PRISE EN CHARGE ACTUELLE DES ULCERES
Dr. COURIVAUD-CANONNE
Service de Dermatologie Centre Hospitalier Saint VincentUniversité Catholique de LILLE
LES ULCERES
Perte de substance cutanée sans tendance à la cicatrisation spontanée, siègeant habituellement au 1/3 distal des membres inférieurs.
Etiologies multiples mais souvent secondaire à une maladie vasculaire sous-jacente.
Généralités
• Les ulcères de jambe : pb de santé publique
– Prévalence : 1 % , risque avec l'âge (3F/1H)
– Récidive, chronicité (fatalité...), retentissement sur la qualité de vie (douleur, odeur, soins,....)
– Cout non négligeable (consultation, soins, ...)
– Plaies chroniques : 1ére cause de mortalité dans service de dermatologie non CHU, sujets âgés, polypathologiques. Dans CHU = mélanome
Etude de la mortalité dans un service de dermatologie d'un centre hospitalier régional. G Bens et coll. Ann Dermatol Venereol 2008; 1355 : A141-2
Généralités
Collaboration entre spécialiste, généraliste et infirmière (diagnostic, bilan, traitement médico-
chirurgical, soins locaux et éducation du patient)
Etiologies des ulcères
Maladie veineuse : 57 à 80 %
Insuffisance veineuse primaire ou secondaire
Maladie artérielle : 10 à 25 %
Artérite stade IV, embolies de cholestérol ou artérielles
ulcères mixtes (15 à 20 %)
Angiodermite nécrotique : 5 à 12 % (terrain de diabète, HTA, femmes âgées)
Autres causes : 1 %
Exploration d’un ulcère de jambe
Examen de l’ulcère :
nombre, siège, taille, bords, fond, caractère uni ou bilatéral
Examen du tégument péri-ulcéreux : signes d’insuffisance veineuse, lymphatique ou d’artérite
Exploration d’un ulcère de jambe
Peau péri ulcéreuse et ins. Veineuse :
Œdème, purpura pétéchial, dermite ocre, eczéma des jambes, atrophie blanche, lipodermatoclérose( « botte sclérodermiforme »), calcifications sous-cutanées, papillomatose cutanée.
Peau péri ulcéreuse et artérite :
Peau blanche ou cyanique, froide, brillante, fine et sèche. Erythrose de déclivité, pâleur de surélévation, dépilation, onychodystrophie.
M. B, 72 ans, HTA, diabète de type 2, M. B, 72 ans, HTA, diabète de type 2, cirrhose exogène, tabagisme sevré, cirrhose exogène, tabagisme sevré, pontage fémoropoplité G en 90, pontage fémoropoplité G en 90, pontage prothétique fémoropoplité bas pontage prothétique fémoropoplité bas G en 2007, éveinage de la SID en G en 2007, éveinage de la SID en 2007.2007.
Kardégic, lisinopril, glucorKardégic, lisinopril, glucor Ulcère malléolaire int dt, douloureux, Ulcère malléolaire int dt, douloureux,
fibrineux, 7/6 cmfibrineux, 7/6 cm
Echodoppler artériel, bonne Echodoppler artériel, bonne perméabilité des pontages, pas perméabilité des pontages, pas de sténose signifivative à Dte.de sténose signifivative à Dte.
Ulcère veineux prédominantUlcère veineux prédominant
LarvothérapieLarvothérapie
Exploration d’un ulcère de jambe
Echodoppler artérioveineux en décubitus et orthostatisme
Ins veineuse mixte artérite MI
Profonde superficielle IPS et TCPO2
Geste chirurgical ? avis spécialisé
Oxymétrie ou TCPO2
Pression transcutanée en oxygène
Mesurée par un capteur posé sur la peau à différents niveaux
Quantifie le degré d'ischémie
Appréciation de la participation artérielle ds trouble trophique et possibilité de cicatrisation spontanée
Ischémie continue de repos ( 30 mm hg)
Ischémie continue critique ( 10 mmHg)
Rapport de l’HAS (2007) : Ulcères veineux.
• Définition : plaie de jambe ne cicatrisant pas depuis plus d’un mois et liée à une hyperpression veineuse, sans participation artérielle.
• Diagnostic : facteurs de risques, signes cliniques,….
• Toujours rechercher une AOMI associée
Rapport de l’HAS (2007) : Ulcères veineux.
• Mesure de l’IPS : permet de rechercher une AOMI associée, susceptible d’aggraver l’ulcère, et permet d’adapter la contention.
Ulcère veineux pur : 0,9<IPS<1,3
Ulcère mixte à prédominance veineuse : 0,7<IPS<0,9
Rapport de l’HAS (2007) : Ulcères veineux.
• Réaliser un EDVMI : – Confirme origine veineuse– Précise le mécanisme (reflux et/ou obstruction)– Fait partie du bilan préopératoire
• Réaliser un EDAMI si:– Abolition des pouls– Symptomes ou SC d’AOMI– IPS >1,3 ou >0,9 .
Rapport de l’HAS (2007) : Ulcères veineux.
• Compression :
Si IPS>0,8 : pression à haut niveau : 30 à 40 mm Hg à la cheville
► Bandes peu élastiques à étirement court (=contention)
► Bandes élastiques à étirement long
► Bandages multicouches
► Bas élastiques de compression (possibilité de les superposer)
Rapport de l’HAS (2007) : Ulcères veineux.
• Chirurgie• Mesures associées : – Traiter les comorbidités (diabète, HTA, obésité,
pathologies ostéoarticulaires, dénutrition, anémie, ins cardiaque)– Contexte social et évaluation gériatrique– Exercices physiques et kiné (mobilisation articulaire
cheville et pied)– VAT, biopsie cutanée si doute ou absence de
cicatrisation après 1 an de ttt BIEN conduit.
Rapport de l’HAS (2007) : Ulcères veineux.
• Mesures associées :– Evaluation de la douleur et prise en charge– Pas de prélèvement bactériologique
systématique– Pas d’antibiotique local– Prévention des récidives : éducation, contention
Mme D, 62 ansMme D, 62 ansHTA, Dylipidémie, PR sous HTA, Dylipidémie, PR sous
corticothérapiecorticothérapieUlcération douloureuse face Ulcération douloureuse face
antéro externe de jambe G antéro externe de jambe G depuis 3 semaines (post depuis 3 semaines (post traumatique)traumatique)
Pls pédieux présent.Pls pédieux présent.??????????
Angiodermite nécrotiqueAngiodermite nécrotique
Angiodermite nécrotiqueAngiodermite nécrotique
Ulcération superficielle, nécrotique, à pourtour Ulcération superficielle, nécrotique, à pourtour inflammatoire et violacé, inflammatoire et violacé, douloureuse douloureuse
Femmes agées, HTA, Diabète, terrain ins veineuseFemmes agées, HTA, Diabète, terrain ins veineuse Evolution capricieuse, traitement difficileEvolution capricieuse, traitement difficile Greffe (perdue), autohémothérapie? Greffe (perdue), autohémothérapie?
Rapport de l’HAS (2007) : AOMI• Dépistage, IPS >1,3 ou < 0,9• Personnes asymptomatiques :– Exercice physique (30’), éducation, prise en charge
des facteurs de risque– TTT méd :
• AAG : aspirine faible dose (75 à 160 mg/j) ou clopidogrel (75 mg/j)
• Statines,
• IEC , instauration progressive (TA, créatinine)
• Personnes symptomatiques : idem et bilan préthérapeutique
Et si ce n'était pas un ulcère vasculaire ?
Causes rares
Ulcères sans aspect ischémique
Ulcères avec aspect ischémique
Infectieux Pyoderma gangrenosum Hémopathies Médicamenteux Génétique Néoplasique traumatiques
Troubles de hémostase Maladie de système
Causes infectieuses
• Topographie• Aspect• Contexte• Terrain
(ecthyma)
Ulcère phagédénique tropical
• Origine infectieuse ? : Fusobactérium Anaérobies Spirochètes
• Début sub-aigu, enfant milieu tropical
• Tiers inférieur de jambe• cicatrisation chronicité • Traitement : chirurgie +
antibiotiques
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Mme G. 77 ans, HTA, ins Mme G. 77 ans, HTA, ins veineuse des MIveineuse des MI
Depuis environ 2 ans, Depuis environ 2 ans, poussées récidivantes de poussées récidivantes de lésions inflammatoires, parfois lésions inflammatoires, parfois purulentes des MI. purulentes des MI.
Pyoderma gangrenosumPyoderma gangrenosum Bio : anémie normocytaire Bio : anémie normocytaire
arégénérative. Pas de Sd inflarégénérative. Pas de Sd infl Médullogramme normal.Médullogramme normal. EPP, IEPP, dosage pondéral Ig EPP, IEPP, dosage pondéral Ig
normauxnormaux Scanner TAP normalScanner TAP normal Coloscopie : sigmoïdite Coloscopie : sigmoïdite
diverticulairediverticulaire FOGD normaleFOGD normale CAT : antibiothérapie (sigmoïdite), CAT : antibiothérapie (sigmoïdite),
corticothérapie locale.corticothérapie locale.
Pyoderma gangrenosum
• Dermatose neutrophilique
• 1/270 000
• Sexe ratio 3 femmes pour 1 homme• Maladie associée 50 % à 78 % (Br J Dermatol 1997
1000-5)• Maladies hépato-gastro-intestinales 25 % à 44 %• Maladies rhumatismales 21-48 %• Maladies hématologiques 15 %
Pyoderma gangrenosum Quel bilan ?
• Examen clinique complet• NFS, plaquettes-Électrophorèse des protides• Radiographie de thorax, échographie abdominale• Exploration digestive• Médullogramme
Ulcères sur hémopathies
Anémies hémolytiques constitutionnelles
• Drépanocytose
Maladie de Minkowski-Chauffard• Rarement révélateur• Jeune, bilatéral, chronique
Tout ulcère de jambe chez un sujet jeune ayant une anémie
Hémolyse
Électrophorèse de l’hémoglobine
Étude de la résistance globulaire aux solutions hypotoniques
• Anémie la plus fréquemment associée à un ulcère en France (SS, SC, S bêta thalassémie)
• Après 10 ans ulcère 10 à 50 % des cas• Traumatisme minime, évolution chronique• Récidive 35 % des cas
Drépanocytose
Syndromes myéloprolifératifs
– Thrombocytémie essentielle 22 %
– Maladie de Vaquez
– Sujet supérieur à 50 ans, extrémité, asymétrie, douleurs
– Réponse aux antiagrégants plaquettaires
Ulcères et Hydréa (Arch Dermatol 1999;135:818-820)
Évolution : 10 mois
Aspect :- Malléole 50 %- Multiples 60 %- Douloureux 100 % - Nécrose 25 %
80 % Guérison environ 3 mois
Ulcères et maladies systémiques
- Mécanisme : vasculite, thrombose, iatrogène- Lupus érythémateux aigu disséminé : 20 %
d’ulcères, augmentent de 5 à 39 % si anticorps antiphospholipides
- Polyarthrite rhumatoïde : ulcères dans 8 à 9 % des cas, vasculite rhumatoïde, peau fragilisée
- Autres (sclérodermie, vascularites, ...)
MM. L, 47 ans, ostéonécrose . L, 47 ans, ostéonécrose aseptique de hanche, surcharge aseptique de hanche, surcharge pondérale, discret retard pondérale, discret retard intellectuel.intellectuel.
H pour prise en charge d'ulcères H pour prise en charge d'ulcères des MIdes MI
Ulcères de grande taille, Ulcères de grande taille, bimalléolaires, exsudatifs, bimalléolaires, exsudatifs, superficielssuperficiels
GynécomastieGynécomastie
HypopilositéHypopilosité
Obésité gynoïdeObésité gynoïde
Atrophie testiculaireAtrophie testiculaire
??????????
- Maladie de Klinefelter• XXY• ↓ de la testostérone , ↑ FSH , ↑ LH• Retard de la cicatrisation• Insuffisance veineuse : primaire ou post-phlébitique• Trouble de l’agréggation plaquettaire
Syndrome de Klinefelter ??Syndrome de Klinefelter ??
Mme D. 73 ans, HTA, diabète type Mme D. 73 ans, HTA, diabète type 2.2.
Terrain d’insuffisance veineuse, Terrain d’insuffisance veineuse, pas d’artérite.pas d’artérite.
Plaie face interne de la jambe Plaie face interne de la jambe gauche,7/5 cm évoluant depuis 16 gauche,7/5 cm évoluant depuis 16 ansans
Carcinome Carcinome basocellulairebasocellulaire
Exérèse-greffeExérèse-greffe
M. H, 70 ansM. H, 70 ans Vit à domicile, ambulatoire.Vit à domicile, ambulatoire. Absence de neuropathie des MI, Absence de neuropathie des MI,
pas de diabètepas de diabète Adressé par Médecin traitanr pour Adressé par Médecin traitanr pour
cette « escarre » évoluant depuis cette « escarre » évoluant depuis 6 mois. 6 mois.
Mélanome du talon, ulcéré.Mélanome du talon, ulcéré.Dissémination Dissémination
ganglionnaire inguinaleganglionnaire inguinaleChirurgie avec marges de 2 Chirurgie avec marges de 2
cm et curage inguinal.cm et curage inguinal.
La pathomimie cutanée La pathomimie cutanée
Maladie factice entièrement provoquée par le Maladie factice entièrement provoquée par le malade lui même dans un état de conscience malade lui même dans un état de conscience claire au niveau de son revêtement cutanéo-claire au niveau de son revêtement cutanéo-muqueux et/ou de ses phanères.muqueux et/ou de ses phanères.
Cependant, il dissimule sa propre responsabilité Cependant, il dissimule sa propre responsabilité dans la survenue de ses lésions aux soignants. dans la survenue de ses lésions aux soignants.
Prise en charge générale des plaies
Traitement local et choix du pansement
Traitement localTraitement local
4 phases :4 phases :
DésinfectionDésinfection• DétersionDétersion no no
jaunejaune• BourgeonnementBourgeonnement
CicatrisationCicatrisation
noir
Quelques rappels
Traitement étiologique Traitement local Nouveaux pansements
Théorie de Winter : cicatrisation en milieu humide Choix du pansement : en fonction de l’importance
des exsudats (milieu humide mais pas trop) et de l’échelle colorielle)
Désinfection
Lavage des jambes à l’eau et au savon ….Pas d’utilisation abusive d’antiseptiques ni
d’antibiotiques locaux
Eczéma de contactNettoyage au sérum physiologique
Antibiotiques et eczéma de contact
- Néomycine 9 %
- Gentalline 2,6 %
- Acide fucidique (0,9 %)
Prélèvement bactériologique et ulcères….
Aucun intérêt pour prescrire une ATBttt
Colonisation bactérienne toujours présente, souvent multiple
Rechercher BMR (patients H, en suivi ds structure, svt antibiosés)
NON
Ulcères et colonisation bactérienne
Organism
Multiple organisms
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Proteus spp.
Escherichia Coli
Alpha-Hemolytic streptococci
Klebsiella species
Beta-Hemolytic streptococci
Other
No growth
No. Of patients
(N = 27)
37 (65 %)
28 (49 %)
20 (33 %)
18 (30 %)
7 (12 %)
7 (12 %)
5 (8 %)
5 (8 %)
3 (5 %)
7 (12 %)
2 (3 %)
Détersion :
indispensable et primordiale d’abord mécanique et manuelle (lavage et
curette) puis chimique : pansements et hydrogels.
Antalgie avant détersion :
Xylocaïne spray : 15 à 20’ avant
Xylocaïne gel uréthral ou visqueuse : 10 à 15’ avant (pas d'AMM) Emla crème : 30’ avt pansement, max 2 tubes/soins et max 8 soins
par ulcère Antalgiques per os ou ss cut, 30’ à 1 h avt le pansement
Plaies en phase de détersion : plaies sèches
Plaies en phase de détersion : plaies sèches
Les hydrogels• Composés de CMC, contenant plus de 80 % d’eau
• Se présentent sous forme de gels +/- cohésifs
• Apportent l’humidité nécessaire à la détersion autolytique : détersion douce et indolore des plaies douloureuses, difficiles à déterger mécaniquement
Plaies en phase de détersion : plaies sèches
Les hydrogels
• Produits les plus efficaces pour ramollir une plaque de nécrose
• Doivent être recouverts d’un pansement secondaire imperméable, avec des capacités d’absorption faible = film de polyuréthane, plaque hydrocolloïde ou tulle
Plaies en phase de détersion : plaies sèches
Les hydrogels
Comfeel purilon ®,Duoderm hydrogel ®, Intrasite gel ® ou conformable, Nu-gel ®, Normlgel ®, hydrosorb ®, hypergel ®,...