PRESENTASI KASUS
SEORANG LAKI-LAKI 49 TAHUN DENGAN MULTIPLE TOFUS ET CAUSA GOUT
ARTHRITIS Oleh :Ibnu KharismanG99141066
Pembimbing:dr. Udi Herunefi H., Sp.B., Sp.OT
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH ORTHOPAEDIFAKULTAS KEDOKTERAN UNS
/ RSUD DR. MOEWARDISURAKARTA2015STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIENNama: Tn.PUmur: 49 tahunJenis Kelamin:
Laki-lakiAgama: IslamPekerjaan: PedagangAlamat: Jln. Cipedes Blok
43, Tasikmalaya, Jawa BaratNo. RM: 01276796Masuk RS: 12 Maret
2015Pemeriksaan: 12 Maret 2015
B. ANAMNESA1. Keluhan UtamaNyeri pada ibu jari kaki kanan.
2. Riwayat Penyakit SekarangPasien merupakan pasien poliklinik
dengan keluhan nyeri pada ibu jari kaki kanan sejak 2 tahun yang
lalu, yang memberat dalam 3 bulan ini. Nyeri dirasakan seperti
tertusuk jarum,dan seperti terbakar, hilang timbul, bertambah
apabila digunakan untuk bergerak sehingga pasien susah
beraktivitas, dan berkurang dengan pemberian obat anti nyeri.
Selain nyeri, pasien juga mengeluhkan terdapat benjolan pada ibu
jari kaki kanan seukuran bola pingpong, tunggal, konsistensi keras,
permukaan tidak rata, dan keluar nanah dari benjolan tersebut sejak
3 bulan yang lalu. Awalnya benjolan muncul sebesar kelereng dan
lama kelamaan bertambah besar sampai sekarang. Kurang lebih 1 tahun
yang lalu pasien mengaku ibu jari kaki kanannya pernah dioperasi.
Setelah operasi benjolan hilang namun muncul kembali sekitar 6
bulan yang lalu, disertai dengan munculnya nanah pada luka bekas
operasi. Benjolan pada ibu jari kaki kanan tersebut juga disertai
dengan kekauan sendi. Selain benjolan di ibu jari kanan, pasien
juga mengeluhkan benjolan pada ibu jari kaki kiri, jari telunjuk
tangan kanan, dan pergelangan tangan kiri. Benjolan pada
tempat-tempat ini muncul secara berurutan mulai dari kaki lalu ke
tangan. Pada ibu jari kaki berjumlah 1 buah dengan ukuran sebesar
telur puyuh, konsistensi keras, dan permukaan tidak rata dan tidak
ada luka. Pada jari telunjuk tangan kanan berjumlah 1 buah ukuran
sebesar biji salak, konsistensi keras, permukaan tidak rata, dan
tidak disertai luka. Pada pergelangan tangan kiri berjumlah 1 buah
dengan ukuran sebesar telur puyuh, konsistensi keras, permukaan
tidak rata, dan tidak disertai luka. Bejolan pada ibu jari kaki
kiri, jari telunjuk tangan kanan, dan pergelangan tangan kiri
tersebut disertai rasa nyeri seperti tertusuk jarum. Jika sedang
nyeri maka semua benjolan tersebut akan terasa panas. BAK dan BAB
pasien tidak ada keluhan. BAK berpasir (-), BAK berdarah (-).
3. Riwayat Penyakit DahuluR. Asma: disangkalR. Alergi obat:
disangkalR. Alergi makanan: disangkalR. Jatuh: disangkalR. Tekanan
darah tinggi: (+) sejak 2 tahun yang lalu, rutin minum obat
antihipertensiR. Mondok: (+) 1 tahun yang lalu karena gout dan
tekanan darah tinggi di RSDMR. Penyakit Jantung: (+) sejak 2 tahun
yang lalu, sering control tapi tidak rutin4. Riwayat Penyakit
KeluargaR. Sakit jantung : disangkalR. Hipertensi: (+) ayah
pasienR. DM: disangkalR. Asma: disangkal
5. Anamnesa SistemikKepala: pusing (-)Mata: pandangan
kabur(-/-), pucat(-/-), pandangan dobel (-/-)Hidung: pilek (-),
mimisan (-), hidung tersumbat (-)Telinga:pendengaran
berkurang(-/-),keluar cairan(-/-), berdenging(-/-)Mulut : mulut
kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah (-), bibir
pecah- pecah (-)Tenggorokan: nyeri telan (-)Respirasi: sesak (-),
batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)Cardiovascular:
nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak(-), keringat dingin (-),
lemas (-)Gastrointestinal: mual (-) muntah (-),perut terasa
panas(-) kembung (-), sebah(-), muntah darah (-), BAB warna hitam
(-), BAB lendir darah (-), BAB sulit (-)Genitourinaria: BAK warna
kuning jernih, nyeri saat BAK (-)Muskuloskeletal: nyeri otot (+),
nyeri sendi (+), bengkak sendi (+)Ekstremitas: Atas : bejolan
(+/+), kebiruan (-/-), bengkak (+/+), luka (-/-), terasa dingin
(-/-), terasa kebal (-/-)Bawah : benjolan (+/+), kebiruan
(-/-),bengkak (+/+), luka (+/-), terasa dingin (-/-), terasa kebal
(-/-)
C. PEMERIKSAAN FISIKPrimary Survey1. Airway: bebas2. Breathing:
spontan, thoracoabdominal, pernafasan 20 x/menit3. Circulation:
Tekanan darah : 110/60 mmHg, Nadi 80 x/menit4. Disability: GCS
E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3 mm/3 mm)5. Exposure:
suhu 36,7 C, jejas (+) lihat status lokalis
Secondary Survey1. Keadaan Umum Keadaan umum: baik Derajat
kesadaran: compos mentis Derajat gizi: gizi normal2. KulitKulit
kecoklatan, kering, ujud kelainan kulit (+) lihat status lokalis,
hiperpigmentasi (-)3. KepalaBentuk mesosefal, rambut kering (-),
rambut warna hitam agak meerahan, sukar dicabut.4. Wajah Edema
(-)5. MataEdema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)6.
HidungNapas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-), deviasi
(-/-)7. MulutMukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), kering
(-)8. TelingaDaun telinga dalam batas normal, sekret (-)9.
TenggorokanUvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil T1
- T110. LeherBentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula
thyroid tidak membesar, kaku kuduk (-), gerak bebas, deviasi
trakhea (-), JVP tidak meningkat11. ToraksJejas (-), vulnus
ekskoriasi (-)Cor:Inspeksi : iktus kordis tidak tampak Palpasi :
iktus kordis tidak kuat angkatPerkusi : batas jantung kesan tidak
melebar Auskultasi: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising
(-)Pulmo: Inspeksi: Pengembangan dada kanan = kiriPalpasi: Fremitus
raba dada kanan = kiriPerkusi: Sonor di seluruh lapang
paruAuskultasi: Suara dasar vesikuler (+/+)Suara tambahan (-/-)12.
AbdomenInspeksi: Perut distended (-), jejas (-)Palpasi:Supel,
defans muskular (-)Perkusi: TimpaniAuskultasi: Bising usus (+)
normal,
13. Ekstremitas
- -------++++Akraldingin EdemaTofus
14. GenitalNyeri saat BAK (-)
15. Status LokalisRegio Pedis (D)Look: Tampak benjolan ukuran
diameter 3 cm, jumlah 1 buah, dengan ulkus ukuran 3 x 3 x 0,5 cm,
dasar dermis, warna merah, tepi luka kotor, pus (+), edema (+),
deformitas (+), pada digiti 1 pedis.Feel: Nyeri tekan (+),
konsistensi keras, permukaan berbenjol-benjol, NVD (+), hipoesthesi
(-)Movement: ROM digiti 1 pedis (D) terbatas karena nyeri dan
edema
Regio Pedis (S)Look: Tampak benjolan ukuran diameter 2 cm,
jumlah 1 buah, ulkus (-), edema (+), deformitas (+), pada digiti 1
pedis.Feel: Nyeri tekan (+), konsistensi keras, permukaan
berbenjol-benjol, NVD (-), hipoesthesi (-)Movement: ROM digiti 1
pedis (S) terbatas karena nyeri dan edema
Regio Manus (D)Look: Tampak benjolan ukuran diameter 2 cm,
jumlah 3 buah, ulkus (-), edema (+), deformitas (+), pada digiti 1
manus.Feel: Nyeri tekan (+), konsistensi keras, permukaan
berbenjol-benjol, NVD (-), hipoesthesi (-)Movement: ROM digiti 1
manus (D) terbatas karena nyeri dan edema
Regio Wrist (S)Look: Tampak benjolan ukuran diameter 2 cm,
jumlah 1 buah, ulkus (-), edema (+), deformitas (+), pada digiti 1
manus. Feel: Nyeri tekan (+), konsistensi keras, permukaan
berbenjol-benjol, NVD (-), hipoesthesi (-)Movement: ROM wrist (S)
terbatas karena nyeri dan edema
PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Foto Rontgen Pedis AP (D et S)
(27-02-2015 di RSUD Dr.Moewardi)
Tampak soft bubble appearance pada shaft-apex metatarsal I
phalang proximal-distal digiti I Tampak massa inhomogen pada regio
metatarsal I phalang digiti I pedisTrabekulasi tulang di luar lesi
tampak osteoporoticCelah dan permukaan sendi di luar lesi dalam
batas normalKesan:Destruksi tulang metatarsal I phalang
proximal-distal e.c. topus dd malignansi
2. Foto Rontgen pedis oblique (D et S) (27-02-2015 di RSUD
Dr.Moewardi)
Tampak soft bubble appearance pada shaft-apex metatarsal I
phalang proximal-distal digiti I Tampak massa inhomogen pada regio
metatarsal I phalang digiti I pedisTrabekulasi tulang di luar lesi
tampak osteoporoticCelah dan permukaan sendi di luar lesi dalam
batas normalKesan:Destruksi tulang metatarsal I phalang
proximal-distal e.c. topus dd malignansi
3. Hasil Laboratorium (1-03-2015 di RSUD Dr.Moewardi)Hematologi
RutinHb: 9,3 g/dlHct: 28%AL: 5,13/ulAT: 339 103 /ulAE : 3,43 106
/ulKimia KlinikCreatinine: 2,1 mg/dl Ureum: 96 mg/dlHbsAg : (-)Asam
Urat: 8,6 mg/dlCRP: 7,92 mg/dl4. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
(10-03-2015 di RSUD Dr.Moewardi)Asam urat: 10,3 mg/dlD. ASSESMENT
Gout arthritis dengan tofus pada regio pedis (D et S) + regio manus
(D) + regio wrist (S)E. PLANNINGPro debridementMedikasi
lukaCiprofloxacin 3 x 500 mgPiroxicam 2 x 10 mgColchicine 3 x 0,5
mgAllopurinol 1 x 100 mgRanitidine 2 x 150 mgPro Angiografi
1
12
