Nonİnvazİv Mekanİk Ventİlasyonda Cİhaz Seçİmİ , Mod ve Ayarlar

Dr. Kürşat Uzun

Selçuk Ü. Meram Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları AD

Yoğun Bakım Bilim Dalı, Konya

Şu anda hiçbir ilaç ve tıbbi cihaz firması ile çıkar ilişkim bulunmamaktadır.

Side/Antalya-Toraks 2011

Hastanın toleransı Hava kaçağı Hasta-ventilatör uyumsuzluğu

Ventilatör Teknik özellikleri

Tetikleme, siklus, rise time, hava kaçağı kompanzasyonu, rebreathing, FiO2, monitorizasyon

Ventilatör ayarları


Respir Care 2008; 53:1054-80



Tam kapalı olmayan bir sistemÜst hava yolu direnciEtkili VT verilmesinde sorunKuru havaSolunum desteği aynı

Tam kapalı olmayan bir sistemÜst hava yolu direnciEtkili VT verilmesinde sorunKuru havaSolunum desteği aynı


CHEST 2003; 123:67–79


Side/Antalya-Toraks 2011CHEST 2009; 136:448–456


Volüm kontrollü ev tipi ventilatörler NIV Ø İnvaziv YB ventilatörleri


İlk makinelerEv de MVSIMV/PCVBataryaAlarmlar

İlk makinelerEv de MVSIMV/PCVBataryaAlarmlar

Kaçak kompanzasyonu kötüPEEP uygulanabilirYüksek maliyetAğır

Kaçak kompanzasyonu kötüPEEP uygulanabilirYüksek maliyetAğır

Kaçak kompanzasyonu kötüYüksek maliyetTaşınması zorYoğun bakımdaAlarmlar

Kaçak kompanzasyonu kötüYüksek maliyetTaşınması zorYoğun bakımdaAlarmlar

Bi-level ventilatörler NIV(+) İnvaziv Ventilatörler


KaçakAlarmlarAkut

KaçakAlarmlarAkut

KaçakIMV kadar etkiliTaşınabilirOksijen

KaçakIMV kadar etkiliTaşınabilirOksijen


Değişkenler Yoğun bakım ventilatörleri

Bilevel cihazlar

İnspiratuar basınç +++ ++

Kaçak toleransı + ++

Farklı modlar ++ +

Alarmlar ++ +

Monitörizasyon ++ +

Oksijen blendir ++ +

Maske kadar önemli değil

Klinisyenin seçimi

Teknik özellikleri Basit, taşınabilir

Hastanın ihtiyacıAkut

BIPAP ve YB ventilatörüKronik

CPAP BIPAP

Basınç Volüm


Farklı modların varlığı

İzlem kalitesi Kaçak Asenkroni

Kaçak kompanzasyon mekanizması

Performans

Hafif-orta şiddetli hastalarBIPAP cihazları

Ağır hastalarŞiddetli hipoksemi

ve hiperkapni YB ventilatörleri,

Hastane tipi BIPAP


Volüm hedefli ventilasyon Basınç hedefli ventilasyon


FARKLILIK Volüm hedefli Basınç hedefli

Basınç eğrisi

Akım eğrisi

Verilen ventilasyon yardımı Sabit VT (R ve C’ e rağmen) Sabit P (R ve C’ye göre VT değişken

Kontrol edilen değişken Sabit insp akım korunur Sabit insp basınç korunur

Solunum-solunum Ventilatör sabit bir yardım verir

Akım ve volüm solunumdan solunuma değişir

Sabit verilen VT garanti imkanı Kaçak yoksa sabit VT garanti

Hayır

Pik havayolu basıncı sınırlanamıyor sınırlanabiliyor

Kaçak kompanzasyon Kötü (Vt azalıyor ve hipoventilasyona neden oluyor)

Hafif-orta kaçaklarda iyi

Yoğun bakım ventilatörleri Ev tipi ventilatörler


SSHastanın spontan

solunumunda VT

8-10 mL/kg Tetikleme Akım Ti

Basınç değişken Monitorizasyon

Yüksek maske içi basınçGastrik gerginlikKaçak

UyumsuzlukDeri nekrozuŞiddetli basınç

Kaçak olduğunda


PCV PSV CPAP


Yoğun bakım ventilatörleri BIPAP cihazları


Bilevel ventilatörler(BIPAP)


Hasta tetikleme, basınç sınırlı, akım veya zaman siklus

1990’lı yıllarda Fiyat Hafif Hasta konforu Basit kullanımı Obstriktif ve restriktif hastalarda uzun

süreli evde kullanılması


CHEST 2003; 123:67–79

Akım tetikleme sistemine sahiptirlerSolunum kas O2 tüketimini %15-20 azaltırHasta-ventilatör uyumunu düzeltir

EPAPOHS

Alveolar ventilasyonu oksijenasyonu

KOAH Solunum iş yükünü azaltır (PEEPi)

Rise timeHasta konforunu sağlar

Alarm yeteneği kısıtlıdır


Solunumları hasta tetikler IPAP ve EPAP uygularlar IPAP-EPAP: PS Tek solunum devresine üfleyen

cihazlardır Eksalasyon valvi yoktur

Rebreathing riski Devre üzerindeki eksalasyon portunda

sabit bir kaçak ile rebreathing


Kaçak durumunda ayarlanan basınç korunur

Hasta ve ventilatör uyumu iyidir PSV ve PEEP uygulanması hastanın

solunum iş yükünü azaltır


BIPAP S; Spontan mod, Hastalar kendi VT ve

solunum sıklığını belirler,

Tetiklenmiş ventilasyonu sağlar,

Backup rate ayarı yoktur

Apne olanlarda uygun değildir

BIPAP S/T Spontan ve time mod Backup rate ayarı

Min zorunlu VE

Solunum süresi İnspirasyon zaman ayarı

0.8-1.2 sn

Uykuda hipoventilasyon Obezite hipoventilasyon Nöromuskuler hastalık




IPAP

KOAH da PEEP <5 cmH2O

PEEPi nadiren bu değeri aşar Yüksek PEEP

Hava kaçağı Autocycling Asenkroni

Gastrik gerginlik Hiperinflasyon (KOAH)

Hipoksemik SY de Oksijenasyona göre


Basınç ayarları Hastanın

toleransına Verilen volüme

6mL/kg Solunum sayısına

göre titre edilir Aksesuar kasların

kullanımı Oksijen

Maske veya devre üzerinden

Merkezi sistem

Kaçak İnspirasyon sonu

tanıması gecikir İnspirasyon

uzamasına neden olur

Ventilatör-hasta uyumsuzluğu

Çözüm: Basıncı azaltmak Ekspiratuar akım

hassasiyeti >%30-40 Ti kısaltmak ~1 sn


KOAH da kullanımı ???

Kronik durumlarda nöromuskuler hastalarda

Apne, hipopne 12-24 arasında Genelde spontan

solunumun biraz altında (2/3)


Hedeflenen basınca ulaşma zamanı 0.05-0.9 sn

Hasta konforunu artırır

KOAH Kısa rise time 0.05-

0.1sn Nöromuskuler

Yavaş rise time, 0.3-0.4


inspirasyon ekspirasyon

Ayarlanan IPAP basıncına ulaşma zamanı

EPAP değerinden IPAP değerine

Her solukta 0.5, 1, 2 ve 3 cmH2O artma

Rampa zamanı 5-45 dk



Spontan soluyan bir hastaya tüm solunum siklusu boyunca pozitif basınç uygulanması

Aktif olarak inspirasyonu desteklemediği için gerçek bir mod değildir

Havayollarının açık kalmasını sağlar Alveoler kollapsı

önler FRC düzeltir Sağdan sola akciğer

şantı azaltır Oksijenasyonu

artırır Solunum iş yükünü

azaltır

Sol ventrikül transmural basıncı azaltarak Afterload’u azaltır CO’u artırır Akciğer ödeminde

PEEPi’in karşısında yük İnspirasyonun

kolaylaşması WOB azaltır

Genelde 5-12.5 cmH2O


N Engl J Med 2008;359:142-51.



Respir Care 2009;54(2):186-95

Uyumu düzeltmek için Volüm, basınç ve

solunum sayısı ayarları yok

Tüm kontrol hastada Ventilatör

Solunum eforunun direnç ve elastik bileşenlerine yardım eder.

Hastanın oluşturduğu akım ve volüme göre ventilatör ayarlanan destek ile bu eforu artırır.

Klinik tecrübeSide/Antalya-Toraks 2011

Hasta-ventilatör uyumsuzluğu Aşırı yardım Yetersiz yardım

Ventilatör Akım (FA, cm

H2O/L/s) 1-2 cm H2O.L-1.s-1

Volüm (VA, cm H2O/L) 2-5 cm H2O.L-1

Kaçak gözleninceye kadar 2 cm H2O.L-1 artırılır

FA ve VA % 0-100 düzeyinde destek

ayarlanır.

% 5 artırılır



Side/Antalya-Toraks 2011CHEST 2009; 135:669–677

7 çeşit maske, 4 BIPAPIPAP 14 cmH2O 7 çeşit maske, 4 BIPAPIPAP 14 cmH2O

Tidal volümTetikleme kapasitesiIPAP’a ulaşmaİnspir/ekspir sonlanma

Tidal volümTetikleme kapasitesiIPAP’a ulaşmaİnspir/ekspir sonlanma

Kaçak >40 L/dkNormal kaçaklarda KOAH’da inspir/ekspir sonlanma etkilendiği

Kaçak >40 L/dkNormal kaçaklarda KOAH’da inspir/ekspir sonlanma etkilendiği

Solunum iş yükünü azaltmada, solunum şeklini ve gaz alışverişini düzeltmede aynı etki

Klinik sonuçlar aynıPSV daha konforluPSV daha iyi kaçak kompanzasyonuPSV daha fazla kullanılıyor



CHEST 2003; 123:67–79


Teknolojinin ilerlemesi ile makine sayısı artıyor

Grafik izlemi hasta-ventilatör uyumu için önemli

Hastanın durumu ve ihtiyacı Ağır olgularda YB ventilatörleri ve hastane

tipi BIPAP Hafif-orta hastalarda BIPAP cihazları Basınç destekli ventilasyon en sık kullanılan

mod Tecrübe kazanmak YB ventilatörü muhakkak bulunmalı



TEŞEKKÜRLER

Documents

Nonİnvazİv Mekanİk Ventİlasyonda Cİhaz Seçİmİ , Mod ve Ayarlar