la
nivelul
capsulei
posterioare, etc.
In caztil
descentrlrii
implantului
acesta
trebuie
repozifionat,
ar cdnd
mplantul
este
complet
dislocat
se
impune
explantarea
9i
reconsiderarea
modului
de
implantare
(implant
mai
mare sau
suturat
a sclerb).
-
Captura
pupilard aPare
datoritd
pozilionirii incorecte
a implantului
de
399
7/17/2019 marieta dumitrache-patologia cristalinului
http://slidepdf.com/reader/full/marieta-dumitrache-patologia-cristalinului 28/28
camerA
osterioare,
eplasdriiacestuia
pre
camera
anterioar5
sau
datoritl sinechiilor
formate ntre
iris
gi
capsula
posterioard. e
obicei nu
apar decdt
probleme
cosmetice
i
nu se pune problema tratamentului decdt
atunci
cdnd
pacientul
acuzd
fotofobie,
incefogarea
ederii saudiplopiemonoculard,
situafie
dnd
se
eintervine hirurgicalpentru
repozitionarea
ristal
nului.
-
Subluxalla
(sunset
-
sunrise
sindrom)
sau
luxafia
pseudofakului
reprezintd
dislocarea
unui cristalin
de
cameri
posterioardn
vitros
dupd
uni
-
ani
de la
implantare,
probabil
datoritd
unei
rupturi
zonulare
intraoperatorii
importante.
Tratamentul constd in explantarea
pseudofakului
prin
vitrectomie
anterioard
sau
posterioar6
n functie de
situafie
gi
reimplantarea
unui
nou cristalin suturat
la
scler6.
-
Sindromul
uveitd-glaucom-
hifemd
(U.G.H)
-
foarte
rar
intilnit
astdzi,
este
produs
prin
iritalia irisului de
c6tre
cristalinele
e camer[
anterioard e
m[rime
aleasd
ecorespun
dtor.
-
Puterea
dioptricd inadecvatd
a
implantului este o situatie ce poate
nemullumi
profund
pacientul,
ale
clrui
agteptlri
sunt
asfel umbrite.
Biometria
preoperatorie
nadecvatd
oate
duce
chiar
a
oblinerea
postoperatorie
a
unei
anizometropii
necorectabile
prin ochelari,
caz m care
se
pseudofakului cu
corespunzitoare.
impune inlocuirea
unul de
putere
Bibliografie
selectivtr
l. American Academy
of
Ophthalmology,
ection
l,
Lensand Cataract,2004-
2005,
ag.
5-25;
45-71; 5-102; 08-160;
63-194.
2.
Ahmed L I. K., Crandall
A.,
Ab
externo
scleral
fixation
of the Cionni
modified
capsular
tension
ring,
Joumal
of Cataract
and
Refractive
Surgery,
vol. 27, nr. 7, July
2001,
pag.
977-981.
3.
Apple D. J., Mamalis N, Olson
R.
J., Kinkaid
Marilyn,
Intraocular Lenses, editura
Williams&
Wilkins 1989,
ag.
l- 42; 45-175;225-
363.
400
4. Biro
Zolt MD,
PhD,
Bazele
faco
emul Jicarii,editura
Tudomany2002,
pag.
2l
-52;
7 l - 8 1 : 8 3 - 9 5 ,
5.
Buratto
L., Iori M.,
Incisions
and
Sutures
n Cataract Surgery,
editura
Fogliazza
1996,
pag.24- 9;91-136.
6.
Buratto
L., Wemer
L., Zanini
M.,
Phacoemulsification:
Principles
and
Techniques,
edituraSlack
1998,
ag.
84-
139;174-216.
7. Cemea
P.,
Anomalii Oculare
Congenitale,
dituraMedicali
1988, ol.l,
pag.
8l-
217.
8.
Cemea
P.,
Fiziologie Oculard,
edituraMedicali
1986,
ag.
46- 68.
9.
Dumitrache
Marieta,
Oftalmologie,
editura alional
1998,
ag.
3l-139.
10.
Emest
PH, Neuhann
T., Posterior
limbal incision, J.
Cataract
and Refractive
Surgery,
vol.
22,
1996,
pag.
7
8-82.
ll. Guttman
Ch., Scleral
fixation
of
IOLs in eyes
without
zonular
support,
Eurotimes
vol.9,nr.2,
February 004,pag.
1-
5.
12. Kansky
Jack J.,MD,
Clinical
Ophthalmologt,
fourth
edition,
editura
Butterworth-
Heinemann
2000, section
Disordersof
the Lens,
pag.
156- 82 .
13.
Khaw
P.,
Hughes D.,
Walters
R.,
Elkington
A., Aids
to Ophthalmology,
editura
Churchill
ivingstone
989,
ag.l05-l
19 .
14.
Kuszak
JR, Clark,
CooPer
KE,
Principles and Practice
of Ophthalmology,
second
edition, editura
Philadelphia
Saunders
2000,
pag.
1355-1408 .
15,
Miller
D., Optics
and
Refraction,
edirura
Gower
Medical
Publishing
1991,
pag.3.24-
3.27 8.3
8.4;
4.19
l
4.22.
16.
Olteanu
M., sub
redactia,
Tratat de
Oftalmologie,
ditura
Medicald
1989,
vol. l,
pag.
39-
42; l5- l l8;
394401;
540-548;
ol .2,42-
48;
288-
2 9 t .
17.
Pavan-
Langston
Deborah,
MD,
Manual of Ocular
Diagnosis
and
Therapy,
fifth
edition, editura
Williams
&
Wilkins
2002,
pag.
140-
163 .
18. Steinert
RF, Cataract
Surgery:
Techniques,Complicationsand Management,editura
St,
Louis 2004,
pag.
3l-214
.
19.
Traite
de I'Academie
Francaise
d'Ophtalmologle,
cap.
Cristallin,
2004, CD-ROM
edition,