By : dr. Nur Rohmah Arsyad
Dibagi menjadi 2 :Status Obstetri untuk kasus obstetriStatus Ginekologi untuk kasus ginekologi
Tidak berbeda jauh dengan pembuatan status di bagian penyakin lain
Point – point tambahan :Riwayat Menstruasi Riwayat ObstetriPemeriksaan ObstetriPemeriksaan Ginekologi
Identitas pasien :AnamnesisPemeriksaan fisik Pemeriksaan PenunjangResume Daftar masalahDiagnosis Banding dan DiagnosisPenatalaksanaan Follow Up
nama,umur, alamat, status pernikahan, agama, dll
Perlu ditambahkan waktu pasien masuk serta waktu saat pemeriksaan
Kadang juga perlu dicantumkan fasilitas pembayaran yang digunakan
Keluhan UtamaJangan lupa mencantumkan status gravid-paritas-AbortusG-P-A atau P-A
Riwayat Penyakit SekarangAnamnesis keluhan utama dan kehamilan (HPMT, HPL, UK) atau keluhan saat datangAnamnesis lengkap berdasarkan keluhan
Riawayat ObstetriMasalah pada kehamilan dan persalinan sblmnyaKondisi anak yg dilahirkan : BB lahir, PL, proses partus, penolongRiwayat prematuritas, cacat bawaan, dll
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Menstruasi
menarche, lama menstruasi, siklus menstruasi, menopause, dll
Vital Sign :TD, HR, RR, Suhu
Status Generalisata Status Obstetri/Ginekologi
Obstetri : Inspeksi, tingg FU, Leopold, DJJ, Pemeriksaan HIS, VT sesuai atau tidak dengan usia kehamilan, apakah sudah inpartu, dllGinekologi : Inspeksi, palpasi, inspeekulo, VT
Pemeriksaan Darah Lengkap (DL), Urine Lengkap (UL), Feces lengkap (FL) jika ada
UltrasonografiRadiologi lain jika adaPemeriksaan Histopatologi jika ada
Jangan Lupa Tulis Tanggal Pemeriksaan
Menuliskan semua problem yang ditemukan dari Anamnesi – Pemeriksaan Penunjang
Dituliskan sebagai point – point saja Idealnya dikelompokkan
berdasarkan unit permasalahan
DD dituliskan jika belum didapatkan diagnosis pasti atas pasien.
Jika sudah didapatkan diagnosis pasti DD tidak perlu lagi dicantumkan
Contoh penulisan diagnosis ObstetriG3P1A1 Inpartu Kala I Fase Laten, Presentasi Belakang Kepala, Janin Tunggal Hidup
Contoh penulisan diagnosis GinekologiP7A0 Carcinoma Servix Stadium IIIB
Contoh penulisan Diagnosis Banding:Obstetri :
G3P1A1 dengan Perdarahan Ante PartumDD Plasenta Previa Totalis
olusio PlasentaGinekologi :
P7A0 Perdarahan PervaginamDD Mioma Uteri PUD (Perdarahan Uterus Disfungsional)
Bisa ditambahkan pula Diagnosis tambahan
Misalnya ditemukan Anemia Berat, atau klinis lain yang tidak berkaitan dengan diagnosis utama
Non MedikamentosaBed rest (tirah baring) parsial, totalDiet tertentu (mis : pada preeklampsi)
MedikamentosaOksigenasiFarmakologi
Operatif atau Tidakan KhususOperatif Sectio Cesarea, kuretaseTindakan Khusus Laparoscopy
Untuk mengikuti perjalanan penyakit pasien selama dirawat
Dibuat setiap hari dengan mengikuti perkembangan harian pasien dari anamnesis – penatalaksanaanCara : S – O – A – PS : Subjective (keluhan pasien)O : Objective (KU, VS, Pmx)A : Assesment (Dx)P : Plan (Rencana hari ini)
TERIMA KASIH