PAGUYUBAN MUDA-MUDI GABAHAN UTARA
PAGMA BATARA
GABAHAN KALISAT BUNGKAL PONOROGONomor Lamp. Hal : 01/P.Batara / VII/2012 : 2 Lembar : Permohonan Bantuan Dana Kepada : Yth. Bupati Ponorogo Di PONOROGO Ponorogo, 10 Juli 2012
Assalamualaikum Wr. Wb. Dengan ini kami sampaikan bahwa, kami pengurus Paaguyuban Muda-mudi Gabahan Utara PAGMA BATARA Kalisat Bungkal Ponorogo dalam keadaan sehat walafiat. Mudah-mudahan Bapak Bupati beserta Stafnya juga dalam limpahan rahmat-Nya. Amien Kemudian itu perlu kami sampaikan bahwa dalam rangka meningkatkan kerukunan dan mempererat tali silaturahmi dalam lingkungan kami,maka kami selaku pengurus mendambakan pemuda yang lebih maju, berwibawa dan selalu mengalami perkembangan yang positif .maka dari itu, kami membutuhkan sarana prasarana yang memadahi, Pada saat ini kami memprogramkan pengadaan seragam pramusaji baru,dana yang kami miliki sebesar 1.000.000,- ( Satu juta rupiah ) adapun dana yang kami butuhkan sebesar 4.725.000,- ( Empat Juta tujuh ratus dua puluh lima ribu rupiah ) untuk itu kami bermaksud untuk mengajukan permohonan agar Bapak Bupati berkenan memberikan bantuan dana demi terealisasinya program tersebut. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan pula : 1. Susunan Pengurus 2. Rencana Anggaran Belanja Demikian permohonan ini kami ajukan, atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih. Semoga atas kebijakannya mendapat ridho Allah SWT. Wassalamualaikum Wr. Wb. Ketua Bidang Pramusaji Sekretaris
SUGIHANTO
ANAS PRAGHONIYUL QOLBI Mengetahui, Kepala Desa Kalisat
IMRON ASHARI,SE
PAGUYUBAN MUDA-MUDI GABAHAN UTARA
PAGMA BATARAGABAHAN KALISAT BUNGKAL PONOROGO
SUSUNAN PENGURUSPelindung Penasehat : IMRON ASHARI,SE ( Kepala Desa Kalisat ) : YAJID YASRUQI,S.Pd.I PRASETYO WR.SETYADI,SH Ketua Umum Ketua : DIAN SAPUTRA : NUR KHOLIS ( Bag.Keorganisasian ) SUGIHANTO ( Bag.Pramusaji/Sosial) SURYADI (Bag.Inventarisasi) Sekretaris Bendahara : ANAS PRAGHONYUL QOLBI KIKI F : SUGENG HADI SUWITO ERWIN SETYOWATI
Seksi-SeksiSeksi Perlengkapan : SURADI SUYANTO IHSAN Seksi Humas Seksi Keagamaan Seksi Organisasi Seksi Keamanan : ANTON RUDIAWAN RIYAN : JONI IMROATUN NAFIAAH :BAYU SATRIYA SETYADI IDA PURNAMASARI : SANTOSO M WIJIANTO MOHAMMAD JEFRI
PAGUYUBAN MUDA-MUDI GABAHAN UTARA
PAGMA BATARA
GABAHAN KALISAT BUNGKAL PONOROGORENCANA ANGGARAN BELANJANo. 1. Uraian Sragam Putri 12 Stel x @ 175.000,( Termasuk Biaya Beli kain dan Jahit ) 2. Seragam Putra 35 Buah ( Atasan ) @ 75.000,- x 35 Buah Jumlah Rp. 4.725.000 Rp. 2.625.000 Rp Jumlah . 2.100.000
Ketua Bidang Pramusaji
Sekretaris
SUGIHANTO
ANAS PRAGHONIYUL QOLBI Mengetahui, Kepala Desa Kalisat
IMRON ASHARI,SE
PROPOSALP PERMOHONAN BANTUAN DANA
PAGUYUBAN MUDA-MUDI GABAHAN UTARA
PAGMA BATARAGABAHAN KALISAT BUNGKAL PONOROGO 2012
Proposal TAMIR MASJID AL-HUSEIN GABAHAN KALISAT BUNGKAL PONOROGOSekretarit : Jln.Kapuas No 42 Kalisat Bungkal PonorogoNomor Lamp. Hal : 45/Tamir Masjid.AH. / XI/ 2012 : 1 Bendel : Permohonan Bantuan Dana Kepada : Yth. Bupati Ponorogo Di PONOROGO Assalamualaikum Wr. Wb. Dengan ini kami sampaikan bahwa, kami pengurus Tamir masjid al-husein Kalisat Bungkal Ponorogo dalam keadaan sehat walafiat. Mudah-mudahan Bapak Bupati beserta Stafnya juga dalam limpahan rahmat-Nya. Amien Kemudian itu perlu kami sampaikan bahwa dalam rangka meningkatkan kerukunan dan mempererat tali silaturahmi dalam lingkungan kami,maka kami selaku pengurus yang telah mengelola Jamaah Yasin Putra-Putri mendambakan jamaah yang lebih maju, berwibawa dan selalu mengalami perkembangan yang positif .maka dari itu, kami membutuhkan sarana prasarana yang memadahi, Pada saat ini kami memprogramkan pengadaan Perlengkapan Pengeras Suara (Sound System ) dan seragam Jamaah Yasin Putra/Putri ,dana yang kami miliki sebesar 2.500.000,- ( Dua juta lima ratus ribu rupiah ) adapun dana yang kami butuhkan sebesar 10.900.000,- (Sepuluh Juta Sembilan ratus ribu rupiah ) untuk itu kami bermaksud untuk mengajukan permohonan agar Bapak Bupati berkenan memberikan bantuan dana demi terealisasinya program tersebut. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan pula : 1 Bendel Proposal Permohonan. Demikian permohonan ini kami ajukan, atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih. Semoga atas kebijakannya mendapat ridho Allah SWT. Wassalamualaikum Wr. Wb. Ketua Tamir Masjid Sekretaris Bendahara Ponorogo, 02 Nopember 2012
ABDUL RAZAK
Drs.MESERI Mengetahui, Kepala Desa Kalisat
SOIMAN
IMRON ASHARI,SE
Proposal TAMIR MASJID AL-HUSEIN GABAHAN KALISAT BUNGKAL PONOROGOSekretarit : Jln.Kapuas No 42 Kalisat Bungkal PonorogoA. LATAR BELAKANG Islam merupakan agama yang rahmatalilalamin bagi seluruh umat manusia,khususnya bagi umat islam hal itu tidak akan terwujud tanpa adanya pembinaan bagi umat islam melalui siar islam dengan berbagai kegiatan keagamaan yang bertujuan untuk meningkatkan Keimanan dan ketaqwaan kepada Alloh SWT. Dan biasanya kegiatan keagamaan ini sangat sederhana dan minim dalam segi pembiayaan, hal ini kadang membuat jamaah kurang semangat untuk hadir dalam kegiatan keagamaan secara rutin,sehingga perlu adanya upaya untuk memberikan suatu pencerahan dalam rangka memberikan motifasi serta fasilitas agar kegiatan keagamaan tetap berjalan dengan baik dan istiqomah. B. MAKSUD DAN TUJUAN Adapun kegiatan yang kami laksanakan mempunyai maksud dan tujuan : 1. Meningkatkan rasa kebersamaan dan semangat beribadah kepada Alloh SWT,melalui kegiatan Jama;ah yasiin. 2. Meningkatkan rasa percaya diri untuk hadir dalam kegiatan dengan berseragam. 3. Mengembangkan Syiar Islam C. SUSUNAN PENGURUS Pelindung Penasehat Ketua Sekretaris Bendahara : IMRON ASHARI,SE ( Kepala Desa Kalisat ) : K.MUKRIMAN : ABDUL ROZAK BIBIT : MESERI YAZID YASRUQI,S.Pd.I : SOIMAN SUJARNO
Seksi-SeksiSeksi Perlengkapan : TUKIMIN LAMIDI ANGGA ADI KUSUMA
Seksi Humas
: KATIMAN MATAL HASYIM ASYARI UMROATUS SHOLIKAH
Seksi Keagamaan/ PHBI Seksi Organisasi
: YAKUN YADIKUN SITI SYAMSIYAH : PRASETYO MUHLISIN MARIYANI
D. DOMISILI SEKRETARIAT Nama Alamat RT/RW Desa Kecamatan Kab/Kota : JAMAAH YASIIN MASJID AL-HUSEIN : Jalan Kapuas No 42 Kalisat Bungkal Ponorogo : RT 02/RW 01 : Kalisat : Bungkal : Ponorogo
E. BENTUK KEGIATAN JADWAL KEGIATAN YANG TELAH DI PROGRAMKANxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxsssss NO 1. HARI/TANGGAL Setiap 35 hari Sekali (Selapan dino pisan) Setiap Mlm jumat 2. kliwon Setiap Malam Jumat Kecuali Jumat 3. Kliwon Setiap Malam Sabtu Yasiinan Keliling (Silaturahmi) Door to door Yasiinan Keliling (Silaturahmi) 4. Setiap Hari raya Islam (Maulud/Rojab) Door to door Pengajian umum se-Desa Jamaah Yasiin Putra dan Putri Jamaah yasiin Putra Jamaah yasiin Putri JENIS KEGIATAN Istighotsah dan Sholat Lail (Malam) PELAKSANA Jamaah Yasiin masjid Al-Husein Putra dan Putri
Dengan melihat kegiatan yang demikian kiranya sesuai maksud dan tujuan diatas kami telah sepakat untuk pengdaan seragam jamaah yasiin Putra-putri dan perlengkapan yang lain.
Spesifikasi Program :1. Pengadaan Seragam Jamaah Yasiin Putra-putri
2. Pengadan Perangkat Sound System ( Speaker Aktif )F. RINCIAN ANGGARAN BIAYA
No. 1. 2. 3.
Uraian Seragam JAMAAH YASIN Putri 65 Stel x @ 45.000,Seragam JAMAAH YASIN Putra 65 Stel x @ 65.000,Perangkat Sound Speaker Aktif (ON) Spesifikasi : 1.Speaker 12 2 Buah CANON 2.MIC dan Kabel TOA 3.POWER 300 Watt 4.Canel 4 Buah 5.Sanken Perangkat Interior Jumlah Rp. Rp Rp Rp.
Jumlah . 2.925.000,4.225.000,3.750.000,-
10.900.000
G. RENCANA PELAKSANAAN Pelaksanaan Pengadaan Barang Insyaalloh kami rencanakan pada Nopember- Desem ber tahun 2012 s/d Selesai. H. PENUTUP Demikian proposal permohonan ini kami sampaikan, dengan harapan sudilah kiranya mengbulkan permohonan kami,dan tidak lupa kami ucapkan terima kasih.
Ketua Tamir Masjid
Sekretaris
Bendahara
ABDUL RAZAK
Drs.MESERI Mengetahui, Kepala Desa Kalisat
SOIMAN
IMRON ASHARI,SE
PAKTA INTEGRITAS PENERIMA HIBAH A. HIBAH BERUPA UANG PAKTA INTEGRITASSaya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl Lahir No.Identitas KTP Alamat RT/RW Dusun Desa Kecamatan Kab./Kota Jabatan Bertindak untuk dan atas Nama : Abdul Rozak : Surabaya, 14 Mei 1964 : 3502031405640002 : 02/01 : Gabahan : Kalisat : Bungkal : Ponorogo : Ketua Tamir Masjid Al-Husein Kalisat Bungkal Po. : Jamaah Yasiin Putra-Putri Masjid Al-Husein.
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah, dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Tidak akan melakukan praktek korupsi,kolusi dan Nepotisme ( KKN ) 2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/ berwenang apabila mengetahui ada indikasi korupsi,kolusi dan Nepotisme ( KKN ) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang telah di biayai dari dana hibah ini;3. Akan menggunakan Dana hibah sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah
Perjanjian hibah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi peraturan Bupati Ponorogo Nomor 37 tahun 2011 tentang Tata cara Penganggaran, Pelaksanaan, dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peratuaran perundang-undangan yang berlaku. 4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya bersedia di kenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Ponorogo, 02 Nopember 2012 Penerima Hibah Materai/ttd ( ABDUL ROZAK )
SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNALSaya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl Lahir No.Identitas KTP Alamat RT/RW Dusun Desa Kecamatan Kab./Kota Jabatan Bertindak untuk dan atas Nama : Abdul Rozak : Surabaya,14 Mei 1964 : 3502031405640002 : 02/01 : Gabahan : Kalisat : Bungkal : Ponorogo : Ketua Tamir Masjid Al-Husein Kalisat Bungkal Po. : Jamaah Yasiin Putra-Putri Masjid Al-Husein.
Bahwa dalam rangka pemberian hibah dari pemerintah kabupaten Ponorogo, dengan ini saya menyatakan bahwa di dalam kepengurusan organisasi kami tidak terjadi konflik internal. Demikian surat pernyataan ini buat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia ddituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Ponorogo, 02 Nopember 2012 Penerima Hibah Materai/ttd ( ABDUL ROZAK )
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENERIMA HIBAHSaya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl Lahir No.Identitas KTP Alamat RT/RW Dusun Desa Kecamatan Kab./Kota Jabatan Bertindak untuk dan atas Nama : Abdul Rozak : Surabaya,14 Mei 1964 : 3502031405640002 : 02/01 : Gabahan : Kalisat : Bungkal : Ponorogo : Ketua Tamir Masjid Al-Husein Kalisat Bungkal Po. : Jamaah Yasiin Putra-Putri Masjid Al-Husein.
Dengan ini Menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah telah menggunakan Dana hibah sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian hibah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi peraturan Bupati Ponorogo Nomor 37 tahun 2011 tentang Tata cara Penganggaran, Pelaksanaan, dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peratuaran perundang-undangan yang berlaku serta akan bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan dana hibah yang dimaksud. Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunanya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesua peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat penyataan ini di buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjwab serta untuk dipergunakan sebgaiman mestinya.
Ponorogo, 02 Nopember 2012 Penerima Hibah Materai/ttd ( ABDUL ROZAK )
PROPOSALPERMOHONAN BANTUAN DANA
TAMIR MASJID AL-HUSEIN GABAHAN KALISAT BUNGKAL PONOROGOSekretarit : Jln.Kapuas No 42 Kalisat Bungkal Ponorogo
TAHUN 2012
PENGURUS MAJELIS WAKIL CABANG (MWC) NAHDLATU ULAMA KECAMATAN BUNGKAL PONOROGOSekretarit : Jln.Kapuas No 42 Kalisat Bungkal PonorogoNomor Lamp. Hal : 158/MWC.NU.13 / XI/2012 : 1 Bendel : Permohonan Bantuan Dana Kepada : Yth. Bupati Ponorogo Di PONOROGO Assalamualaikum Wr. Wb. Dengan ini kami sampaikan bahwa, kami Pengurus MWC.NU Bungkal Ponorogo dalam keadaan sehat walafiat. Mudah-mudahan Bapak Bupati beserta Stafnya juga dalam limpahan rahmatNya. Amien Kemudian itu perlu kami sampaikan bahwa dalam rangka meningkatkan kerukunan dan mempererat tali silaturahmi dalam Wilayah Kecamatan Bungkal Khususnya maka kami selaku pengurus yang telah mengelola beberapa kegiatan di tingkat kecamatan Atl : LAILATUL IJTIMA setiap mlm ahad Kliwon, Rapat Kordinasi Ranting2 se Kecamatan Bungkal Selapanan, Ceramah pada Jamaah Yasin Putra-Putri se- kecamatan secara bergilir , Pembinaan terhadap MUSLIMAT, IPNUIPPNU,dll. dan selalu mengalami perkembangan yang positif .maka dari itu, kami membutuhkan sarana prasarana yang memadahi, Pada saat ini kami memprogramkan pengadaan Perlengkapan Papan Nama Di Tingkat MWC dan Ranting ) adapun dana yang kami butuhkan sebesar 9.225.000,(Sembilan juta Dua ratus Dua puluh lima ribu rupiah ) untuk itu kami bermaksud untuk mengajukan permohonan agar Bapak Bupati berkenan memberikan bantuan dana demi terealisasinya program tersebut. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan pula : 1. Proposal 1 Bendel. Demikian permohonan ini kami ajukan, atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih. Semoga atas kebijakannya mendapat ridho Allah SWT. Wassalamualaikum Wr. Wb. Ketua Tanfidyah Sekretaris Bendahara Bungkal, 02 Nopember 2012
SUBANDI
YAJID YASRUQI,S.Pd.I
MOH.MARJUNI
Mengetahui, CAMAT BUNGKAL
TONY SUMARSONO,S.Sos, M.Si NIP.19710117 199101 1 002
Proposal PENGURUS MAJELIS WAKIL CABANG (MWC) NAHDLATU ULAMA KECAMATAN BUNGKAL PONOROGOSekretarit : Jln.Kapuas No 42 Kalisat Bungkal Ponorogo
A. LATAR BELAKANG Islam merupakan agama yang rahmatalilalamin bagi seluruh umat manusia,khususnya bagi umat islam hal itu tidak akan terwujud tanpa adanya pembinaan bagi umat islam melalui siar islam dengan berbagai kegiatan keagamaan yang bertujuan untuk meningkatkan Keimanan dan ketaqwaan kepada Alloh SWT. Dan biasanya kegiatan keagamaan ini sangat sederhana dan minim dalam segi pembiayaan, hal ini kadang membuat jamaah kurang semangat untuk hadir dalam kegiatan keagamaan secara rutin,sehingga perlu adanya upaya untuk memberikan suatu pencerahan dalam rangka memberikan motifasi serta fasilitas agar kegiatan keagamaan tetap berjalan dengan baik dan istiqomah. B. MAKSUD DAN TUJUAN Adapun kegiatan yang kami laksanakan mempunyai maksud dan tujuan : 1. Meningkatkan rasa kebersamaan dan semangat beribadah kepada Alloh SWT,melalui kegiatan yang telah di Programkan Pengurus MWC NU Kecamatan Bungkal. 2. Menjaga Eksistensi Organisasi Nahdlatul Ulama di tingkat MWC-Ranting. 3. Meningkatkan jalinan silaturahmi dalam rangka membangun Bangsa dan agama C. SUSUNAN PENGURUS Pelindung Ketua SYURIAH : TONY SUMARSONO,S.Sos, M.Si (Camat Bungkal) IMRON ASHARI,SE ( Kepala Desa Kalisat ) : KH.AHMAD DAHLAN SUPARNO Sekretaris Bendahara : YAJID YASRUQI,S.Pd.I MOH.JUNAIDI : MOH.MARJUNI Ketua TANFIDYAH : SUBANDI
Seksi-SeksiSeksi Perlengkapan : PAIMUN SURATNO
TEGUH HERMADI Seksi Humas : SYAIFUL AMIN HADI PARAYITNO,S.Pd ADIB RIFAI AGUNG P. Seksi Keagamaan : K.SALAM KH.ROMADHON K.QOMARUDIN Seksi Organisasi : Drs.PURYANTO Drs.QOMARI SYAIFUL AMIN,S.Sos D. DOMISILI SEKRETARIAT Nama Alamat RT/RW Desa Kecamatan Kab/Kota : MWC NU Kecamatan Bungkal : Jalan Kapuas No 42 Kalisat Bungkal Ponorogo : RT 02/RW 01 : Kalisat : Bungkal : Ponorogo
E. BENTUK KEGIATAN JADWAL KEGIATAN YANG TELAH DI PROGRAMKAN NO 1. HARI/TANGGAL Setiap 35 hari Sekali (Selapan dino pisan) 2. Setiap Tgl 15 mlm 16 Setiap Hari Sabtu Pon dan Malam Ahad 3. Wage Setiap Hari Sabtu Wage mlm Ahad Kliwon JENIS KEGIATAN Pertemuan Rutin Ditingkat MWC NU Bungkal Simaan Al-quran dan istighotsah Istigotsah Kubro dan Bahas Masailul Fiqiyah PELAKSANA Pengurus Ranting Dan Pengurus MWC NU Bungkal Pengurus Ranting Dan Pengurus MWC NU Bungkal Pengurus Ranting,Tamir masjid/Mushola Dan Pengurus MWC NU Bungkal
Dengan melihat kegiatan yang demikian kiranya sesuai maksud dan tujuan diatas kami telah sepakat untuk pengdaan Papan Nama Pengurus MWC NU Kecamatan dan Ranting Serta perlengkapan yang lain.
F. RINCIAN ANGGARAN BIAYA
RENCANA ANGGARAN BELANJANo. 1. 2. 3. Uraian Papan Nama tingkat Kecamatan (MWC) Papan Nama tingkat Ranting (PRT) @ 175.000,- x 19 Desa ( Ranting ) Bendera NU @ 35.000,- x 10 Buah Bendera Muslimat @ 35.000,- x 10 Buah Bendera ANSOR @ 35.000,-x 10 Buah Bendera IPNU-IPPNU @ 35.000,-x 10 Buah Jumlah Rp Rp Rp. Rp Rp Rp Rp Rp. Jumlah . 750.000,3.325.000,3.750.000,350.000,350.000,350.000,350.000,9.225.000,-
G. RENCANA PELAKSANAAN Pelaksanaan Pengadaan Barang Insyaalloh kami rencanakan pada Nopember- Desem ber tahun 2012 s/d Selesai. H. PENUTUP Demikian proposal permohonan ini kami sampaikan, dengan harapan sudilah kiranya mengbulkan permohonan kami,dan tidak lupa kami ucapkan terima kasih.
Bungkal,02 Nopember 2012 Ketua Tanfidyah Sekretaris Bendahara
SUBANDI
YAJID YASRUQI,S.Pd.I
MOH.MARJUNI
Mengetahui, CAMAT BUNGKAL
TONY SUMARSONO,S.Sos, M.Si NIP.19710117 199101 1 002
PAKTA INTEGRITAS PENERIMA HIBAH
I. HIBAH BERUPA UANG PAKTA INTEGRITASSaya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama No.Identitas KTP Alamat RT/RW Dusun Desa Kecamatan Kab./Kota Jabatan Bertindak untuk dan atas Nama : Yajid Yasruqi,S.Pd.I : 35002031003800001/ P 35020945890 : 02/01 : Gabahan : Kalisat : Bungkal : Ponorogo : Sekretaris MWC NU Kecamatan Bungkal Po. : Jamiyah Nahlatul Ulama MWC NU Bungkal.
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah, dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Tidak akan melakukan praktek korupsi,kolusi dan Nepotisme ( KKN ) 2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/ berwenang apabila mengetahui ada indikasi korupsi,kolusi dan Nepotisme ( KKN ) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang telah di biayai dari dana hibah ini; 3. Akan menggunakan Dana hibah sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian hibah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi peraturan Bupati Ponorogo Nomor 37 tahun 2011 tentang Tata cara Penganggaran, Pelaksanaan, dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peratuaran perundang-undangan yang berlaku. 4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya bersedia di kenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Ponorogo, 02 Nopember 2012 Penerima Hibah Materai/ttd ( YAJID YASRUQI, S.Pd.I )
SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama No.Identitas KTP Alamat RT/RW Dusun Desa Kecamatan Kab./Kota Jabatan Bertindak untuk dan atas Nama : Yajid Yasruqi,S.Pd.I : 35002031003800001/ P 35020945890 : 02/01 : Gabahan : Kalisat : Bungkal : Ponorogo : Sekretaris MWC NU Kecamatan Bungkal Po. : Jamiyah Nahlatul Ulama MWC NU Bungkal.
Bahwa dalam rangka pemberian hibah dari pemerintah kabupaten Ponorogo, dengan ini saya menyatakan bahwa di dalam kepengurusan organisasi kami tidak terjadi konflik internal. Demikian surat pernyataan ini buat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia ddituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Ponorogo, 02 Nopember 2012 Penerima Hibah Materai/ttd ( YAJID YASRUQI, S.Pd.I )
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENERIMA HIBAH
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama No.Identitas KTP Alamat RT/RW Dusun Desa Kecamatan Kab./Kota Jabatan Bertindak untuk dan atas Nama : Yajid Yasruqi,S.Pd.I : 35002031003800001/ P 35020945890 : 02/01 : Gabahan : Kalisat : Bungkal : Ponorogo : Sekretaris MWC NU Kecamatan Bungkal Po. : Jamiyah Nahlatul Ulama MWC NU Bungkal.
Dengan ini Menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah telah menggunakan Dana hibah sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian hibah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi peraturan Bupati Ponorogo Nomor 37 tahun 2011 tentang Tata cara Penganggaran, Pelaksanaan, dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peratuaran perundang-undangan yang berlaku serta akan bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan dana hibah yang dimaksud. Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunanya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesua peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat penyataan ini di buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjwab serta untuk dipergunakan sebgaiman mestinya.
Ponorogo, 02 Nopember 2012 Penerima Hibah Materai/ttd ( YAJID YASRUQI, S.Pd.I )
SUSUNAN PENGURUS
Pelindung Ketua SYURIAH Ketua TANFIDYAH Sekretaris Bendahara
: TONY SUMARSONO,S.Sos, M.Si (Camat Bungkal) IMRON ASHARI,SE ( Kepala Desa Kalisat ) : KH.AHMAD DAHLAN : SUBANDI SUPARNO : YAJID YASRUQI,S.Pd.I MOH.JUNAIDI : MOH.MARJUNI
Seksi-SeksiSeksi Perlengkapan : PAIMUN SURATNO TEGUH HERMADI Seksi Humas : SYAIFUL AMIN HADI PARAYITNO,S.Pd ADIB RIFAI AGUNG P. Seksi Keagamaan : K.SALAM KH.ROMADHON K.QOMARUDIN Seksi Organisasi : Drs.PURYANTO Drs.QOMARI SYAIFUL AMIN,S.Sos
PENGURUS MAJELIS WAKIL CABANG (MWC) NAHDLATU ULAMA KECAMATAN BUNGKAL PONOROGOSekretarit : Jln.Kapuas No 42 Kalisat Bungkal Ponorogo
RENCANA ANGGARAN BELANJA
No. 1. 2. 3.
Uraian Papan Nama tingkat Kecamatan (MWC) Papan Nama tingkat Ranting (PRT) @ 175.000,- x 19 Desa ( Ranting ) Bendera NU @ 35.000,- x 10 Buah Bendera Muslimat @ 35.000,- x 10 Buah Bendera ANSOR @ 35.000,-x 10 Buah Bendera IPNU-IPPNU @ 35.000,-x 10 Buah Jumlah Rp Rp Rp. Rp Rp Rp Rp Rp.
Jumlah . 750.000,3.325.000,3.750.000,350.000,350.000,350.000,350.000,9.225.000,-
Ketua Tanfidyah
Sekretaris
SUBANDI Mengetahui, CAMAT BUNGKAL
YAJID YASRUQI,S.Pd.I
TONY SUMARSONO,S.Sos, M.Si NIP.19710117 199101 1 002
PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN DANA
PENGURUS MAJELIS WAKIL CABANG (MWC) NAHDLATU ULAMA KECAMATAN BUNGKAL PONOROGOSekretarit : Jln.Kapuas No 42 Kalisat Bungkal Ponorogo
TAHUN 2012
PAGUYUBAN MUDA-MUDI GABAHAN UTARA PAGMA BATARA
GABAHAN KALISAT BUNGKAL PONOROGONomor : 05/Pagma Batara/ I/ 2013 Lamp : Hal : PEMBERITAHUAN. Kalisat, 16 Januari 2013 Kepada Yth.Saudara .............................. Pengurus dan Anggota Pengma Batara Di TEMPAT
Assalamualaikum Wr.Wb. Salam silaturahmi kami sampaikan, semoga rahmat, taufiq dan hidayahNYA senantiasa terlimpahkan kepada kita sekalian.Amin.... Selanjunya berdasarkan hasil Rapat Pengurus dan Anggota PAGMA BATARA Kalisat Bungkal Ponorogo Selasa malam rabu, 15 Januari 2013 Jam 19.30 s/d 20.00 WIB di rumah sdr.Nur Kholis perihal Rencana Pembuatan/ pengadaan seragam Simpatisan, Pemuda dan pemudi ( Sinoman ) Lingkungan Dsn Gabahan Ds.Kalisat menghasilkan kesepakatan sbb : 1. 2. 3. 4.5. 6.
7.8.
Membuat Seragam Batik. Warna Dasar (Pink/ Merah hati) Sumber Dana dari Kas dan Dana Swadaya seluruh anggota sesuai kesepakatan. Status Kepemilikan (Pribadi) apabila dikemudian hari tidak dipakai dapat diambil alihkan. Pembayaran di lakukan dengan angsur 3 x tanggal ( 31 Januari,15 Februari,28 Februari 2013 ) Sudah ikut arisan/ belum diberikan hak dan kewajiban yang sama. Angsuran ke 1 (Pertama) sebagai bukti Pernyataan telah ikut Program tersebut. Spesifikasi Model dan Jumlah dana swadaya sbb: MODEL Batik Lengan Pendek Berkerah Batik Atasan dan Bawah Polos berkerudung (Muslim) Batik Lengan Panjang Berkerah DANA SWADAYA KET. Rp 50.000,- Angsur 3 x Rp 75.000,- Angsur 3 x Rp 60.000,- Angsur 3 x
NO STATUS 1. Pemuda 2. Pemudi 3. Simpatisan (Anggota Sepuh)
Catatan : Hal-hal yang belum jelas dapat ditanyakan kepada Pengurus dengan Kekeluargaan, Arif Dan Bijaksana. Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima kasih. Wassalamualaikum Wr.Wb. PENGURUS PAGMA BATARA Mengetahui Penasehat Paguyuban YAZID YASRUQI,S.Pd.I Ketua Sekretaris
NUR KHOLIS
ANAS PRAGHONIYUL QOLBY
DATA SIMPATISAN (SESEPUH)NO NAMA DANA Angsr Angsr Angsr KET
SWADAYA1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Isnanto Jemirin Maheru Maliki Muhlisin Prasetyo Santoso M Sugeng Hadi S. Sujiono Suparlan Suroso Wiyono Yazid Yasruqi TOTAL Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 60.000,60.000,60.000,60.000,60.000,60.000,60.000,60.000,60.000,60.000,60.000,60.000,60.000,780.000,-
1
2
3
PENGURUS PAGMA BATARA Mengetahui Penasehat Paguyuban YAZID YASRUQI,S.Pd.I Ketua Sekretaris
NUR KHOLIS
ANAS PRAGHONIYUL QOLBY
DATA PEMUDANO1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
NAMAAbdul Rosyit Ahmad Affandi Ahmad Fauzi Ahmad Hariyadi Amrul Anton Bayu Satriya S
DANA SWADAYARp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,-
Angsr 1
Angsr 2
Angsr 3
KET
8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 17. 18. 19. 20. 21. 35. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35.
Deby Dedik Dewa Diyan Dony Fery Triyoko Fikri Hendra Ihsan Iza Jodi Joni Kusnan Lanang Mufti Renald Riyan A Sugianto Suradi Suryadi Ces Sutikno Udin Wahyudi Gm Wawan Wiji Wiwit Yanto Yuda TOTAL
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,1.750.000,PENGURUS PAGMA BATARA
Mengetahui Penasehat Paguyuban YAZID YASRUQI,S.Pd.I
Ketua
Sekretaris
NUR KHOLIS
ANAS PRAGHONIYUL QOLBY
DATA PEMUDANO1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
NAMAAnas PQ Arum Cici Citra Desy A Desy B Elsa Ida Ima Imroatun N Kiki Naya Ratih
DANA SWADAYARp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 75.000,75.000,75.000,75.000,75.000,75.000,75.000,75.000,75.000,75.000,75.000,75.000,-
Angsr 1
Angsr 2
Angsr 3
KET
13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.
Novi Pipin Rani Rara Riska Sisri Tari Wulan Yeyen TOTAL
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
75.000,75.000,75.000,75.000,75.000,75.000,75.000,75.000,75.000,1.575.000,-
PENGURUS PAGMA BATARA Mengetahui Penasehat Paguyuban YAZID YASRUQI,S.Pd.I Ketua Sekretaris
NUR KHOLIS
ANAS PRAGHONIYUL QOLBY
Recommended