Prof. Dr. Szabó Andrásegyetemi tanár, MTA doktora
Semmelweis Egyetem II.sz. Gyermekklinika2012. október 1.
Hypertonia gyermekkorban
A vérnyomás, mint rizikótényező kardiovaszkuláris betegségekben
• Stroke - tartósan 5 Hgmm diaszt. RR csökkenés 35-40 %-os rizikó csökkenést jelent
• Koronária betegség- a rizikó a stroke összefüggés 2/3-a- nincs RR limit
• Szívelégtelenség és vesebetegség- 5 Hgmm diaszt. RR csökkenés 25 %-os rizikó csökkenést jelent a vesebetegségben
Hypertonia szindrómák
• Hypertonia: >140/90 Hgmm
• Progresszív cardiovasculáris szindróma
Metabolikus szindróma, Egyéb kockázati tényezők:
(Chr. Veseelégtelenség, Diabetes, Szívinfarktus után, Stroke után)
• Hypertonia: >135/85 Hgmm
• Kardio-renális szindróma
A hypertonia klinikai tünetei
• fejfájás 30 %• émelygés, hányás 13 %• hypertensív encepalopathia 11 %• polyuria, polydypsia 7,4 %• látászavarok 5,2 %• fáradtság, ingerlékenység 4,5 %• szívelégtelenség 4,5 %• facialparesis 3,4 %• orrvérzés 3,0 %
Normálértékek, technika
• Mandzsetta: szélessége a felkar kerületének 40-44%-a,
• azaz a felkar szélességének mintegy 2/3-át kell fedje.
• Keskenyebb mandzsettával a valósnál magasabb, szélesebb mandzsettával alacsonyabb értékeket kapunk.
Normálértékek• Normális vérnyomás: a szisztolés és diasztolés
vérnyomása az életkornak, nemnek és magasságnak megfelelő 90-es percentilis alatt van.
• Definitív hypertonia: a szisztolés és/vagy a
diasztolés vérnyomás a megfelelő 95-ös percentilis felett van.
• A 90 és 95-ös percentilis között határérték hypertonia van
ABPM= Ambulatory Blood Pressure Monitoring
• A vérnyomás "circadian" ritmusa: 15-25% eltérés
Ismételt, 24 órás mérés lehetőségeA méréseket a normális napi tevékenység során végezhetjük Mérhető a napi "circadian" ritmus.Alvás alatt is mérhető a vérnyomás Az adatok számítógépes analízise is lehetséges Meghatározhatók a kóros vérnyomásminták
Pheochromocytoma okozta vérnyomáskiugrás
Hypertónia chronicus veseelégtelenségben
A kivizsgálás menete• Első lépcsőben ajánlott vizsgálatok
- vizelet: tesztcsík(=fehérje, vér, cukor) + üledék– szérum: elektrolit: Na, *K, Ca, P, CN , creatinin– lipidek: cholesterol HDL, TG– vércukor– 25OHD3 szint meghatározása
• További vizsgálatok– EKG– Mellkas rtg (ECHO)– Hasi UH– szemfenék
Speciális vizsgálatok• Renovasculáris/renoparenchymás betegség
gyanúja esetén– ECHO/Doppler;
– ACE gátlóval érzékenyített pharmacoscintigrafia;
– perifériás/centralis renin;
– angio CT, angio MR; • Pheochromocytoma esetén
– VMA, 24h cathecholaminok, MIBG scan• Cushing szindróma esetén
– 24h-ás vizelet cortizol,
– dexamethazon suppressziós teszt,
A hypertonia kivizsgálása, képalkotó eljárások
• hasi ultrahang,
• renalis Doppler UH,
• echo-kardiográfia
• MAG3 scintigrafia
• DMSA scintigrafia
• angiographia
• hasi CT
Színes Doppler ultrahangaz aorta és az arteria renalisok eredése
AO
A.ren.sin.
Percután arteria renalis angioplastica
DMSA scintigrafiaHegesedés a jobb felső póluson VUR következtében
Pozitív captopril teszt DPTA scintigrafiával
a,b: alap; c,d: 25 mg captorpil után
ACCOMPLISH study:
• ACE-gátló+kalciumantagonista 20%-kal csökkentette cardiovasculáris kockázatot, ugyanakkor a vérnyomás alig különbözött a kontrolltól
(0,7/1,7 Hgmm volt a különbség)
Kidney International 76, 1219-1221 (December (2) 2009)
D vitamin és az ARB RR, CV, nephroprotektív hatása
Common angiotensin receptor blockers may directly modulate the immune system via VDR…T.G Marshall,: Theoretical Biology and Medical Modelling 2006, 3:1
Vitamin D Receptor
VDR-dokkoló konfiguráció és a ARB (Telmisartan)
Szénatom : szürke, oxigén :piros, nitrogén: kék
T.G Marshall,: Theoretical Biology and Medical Modelling 2006, 3:1
• D vitamin csökkenti a vérnyomást gátolva a RAAS-t az angiotensin receptor blokkolással
de Borst MH et al: „Cross Talk Between the Renin-Angiotensin- Aldosteron System and Vitamin D-FGF-23- klotho in CKD”
J Am Soc Nephrol 2011 Aug.18 (Epub)
• ARB stimulálja a VDR-t ezért fokozza a szervezet immunitását
J. C. Waterhouse, et al: Reversing Bacteria-induced Vitamin D Receptor Dysfunction Is Key to Autoimmune Disease
Ann. N.Y. Acad. Sci. 1173: 757–765 (2009).
A hypertonia következményei
•Szemfenék
•Cardiovascularis
•Renalis
RetinopathiaEnyhe retinopathia-kereszteződési tünet
Súlyos retinopathia-kereszteződési tünet “vatta-tépés”foltok (akut ischaemiás necrosis aneuralis rétegben)
Malignus hypertensio-papillaoedema, “cotton wool” folt, macularis exsudatum, haemorrhagia
Aorta dilatació és balkamra hypertrophia
Aortic arch
Aorta ascendens
Concentricus balkamrahypertrophia
septum
Posterior wall
Glomerulosclerosis és intima fibrosis malignus nephrosclerosisban
Az egyes kórokok gyakorisága serdülőkor előtt
Renoparenchymaldisease (%)
74,8
Renovascular disease(%)
10,1
Coarctation of theaorta (%)
8,6
Endocrine and othercauses (%)
6,9
Endokrin hypertonia
• Hyperthyreosis• Steroid-indukálta hypertonia
– mineralocorticoid (Conn, AGS, monogénes HYP)
– glycocorticoid (Cushing)
– iatrogén
• Catecholamin– pheochromocytoma– neuroblastoma
A hypertonia leggyakoribb okai az életkor függvényében
• Újszölött: artéris renalis trombosis vagy stenosis,cong. vese malformatio, bronchopulmonalis dysplasia
• < 6 év: Renoparenchymalis betegség, coarctatioaortae, artéria renalis stenosis
• 6-10 év: artéria renalis stenosis, renoparenchymalis betegség, essentialis hypertonia
• >10 év: essentialis hypertonia, renoparenchymalis betegség
A hipertónia kialakulásának főbb mechanizmusai
Fokozott volumen veseeredetű
fokozott sympathico- adrenerg aktivitás
Fokozott vaszkuláris rezisztencia
vasoaktiv hormonok szisztémás hatásai
endothelium szintjén zajló funkcionális változások
érrendszer strukturális eltérései
Testtömeg növekedése
• „Cardiac output” növekszik az artériás rendszer azonban nem változik.– nő a vértérfogat– nő a nátrium bevitel– nő a szteroid szintézis– megváltoznak a presszor anyagok receptorai
Alacsony Calcitriol szint összefüggésben van a magas plazma renin aktivitással
Vérnyomáscsökkentők alkalmazása normotenzió esetén
Cél: az intraglomeruláris nyomás csökkentése, és ezáltal a progresszív vesekárosodás megelőzése.
Glomeruláris megbetegedésekben:
proteinuria mérséklésére
Insulin dependens diabetes mellitus:
microalbuminuria ( > 20 mcg/min)
RR circadian ritmusának megszűnése
Enyhe magas vérnyomás kezelése
1. Nem-farmakológiai kezelés
2. Farmakológiai kezelés indikációi:
klinikai tünetek fennállása
proteinuria
bal kamrai hypertrophia
progresszív, hypertoniával járó betegség
A közepes és súlyos hypertonia kezelése
Gyógyszerleírás gyermekadagokat nem ismertet
Lépcsőzetes kezelés
Leggyakrabban használt gyógyszercsoportok:
diureticumok
beta-blokkolók, alfa-blokkolók
ACE-gátlók, angiotenzin receptor antag.
Ca csatorna blokkolók
Vasodilatatorok
A közepes és súlyos hypertonia kezelése
• Sürgősségi ellátás5-10 mg nifedipin p.os30 per múlva még kétszer ismételhető
• Hypertensiv krízisbenAlfa-blokk. (Ebrantil 10-30 mg) infúzióbanVasodilatator (Hydralazin 0,2mg/kg ) iv.Nifedipin 0,25 mg/kg sublingualisan
•
Antihypertensiv kezelés gyermekkorban
Elsőként választott szerek:• Diureticum vagy béta blokkoló vagy kalcium antagonista
vagy ACE inhibitor
Bevált gyógyszer-kombinációk:
Két gyógyszeres kombináció:• Diureticum + béta blokkoló vagy ACE inhibitor• Béta blokkoló + diureticum vagy kalcium antagonista• Kalcium antagonista + béta blokkoló vagy diureticum• ACE inhibitor + diureticum vagy kalcium antagonista
Köszönöm a figyelmet
Antihypertensiv kezelés gyermekkorban
Több gyógyszeres kombinációk• Béta blokkoló+diureticum+ACE-inhibitor
• Béta blokkoló + diuretikum + kalcium antagonista
• A fentiek + vasodialtator
Hypertonia az újszülött korban
Újszülöttkorban a vérnyomás szabályozása eltér a felnőttekétől.
• Hypotonia gyakoribb.• Hirtelen változások alakulhatnak ki.• Az életfontosságú szervek autoregulációja
éretlen.• A vérnyomás ingadozások következményei
veszélyesebbek.
Hypertonia az újszülöttkorban
• Patológiás újszülöttekben is kialakulhat magasvérnyomás.
• E mögött döntően a keringési és légzési rendszer zavarai állnak.
• A hypertonia spontán megszűnhet.
• Ritkán, átmeneti ideig igényelhet kezelést.
• Szoros gondozást igényel.
• Késői utóhatásai nem ismertek.
Normális és kóros vérnyomásértékek 18 év feletti felnőttekben
Csoport Systole DiastoleNomálisMagas-normálHyperonia I. (enyhe) II. (középsúlyos) III. (súlyos) IV. (igen súlyos)
<130130-139
140-159160-179180-209>210
<8585-89
90-99100-109110-119120
A hypertonia kivizsgálása, fizikális vizsgálat
• Kemény, peckelő pulzus
• Pulzus különbség a felső és az alsóvégtag között
• Fokozott virilizáció
• Café au lait foltok,
• Neurofibromák
• Obesitas
• Cushingoid küllem
Gyermekkori hypertonia okai
• Vesefibrosis 35%• Krónikus pyelonephritis 18%• Obstruktív uropathia 17%• Glomerulonephritis 23%• Renovasculáris ok 10%• Polycystás vese 6%• Haemolyticus uraemiás szindr. 4%• Vesetumor 2%