FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

Nama Mahasiswa : Rabie’ah Tanda Tangan:

NIM : 11 2014 061

Dr. Pembimbing : Dr. Edwin Perdana, Sp.OG

Masuk Rumah Sakit : 8 September 2015 pukul 12.35

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Ny. D

Usia : 24 Tahun

Suku Bangsa : Sunda

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMP

Nama Suami : Tn. MR

Usia : 28 Tahun

Suku Bangsa : Sunda

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kampung Pabuaran RT

007/002

I. ANAMNESIS

Diambil dari Autoanamnesis Tanggal 8 September 2015, pukul 10.00

1. Keluhan utama : Muntah sejak 2 hari SMRS

2. Keluhan tambahan : mual disertai nyeri pada bagian perut

3. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke poliklinik kandungan RS FMC dengan keluhan muntah-muntah sejak 2

hari SMRS, keluhan muntah disertai dengan adanya mual terlebih dahulu dan nyeri pada perut

bagian tengah. Pasien berkata mual dan muntah dirasakan setiap habis makan, muntah sebanyak

± 5 kali.

Satu hari SMRS pasien berkata mual dan muntah dirasa semakin berat, pasien muntah

setiap habis minum air sehingga nafsu makan dan minum pasien berkurang. Muntah ± 6-7 kali.

Pasien juga merasa lemas dan pusing. Pada awalnya muntah masih terdapat ampas, sekarang

muntah hanya berupa cairan berwarna kekuningan saja, tidak ada darah, dan pasien juga berkata

muntah tidak menyemprot. Pasien mengaku nafsu makan berkurang dan merasa lemas dan

mengganggu aktivitas sehari-hari.

Pasien mengaku sedang hamil dengan usia kehamilan 12 Minggu. Pasien berkata ini

merupakan kehamilan pertama, dan tidak ada riwayat keguguran sebelumnya, pasien juga

berkata tidak ada riwayat penggunaan KB sebelumnya. Riwayat ANC selama kehamilan baik,

dan rutin ke bidan setiap bulannya. Pasien berkata tidak ada keluarnya keputihan, flek, ataupun

darah serta lendir.

Pasien berkata tidak memiliki riwayat penyakit Asma(-), darah tinggi (-), kencing manis

(-), maag (+)

4. Riwayat Haid

Haid pertama usia 12 Tahun

Siklus haid : 28 hari

Lama nya 6-7 Hari. Dalam sehari dapat ganti pembalut sebanyak 2-3 pembalut

HPHT : 13-06-2015

5. Riwayat Perkawinan

Pasien sudah menikah selama 5 bulan, ini merupakan pernikahan pertama.

6. Riwayat Obstetrik

Kehamilan Pertama: (hamil ini) aterm, ANC teratur tiap bulan di bidan. Vitamin selama

hamil (+) berupa asam folat

7. Riwayat Keluarga Berencana

Pasien belum pernah menggunakan KB dalam bentuk apapun sebelumnya

2

II. PEMERIKSAAN JASMANI

1. Pemeriksaan umum

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Keadaan gizi : gizi kurang

Kesadaran : Compos Mentis

Kontak psikik : Baik

TD: 90/60 mmHg HR: 84x/menit RR: 24x/menit Suhu: 36,7o

TB: 150cm BB: 36 kg

Kulit : warna sawo matang, tidak ikterik

Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran

Kepala : normocephali

Mata : konjungtiva pucat (+), sklera kuning (-)

Telinga : dalam batas normal

Mulut/gigi : dalam batas normal

Hidung : Secret -/-

Leher : tiroid tidak membesar

Dada : simetris

Jantung : BJ 1-2 reguler. Murmur (-), gallop (-)

Pulmo : suara nafas vesicular, Rh (-/-), Wheezing (-/-)

Punggung : lengkung tulang vertebra baik

Penimbunan Lemak : Merata

Ekstremitas : pitting (-/-)

Pertumbuhan rambut : Kumis (-), ketiak (+) rambut tipis, pubis (+), betis (+)

rambut tipis

Sensibilitas : sensitive

2. Pemeriksaan Payudara

Bentuk payudara simetris. Tidak tampak massa/ kelainan pada kulit. Tidak teraba massa.

3

3. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : perut datar. Linea nigra (+). Striae (-).

Palpasi : perut supel, turgor kulit baik. Nyeri tekan (-).

TFU: 1 jari diatas Simfisis Pubis

Auskultasi: bising usus (+) normal.

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal 8 September 2015 pk 15.43

HEMATOLOGI

Darah Rutin

Hemoglobin 11,8 g/dL

Lekosit 6.600 /mm3

Hematokrit 34,2 %

Trombosit 191.000/UL

Tanggal 9 September 2015 pk 08.00

URINE LENGKAP

Kimia Urine

Warna kuning

Kejernihan Agak Keruh

pH 6,0

Berat Jenis 1.015

Protein Negatif

Glukosa Negatif

Urobilinogen 0,2

Bilirubin Negatif

Keton Negatif

Darah Samar Negatif

Nitrit Negatif

Mikroskopik Urine

Eritrosit 0-1

Leukosit 1-2

Epitel + 1

Kristal Negatif

Silinder Negatif

Bakteri Negatif

LABORATORIUM LAIN (tidak dilakukan)

IV. RINGKASAN (RESUME)

4

Seorang pasien perempuan berusia 24 tahun dengan G1P0A0 datang ke RS FMC dengan

keluhan muntah sejak 2 hari SMRS, muntah didahului dengan mual, muntah-muntah bisa 6-7x/

hari. Pasien sedang hamil anak pertama dengan usia kehamilan 12 minggu tanpa adanya

komplikasi selama masa kehamilan, pasien mengaku belum pernah keguguran dan tidak

menggunakan KB sebelumnya.

Dari pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan dalam batas normal. Pada pemeriksaan

fisik didapatkan, pada abdomen terdapat linea nigra. Pada pemeriksaan fisik obstetri didapatkan

tinggu fundus uteri 1 jari di atas simfisis.

Pada pemeriksaan laboratorium pada tanggal 8 September 2015 pukul 15.43 WIB

didapatkan Hb 11,8 g/dL, Ht 34,2%, leukosit 6.600, trombosit 191.000, ureum 26, kreatinin 0.57,

GDS 76.

V. DIAGNOSIS KERJA

G1P0A0, gravida 12 minggu janin tunggal hidup intrauterin dengan Hiperemesis

Gravidarum grade I

VI. RENCANA PENGELOLAAN

a. Rencana Terapi

1. IVFD Asering 500 cc + ondancentron 8 mg 40 tpm

2. IVFD D5 + neurobion 5000 + metoclopramide 1 amp 40 tpm

Diberikan selang seling kecuali neurobion 5000 ( 1x/ 24 jam )

3. Progesteron 400 mg atau Utrogestan 200 mg

Diberika 1x/vaginam tiap malam

4. Obat Racikan :

R/ PCT 200 mg

Ondancentron 4 mg

Ranitidin 50 mg

Luminal 10 mg

5

Valisanbe 0,5 mg

CTM Tab No. I

sl qs

m.f cap dtd No. XV

S3 dd cap 1

b. Edukasi

1. Makan tinggi kalori

2. Makan berserat halus

3. Tirah baring

VII. PROGNOSIS

Ad vitam : Bonam

Ad fungsionam : Bonam

Ad sanationam : Bonam

VIII. FOLLOW UP

9 September 2015 pk 07.00

S : Keluhan mual dan muntah sudah dirasa berkurang, lemas (+), pusing (+), nyeri

perut (+) BAK (+) keruh, BAB (+), makan (+), minum (+)

O : Keadaan Umum: tampak sakit sedang

Kesadaran: compos mentis

TD: 90/60 mmHg HR: 72x/menit

RR: 20x/menit Suhu: 36,oC

Mata: konjungtiva anemi (-), sklera ikterik (-)

Abdomen: supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (+)

TFU: 1 jari di atas simfisis pubis

Ekstremitas: akral hangat, edema (-)

A : G1P0A0 Gravida 12 minggu, JTHIU dengan HEG Grade I

P : terapi dilanjutkan.

6

10 September 2015 pk 07.00

S : Keluhan mual dan muntah sudah tidak ada, lemas (-), pusing (-), nyeri perut (-)

BAK (+) jernih, BAB (+), makan (+), minum (+)

O : Kondisi umum: baik

Kesadaran: compos mentis

TD: 100/70 mmHg HR: 80x/menit

RR: 22x/menit Suhu: 36,4oC

Mata: konjungtiva anemi (-), sklera ikterik (-).

Abdomen: supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)

TFU: 1 jari diatas simfisis pubis.

Ekstremitas: akral hangat, udem (-)

A : G1P0A0 Gravida 12 minggu, JTHIU dengan HEG Grade I

P : aff infus

Terapi Oral dilanjutkan

Progesteron di hentikan

Rencana Pulang

PEMBAHASAN KASUS

Mual dan muntah adalah gejala yang wajar dan sering timbul pada kehamilan trimester I,

gejala ini biasa disebut dengan morning sickness. Keluhan ini kurang lebih terjadi 6 minggu

setelah hari pertama haid terakhir dan berlangsung selama kurang lebih 10 minggu. Mual dan

muntah terjadi pada 60–80% primigravida dan 40-60% multigravida. Bila mual dan muntah

mengakibatkan gangguan yang berat pada ibu sehingga memerlukan perawatan di rumah sakit

maka kondisi ini disebut hiperemesis gravidarum.

Hiperemesis gravidarum ditandai dengan mual dan muntah terus-menerus yang

berhubungan dengan ketosis dan kehilangan berat badan (> 5% dari berat sebelum hamil).

Hiperemesis gravidarum dapat menyebabkan deplesi volume, ketidakseimbangan elektrolit dan

asam-basa, kekurangan gizi, dan bahkan kematian.

7

Hiperemesis gravidarum biasa terjadi pada primigavida, mola hidatidosa, diabetes,

kehamilan ganda akibat peningkatan kadar HCG.1

Pada kasus didapatkan seorang perempuan berusia 24 tahun G1P0A0 hamil 12-13

minggu dengan keluhan muntah yang di dahului oleh mual sejak 2 hari sebelum masuk rumah

sakit. Mual dirasa terus meneus, dan muntah biasanya timbul ketika habis makan dan minum,

sehingga nafsu makan pasien berkurang. Mual dan muntah berat pada ibu hamil disebut sebagai

hyperemesis gravidarum.

Hiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah hebat dalam masa kehamilan yang

dapat menyebabkan kekurangan cairan, penurunan berat badan, atau gangguan elektrolit

sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari dan membahayakan janin di dalam kandungan.1

Pada umumnya HEG terjadi pada minggu ke 6 - 12 masa kehamilan, yang dapat berlanjut

sampai minggu ke 16 – 20 masa kehamilan.1-3

Keluhan mual dan muntah kadang-kadang begitu hebat dimana segala apapun yang

dimakan atau diminum dimuntahkan kembali sehingga dapat mempengaruhi keadaan umum

dan mengganggu aktivitas sehari-hari, terjadi penurunan berat badan, dehidrasi dan

asetonuria.1

Hiperemesis gravidarum, menurut berat ringannya gejala dapat dibagi ke dalam 3

tingkatan1

Tingkat I. Ringan

Mual muntah terus-menerus yang mempengaruhi keadaan umum penderita, ibu merasa

lemah, intoleransi terhadap makanan dan minuman, berat badan menurun dan nyeri

epigastrium. Frekuensi nadi meningkat sekitar 100 kali per menit, tekanan darah sistolik

menurun, turgor kulit berkurang, lidah kering, mata cekung, urin sedikit tetapi masih

normal.1,3

Tingkat II. Sedang

Penderita tampak lebih lemah dan apatis, turgor kulit lebih mengurang lidah mengering

dan tampak kotor, nadi 100-140x permenit, suhu kadang-kadang naik dan mata sedikit

ikterik. Berat badan turun dan mata cekung, tensi turun, hemokonsentrasi, oliguria dan

8

konstipasi. Dapat pula tercium aseton dalam hawa pernapasan, karena mempunyai aroma

yang khas dan dapat pula ditemukan dalam kencing.1,2

Tingkat III. Berat

Keadaan umum lebih parah, muntah berhenti, kesadaran menurun dari somnolen sampai

koma, nadi kecil dan cepat, suhu meningkat dan tensi menurun.1,Komplikasi fatal terjadi

pada susunan saraf yang dikenal sebagai ensefalopati Wernicke, dengan gejala nistagmus,

diplopia dan perubahan mental.1,3

Penyebab hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti.1,3,4 Mual dan

muntah tampaknya berkaitan dengan kombinasi hormon esterogen dan progesteron serta

peranan dari hormon human gonadotropin korionik.1 Keadaan ini biasanya terjadi pada

trimester pertama, kehamilan pertama, riwayat keluarga hiperemesis gravidarum, mola

hidatidosa dan kehamilan multiple.7

a) Hormon

Hiperemesis berhubungan dengan peningkatan kadar serum hormon kehamilan. Meskipun

stimulus pasti tidak diketahui, hCG (human chorionic gonadotropin), estrogen, progesteron,

leptin, hormon pertumbuhan plasenta, prolaktin, tiroksin, dan hormon adrenokortikal.4-6

a. HCG

HCG adalah faktor endokrin paling penting untuk terjadinya hiperemesis gravidarum.

Kesimpulan ini berdasarkan hubungan antara peningkatan produksi HCG (seperti

dalam kehamilan mola atau multipel) dan fakta insiden hiperemesis paling tinggi

ketika produksi HCG mencapai puncaknya selama kehamilan (sekitar 9 minggu).8

b. Estrogen

Peningkatan kadar estrogen dan estradiol diketahui menyebabkan mual dan muntah

selama kehamilan.8

c. Hipertiroidisme

Fungsi tiroid secara fisiologis berubah selama kehamilan, termasuk stimulasi oleh

HCG. Hipertiroidisme dengan fT3 dan fT4, tetapi kadar TSH menurun, mungkin

berimplikasi pada hiperemesis gravidarum. THHG (transient hyperthyroidism of

hyperemesis gravidarum) adalah penemuan berdasarkan skrining pada perempuan

9

dengan peningkatan kadar HCG dan fT4. THHG mungkin bertahan hingga minggu

18 kehamilan, dan tidak membutuhkan pengobatan. Kondisi ini mungkin sebagian

disebabkan oleh kadar HCG yang tinggi dan sering dijumpai pada pasien dengan

hiperemesis gravidarum karena HCG dan TSH mempunya struktur protein yang

mirip, sehingga HCG mampu bertindak seperti TRH dan terjadi hiperstimulasi tiroid.

THHG didiagnosis berdasarkan:

- Serologi patologis selama hiperemesis;

- Tidak ada riwayat hipertiroid sebelum kehamilan;

- Tidak adanya antibodi tiroid.9

b) Alergi atau imunologi (masuknya villi chorealis ke sirkulasi maternal)

Laporan terbaru juga menunjukkan hubungan antara keparahan hiperemesis dengan

konsentrasi sel-sel bebas DNA fetus. DNA fetus berasal dari destruksi trofoblas villi yang

membatas rongga intervilli diisi dengan darah maternal. DNA fetus dihancurkan oleh

sistem imun maternal yang hiperaktif. Aktivasi fungsional dari natural killer dan sel T-

sitotoksik ditemukan lebih jelas pada perempuan hiperemesis daripada tanpa hiperemesis.

Secara klinis, keparahan hiperemesis berhubungan dengan peningkatan DNA fetus. Jika

sistem imun maternal telah mentoleransi fetus, miometrium diinvasi oleh pertumbuhan

trofoblas, tetapi adanya interaksi imun antara ibu dan fetus, invasi trofoblas ke

miometrium akan menyebabkan peningkatakan konsentrasi DNA fetus dalam plasma

maternal. Hiperaktivasi sistem imun maternal akan menyebabkan hiperemesis. Lebih

lanjut, kadar TNF-alfa ditemukan lebih tinggi pada pasien dengan hiperemesis, dan dapat

menjadi etiologi. Kadar IL-6 juga ditemukan memperkuat sekresi β-hCG dari sel

trofoblas.8

c) Helicobacter pylori

Hubungan infeksi H. pylori telah diajukan, tetapi bukti belum ada. Goldberd, dkk

menunjukkan studi 14 kasus kontrol. Meskipun analisis diindikasikan, hubungan antara

H. pylori dan hiperemesis, heterogenisitas antara beberapa kelompok studi ekstensif.

Pada waktu ini, kami tidak mendiagnosis dan merawat infeksi gaster pada perempuan

dengan hiperemesis. Selain itu, H. pylori juga berhubungan dengan peningkatan risiko

terjadinya preeklampsia. Pada studi oleh Dodds dkk, insiden hipertensi dalam kehamilan

10

tidak berbeda antara kelompok kasus dan kontrol. H. pylori juga berhubungan dengan

defisiensi besi pada kehamilan.4,6-8 Penelitian melaporkan bahwa 90% kasus kehamilan

dengan HG juga terinfeksi dengan bakteri ini, yang dapat menyebabkan luka pada

lambung.

Perubahan Metabolisme, Biokimia, dan Sirkulasi

Tidak adekuatnya asupan makanan menyebabkan kekurangan glikogen. Suplai

energi, simpanan lemak dipecah. Karena karbohidrat yang rendah, terdapat oksidasi tidak

lengkap dari lemak dan akumulasi badan keton dalam darah. Aseton biasanya diekskresikan

melalui ginjal dan pernapasan. Selain itu, terjadi pula peningkatan metabolisme protein dari

jaringan endogen sehingga terjadi ekskresi berlebihan dari nitrogen nonprotein dalam urine.

Hilangnya air dan garam melalui muntah menyebabkan penurunan natrium, kalium,

dan klorida plasma. Klorida urine mungkin dibawah normal 5 mg/liter atau mungkin tidak

ada. Disfungsi hepar menyebakan asidosis dan ketosis sehingga terjadi peningkatan urea

darah dan asam urat, hipoglikemia, hipoproteinemia, hipovitaminosis, dan

hiperbilirubinemia.

Dalam sistem sirkulasi, dapat terjadi hemokonsentrasi sehingga terjadi peningkatan

persentase hemoglobin, jumlah sel darah merah dan nilai hematokrit. Selain itu, terdapat

jumlah sel darah putih dengan peningkatan eosinofil. Selain itu, terjadi pengurangan cairan

ekstraseluler.7

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis yang khas dan jika perlu dilakukan

pemeriksaan laboratorium.1 Diagnosis hiperemesis gravidarum biasanya tidak sukar.3 Harus

ditentukan adanya kehamilan muda dan muntah yang terus-menerus, sehingga

mempengaruhi keadaan. Namun demikian harus dipikirkan kehamilan muda dengan penyakit

gastritis, kolesistitis, pankreatitis, hepatitis, ulkus peptikum, pielonefritis, ulkus ventrikuli

dan tumor serebri yang dapat pula memberikan gejala muntah.3,4

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan pasien lemah, apatis sampai koma, nadi

meningkat sampai 100 kali per menit, suhu meningkat, tekanan darah turun, atau ada tanda

11

dehidrasi lain. Pada pemeriksaan elektrolit darah ditemukan kadar natrium dan klorida turun.

Pada pemeriksaan urin kadar klorida turun dan dapat ditemukan keton.2

Kriteria Diagnosis.1

a. Amenore yang disertai muntah hebat sehingga pekerjaan sehari-hari terganggu

b. Anamnesis : Tenggorokan terasa kering dan terus-menerus merasa haus, kulit

menjadi keriput (dehidrasi), berat badan mengalami penyusutan

c. Fungsi vital : nadi meningkat 100x permenit, tekanan darah menurun pada keadaan

berat, subfebril dan gangguan kesadaran (apatis-koma).

d. Fisik : dehidrasi, kulit pucat, ikterus, sianosis, berat badan munurun, pada

vaginal toucher uterus besar sesuai besarnya kehamilan, konsistensi

lunak, pada pemeriksaan inspekulo serviks berwarna biru (livide)

e. Pemeriksaan USG: untuk mengetahui kondisi kehamilan, kemungkinan adanya

kehamilan kembar ataupun kehamilan mola hidatidosa.

f. Laboratorium : penurunan relatif hemoglobin dan hematokrit, benda keton dan

proteinuria.

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Urinalisis: berat jenis dan bilirubin. Berat jenis menilai status cairan pasien dan bilirubin

digunakan untuk mengevaluasi hepatitis dan hemolisis. Selain itu, jumlah urine sedikit,

warna gelap, dan adanya aseton.

Elektrolit serum: kalium dan kreatinin diperlukan secara khusus.

Fungsi hati: tes ini menilai dehidrasi berat, dan akan meningkat pada keadaan hepatitis.

Fungsi tiroid: menyingkirkan tirotoksikosis.5,7

Ultrasonografi: mengeksklusikan kemungkinan kehamilan mola, kehamilan mola parsial,

ataupun kehamilan multipel.5,6

12

Tujuan terapi adalah untuk mengendalikan muntah, mengoreksi cairan, elektrolit, dan

gangguan metabolit lain, serta untuk mencegah atau mendeteksi secara lebih awal komplikasi

yang mungkin terjadi.7

Untuk keluhan hyperemesis yang berat pasien dianjurkan untuk dirawat di rumah sakit

dan membatasi pengunjung.1 Hentikan makanan per oral dalam 24-48 jam selama masih

muntah.1,3 Cairan yang dapat diberikan melalui infus selama 24 jam adalah glukosa 10% atau

5% : RL = 2:1, 40 tetes per menit(3 liter).1 Pasien sebaiknya mengubah gaya hidup dan diet.

Pasien sebaiknya menghindari bau yang tidak enak, makan sedikit tetapi sering, dan

memisahkan makanan padat dan cairan setidaknya 2 jam.6 Pasien boleh makan makanan

apapun yang menarik bagi pasien.10,11 Review Cochrane oleh Jewell mengkonfirmasi bahwa

larutan kristaloid diberikan untuk mengoreksi dehidrasi, ketonemia, defisit elektrolit, dan

ketidakseimbangan asam basa. Thiamin 100 mg, diberikan untuk mencegah ensefalopati

Wernicke. Jika muntah berkelanjutan setelah rehidrasi dan kegagalan terapi, perawatan

direkomendasikan.4 Berdasarkan SOGC, piridoksin sebaiknya digunakan sebagai standar

karena terbukti efektif dan keamanannya.10,11

Obat-obatan

Tidak dijumpai adanya teratogenitas dengan menggunakan dopamin antagonis

(metoklopramid, domperidon), fenotiazin (klorpromazin, proklorperazin), antikolinergik

(disiklomin) atau antihistamin H1-reseptor antagonis (prometazin, siklizin). Namun, bila masih

tetap tidak memberikan respon, dapat juga digunakan kombinasi kortikosteroid dengan reseptor

antagonis 5-hidroksitriptamin (5-HT3) (ondansetron, sisaprid). Pada tahun 2006 berdasarkan

penelitian Bondok dan rekannya didapatkan bahwa terapi hydrocortisone lebih bermanfaat

dibanding metoclopramide untuk mengurangi gejala mual danmuntah. Beberapa macam

antiemetik yang biasa dipakai :

Prokloperazin

Dapat meredakan rasa mual dan muntah dengan memblokir reseptor dopamin

postsynaptic mesolimbic melalui efek antikolinergik dan menekan pengaktifkan sistem

reticular. Dalam studi terkontrol plasebo, 69% dari pasien yang diberi bantuan

prochlorperazine melaporkan perbaikan gejala yang signifikan, dibandingkan dengan

40% dari pasien pada kelompok plasebo.

13

Dosis dewasa :

PO: 5-10 mg; tidak lebih dari 40 mg/d

IV: 2.5-10 mg tiap 4 jam; tidak lebih dari 10 mg/dose or 40 mg/hari

IM: 5-10 mg tiap 4 jam

Pemberian diikuti dengan obat depresan CNS yang lain atau antikonvulsan dapat

memberikan efek tambahan. Pemberian dengan epinefrin dapat menyebabkan hipotensi.

Antihistamin

Terjadi perbaikan pada 82 % pasien. Pada penelitian lain, efektifitasnya sama

dengan piridoxine. Antihistamin memblok efek histamin pada reseptor H1 dan tidak

menghambat pelepasan histamin. Mempunyai efek antikolinergik, seperti konstipasi,

mata kering, mulut kering, pandangan kabur, dan sedasi. Digunakan untuk terapi motion

sickness dan insomnia sebagai keadaan alergi. Antihistamin membuat kering membran

mukosa sehingga mengurangi salivasi pada hiperemesis gravidarum. Studi meta-analisis

menunjukkan bahwa antihistamin tidak menimbulkan efek teratogenik pada trimester

pertama kehamilan dan efektif untuk mengurangi muntah. Antihistamin yang biasa

digunakan adalah Dimenhydrinate (Dramamine), Meclizine (Antivert), Promethazine

(Phenergan), Diphenhydramine (Benadryl).

Promethazine

Untuk pengobatan gejala mual pada disfungsi vestibular. Antidopaminergic agen

efektif dalam mengobati emesis. Melakukan blok postsynaptic reseptor dopaminergik

mesolimbic di otak dan mengurangi rangsangan pada sistem reticular batang otak.

Dosis dewasa :

PO: 12.5-25 mg tiap 4 – 6 jam (syr atau tab)

IV/IM: 12.5-25 mg tiap 4-6 jam; hati – hati pada pemberian IV, konsentrasi tidak lebih

dari 25 mg/mL, tidak lebih dari 25 mg/menit: tidak diberikan dalam bentuk subkutan atau

intra-arterial.

14

Pemberian diikuti dengan obat depresan CNS yang lain atau antikonvulsan dapat

memberikan efek tambahan. Pemberian dengan epinefrin dapat menyebabkan hipotensi.

Klorpromazine

Mekanime kerja dengan memblokir reseptor dopamin postsynaptik mesolimbik,

efek antikolinergik, dan mendepresi RAS untuk menghilangkan rasa mual dan muntah

Blok reseptor alpha-adrenergik dan menekan pelepasan hormon hypophyseal dan

hipotalamus.

Dosis dewasa :

PO: 10-25 mg tiap 4 – 6 jam

IM: 12.5-25 mg sekali; jika tidak ada hipotensi, dapat diberikan 25-50 mg tiap 3 – 4 jam;

hati – hati pada pemberian paranteral dapat menyebabkan hipotensi.

Pemberian diikuti dengan obat depresan CNS yang lain atau antikonvulsan dapat

memberikan efek tambahan. Pemberian dengan epinefrin dapat menyebabkan hipotensi.

Trimethobenzamide

Berefek sentral menghambat chemoreseptor trigger zone.

Dosis dewasa :

PO: 300 mg

IM: 200 mg, 1 jam kemudian diikuti dosis 200 mg

Metoclopramide

Blok reseptor dopamin dan (jika diberikan dalam dosis tinggi) juga blok reseptor

serotonin di chemoreseptor triger zone pada SSP, meningkatkan respons terhadap

asetilkolin jaringan dalam saluran cerna atas sehingga menyebabkan peningkatan

motilitas dan mempercapat pengosongan lambung tanpa merangsang sekresi lambung,

empedu, atau pancreas. Selain itu meningkatkan tonus sphincter esophageal bagian

bawah. Kerja dari agen antikolinergik bertentangan dengan kerja dari metoclopramide;

15

metoclopramide dapat meningkatkan gejala ekstrapiramidal atau meningkatkan risiko

ketika digunakan bersamaan dengan agen antipsikotik.

Dewasa: 10 mg Metoclopramide base (I.V.) diberikan secara lambat (1-2 menit).

P.O. sehari 3 kali ½ – 1 tablet (1 tablet = 10 mg).

Ondansetron

Reseptor antagonis Selective 5-HT3, memblokir serotonin baik peripherally pada

saraf vagal bagian terminal dan sentral pada chemoreceptor trigger zone.

Dosis dewasa :

PO : 4-8 mg tiap 12 jam

Alternatif, 8 mg diberikan IV selama 15 min tiap 12 jam atau 1 mg/jam secara infus

kontinu dalam 24 jam

Methylprednisolone

Mengurangi gejala mual dan muntah

Dosis dewasa :

PO : 16 mg untuk 3 hari dengan dosis inisial, penurunan dosis sampai hari ke 12: jika

muntah terjadi selama penurunan dosis maka dapat diulang kembali.

Obat lain

Pyridoxin atau vitamin B6 (komponen dari Bendectin) direkomendasikan untuk

pasien hiperemesis gravidarum, karena defisiensi vitamin dapat menyebabkan terjadinya

mual dan muntah. 10 mg vitamin B6 tiga kali sehari secara nyata dapat mengurangi mual

dan muntah pada ibu hamil. Pyridoxine (vitamin B6) 10-25 mg per oral merupakan terapi

lini pertama dalam manajemen hiperemesis gravidarum. Ini telah terbukti keamanan dan

kefektifannya dalam mengurangi gejala mual dan muntah.

Kebanyakan wanita yang memiliki respon yang baik dengan terapi. Dapat pulang

kerumah dengan terapi antiemetik. Pemulihan berkisar 25 – 35 %.

16

Pada ibu hamil dengan keluhan mual dan muntah ringan dapat disarankan untuk

mengkonsumsi makan dengan jumlah sedikit tetapi dengan interval yang lebih sering dan

berhentilah sebelum kenyang. Makanan harus kaya karbohidrat dan rendah lemak dan

asam. Makanan ringan, kacang-kacangan, produk susu, kacang dan biskuit kering dan

asin juga sering dianjurkan. Selain itu, minuman pengganti elektrolit dan suplemen gizi

oral yang disarankan untuk memastikan pemeliharaan keseimbangan elektrolit dan

asupan kalori. Saran perubahan gaya hidup adalah menghindari stress dan istirahat pada

saat permulaan mual. Diperlukan dukungan emosional, dan jika diperlukan perawatan

psikosomatis oleh seorang psikolog. Tergantung pada beratnya gejala, dukungan

konseling dan intervensi krisis mungkin dibutuhkan. Untuk keluhan hiperemesis yang

berat pasien dianjukan untuk dirawat di rumah sakit dan membatasi pengunjung.

Pasien sebaiknya mengubah gaya hidup dan diet. Pasien sebaiknya menghindari

bau yang tidak enak, makan sedikit tetapi sering, dan memisahkan makanan padat dan

cairan setidaknya 2 jam.6 Pasien boleh makan makanan apapun yang menarik bagi

pasien.10,11 Diet sebaiknya meminta advise ahli gizi namun secara garis besar diet untuk

paien hiperaemesis dibagi menjadi :

- Diet hyperemesis I diberikan pada hyperemesis tingkat III. Mkanan hanya berupa roti

kering dan buah-buahan. Cairan tidak diberikan bersama makanan teapi 1-2 jam

sesudahnya. Makanan ini kurang mengandung zat gizi, kecuali vitamin C sehingga hanya

diberikan selama beberapa hari.1

- Diet hyperemesis II diberikan bila rasa mual dan muntah berkurang. Secara berangsur-

angsur mulai diberikan bahan makanan yang bernilai gizi tinggi. Minuman tidak

diberikan bersama makanan. Makanan ini rendah dalam semua zat gizi, kecuali vitamin A

dan D. 1

- Diet hyperemesis III diberikan kepada penderita dengan hyperemesis ringan. Menurut

kesanggupan penderita minuman boleh diberikan bersama makanan. Makanan ini cukup

dalam semua zat gizi, kecuali kalsium. 1

Apabila muntah terus berlangsung perlu diambil langkah-langkah yang sesuai untuk

mendiagnosis dan mengobati penyakit lain, misalnya gastroenteritis, kolesistitis, pankreatitis,

17

hepatitis, ulkus peptikum, pielonefritis, dan perlemakan hati pada kehamilan.3

Hiperemesis gravidarum tingkat II dan III harus dirawat inap di rumah sakit.

a. Beberapa alasan/indikasi untuk menganjurkan pasien hiperaemesis untuk dirawat di

rumah sakit adalah3 :

1. Memuntahkan semua makanan dan minuman yang dikonsumsi dan sudah terjadi

dalam waktu lama

2. Penurunan berat badan lebih dari 1/10 dari berat badan normal

3. Turgor kurang, lidah kering(tanda dehidrasi)

4. Adanya aceton dalam urin

b. Kadang-kadang pada beberapa wanita, hanya tidur di rumah sakit saja telah banyak

mengurangi mual muntahnya.

c. Isolasi. Penderita disendirikan dalam kamar yang tenang, cerah dan peredaran udara

yang baik hanya dokter dan perawat yang boleh keluar masuk kamar sampai muntah

berhenti dan pasien mau makan. Catat cairan yang masuk dan keluar dan tidak

diberikan makan dan minum dan selama 24 jam. Kadang-kadang dengan isolasi saja

gejala-gejala akan berkurang atau hilang tanpa pengobatan.3

Berikan cairan parenteral yang cukup elektrolit, karbohidrat dan protein dengan glukose

5% dalam cairan fisiologis sebanyak 2-3 liter sehari. Bila perlu dapat ditambah kalium dan

vitamin, khususnya vitamin B komplek dan vitamin C dan bila ada kekurangan protein, dapat

diberikan pula asam amino secara intra vena. Dibuat daftar kontrol cairan yang masuk dan

yang dikeluarkan.1 Infus dilepas bila kondisi pasien benar-benar telah segar dan dapat makan

dengan porsi wajar (lebih baik lagi bila telah dibuktikan hasil laboratorium telah normal) dan

obat peroral telah diberikan beberapa saat sebelum infus dilepas. Air kencing perlu diperiksa

sehari-hari terhadap protein, aseton, khlorida dan bilirubin. Suhu dan nadi diperiksa setiap 4

jam dan tekanan darah 3 kali sehari. Dilakukan pemeriksaan hematokrit pada permulaan dan

seterusnya menurut keperluan. Bila selama 24 jam penderita tidak muntah dan keadaan

umum bertambah baik dapat dicoba untuk diberikan minuman, dan lambat laun minuman

18

dapat ditambah dengan makanan yang tidak cair. Dengan penanganan diatas, pada umumnya

gejala-gejala akan berkurang dan keadaan akan bertambah baik. Jika pasien dengan usaha di

atas tetap muntah, makanan diberikan melalui sonde hidung.1

Penghentian kehamilan. Pada sebagian kecil kasus keadaan tidak menjadi baik,

bahkan mundur. Usahakan mengadakan pemeriksaan medik dan psikiatrik jika memburuk.

Delirium, kebutaan, takikardi, ikterus, anuria dan perdarahan merupakan manifestasi

komplikasi organik. Dalam keadaan demikian perlu dipertimbangkan untuk mengakhiri

kehamilan. Keputusan untuk melakukan abortus terapuetik sering sulit diambil, oleh karena

disatu pihak tidak boleh dilakukan terlalu cepat, tetapi dilain pihak tidak boleh menunggu

sampai terjadi gejala irreversibel pada  organ vital.1,3. Gejala-gejala untuk mempertimbangkan

abortus terapeutikus, ialah:3

a. Ikterus

b. Delirium atau koma

c. Nadi yang naik berangsur-angsur sampai di atas 130 kali/menit

d. Suhu meningkat di atas 38 oC

e. Perdarahan dalam retina

f. Komplikasi yang berhubungan dengan gangguan ginjal atau neurologi

g. Uremi, proteinuri, silinder yang merupakan tanda-tanda intoksikasi.

Dengan penanganan yang baik prognosis hiperemesis gravidarum sangat memuaskan.

Penyakit ini biasanya dapat membatasi diri, namun demikian pada tingkatan yang berat, penyakit

ini dapat mengancam jiwa ibu dan janin.2,3 Literatur lain menyebutkan, prognosis hiperemesi

gravidarum umumnya baik, namun dapat menjadi fatal bila terjadi deplesi elektrolit dan

ketoasidosis yang tidak dikoreksi dengan tepat dan cepat.3 Yang menjadi pegangan kita untuk

mengetahui ada atau tidaknya perbaikan kondisi pasien adalah aseton dan acidum diaceticum

dalam urin dan berat badan pasien.3

DAFTAR PUSTAKA

19

1. Saifuddin A, Ravhimhadhi T, Wiknjosastro G. Kelainan Gastrointestinal. Hiperemesis

Gravidarum. Dalam: Ilmu Kebidanan Sarwono Prawiroharjo. Edisi keempat. Cetakan

kedua. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2009. hal 814-818

2. Mochtar R. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC. 2004

3. Bagian Obstetri&ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung. Obstetri

Patologi. Edisi 1984. Bandung:Penerbit&Percetakan Elstar Offset. 1984. hal 84-89

4. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Williams Obstetrics. 23rd Edition. New

York: McGraw Hill; 2010.

5. Evans AT. Manual of Obstetrics. 7th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;

2007.

6. Philip B. Hyperemesis Gravidarum: Literature Review. Wisconsin Medical Journal 2003;

102(3): 46-51.

7. Duta DC. Textbook of Obstetrics. 6th Edition. Calcutta: New Central Book Agency; 2009.

8. Jueckstock JK, Kaetner R, Mylonas I. Managing hyperemesis gravidarum: a multimodal

challenge. BMC Medicine 2010;8:46.

9. Sonkusare S. Hyperemesis Gravidarum: A Review. Med J Malaysia 2008;63(3).

10. Arsenault MY, Lane CA. The Management of Nausea and Vomiting of Pregnancy. J Obstet

Gynaecol Can 2002;24(10):817-23.

11. Sheehan P. Hyperemesis Gravidarum: Assessment and Management. Australian Family

Physician 2007;36(9).

20