HEMORRAGIE DU POST-PARTUM
• EPIDEMIOLOGIE En France, survient dans 5% des accouchements.HPP grave dans 1% des naissances.1ère cause de mortalité péri-natale.1ère cause d’admission en réanimation.Entre 1990 et 2000, la mortalité par HPP en France est le double de celle des autres pays européens.Prise en charge non adaptée dans 85% des cas par sous-estimation du volume de l’hémorragie.
Hémorragies du Post-Partum
5 % des accouchementsImprévisible
Sournoises et distillantes
D'emblée graves et brutales
Nalador ®Transfusion
Transfert/RéanimationEmbolisation
TTT chirurgical
HPP GRAVES� 1% des accouchements� 20% des HPP
FACTEURS DE RISQUE
• En post-partumAge maternel élevé.Existence d’une cicatrice utérine.Placenta praevia, accreta.Césarienne.ATCD personnels hémorragiques.Dans 50% des cas il n’existe aucun facteur prédictif.
FACTEURS DE RISQUE
• Pendant le travail.Travail prolongé.Administration d’ocytocine.Césarienne.Rôle discuté de l’anesthésie loco-
régionale.
Identification d’une HPP sévère (> 1 - 1,5 L)
� Le saignement vaginal important et/ou l’instabilité hémodynamique peuvent manquer
� peut induire en erreur l’obstétricien !
� Critères meilleurs = signes indirects� Besoins importants de remplissage vasculairebesoins de catécholaminesbesoins de transfusion
� Troubles de l’hémostase� évalués par l’anesthésiste !
� communication cruciale avec obstétricien !
Les 3 étiologies les plus fréquentes d’HPP
0 20 40 60 80 100
plaie du tractus génital
rétention placentaire
atonie utérine (seule) 58%
29%
8%
(au moins 95% de toutes les HPP)
80% de ces HPP sont imprévisibles !
HPP : étiologies moins fréquentes mais importantes
� Rupture utérine :
� ≈ 1% sur utérus cicatriciel� 1‰ sur utérus non cicatriciel (souvent plus sévère)
� Inversion utérine :
� très rare (1 sur 5.000-10.000)� souvent associé à un état de choc disproportionné
� “Embolie” amniotique :
� extrêmement rare, mais mortalité élevée� défaillance cardiorespiratoire + coagulopathie + atonie utérine
� Placenta. praevia / accreta :
� incidence croissante� circonstance la plus prédictive d’HPP grave � 1ère cause d’hystérectomie d’hémostase
diagnostic d’HPP : souvent pas si évident !
� Instabilité hémodynamique : symptôme trop tardif
� Saignement vaginal souvent sous estimé : sac de recueil non utilisé
� circonscrit dans l’utérus
� circonscrit derrière le placenta
� hémopéritoine
� hématomes para vaginal ou pelvien
� Htc / Hb (appareil portable) :� varie selon le remplissage vasculaire
� plus utile pour apprécier la sévérité
PROTOCOLE POUR LA PREVENTION DE L’ HPP.
• Après dégagement de l’épaule antérieure• Syntocinon: 5ui en IV lente.• Eviter les tractions intempestives sur le cordon.• Eviter l’expression utérine avant le décollement du placenta.
• Après la délivrance, examen soigneux du placenta et perfusion IV de syntocinon si nécessaire.
ORGANISATION DES MATERNITES
• Chaque maternité doit se préparer à l’éventualité d’une telle complication.
• Existence de protocoles écrits.• Disponibilité d’anesthésistes-réanimateurs et de gynécologue-obstétriciens compétents.
• Le pronostic est lié à la rapidité du diagnostic et de la prise en charge.
MODIFICATIONS BIOLOGIQUES
Hémorragie grave si >1000ml
Risque de choc hypovolémique et de troubles de
l’hémostase.
Apparition rapide de CIVD associée à une
fibrinolyse secondaire, aggravée par
l’hémodilution dûe à un remplissage excessif.
Une fibrinolyse primitive est plus rarement
rencontrée.
MODIFICATIONS BIOLOGIQUESCIVD FIBRINOLYSE
PLAQUETTES ↓ NormalesTP ↓ ↓
FACTEUR V ↓↓ ↓
TCA ↑ ↑
FIBRINOGENE ↓ ↓↓
COMPLEXES SOLUBLES
Positifs négatifs
PDF ↑ ↑↑
VON KAULLA Normal <30min
PRISE EN CHARGE IDEES GENERALES
• Anticiper• Ne pas prendre de retard• Ne pas nuire• Obtenir une bonne rétraction utérine• Transfuser• Contrôler l’hémostase• Nécessité d’une parfaite entente et d’une bonne stratègie
PRISE EN CHARGE
• D’emblée multidisciplinaire : sage-femme, obstétricien, anesthésiste-réanimateur.
• Si hémorragie grave, prévenir le CTS, le laboratoire, éventuellement le radiologue et l’équipe chirurgicale.
• Noter l’heure, établir une feuille de surveillance.
PRISE EN CHARGE INITIALE < 30’
• Vérifier la vacuité utérine : RU ou DA + RU.• Vérifier les parties molles.• Quantifier le volume de l’hémorragie.• Antibioprophylaxie• Administration d’ocytocine : 5ui en IV lente, puis 10 à 20ui en perfusion.
• Mise en place d’une 2ème voie veineuse.• Bilan sanguin: hémato + coagulation.• Hemocue
60
80
100
0 1 2 3 5
5 units
10 units
PAM (mmHg) DC (L/min)
10
20
0 1 2 3 5
units 5
units 10
60
80
100
120
140
0 1 2 3 5
5 units
10 units
FC
Temps (min)
Pinder AJ, IJOA 2002;11:156
Effets Hémodynamiques du Syntocinon®
� 1 cas de mortalité dans l'enquête anglaise 2000-2002Cooper T, British Journal of Anaesthesia 2002; 89: 499
Hémorragies du Post-Partum (HPP)Prise en Charge Initiale
T0 : Diagnostic rapide, Communiquer, Réanimer, Surveiller, Traiter
Gestes Pratiques SurveillanceGestes
ObstétricauxBiologie Traitement
• Voie(s) Veineuse(s)• Oxygène• Accès à la tête• Anesthésie adaptée pour gestes obstétricaux• Anticiper d’éventuels besoins transfusionnels
• Évaluation pertes (sac de recueil)• Monitorage continu (scope, PNI, SaO2)
• Hemocue®
• DA / RU• Examens sous valves• Suture épisiotomie et des plaies filière génitale• Massage utérin
• En fonctionimportance HPPet existence d’un bilan de départ
• NFS plaq• TP TCA fibrinogène• Gr Rh RAI
• Cristalloïdes
•Syntocinon®5UI IVD
puis 20 à 30 UI en 30min IVDL
• Antibio-P.
T+15 à +30 min : Évaluation clinique ± biologique Stabilisation/Arrêt Hémorragie
Poursuite Hémorragie Passer sans tarder à l’étape suivante
L’Anesthésie
Il est recommandé de procurer à la parturiente et àl’obstétricien une anesthésie adaptée à la pratique des gestesobstétricaux dans des conditions de sécurité optimale et dansde brefs délais (accord professionnel)
Anesthésie Péridurale
- Analgésie résiduelle- Lidocaine 2% titrée
sauf si hémodynamique
instable
Rachianesthésie
si hémodynamique stable et saignement
modeste
Bupivacaine 5 à 7,5 mgSufenta 5 mcg
Anesthésie Générale
AvecIntubation
(risque d’inhalation)
PRISE EN CHARGE > 30’
• Sulprostone : 1 amp de 500µg perfusée en IV à la SAP sur 1 heure.( surveillance clinique, ECG, SAT).
• Remplissage par cristalloïdes ou colloïdes.• Maintien d’une PAM entre60 et 80mmHg (drogues vaso-
actives)• Commande de PFC et de CGR.• Dès que possible, transfuser des CGR, du plasma ( à
15ml/kg ), du fibrinogène (toujours disponible en salle de naissance ), des plaquettes si < 50000/ml .
PRISE EN CHARGE >30’
• Ne pas oublier le Ca.• Antifibrinolytiques : Aprotinineabandonnée en raison du risque anaphylactique.
Acide tranexanique: 1g en 1h et <4g/24h
.• Facteur VII activé: 60 à 90ml/kg si hémorragie très grave persistante.
Uterine motility after post-partum application of
sulprostone and other oxytocicsBaumgarten, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1983;16:181-92
0
50
100
150
200
250
300
1 2 3 4 5 6
sulprostone
methylergometrine
oxytocin
placebo
pression intrautérine (%)
Temps (min)101 volontaires, après accouchement
0 15 30 45 60 120
Sulprostone (Nalador®) :mode d’administration
� 500 µg (1 ampoule) dans 50 ml :
� 1ère ampoule sur 1 h = 50 ml/h (8 µg/min)
� 2ème ampoule sur 5-6 h = 8-10 ml/h (1,5 µg/min)
� pas plus de 3 ampoules au total
HPP : 3ème étape
Ligatures vasculairesEmbolisation
Succès élevéLe plus souvent pas de besoin d’AG
Mais besoin de Radiologue spécialisé
Rapide à instituerEt pas besoin de transfert
Mais taux de succès faible ??
Traitement invasif
TECHNIQUES INVASIVES
• Ligatures vasculaires.• Hystérectomie d’hémostase : difficulté de réalisation en raison des troubles de l’hémostase Mise en place d’un packing .Morbidité importante ( séjour en réanimation)Ne pas hésiter à la réaliser en cas d’ échec du trt médical.
BALLONNET DE BAKRI
• Ballon intra-utérin gonflé à100 ou 200ml• Pression intra-utérine qui participe à une hémostase mécanique.
• Enlevé au bout de 24h.• Alternative à l’embolisation
POINTS PARTICULIERS
• Chez une femme jeune les signes cliniques du choc (hypotension, tachycardie) apparaissent tardivement.
• Nécessité absolue d’apporter des globules rouges et des facteurs de coagulation très vite et en quantité suffisante.
• La chute importante et rapide du fibrinogène signe une hémorragie d’emblée grave.
• Monitorage de la coagulation ( labo, ROTEM)• Importance de disposer d’une réserve de sang et de
plasma sur place.
CONCLUSION
• Gravité souvent sous-estimée .• Nécessité d’une prise en charge rapide, efficace, multidisciplinaire .
• Associer les utérotoniques, les prostaglandines à la transfusion sanguine et aux facteurs de coagulation.
• Une bonne réanimation permet souvent d’éviter la chirurgie particulièrement difficile dans ces conditions.