Dr. Kürşat Uzun
Selçuk Ü. Meram Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları AD
Yoğun Bakım Bilim Dalı, Konya
Şu anda hiçbir ilaç ve tıbbi cihaz firması ile çıkar ilişkim bulunmamaktadır.
Side/Antalya-Toraks 2011
Hastanın toleransı Hava kaçağı Hasta-ventilatör uyumsuzluğu
Ventilatör Teknik özellikleri
Tetikleme, siklus, rise time, hava kaçağı kompanzasyonu, rebreathing, FiO2, monitorizasyon
Ventilatör ayarları
Side/Antalya-Toraks 2011
Respir Care 2008; 53:1054-80
Side/Antalya-Toraks 2011
Side/Antalya-Toraks 2011
Tam kapalı olmayan bir sistemÜst hava yolu direnciEtkili VT verilmesinde sorunKuru havaSolunum desteği aynı
Tam kapalı olmayan bir sistemÜst hava yolu direnciEtkili VT verilmesinde sorunKuru havaSolunum desteği aynı
Side/Antalya-Toraks 2011
CHEST 2003; 123:67–79
Side/Antalya-Toraks 2011
Side/Antalya-Toraks 2011CHEST 2009; 136:448–456
Side/Antalya-Toraks 2011
Volüm kontrollü ev tipi ventilatörler NIV Ø İnvaziv YB ventilatörleri
Side/Antalya-Toraks 2011
İlk makinelerEv de MVSIMV/PCVBataryaAlarmlar
İlk makinelerEv de MVSIMV/PCVBataryaAlarmlar
Kaçak kompanzasyonu kötüPEEP uygulanabilirYüksek maliyetAğır
Kaçak kompanzasyonu kötüPEEP uygulanabilirYüksek maliyetAğır
Kaçak kompanzasyonu kötüYüksek maliyetTaşınması zorYoğun bakımdaAlarmlar
Kaçak kompanzasyonu kötüYüksek maliyetTaşınması zorYoğun bakımdaAlarmlar
Bi-level ventilatörler NIV(+) İnvaziv Ventilatörler
Side/Antalya-Toraks 2011
KaçakAlarmlarAkut
KaçakAlarmlarAkut
KaçakIMV kadar etkiliTaşınabilirOksijen
KaçakIMV kadar etkiliTaşınabilirOksijen
Side/Antalya-Toraks 2011
Değişkenler Yoğun bakım ventilatörleri
Bilevel cihazlar
İnspiratuar basınç +++ ++
Kaçak toleransı + ++
Farklı modlar ++ +
Alarmlar ++ +
Monitörizasyon ++ +
Oksijen blendir ++ +
Maske kadar önemli değil
Klinisyenin seçimi
Teknik özellikleri Basit, taşınabilir
Hastanın ihtiyacıAkut
BIPAP ve YB ventilatörüKronik
CPAP BIPAP
Basınç Volüm
Side/Antalya-Toraks 2011
Farklı modların varlığı
İzlem kalitesi Kaçak Asenkroni
Kaçak kompanzasyon mekanizması
Performans
Hafif-orta şiddetli hastalarBIPAP cihazları
Ağır hastalarŞiddetli hipoksemi
ve hiperkapni YB ventilatörleri,
Hastane tipi BIPAP
Side/Antalya-Toraks 2011
Volüm hedefli ventilasyon Basınç hedefli ventilasyon
Side/Antalya-Toraks 2011
FARKLILIK Volüm hedefli Basınç hedefli
Basınç eğrisi
Akım eğrisi
Verilen ventilasyon yardımı Sabit VT (R ve C’ e rağmen) Sabit P (R ve C’ye göre VT değişken
Kontrol edilen değişken Sabit insp akım korunur Sabit insp basınç korunur
Solunum-solunum Ventilatör sabit bir yardım verir
Akım ve volüm solunumdan solunuma değişir
Sabit verilen VT garanti imkanı Kaçak yoksa sabit VT garanti
Hayır
Pik havayolu basıncı sınırlanamıyor sınırlanabiliyor
Kaçak kompanzasyon Kötü (Vt azalıyor ve hipoventilasyona neden oluyor)
Hafif-orta kaçaklarda iyi
Yoğun bakım ventilatörleri Ev tipi ventilatörler
Side/Antalya-Toraks 2011
SSHastanın spontan
solunumunda VT
8-10 mL/kg Tetikleme Akım Ti
Basınç değişken Monitorizasyon
Yüksek maske içi basınçGastrik gerginlikKaçak
UyumsuzlukDeri nekrozuŞiddetli basınç
Kaçak olduğunda
Side/Antalya-Toraks 2011
PCV PSV CPAP
Side/Antalya-Toraks 2011
Yoğun bakım ventilatörleri BIPAP cihazları
Side/Antalya-Toraks 2011
Bilevel ventilatörler(BIPAP)
Side/Antalya-Toraks 2011
Hasta tetikleme, basınç sınırlı, akım veya zaman siklus
1990’lı yıllarda Fiyat Hafif Hasta konforu Basit kullanımı Obstriktif ve restriktif hastalarda uzun
süreli evde kullanılması
Side/Antalya-Toraks 2011
CHEST 2003; 123:67–79
Akım tetikleme sistemine sahiptirlerSolunum kas O2 tüketimini %15-20 azaltırHasta-ventilatör uyumunu düzeltir
EPAPOHS
Alveolar ventilasyonu oksijenasyonu
KOAH Solunum iş yükünü azaltır (PEEPi)
Rise timeHasta konforunu sağlar
Alarm yeteneği kısıtlıdır
Side/Antalya-Toraks 2011
Solunumları hasta tetikler IPAP ve EPAP uygularlar IPAP-EPAP: PS Tek solunum devresine üfleyen
cihazlardır Eksalasyon valvi yoktur
Rebreathing riski Devre üzerindeki eksalasyon portunda
sabit bir kaçak ile rebreathing
Side/Antalya-Toraks 2011
Kaçak durumunda ayarlanan basınç korunur
Hasta ve ventilatör uyumu iyidir PSV ve PEEP uygulanması hastanın
solunum iş yükünü azaltır
Side/Antalya-Toraks 2011
BIPAP S; Spontan mod, Hastalar kendi VT ve
solunum sıklığını belirler,
Tetiklenmiş ventilasyonu sağlar,
Backup rate ayarı yoktur
Apne olanlarda uygun değildir
BIPAP S/T Spontan ve time mod Backup rate ayarı
Min zorunlu VE
Solunum süresi İnspirasyon zaman ayarı
0.8-1.2 sn
Uykuda hipoventilasyon Obezite hipoventilasyon Nöromuskuler hastalık
Side/Antalya-Toraks 2011
Side/Antalya-Toraks 2011
Side/Antalya-Toraks 2011
IPAP
KOAH da PEEP <5 cmH2O
PEEPi nadiren bu değeri aşar Yüksek PEEP
Hava kaçağı Autocycling Asenkroni
Gastrik gerginlik Hiperinflasyon (KOAH)
Hipoksemik SY de Oksijenasyona göre
Side/Antalya-Toraks 2011
Basınç ayarları Hastanın
toleransına Verilen volüme
6mL/kg Solunum sayısına
göre titre edilir Aksesuar kasların
kullanımı Oksijen
Maske veya devre üzerinden
Merkezi sistem
Kaçak İnspirasyon sonu
tanıması gecikir İnspirasyon
uzamasına neden olur
Ventilatör-hasta uyumsuzluğu
Çözüm: Basıncı azaltmak Ekspiratuar akım
hassasiyeti >%30-40 Ti kısaltmak ~1 sn
Side/Antalya-Toraks 2011
KOAH da kullanımı ???
Kronik durumlarda nöromuskuler hastalarda
Apne, hipopne 12-24 arasında Genelde spontan
solunumun biraz altında (2/3)
Side/Antalya-Toraks 2011
Hedeflenen basınca ulaşma zamanı 0.05-0.9 sn
Hasta konforunu artırır
KOAH Kısa rise time 0.05-
0.1sn Nöromuskuler
Yavaş rise time, 0.3-0.4
Side/Antalya-Toraks 2011
inspirasyon ekspirasyon
Ayarlanan IPAP basıncına ulaşma zamanı
EPAP değerinden IPAP değerine
Her solukta 0.5, 1, 2 ve 3 cmH2O artma
Rampa zamanı 5-45 dk
Side/Antalya-Toraks 2011
Side/Antalya-Toraks 2011
Spontan soluyan bir hastaya tüm solunum siklusu boyunca pozitif basınç uygulanması
Aktif olarak inspirasyonu desteklemediği için gerçek bir mod değildir
Havayollarının açık kalmasını sağlar Alveoler kollapsı
önler FRC düzeltir Sağdan sola akciğer
şantı azaltır Oksijenasyonu
artırır Solunum iş yükünü
azaltır
Sol ventrikül transmural basıncı azaltarak Afterload’u azaltır CO’u artırır Akciğer ödeminde
PEEPi’in karşısında yük İnspirasyonun
kolaylaşması WOB azaltır
Genelde 5-12.5 cmH2O
Side/Antalya-Toraks 2011
N Engl J Med 2008;359:142-51.
Side/Antalya-Toraks 2011
Side/Antalya-Toraks 2011
Respir Care 2009;54(2):186-95
Uyumu düzeltmek için Volüm, basınç ve
solunum sayısı ayarları yok
Tüm kontrol hastada Ventilatör
Solunum eforunun direnç ve elastik bileşenlerine yardım eder.
Hastanın oluşturduğu akım ve volüme göre ventilatör ayarlanan destek ile bu eforu artırır.
Klinik tecrübeSide/Antalya-Toraks 2011
Hasta-ventilatör uyumsuzluğu Aşırı yardım Yetersiz yardım
Ventilatör Akım (FA, cm
H2O/L/s) 1-2 cm H2O.L-1.s-1
Volüm (VA, cm H2O/L) 2-5 cm H2O.L-1
Kaçak gözleninceye kadar 2 cm H2O.L-1 artırılır
FA ve VA % 0-100 düzeyinde destek
ayarlanır.
% 5 artırılır
Side/Antalya-Toraks 2011
Side/Antalya-Toraks 2011
Side/Antalya-Toraks 2011CHEST 2009; 135:669–677
7 çeşit maske, 4 BIPAPIPAP 14 cmH2O 7 çeşit maske, 4 BIPAPIPAP 14 cmH2O
Tidal volümTetikleme kapasitesiIPAP’a ulaşmaİnspir/ekspir sonlanma
Tidal volümTetikleme kapasitesiIPAP’a ulaşmaİnspir/ekspir sonlanma
Kaçak >40 L/dkNormal kaçaklarda KOAH’da inspir/ekspir sonlanma etkilendiği
Kaçak >40 L/dkNormal kaçaklarda KOAH’da inspir/ekspir sonlanma etkilendiği
Solunum iş yükünü azaltmada, solunum şeklini ve gaz alışverişini düzeltmede aynı etki
Klinik sonuçlar aynıPSV daha konforluPSV daha iyi kaçak kompanzasyonuPSV daha fazla kullanılıyor
Side/Antalya-Toraks 2011
Side/Antalya-Toraks 2011
CHEST 2003; 123:67–79
Side/Antalya-Toraks 2011
Teknolojinin ilerlemesi ile makine sayısı artıyor
Grafik izlemi hasta-ventilatör uyumu için önemli
Hastanın durumu ve ihtiyacı Ağır olgularda YB ventilatörleri ve hastane
tipi BIPAP Hafif-orta hastalarda BIPAP cihazları Basınç destekli ventilasyon en sık kullanılan
mod Tecrübe kazanmak YB ventilatörü muhakkak bulunmalı
Side/Antalya-Toraks 2011
Side/Antalya-Toraks 2011
TEŞEKKÜRLER