ÖZOFAGUS KANSERİ

Doç.Dr.Hasan F. Batırel

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi ADKartal Dr.Lütfi Kırdar Eğitim Araştırma Hastanesi Göğüs

Cerrahisi Kliniği

Epidemiyoloji• Özofagus kanseri

bölgeler arası farklılık gösteriyor.

• ABD’de her yıl 15000 yeni vaka. 13500 ölüm.

• Ülkemizde Erzurum ve Doğu Anadolu.

Türkiye - İzmir

• 100000 nüfusa 2005 verileri

Kanser Türü Erkek KadınMide 13,7 5,6Özofagus 2,7 1,4Kolon 11,8 7,6Akciğer 85,3 10,2Prostat/Meme 33,8 42,9

HistolojiAdeno

Skuamoz

Histoloji

Evreleme

Lenf Nodu Evrelemesi

Hasta Evalüasyonu

• Toraks BT• PET-BT• Endoskopi• Endoskopik USG

Endoskopi

Toraks BT, PET-BT, EUS• BT - T4 tümörlerin ayırt edilmesi – yağ

planlarının kaybolması• PET-BT – uzak metastaz ve LN metastazı

(çölyak, supraklaviküler LAP, karaciğer, akciğer ve adrenal)

• EUS – T evresi için en hassas yöntem.• Torakoskopi - laparoskopi CALGB 9380

invaziv yöntem. Ann Thorac Surg 2001.

Baryumlu Özofagogram

Cerrahi…

• Hastaların %50’si uzak metastazla geliyor.

• Diğer yarısının %60’ı rezeke edilebiliyor.

• Rezeke edilenlerin %70-80’inde LN metastazı bulunuyor.

50

30

6

• Özofagus kanserinde ilk 3 evre için ana tedavi metodu cerrahi rezeksiyondur.

• Özofajektomi en majör ameliyat (%4-7 mortalite).• ABD’de yapılan araştırmada açık özofajektomi

mortalitesinin cerrahinin uygulandığı merkezin hasta sayısına bağlı olarak %8-23 arasında değiştiği gösterilmiştir.

• Bailey SH, Bull DA, Harpole DH, et al: Outcomes after esophagectomy: A ten year prospective cohort. Ann Thorac Surg Jan 75(1):217-222, 2003

• İngiltere 2009, hastane mortalitesi %11.

Cerrahi Planlama

Mide – Kolon

Özofagus Replasmanı – Sol Kolon

Mide - Kolon

Mide Tüpü

Cerrahi Teknik - ÜİÖ• Sağ

torakotomi/torakoskopik özofagus serbestleştirmesi, lenfadenektomi, laparotomi, sol servikal özofagogastrostomi.

• Pilor drenajı rutin değil.• Büyük kurvatür tüpü 4-5

cm.• Beslenme jejunostomisi.

Ivor-Lewis Özofajektomi

• Laparotomi• Sağ torakotomi• İntratorasik

özofagogastrostomi• Azigos üzeri

Sol Torakoabdominal Özofajektomi

• Distal özofagus ve mide rezeksiyonu

• Lenf nodu diseksiyonu

• İntratorasik özofagogastrostomi

Transhiatal Özofajektomi

• Sol servikal insizyon• Laparotomi• Gastrik tüp

Minimal İnvaziv Özofajektomi Tipleri

• Torakoskopik Özofagus Serbestleştirmesi + Laparotomi + Servikal Anastomoz

• Torakoskopik + Laparoskopik Özofajektomi• Laparoskopik Transhiatal Özofajektomi• Minimal İnvaziv Ivor-Lewis Özofajektomi

Torakoskopik Özofagus Serbestleştirmesi + Laparotomi +

Servikal Anastomoz

• 1-2 cmlik 4 insizyon.

• Median laparotomi, sol servikal kesi.

Torakoskopik + Laparoskopik Özofajektomi

• Luketich, Operative Techn in Thoraci Surg 2004

Laparoskopik Transhiatal Özofajektomi

• 5 port insizyonu ile laparoskopi.

• Sol servikal kesi.

• Atkins. Dysphagia 2007

MortaliteYazar Açık Özofajektomi MI Özofajektomi

Braghetto, 2006 %10.9, 13/119 %6.3, 3/47Collins, 2006 %4, 1/25Godiris Petit, 2006 %8, 2/25Luketich, 2003 %1,4, 3/222Nguyen, 2003 %4,3, 2/46Smithers, 2001 %3,3, 5/153Law, 2004 %1,1, 2/190Swanson, 2001 %3,6, 9/250Rizk, 2004 %6,1, 31/510Ökten, 2003 %5,3, 53/996Pac ve Başoglu, 1993 %11 TT, %6,3 TH

Pittsburgh Michigan VA SK Duke (n 222) (n 1085) (n 1777) (n 510) (n 379)

Mortalite %1.4 %4 %9.8 %4 %5.8An. Kaçak %11.7 %13 NR %21 %14Pnömoni %7.7 % 2 % 21.4 %21 %16

Majör Merkez Sonuçları

Luketich 2003, Ann Surg, 222 TLEMinör Komplikasyon (n 53/23.9%) Sayı (%) Majör Komplikasyon (n 71/32%) Sayı (%)Atriyal fibrilasyon 26 (11.7) Anastomoz kaçağı—tamamı 26 (11.7)

Normal mide tüpü 10 (6.1)İnce mide tüpü 16 (25.9)

Bronkoskopi gerektiren atelektazi 10 (4.5) Myocardial infarction 4 (1.8)Tüp gerektiren plevral efüzyon 14 (6.3) Gastric tip necrosis 7 (3.2)J-tube infection 1 (0.5) Delayed gastric emptying 4 (1.8)Clostridium difficile colitis 2 (0.9) Pancreatitis 3 (1.4)Wound infection 2 (0.9) Chylothorax 7 (3.2)Minor intraoperative tracheal perforation (1–2 mm) 2 (0.9) Tracheal tear 2 (0.9)Miscellaneous others 5 (2.25) Deep vein thrombosis 3 (1.4)

Pulmonary embolus 3 (1.4)Pnömoni 17 (7.7)ARDS 4 (1.8)Vocal cord palsy 8 (3.6)Renal failure 2 (0.9)Miscellaneous others 4 (1.8)

Torakoskopik Özofagus Serbestleştirmesi + Laparotomi +

Servikal Anastomoz• Law 2002, Lancet Oncol• Açığa dönme %12,5• Reküren hasarı %18• Solunum komplikasyonları %27• Torakoskopi süresi 90-200 dk• LN sayısı 11-29• Mortalite 19/424, %4,5

Solunum Komplikasyonları• Law 2004 Ann Surg • 421 intratorasik yerleşimli rezeke edilmiş

skuamoz hücreli ca.• Hasta yaşı, proksimal yerleşimli tümör ve

uzamış ameliyat süresi risk faktörleri.• Temmuz 1995 – Aralık 2001, %1,1 mortalite• Majör pulmoner komplikasyonlar %15.9, ve

hastane mortalitelerinin %55’inin nedeni.

Solunum Komplikasyonları• Atkins et al, Dysphagia 2007• Laparoskopik Özofajektomi• 4 hastada postoperatif

videofloroskopik çalışma• 3 hastada aspirasyon tespit

edilmiş.• 2 hastada solunum

yetmezliği, 2 hastada 4 ve 5 günlerde.

Postop

Postop Sorunlar

Postop Sorunlar

Postop Sorunlar

Skuamoz Hücreli Ca SağkalımEvre Medyan

(ay)5 Yıl (%)

pCR 86,8 61,7

Evre I 81,3 58,4

Evre II 28,1 37,7

T0N1 21,1 25,9

Evre III 13,4 10,5

Evre IV 13,2 12,1

Lerut 2005• Ann Surg 2004.• Adeno and Skuamoz• 3-alan lenfadenektomi. • 174 R0 rezeksiyon• 5 yıllık sağkalım evre 0 ve 1 %100, evre II %59.1,

evre III %36.8.• Genel 3 yıllık sağklaım %51, 5 yıllık %41,9.• Servikal Met %25.

Sağkalım – Swanson SJ 2001 Ann Thorac Surg

• 3 yıllık sağkalım• Patolojik tam

cevap 3 yıl %54.• Evre 1 %60.

Rizk – JCO 2007

• En az 16 lenf bezi doğru evreleme için.

Randomize çalışma – CALGB 9781

• JCO 2008• Cerrahi vs KRT + Cerrahi• 56 hasta erken sonlandırma.• Medyan Sağkalım 1.79 - 4.48 yıl• 5 yıllık sağkalım %16 - %39

Adenoca – Siewert Klasifikasyonu

• Tip I: adenoca distal özofagus ( Barrett kökenli EGJ invaze oluyor).

• Tip II: kardia tümörü, EGJ orijinli.• Tip III: Subkardial gastrik karsinom, EGJ ve distal

özofagus invaze.

Siewert, 2006 Scand J Surg

Salvage Özofajektomi

• Thomas 2008, 24 hasta, EJCTS, Mortalite %21, 5 yıllık sağkalım %35.

• Smithers 2007, 14 hasta, Dis Esoph, mortalite %7, 3 yıllık sağkalım %24.

• Lenf nodu negatif ve komplet rezeksiyon.

Diğer prognostik faktörler• Ekstrakapsüler lenf

nodu tutulumu – Lerut JTCVS 2003.

• Lenf nodu mets (>2 or 4 ), boyutu (>4 mm) veya oranı >0.2– Swisher SG Cancer 2006, Mariette 2008

• Komplet rezeksiyon (R0).

Sonuç• Özofagus kanserinde ilk 3 evrede tedavi

cerrahi rezeksiyon.• Minimal invaziv yöntemler ile mortalite

daha düşük.• Temel prensipler, KOMPLET REZEKSİYON,

EN AZ 16 LENF BEZİ.